Echographie : une place en urgence?

Prof. Pierre Mols

Dr Benoît Claessens

CHU St Pierre, Bruxellessemina

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Plan de l’exposé

• la formation d’échographie à 2 niveaux

• rappel d’échographie pulmonaire – le Blue Protocol

• algorithmes proposés (EAU)

• 12 cas d’échographies appliquées à l’urgence

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La formation d’échographie en urgence à deux niveaux

EAUsemina

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Quelles échographies en urgence?

• FAST, e-FAST, PREP, écho 3P• Gestion VAS (placement tube ET, diamètre, trachéostomie,…)• Échographie pleuro/pulmonaire : hémo/pneumothorax• Abdominal : lithiase vésiculaire, reflux gastro-oesophagien,

sténose hypertrophique du pylore, gastrite, occlusion, appendicite,…

• Echographie reins : colite néphrétique, hydronéphrose, insuffisance rénale aigue (pré rénale, rénale et post-rénale), masses,…

• Echographie pelvis : globe vésical, torsion testiculaire, orchite, épididymite,…

• Echographie grossesse : placenta, datation (PC), grossesse extra-utérine, état du fœtus,…se

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• Accès vasculaire• Anesthésie locorégionale• Echographie cardiaque, hémodynamique• SNC : doppler trancrânien, nerf optique• Sinus• TVP• ARCA 4H,4 T• Choc (VCI)• Ponctions : lombaire, pleurale, kyste,…• Hématome, CE• Appareil locomoteur, fractures• Echographie néonatale• Echographie pédiatrique• ABCDE

Quelles échographies en urgence?

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Formations

• Centre francophone de formation en échographie (CFFE) Prof. Bourgeois, Nîmes www.ultrason.com

PREP,PREC,PREA,PREL, écho-doppler,échographie des nerfs, appareil locomoteur, échographie des seins.

Cours,CD

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Formations

• CEURF

(Cercle des échographistes d’urgence et de réanimation francophones)

Dr Daniel Lichtenstein

www.ceurf.net/

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Formations

• Winfocus

www.winfocus.org/home.html

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Formations

• DIUE

http://naxos.biomedicale.univ-paris5.fr/diue/

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Quelle formation en Belgique ?

• Echographie clinique

• Collaboration avec les radiologues

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Echographie à deux niveaux

s’adresse aux médecins diplômés

- post gradués en radiologie, anesthésie, urgences et soins intensifs,

- radiologues, anesthésistes, SMA et SMU

désirant se former à l’échographie dans leur pratique de l’urgence.

EAU

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• Le CEAU -> compétences théoriques et pratiques.

• Ses objectifs sont :

- apprentissage de l’exercice de l’échographie

- intégration dans une démarche clinique basée sur des algorithmes.

Echographie à deux niveaux

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• limites par rapport à l’exercice de la radiologie.

Les urgentistes ne sont pas radiologues et ne cherchent pas à le devenir!

• La formation d’échographie en urgence doit être construite en collaboration étroite avec eux.

Echographie à deux niveaux

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• Le niveau 1 est l’apprentissage de l’échographie clinique dans un service d’urgences agréé (SUS) en collaboration étroite avec les radiologues de l’institution.

• Le niveau 2 est une formation universitaire élargie permettant l’acquisition de la compétence en échographie d’urgence. Il permet aussi la supervision de la formation de niveau 1 et le développement de l’échographie appliquée à l’urgence dans les SUS.

(Le niveau 3 est le Radiologue)

Echographie à deux niveaux

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Niveau 1

Un service d’urgences (SUS) peut ouvrir une formation de niveau 1 :

• s’il possède un échographe permettant l’acquisition d’images correctes, leur enregistrement dans une base de données et l’établissement d’un protocole dans les domaines de l’échographie d’urgence : échographie abdominale, pulmonaire, cardiaque.

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Niveau 1

• si un protocole d’accord est établi avec les radiologues de l’institution. Cet accord définit les spots estimés nécessaire et/ou utiles. Il variera selon les conditions locales.

• si un urgentiste de niveau 2 est présent dans le service.

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Niveau 1

Spots réalisables dans le niveau 1 :

• 1° échographie 3P (plèvre, péritoine, péricarde) dans le cadre de la traumatologie d’urgence

• 2° échographie de l’aorte abdominale (recherche d’anévrysme de l’aorte abdominale)

• 3° échographie de la vessie (recherche globe vésical et sa mesure)

• 4° échographie hémodynamique (4 cavités, rapport VD/VG, VCI)

• 5° échographie 4P (recherche d’une TVP)

• 6° échographie de guidage (ponction d’épanchement pleural, d’ascite)

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Niveau 1

• La formation de niveau 1 s’étale sur une année académique.

• Elle débute par des vacations dans le service de radiologie (une vacation = 1 demi-jour 3h30 à 4h) permettant au candidat de se familiariser avec l’appareil échographique (réglages, boutonnerie,…). Il doit y avoir un minimum de 4 vacations pour que soit validé la pratique initiale.

• Suit alors une formation théorique et pratique de 2 jours donnée conjointement par radiologues et urgentistes sur les spots déterminés de commun accord par les services d’Urgence et de Radiologie.se

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Niveau 1

• Chaque spot doit être réalisé seul par le candidat à 25reprises avec, chaque fois, une validation par un superviseur (radiologue ou urgentiste de niveau 2).

• Un carnet de stage doit être complété systématiquement par le candidat et signé par le superviseur.

• En fin d’année académique, si le carnet de stage est valablement complété, un examen pratique peut être passé permettant l’obtention d’un certificat de niveau 1 pour les spots prédéterminés par les services.se

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Niveau 2

Le niveau 2 est une formation universitaire théorique et pratique permettant l’acquisition d’une compétence en échographie clinique d’urgence. L’objectif est d’acquérir une autonomie permettant la supervision d’une formation de niveau 1.

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Niveau 2

1° introduction à l’utilisation des ultra-sons – durée 3 mois

Formation théorique initiale (un jour) :

• présentation de la formation

• bases de l’échographie

• bases du doppler

• imagerie non linéaire

• sémiologie échographique des artéfacts

Formation pratique comprenant 12 vacations (acquisition de l’outil échographique)

Un carnet de stage atteste la démarche.semina

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• Cette formation initiale est sanctionnée par un examen chez un radiologue.

• une épreuve écrite théorique notée sur 20 :

• physique acoustique et technologie des échographes

• sémiologie échographique

• une note inférieure à 8 sur 20 est éliminatoire.

• une épreuve pratique sur échographe, notée sur 20, portant sur

• l’obtention des images

• le réglage des appareillages

• la séméiologie élémentaire

• une note inférieure à 10 sur 20 est éliminatoire

• l’examen est validé avec une note globale supérieure ou égale à 10 sur 20.

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Niveau 2

2° La formation à l’échographie clinique d’urgence.

L’échographie appliquée aux urgences est destiné aux médecins urgentistes désirant acquérir une formation à l’utilisation de l’échographie dans la prise en charge des malades traités dans les structures d’urgence hospitalières et pré-hospitalières (SMUR).

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Niveau 2

Enseignement théorique

La formation s’étale sur 8 demi-journées. Elle est assurée en commun par les radiologues et les urgentistes. Plutôt qu’un enseignement basé sur l’analyse à partir de l’anatomie régionale, cette formation intègre d’emblée la dimension pratique d’échographie de situation en abordant l’enseignement par les situations cliniques auxquelles l’étudiant est confronté et en précisant à chaque fois le rôle et la place de l’échographie et sa réalisation.

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Niveau 2

Les domaines concernés par l’échographie d’urgence sont :

1. l’échographie ABDOMINALE : voies basi-thoraciques, sus-pubienne et sous-sternale. Existence ou non d’un épanchement intra péritonéal dans les trois culs-de-sac (Morrison, Keller et Douglas), d’un Murphy, d’un calcul biliaire, d’un anévrysme de l’aorte abdominale. La recherche d’une appendicite aigue ou d’une cholécystite est du ressort du radiologue.

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Niveau 2

• 2. l’échographie UROLOGIQUE : voies basi-thoraciques et intercostales.

épanchement péri-rénal, globe vésical (mesure). Recherche CN ou d’une dilatation pyélo-calicielle par Radiologue + CT Uro

• 3. l’échographie GYNECOLOGIQUE : voie transpariétale.

Existence d’un sac intra-utérin, activité cardiaque, placenta praevia, datation de la grossesse.

• 4. l’échographie PULMONAIRE : trois zones.

Existence d’un glissement pleural, d’un épanchement, l’existence de ligne A ou B, recherche d’un pneumothorax, the Blue Protocole.se

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Niveau 2

• 5. l’échographie CARDIOLOGIQUE : voie sous-xyphoïdienne avec visualisation de la veine cave inférieure, coupes grand et petit axes de la latéro-sternale et les coupes 4, 3 et 2 cavités voie apicale.

Existence ou non d’un épanchement péricardique abondant, appréciation de la fraction d’éjection et calcul d’un Simpson, visualisation de la segmentation du VG, rapport VD sur VG, analyse de la cinétique du septum, rapport E/A évaluation du remplissage et, enfin, de visualisation de la veine cave inférieure et mesure.

• 6. l’échographie 3P (E-FAST ou PREP) dans la gestion du

polytraumatisé.semina

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Niveau 2

• 7. l’échographie VASCULAIRE : voies inguinales et poplitées.

La recherche des 4P dans la cadre de l’algorithme de l’embolie pulmonaire uniquement. La recherche d’un thrombus (TVP, TVS) sera réalisée par le Radiologue.

• 8. Doppler TRANSCRANIEN : voie du tragus.

ACM : Index de pulsatilité, vitesse du flux diastolique

• 9. TECHNIQUES DE GUIDAGE : voies centrales (cervicale, sous-clavière et fémorale).

Repérage et guidage du geste ; ponction épanchement, ascite. se

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Niveau 2

• 10. l’ECHOGRAPHIE dans la gestion de l’arrêt cardiaque (ARCA) causes réversibles (C.A.U.S.E).

• 11. GESTION des VOIES AERIENNES supérieures.

• 12. ALR (Anesthésie locorégionale) : B.I.F (Bloc Ilio-Facial) en extra-hospitalier.

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Niveau 2En outre des algorithmes décisionnels sont enseignés intégrant l’échographie dans la démarche clinique. Ils concernent :

• Les douleurs abdominales

• Les douleurs lombaires

• Les douleurs pelviennes

• Les douleurs thoraciques

• La dyspnée

• L’état de choc / évaluation hémodynamique

• La suspicion de thrombose veineuse profonde

• Le polytraumatisé

• Seront aussi abordés des sujets comme le choix d’un échographe, la collaboration avec les radiologues, la tarification des actes,…

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Niveau 2

Enseignement pratique

• Les stages pratiques seront organisés en 30 vacations dans une structure agréée par le CEAU.

• Une fiche d’acceptation de stage à envoyer en début de stage et une fiche de validation en fin de stage.

• Le stage pratique du CEAU a pour objectif l’acquisition des compétences sur le terrain afin d’obtenir les « images cibles » apprises lors de l’enseignement théorique.

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Niveau 2

• Au cours de ses vacations, l’étudiant doit pratiquer, sous le contrôle d’un enseignant,

• Idéalement 25 examens pour chaque « spot », cela afin de maîtriser les voies d’abord,

• les images positives ou négatives. Cela n’empêche pas de faire, en plus, un entraînement,

• par exemple la visualisation d’un épanchement intra péritonéal chez un patient cirrhotique ou dialysé péritonéal. Sans que l’on puisse mettre un pourcentage, il est important que dans les 25 examens faits en situation clinique et qu’une partie soit pathologique.se

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Niveau 2

• Chaque stagiaire doit être tutoré par un urgentiste de niveau 2 qui a pour rôle :

- l’acquisition de spots aux urgences, en SMUR ou en réanimation, pour un certain nombre d’image cible (écho-guidage de voies centrales par exemple) ;

- l’aide à la mise en place et à la pratique des examens en cardiologie, en gynécologie,

• ou de tout autres endroits que la radiologie ou les urgences.

• Le carnet de stage permet l’accompagnement de chaque étudiant. se

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Niveau 2

• A l’issue de la formation un examen théorique et pratique est organisé permettant l’acquisition d’un certificat d’échographie appliquée aux urgences (ULB).

• Ces formations incorporées (cours, enseignement pratique) dans les Master-Des de Radiologie et de médecine d’urgence.

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Algorithmes

Rappel : le poumon normal

Le « Blue Protocol »

Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of acute respiratory failure: the BLUE protocol.Lichtenstein DA, Mezière GA.Chest. 2008 Jul;134(1):117-25. Epub 2008 Apr 10.

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Poumon normal

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Poumon normal

Signe du glissement

Le MODE TM

(Time Motion)

Chauve-souris

+ pulse lung

Lignes B

Lignes A

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Lignes B

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3° Mode TM, stratosphère

4° Disparition des Ring Down(fusées, queues de comètes)

2° Lignes A (échos de répétition)

1° Absence de glissement

5° Point Poumon

Pneumothorax

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Vidéos

• Glissement OK, mode TM

• Glissement puis PNO

• PNO absence de Ring down, écho de répétition

• PNO absence de glissement

• PNO mode TM

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hémothorax

épanchement pleural

Plaps : Postérior and/or Lateral Alveolair and/or pleural syndrome

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algorithmes

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Algorithmes (EAU)

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cas cliniques

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CAS n°1 – femme 24 ans - choc

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GEU

• 6SA et plus :

– Chercher le Sac Intra-Utérus

– Activité cardiaque(Fréquence double de la fréquence maternelle)

• NB :

– 5 SA et plus : sac ?

– Avant 5SA : pas de Sac gestationnel intra-utérin semina

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Cas n° 2 plaie par balle para sternale droite 4e esp.

A : SP – CC car AR initial

B : polypnée 30/min, hypoventilation droite,Sa02 96%

C : TA 8 (pls péri),RC 125/min, CRT 3’’, VJ –

D : SP « A »,PERL

E : SP

R/ remplissage

intubation SRIsemina

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écho en pré hospitalier

Hémo pneumothorax,Pas d épanchement péricardiquese

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SUS : hémopneumorhoraxsous tension exsuflation etpose d’un drain thoracique

S.OP : sternotomie exploratrice

Lacération de l’artère et la veine mammaire droites ,plaie diaphragmatique avec lacération du dôme hépatique, lacération du lobe supérieur du poumon droit.

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Cas n°3 FA ,sténose mitrale

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Cas n°4

homme âgé de 63 ans, vietnamien

antécédents : HTA, ulcère gastrique.

R/Candesartan, Omeprazole

inconscient, chute dans les escalators à la gare

suite à une agression

SMUR : GCS 14 /15

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Bilan primaire, à l’arrivée aux urgences :

A : voies aériennes libres, collier cervical en place

B : pas de volet clinique, murmure vésiculaire diminué à gauche. Sa 02 100% sous 02

C : stable TA 160/100 mm Hg, FC 108/min, irrégulier

D : GCS 14/15, pupilles isocores, pas de déficit neurologique

E : sans particularité

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Bilan secondaire :

hématome périorbitaire gauche

fracture ouverte de la palette humérale gauche.

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• RX thorax : fractures de côtes (2e, 5e, 6e et 7e gauches)

sans pneumothorax

• ECG : fibrillation auriculaire

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• Echo 3P : pneumothorax antérieur

• full-body scan : confirme le pneumothorax antérieur et montre une hémorragie sous-arachnoïdiennese

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Evolution

drain thoracique à gauche, évolution favorable sans séquelles

Discussion

fractures de l’hémithorax gauche

-> rechercher un pneumothorax non visible sur la RX thorax

décelé par l’échographie pratiquée par l’urgentiste

full body CT scan systématique : confirme la lésion observée par les ultrasons

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Cas n°5 - femme enceinte 2 mois en ARCA

Vidéos (3)

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Cas n° 6

homme âgé de 30 ans

chute à vélo, douleurs thoraciques gauches et

abdominales diffuses

CHIR : EC banal initial, RX thorax demandée

passé en médecine pour mise au point douleurs

abdominales

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PG est inquiet : patient pâle avec diastolique

augmentée, tachycarde et ventre de

bois…demande une écho

Echo 3P : épanchement à gauche, gros rein à

droite et hématomes dans la vessie.

SCAN abdo : rein droit éclaté -> S/OP

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Cas n°7

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Cas n°8

homme de 35 ans

AT, chute d’une échelle (20m)

Réception sur des branchages (amortissement de la chute) pour la partie supérieure du corps et sur une pierre pour la partie inférieure, retrouvé « plié en deux ».

Amené par le SMUR (CC, matelas coquille, intubé,2 voies d’entrée) - traumatisme médullaire ?se

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Bilan primaire :

A : OK,TET en place, CC OK

B : MV diminué à G, asymétrie pulmonaire, VJ non saillantes, pas de déviation de la trachée

-> demande RX thorax

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C : pouls périphérique à peine palpable,2 voies entrée OK, patient rempli 3 voluven ,2 physio,

O- demandé

-> AESP,MCE LUCAS,adrénaline 1mg IVD, Atropine 3mg IVD -> ROSC après 2’

A : OK

B : RX thorax : pneumothorax g R/drain thoracique qui donne 50cc sang

C : recherche de sang –> Echo 3P

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• Liquide dans le Morrison

• -> S/OP

• Diagnostic : éclatement de la rate

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Sauvé par :

• Prise en charge médicale pré hospitalière (heure d’or -> dix minutes de platine : 1 min ABCDE,3 min écho 3P => prise en charge médicale du polyrauma - stay and play)

• Préparation

• Désignation par le superviseur d’un Team leader

• Pluridisciplinarité

• Systématique ABCDE

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Cas n°9

Vidéos et photos phlegm

Phlegmosia cerulea dolens

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C.S,28/03/14,anévrysme de l’aorte abdominale sous-rénal rompu.

Cas n°10

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Cas n°11

A.G. 8/12/33 Infarctus, rupture VG, épanchement péricardiquese

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Merci pour votre attention

Contact:Prof. Pierre MolsDr Benoît ClaessensCHU St Pierre, Bruxellespierre.mols@gmail.combclaessens@cybernet.bese

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