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Réhabilitation postopératoire après césarienne
Pr Dan Benhamou
Département d’Anesthésie-Réanimation
Hôpitaux Universitaires et Faculté de Médecine Paris-Sud
Email: [email protected]
Réhabilitation postopératoire
● Concept général recherchant un retour rapide à un état physiologique normal après chirurgie
● Initialement développé appliqué en chirurgie colorectale
● Puis appliqué à de nombreux domaines: chirurgie orthopédique, gynécologique, cardiaque, pulmonaire…
● Egalement utilisable en obstétrique ●Centré sur la mère ● Durée de de séjour: marqueur de la mise en œuvre mais
dépendant de facteurs liés au nouveau-né et à l’allaitement
● Protocole hospitalier et extra-hospitalier ● Protocole multidisciplinaire
RRAC et césarienne Plusieurs composants principaux
Ablation précoce des
drains et tuyaux
Voie IV
Sonde vésicale
Alimentation et boissons
précoces
Mobilisation précoce
Minimiser NVPO Thrombo-
prophylaxie
Analgésie au mouvement
Information preopératoire
A randomised controlled trial of oxytocin 5 IU and placebo infusion versus oxytocin 5 IU and 30 IU infusion
for the control of blood loss at elective caesarean section—Pilot study
Murphy DJ et al, EJOGRB 2009;149:30-33
N = 110, ALR Ocytocine 5 UI perop
+ Perfusion placebo postop
Ocytocine 5 UI perop
+ 30 UI Ocytocine /4H postop
Pertes sanguines estimées (mL)
624 567 *
Hémorragie majeure (> 1000 mL) 17(%)
17 14 *
Recours à un utérotonique additionel (%)
11 5 *
●4 études réalisées au cours de césarienne, carbétocine
100 µg vs ocytocine
●Carbétocine réduit:
● le besoin d’ocytocique additionnel, RR = 0,64; IC
95% [0,51 – 0,81]
● le risque d’HPP RR=0.66; IC 95% [0,42 – 1,06]
● les pertes sanguines (- 48 ml…) vs Syntométrine®
● le taux de nausées-vomissements (RR: 0,21 - 0,24)
Carbetocin at elective Cesarean delivery: ….to determine the effective dose Part 2
Anandakrishnan S et al, Can J Anesth 2013;60:1054-60
0
5
10
15
20
25
30
Tonusnonsa sfaisant(%)
utérotoniqueaddi onnel(%)
20
40
60
80
100
Carbetocin at elective Cesarean delivery: ….to determine the effective dose Part 2
Anandakrishnan S et al, Can J Anesth 2013;60:1054-60
NS
Carbetocin at elective Cesarean delivery: ….to determine the effective dose Part 2
Anandakrishnan S et al, Can J Anesth 2013;60:1054-60
0
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70
Hypotension(%)
20
40
60
80
100
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Phényléphrine(µg)
20
40
60
80
100
Evaluation douleur après césarienne
EVA (mm) mouvement
Analgésie postopératoire après césarienne Liens avec le concept de réhabilitation
● Analgésie multimodale ● à base de non opioïdes, donnés sur une base régulière,
systématique et aux mêmes horaires ● Morphine devenant un complément
● PCA orale si possible ● notion d’épargne morphinique
● Permet une réduction des effets indésirables ● Nausées - vomissements: prévention renforcée par
l’administration systématique peropératoire d’un ou 2 anti-émétiques (dexaméthasone, dropéridol)
● Risque de rétention urinaire: prévention renforcée par la réduction des apports liquidiens (pas de perfusion postopératoire, pas de remplissage prophylactique contre l’hypotension induite par la rachianesthésie)
Interventions for preventing nausea and vomiting in women undergoing caesarean
section Griffiths JD et al, Cochrane Database 2012-
CD007579
●Sétrons diminuent: ●Taux de nausées perop [RR: 0,6] et postop [RR:0,4] ●Taux de vomissements postop : [RR:0,5]
● Dropéridol et métoclopramide chacun diminue: ●Taux de nausées-vomissements perop [RR:0,4] ●Taux de nausées-vomissements postop [RR:0,6]
●Dexaméthasone diminue: ●Taux de nausées-vomissements postop : RR: 0,6 ●Douleur postoperatoire: (D VAS: -3/10)
Dexamethasone for the prophylaxis of postoperative nausea and vomiting associated
with neuraxial morphine administration: a meta-analysis
Allen TK et al, Anesth Analg 2012;114:813-22
Antiemetics added to phenylephrine infusion during cesarean delivery
Habib AS et al, Obstet Gynecol 2013;121:615-23
n = 300, randomisée Placebo MCP 10 mg MCP 10 mg + Ondansetron
4 mg
N-V Intraop (%) 49 31 * 23 *
N-V Postop (%) 0-2H 36 31 18 *
N-V Postop (%) 2-6H 39 33 20 *
N-V Postop (%) 6-24H 41 35 28
Réponse Complète (%) 20 29 45 *
* Versus placebo
Rachianesthésie bup 12 mg, fentanyl 15 µg, morphine 150 µg
Time to 1st ambulation
Retrait précoce de la sonde urinaire risque de rétention versus risque d’infection
● Le taux de rétention urinaire après césarienne varie beaucoup mais peut atteindre 21 %
● La césarienne est en elle-même un facteur de risque significatif, surtout si réalisée en urgence ou après un long travail
● Facteurs anesthésiques influencent le taux de rétention: remplissage vasculaire pré-rachianesthésie, emploi de morphiniques par voie neuraxiale, perfusion IV postopératoire
● Risque d’infection urinaire accru si durée de sondage > 12 heures (?)
Retrait précoce de la sonde urinaire risque de rétention versus risque d’infection
● Stratégie suggérée ●Retrait précoce de la SV (à la sortie de la SSPI) ●Réduire le pré-remplissage à < 1000 mL ●Utiliser une analgésie multimodale avec épargne
morphinique ●Boissons et alimentation précoces et pas de
perfusion IV postop ●Monitorage de la fonction vésicale (idéalement par
US)
Risque thrombotique faible SFAR 2005
Ante-partum Post-partum et
césarienne Pas de
traitement
anticoagulant pendant la grossesse
Pas de
t raitem ent
ant icoagulant
systém at ique en
post - partum
Bas de
content ion
é last ique
Thromboprophylaxie après césarienne Recommandations du CNGOF 2015
● La contention élastique (classe 2) représente la base de la prévention
● Une HBPM doit être prescrite si la patiente présente au moins 2 facteurs de risque additionnels mineurs
● Le caractère urgent de la césarienne est un facteur de risque mineur (OR: 3) et l’emploi d’une anticoagulation par HBPM ne doit plus être systématique
● La durée de la thromboprophylaxie varie entre 7 jours et 6 semaines selon le degré de risque
Synthèse prévention MTEV (Accord professionnel)
Pas de
FDR
1 FDR
mineur
2 FDR
mineurs
1 FDR
Majeur
Césarienne
élective BAT 7-14 jours
BAT +
HBPM 7-14
jours
(car OR
cumulé
>10)
BAT +
HBPM 6
semaines
Césarienne
en urgence
BAT 7-14
jours
BAT + HBPM 7-14 jours
(car OR cumulé >10)
BAT +
HBPM 6
semaines
Ces propositions de thromboprophylaxie n’ont pu être validées conjointement avec la Société
Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) pour des raisons de délais et d’organisation
Crawford JS. Obstetric Anesthesia Digest 1988 (editorial)
[…On doit autoriser les parturientes à manger ce qu’elles veulent dès qu’elles le souhaitent. La plupart de nos patientes prennent au moins un repas léger au cours des 2 ères heures, au cours de leur séjour en salle de réveil. Nous n’avons pratiquement jamais rencontré de cas d’iléus au cours des 20 dernières années….]
Résultats
Patientes (%) Heures postopératoires
Résultats
Faim importante/extrême (% des patientes)
Soif importante/extrême (% des patientes)
différences significatives p < 0,001
Résultats
toutes différences significatives versus phase 1
Lieu d’adm. 1ère boisson Satisfaction EVA (mm)
Résultats
1er repas choisi (Pourcentage cumulé)
Repas
Conclusion
● La césarienne: intervention chirurgicale mineure!
● moindre traumatisme chirurgical
● possible de revenir à une vie normale rapidement après
l’intervention.
●Amélioration des pratiques nécessaire et possible:
● limiter les soins invasifs (sonde urinaire, perfusion
intraveineuse)
● analgésie multimodale adéquate au mouvement
●favoriser une reprise précoce des boissons et de
l’alimentation et éviter les NVPO
●prévenir de façon simple les hémorragies du post
partum
●Restauration rapide de l’état physiologique primordiale pour
la création des liens mère - enfant.
●1ère étape vers « la césarienne naturelle »
Clear Surgical Drapes: A Technique to Facilitate the “Natural Cesarean Delivery”
Camann W, Anesth Analg 2012;115:981-2
Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants
Moore ER et al, Cochrane Database Syst Rev 2007-CD003519
●30 études incluant 1925 couples mère-enfant
●Avantages démontrés du contact précoce
●Durée du cri à la naissance plus court
●Taux d’allaitement (1 à 4 mois): OR 1,8
●Durée de l’allaitement (moyenne + 42 jours)
●Gestuelle maternelle douce envers le Nné
●Signes d’attachement maternel
●Prématurés « légers »: meilleure stabilité cardiorespiratoire
ED95: 0,5 UI
Oxytocin requirements at cesarean delivery: a dose-finding study
Carvalho JCA et al, Obstet Gynecol 2004;104:1005-10
Oral analgesia compared with intravenous patient controlled analgesia for pain after
cesarean delivery Davies K et al, AJOG 2006;194:967-71
● Césariennes programmées (n = 47 x 2)
● Analgésie postopératoire
● PCA IV morphine 1 mg/6 mn puis analgésie per os
● Oxycodone-paracétamol en sortie de salle d’opération puis toutes les 3-4 heures à la demande
● Après analgésie orale
● Scores de douleur plus faibles
● Nausées-vomissements, prurit, vertiges moindres
Indwelling urinary catheters in cesarean delivery
Ghoreishi J. Int J Gynecol Obstet 2003;83: 267-70 Buts du sondage vésical au cours de la césarienne
Évaluation du débit urinaire
Amélioration des conditions d’exposition chirurgicale per-opératoire et réduire le risque de trauma du système urinaire
Éviter les rétentions urinaires post-opératoires
Césariennes électives et urgentes, ALR 50 % des cas
Ringer Lactate 1-2 litres per-op
Pfannenstiel dans 95 % des cas
Extériorisation utérine et non fermeture péritonéale
Analgésie post-op IM: péthidine 50 mg + prométhazine 25 mg en SSPI puis à la demande
NPO pendant 12 heures
Encouragées à uriner dès H1 post-op
n = 135 X 2 Pas de sondage
Sondage systématique
1ères urines
•5-8 H post-op
•8-11H post-op
41 %
42 %
-
-
Nécessité de sondage 4,4 % (césariennes
urgentes)
-
Inconfort à la 1ère miction (%)
8 93
Durée hospit (h) 46 64
Indwelling urinary catheters in cesarean delivery Ghoreishi J. Int J Gynecol Obstet 2003;83: 267-70
Aucune donnée sur l’analgésie complémentaire et sur les taux d’infection
urinaire ou d’endométrite
Il faut protéger la rencontre de la mère et de son nouveau-né autour de la naissance
Archives de Pédiatrie 2011;18:994-1000
●La séparation du couple mère-enfant immédiatement après la naissance est fréquente dans nos sociétés occidentales
●Attachement mère-nouveau-né ●Chez tous les mammifères ●Se crée au moment de la naissance (période sensible) ●4 composants physiologiques
●Programmation comportementale ●Systèmes neuroendocriniens ●Allaitement ●Activation de la sensorialité
Interventions for preventing nausea and vomiting in women undergoing regional anaesthesia for
caesarean section Griffiths JD et al, Cochrane Database 2012-CD007579
●Sétrons réduisent ●le taux de nausées peropératoires: RR: 0,64 ●Le taux de nausées postopératoires: RR:0,4 ●Le taux de vomissements postopératoires: RR:0,5 ●Mais pas le taux de vomissements perop: RR:0,5 - NS
●Dropéridol et métoclopramide réduisent: ●Le taux de nausées peropératoires: RR:0,38 ●Le taux de vomissements peropératoires: RR:0,39 ●Le taux de nausées postopératoires: RR:0,6 ●Le taux de vomissements postopératoires: RR:0,6
The TAP block, when used as part of a multimodal regimen inclusive of intrathecal morphine, does not
improve analgesia after cesarean delivery Costello JE et al, RAPM 2009;34:586-9
EVA mouvement (cm)
Place de la carbétocine dans la réhabilitation postopératoire
après césarienne
Pr Dan Benhamou
Département d’Anesthésie-Réanimation
Hôpitaux Universitaires Paris-Sud
Email: [email protected]
