Echographie en périodepostopératoire d’une chirurgie

cardio-thoracique

DIU échocardiographieBordeaux 2005

Mireille MICHEL-CHERQUIAnesthésiste Réanimateur

Hôpital Foch Suresnes

Evolution des techniques

Utilisation d’agents anesthésiques de plus courte duréeExtubation précoce ou programméeEchographie peropératoireProgrès CEC : Normothermie, circuit fermé, meilleure

gestion des aspirations, héparinisation et protaminationoptimisées

Meilleure protection myocardiquePontage sans CEC

Particularités du post-op : la CECCEC dysfonction VG ? (hors mauvaise protection)Existence dysfonction systolique VG entre 2 et 6 h après la CEC, habituellement

récupération dans les 24H Besoin en inotropes en post-opératoire si facteurs de risque (age, sexe

féminin, FE préop basse, durée de la cec et du clampage ) royster AA 91Etudes récentes : Pas de modification du VES après la CEC

De Hert : Cardioprotective properties of sevoflurane in patients undergoing coronarysurgery with cardiopulmonary bypass are related to the modalities of its administration.Anesthesiology. 2004

Dysfonction diastolique dans les 6 premières heures

CEC Dysfonction VD ?Dysfonction ventriculaire droite, retrouvée tardivement

Hedman A, Alam M, Zuber E, Nordlander R, Samad BA.Am Heart J. 2003 , J Am Soc Echocardiogr. 2004

CEC SIRS ? A l’origine de la réponse inflammatoire : lésions d’ischémiereperfusion , endotoxinémie (hypoperfusion splanchnique), hypothermie,trauma chirurgical, CEC

Particularités du post-op :Les corrections chirurgicales

Correction valvulopathies :sténose aortique

Post charge VGTX pulmonaire pour HTAP ou correction sténose pulmonaire

Post charge VDCorrection IM

contraintes systolique du VGSurestimation d’une FE préopératoire

Modification de l’architecture du VGAblation appareil sous valvulaire mitral

Résection d’anévrysme

Cardiopathies congénitales

Les tableaux cliniquesPas de monitoring ETO

Insuffisance circulatoireInstabilité hémodynamiqueHypotension / choc

HypoxémieIschémie myocardiqueTroubles neurologiques

La CAT Ré intervention urgente ?Traitement médical optimal

ETO versus hémodynamique invasiveReichert Etude sur 60 patients consécutifs : les données ETO confirment

l’hypothèse émise après évaluation hémodynamique dans 50% des casThorac Cardiovasc Surg. 1992 Transesophageal echocardiography inhypotensive patients after cardiac operations. Comparison with hemodynamic parameters

Wake Etude rétrospective sur 130 patients ayant bénéficié d’une ETO enurgence pour suspicion de dissection,tamponnade, dysfonctionVentriculaire, thrombus, dysfonction de valve, autres. Dans 41% des casseulement l’ETO retrouve le diagnostic posé auparavant

Can J Anaesth. 2001. Clinical and echocardiographic diagnoses disagree in patients with unexplained hemodynamic instability after cardiac surgery.

.Costachescu Etude prospective confirme apport ETO effectué en continu durant

les 4 premières heures, permet le diagnostic des causes évidentesd’instabilité hemodynamique avec une faible variation inter observateur

Critical Care Medicine. 2002. The hemodynamically unstable patient in the intensive care unit: Hemodynamic vs. transesophageal echocardiographic monitoring.

Examen systématique

Complication reprise chirurgicaleEvaluation de la précharge du VGEvaluation des fonctions ventriculaires

gauche et droiteEvaluation de la cinétique segmentaireRecherche d’un PFOAnalyse aorte

ETT puis ETO

Ré intervention urgentecomplications non spécifiques (ETO perop++)

Tamponnades +++Circonférentielleslocalisées (en regard VD, VG, OD, OG)

Dissection Ao ascau site de canulation

Ré intervention urgentecomplications spécifiques (ETO perop)

Chirurgie coronaireAkinésie complète dans le territoire

revasculariséEchec de plastie du troncThrombose de pontage ?

Canulation sinus coronaire (cardioplégierétrograde)

Hématome du sinusHématome paroi OG

Ré intervention urgentecomplications spécifiques (ETO perop)

Chirurgie valvulairePlastie valvulaire incomplète (fuite résiduelle > grade I), fuite paraprothétique, malposition

Chirurgie de l’Ao ascendante Intervention conservatrice de la valve avec ou sans réimplantation dessigmoïdes aortiques

Ré intervention urgentecomplications spécifiques(ETO perop)

Chirurgie mitraleLigature accidentelle CxLigature accidentelle cusp AoSAM

Chirurgie de l’Ao ascendante : Bentallmauvaise réimplantation des ostia

Cas de la TX cardiaque

Qualité du greffonDysfonction D et G ?Oreillettes

Torsion des oreillettesJL Canivet in « Echocardiographie Doppler en réanimation , anesthésie etmédecine d’urgence Elsevier 2002

Anastomoses VP ?FOP x 2

Cas de la Tx pulmonaire

FonctionAnastomoses veineuses et artériellesHypoxie (shunt?)Cas de l’HTAP

Cas de la Tx pulmonaireAnastomose artère pulmonaire

Vitesse max en doppler / Diamètre en 2D / Aliasing encouleur

Cas de la Tx pulmonaireAnastomoses des veines pulmonaires

IndicesDiamètre > 0.5 cmPic systolique de vélocité ≤ 1 m/s5 sténoses /22 anastomoses veineuses

1 ré intervention précoceMichel-Cherqui M et al. Chest 1997

Calcul flux veineux pulmonaireFVP = surface anastomose x VTIRatio FVP droit ou gauche/FV totalVTI poumon Tx 34 cm versus 18 cm natifCorrélation avec scinti de perfusion (p < 0.67)

Boyd Am J Cardiol. 2001

Cas de la Tx pulmonaire Transplantationpulmonaire pour HTAP

Précharge gauche

Postcharge droite

Dysfonction gauche ?Obstruction dynamiqueÀ l’éjection du ventricule droit :VD suiscidaire ?

Gorcsan J 3d et al.. J Am Soc Echocardiogr,6:324-6, 1993

Ritchie ME et al. Chest;105:610-1, 1994

Précharge du VGPrécharge basse Hypovolémie vraie (hémorragie) Vasoplégie (réchauffement, réactioninflammatoire, sepsis) Tamponnade Tamponnade gazeuse ( PNO, Emphysémateux)Fonction VDSTD facile à acquérir et reproductible

valeur absolue : STD < 5,5 à 11,9 cm/m2 valeur relative ; évolution, épreuve deremplissage

gold standard pour l’évaluation du remplissageventriculaireCheung et al. Echocardiographic and hemodynamic indexes ofleft ventricular preload in patients with normal and abnormalventricular function. Anesthesiology 81:376-387, 1994)

Les autres indicesflux mitral et flux pulmonaire« collapsibilité » de la VCS

Vieillard-Baron A , Intensive Care Med. 2004

Evolution du profil du flux mitral

Epreuve de remplissage

D’après P VignonEchocardiographie Doppler enréanimation, anesthésie et médecined’urgence Elsevier 2002

Flux veineux pulmonaire

S avec l'âge

S si

*POG

*IM significative

*Altération fonctioncontractile du VG

Fonction globale du VG

Contractilité globale FE Simpson monoplanlimites…

FRS = STD -STS > 50 %STD

Mais aussi : Mesure du DébitCardiaque

Qc = VTI x Surf Ao x frDarmon PL et al : Cardiac output bytransesophageal echocardiographyusing continuous-wave Doppler acrossthe aortic valve. Anesthesiology 199480(4):796-805

Autres sites : tronc de l’APmitrale

Fonction globale du VG

VTI = 38,4 cmSurf = 2,12 cm²

Fonction VG : les indices Doppler

Attention …Troubles du rythme,AC/FABBGEESVariations de la volémieVentilation

Indices de performance myocardique : à évaluer en post-opératoire

Indice isovolumique de de performance myocardique

Flux mitralTFM (a) temps de fermeture valve mitraleFlux aortiqueTE (b) temps d'éjectionTCI temps de contraction isovolumiqueTRI temps de relaxation isovolumiqueIndice = (TCI+TRI) /TE

= (TFM-TE) /TE = (a-b) / b

TEI indexCorrélation dP/dt max et constante TauValeur normale 0,34 à 0,39Valeur > 0,47 Insuffisance cardiaque symptomatique

Tei et col : J cardiol 1995 26:135-6

La contractilité globale

Insuffisance cardiaque temps d'éjection temps contraction isovolumique temps relaxation isovolumique

Index isovolumique témoigne de la fonction systolique et diastolique du VG

Dysfonction diastoliqueConstante

Anomalie remplissage VGObliteration de la cavité et Obstacle dynamique

Indices Doppler Flux mitral : rapport E/A

temps décélération onde E Vitesse de propagation du flux mitral (doppler couleur)

Doppler tissulaire de l’anneau mitralE’ < 10 cm/sec indice de relaxation

indépendant des conditions de chargeFlux veineux pulmonaire composante systolique FVP

Les anomalies majeures du remplissage VG etl’obstruction dynamique du VG

Facteurs favorisants* Excès tissulaire mitral

* HVG

* Petite cavité (RAC, HTA, Inotropes,hypovolémie,

post-charge)

* Bourrelet septal

Obstacle = collapsus

TraitementRemplissage ?, arrêt inotropes, β-,Systole auriculaire+++, vasopresseurs

Les anomalies majeures duremplissage VG et l’obstruction

dynamique du VG

Dysfonction VD

Petit axe, grand axe, infundibulumpulmonaire

Estimation FE et épaississementsystolique

Rapports VD/VG : Septum IV

Michel-Cherqui, Fischler in Echocardiographieclinique de l’adulte Estem 2003

2.58/1.73 = 1.49Surcharge en pression : systolique

Surcharge en volume : diastolique

Appréciation de l’ischémiemyocardique

Coronarographie

Revascularisation

CPIA

Pression de perfusionoptimale++

Assistances cardiaques

But Prendre en charge une partie oula totalité du débit cardiaque

droitgauchedroit + gauche

Moyens « légères » CPIA

« moyennes »

hémopompe, biomédicus, ECMO

« lourdes »

externes ou implantables

TCI, novacor, jarvik,thoratec…

Contre-indications

Thrombus intracavitaires

Shunt intra-cardiaques

ValvulopathiesIA : aggravation/LVAD si grade >2+

Plastie ou RVA possibleRM

Mais CI à discuter

à traiter +++

Thrombi intra cavitaires

La formation des thrombi favorisée par Stase sanguine par bas débit(aspect de fumée) Parois akinétiques ou IDMrécent (apex, paroi postéro basale+++)

RisquesThrombose des canules Embolies systémiques

Shunts intra-cardiaque : PFO

Assistance VG

Pression télédiastolique du VG Pression auriculaire G

Pression OD Retour veineux

Gradient P Droite > GaucheOuverture d’un PFOHypoxémie

Ventilationpression positive

Débit cardiaque

Evolution IM et IT

Aggravation de l ’IT Précharge du VD

Dysfonction du VDDilatation du VDDistension de l’anneau

InotropesNO

assistance VD?

Diminution de l’IMDistension de l’anneau Volume VG

Evaluation difficile post/LVADRégurgitation varie / remplissageet assistance

Les assistances CPIA

Indication fonction VGperfusion myocardique

limiteETOCinétique segmentaireEtat de l’aorteIAOEfficacité

Hemopompe

Principe Vis sans fin (25000 T/mn)Canule à travers la Valve Aortique

Le Sang Aspiré/extrémité distaleest éjecté/aorte ascendante

Modèles Percutanée:fémoral Chirurgical : aorte asc. Assistance VD possible

l’ETO Position de la canule (Chambre dechasse du VG)

Décharge du VGTolérance du VD

Pompes centrifuges

Pompe non occlusive type biomedicus

cannulation OG/Ao ou OD/AP

Assistance de moyenne importance (1 semaine)

Prise en charge de tout le débit

Utilisation préférentielle pour le cœur droit

LVAD implantable : TCI ou Novacor

Assistance Monoventriculaire GImplantation abdominaleChambre titaneMembrane polyurétaneValves (xénogreffe)Canule Veineuse : pointe VGCanule Artérielle : AorteascendantePneumatique ou électrique

ETOCI : IA, RM, CIV, thrombus intraVGposition CanuleTolérance VD +++

Dysfonction VD

SDRA,EndotoxinesTransfusion, CEC,protamine

+Dysfonction VDpréexistante

+vasoconstrictionpulmonaire

Performance VD

septum paradoxal perfusion VD Post charge VD

Performance VD

IVD=25 à 35%

Hypokinésie sévère de la paroi libreDilatation du VD (IT sévère)Septum paradoxal

Surveillance de l’assistance

Décharge du VG

Analyse collapsus VG

Absence de dysfonction duVD

Fermeture permanente dela Valve aortique

Flux correct au niveau descanules

Rapports VD/VG

Complications neurologiques post-opératoires : Athérome aortique

I II III IV V

50%Macro-embols calcaires ou athéromateuxHypoperfusion cérébraleMicro-embols (fibrine, air)

AVCAnomalies neuro-psychologiques et déficitsneurologiques minimes jusqu'à 50% des cas(NEJM 2001)

L'athérome grade V est responsable d'AVCHartman, Anesth Analg 96 ; Choudhary, Int JCardiol 97

Sa prise en compte la mortalité :

PAC cœur battant +++Endarteriectomie aortiqueChirurgie en hypothermie profonde

48%

12%

Athérome aortique

Pathologie pleuro-pulmonaireSondes ETT = 5MHz ou ETOEpanchement pleural liquidien,

hémothoraxMais aussi pathologie pulmonaire