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Echographie de contraste dans le dépistage des lésions secondaires hépatiques: comparaison à

la tomodensitométrie multicoupe

R.Vialle*, C.Maurel*, J.Roumy**, G.Bonneau*, S.Velasco*,JP.Richer***,JP.Tasu*

*Service de Radiologie, CHU de Poitiers

**Service de Médecine Nucléaire, CHU de Poitiers

***Service de Chirurgie Viscérale, CHU de Poitiers

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Objectif:

Evaluer les performances de l’échographie de contraste comparativement au scanner

multicoupe dans le dépistage pré-opératoire des lésions hépatiques

secondaires.

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Matériel et Méthode

• Etude prospective monocentrique réalisée au CHU de Poitiers entre le 1 janvier 2007 et 1 mars 2008

• Critère d’inclusion:– Patient éligible à une laparotomie dans le cadre d’une chirurgie

carcinologique avec suspicion de métastases hépatiques sur un examen d’imagerie.

• Critères d’exclusion:– Patient mineur et/ou sous tutelle– Contre-indication à l’injection de produit de contraste iodé et/ou de

micro-bulles intravasculaires (Sonovue®, Altana Pharma, Italie).– Refus du patient.– Délai supérieur à 5 semaines entre les explorations pré-opératoires et

la laparotomie.

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Matériel et Méthode

• Réalisation d’une tomodensitométrie multicoupe sur le foie avec injection de produit de contraste comprenant 4 temps: – Sans injection– Temps artériel à 35 secondes– Temps portal à 70 secondes– Temps tardif à 7 minutes

• Scanners utilisés: Sensation 16®, Siemens, Allemagne / Brilliance 40®, Philips, Pays-Bas.

• Archivage des examens sur CD-ROM.

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Matériel et Méthode

• Réalisation de l’échographie de contraste:

– 2 opérateurs expérimentés– Echographe Sequoia®, Acuson Siemens avec logiciel CPS-STIC et sonde

abdominale convexe 4-1MHz.– Echographe IU22®, sonde abdominale convexe 5-2MHz Philips avec logiciel

CPS.– Produit de contraste : Sonovue®, Altana Pharma.– Première exploration sans contraste avec repérage de cibles échographiques– Deuxième exploration aprés injection de 2,4mL de micro-bulles en continue

centrée initialement sur les cibles déterminées sans injection puis balayage au temps tardif de l’ensemble du parenchyme hépatique

• La présence d’une lacune au temps portal et tardif, non présente avant l’injection, a été considérée comme une lésion secondaire conformément aux données de la littérature.

• Une seconde injection de produit de contraste était réalisée en cas de besoind’un complément de caractérisation.

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Matériel et Méthode

• Technique de référence de l’étude– Echographie per-opératoire (Sequoia

C512®,Acuson Siemens) avec sonde linéaire dédiée 8-5 MHz : réalisée par un opérateur expérimenté le jour de la chirurgie aprés libération des adhérences hépatiques par le chirurgien.

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Résultats• Population

– 20 patients inclus• 13 hommes / 7 femmes• Age moyen: 61 ans pour une population comprise entre 43 et 81 ans.

– Néoplasies primitives:• Cancer du colon: 14• Cancer du rectum: 3• Cancer du rein: 1• Cancer de l’ovaire : 1• Cancer du col de l’utérus: 1

– 10 patients présentaient un antécédent de radiofréquence et/ou chimiothérapie.

0

2

4

6

8

10

12

14

cancer ducolon

cancer durectum

cancer durein

cancer del'uterus

cancer del'ovaire

Néoplasie primitive

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Résultats:

• Patients exclus de l’étude :– 6 patients

• 3 en raison d’un délai trop long entre la chirurgie et le bilan pré-opératoire• 1 patient contre-indiqué à l’injection de produit de contraste iodé (clairance <

30mL/min)• 1 patient non opéré: contre-indication anesthésique• 1 patient inclus initialement par erreur et porteur d’un CHC multifocal.

PATIENTS EXCLUS

CI injection iodée

non opérable

CHC

délais trop longs

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Résultats

• Délai moyen entre la tomodensitométrie et l’échographie per-opératoire : 11 jours (médiane = 4,5 jours).

• Délai moyen entre l’échographie de contraste et l’échographie per-opératoire: 12,4 jours (médiane = 7 jours)

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Résultats:

49

33

39

Nombre Total de lésions identifiées

Echographie per-opératoire

Echographie de contraste

TDM injecté

TECHNIQUE D’IMAGERIE

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Résultats :

NB: les lésions à l’union de 2 segments ont été comptabilisées dans chaque segment respectif.

0

2

4

6

8

10

12

I II III IV V VI VII VIII

Nombre de lésions

Répartition par segments des lésions secondaires en échographie per-opératoire

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Résultats

• L’échographie de contraste a permis d’identifier:– 31 lésions malignes / 46.– 2 lésions bénignes / 3.– Elle sous-estimait le nombre de métastases chez 9/20 patients

avec en moyenne 1,6 lésion manquée ( min. = 1 / max.= 5).

• La tomodensitométrie a permis d’identifier:– 37 lésions malignes/ 46.– 2 lésions bénignes / 3.– Elle sous-estimait le nombre de métastases chez 5/20 patients

avec en moyenne 1,8 lésion manquée (min.=1/ max.=4).

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Résultats:

1372Tomodensitométrie

1312Echographie de contraste

Lésions vues mais non caractérisées

Lésions identifiées comme malignes

Lésions identifiées comme bénignes

Technique d’imagerie

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Résultats:

39

2

37

+

33

2

31

+ --

491016Total

311Bénin

46915Malin

TotalTomodensitométrieEchographie

de contraste

Nb: « + » désigne les lésions identifiées et « – » les lésions non identifiées

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Résultats:

80,4%

67,4%

Sensibilité de malignité

79,6%Tomodensitométrie

67,4%Echographie de contraste

Sensibilitéglobale

Technique

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Résultats

• Caractéristiques des lésions secondaires non visualisées en échographie de contraste:– 15 lésions au total dont:

• 6 récidives au contact d’un site de radiofréquence.• 7 inférieures ou égal à 10mm.• 7 en cas de lésions multiples (supérieures ou

égales à 5).

Nb: chaque lésion pouvait avoir des caractéristiques communes.

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Résultats:

• Caractéristiques des lésions secondaires non vues en TDM:– 9 lésions au total dont:

– 6 inférieures ou égales à 10 mm.– 6 en cas de lésions multiples ( supérieures ou

égales à 5 du foie).– 1 en cas d’ATCD de radiofréquence.

Nb: chaque lésion pouvait avoir des caractéristiques communes.

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Résultats:

• Concernant les lésions malignes, l’échographie de contraste présentait un nombre de faux négatifs de 15/46 contre 9/46 pour la tomodensitométrie.

• La tomodensitométrie permettait d’identifier 13%de lésions supplémentaires.

• La tomodensitométrie était plus performante en cas d’antécédent de radiofréquence: 50% de lésions supplémentaires visualisées:– 8/9 identifiées en TDM.– 4/9 identifiées en échographie de contraste.

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Résultats:

5/209/20Nombre de patient pour lesquelles il existe une discordance

45%

Echographie de contraste VS Echographie per-opératoire

25%Taux de discordance

Tomodensitométrie VS Echographie per-opératoire

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ILLUSTRATION: Concordance contraste / TDM / échographie per

opératoire

Lésion unique de 5,3 cm du VILésion unique de 4 cm du VII visible en contraste malgré une exploration difficile

M.Bo.., 73ans M. Mi.., 81ans

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Identifiéeségalement

en TDM

ILLUSTRATION: une lésion manquée en échographie de contraste

Une troisième lésiondu segment VIII

est identifiée en TDM

2 lésionsdu segment V

visualiséesen échographie

de contraste

Elle est confirmée sur les donnéesper-opératoires

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ILLUSTRATION: une lésion manquée en échographie de contraste

Mme Sa.., 78 ans

Caractérisation d’une image kystique au contact

de la veine sus-hépatique médiane en TDM et en échographie de contraste

Identification d’une lésion secondairedu segment VII en TDM

non identifiée en contraste

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ILLUSTRATION: récidives satellites d’une zone de radiofréquence

M. Ge.., 53 ans. ATCD de radiofréquence d’une lésion du segment II

Cicatrice de radiofréquence sans signe de récidivevisualisé en contraste

Identification d’une récidive

à distance du site de

radiofréquence dans le segment II.

Echographie de contraste

Récidive du segment

II visible en TDM

Lésions hypo vasculaires

irrégulièressatellites du

site de radiofréquenceinterprétées

comme des récidivesconfirmées

en per-opératoire

TDM

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Illustration: multiples lésions infra-centimétriques manquées en TDM et échographie de contraste

M. Ca.., 47 ans : 7 lésions secondaires du foie

2 Lésions secondaires identifiéesen contraste et TDM Segment IV – 13mm

Segment IV – 13mm

1 lésion secondaire de plus identifiéeen TDM

Per-op

Per-op

Segment VI – 35mm

Per-op

Segment IV Segment V

Segment II Segment VI

4 lésionsinférieures

À 1 cm uniquementidentifiées

en échographieper-opératoire

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Données de la littérature

Dietrich CF. World J Gastroenterol. 2006 Mar.

88,5%84,6%186

Quaia E. Eur Radiol.2006 Jul.

Histologie /Suivi

89%83%196

Larsen LP. Eur J Radiol.2007 May.

Histologie/Suivi non invasif

89% 80%54

Piscaglia F. BMC Cancer. 2007.

Histologie/suivi non invasif

90,8%95,4%109

RéférenceGold-standard

SensibilitéTDM

SensibilitéEUS

Nombre de lésions secondaires

Série CHU de PoitiersEchographie per opératoire/ histologie

80,4%67,4%46

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Discussion:

• Discordance des données de notre série avec les données de la littérature sur la sensibilité de l’échographie de contraste.

• Plusieurs explications:– Choix de l’échographie per-opératoire comme gold standard

pour toutes les lésions VS la concordance des données le l’imagerie non invasive +/- histologie +/- suivi dans les études issues de la littérature.

– Pas de sélection a priori des patients sur des critères d’échogénicité.

– Patients aux ATCD de traitement par chimiothérapie et radiofréquence modifiant l’échogénicité de foie et à l’origine de troubles perfusionnels rendant parfois difficile l’échographie.

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Discussion:

• Points de concordance de notre série avec les données de la littérature:– Diminution des performances diagnostiques pour les

lésions inférieures ou égales à 10mm.– Risque de méconnaître en contraste des lésions en

cas de foie poly-métastatique.– Difficulté d’analyse des localisations profondes, à

fortiori lors de la diminution de l’index mécanique après injection de microbulles.

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Discussion:

• Limites de l’étude:– Effectif de patient et nombre de lésions insuffisant pour obtenir

une puissance statistique.– Biais de recrutement :

• Patients candidats à une chirurgie carcinologique hépatique.• 10 patients avaient reçu un traitement susceptible de modifié

l’échogénicité hépatique : – Chimiothérapie : 5– Radiofréquence : 4– Hépatectomie droite : 1

• Cette caractéristique rendait une analyse de sensibilité par patient non pertinente dans notre série.

– Pas de confrontation histologique systématique pour toute les lésions qui aurait encore renforcé la pertinence de l’examen de référence.

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Conclusion:• L’échographie de contraste apparaît dans notre étude moins

performante que la tomodensitométrie pour le dépistage des lésions secondaires du foie.

• L’absence de sélection des patients avec une population aux antécédents de traitement hépatique modifiant l’échogénicité du foie permet d’expliquer une moins bonne sensibilité de l’échographie de contraste dans notre série comparativement aux données de la littérature.

• Malgré son faible coût, son innocuité, sa facilité de mise en œuvre et une bonne spécificité, l’injection de micro-bulles intra-vasculaires ne semble donc pas être substituable à la tomodensitométrie dans le dépistage des lésions secondaires, plus particulièrement dans les situations d’échographie difficile.

• Une série plus large est toutefois indispensable afin de confirmer statistiquement ces résultats.

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Conclusion:

L’échographie de contraste ne semble pas substituable à l’imagerie

tomodensitométrique multicoupe pour le dépistage des lésions secondaires du foie et plus particulièrement dans les situations

échographiques difficiles.

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Pour en savoir plus…• Quaia E, Calliada F, Bertolotto M, Rossi S, Garioni L, Rosa L, Pozzi-Mucelli R. Characterization of

focal liver lesions with contrast-specific US modes and a sulfur hexafluoride-filled microbubblecontrast agent: diagnostic performance and confidence. Radiology. 2004 Aug;232(2):420-30.

• Burns PN, Wilson SR. Focal liver masses: enhancement patterns on contrast-enhanced images--concordance of US scans with CT scans and MR images. Radiology. 2007 Jan;242(1):162-74.

• Wilson SR, Kim TK, Jang HJ, Burns PN. Enhancement patterns of focal liver masses: discordance between contrast-enhanced sonography and contrast-enhanced CT and MRI. AJR Am J Roentgenol. 2007 Jul;189(1): 7-12.

• Wilson SR, Burns PN. An algorithm for the diagnosis of focal liver masses using microbubble contrast-enhanced pulse-inversion sonography. AJR Am J Roentgenol. 2006 May;186(5):1401-12.

• Quaia E, D'Onofrio M, Palumbo A, Rossi S, Bruni S, Cova M. Comparison of contrast-enhanced ultrasonography versus baseline ultrasound and contrast-enhanced computed tomography in metastatic disease of the liver: diagnostic performance and confidence. Eur Radiol. 2006 Jul;16(7):1599-609.

• Mazzoni G, Napoli A, Mandetta S, Miccini M, Cassini D, Gregori M, Colace L, Tocchi A. Intra-operative ultrasound for detection of liver metastases from colorectal cancer. Liver Int. 2008 Jan;28(1):88-94.

• Milsom JW, Jerby BL, Kessler H, Hale JC, Herts BR, O'Malley CM. Prospective, blindedcomparison of laparoscopic ultrasonography vs. contrast-enhanced computerized tomography for liver assessment in patients undergoing colorectal carcinoma surgery. Dis Colon Rectum. 2000 Jan;43(1):44-9.

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Pour en savoir plus…• Li R, Guo Y, Hua X, He Y, Ding J, Guo A, Luo M. Characterization of focal liver lesions:

comparison of pulse-inversion harmonic contrast-enhanced sonography with contrast-enhanced CT. J Clin Ultrasound. 2007 Mar-Apr;35(3):109-17.

• Larsen LP, Rosenkilde M, Christensen H, Bang N, Bolvig L, Christiansen T, Laurberg S. Can contrast-enhanced ultrasonography replace multidetector-computed tomography in the detection of liver metastases from colorectal cancer? Eur J Radiol. 2007 Dec 7.

• Larsen LP, Rosenkilde M, Christensen H, Bang N, Bolvig L, Christiansen T, Laurberg S. The value of contrast enhanced ultrasonography in detection of liver metastases from colorectal cancer: a prospective double-blinded study. Eur J Radiol. 2007 May;62(2):302-7.

• Piscaglia F, Corradi F, Mancini M, Giangregorio F, Tamberi S, Ugolini G, Cola B, Bazzocchi A, Righini R, Pini P, Fornari F, Bolondi L. Real time contrast enhanced ultrasonography in detection of liver metastases from gastrointestinal cancer. BMC Cancer. 2007 Sep 3;7:171.

• Albrecht T, Blomley MJ, Burns PN, Wilson S, Harvey CJ, Leen E, Claudon M, Calliada F, CorreasJM, LaFortune M, Campani R, Hoffmann CW, Cosgrove DO, LeFevre F. Improved detection of hepatic metastases with pulse-inversion US during the liver-specific phase of SHU 508A:multicenter study. Radiology. 2003 May;227(2):361-70.

• Dietrich CF, Kratzer W, Strobe D, Danse E, Fessl R, Bunk A, Vossas U, Hauenstein K, Koch W, Blank W, Oudkerk M, Hahn D, Greis C. Assessment of metastatic liver disease in patients with primary extrahepatic tumors by contrast-enhanced sonography versus CT and MRI. World J Gastroenterol. 2006 Mar 21;12(11):1699-705.

• Passamonti M, Vercelli A, Azzaretti A, Rodolico G, Calliada F. Characterization of focal liver lesions with a new ultrasound contrast agent using continuous low acoustic power imaging: comparison with contrast enhanced spiral CT. Radiol Med (Torino). 2005 Apr;109(4):358-69.