ECOSAD€¦ · ! ˙ Introducción Roberto Bazzani & Gabriella Feola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1. Enfoques

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IntroducciónRoberto Bazzani & Gabriella Feola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1. Enfoques ecosistémicos para la salud humanaN. Ole Nielsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

2. Una evaluación de riesgos y amenazas a la salud humana debida al colapso/degradacióndel ecosistemaLada Kochtcheeva & Ashbindu Singh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

3. Un enfoque ecosistémico para la salud y las enfermedades transmisiblesDavid Waltner Toews, Octavio Fernandes & Roberto Briceno-León . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

4. Un enfoque ecosistémico para la salud humana: enfermedades transmisibles y emergentes.Taller internacional conjunto del CIID, PNUMA, FIOCRUZ y la OPS

Río de Janeiro, 7 al 12 de noviembre de 1999. Selección de resúmenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

5. Reflexiones a propósito de las consultas regionalesGabriella Feola & Roberto Bazzani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

1. Taller internacional: Un enfoque ecosistémico para la salud humana. Enfermedadestransmisibles y emergentes. Río de Janeiro, 7 al 12 de noviembre de 1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

2. Disrupción del ecosistema y la salud humana. Consulta conjunta del CIID/PNUMA en laConferencia Canadiense sobre Salud Internacional. Resumen de las actas de la Consulta.14 al 17 de noviembre de 1999 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

3. Perspectivas latinoamericanas. Consulta conjunta del CIID, UNAMAZ y CENDES.Caracas, 30 de noviembre al 1º de diciembre de 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

6. Reflexiones finalesRoberto Bazzani & Gabriella Feola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

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I. Un enfoque ecosistémico para la salud humana: enfermedades transmisibles y emergentes. Taller interna-cional realizado en Río de Janeiro, Brasil - Noviembre de 1999.– Lista de participantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75– Agenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

II. Enfoques ecosistémicos para la salud humana: perspectivas latinoamericanas.Taller internacional realizado en Caracas, Venezuela - Noviembre-diciembre de 2000– Lista de participantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85– Agenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

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�L Centro Internacional de Investigaciónpara el Desarrollo (CIID) de Canadá y elPrograma de las Naciones Unidas para el

Medio Ambiente (PNUMA) están trabajandoconjuntamente para mejorar la salud humana através de una mejor dirección y gestión de losecosistemas de la tierra y de nuestros recursosnaturales. En tanto la Iniciativa de Programasobre Enfoques Ecosistémicos para la SaludHumana (Ecosalud) del CIID representa un puen-te entre una estrategia para el manejo integradodel medio ambiente (ecosistemas saludables) yun enfoque global y ecológico para la promo-ción de la salud humana, la misión del PNUMA

es proveer liderazgo y fomentar las asociacio-nes de cuidado ambiental, inspirando, informan-do y facilitando a las naciones y pueblos la me-jora de su calidad de vida sin comprometer lade las futuras generaciones.

El enfoque ecosistémico para la salud humanaofrece una oportunidad inigualable de promoverla salud humana a través de un enfoque inteli-gente en materia de gestión del ecosistema. Lagestión del ecosistema se relaciona con recursosnaturales y ambientales, por supuesto, pero debetener en cuenta también los numerosos compo-nentes antropogénicos, integrando los factoressociales, económicos y culturales relativos alentorno de vida. En esta publicación, el marco

de ecosalud se emplea para analizar los vínculosentre el ecosistema y la salud humana a la luz detres situaciones de estrés: la agricultura intensi-va, la minería y las ciudades. Si bien son diferen-tes, estos escenarios presentan características encomún: plantean posibles riesgos ambientales asícomo beneficios a las comunidades. Al mismotiempo, el logro de soluciones sustentables re-quiere de la participación comunitaria.

Esta publicación está dedicada a la promoción delconcepto de enfoques ecosistémicos para la saludhumana y a la diseminación de las principales con-clusiones de tres consultas internacionales reali-zadas en 1999 y 2000, auspiciadas por múltiplesorganismos internacionales e instituciones regio-nales. En los tres primeros capítulos, los autoreshan incorporado perspectivas complementarias,discutiendo los principales desafíos conceptualesy metodológicos esenciales en el paradigma de laecosalud. Los dos primeros documentos se refie-ren a temáticas globales, mientras que el terceroestá dedicado al empleo del enfoque de ecosaluden la promoción de una mejor comprensión de lospatrones ecológicos y sociales de las enfermeda-des transmisibles y tropicales. El capítulo 4 inclu-ye una selección de resúmenes presentados en unade las reuniones; el capítulo 5 sintetiza las discu-siones de los grupos de trabajo de las tres reunio-nes, y el capítulo 6 se centra en las principales

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conclusiones y reflexiones finales que surgen deestas consultas.

Las reuniones nuclearon a participantes de insti-tuciones académicas, organizaciones no guber-namentales, instituciones internacionales y go-biernos nacionales para discutir los desafíos cla-ve en la puesta en marcha del concepto sobre elenfoque ecosistémico para la salud humana.

En Río de Janeiro, Brasil, la reunión fue patroci-nada por el CIID, PNUMA, la Organización Pana-mericana de la Salud (OPS) en Brasil, y la Escue-la Nacional de Salud Pública de la FundaciónOsvaldo Cruz (ENSP-FIOCRUZ), institución anfi-triona. Los participantes discutieron las implica-ciones que resultan del empleo de un enfoqueecosistémico para la salud humana para enten-der y prevenir enfermedades transmisibles. Unaserie de paneles y grupos de trabajo se abocaronal análisis de las múltiples asociaciones entre ladisrupción de los ecosistemas del agro y los ur-banos en la región de las Américas y de los au-mentos en la ocurrencia de enfermedades tropi-cales como la malaria, el dengue, la enfermedadde Chagas y leishmaniasis. Se dedicaron sesio-nes al análisis de las dimensiones sociales, de-mográficas y ecológicas en diferentes escalas, asícomo las implicaciones para la salud ecosistémi-ca de los proyectos de desarrollo. Una segundaronda sobre estudios de caso analizó las interre-laciones entre los trastornos del ecosistema y lasenfermedades emergentes o reemergentes. En unasesión final se discutieron los caminos adecua-dos para el estudio de opciones en políticas inte-gradas para la prevención.

Los participantes estuvieron de acuerdo en la ur-gente necesidad de aunar esfuerzos en apoyo dela investigación sistémica e interdisciplinaria, asícomo estrategias participativas e intersectorialespara el fomento de una mejor gestión de ecosis-temas bajo estrés. Se propusieron metodologíasespecíficas de ecosistemas para hacer frente al

aumento de varias enfermedades tropicales yemergentes en los países en desarrollo. Se obser-vó que el enfoque ecosistémico es fundamentalen lo que respecta a nuestra capacidad de ir másallá del manejo de enfermedades específicas ypromocionar una salud humana sustentable.

En Hull, Canadá, el CIID y PNUMA coauspicia-ron una consulta que se realizó durante la Confe-rencia Canadiense de Salud Internacional y sededicó a explorar el concepto de enfoques eco-sistémicos para la salud humana y su aplicaciónen los entornos agrícola, urbano y costero. Losparticipantes estuvieron de acuerdo en que unenfoque ecosistémico para la salud humana re-quiere:

� reconocimiento de las relaciones complejas, ymuchas veces impredecibles, entre los com-ponentes vivos y no vivos de nuestros ecosis-temas;

� transdisciplinariedad entre las diversas profe-siones académicas y aplicadas;

� un énfasis en la comprensión y el conocimien-to de la comunidad local con respecto a la ges-tión en salud y ecosistemas;

� una comprensión de los papeles que difierenen el hombre y la mujer cuando se trata de lo-grar y preservar la salud; y

� promoción de una visión holística de la saludhumana y la sustentabilidad ambiental.*

Los grupos de trabajo identificaron cuatro desa-fíos para un enfoque ecosistémico para la saludhumana (en el capítulo 5.2 se incluye una brevesíntesis de estos desafíos):

� encontrar una visión compartida,� asegurar el acceso a la comunidad,

* De “Ecosystem Disruption and Human Health”, unaconsulta conjunta del CIID y el PNUMA durante la Con-ferencia Canadiense sobre Salud Internacional, Hull,noviembre de 1999.

� ganar credibilidad y� medir el éxito.

En Caracas, Venezuela, el CIID y la Asociaciónde Universidades Amazónicas (UNAMAZ) co-organizaron un taller regional donde los parti-cipantes de América Latina discutieron las es-trategias para responder a los principales desa-fíos que se habían identificado en la consultainternacional que se realizó durante la Confe-rencia Canadiense de Salud Internacional enHull, Canadá.

Los grupos de trabajo discutieron las prioridadestemáticas regionales y los temas de investigaciónmás relevantes relacionados con los siguientesfactores de estrés:

� procesos de urbanización,� minería y� agricultura intensiva.

Los participantes reclamaron vínculos institucio-nales más fuertes para desarrollar, diseminar y

poner en marcha un enfoque ecosistémico parala salud humana en América Latina y el Caribe.

Los modelos utilizados para ilustrar y concep-tualizar la relación entre el medio ambiente y lasalud humana han avanzado mucho en el trans-curso del siglo pasado. Al compartir las reflexio-nes surgidas de estas reuniones, el objetivo deesta publicación es contribuir al avance en el de-sarrollo de este nuevo enfoque.

De alguna manera, un enfoque ecosistémico parala salud humana es sencillo. Sigue la conexiónentre las actividades de las personas y sus im-pactos en el entorno y entre el estado de los eco-sistemas y la salud de las personas. En otro sen-tido, un enfoque ecosistémico para la salud hu-mana es complejo. Se nutre de ciencia y tecnolo-gía así como del conocimiento tradicional paracaptar una maraña de causas y efectos que vin-culan a los ecosistemas y la salud humana.

Roberto BazzaniGabriella Feola

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En el transcurso de la historia, el sistema socialhumano se ha vuelto tan influyente y tan entrela-zado con el sistema natural o ecológico que lasociedad ya no puede actuar sin contemplar lanaturaleza. Los sistemas sociales humanos tie-nen impactos, tanto locales como globales, capa-ces de afectar la calidad de vida, predisponer alas enfermedades e incluso amenazar los siste-mas que sustentan la vida misma. Se ha vueltoesencial entender nuestro mundo como un eco-sistema socioecológico complejo y dar los pasosque sean necesarios para manejar los asuntoshumanos de manera tal que se promueva no sólola salud de las personas sino también la del pla-neta. La ciencia reduccionista por sí misma nopuede hacer frente a esta complejidad. El enfo-que ecosistémico constituye una forma de lograreste fin, puesto que reconoce la interconexión delos elementos bióticos y abióticos del entorno yresulta efectivo desde la perspectiva de gestión.Para decirlo de forma más sencilla, la gestión ensalud humana debe estar arraigada en una másamplia búsqueda de la salud del ecosistema.

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Departamento de BiopatologíaUniversidad de Guelph, Canadá

11 – 51127 Range Road 255Spruce Grove, Alberta T7Y 1A8, Canadá

[email protected]

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La salud constituye una meta lógica y, de hecho,universal del enfoque ecosistémico para la ges-tión de los asuntos humanos. La aplicación másamplia de la idea de salud de los ecosistemas esconsistente con las visiones contemporáneas acer-ca de qué es la salud humana tal como las articulala OMS; la salud no es únicamente la ausencia deenfermedad sino también la medida en que un in-dividuo o grupo sea capaz de, por un lado, reali-zar aspiraciones y satisfacer necesidades y, porel otro, de cambiar o enfrentar a su entorno. Esinstructivo notar que la noción de capacidad cons-tituye el punto central para entender la salud se-gún esta definición. Una definición simple y atrac-tiva de la salud humana es la capacidad para vivir.

La salud encarna los dos elementos críticos queestán en juego y necesitan ser equilibrados en laactual crisis ambiental. Estos elementos son, porun lado, la preservación de la capacidad del eco-sistema para su autorreorganización y renovación,y el logro de metas humanas razonables, por elotro. A la vez que informada por la ciencia, lasalud no es una ciencia per se, a diferencia de lamedicina. La salud es normativa en su naturale-za puesto que trata con metas humanas. Comotal, puede adaptarse a circunstancias cambiantes.

* Este trabajo fue publicado originalmente en Reports in PublicHealth, vol. 17 (suplemento), pp. 69-75, 2001.

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La capacidad de autoorganización y renovaciónen el contexto de ecosistemas ha sido llamadaintegridad. Para algunos, este término describela función del ecosistema en un estado prístino.Dado que tales condiciones son extremadamen-te raras o inexistentes en nuestro mundo actual,en la práctica esto es un ideal o una referenciacontra la cual juzgar los efectos de la actividadhumana o de la distorsión natural. Karr (1996)ha definido la integración biológica como el con-texto y la condición biológicos producto de losprocesos evolutivos y biogeográficos en el lugardonde la influencia humana es mínima.

Hay quienes creen que la integridad ecológicaincorpora la salud como un atributo. En este con-texto la noción de salud parece denotar princi-palmente que es libre de degradación (enferme-dad), una visión limitada de la salud que estápasada de moda. Por lo tanto, parecería preferi-ble subsumir la integridad bajo el concepto desalud en vez de hacerlo a la inversa. El términointegridad también puede emplearse para descri-bir la capacidad de las estructuras sociales y eco-nómicas para mantener su organización.

Algunos científicos, formuladores de políticas ygestores de recursos naturales encuentran que elconcepto de salud ecosistémica representa unameta útil para la gestión del ecosistema. Reco-nocen que la búsqueda de la salud acomoda lanecesidad de integrar las ciencias naturales y so-ciales con los valores humanos y se extiende ensu aplicación desde los individuos y poblacionesa poblaciones múltiples de especies, a saber, eco-sistemas. La salud también es útil en la medidaen que es ampliamente entendida por el público.La salud habla a los ciudadanos.

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Los ecosistemas pueden ser conceptualizadoscomo una jerarquía espacial tipo nido (holarquía)

de unidades geográficas (holones) todos ellosinsertos dentro de la biosfera. Los ecosistemastienen estructura y función. Cada nivel de la je-rarquía del ecosistema exhibe propiedades emer-gentes. Su geografía es lo suficientemente homo-génea como para ser ecológicamente consistente—por ejemplo, una cuenca—. La función delecosistema refleja las complejas interacciones delos componentes físicos y biológicos que man-tienen la organización del ecosistema. Debido asu complejidad, que es desconocida en el análi-sis final, los ecosistemas son modelos o abstrac-ciones de la realidad seleccionados o definidospara servir a los propósitos humanos.

Los ecosistemas evolucionan con el tiempo, sibien pueden tener varios estados preferidos rela-tivamente estables. Son, en algún grado, impre-visibles y pueden sufrir cambios catastróficos encondiciones adecuadas. El sistema puede trans-formarse en uno con nuevos atributos caracterís-ticos (atractores). Debido a esta imprevisibilidad,la gestión de la salud del ecosistema debe seradaptativa (Kay, 1999; Murray et al., 1999). Sinembargo, los determinantes de la salud del eco-sistema se avienen al estudio científico y la ges-tión por los resultados preferidos y el procesodeseado.

La gestión en salud basada en el ecosistema re-conoce y toma en cuenta la conectividad entrediferentes componentes dentro de los ecosiste-mas y entre ellos. En algunos casos las conexio-nes son importantes para la función y estabilidaddel ecosistema (por ejemplo, las especies que sonpiedra angular). En muchos casos, las conexio-nes son mucho menos determinantes y de allí quesean de menor importancia en las decisiones degestión.

Puesto que los ecosistemas poseen estructura,pueden ser mapeados, no resulta sorprendente quelos sistemas de información geográfica (SIG)constituyan una tecnología importante en la ges-

tión ambiental. Los mapas tienen un poder ex-traordinario para descartar información innece-saria, ayudarnos a desentrañar una realidad in-trincada y facilitar nuestra concentración en as-pectos clave del ecosistema.

Modelar la función del ecosistema es algo másdifícil, pero la tecnología de la información y lacomputación nos ha provisto de herramientaspoderosas para abordar esta tarea. El empleo demarcos generales para simplificar e identificarrelaciones clave dentro de los ecosistemas y en-tre ellos nos ayuda a comprender sus relacionesfuncionales en la búsqueda de metas de gestión(figuras 1 y 2). Sin embargo, modelar la funcióndel ecosistema parecería una tarea particularmen-te desafiante a la hora de identificar en él aque-llas circunstancias que son las principales deter-minantes de la salud humana y ecosistémica.

La participación puede ser un proceso muy difí-cil. Algunas razones para ello: conflicto de prio-ridades y/o culturas dentro de las comunidades oentre ellas; impactos no deseados que ocurren enniveles contiguos o en otros niveles de la jerar-

quía ecosistémica; estructuras sociales que po-drían ser inadecuadas para facilitar la consultacon los grupos de interés; estructuras de gober-nabilidad que son incongruentes con los ecosis-temas geográficos (por ejemplo, una cuenca); yla posible dificultad con la legitimidad legal ypolítica. En la gestión ecosistémica hay ganado-res y perdedores y el éxito puede depender deuna compensación razonable para los perdedo-res. Además, la participación parecería conducirlos proyectos de desarrollo hacia el desarrollogeneral de la comunidad, lo cual podría no sercongruente con los objetivos de proyectos confondos específicos. Las barreras burocráticas en-tre las agencias constituyen otro obstáculo a laacción integrada necesaria en la gestión de la sa-lud del ecosistema. Dadas estas barreras no nossorprende que los científicos del CIID crean que“los proponentes de la salud del ecosistema hanidentificado la participación comunitaria comorequisito en el enfoque pero aún tienen que iden-tificar explícitamente las teorías y métodos queemplearán para lograr este objetivo” (CIID, 1997).

La investigación y gestión en salud humana y delecosistema consisten principalmente en ayudar alas comunidades a lograr metas razonables y sus-tentables. El éxito a largo plazo en la gestión dela salud de los ecosistemas y la mejora de la sa-lud humana dependen en definitiva de “facultara las comunidades ilustradas con el conocimien-to” (Forget, 1999).

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La participación ayuda a construir el capital so-cial, ingrediente esencial para superar la pobrezay aumentar el desarrollo (Banco Mundial, 1999).Mientras las agencias como el Banco Mundialsiguen su lucha para establecer formas de medirel capital social, se han hecho algunos intentospor definirlo. Se lo ha definido como “las nor-

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mas y relaciones sociales arraigadas en la estruc-tura de la sociedad que permiten a las personasque las sostienen coordinar acciones para alcan-zar metas”. Las estructuras institucionales queconstruyen capital social tienden a ser horizon-tales más que verticales y esto va de acuerdo conel tipo de vinculación comunitaria asociada alenfoque ecosistémico para la gestión de salud.La creación de confianza entre los actores es otroingrediente importante en este proceso. Una co-munidad cívica es no sólo precursora y garantede una buena gobernabilidad sino, además, la cla-ve para un desarrollo socioeconómico sustenta-ble (Serageldin, 1996) y para el logro de objeti-vos en la salud.

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En el período en que el CIID estaba establecien-do las bases del trabajo intelectual para su inicia-tiva de programa Enfoques Ecosistémicos parala Salud Humana, De Sauvigny (1995) postuló:“la hipótesis que apuntala el enfoque ecosisté-mico para la salud humana es que una aprecia-ción mejorada de los vínculos entre la actividadhumana, las condiciones del ecosistema (porejemplo, degradación ecológica natural o antro-pogénica), salud humana y políticas públicas pro-porcionarán una mejor comprensión del funcio-namiento de un sistema y los puntos de interven-ción más efectiva, ya sea intervención en salud ode otro tipo”. El Programa del CIID es una prue-ba de esta hipótesis.

Se ha considerado clásicamente que la enferme-dad y la salud dependen de la interacción delhuésped, del agente etiológico y del ambiente.Esta tríada clásica no va lo suficientemente le-jos. Los tres elementos, en cualquier situaciónparticular, se vinculan a las dimensiones bioló-gico-físicas, sociales y económicas de la jerar-quía ecosistémica a la cual pertenecen (figura 2).

Las intervenciones de la salud humana podríanverse comprometidas si no se comprenden ymanejan los determinantes de la salud vincula-dos al ecosistema.

Existen muchos vínculos entre la salud humanay el estado y la función del ecosistema que po-drían ayudar a focalizar la investigación y la ges-tión. Los vínculos biofísicos pueden ocurrir enel entorno inmediato —por ejemplo, un hábitatque favorezca la reproducción del mosquito vec-tor o la fuente de una contaminación perjudi-cial— o con hechos que ocurren en la biosferaremota —como por ejemplo, el agotamiento dela capa de ozono, que lleva a efectos locales porel daño que causa la radiación ultravioleta—.Los vínculos socioeconómicos pueden variardesde factores como el ingreso personal, la con-ducta sexual y la delincuencia a nivel local has-ta factores como las políticas comerciales y las

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variables económicas en la producción farma-céutica a nivel global.

Los vínculos ecosistémicos con la salud humanapueden ser abordados de diferentes maneras. ElCIID ha apuntado su programa de investigaciónhacia aquellos vínculos que se asocian con lasalteraciones del paisaje a nivel de la agricultura,minería y urbanización. Algunos ejemplos gene-rales sobre otro tipo de vínculos serían los relati-vos a cualquier clase de perturbación a la fun-ción ecosistémica que afecte la calidad del aguao del aire, así como actividades que impacten lasenfermedades transmitidas por vectores. La po-breza es otro factor relevante que a menudo sepresta a confusión en muchos enfoques ecosisté-micos para la salud humana.

Cuando las alteraciones al paisaje llevan a quelos ecosistemas pierdan su integridad, es decir,la capacidad de renovación, la sociedad pierdenumerosos “servicios de la naturaleza” que sonesenciales al bienestar humano —o, yendo a uncaso extremo, a la propia existencia humana—.Mientras que el valor de los productos naturalescomo el alimento y la leña se han incorporado anuestra economía, la mayoría de los serviciosecosistémicos no lo han hecho. Recientemente,el valor de estos servicios a nivel mundial se hanestimado en 33 billones de dólares, casi el dobledel PBI mundial anual (Costanza et al., 1997).Algunos de los más importantes son la reglamen-tación de la composición atmosférica, el clima ylos flujos hidrológicos. Otros son el control bio-lógico de las poblaciones, ciclos de nutrientes,formación de suelos y control de erosión y reten-ción de sedimentos, tratamiento de aguas, purifi-cación de aguas, y un caudal genético diverso parala medicina y la agricultura. Estos servicios yano se pueden dar por sentados y el desarrollo depolíticas públicas y economía de recursos debe-ría tenerlos en cuenta. Si los custodios de la tie-rra en todo el mundo tuvieran que renunciar a lasventajas económicas para conservar los servicios

ecosistémicos para nuestra sociedad global —co-mo tendrán que hacerlo inevitablemente—, seráindispensable proveer una compensación equi-tativa.

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Estrictamente hablando, es imposible gestionarlos ecosistemas en el sentido amplio de la pala-bra debido a su complejidad desconocida y a queson a veces imprevisibles. Sin embargo, en lapráctica, la gestión puede intentar dirigir la acti-vidad humana a través de estados ecosistémicosde preferencia, pero para ello debe adaptarse afin de ajustarse a los cambios inesperados y alnuevo conocimiento. El papel del científico eneste proceso de gestión es el de informar a losgrupos de interés acerca de las posibilidades yopciones en un diálogo permanente (Kay, 1999;Murray et al., 1999) que pueda responder al cam-bio y a las nuevas circunstancias ya sean biofísi-cas o socioeconómicas. Esta base de informaciónes la que provee la capacidad de recuperación oadaptabilidad.

Las principales características de un proceso degestión que sea adaptable para el manejo salu-dable de ecosistemas son: evaluación del eco-sistema, participación permanente de los gru-pos de interés, identificación de indicadores,desarrollo de un plan de gestión y, por último,puesta en práctica, monitoreo y ajustes (Gaudetet al., 1997; VanLeeuwen et al., 1998; Murrayet al., 1999).

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La valoración científica del ecosistema en cues-tión involucra la definición, descripción y eva-luación del ecosistema (tanto ecológica comosocioeconómicamente), la preparación del mo-

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delo conceptual y el establecimiento de una basede datos. Los científicos operan en una modali-dad transdisciplinaria y consultan con la comu-nidad de manera significativa. La descripción secentra en la definición de relaciones que conec-tan el ecosistema con sistemas de mayor nivel enlos que se encuentra comprendido y con siste-mas de más bajo orden o comunidades que locomponen.

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El ejercicio de valoración se realiza en el con-texto de las metas de los grupos de interés que sevan a procurar. Debe seleccionar aquellos facto-res que guarden más relación con los objetivosdel emprendimiento e incorporar perspectivas dediferentes disciplinas. Debe integrar vínculosdentro de un marco socioecológico.

Estas metas deben ser razonables si pretendenresultar sustentables a largo plazo. Los científi-cos deben mantener a los grupos de interés ade-cuadamente informados y estos deben basarse enla confianza tanto en los científicos como en laestructura social en que funcionan (viven). Losproblemas deben resolverse.

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Una vez fijadas las metas y objetivos operacio-nales, se deben seleccionar o desarrollar indica-dores adecuados y establecer métodos de medi-ción. La gestión debe estar orientada por indica-dores apropiados para lograr las metas. Vale lapena tener presentes dos viejos aforismos: “nose puede administrar lo que no se puede medir”y “cuando se mide el desempeño, el desempeñomejora”. La selección y el desarrollo de indica-dores es uno de los dominios importantes de lainvestigación. Tal vez sea menester que los dife-rentes indicadores de desempeño se elaboren ala medida de las necesidades específicas de los

grupos de interés, formuladores de políticas ycientíficos.

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Un plan de gestión abordará áreas como inter-venciones en políticas, desarrollo de indicado-res, medición, asignación de responsabilidades,rendición de cuentas, gobernabilidad y estrate-gias de comunicación.

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Finalmente, la puesta en marcha del plan de ges-tión involucra el monitoreo de prioridades en re-lación con los objetivos y la continuación de lainteracción entre las agencias de gobernabilidadde gestión y los grupos de interés, para facilitarel ajuste a las circunstancias que se vayan dando.La gestión incluirá un componente de investiga-ción permanente.

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Lamentablemente, nuestras universidades y cien-cia en general han sido fuertemente reduccionis-tas en sus enfoques pedagógicos hasta el momen-to. Los graduados universitarios, incluyendo losde las ciencias de la salud, no están bien prepara-dos para lidiar con la complejidad inherente a lascuestiones y problemas en materia de salud am-biental y ecosistémica. Los actuales enfoquesreduccionistas de las disciplinas tradicionales noabordan la pedagogía relativa a la enseñanza decómo pensar un sistema. Tal vez la única aproxi-mación factible a la educación transdisciplinariaes adoptar un currículo mucho más orientado aproblemas o casos en los cuales los estudiantesse las vean con problemas reales en salud ecosis-témica, enfoque que resulta familiar a muchoseducadores médicos. Los estudiantes deben

aprender a luchar con la complejidad e integrarlas disciplinas relevantes de las ciencias y huma-nidades vinculadas a la formulación de solucio-nes o estrategias de manejo. También sería útil silos alumnos aprendieran a interactuar con aque-llos de otras disciplinas que tendrán intereses enla gestión de salud ecosistémica; por ejemplo, conestudiantes que planifiquen carreras en saludpública. Uno podría anticipar que cursos con unformato más convencional podrían ofrecer capa-citación en técnicas útiles como los SIG y el mo-

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COSTANZA, R.; D’ARGE, R.; DE GROOT, R.; FARBER,S.; GRASSO, M.; HANNON, B.; LIMBURG, K.; NAEEM,S.; O’NEILL, R. V.; PARUELO, J.; RASKIN, R. G.;SUTTON, P., & VAN DEN BELT, M., 1997. “The valueof the world’s ecosystem services and natural capital”.Nature 387, pp. 253-260.

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delismo, así como conocimiento esencial sobreuna disciplina, como la ecología.

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El enfoque ecosistémico es un contexto altamentedeseable, por qué no decir esencial, para promo-ver la salud humana en un momento en que la de-gradación ambiental se encuentra inextricablemen-te vinculada al bienestar humano a largo plazo.

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1 The Evergreen State College – EEUU ([email protected])2 Programa de la Naciones Unidas para el Medio Ambiente ([email protected])

�A dependencia humana del medio ambien-te natural es evidente puesto que los siste-mas ecológicos proveen al ser humano de

los bienes y servicios esenciales para su supervi-vencia y buena salud. En consecuencia, cualquiercambio en el entorno plantea serias amenazas ala salud humana.

Recientemente, ha aumentado la preocupaciónde la comunidad científica, los empresarios y elsector público con respecto a los vínculos po-tenciales entre el colapso/degradación del eco-sistema y los impactos sobre la salud humana.Este estudio fue realizado para determinar elestado del conocimiento científico en este cam-po. Intenta, además, ofrecer una explicacióncientífica de las consecuencias del cambio am-biental y el deterioro de los ecosistemas, en par-ticular, sobre la salud humana. Los problemasde salud que resultan de la degradación del eco-

sistema varían dramáticamente de región a re-gión, reflejando la geografía y el clima, así comoel nivel de crecimiento económico de la regióny las preferencias en materia de políticas. Elestudio analiza las tendencias globales, regio-nales y nacionales que podrían aportar una basecientífica a la toma de decisiones relativa a laformulación e implementación de políticas am-bientales. Este estudio además tiene la intenciónde demostrar la importancia de aumentar la sen-sibilización del público con respecto a la nece-sidad crítica de una comprensión más holísticade los lazos entre el bienestar del ecosistema yla salud humana.

El análisis indica que la mayoría de los impactossobre la salud debidos a la degradación del eco-sistema ocurren como resultado de la combina-ción de procesos ambientales que crean las con-diciones causantes de las enfermedades. Existen

“Una población sana y un medio ambiente saludable son bienes sociales y económicos.No podemos concebir una población sana sin un entorno y un ecosistema saludables.”

KLAUS TOEPHERDirector Ejecutivo

Programa de las Naciones Unidas para el Medio Ambientede la Declaración de la Organización del Tercer Mundo para la Salud

Conferencia Ministerial sobre Medio Ambiente y Salud, Londres, 16-18 de junio de 1999

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intermediarios, invariablemente, que conectan elcambio en el ecosistema y la salud humana.

El estudio no juzga a ningún país en particular niintenta ofrecer una dirección acerca de cómo re-solver problemas en salud humana. Sin embar-go, queda claro que existe una necesidad y unaoportunidad de combatir los problemas de saludglobales y regionales que deriven de la degrada-ción ambiental.

En la naturaleza no existen reinos separados. Lasalud y la sola existencia de los seres humanosno pueden aislarse del entorno natural que pro-vee tanto el sustento como los peligros. Sin em-bargo, no todos los riesgos y amenazas a la saludde la población surgen de la degradación del en-torno como resultado de las actividades huma-nas, puesto que muchos de los peligros constitu-yen una parte intrínseca del ecosistema. De estamanera, el desafío consiste en mantener la saludde la población mientras que simultáneamentese mejora la salud del ecosistema como un todo.

Las amenazas ambientales a la salud humanapueden dividirse en dos categorías principales:1) falta de desarrollo —incapacidad de manejarlos peligros naturales y/o falta de acceso a recur-sos ambientales esenciales—, y 2) desarrollo nosustentable —colapso/degradación del ecosiste-ma— (WRI, 1998). Por lo tanto, las principalescausas de los cambios ambientales, así como lacaracterización de los peligros ambientales —bio-lógicos y químicos— constituyen puntos críticosque deben ser analizados.

La meta de este estudio es establecer si existenvínculos fuertes y directos entre el colapso/de-gradación del ecosistema y la salud humana. Porlo tanto, los principales objetivos son los siguien-tes: 1) revisar las amenazas emergentes y reemer-gentes que son clave para la salud humana a ni-vel global y regional/local debidas al colapso/degradación del ecosistema, y 2) analizar los es-

fuerzos realizados por otros para establecer víncu-los causales entre la degradación del ecosistemay la salud humana.

Este estudio también intenta demostrar la impor-tancia de aumentar la conciencia pública acercade la necesidad imperiosa de una comprensiónmás holística con respecto a los vínculos entre elbienestar del ecosistema y la salud humana.

Es intención de este estudio ayudar a ampliar elconocimiento de las personas sobre los vínculosexistentes entre la degradación del ecosistema yla salud humana.

La salud ambiental se refiere a condiciones ycaracterísticas del entorno que afectan la cali-dad de la salud de la población. Se hace cadavez más obvio que las afecciones del ecosiste-ma son cada vez más la causa básica de muchosde los padecimientos de la comunidad humana(Rapport, 1998). El empobrecimiento de la sa-lud humana debido a la degradación del ecosis-tema puede describirse como una “enfermedadderivada de la disfunción de equilibrios inter-nos debido a factores estresantes externos”(Odum, 1995). Las consecuencias de la caídadel ecosistema son a menudo colapsos huma-nos en términos de las dimensiones biológica,física, social y económica (Rapport, 1998). Eldescubrimiento de formas originales y mejora-das de determinar la mala salud y disfunción delecosistema, que representan la unidad funcio-nal básica del medio ambiente natural, son lasmetas que surgen de la interfase ambiente-sa-lud. Puesto que la actividad humana a veces tie-ne resultados imprevisibles, un elemento signi-ficativo de la salud es la promoción de flexibi-lidad, o adaptabilidad, en la presencia de trans-formaciones inesperadas e incertidumbre.

El estado de la salud humana es un reflejo de unaamplia variedad de interacciones complejas en-tre el sistema biológico interno y el sistema am-

biental externo en su totalidad. Sin embargo, al-gunos grupos poblacionales, ya sea por su estilode vida, ocupación, ubicación o patrones de con-sumo, tienen una vulnerabilidad diferenciada conrespecto a riesgos de salud y amenazas específi-cos. Esto, en combinación con la exposición apeligros diferenciados, puede colocar al grupo enmayor riesgo (TERI, 1998). De este modo, losefectos en la salud de un cambio ambiental enparticular deberían ser determinados dentro delcontexto de otros efectos y ocurrencias ambien-tales coexistentes, tales como la rápida urbani-zación, la densidad de población humana y elaumento de la movilidad, el mayor movimientode la producción, el agotamiento de los recursos,la desertificación y contaminación.

Como posible resultado del cambio ambientaldurante los últimos 20 años, han emergido unas30 enfermedades nuevas (por ejemplo, Legione-lla, VIH-SIDA, ébola, síndrome pulmonar hanta-virus, una nueva cepa de cólera y una gran canti-dad de patógenos resistentes a los antibióticos)(TERI, 1998).

La sustentabilidad de la salud humana resulta deprimordial importancia cuando se aplica el con-cepto de impacto del cambio ambiental global alos temas de salud. Los índices de la sustentabi-lidad del estado de la salud podrían centrarse enla integridad y estabilidad de los sistemas ecoló-gicos del medio ambiente global, que mantienenla vida y salud de la población. Estos índicespueden no medir directamente la biología huma-na pero sí determinar el grado en que se satisfa-cen las necesidades biofísicas humanas a travésdel uso sustentable de los servicios ecosistémi-cos. Los indicadores pueden incluir bioíndicescapaces de predecir los riesgos de enfermedadhumana, tales como la capa de vegetación y losniveles de agua subterránea en relación con losvectores de enfermedades infecciosas, o el gradode equilibrio entre el tamaño de la población ylos recursos disponibles (McMichael, 1997).

En la actualidad el tema clave de investigaciónes la trascendencia infraestructural fundamentalde los sistemas naturales de la biosfera para lasalud humana. Así, las amenazas y riesgos po-tenciales ocasionados por el cambio ambientalglobal difieren de los riesgos ambientales a lasalud mejor reconocidos, de nivel local, de agen-tes nocivos que actúan directamente. La distor-sión de los sistemas ecológicos naturales hacepeligrar la salud de la población a través de unavariedad de formas directas e indirectas, meca-nismos inmediatos y tardíos (McMichael, 1977).

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Desde una perspectiva global el medio ambien-te se ha seguido degradando en el transcurso dela pasada década (PNUMA, 1997). Los seres hu-manos han modificado aproximadamente el50% de la superficie terrestre, son responsablesde más del 20% de la concentración atmosféri-ca de dióxido de carbono, utilizan más del 50%del agua dulce superficial disponible, son res-ponsable de alrededor del 60% de la fijación delnitrógeno y la lista de impactos similares sobreel medio ambiente podría continuar (Rapport,1998). El impacto total de eso representa unpeligro para el buen funcionamiento de los sis-temas que soportan la vida natural y la susten-tabilidad de salud de la población. La combina-ción de los cambios ambientales que crea lascondiciones favorables a la incidencia de la en-fermedad es también motivo de gran preocupa-ción aquí.

Las actividades humanas son directamente res-ponsables de crear agroecosistemas y paisajesculturales a expensas de numerosas comunida-des naturales y de la reducción de los serviciosecosistémicos. La grave pérdida de la calidad delos bosques y hábitats antiguos en muchos de los

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bosques templados y boreales, debido a la conta-minación y otros agentes nocivos, así como ladeforestación tropical cuyos índices actuales pro-median un 0,7% anual, constituyen problemas degran preocupación. La desertificación y la sequíason problemas de dimensión global que afectana más de 900 millones de personas en 100 paí-ses, algunos de los cuales están entre los menosdesarrollados del mundo. El 25% del área terres-tre del planeta se ve afectada por la degradacióndel suelo. El fenómeno de la desertificación seestá haciendo sentir en un 30% de las zonas conriego, en el 47% de las tierras de cultivo alimen-tadas por agua de lluvia y el 73% de las praderas.Las funciones hidrológicas y ecológicas de másde la mitad de todos los humedales han sufridomodificaciones debido a la invasión de tierras.La biodiversidad de agua dulce del mundo expe-rimenta una significativa caída. En la actualidad,cerca de un tercio de la población mundial vivecon problemas de agua que van desde situacio-nes moderadas a severas, en especial en AsiaCentral y África del Norte. Las aguas costerasestán siendo contaminadas por fuentes de baseterrestre, particularmente por aguas residualesmunicipales y causan eutroficación. Muchos re-cursos pesqueros han sido clasificados como so-breexplotados. Ha aumentado la distribución yfrecuencia de las mareas rojas. El ozono estra-tosférico se ha reducido desde 1979 en aproxi-madamente un 5,4% en las latitudes medias sep-tentrionales durante el invierno y la primavera, yen alrededor de un 2,8% durante el verano y elotoño. También está cambiando la cantidad depatrones espaciales y temporales de las precipi-taciones (Watson et al., 1998). Estos cambiosestán comenzando a provocar consecuencias ad-versas para la población humana.

Hay algunos mecanismos fundamentales y formasde degradación del ecosistema que afectan la sa-lud humana. Según Karr (1997), existen tres me-canismos multidimensionales principales en la al-teración de los sistemas ambiental y humano:

1. El agotamiento indirecto de los sistemas eco-lógicos (degradación del suelo, degradaciónde los recursos hídricos, alteraciones en losciclos biogeoquímicos, cambio climático, ago-tamiento de la capa de ozono y contamina-ción del agua, aire y suelo);

2. El agotamiento directo de los sistemas vivosno humanos (pérdida de biodiversidad, dis-minución de los recursos renovables, brotesde plagas, diseminación de especies extrañas.

3. El agotamiento directo de los sistemas huma-nos (epidemias, enfermedades emergentes yreemergentes, empobrecimiento de la calidadde vida, dificultades en el desarrollo de bebesy niños).

El cambio ambiental y la degradación del eco-sistema, en particular, son resultado de muchasincidencias diferentes en los sistemas natural y/oantropogénico. Las causas del colapso/degrada-ción del ecosistema se pueden dividir en dos ca-tegorías principales: naturales e inducidas por elhombre.

Los cambios provocados naturalmente en losecosistemas son los siguientes, aunque no se li-mitan a estos:

� Cambios en el clima (por ejemplo, funciona-miento de los océanos, radiación cósmica). Elaumento del nivel del mar debido al cambioclimático puede llevar a una mayor erosión enlas zonas costeras y a una pérdida de caracte-rísticas naturales de protección tales como lasdunas y manglares. Se considera que los po-tenciales impactos sobre la salud son acumu-lativos e interactúan en sinergia (OMS, 1966).Los cambios en las condiciones climáticas lesestán permitiendo a los mosquitos, así como aotros insectos portadores de enfermedades,sobrevivir y reproducirse en latitudes más nór-dicas y a mayores altitudes. La distribución deespecies en un ecosistema puede variar debi-do a tales cambios.

� Desastres naturales (por ejemplo, inundacio-nes, ciclones, sequías, erupciones volcánicasy terremotos). Los desastres naturales puedenaparejar consecuencias devastadoras tanto enecosistemas naturales como en aquellos ma-nejados por el hombre. Las inundaciones y llu-vias torrenciales pueden causar que los ríosdesborden en las planicies aluviales, así comoafectar las capas superficiales del suelo y la-var los nutrientes y microelementos; las erup-ciones volcánicas pueden tirar abajo un eco-sistema contaminando el aire y cubriendo lasuperficie de la tierra con lava y ceniza y porestos medios destruir la capa vegetal; los te-rremotos pueden causar la degradación delsuelo, mientras que las sequías pueden ocasio-nar la pérdida de la biodiversidad y la migra-ción de especies.

Las causas de los cambios provocados por elhombre en los ecosistemas incluyen los siguien-tes factores, si bien no se limitan sólo a ellos:

� Desarrollo e intensificación de la agricultura(WRI, 1998). El resultado directo de las prácti-cas agrícolas es la transformación de los eco-sistemas forestales y de pasturas en agroeco-sistemas, que son más pobres en biodiversi-dad y, en consecuencia, menos estables y re-sistentes a otras intervenciones. Otros efectosincluyen la contaminación del suelo y agua conproductos químicos y pesticidas, la degrada-ción de la tierra y la salinización.

� Industrialización, aumento del consumo deenergía y urbanización (WRI, 1998). El desa-rrollo industrial y el aumento del consumo deenergía llevan a cambios directos y muy a me-nudo destruyen el ecosistema, simplementeocupando el lugar y convirtiendo los entornosnaturales en áreas industriales y urbanas. Lafragmentación del hábitat y la pérdida de bio-diversidad, la alteración y destrucción de lacapa vegetal, la remoción y distribución des-

proporcionada de especies, la degradación delaire, agua (muerte de peces y eutroficación) ysuelo, la contaminación y la contribución alcambio climático (gases de invernadero) sonlos resultados obtenidos. Se estima que el ago-tamiento del ozono estratosférico también esresultado del desarrollo industrial (WRI, 1998).

� Otras actividades (por ejemplo, la construc-ción, forestación, caza, pesca, recreación, etc.).Tales actividades pueden llevar a la pérdida debiodiversidad, fragmentación del hábitat, alte-ración de los cursos de ríos y arroyos, extrac-ción de recursos, destrucción de la capa vege-tal, distribución desproporcionada de especiesy contaminación de los entornos.

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La salud humana puede ser víctima de la degra-dación y el cambio ambiental. Los ecosistemasque son lo suficientemente estables y biológica-mente diversos tienden a mantener la calidad devida humana. Los ecosistemas degradados o ve-nidos a menos —entornos acuáticos y terrestres—parecen tener un impacto importante en la saludhumana.

� Degradación del ecosistema acuático y la sa-lud humanaLa contaminación del agua sigue degradandolos ecosistemas de agua dulce y marinos, locual a su vez causa millones de muertes evi-tables cada año, especialmente en el caso deniños (PNUMA, 1998). El agua induce a lasenfermedades de muchas maneras, como porejemplo, el hecho de beber agua contamina-da, el contacto con invertebrados acuáticos,la falta de agua o la infección a través de vec-tores (figura 1). La mayor incidencia de en-fermedades por consumo de pescado o ma-

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riscos contaminados constituyeuna creciente preocupación. Enmuchas regiones costeras delmundo, el florecimiento de al-gas nocivas ha causado innume-rables enfermedades, incluyen-do trastornos por envenena-miento o de naturaleza neuro-lógica, gastroenteritis y otras(PNUMA, 1998; HEED, 1999).La eutroficación —el procesode degradación de la calidad delagua causado por exceso de nu-trientes— impide a los residen-tes en regiones ubicadas en lascostas de lagos tener buena ca-lidad de agua en zonas del mundo densamen-te pobladas (PNUMA, 1994). Los ecosistemasacuáticos como estanques y pozos de agua, quese ven afectados por el cambio climático, faci-litan la reproducción de ciertos parásitos y vec-tores de enfermedades, y los cambios en el flujodel agua en estos sistemas podrían influir en laincidencia de una serie de enfermedades. Lasredes naturales de los ríos, lagos, marismastambién desempeñan un papel en la transmi-sión de enfermedades relacionadas con el aguay originadas por vectores.

� Degradación de ecosistemas terrestres y losimpactos en la salud humanaLa expansión de la agricultura, la deforesta-ción, la actividad minera o la construcción derepresas, los sistemas de riego y el desarrollourbano no planificado —actividades que cam-bian la estructura y el funcionamiento de losecosistemas terrestres y acuáticos—planteanuna serie de preocupaciones con respecto a lasalud. Estas inquietudes pueden incluir cosascomo una mayor exposición a las sustanciastóxicas, como los pesticidas, y mayor exposi-ción a los agentes infecciosos porque los mos-quitos tendrían más ambientes donde reprodu-cirse a la vez que serían más las personas queentrarían en contacto con ellos (TERI, 1998).

La pérdida de especies y diversidad ecosisté-mica erosiona la diversidad genética. Además,muchas de las 20.000 especies vegetales utili-zadas como medicina tradicional en todo elmundo están amenazadas de sobreexplotación(PNUMA, 1993).

Según el Instituto Nacional de Ciencias de laSalud Ambiental (Estados Unidos), la defores-tación cambia los hábitats naturales y crea nu-merosas inquietudes relativas a la salud huma-

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na, tales como el aumento de enfermedades in-fecciosas, la depresión y el abuso de alcohol.Estas resultan de la deforestación y la distor-sión de hábitats y culturas. Los incendios fo-restales generan profundo impacto en el en-torno físico, incluyendo la capa de tierra, labiodiversidad, el cambio climático y los eco-sistemas forestales. Los impactos sobre la sa-lud a menudo son serios. Se ha estimado que20 millones de personas se enfrentaron al peli-gro de trastornos respiratorios a causa de losincendios en el Sudeste de Asia (Levine et al.,1999). La deforestación quizás continúe a rit-mo intenso hasta que más personas compren-dan el valor que tienen los bosques para la bio-diversidad, medicinas potenciales, mejora dela calidad ambiental y mitigación climática(NIEHS, 1999).

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Casi todos los científicos especialistas en climaaceptan la noción de que el posible aumento ypropagación de muchas enfermedades puede lle-gar a ser la amenaza más peligrosa que el cam-bio climático plantea a la salud humana (Kings-north, 1999).

Los cambios de temperatura y estado del tiem-po a través de diferentes procesos de mediaciónpueden provocar resultados directos e indirec-tos en la salud. La exposición a extremos térmi-cos y la alteración de la frecuencia de los even-tos climáticos puede traer como resultado nive-les distorsionados de enfermedades relaciona-das con el calor —y el frío—, trastornos psico-lógicos y muertes. Los resultados indirectos delos efectos sobre la gama y actividad de los vec-tores, alteraciones en la productividad de ali-mentos, aumento del nivel del mar, impactos decontaminación del aire y otros pueden incluir laincidencia cambiada de enfermedades diarrei-

cas y causadas por vectores, desnutrición, dis-capacidad de crecimiento y desarrollo infantil,asma, trastornos alérgicos y respiratorios ymuerte (OMS, 1996).

Los cambios climáticos globales pueden llegar acrear condiciones favorables para la proliferaciónde insectos portadores de enfermedades en lati-tudes más nórdicas y a mayor altitud. La mala-ria, el dengue, la fiebre amarilla y otros tipos deencefalitis viral pueden ir en aumento. Según elInforme Mundial de la Salud de la OMS (1996),aproximadamente la mitad de la población mun-dial corre el riesgo de enfermedades causadas porinsectos (TERI, 1998). La malaria constituye unimportante ejemplo, ya que en la actualidad esresponsable de aproximadamente 350 millonesde casos anuales, incluyendo unos 2 millones demuertes (McMichael, 1997) (figura 2). La com-binación de factores contribuyó a la aparición devarias enfermedades transmitidas por roedores,tales como la leptospirosis y las fiebres hemorrá-gicas virales (Epstein, 1997).

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El alcance de las amenazas ambientales a la sa-lud humana se distribuye en forma despareja enlos países desarrollados y aquellos en vías dedesarrollo. En algunos países los efectos de unecosistema degradado o medio ambiente trans-formado se ven exacerbados por un saneamientoy una nutrición inadecuados, peculiaridades cul-turales y características demográficas. En aque-llas áreas donde las amenazas ambientales coin-ciden con condiciones sociales y ambientales depobreza, los riesgos y amenazas a la salud pobla-cional son mayores. En general, los países deÁfrica y parte de Asia son los que aparentementeenfrentan los mayores riesgos de salud debido alcolapso/degradación del ecosistema.

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Ecosistemas

Atmósfera

Contaminación

Ecosistemasacuáticos

Marino

Fuerzas impulsoras y cambios enlos patrones ecológicos

Cambio climático.Temperaturas extremas. Calorexcesivo.Aumento de las lluvias, frecuencia yseveridad de sequías (Chen et al.,1997).Cambios en la temperatura yhumedad (OMS, 1996) Extensión deáreas de sequía.Deficiencia en micronutrientes.Variaciones de la temperatura,pluviosidad y humedad (OMS,1996).

Contaminación producida por usinaseléctricas, la metalurgia, la industriadel carbón, la industria química, lasemisiones vehiculares y la quema decombustibles biofósiles.

Contaminación biológica, polución,contaminación por hidrocarburos,contaminación de las aguas poraguas servidas (HEED, 1999).Deterioro adicional de los ecosistemasmarinos a causa de un desequilibriogenerado por la navegación intensivay las descargas de alcantarillado.Florecimientos nocivos (tóxicos yno tóxicos) de algas relacionadoscon la reproducción rápida y eldominio localizado del fitoplancton(HEED; 1999). Envenenamiento decrustáceos, mortandad en la vidasilvestre, prevención de la penetra-ción de la luz solar, escasez deoxígeno, reservorios bacterianos.

Influencia sobre la salud humana yotras posibles consecuencias

Malaria, enfermedad meningocóccica,hambruna, enfermedades relativas a ladesnutriciónDengueInfecciones por arbovirus. Incrementoen la tasa de muertes vinculadas alcalor del verano.Alteraciones fisiológicas, HantavirusLas enfermedades respiratorias son lacuarta causa de muerte.Un incremento aún mayor de latemperatura media global puede crearun entorno favorable para la malariaen el 60% de la superficie terrestre (es45% en la actualidad). Lo mismopuede ocurrir con la esquistosomiasis.Las consecuencias para la saludpueden incluir enfermedades debidasa un colapso en la sanidad.

Enfermedades respiratorias, irritaciónocular

Gastroenteritis, infecciones de ojos ypiel, disminución de la expectativa devida, tifoidea, malaria, difteria,envenenamiento, diarrea, deshidrata-ción, cefaleas, torpor, mareos, pérdidade memoria, debilidad, gastroenteritis,infecciones bacterianas, infeccionesvinculadas a la natación, enfermeda-des neurológicas, muertes, cólera.

Ejemplo local/regional

Ruanda, Etiopía,tierras altas deÁfrica Oriental,Madagascar, Benín,Burkina Faso, Chad,Mali, Níger, Nigeria,África nororiental,Australia, Oceanía,China, EstadosUnidos, México,Argentina.

Un gran número depaíses desarrolladosy en desarrollo.

Sudáfrica, maresNegro y de Asof,Mar Caspio, antiguaURSS, Reino Unido,Francia, Estados delsur y Golfo, grannúmero de países enLatinoamérica.

Contaminación, construcción derepresas, degradación

Desastres naturales, agriculturaintensiva deforestación, desestabili-zación de suelos, deforestación yalteración de los bosques (TERI,1998)Cambios en los ciclos hidrológicoslocales.Escasez de leña, degradación de lossuelos.Incendios forestales y de praderasdebido a la alta temperatura, fuertesvientos y bajo contenido de hume-dad (OMS, 1996).Nuevas zonas de multiplicación deinsectos.Desarrollo agrícola: inundación decampos para el cultivo del arroz.

Cambios en los patrones agrícolas.Desertificación. Contaminación desuelos. Destrucción del ecosistemaagrícola (OMS, 1996).Incremento de la disponibilidad desitios de reproducción de insectosContaminación de fertilizantes yestiércol orgánicos (TERI, 1998).Transformación de los ecosistemas(OPS, 1999). Incremento en losniveles de nitratos, conducente a losaltos niveles de nutrientes en losríos. Actividades de minería,conducentes a la degradación de lossuelos (NIEHS, 1999).Afectación de la calidad de lossuelos.

De aguadulce

Ecosistemasterrestres

Vegetación

Degradaciónde suelos

Epidemia de esquistosomiasis: lastasas de infección en la región deDiazna subieron de 0% antes de laconstrucción de la represas, a más del90% de la población.Infecciones fecales, enfermedadentérica.Falla renal progresiva e irreversible.Diarrea.Hepatitis.Brotes de cólera.Enfermedades infecciosas.Parasitosis intestinales.

Malaria, trauma, reacciones alérgicas,dolores, cortaduras, infecciones,enfermedades respiratorias, cáncer,fiebre amarilla, epidemias de ébola,quemaduras, inhalación de gasestóxicos, malaria, fiebre hemorrágica.Desplazamiento de la población.

Malaria, tripanosomiasis humanaafricana (enfermedad del sueño),aumento de la incidencia del cáncer,defectos al nacimiento, enfermedadespulmonares.Posibilidad de carcinogénesis.Infecciones del tracto respiratorio ydigestivo.Migración de la población.Inmunosupresión.

África: SenegalRepresas de los ríosManantali y Diarna,Sudáfrica, AsiaCentral, antiguaURSS, BangladeshIndia, Palestina,Israel, China.

Sudáfrica, Kenia,Costa de Marfil, yotros países africa-nos, Nepal, China,India, Australia,Estados Unidos,Perú, Bolivia,Brasil, Venezuela,América Central.

Tierras altas del estede África y Mada-gascar, regiones deSiberia y el Ártico,Europa Occidental,Estados Unidos,antigua URSS,Algunos países enLatinoamérica.EuropaOccidental, EstadosUnidos, antiguaURSS, Algunospaíses en Latino-américa

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La tabla 1 presenta datos básicos sobre los vín-culos entre los ecosistemas, impacto sobre la sa-lud humana, ejemplos regionales/locales y con-secuencias y/o posibles incidencias de la amena-za y riesgo en la salud humana.

Vale la pena destacar aquí que no están ausen-tes las llamadas de alerta, pronunciamientos ydeclaraciones en materia de salud humana enconexión con ecosistemas degradados, por par-te de científicos, políticos, humanistas, la socie-dad empresarial y las agencias interesadas (Ra-pport, 1998). Los informes y publicaciones dePNUMA, WRI, OMS y otras organizaciones, fuen-tes de la WWW, artículos de investigación en re-vistas científicas y libros aportan el material ne-cesario sobre el tema de salud ambiental. Lacuestión es cómo se presenta esta información,dónde se pone el énfasis y cómo y a quién se di-vulga la información y, luego, cómo es usada.Es necesaria una cabal comprensión de los peli-gros que significa la degradación del ecosiste-ma para la salud humana. El fortalecimiento deacuerdos de colaboración entre agencias puedecontribuir a aumentar la calidad científica y elalcance de las fuentes de información (US DHHS,1984). Por lo tanto, las agencias gubernamenta-les responsables de la evaluación en materia desalud, formulación de políticas, reglamentacio-nes y garantía de calidad sanitaria tienen nece-sidad de una permanente producción, recolec-ción y análisis de información sobre los impac-tos de los ecosistemas alterados sobre la saludpoblacional (OPS, 1999).

Un obstáculo básico en la determinación del es-tado de la salud humana en relación con la de-gradación del ecosistema y el establecimiento devínculos directos entre el colapso del ecosistemay la enfermedad humana radica en cómo se ma-neja la falta de mecanismos directos, sólidos yde conexión, así como la incertidumbre científi-ca. Por ejemplo, el reconocimiento del hecho deque el agotamiento de la capa de ozono, la pérdi-

da de biodiversidad o la acumulación de pestici-das afectan la salud de la población humana sebasan en el entendido de que la influencia pasapor la cadena de la energía o de los alimentos,por lo general a través de varios caminos indi-rectos. Siempre parece haber intermediarios queconectan el cambio en el ecosistema con la saludhumana. Por ejemplo, modificaciones ambienta-les tales como el cambio climático, la degrada-ción del suelo, el empleo de pesticidas y fertili-zantes y el agotamiento de acuíferos afectan gra-vemente la producción agrícola. La producciónagrícola es un factor determinante del estado nu-tricional y de la salud poblacional. De allí que lasalud humana se vea afectada por el procesamien-to o consumo de la producción agrícola y no di-rectamente por la degradación del suelo o el ago-tamiento de los acuíferos.

Sin embargo, existen algunos cambios ambien-tales que tienen un impacto directo en la calidadde la salud humana, como es el caso del aumentode la temperatura, que causa tensiones térmicaso problemas respiratorios y deterioro de los eco-sistemas acuáticos, lo cual conlleva enfermeda-des originadas en el agua. En tanto, casi todoslos impactos sobre la salud debidos al colapso/degradación del ecosistema serían mediados porcambios en otros sistemas y procesos, tales comola proliferación de bacterias, distribución de or-ganismos vectores o calidad y disponibilidad deproveedores de agua. En vista de lo anterior, pa-recería que los problemas y preocupaciones secomprenden relativamente bien y se podrían lo-grar importantes beneficios si las inquietudes conrespecto a las amenazas ambientales para la sa-lud fueran incorporadas desde el principio a losplanes de desarrollo.

Los cambios radicales en las condiciones sani-tarias están exigiendo una demanda de conoci-miento y reclamando nuevas soluciones en lapuesta en práctica de políticas en materia desalud ecosistémica.

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.UANDO se comenzó la construcción dela represa hidroeléctrica de Serra da Mesaen el río Zocantins, en el estado de Goiás,

hubo muchos que nunca pensaron que esta obracontribuiría a la propagación de la malaria en laregión (Bulcao, 1999). Tampoco los cientos deobreros del estado de Sucre, Venezuela, conci-bieron esta posibilidad cuando se dispusieron atrabajar en las minas de oro al sur del país. Másaún, lejos estaban de imaginar que sus viajes ayu-darían a extender la malaria entre sus parientesuna vez finalizado su período laboral.

El grupo indígena tupí-mondé vive en la Ama-zonia brasileña, muy cerca de la frontera conBolivia. Durante muchos siglos, sus tierras fue-ron trabajadas con las técnicas tradicionales detala y quema, hasta que la ocupación por nuevasmigraciones los llevó a trabajar en plantacionesde café y tener un nuevo tipo de relación con latierra —diferente de la que siempre habían expe-rimentado— y este cambio los puso en contactocon un hongo escondido bajo el suelo que lescausó una enfermedad hasta entonces descono-cida: paracoccidioidomycosis (Blastomycosissudamericana) (Coimbra et al., 1994).

La crisis económica en Perú llevó a muchos gru-pos indígenas de la sierra a mudarse a la selvaamazónica, donde talaron los bosques para prac-

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1 Profesor, Universidad de Guelph y Presidente, Red de Sustentabilidad y Salud Ecosistémica, Canadá2 Profesor, Fundación Fiocruz, Río de Janeiro

3 Profesor, Universidad Central de Venezuela, Caracas

ticar la agricultura. Esta proximidad con el bos-que los puso en contacto con los vectores de leish-maniasis y, careciendo de defensas de inmuni-dad, se volvieron más susceptibles a las enfer-medades (Calmet, 1999).

El tripanosoma cruzi, el parásito que transmitela enfermedad de Chagas, ha estado circulandoentre los insectos hematófagos que siempre sehan alimentado de animales durante su ciclo na-tural. Cuando las familias rurales sintieron lanecesidad de cubrir sus casas, cortaron ramas depalma para construir sus techos y así llevaron loshuevos del insecto dentro de sus hogares. Comoademás talaron bosques para la agricultura, eli-minaron las fuentes de alimento natural de losvectores, los que recurrieron a las familias paraasegurar su supervivencia (Briceno-León, 1990).

Cuando estas familias ya no pudieron sobrevivircon sus cosechas, emigraron a la ciudad y esteproceso de urbanización redujo la incidencia dela enfermedad de Chagas. Sin embargo, los ex-puso a otros riesgos. Las ciudades han crecidomucho y han ocasionado problemas en el sumi-nistro de agua a sus habitantes. Cuando irrumpióla epidemia del dengue hemorrágico en Venezue-la, la autoridad caraqueña del agua publicó aler-tas muy severos estableciendo que restringiría elservicio para facilitar la provisión de agua a las

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poblaciones de menor ingreso. Poco tiempo des-pués, las autoridades solicitaron que se vaciaranlos tanques de agua para evitar la reproduccióndel vector de esta enfermedad (Briceno-León yMontoya, 1995). La situación es muy similar enRío de Janeiro y, a pesar de que las autoridadesafirman que hay amplia cobertura en el suminis-tro de agua y la recolección de desechos, los es-tudios demuestran que tales servicios son restrin-gidos y que la falta de agua, la basura acumuladay la cultura urbana del desecho favorecen la re-producción del mosquito (Magalhaes de Olivei-ra, 1999).

Hay muchos ejemplos. Los cambios sistemáticosque introducimos en la naturaleza y los que ocu-rren en la sociedad tienen un impacto tanto positi-vo como negativo sobre la salud humana. Es porello que necesitamos tener un enfoque para el vín-culo salud-enfermedad que vaya más allá de lascausas inmediatas. Una perspectiva limitada de laenfermedad podría producir respuestas rápidas yeficientes a corto plazo pero nunca respuestas sus-tentables a lo largo del tiempo. No deberíamos tra-tar de evitar la enfermedad sino más bien lograrun nivel de salud que sea sustentable en ese entor-no ecológico y social específico.

Cuando en 1987 la Comisión Mundial sobreMedio Ambiente y Desarrollo introdujo la ex-presión desarrollo sustentable, muchos investi-gadores y trabajadores en el campo del desarro-llo buscaron la forma para aunar inquietudes conrespecto al desarrollo económico que cuidara delmedio ambiente. Al mismo tiempo, los epidemió-logos que trabajaban sobre salud humana y en-fermedades han estado extendiendo sus “redesde causas” para incluir muchas variables socia-les y ambientales.

En el devenir de los años, la necesidad de contarcon una explicación holística del proceso salud-enfermedad —así como la diseminación de lateoría de desarrollo sustentable— han llevado a

la proposición de un enfoque ecosistémico parala salud humana.

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El enfoque ecosistémico fue desarrollado y apli-cado por los ecologistas que trabajaban con laComisión Conjunta Internacional de los Gran-des Lagos (Allen et al., 1991). Estos enormes la-gos de agua dulce que cubren la frontera Cana-dá-Estados Unidos están bordeados por algunasde las ciudades industriales más grandes de Nor-teamérica —por ejemplo, Chicago, Cleveland,Hamilton y Toronto—. De esta manera, los en-foques normativos para la gestión ambiental, quehabían sido diseñados para áreas menores o par-ques no habitados por personas, por lo generalno parecían adecuados.

El enfoque se apoya en una visión básica de talesecosistemas dominados por el hombre como sis-temas socioecológicos complejos (Kay et al.,1999). Un sistema es simplemente un conjuntode elementos que interactúan dentro de ciertoslímites. A diferencia de los sistemas de compu-tación, los sistemas socioecológicos se caracte-rizan por existir en jerarquías que anidan en otras,a veces llamadas holarquías (Allen & Hoesktra,1992; Checkland & Scholes, 1990). A diferenciade, digamos, la jerarquía militar, donde existe unacadena de autoridad, cada unidad (holon) en unaholarquía constituye en sí misma un todo perocontiene otros todos y es parte de algo más gran-de. Por ejemplo, los individuos son parte de fa-milias que, a su vez, constituyen comunidadesmayores y así sucesivamente. Esto significa queuna iniciativa, como por ejemplo la de mejorarla higiene pública, tomada en cualquier escala(por ejemplo, el vecindario) tendrá implicacio-nes para otras partes del mismo sistema (la infra-estructura de la ciudad para el suministro de agua,así como también la conducta individual de lafamilia).

Una segunda característica de estos sistemas esque cuentan con muchos dispositivos de reali-mentación positiva y negativa. Por ejemplo, noresulta difícil observar que la gente se involucraen varias actividades económicas —como porejemplo, tala de bosques para la agricultura, rie-go, minería, construcción de vivienda— paraganar dinero y mejorar su calidad de vida. La ri-queza generada por estas actividades puede serempleada para construir mejores caminos, escue-las e infraestructura para el saneamiento. Laspersonas con mayor educación podrían estar enmejores condiciones para resolver problemassociales o de salud pública y en esa oportunidadpodrán apreciar que algunas de las actividadesque hicieron posibles las escuelas podrían, ade-más, identificarse como problemas. Las activi-dades agrícolas o industriales, por ejemplo, po-drían llevar a mayor contaminación de las reser-vas de agua y el medio ambiente, mayor presiónsobre el consumo de energía y deterioro generaldel ecosistema. Algunas enfermedades podríanprevenirse drenando pantanos, aun cuando seestén creando hábitats para otras nuevas.

Más aún, estos circuitos de realimentación tien-den a autoorganizarse según ciertos patrones (losinvestigadores de estos sistemas los llaman atrac-tores). Casi todos los ecosistemas —debido a laenergía y recursos que tienen disponibles— pa-recen contar con un cierto conjunto limitado deposibilidades. Los cambios entre los estados delsistema pueden ser bien repentinos. Esto resultatanto esperable como sorprendente. Significa queunos pocos cambios bien ubicados pueden deri-var en enormes consecuencias. Una política quecontrole el cumplimiento de ciertas normas so-bre transporte de baja contaminación podría, enel lapso de pocos años, contribuir a un aire máslimpio, una menor incidencia de enfermedadesrespiratorias, personas más sanas y que caminenmás, así como también la pérdida de ingresos delas actividades vinculadas a los automotores yun cambio en la estructura física de las ciudades

y en el diseño de la economía nacional. El resul-tado exacto no puede preverse.

Dado que estos complejos circuitos de realimen-tación cuentan con efectos tanto positivos comonegativos, la situación puede ser vista —y eva-luada— de manera diferente según la persona.Donde una persona observa el entusiasmo de laactividad económica, otra ve la deforestación;donde una persona observa que se controlan lasenfermedades drenando los pantanos, otra ve lapérdida de vida silvestre y agua limpia que resul-ta del efecto filtro de los humedales. Donde unapersona observa el control de enfermedades conla colocación de techos de metal, otra ve costosmayores y viviendas menos cómodas.

Un problema que plantea la descripción usual delos sistemas es el de seleccionar lo que se va aincluir en ellos y lo que va a quedar fuera. Nopodemos describir todo de todo. La ciencia “nor-mal” asume que podemos elaborar hipótesis cla-ras y emplearlas para pronosticar resultados; sinembargo, estos sistemas complejos en los quevivimos están estructurados de tal modo que lospronósticos son siempre muy inciertos. ¿Cómopodemos entonces tomar decisiones con ciertogrado de certeza de que estamos haciendo “locorrecto”? ¿Cómo podemos realizar una investi-gación científica?

Parecería claro que, en situaciones donde haymucho en juego, el nivel de incertidumbre y losconflictos éticos son altos, todos los miembrosdel público que se ven afectados deberían tenerla oportunidad de ser parte del proceso de definirlos problemas y sus soluciones (Funtowicz &Ravetz, 1994; Roling & Wagemakers, 1998).Puesto que existen varias perspectivas acerca decómo interpretar el complejo contexto social yecológico en que vivimos, es importante reunirtantas de esas perspectivas como sea posible paraelaborar un panorama más completo de las limi-taciones y oportunidades. Esto significa que las

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dimensiones práctica, social e institucional sonde tanta importancia para los investigadores comolas inquietudes de índole científica o académica.Rápidamente esto se puede tornar muy compli-cado si recordamos que estos sistemas son ho-larquías. Así, aun cuando la gente de una regiónse pusiera de acuerdo con respecto a un plan deacción común, tendría que prestarle atención alsistema total del cual forma parte. Por un lado,los vecindarios urbanos tal vez no tengan la ca-pacidad de resolver todos sus problemas de aguasin la ayuda de autoridades locales, o inclusonacionales, a cargo de los sistemas de distribu-ción del agua; por otro lado, si los barrios lim-pian sus calles sencillamente mandando los de-sechos a otras partes, esto podría generar un pro-blema mucho mayor y más concentrado que aquelque lo originó.

¿Qué significa todo esto para la investigación ensalud pública y sustentabilidad ecológica? Fun-damentalmente, significa que tanto el trabajocientífico como la investigación con acción par-ticipativa (participatory action research, PAR) sonnecesarios y que ambos deben reorientarse a en-tender la realidad desde los sistemas. El desarro-llo participativo sin ciencia es simplemente polí-tica; la ciencia sin desarrollo participativo es unejercicio académico y, sin una perspectiva de sis-temas, ninguno de ellos puede usarse de maneraefectiva en la promoción del desarrollo sustenta-ble o de la salud ecosistémica.

Recientemente, se ha desarrollado una metodo-logía adaptable para la sustentabilidad ecosis-témica y la salud, como forma de aproximacióna estas complejidades. Esto tiene sus profundasraíces en la base teórica elaborada por Kay et al.(1999). Brevemente, esta metodología comienzacon la creación de un panorama lo más rico ycompleto posible de las comunidades y ecosiste-mas. ¿Cuál es su historia? ¿Cómo ha sido su de-sarrollo social y ecológico? ¿Quién vive allí?¿Cuáles son sus ocupaciones? ¿Cuáles son los

papeles de los hombres, las mujeres, las diferen-tes tribus o castas? Acompaña a esto un claroanálisis de cuáles son los grupos de interés o ac-tores en este sistema y cómo se organizan. ¿Quiéntoma las decisiones con respecto a los temas quemás les preocupan?

Trabajando con los diferentes grupos de perso-nas en las comunidades podemos llegar a varia-dos diagramas de sistemas y visiones de este sis-tema y determinar qué cosas son más importan-tes para cada grupo. Esto nos evita el problemade decidir qué incluir en nuestras descripcionesde los sistemas. Como reacción a descripcionestípicas de un investigador científico —el hablarde consumo de energía, flujos de agua, índicesde enfermedad, clasificaciones sociológicas,etc.—, ahora a veces contamos con personas queutilizan descripciones de sistemas que surgenexclusivamente de la comunidad. Se necesitanambas. Un médico puede no ser capaz de decircómo se siente usted, pero sí puede decirle si tie-ne fiebre o si algún tipo de parásito le causa laenfermedad. De este modo, esta metodología seacomoda tanto al trabajo científico básico comoal trabajo participativo —ambos reorientadoshacia una visión sistémica del mundo—. Una vezque logramos diferentes descripciones de las co-munidades y ecosistemas, debemos encontrar loscaminos para combinarlas.

En un proyecto en Kenia hemos encontrado quelos pobladores, así como los investigadores, pu-dieron dibujar diagramas de “influencia” compli-cados, cosa que se parece bastante a un plato detallarines con carne. La carne representa las pro-blemáticas que preocupan a la gente —calidad delagua, ingresos, educación, equidad, seguridad ali-mentaria—. Los fideos son las flechas que las co-nectan; por ejemplo, un mayor ingreso puede te-ner como resultado una mejor calidad de agua yseguridad alimentaria; una mejor calidad de aguapuede mejorar la salud, teniendo como resultadomenos personas enfermas, así habrá menos pre-

siones sobre el sistema médico, pero todos estosefectos positivos sólo ocurren si la riqueza se re-invierte en la comunidad en lugar de irse fuera. Silas personas cultivan sus propios alimentos y tie-nen la cantidad suficiente quizás tengan más ener-gía para ir a la escuela y todo lo demás. Una de lastareas de los investigadores es asegurar que loselementos importantes no queden fuera de las des-cripciones de estos sistemas, ya sea que estos sebasen en una preocupación por los pobres y mar-ginales o sobre la comprensión de los papeles quedesempeñan la vida silvestre, los suelos, los flu-jos de agua y el consumo energético en la susten-tabilidad ecológica.

A partir de los temas que ellos han elegido y alos diagramas de influencia de los sistemas queellos prepararon, los miembros de la comunidaddeben negociar aquello que desean cambiar yponer en marcha esos cambios. ¿Cómo sabremossi la situación mejora o empeora? Los cambiosse siguen muy de cerca, observando los indica-dores, los cuales se basan en las metas originalesque los integrantes de la comunidad han nego-ciado. Generalmente, hay dos conjuntos de indi-cadores: aquellos usados por la gente de la co-munidad —¿Podemos beber el agua sin enfer-marnos? ¿Tenemos combustible para cocinarnuestros alimentos? Cuando llueve, ¿funcionanlos desagües? ¿Tienen diarrea nuestros niños?—y los empleados por los investigadores —¿Cuáles el recuento bacteriano en el agua? ¿Cuán efi-ciente es el uso de la energía en la comunidad?¿Sube o baja el nivel freático? ¿Cuán prevalen-tes son los parásitos y bacterias patógenas en losalimentos o entre las personas?—. A veces estosindicadores pueden ser los mismos, como en elcaso de índices de enfermedad o mortalidad.

Este control puede llevar a las personas de la co-munidad a reevaluar lo que están haciendo, ele-gir nuevas problemáticas para abordar o volver amirar sus diagramas de influencia para ver si lasconexiones que habían sugerido eran correctas.

¿Cuál es el papel de los investigadores en esteproceso? En primer lugar, en muchos casos losinvestigadores iniciarán y/o facilitarán el comien-zo de tal proceso de adaptación (es decir, un pro-ceso por el cual aquellos que toman y ejecutandecisiones en una comunidad pueden volver avisitar, reevaluar y responder). Esta clase de in-volucramiento se focaliza en el tipo de investi-gación de acción participativa. En segundo lu-gar, los investigadores son fundamentales paraayudar a definir la naturaleza de algunos de losproblemas —quién se enferma y cuándo, cuálesson las principales fuentes de la contaminacióndel agua, cuáles los requisitos del hábitat paraque sobrevivan las especies esenciales—. Algu-nos temas, como el de la equidad entre hombresy mujeres o el de cómo incorporar a la poblaciónmarginal, son demasiado delicados para que lacomunidad los aborde por sí sola, y depende delos investigadores que se pregunte sobre ellos.En tercer lugar, los investigadores desempeñanun papel clave al ayudar a la gente a ver sus co-munidades desde una perspectiva sistémica —nosimplemente problemas ambientales, de salud osociales en pugna, sino una gama de elementosconectados en un sistema complejo—. Por últi-mo, los investigadores estudian el proceso mis-mo para descubrir cómo funciona y por qué fun-ciona en unos lugares y en otros no, para com-prender mejor y facilitar el proceso de desarrolloen otras partes. Así, pueden observar cómo pien-sa la gente sobre la salud, qué conexiones ve en-tre la salud y el entorno, qué son las organizacio-nes sociales en la comunidad, cómo funcionan ytodo lo demás. Esto también permitirá a las pro-pias comunidades crecer y cambiar y ayudarseunas a otras.

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El enfoque ecosistémico puede ser empleado paraabordar una serie de resultados —de hecho, siem-pre resulta necesario observar una amplia gama

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de resultados—. Sin embargo, en distintos mo-mentos podemos estar más interesados en algu-nos resultados que en otros. Uno de esos resulta-dos podría ser la salud sustentable.

Buena salud, dice la Organización Mundial de laSalud, es “un estado de total bienestar físico,mental y social y no simplemente la ausencia deenfermedad o dolencia”. La OMS ha agregadotambién que la salud no es “un objetivo para vi-vir sino un recurso para la vida diaria”. Si mira-mos varias de las definiciones de salud que sehan publicado sobre plantas, animales, personasy comunidades, vemos que la mayoría de ellasincluye de alguna manera la noción de equilibrioy armonía, así como alguna noción de reserva, ocapacidad para responder, adaptarse a un entor-no cambiante y lograr metas razonables (Walt-ner-Toews & Wall, 1997). Estas metas ciertamen-te incluirán las ecológicas y físicas, así como tam-bién las sociales y culturales.

La salud debe diferenciarse de la medicina. En lamedicina, un médico analiza una situación, haceun diagnóstico y propone un tratamiento. El enfo-que es sobre la enfermedad y el énfasis está en laautoridad y jerarquía —no queremos negociar conun médico en la sala de emergencia—. La salud,por su parte, se focaliza en la síntesis y en la mejo-ra del bienestar (¿De qué manera podemos hacerlas cosas para que nuestras vidas mejoren?) (Wal-tner-Toews & Wall, 1997). Para promover la sa-lud, empleamos la negociación y resolución deconflictos en el contexto de la holarquía. La en-fermedad es solamente uno de los obstáculos parala salud, y puede no siempre ser el más importan-te. Así, la investigación biomédica, a la vez queprovee información que puede mejorar la salud,puede de hecho tener un efecto contrario si no serealiza de manera tal que la información generadavuelva a las personas que la necesitan.

Es importante notar que las ideas de los sistemascomplejos tienen implicaciones importantes para

la salud. Dado que cada acción tiene múltiplesresultados, a través de numerosas escalas tem-porales y espaciales, un importante componentede la salud es fomentar la flexibilidad o adapta-bilidad ante la presencia de respuestas inespera-das. Es por ello que tanto las destrezas socialescomo técnicas resultan esenciales y es tan im-portante la educación. Debido a que hay tantospuntos de vista e interpretaciones de un ecosiste-ma, siempre habrá ganadores y perdedores indi-viduales, aunque en general sea la comunidad laque gane; por lo tanto, es importante que la deci-sión sobre cuáles son las metas comunitarias seatomada de manera justa y abierta.

Por último, no es posible maximizar la salud entodos los niveles de la holarquía; una poblaciónsaludable de animales requiere que algunos mue-ran a la vez que otros nacen. Una economía sanasignifica que algunos tipos de negocios desapa-rezcan aun cuando surjan otros. De manera quesiempre habrá algún tipo de tragedia vinculadaal cambio. Esto significa que los ritos culturalesy espirituales, las tradiciones, la música y la poe-sía que ayuden a sobrellevar las tragedias inelu-dibles son importantes para mantener un ecosis-tema comunitario saludable.

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Los enfoques tradicionales en los estudios deenfermedades tropicales se han focalizado en 1)el ciclo biológico de los agentes etiológicos, in-cluyendo mecanismos de transmisión, reservo-rios y poblaciones humanas en riesgo, 2) interac-ciones vector-huésped, incluyendo propiedadesinmunológicas y mecanismos patogénicos y 3)parámetros epidemiológicos. Son pocos los es-tudios que se han concentrado en el complejoentorno ecológico y social donde se encuentranpresentes estas entidades.

Más aun, la cultura académica ha llevado a unainteracción común con las poblaciones localescon tendencia a intervenir de manera autoritaria,que ha sido desarrollada en todo el continente,independientemente de las comunidades y losecosistemas afectados.

Para ampliar las perspectivas al tratar con enfer-medades infecciosas, se ha propuesto un enfo-que ecosistémico. Este enfoque considera las in-teracciones entre factores ambientales, de salud,económicos y sociales; se basa fuertemente enlas organizaciones comunitarias en cuanto a sudiseño y ejecución y lleva a una participaciónefectiva en la resolución de problemas en mate-ria de enfermedades. En lugar de determinar ín-dices o parámetros que meramente informen a lacomunidad científica acerca de las dimensionesy gravedad de los problemas, la intención de estenuevo enfoque es trabajar con la gente para iden-tificar maneras más efectivas y sustentables demanejar los ecosistemas y fomentar la salud hu-mana.

Mientras que los estudios científicos tradiciona-les buscan definir las enfermedades y sus deter-minantes en términos globales, el enfoque eco-sistémico sitúa tanto la definición del problemacomo las soluciones en contextos ecológicos ysociales específicos y se aplica para entender unaamplia variedad de situaciones de enfermedad.De este modo, el proceso pone énfasis en encon-trar las soluciones junto con las comunidades envez de importar soluciones globales que, a fin decuentas, por lo general no son efectivas. Las en-fermedades tropicales, con incidencia en Améri-ca Latina —candidatas obvias para dicha estra-tegia— son las que se describen a continuación.

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La malaria afecta aproximadamente a 300-500millones de personas por año y constituye una de

las principales amenazas a la salud mundial (OMS,1995). Factores tales como el surgimiento y lapropagación de la resistencia a los medicamen-tos, la migración masiva de poblaciones en bus-ca de trabajo, la rápida urbanización de zonasrurales y el desarrollo agrícola no programadocon regímenes de riego y colonización de áreasnuevas, hacen que esta enfermedad se conviertaen un blanco importante del control epidemioló-gico. Las medidas de control se basan principal-mente en la erradicación del mosquito, la protec-ción personal, el diagnóstico precoz y el trata-miento efectivo de casos humanos. Sin embar-go, la experiencia ha demostrado que, en variosfocos, la interrupción de la transmisión no sepuede mantener a nivel local con el empleo deestos enfoques tradicionales.

Trabajar con poblaciones locales para estudiar lascomplejas interacciones —específicas de un lu-gar— entre factores sociales/políticos, modifica-ciones ambientales y cambios en el uso de la tie-rra, podría permitir nuevas apreciaciones y mé-todos más efectivos y sustentables para el con-trol de estas áreas “resistentes”.

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La enfermedad de Chagas es una excelente can-didata para un enfoque ecosistémico. De hecho,el fenómeno más importante relacionado con elagente etiológico de esta enfermedad (el tripano-soma cruzi), es una relación ecológica, manteni-da por más de 60 millones de años, entre el pro-tozoario parásito y los marsupiales y, más recien-temente, con los primates, con la ayuda de triato-mides, los insectos vectores. Las distorsionesambientales, los factores socioeconómicos y po-líticos permitieron a algunas especies de triato-mides encontrar intersticios habitables favorablesen las paredes de viviendas de mala calidad enlas zonas rurales y en áreas de desarrollo urbanono planificado. El contacto eventual de un vec-

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tor infectado con los humanos propició la apari-ción de la enfermedad de Chagas, consideradacomo un problema importante de la salud públi-ca que está exigiendo cada vez más prioridad enmateria de control. Aproximadamente 18 millo-nes de personas en América Latina están infecta-das con el protozoario parásito y se estima queéste es responsable de una pérdida económica de6.500 millones de dólares por año (OMS, 1995).Actualmente, el 25% de la población latinoame-ricana corre el riesgo de contraer la enfermedadde Chagas (Moncayo, 1999).

En estos momentos, varios países latinoamerica-nos han controlado la transmisión activa de laenfermedad mediante 1) medidas de control delvector, tales como rociado con pesticidas, pintu-ras piretroides y tubos de fumigación, 2) mejora-miento de la calidad de la vivienda y 3) educa-ción en salud. Sin embargo, aún existen algunosescenarios geográficos donde estas medidas decontrol son completamente inadecuadas. En lacuenca del Amazonas, en áreas que abarcan par-te de Brasil, Colombia y Venezuela, el hombreestá invadiendo el entorno selvático, actuandocomo huésped supuesto en este ciclo de la trans-misión del tripanosoma cruzi (Coura et al., 1999).¿Cuáles son los determinantes ecológicos, pro-fesionales, económicos y sociales y las estructu-ras organizacionales de las poblaciones que fa-vorecen la infección humana por el protozoario?

Si se comprenden las complejas interaccionesentre estos determinantes y se trabaja con laspoblaciones humanas directamente afectadas, setendrá un control mejor (más sustentable) de laenfermedad que la interacción convencional vec-tor-humano-parásito.

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Se considera que la leishmaniasis es una de lasenfermedades tropicales más abundantes del

mundo, responsable de 2 millones de nuevos ca-sos por año (OMS, 1995), de los cuales un terciocorresponde a leishmaniasis visceral y dos ter-cios a su presentación cutánea.

En diferentes escenarios de países latinoameri-canos se ha visto un cambio en la epidemiologíade la leishmaniasis. La configuración tradicionalde una enfermedad rural con un perfil profesio-nal está siendo progresivamente sustituida por elsurgimiento de una enfermedad urbana con unciclo de transmisión intradomiciliario, que afec-ta potencialmente a hombres y mujeres, adultosy niños. La diversidad de especies parásitas, vec-tores, reservorios y encuadres epidemiológicos,a los que se agrega la presencia de nuevos asen-tamientos en áreas rurales, cambios ambientales,guerras y urbanización no planificada, ha resul-tado en un creciente número de casos de leish-maniasis. Tomando en cuenta estos aspectos, unnuevo enfoque en el estudio de esta enfermedad,que involucra parámetros no tradicionales, po-dría aportar nuevas perspectivas a su control. Elentorno socioeconómico, la organización fami-liar, la estructura de la comunidad, las rupturaspolíticas y las modificaciones ecológicas tambiéndeberían ser considerados determinantes dinámi-cos de la enfermedad. Un modelo holístico queconsiderara no sólo al parásito, al vector y al hu-mano/reservorio, sino también al sistema socialy ecológico en el que estos determinantes inte-ractúan, podría ser la llave maestra para compren-der la enfermedad.

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Si bien puede observarse una baja en la preva-lencia de la infección y morbilidad por oncocer-ciasis, aún sigue siendo un problema de saludpública muy importante en América Latina, es-pecialmente para algunas poblaciones indígenas(Shelley et al., 1997). Hay 17 millones de perso-nas afectadas con esta enfermedad en todo el

mundo y 4,7 millones corren el riesgo de con-traer la infección en América Latina (OMS, 1995).

El ser humano se ve afectado por ceguera, nó-dulos cutáneos y lesiones desfigurantes, lo queconlleva problemas sociales importantes, comoes el caso del ostracismo social debido a la ce-guera durante la edad productiva. En las Amé-ricas, el Programa de Eliminación de Oncocer-ciasis distribuye tratamiento específico a por lomenos seis países diferentes (Blanks et al.,1998). A pesar de este esfuerzo, el número decasos entre los grupos indígenas yanomami y lapoblación negra de la costa de Ecuador mere-cen atención. Un enfoque ecosistémico sobre esaproblemática debería considerar los hábitos tra-dicionales de estos conglomerados poblaciona-les, la estructura de su sociedad y la relaciónecológica que se mantiene entre estas minoríasy el entorno selvático.

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El virus del dengue se transmite en un ciclo queinvolucra a los humanos y los mosquitos, siendoAedes ægypti el vector más importante. En 1997,todos los países americanos reportaron casos dedengue, excepto Canadá, Chile y Bermuda, enun número global de más de 300.000 (La saluden las Américas, 1998).

Los hábitos domésticos del vector llevan a la in-fección, que tiene incidencia dentro y alrededorde los asentamientos humanos. En las Américas,la frecuencia de las epidemias ha aumentado dra-máticamente y se han introducido múltiples se-rotipos de dengue. La aparición del dengue se haatribuido a diversos factores que podría cubrirampliamente un enfoque ecosistémico. Los cam-bios demográficos debidos al crecimiento de lapoblación humana y a la urbanización, que favo-recen el contacto con el vector; cambios ecológi-cos relacionados con una urbanización indiscri-

minada, que llevan a un saneamiento escaso; aguabombeada inadecuadamente que requiere ser con-servada en depósitos que facilitan la reproduc-ción del vector, son variables que contribuyen ala presencia de la enfermedad.

Más aun, en los tiempos actuales, los rápidosdesplazamientos aéreos de personas infectadashan contribuido a diseminar los diferentes sero-tipos del virus. Se han presentado estudios sobreel fenómeno de urbanización en varios puntosde América Latina, los cuales consideran pará-metros ecosistémicos que pueden definir las de-terminantes económicas, sociales y ecológicas dela enfermedad.

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En el estudio de ecosistemas es posible relacio-nar los diferentes niveles en las sociedades, esdecir, los niveles que ha sido llamados microso-cial, mesosocial y macrosocial. Todos los “pro-blemas” o “enfermedades” se vinculan con cadauno de estos niveles, pero esa conexión no siem-pre resulta clara, ni siquiera intentamos estudiar-la —porque no la consideramos relevante o por-que simplemente está más allá de nuestro interéso de las posibilidades financieras temporarias delinvestigador—. Sin embargo, en un proyecto so-bre el ecosistema se deben tomar en cuenta estosdiferentes niveles, si bien el énfasis puede estaren uno u otro, y se deberían estudiar muchas deesas variables, ya que el interés no radica en unadescripción detallada de una u otra variable sinoen entender las relaciones que causan ya sea laenfermedad o la salud. Para proceder con esteenfoque se deberían tener en cuenta las diferen-tes dimensiones y niveles que proponemos en lasiguiente tabla.

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Cultural Social Económica

Individuo Conocimiento, Papel del género Beneficios individualespercepciones, raíces

Hogar familiar Percepción respecto Roles Costosa la vivienda Patrones de uso del espacio

Etnia Tradición de enfermedades, Aislamiento o relacionamiento Tipo de produccióncultura de la enfermedad, Migración indígenatradición alimentaria

Organizacióncomunitaria Fraternidades Organización para el control de Ganancia o costo de la

vectores: brigadas, escuelas de actividadmadres, distribución de cocos

Ciudad, municipio Identidades de orgullo y Alcaldes, autoridades de salud Incentivos económicosvergüenza locales

Región Rivalidad regional, Planes de crecimiento, Manejo inadecuado deauto y heteroidentidad autoridad ambiental, recursos, migración a otros

migración ambiental ecosistemas (región).Compensación por déficitde recursos

País/mundo Aumento de la conciencia Ministerio de Salud, Crisis de los hidrocarburos.ambiental legislación ambiental, Deterioro de los términos

acuerdos internacionales, de intercambio: productosconflictos internacionales, agrícolas contra productosguerras industriales.

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La mayoría de los proyectos sobre enfermedadestransmisibles funcionan a nivel del individuo. Estopuede parecer absurdo, ya que es evidente que elpunto de partida de casi todos los intereses de lainvestigación es el problema de salud de un indi-viduo. Pero no es tan así, ya que el centro de aten-ción bien podría ser el vector o las instituciones;por lo tanto, al individuo no se lo toma en cuenta.

Sin embargo, los enfoque individuales puedenvariar, puesto que el individuo puede ser tomado

como punto focal o eje en un proyecto. En otroscasos sólo se consideran los aspectos culturalesde los individuos, junto con sus conocimientos,percepciones y opiniones expresadas por mediode sus evaluaciones o preferencias. Esto deberíasubrayarse, ya que, si bien la cultura es un hechocolectivo, existe como tal sólo cuando es inter-nalizada por cada individuo.

En un enfoque más complejo, deberíamos consi-derar que el uso de jerarquías de valor como en-foque ecosistémico exige de la negociación ycooperación de los grupos de interés involucra-

dos, lo cual sólo es posible cuando estas perso-nas consideran que el problema es importante; yesta importancia siempre es subjetiva y resulta-do de sus valores. Los valores para determinarlas preferencias de un individuo también son sig-nificativos, ya que siempre existen diferentesposibilidades o caminos entre los cuales elegir ytanto un análisis de la situación como los pro-pios valores son importantes para determinar lasrazones por las que toma una opción u otra (Bri-ceno-León, 1998).

Los papeles sociales de los individuos, basadosen género y edad, también deben tenerse en cuentaen todo proyecto. Sin embargo, no es simplemen-te cuestión de sexo y edad sino más bien de cómoambos se reflejan en sus patrones de comporta-miento social.

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Los papeles de la organización familiar debenconsiderarse particularmente. La familia consti-tuye un componente muy importante en la socie-dad latinoamericana y más aún en zonas rurales.Por ejemplo, mejorar las viviendas depende mu-cho de la etapa de la vida de una familia: en elcaso de una pareja joven con hijos pequeños qui-zás ellos tengan una buena oportunidad de ha-cerlo, ya que considerarán importante criar a sushijos y además tendrán la posibilidad física derealizar esa tarea; en cambio, si tomamos el casode personas de mayor edad, que no tienen hijosque las ayuden a realizar tareas físicas exigentes,o el caso de familias uniparentales, las posibili-dades de refaccionar una vivienda para protegerla salud serán menores (Villarroel, 1999).

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Los grupos étnicos constituyen un factor muyimportante. Se trata de grupos humanos que en

el transcurso de los años han sido capaces deadaptarse a un ecosistema dado y que tienen unalarga tradición y cultura que pueden resultar degran ayuda para describir cómo funciona el eco-sistema. Este tipo de identidad da coherencia alos grupos humanos y ayuda a comprender —des-de el punto de vista histórico— la racionalidadde la manera como ocupan un territorio y la rela-ción entre la cultura y su uso de la naturaleza, elmanejo del ecosistema que provee beneficios ala población y también afecta su salud debido alas enfermedades (Foller, 1990).

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La comunidad puede ser parte de una ciudad, unpequeño pueblo o incluso una aldea. La defini-ción, en términos de una escala de niveles, es másterritorial que cultural, como es el caso de losgrupos étnicos. Pero las identidades culturalestambién pueden ser un elemento importante enel fortalecimiento del sentido comunitario. Lacomunidad puede ser, por un lado, una dimen-sión privilegiada para un análisis microsocial delas interacciones con otros niveles, pero por mo-mentos también puede convertirse en un grupode interés colectivo si se organiza sobre la basede intereses comunes. Así, se transformaría en labase de la llamada participación comunitaria(Briceno-León, 1998). Se debe identificar unaunidad de acción específica.

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Los grupos de interés que se consideran en estenivel son principalmente institucionales, relacio-nados con el gobierno municipal y con autorida-des de la salud o medio ambiente. Este es un ni-vel intermedio que requiere más desarrollo. Noha estado sujeto a demasiado estudio y merecemás atención, ya que puede proporcionar datosimportantes, aunque a veces desaprovechados.

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El propósito es establecer vínculos en un ecosis-tema dado con las dimensiones más macro delentorno, la economía y la organización social. Estono debería ser siempre considerado como compo-nente de un proyecto, pero debería ser incluido enel estudio y análisis para seguir el principio depensar globalmente y actuar localmente.

Los diferentes niveles de la sociedad tienen susrespectivos niveles de interferencia y relación conel ecosistema. Sin embargo, la capacidad de ob-tener beneficios o causar daño ocurre conjunta-mente, y a diferentes niveles de la sociedad losactores experimentan variados grados de depen-dencia o influencia.

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¿Qué tiene que ver todo esto con la investiga-ción sobre enfermedades infecciosas? Para la in-vestigación en ciencias básicas —mecanismos detransmisión, mecanismos de infección, patogé-nesis, aun características epidemiológicas rela-cionadas con la incidencia, la morbilidad, la mor-talidad y el impacto económico— estas ideas noson tan importantes, porque la ventana de la ob-servación puede hacerse suficientemente peque-ña para que no tengamos demasiada incertidum-bre. De hecho, lo que ha ocurrido en general esque hemos hecho estudios de ventana pequeñapara mantener un control científico adecuado yla certeza y luego intentamos hacer el marketingde nuestros hallazgos a los tomadores de deci-siones del ámbito público, tratando de conven-cerlos de hacer algo. En algunos casos esto hafuncionado (por ejemplo, programas de vacuna-ción de gran escala para público general o porintereses económicos) y puede que sea el enfo-que más apropiado.

Aun en el mejor de los escenarios, no importacuán convencional sea, los investigadores cien-tíficos se convierten en un interés especial másque compite por la atención de los políticos, yresultarán “ganadores” aquellos que posean me-jor habilidad para las relaciones públicas. Cuan-do existen fondos limitados, ¿por qué habría elgobierno, al nivel que sea, de gastar dinero envacunas contra la rabia, tratamientos contra lamalaria o inspección de carnes, en vez de gastar-lo en nuevos caminos, escuelas o plantas de pro-ducción de energía? Y ¿qué deberían hacer lospolíticos si las medidas de control de una enfer-medad dieran como resultado condiciones quefavorecieran a otras enfermedades? Este tipo dedecisión se tomará mejor si la gente puede vi-sualizar las múltiples conexiones entre sus en-tornos ecológico y social. Es en este punto, don-de pasamos de la comprensión de mecanismosbásicos a la búsqueda de maneras de promoverla salud sustentable, que los enfoques ecosisté-micos resultan más útiles.

Si estamos verdaderamente interesados en me-jorar la salud pública y la sustentabilidad ecoló-gica, tiene más sentido enclavar nuestra investi-gación en el contexto de actividades humanasreales, donde todos los problemas de la incerti-dumbre y complejidad descritos entran en juego.Al ayudar a las comunidades a crear una narrati-va socioecológica coherente respecto a dónde hanestado y a dónde les gustaría ir —en virtud desus limitaciones y posibilidades ecológicas, eco-nómicas y sociales— fomentamos la salud a lavez que estudiamos.

¿Cuáles son los papeles que desempeñan los in-vestigadores en este proceso? En primer lugar, sibien muchas comunidades ya hacen esto por sucuenta, en muchos casos los investigadores ini-ciarán y/o facilitarán el comienzo de tal procesoadaptativo. Esta etapa se concentra en el tipo deinvestigación de acción participativa. En segundolugar, los investigadores son fundamentales para

ayudar a definir la naturaleza de algunos de losproblemas —quién se enferma y cuándo, cuálesson las principales fuentes de contaminación delagua, etc.—, así como asegurar que tanto la di-mensión ecológica como la socioeconómica de lacomunidad se aborden adecuadamente. Algunostemas, tales como la equidad entre hombres ymujeres, o cómo involucrar a las personas caren-ciadas, son demasiado delicados como para quelos aborde la comunidad por sí sola, y correspon-de a los investigadores preguntar sobre ellos. Entercer lugar, los investigadores desempeñan unpapel clave al ayudar a las personas a ver sus pro-pias comunidades sistémicamente —no simple-mente como problemas ambientales, de salud osociales que entran en conflicto, sino como unagama de elementos conectados en un sistema com-plejo—. Por último, los investigadores estudianel propio proceso para descubrir cómo funciona ypor qué lo hace en algunos lugares y no en otros, afin de entender mejor y facilitar el proceso de de-sarrollo en otras partes. Así, los investigadorespueden observar cómo piensa la gente sobre lasalud, cómo ve las conexiones entre salud y entor-no, qué son las organizaciones sociales en la co-munidad y cómo funcionan, y todo lo demás. Estotambién permitirá a las propias comunidades cre-cer, cambiar y ayudarse unas a otras.

Los resultados de este trabajo deberían ser: 1)dos conjuntos de descripciones de sistemas —aquellos que comprenden temas consideradosimportantes por parte de diferentes grupos de in-teresados y actores (mujeres, hombres, etc.) yaquellos otros creados por los ecologistas quedescriben interacciones y flujos de agua, ener-gía, especies, etc.—; 2) sobre la base de esta com-prensión de los sistemas, las metas para cada unode los temas que se cree puedan mejorar la sus-tentabilidad y salud ecosistémica; 3) planes deacción para el logro de estas metas (nuevamente,dentro del marco del sistema); y 4) indicadoresque puedan ser empleados para el control de loscambios.

Los enfoques ecosistémicos para la salud, en ge-neral, y AMESH como metodología, están sien-do adaptados y probados a distintos niveles enPerú, Kenia y ahora en Nepal, si bien no todossus componentes se están aplicando de igualmanera en todos los países. Nuestro deseo esque proporcione un marco para que los científi-cos y trabajadores en el área del desarrollo, losintegrantes de las comunidades e investigado-res, trabajemos juntos para ir aprendiendo nues-tro camino en pro de un futuro sustentable y mássaludable.

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�OS siguientes resúmenes se presentaron enel taller internacional “Un enfoque ecosis-témico para la salud humana: enfermeda-

des transmisibles y emergentes”, que se realizóen Río de Janeiro del 7 al 12 de noviembre de1999, en la Escuela Nacional de Salud Pública(FIOCRUZ). Las actas finales incluyen un total deveintiún documentos científicos que se publica-ron como número especial de la revista Cader-nos de Saúde Pública (vol. 17, supl. 2001). Lasversiones completas de todos los documentosestán disponibles en: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_issuetoc&pid=0102-311X20010007&Ing=en&nrm=iso>.

1. Un enfoque ecosistémico para la salud y susaplicaciones para las enfermedades tropi-cales y emergentes, por David Waltner-Toews(Departamento de Medicina para la Poblacióny Red para la Sustentabilidad y Salud Ecosis-témica, Universidad de Guelph, Guelph, On-tario, Canadá)

Los resultados de la enfermedad y la salud se pro-ducen dentro de sistemas socioecológicos com-plejos caracterizados por circuitos de realimen-tación a través del tiempo y el espacio, autoorga-nización, holarquías y cambios súbitos en la or-ganización cuando se alcanzan los umbrales.

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Los programas de control de enfermedades, auncuando sean exitosos, pueden socavar la salud; ala inversa, los programas en agricultura y desarro-llo económico que se diseñan para mejorar la sa-lud pueden simplemente alterar los patrones de laenfermedad. Una estrategia de investigación y de-sarrollo que promocione la salud sustentable debe,por lo tanto, incorporar escalas y perspectivas múl-tiples y alto grado de incertidumbre. El enfoqueecosistémico desarrollado por los investigadoresen la cuenca de los Grandes Lagos cumple talescriterios. Esto tiene implicaciones para el involu-cramiento de la comunidad en la investigación yel desarrollo de políticas, y para comprender y con-trolar las enfermedades tropicales y emergentes.Aunque resultaran infructuosos en el logro de ob-jetivos y resultados específicos, los requisitos deeste enfoque para una comunicación, negociacióny despertar ecológico abiertos y democráticos ha-cen que su puesta en práctica valga la pena.

2. Prevención de la enfermedad de Chagasmediante la mejora de viviendas con el em-pleo de un enfoque ecosistémico para la sa-lud, por Antonieta Rojas de Arias (Instituto deInvestigaciones en Ciencias de la Salud, Asun-ción, Paraguay)

Este proyecto de prevención de la enfermedadde Chagas mediante la mejora de las viviendas

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apunta a establecer la eficiencia de diferentes in-tervenciones en el control de vectores. El siguien-te estudio describe las comunidades objetivo, lamagnitud de la enfermedad y las mejoras en ma-teria de vivienda. Los niveles de transmisión seanalizan desde una perspectiva ecológica y so-cioeconómica. Se puso especial interés en el as-pecto peridomiciliario como origen de la rein-festación domiciliaria. En el proyecto original sepropusieron tres programas de intervención, unopara cada una de las tres comunidades: a) un pro-grama de fumigación, b) un programa de mejorade vivienda y c) un programa combinado de fu-migación y mejora de vivienda. Las tres comuni-dades en la actualidad cuentan con diferentes ries-gos de exposición a la reinfestación con triato-mineae como consecuencia del tipo de interven-ción realizada. Un nuevo enfoque multidiscipli-nario que integre la investigación participativasobre base comunitaria y las dimensiones so-cioeconómicas permitirá establecer la eficienciade los modelos para el ordenamiento territorial,la educación comunitaria y las intervencionesambientales en el control de la enfermedad deChagas.

3. Salud, biodiversidad y uso de los recursosnaturales en la frontera amazónica: un en-foque ecosistémico, por Tamsyn P. Murray yJosé Sanchez Choy (Centro Internacional deAgricultura Tropical (CIAT), Centro Eco-Re-gional, Pucallpa, Perú)

Este estudio apunta a mejorar la salud de las co-munidades rurales amazónicas a través del desa-rrollo y la aplicación de un enfoque ecosistémi-co participativo para la evaluación de la saludhumana. En el área de estudio, las marcadas fluc-tuaciones de las estaciones determinan la dispo-nibilidad de alimentos, la calidad del agua y elbrote de enfermedades. Para determinar los vín-culos causales entre las variables ecosistémicas,empleo de los recursos y salud, fue necesariocontar con variadas formas de investigación a

escalas múltiples con participación local. El ma-peo espacial panorámico sobre el uso de recur-sos reveló la diversidad de los recursos ecológi-cos sobre los que dependen las comunidades. Lasencuestas de hogares aportaron detalles sobre lospatrones de consumo y producción familiar e in-dividual. Las mediciones antropométricas, cargaparasitaria, calidad de agua y niveles de anemiase emplearon como indicadores del estado de lasalud. Esto fue complementado con una evalua-ción etnográfica y participativa de la salud queconstituyó la base para el desarrollo de planes deacción comunitaria que abordaran la problemáti-ca de la salud. La discusión se centra alrededorde tres atributos de un enfoque ecosistémico: 1)pluralismo metodológico, 2) interacciones deescala transversal y 3) investigación de acciónparticipativa.

4. Un enfoque ecosistémico para la salud hu-mana y la prevención de leishmaniasis cu-tánea en Tumaco, Colombia por Carlos A.Rojas (Centro Internacional de Entrenamientoe Investigaciones Médicas, CIDEIM, Cali, Co-lombia)

Se realizó un estudio entre 1996-1997 en 20 po-blaciones de Tumaco, Colombia, para evaluar laefectividad de las medidas de protección perso-nal contra la leishmaniasis cutánea (LC). La in-tervención fue efectiva pero los altos costos delas medidas preventivas y la falta de un enfoquemás holístico dificultaron la sustentabilidad dela intervención. Este documento analiza los re-sultados empleando un enfoque ecosistémico parala salud humana. Aplicando este enfoque, encon-tramos que la LC ha estado presente en la zonade estudio desde hace mucho tiempo y afecta alos campesinos y a quienes viven cerca de losbosques. Estos constituyen el hábitat para los in-sectos vectores (jejenes) y reservorios parásitos(mamíferos silvestres). Se identificaron cuatroescalas espaciales en este ecosistema: residen-cial, aldeana, regional y global. Desde la pers-

pectiva ecosistémica, se proponen tres interven-ciones para prevenir la LC en estas 20 aldeas:mejorar la construcción de las viviendas, organi-zar las viviendas de la población en grupos y ha-cer que el diagnóstico y tratamiento de la LC seanmás accesibles. El diseño y la ejecución de estasintervenciones exige la participación activa delas personas portadoras de la enfermedad (habi-tantes del poblado) y de los tomadores de deci-sión (autoridades locales).

5. El manejo inadecuado del ecosistema natu-ral en la región amazónica brasileña traecomo resultado la aparición y reapariciónde arbovirus, por Pedro F. C. Vasconcelos,Amélia P. A. Travassos Da Rosa, Sueli G. Ro-drigues, Elizabeth S. Travassos Da Rosa, Ni-colas Dégallier & Jorge F. S. Travassos DaRosa (Centro de Colaboración para la Refe-rencia e Investigación sobre Arbovirus de laOMS, Departamento de Arbovirus, InstitutoEvandro Chagas, Belém, Pará, Brasil; Depar-tamento de Patología, Rama Médica de la Uni-versidad de Tejas, Galveston, Tejas, EstadosUnidos; Instituto de Investigación para el De-sarrollo, Brasilia, Brasil).

Un total de 187 especies diferentes de arbovi-rus y otros virus de vertebrados fueron identifi-cados en el Instituto Evandro Chagas (IEC) de1954 a 1998, entre más de 10.000 cepas aisla-das de arbovirus de seres humanos, insectoshematófagos y vertebrados silvestres y centine-las. A pesar de los estudios intensivos en la re-gión amazónica brasileña, especialmente en elestado de Pará, se sabe muy poco acerca de es-tos virus, salvo la información sobre fecha, hora,fuente y método de su aislación, así como de sucapacidad de infectar animales de laboratorio.

Este documento revisa los datos ecológicos yepidemiológicos y analiza el impacto de loscambios poblacionales del huésped y vector so-bre varios virus, como resultado de los profun-dos cambios en el entorno natural. La defores-tación, minería, construcción de represas y ca-rreteras, colonización humana y la urbanizaciónfueron los principales cambios ambientales he-chos por el hombre que se asocian con la apari-ción y/o reaparición de arbovirus de importan-cia, incluyendo algunos conocidos patógenospara los seres humanos.

6. Los humedales y las enfermedades infeccio-sas, por R. H. Zimmerman (Laboratorio deEntomología Médica de Florida, Instituto deCiencias de la Alimentación y Agricultura,Universidad de Florida, Estados Unidos)

Existe una asociación histórica entre los hume-dales y la enfermedad infecciosa que ha llevadoa la alteración de los primeros para prevenir en-fermedades. Al mismo tiempo, se dio aparejadoel desarrollo de proyectos en materia de recursoshídricos que aumentan el riesgo de la enferme-dad. La demanda de más proyectos de desarrollohídrico, junto con la creciente presión para hacerque los humedales naturales resulten beneficio-sos económicamente, crean la necesidad de unenfoque ecológico para el manejo de humedalesy la determinación de la salud. Las interaccionesentre medio ambiente y salud son múltiples. Esnecesario tomar en cuenta el paisaje, las fronte-ras espaciales y las interacciones transfronteri-zas en todo proyecto de desarrollo hídrico, asícomo métodos alternativos para el suministro deagua en respuesta a las necesidades humanas. Sediscuten los retos que deben ser abordados en lainvestigación.

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1 Oficina Regional para América Latina y el Caribe,Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo (CIID), Canadá ([email protected])

2 Oficina Regional para América Latina y el Caribe,Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo (CIID), Canadá ([email protected])

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.UATRO grupos de trabajo, integrados por10-12 participantes cada uno, discutieronenfoques de ecosalud para enfermedades

tropicales y emergentes, en el transcurso del ta-ller de Río de Janeiro. En este capítulo se pre-sentan los resultados de cada grupo de trabajo.

Estos grupos analizaron las implicaciones e hi-cieron recomendaciones con respecto a:

� estrategias de investigación que empleen en-foques ecosistémicos para la salud;

� políticas integradas para apoyar la gestiónecosistémica en la promoción de la salud hu-mana;

� educación y capacitación que incorporen unenfoque ecosistémico para la salud; acuerdosy asociaciones institucionales que involucrenal Norte y al Sur.

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Una comunidad puede ser vista como un objetode la investigación y como un socio en la propiainvestigación. Ambos puntos de vista sobre lacomunidad, externo e interno, desempeñan unpapel necesario en la investigación de enfoqueecosistémico, pero ninguno es suficiente por sísolo. Si la comunidad fuera coinvestigadora, susmiembros deberían recibir ellos mismos algúnbeneficio. En la investigación convencional po-dría darse algún tipo de compensación. En algu-nos casos los investigadores podrían necesitarestimular o movilizar la organización comunita-ria para que la investigación tuviera éxito.

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Los investigadores deberían conectarse con lascomunidades antes de planificar una investiga-ción en ellas para identificar líderes, partes inte-resadas y grupos organizados dentro de la comu-nidad. Es importante obtener una historia de lacomunidad, puesto que ésta cambia con el trans-curso del tiempo. Los investigadores deben es-cuchar acerca de los problemas y trabajar sobreellos según las prioridades establecidas por lacomunidad. Esto puede realizarse al comienzode la investigación, haciendo que los miembrosde la comunidad relaten su historia e identifican-do estrategias ya presentes para la promoción dela salud. Las comunidades pueden tener percep-ciones muy diferentes del riesgo, así como prio-ridades distintas de las de los investigadores conuna formación más occidental. Si esto no se tomaen cuenta, las soluciones no serán ni apropiadasni sustentables.

Asimismo, los miembros de la comunidad de-berían involucrarse en diferentes tareas técni-cas que son parte de la investigación, incluyen-do las de control y capacitación. Se pueden es-tablecer sistemas piloto en la comunidad parademostrar estrategias seleccionadas para el ma-nejo de enfermedades u otros temas vinculadosa la salud.

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Las personas para quienes los conceptos sobreecosalud son nuevos sienten que se necesitarámás tiempo, esfuerzo e interacción para desarro-llar un entendimiento más adecuado y profundode estos conceptos. Parte de esta comprensión esel reconocimiento de que los investigadores yvarios otros actores, dentro del ecosistema o quelo afecten, pueden tener percepciones muy dis-tintas en cuanto a qué es un ecosistema. Esto sig-nifica que los análisis de los involucrados y delos diferentes grupos de interés pueden no estarde acuerdo sobre determinados temas simplemen-

te porque están, de hecho, hablando de sistemasque perciben de manera diferente aunque se su-perpongan.

Una presunción básica en la discusión fue queera necesaria la pluralidad de métodos, emplean-do tanto información primaria como secundaria.En general, no estamos hablando de crear nue-vos métodos sino más bien de la recolección ysistematización de métodos para lograr variosaspectos de las metas del enfoque ecosistémico.También quedó claro que los diferentes investi-gadores tendrán diferentes puntos de entrada (en-fermedad, problemas ambientales, pobreza) peroque, cualquiera sea el punto de abordaje, a la lar-ga estamos todos buscando comprender el mis-mo ecosistema integrado.

Es claro que se trata de un enfoque de escalamúltiple que se relaciona tanto con el paisajecomo con la gente. En casi todos los casos, losdatos no se recopilarán a todo nivel, y la integra-ción temporal y espacial sólo ocurrirán en esca-las específicas. Las escalas de la recolección dedatos y el formato de los productos deben espe-cificarse al comienzo de la investigación.

Los principales temas identificados para la se-lección de métodos son los siguientes:

� Nuestro principal producto de interés, ¿es lasalud o la enfermedad?

� ¿A qué escalas estamos trabajando?� ¿Cuáles son los principales determinantes de

la sustentabilidad en el área?

Existen dos corrientes de investigación comple-mentaria, esenciales en un enfoque ecosistémi-co: uno se refiere al contexto ecológico y el otroaborda las dimensiones y aspiraciones humanas.Si estamos hablando de salud sustentable, en-tonces la sustentabilidad ambiental debe tenerprecedencia sobre los factores sociales y eco-nómicos.

Algunos de los enfoques (no específicamentemétodos y técnicas) que se estimaron importan-tes al poner en marcha un enfoque ecosistémicofueron:

� El enfoque panorámico: compara paisajes convarios niveles de alteración humana. Los pai-sajes luego pueden ser clasificados según di-versas medidas de vulnerabilidad y resisten-cia.

� Inventario de enfermedades o patologías en unazona. Podría incluir datos de estudios epide-miológicos cuantitativos así como informaciónsobre censos poblacionales, incluyendo datossocioeconómicos para poder estratificar laspoblaciones según el riesgo o vulnerabilidadantes de comenzar la investigación de campopropiamente dicha. Luego podría abordarse elcontexto sociocultural (las percepciones sobrelas enfermedades y sus causas).

� Enfoque históricos y etnográficos para identi-ficar metas, aspiraciones, adaptaciones actua-les y pasadas y estrategias para hacer frente alas situaciones.

� Se necesitan estudios socioeconómicos, inclu-yendo cálculo de recursos, recuperación decostos y rentabilidad. Puesto que muchas agen-cias de financiamiento (por ejemplo, el BancoMundial) exigen la evidencia de valor antesde ofrecer fondos de investigación o desarro-llo, podría haber una necesidad de análisis cos-to-efecto (o análisis de costo-efectividad comoforma de solucionar el problema ético de po-nerle precio a la vida y a la salud) para demos-trar el valor comparativo de los enfoques inte-grados (sistemas) con respecto a los enfoquesconvencionales o no integrados.

� Se necesitarán estudios longitudinales a largoplazo en lugar concretos, incluyendo las histo-rias naturales de agentes infecciosos, ecologíalocal, relaciones entre las bases de recursosnaturales y la salud nutricional, estudios etno-gráficos y sociales y otros similares, para com-prender mejor el enfoque ecosistémico para la

salud. Deberán fortalecerse los proyectos yavigentes en el campo, a la vez que deberán seridentificados y vinculados.

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Los términos, multidisciplinario, interdisciplina-rio y transdisciplinario se emplearon en variasinstancias, pero no se les ha adjudicado ni em-pleado en una definición constante. La enseñan-za de la multidisciplinariedad se consideró algoesencial e involucró no sólo a profesionales comogeógrafos, ecologistas y profesionales de la sa-lud, sino también trabajadores sociales de la co-munidad, dirigentes comunitarios y representan-tes del gobierno. Se necesita un lenguaje comúnpara las personas participantes y el sistema enestudio debe visualizarse en su contexto global.El contenido cultural es importante y esto puedevincularse a la base de datos espaciales (SIG). Sereconoce también que puede no ser práctico, po-sible o deseable que todos los especialistas sa-crifiquen sus especialidades haciendo que todosse conviertan en generalistas. Se necesita un equi-librio en la combinación de especialistas y gene-ralistas. El equipo investigador requiere de unfuerte liderazgo para seguir siendo funcional.

� Los investigadores deben trabajar cerca de lossistemas locales de la salud. Sería deseable,por ejemplo, trabajar a través de programasnuevos que hubieran sido desarrollados por losservicios de la salud.

� Trabajar cerca de instituciones locales comolas escuelas. Involucrando a los escolares enla investigación y dando cursos en las escue-las, habrá más posibilidades de que el trabajosea sustentable.

� Las organizaciones locales no gubernamenta-les podrían ser excelentes socios en la investi-gación. Sin embargo, se requiere ser cuidado-so puesto que ellas tienen sus propias agendasy podrían involucrar a los investigadores en

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rencillas innecesarias mientras compiten porla legitimación y fondos.

� Necesidad de vincularse a organizaciones queposean información y que también puedan po-ner en práctica algunas de las soluciones. Porejemplo, un departamento de saneamiento po-dría tener información sobre la producción dedesechos sólidos y su eliminación, cosa quepodría resultar importante para la investiga-ción. Podrían también ser importantes a la horade entregar soluciones. Si se involucran desdeel principio, hay más posibilidades de que con-tinúen comprometidos hasta el final.

� Los sistemas de información geográfica (SIG)son fundamentales para la vigilancia y el con-trol, ya que constituyen un muy valioso con-junto de herramientas que ofrecen una pers-pectiva espacial de los indicadores ecológi-cos, sociales y de salud. Se requerirá de lainvestigación para integrar el mapeo partici-pativo local con procedimientos cartográficosy georreferenciales más formales. Es necesa-rio ver la relación entre temas de salud y otrosque no lo son.

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Es necesario pensar en cómo difundir rápidamen-te las experiencias, metodologías, resultados, etc.Las revistas formales por lo general son lentas yhasta podrían ser renuentes a publicar ideas no-vedosas. El uso de la estrategia de página webpodría mejorar el intercambio de información.

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Se debaten algunos puntos para intentar una de-finición de política. Una visión establece que lapolítica es un plan de acción que va junto conuna estrategia democrática formal para su ejecu-

ción. Se necesita la política para ayudar a que sedé la investigación y luego para poner en prácti-ca las ideas en una escala más amplia si la meto-dología y el enfoque resultan efectivos. Algunosreconocieron que era esencial una política basa-da en la evidencia. Esta evidencia basada en es-tudios de caso también puede contribuir al mar-co de ecosalud.

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� La política debe poder ejecutarse y verificar-se.

� Una formulación de políticas que sea de abajohacia arriba probablemente no funcione.

� A nivel de los pueblos, una persona puede eje-cutar acciones en nombre de más de una agen-cia o ministerio gubernamental.

� A nivel internacional, una forma efectiva deformular políticas podría ser a través de la OPS,que actuaría como catalizador durante las re-uniones anuales de los ministros de Agricultu-ra y Salud en América Latina.

� A nivel internacional, la Agenda 21 ya es polí-tica y su capítulo 7 aborda el tema de salud ymedio ambiente. La Agenda 21 hace un lla-mamiento a planes de acción nacionales y lo-cales. Esto podría servir de base a las políti-cas.

� Las políticas deben apoyarse en bases éticasque, entre otros, consideren los siguientes fac-tores: procesos democráticos tales como desa-rrollo de abajo hacia arriba, acceso equitativoa la salud y recursos naturales (producción dela naturaleza para la equidad). Un análisis éti-co del ecosistema podría ser útil.

� La política debe colocarse en el contexto deun mundo internacional, los mandatos del go-bierno nacional y una posición para informara los grupos involucrados.

� El desarrollo de las políticas debe aprender delos mejores ejemplos que ofrecen las socieda-des indígenas que han prosperado en equili-brio con la naturaleza (por ejemplo, los incas).

� El desarrollo de políticas debe involucrar aministerios de Finanzas así como a los de Sa-lud y Recursos Naturales. Podría llegar a sernecesario usar al Banco Mundial u otras orga-nizaciones internacionales influyentes parahacer contacto efectivo con instituciones definanciamiento.

� Los mensajes a cada ministerio deben ser he-chos a medida para corresponder a su recepti-vidad.

� En algunos casos, los actores empresarialespodrían ser grupos de interés muy útiles, aun-que en otros casos las empresas involucradasen el comercio podrían obstaculizar la adop-ción de principios de ecosalud. Por lo general,la gente local le da baja prioridad a la saludpara mantener empleos, ingresos, etc. Dentrode las comunidades, algunos segmentos seopondrán a las políticas y reglamentacionesmás amigables de la ecosalud, mientras queotros las apoyarán. Tal vez sea necesario con-tar con algún tipo de control internacional parainsistir en normas adecuadas a nivel local ynacional.

� Quizás se requieran políticas para mantenerincentivos con el fin de que los actores técni-cos fundamentales permanezcan disponibles ydeseosos de prestar servicio en proyectos deecosalud. Muchas veces, las personas más ca-pacitadas no desean pasar mucho tiempo encomunidades aisladas.

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� Hay necesidad de evaluar proyectos exitosos(y tal vez los no exitosos) basados en ecosiste-mas, para identificar los factores que determi-nan el éxito y el fracaso. Los ejemplos de ca-sos de América Latina resultan esenciales a lahora de convencer a los políticos y tomadoresde decisiones latinoamericanos del valor delenfoque de ecosalud.

� Los indicadores de sustentabilidad son nece-sarios tanto para los investigadores como para

la gente de la comunidad. IUCN podría ofreceralgunos métodos útiles y ejemplos de Améri-ca Latina. Se requiere un seguimiento de con-trol para todos los proyectos basados en eco-sistemas.

� Resolución de conflictos. Se necesitan méto-dos para manejar conflictos entre los gruposde interés. El consenso fue que no era posiblellegar a un consenso.

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Hubo un consenso en general con respecto a que,si bien podemos introducir estos conceptos en elcurrículo profesional y de grado, lo que se nece-sita es formar especialistas con una mentalidadabierta.

Es difícil transformar a donantes conservadores,facultades de medicina, universidades, gobiernos,etc., para que pasen de estrategias de aprendizajee investigación reduccionistas a otras integrado-ras. Hacer cambios radicales en la estructura delas instituciones educativas puede llevar muchosaños. En muchas instituciones a los docentes selos desanima y hasta se los penaliza profesional-mente si demuestran interés en actividades mul-tidisciplinarias. El enfoque ecosistémico no escompatible con la estructura de la mayor partede las instituciones. Casi todas ellas están atra-padas en una modalidad de pensamiento reduc-cionista. En muchos países, desde la Agenda 21,no se ha logrado progresar en la adquisición deuna mayor integración de los temas ambientalesen la capacitación y el desarrollo sectorial. Losvínculos médico-ambientales son escasos, perolos vínculos de salud pública-ambientales sonmás comunes. Mientras que existe la necesidadde transformar o cambiar un currículo entero, elpaso práctico podría ser menos ambicioso al prin-cipio y el grupo consideró las ideas en el siguientepárrafo.

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Las estrategias posibles, entre otras, para formarprofesionales con una cabeza más abierta podríanser las siguientes:

� Se necesita estudios multifactoriales reales yen vivo, basados en evidencia y casos, comopunto de entrada para demostrar la eficacia delenfoque ecosistémico. En cuanto a la capaci-tación, equipos de profesionales jóvenes o es-tudiantes con una combinación adecuada deexperiencia y destrezas podrían conformarequipos que emplearan un enfoque ecosisté-mico para describir comunidades y sus proble-mas en colaboración con participantes de lacomunidad y otros grupos de interés fundamen-tales. Este enfoque seguramente llevará a iden-tificar temas importantes que no son de salud.Esto podría conducir a ampliar el enfoque deecosalud hacia otro que emplee el enfoque eco-sistémico para el desarrollo.

� Ofrecimiento de cursos cortos a gestores eco-sistémicos profesionales que ya estén trabajan-do. El dictado de cursos universitarios basa-dos en la web o en CD podría ayudar en la ca-pacitación de practicantes de la ecosalud quese encuentren en lugares más aislados. Se po-drían utilizar las discusiones a través de la webpara alentar el intercambio de experienciassobre escalas geográficas multinacionales.

� Acercarse a instituciones educativas que ten-gan una mentalidad más abierta, que se intere-sen en la integración de enseñanza e investi-gación. Se dieron algunos ejemplos de Euro-pa, México, América del Sur, Estados Unidosy Canadá, pero se necesitaría registrarlos másformalmente.

� Desarrollo de sitios de investigación a largoplazo que puedan ser usados para aprendiza-jes basados en casos o problemas. Aparente-mente ya existirían los aspectos básicos y lasredes para tales sitios y éstos deberían fortale-cerse; por ejemplo: Network for EcosystemSustainability and Health (Red para la Susten-tabilidad y Salud Ecosistémicas [NESH: D.

Waltner-Toews]), The Resilience Network (laRed de Resistencia [C. S. Holling]).

� Se necesita la educación a todo nivel. Una su-gerencia fue la de ampliar el concepto Aqua-tox 2000 (red internacional de jóvenes inves-tigadores estudiantes para evaluar la contami-nación del agua en sus propios vecindarios,fundada por el CIID [sitio web: <http://www.idrc.ca/aquatox>]).

� Difusión de los resultados económicamentepersuasivos de estudios de caso basados en evi-dencia a una amplia gama de instituciones fi-nancieras y comités nacionales de ciencia y tec-nología o instituciones privadas efectivas y ONG.

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� Los obstáculos a superar incluyen:� idiomas profesionales diferentes;� dificultades en el presupuesto y asignación

de recursos, personal y responsabilidades;� las cadenas de comunicación entre las agen-

cias colaboradoras se ven a menudo obliga-das a pasar por los jefes, lo cual interfiereen el intercambio efectivo entre personal demenor nivel jerárquico que se encuentra másactivamente involucrado;

� predominio continuo de proyectos orienta-dos por la tecnología;

� las personalidades y las agendas individua-les pueden interferir con la comunicación yla colaboración;

� el financiamiento a corto plazo de algunosdonantes debilita la sutentabilidad.

� Todavía nos encontramos en una etapa en quela validez del concepto ecosalud debe ser de-mostrada y vendida a los numerosos sociosinstitucionales potenciales.

� Inicialmente, se podrían identificar las institu-ciones con programas potencialmente simila-

res (UNICEF, Programa Mundial de la Alimen-tación, FAO, Banco Mundial, OPS, NOAAS Offi-ce of Global Programs y ONG) que podrían vin-cularse como socios para apoyar estudios decaso iniciales. Serían de gran utilidad las ONG

que enfaticen el desarrollo de capacidades tantoa nivel del medio ambiente como de la salud.

� Se deben crear y fomentar redes más perma-nentes (como las que se mencionan para edu-cación). Sin embargo, se manifestó el sentircon respecto a que gran parte del progreso enesta área se hará a través de redes personalesad hoc.

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La determinación de si una enfermedad es emer-gente o reemergente dependerá de la definiciónque se adopte. Se acordó que el dengue es verda-deramente una enfermedad emergente y será laenfermedad discutida en esta parte.

� ejemplos en el ecosistema urbano: dengue, fi-lariasis, leishmaniasis visceral;

� ejemplos en el ecosistema rural: malaria, cha-gas, leishmaniasis, schistosomiasis.

Se seleccionó al dengue como punto de entradapara construir un modelo que fuera útil, emplean-do un enfoque ecosistémico para guiar la inter-vención y controlar esta enfermedad.

Se eligió Río de Janeiro (las favelas) como sitiodel análisis —es decir, un ecosistema urbano.

La estructura jerárquica contenida que se selec-cionó a los efectos del modelo, se integraba conlas siguientes unidades:

� Individuo afectado por el dengue y represen-tado por el clásico triángulo de la patogénesisde la enfermedad

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� Vivienda familiar� Favela� Ciudad� Región� Biosfera

Estos holones* se representaban por una serie deanillos concéntricos alrededor del mismo punto(ver el siguiente esquema).

En el holon central, es decir, la vivienda familiardonde ocurre un caso de dengue, el grupo consi-deró que los siguientes elementos habían sidoesenciales para la incidencia de esta enfermedad:

� personas (susceptibles y portadoras/infecta-das),

� virus,� mosquito,� vegetación (por ejemplo, plantas en la vivien-

da),� agua.

* A diferencia de una jerarquía militar, por ejemplo, dondeexiste una cadena de autoridad, cada unidad (holón) deuna holarquía es un todo en sí misma, pero contieneotros todos y es parte de algo más grande (tomado delcapítulo 3, página 30).

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El análisis prosiguió con la identificación devínculos con esos elementos primarios en la je-rarquía modelo (holarquía). El “diagrama de ob-jetivo” se dividió en tres sectores para poder re-presentar las dimensiones natural, social y eco-nómica (ver figura anterior).

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� Clima: éste tiene su impacto sobre toda la je-rarquía y circunstancias tales como el calenta-miento global que a su vez influye sobre lacaída de lluvias, podría constituir un factor.

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� Vegetación, incluso la de tipo ornamental yplantas de interior: resulta necesaria para lasupervivencia del mosquito y ocurre a travésde todos los holones.

� El nivel general de la salud de las personas ensituación de riesgo podría desempeñar algúnpapel de particular importancia en la favela (porejemplo, la desnutrición).

� Fenómenos naturales, tales como tormentas,podrían crear condiciones que favorecieran lapropagación del agente.

� Los terrenos baldíos donde se arrojan desper-dicios en las favelas y otros sitios podrían con-vertirse en focos de reproducción de los mos-quitos.

� Programas insecticidas y antimosquito.

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� Comunicaciones: todos los niveles necesitanfuentes de información precisas, por ejemplo,los medios de comunicación.

� Educación: tanto el nivel de conocimientocomo la infraestructura son importantes, espe-cialmente en el nivel de la favela.

� Servicios comunitarios: la equidad es un temade importancia.

� Inequidad en el nivel de la favela:

� Suministro de agua: la provisión irregularlleva a la necesidad de almacenar en reci-pientes que permiten que el mosquito semultiplique.

� Recolección de residuos: irregular e inefi-caz, lleva a la acumulación de agua dondese reproduce el mosquito.

� Protección policial: control inefectivo de losdelitos organizados. Organizaciones delic-tivas que extorsionan a los residentes en ser-vicios esenciales como el suministro deagua.

� Servicios médicos y de laboratorio.

� Equidad de género: en la favela las mujeres notienen igual acceso a la salud y educación.

� Migración humana: del entorno rural al urba-no.

� La presencia y fortaleza de las organizacionescomunitarias en la favela podrían constituir unfactor determinante de la calidad de los servi-cios comunitarios.

� Cultura, conducta, actitudes, confianza sonfactores importantes en juego dentro del siste-ma.

� Procesos participativos.� Procesos de gobernabilidad.

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� Pobreza: entrarán en juego todos los factoresvinculados a la pobreza

� Empleo� Actividad industrial� Producción y venta de insecticidas� Calidad de la vivienda� Infraestructura

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� Comercio: las políticas comerciales adoptadasen el ámbito internacional (OMC) y nacionalpueden tener sus impactos sobre el empleo yla pobreza y alcanzar el nivel de la favela.

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El modelo demostró ser de utilidad a los efectosde la discusión y generación de una perspectivageneral sobre el problema. El siguiente paso, es-pecificar más de cerca y priorizar los vínculoscon el dengue, no fue posible debido a las limita-ciones de tiempo.

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El enfoque ecosistémico para la salud humanapresenta muchos desafíos en la medida en queatraviesa las fronteras de la investigación tradi-cional. Los participantes de la consulta del CIID-PNUMA mantuvieron sesiones en grupos de tra-bajo que se focalizaron sobre estos retos. A con-tinuación se presenta una breve síntesis de losdesafíos identificados y discutidos:

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Un enfoque ecosistémico requiere de insumosprovenientes de una gran variedad de individuose instituciones. Los equipos de investigación se-rán bastante numerosos y heterogéneos. Los equi-pos necesitan establecer un consenso con respectoa la definición del problema de salud y a la com-prensión de cómo el ecosistema influye en la sa-lud. El desafío radica en encontrar metodologíasque apoyen la comunicación y la igual participa-ción de todas las disciplinas a través de todos losniveles de la sociedad.

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Las comunidades poseen información importanteasí como percepciones sobre su salud y ecosiste-mas. Ellas deben jugar un papel central a la horade establecer prioridades de desarrollo e investi-gación. El desafío radica en asegurarse que los

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miembros de la comunidad puedan participar, in-dependientemente de su edad, sexo, etnia o cual-quier otra distinción socioeconómica. Otra partedel reto se refiere a la oportunidad existente parala comunidad y otros investigadores de acceder eintercambiar nuevos conocimientos a través de surelación. Los objetivos de la investigación y lasactividades de desarrollo deben realinearse conti-nuamente a la luz de este nuevo conocimiento.

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Obtener apoyo y financiamiento para la investi-gación en intervenciones no tradicionales puederepresentar una tarea difícil, como por ejemplo,obtener fondos para una repartición de agricul-tura en vez de hacerlo para una de salud, en casoque el problema de investigación fuera la mala-ria. El desafío consiste en establecer credibilidaden la investigación y la comunidad de donantes através de la elaboración de proyectos cuidadosa-mente documentados que ilustren de manera con-vincente el concepto y las fortalezas del enfoqueecosistémico para la salud humana.

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Podrían necesitarse nuevos indicadores para ca-racterizar sistemas únicos y complejos o parapermitir que el estado de salud o del ecosistemafuera medido por los miembros de la comuni-dad. El desafío radica en crear indicadores ex-clusivos, a los que se exigiría satisfacer el con-texto específico de cada proyecto.

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Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo (CIID)

�OS modelos que intentaron tomar en cuentalas relaciones entre el medio ambiente y lasalud humana han hecho considerables pro-

gresos a lo largo del siglo XX. Los primeros es-fuerzos para modelar las interacciones de la hu-manidad con el entorno y el impacto concomi-tante sobre la salud humana fueron realizados porlos practicantes médicos para poder comprenderla transmisión de las enfermedades infecciosas.Esto no fue sencillo, sin embargo, puesto quevivimos nuestra vida diaria en el contexto de unamultitud de factores que pueden afectar nuestrasalud. Estos factores, por su propia naturaleza,no pueden controlarse fácilmente mediante elestricto enfoque médico reduccionista, indepen-dientemente de su grado de sofisticación. Es poresta razón que cuatro años atrás, el CIID propusouna nueva estrategia de investigación para la sa-lud: un enfoque ecosistémico para la salud hu-mana. Este nuevo paradigma del desarrollo pos-tula que mejorar la salud humana a través de op-ciones para una mejor gestión del ecosistema se-ría un complemento redituable para los actualesprogramas primarios en salud.

Este nuevo enfoque para la salud humana conectala gestión ambiental integrada (salud ecosistémi-ca) con la promoción de la salud global/ecológi-ca. El enfoque ecosistémico para la salud humana

ofrece una nueva oportunidad de promocionar lasalud a través de una gestión más inteligente delecosistema. Si bien es deseable manejar los recur-sos naturales y el entorno biofísico para lograr esto,también deben tomarse en cuenta todos los facto-res relevantes —sociales, económicos y cultura-les— inherentes a un ecosistema dado. Para lo-grar el éxito, el enfoque debe ser participativo ytransdisciplinario, con particular referencia a lasnecesidades y aspiraciones de diferentes grupossociales, especialmente teniendo en cuenta las di-ferencias que existen entre hombres y mujeres.

El enfoque se basa en la gestión de los ecosiste-mas. ¿Cómo podemos definir un ecosistema? Eneste contexto, estamos proponiendo una nociónmás global de lo que generalmente se reconoceen ecología. Para nuestro propósito, un ecosiste-ma representa una unidad analítica más que unabiológica. Los límites de un ecosistema en estu-dio los define el usuario según la tarea de que setrate.1 Si bien en general el área va a constituirun entorno ecológico natural, como por ejemplouna zona de captación de agua o una región, bien

1. Conseil Canadien des Ministres de l’Environnement,1996. Cadre pour la définition des buts, objectifs etindicateurs à la santé de l’écosystème: outils de gestionécosystémique. ccme, Winnipeg, Manitoba.

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podría ser también una granja, un vecindario ouna comunidad rural.

La Organización Mundial de la Salud 2 define lasalud de un individuo en relación con la percep-ción de ese individuo acerca de su posición en lavida, en el contexto de su sistema cultural y devalores, en función de sus metas, expectativas,normas y preocupaciones. La calidad de vida esun concepto inclusivo de factores tales como lasalud física de un individuo, su estado psicológi-co, su sistema personal de creencias, sus relacio-nes sociales y vínculos con el entorno. El enfo-que ecosistémico para la salud humana explorala relación existente entre los componentes deun determinado ecosistema para definir y esta-blecer los factores determinantes de salud priori-tarios en la salud humana y en la sustentabilidaddel ecosistema. A estos efectos, la estrategia su-braya el diseño de intervenciones basadas en op-ciones alternativas de gestión del ecosistema enlugar de las intervenciones de la corriente domi-nante en el sector salud.

Para poder manejar sustentablemente los recur-sos de un ecosistema, debe haber una sólida inte-gración de políticas y una verdadera gestión derecursos. Esto asegurará que el vínculo entre se-res humanos y su entorno se tenga siempre pre-sente durante el diseño y la implementación delas intervenciones de gestión. Por definición, elenfoque ecosistémico para la salud humana sebasa en objetivos de la sociedad. De hecho, sibien a menudo es posible predecir los resultadosde ciertos cambios en un ecosistema analizándo-los a la luz del conocimiento científico existente,el impacto social de tales cambios es mucho mássubjetivo y puede variar considerablemente deuna comunidad a otra, dependiendo de sus aspi-

raciones sociales, su cultura o sus necesidades.Algunas comunidades pueden ser más renuentesal riesgo que otras, otras pueden tener más nece-sidad de los recursos del ecosistema y por elloestar más deseosas de asumir las consecuenciasde su uso; por último, algunas comunidades pue-den encontrar que ciertas opciones de gestión sim-plemente no son compatibles con determinadosvalores espirituales. Es por ello que el enfoqueecosistémico para la salud humana debe basarseen una estrategia participativa.

Esta estrategia puede resultar inusual para los cien-tíficos formados en el enfoque estrictamente re-duccionista. La estrategia de investigación trans-disciplinaria que se necesita para el éxito de unproyecto sobre el enfoque ecosistémico para lasalud humana se basa en la integración de múlti-ples disciplinas, desde la etapa del diseño del pro-tocolo, a través del trabajo de campo, al análisisfinal y las etapas de interpretación. Es un enfoqueque por lo general provoca la generación de nue-vas teorías y conceptos innovadores, gracias a lasinergia que caracteriza a la transdisciplinariedad.Si bien el proyecto siempre dependerá de la peri-cia de los diferentes científicos miembros del equi-po de investigación, son la gestión holística delproyecto y la interpretación de los datos las queaseguran el éxito del enfoque.

Los científicos formados en la corriente tradicio-nal reduccionista pueden presentar cierta dificul-tad en adaptarse a esta nueva manera de condu-cir una investigación. Puede que también se sien-tan incómodos con las estrategias participativas.La participación se basa en que las comunidadesestén activamente involucradas en el proceso deinvestigación que se lleva a cabo en sus ecosiste-mas. Se la ve como una de las condiciones deléxito, puesto que permite a las comunidades ase-gurarse de que sus preocupaciones se tienen encuenta, lo mismo que sus necesidades y su pro-pio conocimiento local. Los miembros de lascomunidades no deben ser sujetos de la investi-

2. WHO (1995). “The World Health Organization Qualityof Life assessment (whoqol): position paper from theWorld Health Organization”, Journal of Social Scienceand Medicine, vol. 41, nº 10, pp. 1403-9.

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gación sino más bien actores que asegurarán queel desarrollo de las intervenciones ecosistémicasrefleje, de hecho, las necesidades y aspiracionesde la comunidad.

La crítica principal que se le hace al enfoque hasido la dificultad percibida para poner en marchatales proyectos. En muchos casos, los científicosdudan acerca de si usar tal enfoque holístico, puesanticipan dificultades personales asociadas conla pérdida de control de las actividades del pro-

yecto cuando participa un equipo más numerosode científicos y el control parcial se deja en ma-nos de los miembros de la comunidad. Una es-trategia exitosa para disipar estas preocupacio-nes ha sido la organización por el CIID de talleresde desarrollo anteriores al proyecto, con la parti-cipación de investigadores, formuladores de po-líticas y representantes de las comunidades du-rante los cuales se discuten las metas y objetivosdel proyecto, así como los métodos y estrategiasde retroalimentación.

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Los participantes del Taller se separaron en tresgrupos y trabajaron en la guía de discusión quesigue:

1.1 Enfoques ecosistémicos para la salud hu-mana (Ecosalud) en América Latina y el Ca-ribe: prioridades temáticas. La discusión secentró en problemas prioritarios para la investi-gación, relacionados con los siguientes “factoresde estrés”:– procesos de urbanización– minería– agricultura intensiva.

1.2 Aspectos relevantes en la elaboración delenfoque

1.3 Puesta en marcha del enfoque: desafíosy estrategias

Los grupos de trabajo discutieron las propuestasmás adecuadas para responder a los principalesdesafíos identificados durante la consulta inter-nacional que tuvo lugar en oportunidad de la Con-ferencia Canadiense sobre Salud Internacional

(14-17 de noviembre de 1999). Se incluye unadescripción de estos retos en el capítulo 5.2, asaber:

– Lograr una visión y estrategia compartidas– Asegurar el acceso a la comunidad– Aumentar la credibilidad– Medir el éxito

1.4 Promoción del enfoque: sugerencias parael fortalecimiento de su capacidad y difusión

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Dos de los tres grupos consideraron que los pro-cesos de urbanización en América Latina plan-tean los desafíos de investigación más grandespara el desarrollo de un enfoque ecosistémicopara la salud humana. Al acelerado proceso deconcentración de la población en zonas urbanasy periféricas, le siguen limitaciones importantesen el ecosistema urbano. Esto se vincula estre-

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chamente a las condiciones de pobreza y falta deservicios en grandes sectores de la población, locual a su vez causa impactos graves en las condi-ciones de salud. Como tema prioritario se desta-có la necesidad de promocionar la investigacióntransdisciplinaria, basada en un enfoque de eco-salud, para mejorar la gestión, el acceso y la cali-dad del agua a nivel urbano.

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Los grupos enfatizaron la importancia de anali-zar el proceso urbano desde una perspectiva in-tersectorial y transdisciplinaria. En este senti-do, señalaron la necesidad de desarrollar ins-trumentos para un análisis adecuado que crucelas barreras disciplinarias y facilite un enfoqueabarcador de la compleja y multicausal red defactores que determinan el estado de la saludhumana a nivel del ecosistema urbano. Entreellos se destacan factores socioeconómicos quellevan a:

� migración rural-urbana en aumento;� crecimiento urbano desorganizado;� falta de políticas públicas intersectoriales en

el ordenamiento territorial;� crecientes condiciones de inequidad social;� degradación del entorno urbano;� pobreza y falta de acceso a servicios básicos

que afectan a un gran número de grupos hu-manos que viven a lo largo de los cinturonesde las ciudades.

Un problema específico que merecía mayor én-fasis es sin duda el manejo, acceso y uso del aguaen el contexto urbano. Se señaló la importanciade abordar el tema desde una perspectiva que in-cluyera la interrelación de fenómenos sociales yambientales inherentes a la interfase rural-urba-na. La necesidad de aportar un mejor conocimien-to al manejo integrado de las cuencas hídricas sevuelve más importante para asegurar el suminis-tro de agua a las ciudades y para evitar la erosión

y las inundaciones excesivas en las zonas bajasde las cuencas.

Por lo expuesto, el desarrollo de proyectos deinvestigación aplicada sobre la base de una pers-pectiva de gestión integrada del ecosistema ur-bano y las cuencas hídricas se considera de lamayor importancia y deben distinguirse los si-guientes aspectos:

� protección de las fuentes de agua;� asignación justa de recursos hídricos dentro y

fuera de la ciudad;� desigualdad en el acceso al agua, que obvia-

mente representa un factor altamente signifi-cativo en materia de salud pública;

� problemas de calidad derivados de la conta-minación causada por desechos agrícolas, in-dustriales y mineros, aguas residuales y resi-duos municipales;

� la interrelación de variables sociales y ambien-tales (por ejemplo, las inundaciones) y su co-nexión con enfermedades como la malaria, eldengue, la diarrea infantil aguda, que aún afec-tan a los sectores sociales más vulnerables;

� acceso y uso del agua en zonas urbanas margi-nales; interrelación entre pobreza, deterioroambiental y falta de servicios y, en consecuen-cia, los impactos sobre la salud;

� diferencias culturales y de género en el uso delagua;

� tratamiento de aguas residuales y el estudio delimpacto de la contaminación distante, que ge-nera graves problemas en los ecosistemas ubi-cados río abajo de los centros urbanos y afec-tan la salud de los ecosistemas lacustres y cos-teros, causando crecientes peligros para la sa-lud en poblaciones alejadas.

Las características de la investigación deberían:

� favorecer modelos de gestión ambiental, socialy cultural basados en la participación y orienta-dos a promover ecosistemas saludables; y

� nutrir políticas intersectoriales basadas en lagestión integrada de ecosistemas urbanos paramejorar las condiciones de salud.

Por lo tanto, la investigación debería orientarsepara actuar sobre factores que determinan la sa-lud desde una perspectiva sistémica, a fin de:

� incorporar mecanismos para la interacción dediferentes actores sociales en la planificaciónde proyectos, para fomentar la negociación yarticulación de la gestión público-privada y laorganización comunitaria;

� desarrollar proyectos piloto que apunten a rom-per los círculos viciosos de pobreza, generan-do mejores estándares de vida y dando máspoder a las organizaciones sociales;

� desarrollar las estrategias correctas para la rea-limentación de los resultados, involucrando alas comunidades y a los diferentes actores so-ciales y políticos.

Uno de los grupos abordó sus preocupacionesrelativas a los problemas que plantea la urbani-zación en la región panamazónica. En estos paí-ses, la urbanización se vuelve crítica con el esta-blecimiento de ciudades no planificadas asocia-das al desarrollo de actividades económicas ta-les como la minería de metales y proyectos derepresas hidroeléctricas.

Desde la perspectiva de la seguridad alimenta-ria, la creciente urbanización también implicadesafíos para lograr una mejor comprensión delos complejos procesos en la producción y distri-bución de alimentos y su impacto sobre el eco-sistema. Como resultado de la presión sobre laproducción de alimentos, se produce una seriede fenómenos como el uso de productos agro-tóxicos y sus impactos sobre el entorno físico yla salud humana.

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Se puso especial énfasis en el estudio de la mine-ría informal, que domina varias regiones en Perú,Bolivia, Colombia y Ecuador. Una de sus carac-terísticas es la alta complejidad social asociadaal perfil demográfico, que incluye poblacionesmóviles que apenas pueden organizarse y quemuchas veces están en conflicto con asentamien-tos locales y comunidades indígenas.

Esto va acompañado de un fuerte impacto tantosobre el medio ambiente como sobre la saludhumana. Si bien los riesgos ocupacionales hansido estudiados con mayor profundidad, aún per-siste desconocimiento respecto al impacto sobrela población en general. La minería informal vade la mano de una alta incidencia de riesgos in-directos sobre la salud humana. Algunos de ellos,como la violencia y las enfermedades de trans-misión sexual, se relacionan con la estructurasocial y los estilos de vida. Otros se asocian acondiciones ambientales y habitacionales, comoes el caso de las enfermedades transmitidas porel agua y el aumento de los casos de malaria yotras enfermedades transmitidas por vectores.

Las minas de pequeño y mediano porte tambiéngeneran impactos sobre los patrones de saludde la población en general, a través de la conta-minación de los ecosistemas con cianuro y me-tales pesados. Se reconoce que los estudios enesta área son insuficientes y se han promovidoproyectos que cubran el estudio de mecanismosque generan contaminación, rutas y dinámicasde los contaminantes en el medio ambiente, for-mas en las que la población se ve expuesta eimpactos sobre la salud humana. En particular,se debe prestar más atención a los efectos cró-nicos causados por una prolongada exposicióna los metales pesados.

A su vez, las actividades mineras realizadas porlas grandes empresas comerciales arrojan grancantidad de desechos en el ecosistema, causando

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un impacto fuertemente negativo en la salud deéste. Debe prestarse más atención al impactoambiental desde la fase de exploración hasta elmomento de cierre de una mina.

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Este problema es similar al anterior. Hay dos sis-temas basados en diferentes patrones de produc-ción agrícola: uno se organiza sobre la base degrandes empresas de agricultura intensiva y elotro funciona sobre la base de empresas peque-ñas de carácter familiar. Ambas fueron reconoci-das como cuestiones de importancia para un en-foque de ecosalud.

La expansión de patrones de producción agríco-la intensiva se vincula con la creciente defores-tación, erosión del suelo, uso de pesticidas y fer-tilizantes, y determina un daño de alto grado queafecta la biodiversidad, así como también la sa-lud de los seres humanos y los ecosistemas.

Más aún, es necesario estudiar el impacto de losmonocultivos en el ecosistema, así como en lasalud de la población y la calidad de los alimen-tos disponibles en las comunidades.

La agricultura a gran escala puede ser determi-nante de importantes efectos sobre la salud delos ecosistemas. La granja familiar —y frecuen-temente éste es el caso también de la actividadgranjera empresarial— incorpora un riesgo labo-ral adicional cuando los trabajadores no cumplenlas condiciones adecuadas para el uso de sus in-sumos.

Existe más investigación relativa a la exposiciónde trabajadores a los productos agro-tóxicos. Sinembargo, la investigación referida a la determi-nación de efectos crónicos resultantes de una ex-posición ambiental indirecta de la población es,en general, muy reciente.

La permanente introducción de variedades trans-génicas creadas con la ayuda de la ingeniería ge-nética representa en la actualidad un nuevo desa-fío para la investigación; debería conocerse me-jor su uso y es necesario determinar sus riesgos.

El enfoque de ecosalud también debería tomaren cuenta una evaluación del impacto de los cam-bios agrícolas en la condición nutricional de gran-des sectores de la población rural latinoamerica-na. Esto se asocia a la intensificación de los mo-nocultivos para la exportación y la inequidad enla distribución de alimentos entre las economíasy sociedades.

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Los tres grupos han subrayado las fortalezas delenfoque ecosistémico y señalado dos caracterís-ticas esenciales: su naturaleza transdisciplinariay holística que integra las visiones de la salud,social y ambiental.

La investigación no sólo debe ser aplicada sinotambién aplicable; esto significa enfatizar el usode la investigación y el diseño de intervencionesconcretas que desarrollen tecnologías apropiadasen la gestión ecosistémica.

El enfoque de ecosalud debería tomar en cuentalas diferencias culturales.

Las culturas indígenas dependen directamente dela integridad del ecosistema donde habitan, enfunción de su salud y bienestar. La preservación,valorización y/o rescate del conocimiento tradi-cional deben ser tomados en cuenta en el enfo-que de ecosalud. La investigación, a su vez, de-bería considerar todos los conflictos que se ge-neran alrededor de la defensa de territorios indí-genas.

En los países del sur —y especialmente en Amé-rica Latina— la noción de equidad debería sermás relevante dentro del enfoque. Al hablar desustentabilidad también deberíamos hablar deequidad, recordando siempre que las comunida-des son heterogéneas.

Al construir el enfoque se deben tener presentesdiferentes niveles de análisis y dimensiones:

� Escenarios para la acción: analizar el bienes-tar de los humanos de manera íntegra, inclu-yendo los distintos escenarios sociales, econó-micos y familiares, culturales, de bienestar fí-sico y mental, etc. (visión colectiva holística).

� Unidades de análisis diferenciadas: se debenestudiar diferentes niveles de análisis, talescomo el individuo, la familia u hogar, la co-munidad, el trabajo y la sociedad. Además, sedeben tomar en cuenta las comunidades loca-les tanto como las comunidades distantes, yaque todas ellas pueden verse afectadas por unaruptura en el equilibrio ecológico y la propa-gación de contaminantes.

� Áreas a subrayar: la equidad social deberíaenfatizarse debido a la pobreza y a la crecientedesigualdad en las sociedades de América La-tina. La influencia de la dinámica económicanacional e internacional en los países y susecosistemas también deberían considerarse.

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Los diferentes grupos destacaron la importanciade generar procesos que involucren a diferentesactores sociales y políticos para trabajar en con-junto con los investigadores. Para lograr másconfianza y éxito, esto debe asegurarse desde lasetapas iniciales, cuando se discuten las priorida-

des de la investigación y los objetivos del pro-yecto.

La integración de disciplinas es esencial para rom-per con el enfoque territorial de los académicos.A estos efectos, aparte de la integración del equi-po de investigadores, es necesario desarrollarmecanismos democráticos para lograr una igualdistribución de poder en el equipo multidiscipli-nario y evitar así la hegemonía de ciertas visio-nes. Además es necesario generar procesos tem-pranos de interacción entre investigadores de di-ferentes disciplinas.

Se dan distintas formas de colaboración en dife-rentes niveles: comunidad e investigadores, co-munidad y gobierno (tanto local como nacional),sociedad civil y sus propias comunidades.

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La comunidad debe ser vista como el actor esen-cial y líder de todos los procesos de investiga-ción. Esta perspectiva difiere de la tradicional opaternalista por la cual la comunidad se ve sola-mente como la beneficiaria de los productos delproyecto. La participación debe verse como unaactividad permanente que constituye una reali-mentación entre el equipo interdisciplinario y lacomunidad. La consulta con la comunidad deberealizarse desde el inicio mismo del proyecto.

Es necesario considerar que en el contexto deAmérica Latina hay, en general, importantes in-tereses en conflicto en materia de gestión del eco-sistema y los recursos naturales. Por lo tanto, esimportante tener claro el concepto de comuni-dad y desarrollar un mapeo estratégico de los di-ferentes grupos de la sociedad civil y actores enlos sectores público y privado. No siempre esposible conciliar intereses. Por lo tanto, el enfo-que debería saber cómo integrar las capacidadesinherentes a la resolución de conflictos, sobre el

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supuesto básico de que la interacción entre losactores sociales debe favorecer los objetivos cen-trales del proyecto.

Para resumir, se podría decir que:

� La investigación debe responder a las necesi-dades reales de la comunidad y no a los intere-ses de los académicos.

� Involucrar a la comunidad implica ir más alládel nivel individual, donde las relaciones selimitan a los individuos o grupos de personas,y alcanzar una visión más macro, que involu-cre a diferentes niveles y actores sociales y fa-vorezca la participación social y la organiza-ción comunitaria.En este sentido, las personas en la comunidadorganizada deben ser sujetos y no objetos dela investigación. Esto implica establecer aso-ciaciones permanentes de actores clave delecosistema (investigadores, gobiernos locales,instituciones públicas, organizaciones comu-nitarias, sector empresarial, sindicatos, etc.)para definir las prioridades de la investigación,recolectar datos, interpretar resultados, plani-ficar y ejecutar acciones, controlar productosy proporcionar una retroalimentación de los re-sultados.

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El enfoque ecosistémico para la salud humanadebe enfrentar importantes desafíos para aumen-tar su credibilidad en diferentes niveles: acadé-mico, comunitario y político.

� Los académicos se sienten más cómodoscuando se mantienen dentro de los camposde sus disciplinas y están a cargo del controldel proceso de investigación en el modo tra-dicional.

� Durante decenios, las comunidades en Améri-ca Latina han visto a muchos investigadoresque se acercan a ellas para obtener informa-

ción sin consultarlas y, muchas veces, sin si-quiera dejarlas conocer los resultados.

� Los políticos exigen instrumentos sencillos yconcretos que les ofrezcan resultados a cortoplazo.

Para aumentar la credibilidad científica es nece-sario fortalecer la capacidad para publicar resul-tados en las revistas científicas, cosa que consti-tuye un punto débil evidente en el caso de losinvestigadores latinoamericanos. Esto está estre-chamente relacionado con la necesidad de forta-lecer la capacidad regional.

Para lograr credibilidad académica, social y po-lítica es necesario dar más prioridad a la publica-ción y difusión de proyectos exitosos.

Por último, en la medida en que las comunida-des y los diferentes actores sociales y políticosse involucren en los proyectos, la responsabili-dad y la relevancia aumentarán.

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En primer lugar, se resaltó la necesidad de crearindicadores basados en la visión holística delenfoque de ecosalud.

También se destacó la importancia de contar coninformación de fondo, tanto en materia de saludhumana como acerca del ecosistema, a fin depoder medir el impacto máximo de las interven-ciones.

Se sugirió la elaboración de perfiles ideales decomunidades saludables que sirvan como refe-rencia para medir la situación real.

Propuestas específicas:

� Desarrollar indicadores que incorporen la pers-pectiva de género y evalúen la variación en

función de la exposición e impacto según lospapeles de los géneros.

� Desarrollar indicadores ecosistémicos que to-men en cuenta la equidad social y evalúen lapobreza e inequidad social en América Latina.

� Promover indicadores de calidad de vida (si-milares a los indicadores de la OMS) que seajusten al contexto cultural de cada región.

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El enfoque de ecosalud requiere del desarrollode marcos institucionales que sean más perma-nentes y ayuden a aumentar la capacidad de in-vestigación y lograr una difusión regional másamplia.

Se considera esencial el desarrollo de nuevas es-trategias innovadoras para ampliar y aumentar elpotencial de investigación regional.

Se necesitan nuevos debates regionales e instan-cias de consideración, los cuales pueden lograr-se a través de conferencias y talleres que convo-quen a grupos clave que ya trabajen con este en-foque, con el fin de fomentar el intercambio mu-tuo y la colaboración.

Las nuevas tecnologías de la comunicación de-ben desempeñar un papel clave. La comunica-ción electrónica entre los equipos de investiga-ción debería intensificarse. Para ello hay una su-gerencia que consiste en diseñar y apoyar los ins-trumentos más adecuados para facilitar la comu-

nicación e integración entre grupos regionales,de manera de romper con el actual aislamiento.

La creación de una red regional en ecosalud po-dría desempeñar un papel decisivo en la promo-ción y difusión del enfoque.

Se debe alentar la publicación de resultados, es-pecialmente en los casos exitosos, mediante eldesarrollo de instrumentos y formatos adecuadosa los diferentes públicos.

Los foros locales a nivel municipal constituyeninstancias importantes para llegar hasta los acto-res locales.

La diseminación del enfoque en la comunidadrequiere del desarrollo de material diseñado se-gún el contexto cultural y planificado con el pro-pósito de favorecer la capacitación, la participa-ción y para investir de poder a las comunidades.Esta tarea debe ser fomentada a lo largo del pro-ceso de investigación para lograr una mayor iden-tificación y compromiso de la comunidad con elproyecto.

Como meta a largo plazo, debería promoverse lacreación de cursos regionales de posgrado enecosalud, así como también cursos reconocidosde capacitación y una mayor integración de losprogramas universitarios de salud y medio am-biente.

Se entiende que las diferentes agencias deberíanarticular mejor sus estrategias regionales y bus-car activamente una convergencia con agenciastales como el CIID, el PNUMA y la OPS.

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�L enfoque ecosistémico para la salud hu-mana (ecosalud) presenta muchos desafíos,ya que atraviesa las fronteras tradicionales

de la investigación.* De hecho, constituye unnuevo enfoque que conecta la gestión ambientalintegrada con una comprensión holística de lasalud humana, tomando en cuenta los importan-tes factores sociales, económicos y culturales in-herentes a un ecosistema** dado. Esta publica-ción ha reunido significativas contribuciones, re-sultados de distintas consultas regionales. A lolargo de estas reuniones, el nuevo enfoque harecibido cada vez mayor apoyo de diversos gru-pos de representantes de instituciones académi-cas, instituciones no gubernamentales, institucio-nes internacionales y gobiernos nacionales.

Este capítulo resume las principales reflexionesy conclusiones de los grupos de trabajo. Tuvie-ron lugar intensos debates acerca de las priorida-des temáticas, los desafíos y estrategias para lainvestigación y gestión del ecosistema, ademásde sugerencias para el fortalecimiento de capaci-dades y difusión.

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En Caracas, los grupos de trabajo consideraronque los procesos de urbanización en América

Latina implican importantes desafíos de investi-gación para desarrollar el enfoque de ecosalud.Los patrones económico y demográfico regiona-les que llevan a un permanente aumento de lapoblación urbana y la profusión de barriadas po-bres en áreas periféricas se relacionan estrecha-mente con los retos más importantes para el eco-sistema y la salud humana.

Los participantes hicieron énfasis en el desarro-llo de nuevos métodos y herramientas para faci-litar la comprensión del complejo mosaico defactores que determina el estado de la salud hu-mana a nivel del ecosistema urbano. Se necesitaun enfoque multidimensional y transdisciplina-rio para analizar las relaciones entre los factoressocioeconómicos asociados con los crecientesprocesos de migración rural-urbana, crecimientourbano desorganizado y ausencia de políticas in-tersectoriales públicas para el ordenamiento te-rritorial, condiciones de inequidad social en au-mento y degradación del entorno urbano, pobre-za y falta de acceso a servicios básicos para nu-merosos grupos humanos que viven en áreas ve-cinas a los cinturones de las ciudades.

El problema específico que mereció más énfasisfue el manejo, acceso y uso del agua en el con-texto urbano. Esto debe ser considerado en elmarco de la interrelación de fenómenos sociales

* De “Ecosystem Disruption and Human Health”, unaConsulta Conjunta del CIID y el PNUMA durante la Confe-rencia Canadiense sobre Salud Internacional, noviembrede 1999.

** Capítulo 5.3: “Presentación del tema central: Una me-jor gestión del ecosistema para una mejor salud humana:el enfoque ecosistémico para la salud humana”, GillesForget.

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y ambientales inherentes a la interfase entre lorural y urbano. La necesidad de contribuir conmejor conocimiento al manejo integral de lascuencas hídricas se vuelve más importante paraasegurar la provisión de agua a ciudades y paraevitar la excesiva erosión e inundaciones en laspartes bajas de las cuencas. También se destaca-ron otros problemas urbanos, como los retos queplantea la contaminación del aire y el manejo dedesechos domésticos e industriales.

En lo que respecta a la minería, se le dio especialimportancia al estudio de la minería informal,caracterizada por una alta complejidad social,poblaciones móviles y conflictos frecuentes conasentamientos locales y comunidades indígenas.Esto va acompañado de un fuerte impacto, tantoen el medio ambiente como en la salud humana.Si bien los riesgos ocupacionales han sido estu-diados con mayor profundidad, aún persiste lafalta de conocimiento con respecto al impacto delos riesgos ambientales sobre la población engeneral. El reto está en desarrollar una masa crí-tica de investigación y apoyar estudios abarca-dores que incluyan el análisis de los mecanismosde contaminación, rutas y dinámicas de los con-taminantes en el medio ambiente, patrones de laexposición de la población en general y del im-pacto en la salud humana. En particular, se debeprestar más atención a los efectos crónicos cau-sados por una exposición prolongada a los meta-les pesados.

La expansión de la agricultura intensiva fue re-conocida como un reto ecosistémico serio queexige nuevos estudios. El impacto de los mono-cultivos, la creciente deforestación, la erosión delsuelo, el uso de pesticidas y fertilizantes deter-minan un alto nivel de daño ecosistémico queafecta a la biodiversidad y a la salud humana. Enlo que concierne a la minería, la investigacióndisponible se refiere principalmente a la saludocupacional. La investigación en agroecosiste-mas —que hace referencia a la determinación de

efectos crónicos debidos a la exposición ambien-tal de la población en general— es casi toda muyreciente.

La investigación también debería determinar losimpactos de los nuevos patrones agrícolas sobreel estado nutricional de grandes sectores de lapoblación rural latinoamericana, asociados conla intensificación de monocultivos de exporta-ción e inequidad en la distribución de alimentosentre las economías y dentro de las sociedades.

En Río de Janeiro, la reunión se abocó a deter-minar la validez del enfoque de ecosalud paracomprender y prevenir las enfermedades trans-misibles y tropicales. Los participantes analiza-ron las múltiples asociaciones entre la distorsiónde los ecosistemas urbano y del agro y el aumen-to de enfermedades emergentes y reemergentes.Las actas finales (publicadas como número es-pecial de Reports in Public Health, vol. 17, sup.1, 2001) incluyen una variada gama de estudiosde caso.

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Las tres consultas subrayan las fortalezas del en-foque ecosalud y su naturaleza holística (que in-tegra las visiones de salud, social y ambiental).Los diferentes investigadores tendrán distintospuntos de entrada (enfermedad, pobreza, proble-mas ambientales) pero, cualquiera sea éste, al fi-nal todos estarán en busca de una misma com-prensión ecosistémica integrada.

De manera coherente con su naturaleza holísti-ca, este nuevo enfoque es sensible a las diferen-cias sociales y culturales. Se debe poner especialénfasis en las culturas indígenas que, en lo querespecta a su salud y bienestar, dependen direc-

tamente de la integridad del ecosistema en el cualviven. La preservación, valorización y/o restau-ración de su conocimiento tradicional deben sertenidos en cuenta en un enfoque de ecosalud. Lainvestigación, a su vez, deberá tomar en cuentalos conflictos que se generen alrededor de la de-fensa de los territorios indígenas.

En los países del Sur, la equidad social se vuelveespecialmente importante para el enfoque: losdesarrollos sustentable y equitativo se concibencomo desafíos mutuamente integrados.

La investigación en ecosalud se basa en un enfo-que integrador del género. Entender los diferen-tes papeles y posiciones en la sociedad constitu-ye un insumo esencial en el análisis del impactode las actividades humanas en los sistemas eco-lógicos. Más aún, comprender las diferencias deroles puede llevar a un mejor entendimiento delos diferentes patrones de exposición a los ries-gos ambientales y de salud, para asegurarnosmejor de que los problemas de la salud se abor-den y ello nos lleve a intervenciones más benefi-ciosas y de mayor equidad, así como a una ges-tión ecosistémica exitosa.*

La investigación no sólo debe ser aplicada sinotambién aplicable; esto significa la necesidad deenfatizar el uso de la investigación y el diseño eimplementación de intervenciones concretas engestión del ecosistema para promover la saludhumana.

Se apoyan fuertemente tres guías metodológicasprincipales: la transdisciplinariedad, la participacióncomunitaria y el enfoque integrador de género.

El enfoque ecosalud implica desafíos metodoló-gicos muy importantes. Un supuesto básico porconsenso es que una pluralidad de métodos (cua-litativos y cuantitativos) resulta esencial, em-pleando tanto información primaria como secun-daria. En su mayor parte, la discusión no se re-

fiere a crear nuevos métodos sino más bien a co-sechar y sistematizar métodos para lograr lasmetas de este nuevo enfoque.

La investigación en ecosalud trata con un enfo-que multiescala que se relaciona tanto con paisa-jes como con personas. En la mayoría de los ca-sos los datos no se recolectarán a todos los nive-les y la integración espacio-temporal sólo tendrálugar en escalas específicas. Las escalas de reco-lección de datos y el formato de los productosdeberán ser especificados al comienzo de la in-vestigación.

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La integración de disciplinas es esencial paraderribar el enfoque territorial de los académicos.Para ello, además de lograr la integración de unequipo de investigación multidisciplinario, esnecesario desarrollar relaciones democráticasdentro de él y generar procesos tempranos de in-teracción entre los investigadores de distintasdisciplinas.

Deberían producirse diferentes tipos de colabo-ración en los distintos niveles: comunidad e in-vestigadores, comunidad y gobierno (tanto localcomo nacional), comunidad y su propia socie-dad civil. La interacción intensiva entre los aca-démicos, los representantes de la comunidad ylos principales grupos de interesados debería serconcebida como un proceso continuo que acom-pañara todo el curso de la investigación.

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Las comunidades deben ser vistas como gruposinteresados que lideran el proceso de la investi-gación. Deben desempeñar un papel central enel establecimiento de las prioridades de desarro-

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llo e investigación. La consulta y la participacióncomunitarias deben cumplirse desde el inicio delproyecto.

Un enfoque ecosistémico exitoso incluye indivi-duos de la comunidad en el equipo de investiga-ción y asegura que ellos tengan una activa parti-cipación.* Sin embargo, la participación comu-nitaria debe ir más allá del nivel individual, don-de las relaciones se limitan a los individuos ogrupos de personas, y alcanzar diferentes nivelesde participación y conjuntos múltiples de intere-sados. Con este nivel de complejidad, se requie-ren métodos que permitan manejar el conflictoentre los grupos de interés.

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El enfoque de ecosalud debe enfrentar importan-tes desafíos para aumentar la credibilidad en dis-tintos niveles: académico, comunitario y políti-co. Se destaca ampliamente la necesidad de for-talecer la capacidad regional. En consecuencia,para alcanzar la credibilidad científica es nece-sario fortalecer la capacidad de publicación delos resultados en revistas científicas —un puntoque es evidentemente débil en el caso de los in-vestigadores latinoamericanos.

Para lograr la responsabilidad académica, socialy política es necesario dar prioridad a la publica-ción y divulgación de proyectos exitosos. Porúltimo, en la medida en que las comunidades ygrupos de interés relevantes se involucren en losproyectos, aumentarán la credibilidad y la impor-tancia.

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Podrían necesitarse nuevos indicadores para ca-racterizar sistemas únicos y complejos o parapermitir que el estado de la salud o del ecosiste-

ma sea medido por los miembros de la comuni-dad. El desafío radica en crear los indicadoresconcretos que puedan necesitarse para satisfacerel contexto específico de cada proyecto.*

Contar con información de fondo resulta relevan-te para poder medir el impacto final de las inter-venciones ecosistémicas. Se plantean propues-tas específicas para el desarrollo de indicadoresque incorporen el género, a fin de disponer deindicadores ecosistémicos que tomen en cuentala equidad social y promover indicadores de ca-lidad de vida que se ajusten al contexto culturalde cada región.

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Existe un consenso en lo referente a que, si bienpuede ser necesario introducir conceptos de eco-salud en el currículo profesional y de grado, loque esencialmente se necesita es planificar y po-ner en práctica estrategias complementarias paraformar profesionales y especialistas con una men-talidad más abierta.

Una conclusión importante es que el enfoque deecosalud requiere del desarrollo de marcos insti-tucionales permanentes para ayudar a aumentarla capacidad de investigación y lograr una divul-gación regional más amplia. Los esfuerzos aisla-dos y/o de corto plazo no resultan efectivos.

Las nuevas tecnologías de la comunicación de-berán desempeñar un papel clave. El desarrollode sitios a largo plazo se podría utilizar para eltipo de aprendizaje basado en casos o problemas.Se debería intensificar la comunicación electró-nica entre los equipos de investigación. Se reco-mienda firmemente la creación de una red regio-nal de ecosalud que podría llegar a desempeñarun papel clave en la promoción y difusión delenfoque.

Se debe fomentar enfáticamente la publicaciónde resultados exitosos. El desarrollo de vehícu-los adecuados para la difusión debería incluirformatos y estrategias específicos según los di-ferentes públicos receptores.

Con respecto a la capacitación, se plantea la pre-sentación de cursos cortos a los gestores profe-sionales de ecosistemas que ya estén actuando;se recomienda particularmente la creación decursos regionales de posgrado sobre enfoquesecosistémicos para la salud humana, así comouna mejor integración de los programas univer-sitarios sobre salud y medio ambiente.

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Un número importante de instituciones e inves-tigadores se ha incorporado a estas consultas, haexpresado su compromiso con el enfoque eco-sistémico para la salud humana, ha contribuidocon la introducción de perspectivas regionales enla definición de las prioridades temáticas y hasugerido estrategias para la investigación, el for-talecimiento de la capacidad y la divulgación. Losparticipantes estuvieron de acuerdo en lo valiosode este nuevo enfoque para la promoción de lasalud y el bienestar humanos, logrado a través deun mejor manejo de los ecosistemas en el con-texto de un desarrollo sustentable y equitativo.

Roberto BazzaniGabriella Feola

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Marcia AgostiniENSP-FIOCRUZ

Rua Leopoldo Bulhoes 1480, 1° andarManguinhos21041-210 Rio de Janeiro, RJ, BrasilTel: (55-21) 598 2683 - Fax: (55-21) 598 [email protected]

Assaf AnyambaBiospheric Science Branch Code 923Greenbelt, Maryland 20771, Estados UnidosFax: (301) 286 [email protected]

Cristovao Barcellos NetoCentro Información Científico y TecnológicoCICT-FIOCRUZ

[email protected]

Johann BaumgaertnerHeadPopulation Ecology and Ecosystems ScienceDepartmentInternational Centre of Insect Physiology and Ecology(ICIPE)P.O.Box 30772, Nairobi - KenyaTel: (254-2) 861 680-4 - Fax: (254-2) 860 [email protected]

Roberto BazzaniProgram OfficerInternational Development Research Centre (IDRC/CIID)Regional Office for Latin America and the Caribbean(LACRO)

Av. Brasil 2655Montevideo, UruguayTel: (598-2) 709 0042 ext. 244 - Fax: (598-2) 708 [email protected]

Louisa R. BeckSenior Research ScientistCenter Air Health Applications of Aerospace RelatedTechnologiesNASA Ames Research CenterMoffett Field, CA 94035-1000Tel: 650/604-5896 - Fax: 650/[email protected]

Jaime BreilhCentro de Estudios y Asesoría en Salud (CEAS)Quito, EcuadorFax: (593-2) [email protected]

Roberto Briceño-LeónDirector Laboratorio de Ciencias SocialesLACSO-Universidad Central de VenezuelaAvenida Agustín CodazziQuinta LACSO, Santa MónicaCaracas 1040-A, VenezuelaApartado 47795Telefax: (58-2) 661-9752 y [email protected]@reacciun.ve

José Antonio Simas BulcãoENSP-FIOCRUZ y ELETROBRAS

Centrais Elétricas Brasileiras

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Depto. de Meio Ambiente, Rua da Quitanda, 196, 10°andar, CentroRio de Janeiro, RJ, BrasilTel: (55-21) 514-5397 - Fax: (55-21) [email protected]

Paulo BussDirectorEscola Nacional de Saúde Pública (ENSP)FIOCRUZ


Jaime Calmet BohmeDirector RegionalCentro de Investigación y Promoción Amazónica (CIPA)Carmen Bajo 228Barrio de San BlasCercado de Cusco, Cusco, PerúFax: 5184 [email protected]

Gabriel CarrasquillaDirector - División SaludFundación FES

Calle 64N, nº 5B-146Centro Empresa Local 26Cali, ColombiaTel: 661-1700Fax: [email protected]

Carlos Coimbra Jr.ENSP-FIOCRUZ

Rua Leopoldo Bulhoes 1480, 1° andarManguinhos21041-210 Rio de Janeiro, RJ, BrasilTel: (55-21) 598 2683 - Fax: (55-21) 598 [email protected] / [email protected]

Marcia Chame dos SantosENSP-FIOCRUZ


José Armando Cintra [email protected]

Luis Jacintho da SilvaProfessor - Faculdade de MedicinaUniversidade Estadual de Campinas (UNICAMP)[email protected]

Ricardo Lourenço de OliveiraIOC-FIOCRUZ

Av. Brasil, 4365, ManguinhosRio de Janeiro, RJ, BrasilRJ, 21045-900Tel: (55-21) [email protected]

Maria Cecília de Souza MinayoPresidencia Fundación Osvaldo CruzFIOCRUZ

[email protected]

Sandra DíazIMBIV (Universidad de Córdoba - CONICET)Casilla de Correo 495Av. Vélez Sarsfield 2995000 Córdoba - ArgentinaTel: (54-351) 464 4990Fax: (54-351) 464 4990 / 433 [email protected]@gtwing.efn.uncor.edu

John P. EhrenbergAdvisorCommunicable DiseasesPAHO, Washington - Estados UnidosTel: 202-974 [email protected]

Gabriella FeolaResearch OfficerInternational Development Research Centre (IDRC/CIID)Regional Office for Latin America and the Caribbean(LACRO)Av. Brasil 2655 - Montevideo, UruguayTel: (598-2) 709 0042 ext. 217 - Fax: (598-2) 708 [email protected]

Octavio FernandesDepto. Medicina TropicalIOC-FIOCRUZ


José Roberto FerreiraCoordenador Cooperação Tecnica InternacionalENSP-FIOCRUZ

Rua Leopoldo Bulhoes 1480, 1° andarManguinhos21041-210 Rio de Janeiro, RJ, BrasilTel: (55-21) 598 2683 - Fax: (55-21) 598 [email protected]@ensp.fiocruz.br

Jacobo FinkelmanRepresentative OPAS/OMS

Organização Pan-Americana da SaúdeSEN, Lote 19SEP 70.800-400Brasília, DF, BrasilTel: (55-61) 312.6500/6565/6558 - Fax: (55-61)[email protected]

Maj-Lis FollérGrundtvig InstitutetVasaparkenBox 100SE-405 30 GötebergSwedenTel: (46-31) 773 [email protected]

Luiz Eduardo FonsecaAssessor da Coordenação - Cooperação TecnicaENSP-FIOCRUZ

Rua Leopoldo Bulhoes 1480, 1° andarManguinhos21041-210 Rio de Janeiro, RJ, BrasilTel: (55-21) 598 2683 - Fax: (55-21) 598 [email protected]@ensp.fiocruz.br

Vera GattásCENEPI

Ministerio de SaúdeBrasilia - [email protected]

Silvio Gómez-ArangoCoordinadorPrograma de Investigación en Salud Pública y Sistemasde SaludUniversidad de CaldasCalle 65 #26-10 - Apartado Aéreo 275Manizales, Depto. de Caldas, ColombiaTel/Fax: (57-68) [email protected]

Adauto José Gonçalves de AraujoENSP-FIOCRUZ


Martha González MoncadaRed Centroamericana de Investigación Sistemas de SaludCentro de Investigaciones y Estudios de la SaludUniversidad Nacional Autónoma de NicaraguaAp. 3507, Managua, NicaraguaTel: (505) 2784383 / 2783700 / 2783688 / 2784381.Fax: (505) [email protected] / [email protected]

Carlos Eduardo GraultENSP-FIOCRUZ


Roberto Henrique Guedes [email protected]

Eduardo Hage CarmoISC-UFBA, [email protected]

Sandra HaconENSP-FIOCRUZ

Rua Leopoldo Bulhoes 1480, 1° andarManguinhos21041-210 Rio de Janeiro, RJ, BrasilTel: (55-21) 598 2683 - Fax: (55-21) 598 [email protected]@domain.com.br

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Lada V. Kochtcheeva4203 Indian Pipe Loop, NW, F110Olympia, WA, 98505 - Estados UnidosTel: (360) 867 [email protected]

Alejandro LlanosDecano Facultad de Salud Pública y AdministraciónUniversidad Peruana Cayetano HerediaAv. Honorio Delgado 430San Martín de PorresLima, PerúTel: (511)382-0320 - Fax: (511) 381-9072 y [email protected]

Rosely Magalhaes de OliveiraENSP-FIOCRUZ


Mauro MarzochiPresidencia Fundación Osvaldo CruzFIOCRUZ

[email protected]

Luciano Medeiros de ToledoFIOCRUZ

[email protected]

Maria de Fátima Militao de AlbuquerqueCPQAM-FIOCRUZ

Centro de Pesquisa Ageu [email protected]

Elizabeth Moreira dos SantosENSP-FIOCRUZ


Tamsyn P. MurrayInvestigadora PrincipalProyecto de Salud y EcosistemasCentro Internacional de Agricultura Tropical (CIAT)Carretera Federico - Basadre km. 4,2

A.P. 558, Pucallpa, PerúTel: 51 (64) 57 5196/2245 - Fax: 51 (64) 57 [email protected]@eproima.com.pe

Delsio NatalDepartamento de EpidemiologíaFaculdade de Saúde PúblicaUniversidade de São PauloSão Paulo - [email protected]

N. Ole Nielsen11-51127 Range Road 255Spruce Grove, Alberta T7Y 1A8CanadaTel: 780-470-4404Fax: [email protected]

Carlos Hiroyuki OsanaiENSP-FIOCRUZ


Don PedenSenior Program SpecialistInternational Development Research Centre (IDRC)P.O. Box 8500Ottawa - Canada, K1G 3H9Tel: (1-613) 236-6163 ext 2449 - Fax: (1-613) 567 [email protected]

Maria Lúcia PennaUniversidade Estadual do Rio de Janeiro - [email protected]

Marta Maria PereiraIOC-FIOCRUZ


João Carlos Pinto DiasProfessor - Faculdade de Medicina

Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)Belho HorizonteCentro de Pesquisas René Rachou - FIOCRUZ

Tel: (55 31) 295 3566 ramal [email protected]

Cristina PossasCentro Información Científico y TecnológicoCICT-FIOCRUZ

[email protected]

Pedro Ribeiro BarbosaENSP-FIOCRUZ


Luis Fernando Rocha Ferreira da SilvaENSP-FIOCRUZ


Antonieta Rojas de AriasInstituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud(IICS)Universidad Nacional de AsunciónRío de la Plata y LagerenzaCasilla de Correos 2511Tel: (595-21) 421-312/422-069Asunción, [email protected]@conexion.com.py

Carlos RojasInvestigadorCentro Internacional de Entrenamiento e Investigacio-nes Médicas (CIDEIM)Tel: (57-2) 668-2164/60 (Cali, Colombia)Fax: (57-2) 667-2989 (Cali, Colombia)Tel: 610-397-2504 (Philadelphia, California)Fax: 610-397-2992 (Philadelphia, California)[email protected]

William RojasDirector

Corporación para Investigaciones Biológicas (CIB)Carrera 72A No. 78B-141 / A.A. 7378Medellín, ColombiaTel: (94) 441-0855 - Fax: (574) [email protected]

Marília Sá CarvalhoProfessora Escola Nacional de Saúde PúblicaENSP-FIOCRUZ


Paulo SabrozaProfesor Depto. EndemiasENSP-FIOCRUZ


Hermann SchatzmayerIOC-FIOCRUZ

Av. Brasil, 4365, ManguinhosRio de Janeiro, RJ, [email protected]

Antonio Carlos SilveiraOrganização Pan-Americana da Saúde (OPAS/OMS)Repartição Sanitária Pan-Americana,Escritório Regional da Organização Mundial da SaúdeSEN Lote 19, S1.19Brasília, BrasilTel: (55-61) 312-6519Fax: (55-61) [email protected]

Sergio Sosa EstaniJefe Servicio EpidemiologíaCentro Nacional de Diagnóstico e Investigación deEndemoepidemias (CENDIE)ANLIS “Dr. Carlos G. Malbrán”, Ministerio de Saludde la NaciónAv. Paseo Colón 568Buenos Aires 1063 - ArgentinaTel/fax: (54-11) 4331 [email protected]

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Cláudio José StruchinerENSP-FIOCRUZ


Pedro Luis TauilProfesor Faculdade de Ciencias da SaúdeUniversidade de Brasilia (UNB)[email protected]

Carlos Rodolfo TobarENSP-FIOCRUZ


Ángel ValenciaOrganização Pan-Americana da Saúde (OPAS/OMS)Repartição Sanitária Pan-Americana,Escritório Regional da Organização Mundial da SaúdeSEN Lote 19, S1.19Brasília, [email protected]

Victor Vincent VallaENSP-FIOCRUZ


Pedro Fernando VasconcelosInstituto Evandro ChagasBelém - BrasilTel: (55-91) 211 4409 - Fax: (55-91) 226 [email protected]

Palmira R. VentosillaInstituto de Medicina Tropical Alexander vonHumboldtUniversidad Peruana Cayetano Heredia, A.P. 4314Lima 100, PerúTel: (51-1) 482-3903/3910 - Fax: (51-1) [email protected]

Ricardo Ventura SantosENSP-FIOCRUZ


Domingo 7 de noviembre

19:00 Apertura – Copacabana Mar HotelRua Ministro Viveiros de Castro, 155Copacabana, Rio de JaneiroTel: (55-21) 542 5141; Fax: (55-21) 275 2299)– Eloi Garcia (Presidente de la Fundación Osvaldo

Cruz)– Representante del ministro de Salud, Brasil– Patrocinan: ENSP-FIOCRUZ: Paulo Buss (institu-

ción anfitriona)CIID: Don PedenOPS: Jacobo Finkelman

Lunes 8 de noviembre

8:00 Bus del hotel a ENSP-FIOCRUZ

8:30 – 9:00 Registro de participantes

9:00 – 10:30 Conferencias de apertura

Enfoques ecosistémicos y paradigmas en SaludPública– Coordinador: Paulo Buss (ENSP-FIOCRUZ)– Enfoques Ecosistémicos para la Salud Humana:

Ole Nielsen (Canadá)– Nuevos Paradigmas en Salud Pública: Jaime Breilh

(Ecuador)

10:30 – 11:00 Receso

11:00 – 12:30 Sesión plenariaEnfoque ecosistémico para enfermedades tropica-les y salud humana– Coordinador: Don Peden (CIID)– Reevaluación de proyectos de ET sobre la base de

un enfoque ecosistémico: Roberto Bazzani (CIID)– Control integrado de las ET: Silvio Gómez (Co-

lombia)

– Enfoque ecosistémico para las ET: David Waltner-Toews (U. Guelph, Canadá)

– Guía para el análisis de proyectos sobre ET: Ro-berto Briceño-León (UCV, Venezuela)

14:00 – 15:30 Panel sobre enfoques de ecosaludpara las enfermedades tropicales

Panel 1: Espacio privado(doméstico & peridoméstico)– Coordinadores: Octavio Fernandes (IOC-FIOCRUZ)

y Roberto Briceño-León (UCV, Venezuela)– Alejandro Llanos (UPCH, Perú),– Antonieta Arias (IICS, Paraguay),– Carlos Rojas (CIDEIM, Colombia),– Robert Zimmerman (Conglomerado Ambiental de

la OMS)

15:30 – 16:00 Receso

16:00 – 16:30 Orientación para los grupos de tra-bajo sobre enfermedades tropicales

16:30 – 18:00 Visita a FIOCRUZ

18:00 Recepción ofrecida por el presidente de FIO-CRUZ (castillo FIOCRUZ)

Martes 9 de noviembre

8:15 Bus desde el hotel

9:00 – 10:30 Panel sobre enfoques de ecosaludpara las enfermedades tropicales

Panel 2: Espacio público– Coordinadores: Silvio Gómez (Colombia)– David Waltner-Toews (Canadá)– William Rojas (CIB, Colombia),– Jaime Calmet (CIPA, Perú),

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– Gabriel Carrasquilla (FES, Colombia),– Palmira Ventosilla (UPCH, Perú).

10:30 – 11:00 Receso

11:00 – 12:30 Grupos de trabajo – Enfoques de eco-salud para las enfermedades tropicales


1:30 – 16:00 Receso


Miércoles 10 de noviembre


9:00 – 10:30 Base conceptual para las enfermeda-des emergentes: la magnitud del problema desde unenfoque ecosistémico.– Coordinador: Ole Nielsen (Canadá)– Introducción de enfermedades emergentes: Her-

mann Schatzmayer (IOC-FIOCRUZ)– Los desafíos de la salud pública y las enfermeda-

des emergentes: Luis Jacintho da Silva (UNICAMP,Brasil)

– Enfoque ecológico sobre las enfermedades emer-gentes: David Waltner-Toews (U. Guelph, Canadá)

10:30 - 11:00 Receso

11:00 – 12:30 Estudios de caso: ejemplos de la in-teracción entre el ecosistema y la salud humana– Coordinadores: Jacobo Finkelman (OPS) y Anto-

nio Carlos Silveira (OPS)– Urbanización y ecología del dengue: Pedro Luiz

Tauil (Univ. Brasilia)– El hantavirus y la fiebre hemorrágica en Argenti-

na: Sergio Sosa Estani (CENDIE, Argentina)– Distorsión del ecosistema y epidemiología de la

Paracoccidioidomicosis: Carlos Coimbra (ENSP-FIOCRUZ)

– Cambios ambientales y epidemiología del arbo-virus en la región amazónica: Pedro Fernando

Vasconcelos (Instituto Evandro Chagas, Belén,Brasil)

– Fiebre del Valle de Rift en África Oriental. Co-nexiones entre clima y enfermedad: Assaf Anyam-ba (NASA-Rama de Ciencias Biosféricas)

15:30 – 17:00 Sesión de conferencia abierta(abierta a la comunidad académica de FIOCRUZ yparticipantes invitados)Los desafíos de la salud pública y enfoques ecosis-témicos para las enfermedades transmisibles y lasalud humana– Coordinador: Paulo Sabroza (ENSP-FIOCRUZ)– Jack Woodal (UFRJ, Brasil)– John Ehrenberg (OPS)

17:00 – 17:30 Reunión con la prensa

Jueves 11 de noviembre


Paneles sobre enfermedades emergentes - Enfoqueecosistémico

9:00 – 10:30

Panel 1: Aspectos sociodemográficos y ambientalessobre las enfermedades transmisibles y emergentes– Coordinador: Roberto Briceño-León (UCV, Vene-

zuela)– Una perspectiva desde la ecología humana: Maj-

Lis Foller (Suecia)– Enfoques holísticos: Joao Carlos Pinto Dias

(U.F.Minas Gerais-Brasil)– Género y dimensiones sociales: Elizabeth Morei-

ra dos Santos (ENSP-FIOCRUZ)– Análisis de rentabilidad: Martha González Mon-

cada (CIES, Nicaragua)– Determinación de riesgos y amenazas para la sa-

lud humana debidas al colapso/degradación delecosistema: Lada V. Kochtcheeva (en nombre dePNUMA, Sioux Falls)

10:30 – 11:00 Receso

11:00 – 12:30

Panel 2: Proyectos de desarrollo: desafíos ecosis-témicos y salud pública– Coordinación: David Waltner-Toews (U. Guelph,

Canadá)– Enfoques ecológicos en proyectos de desarrollo:

Sandra Díaz (U. Córdoba, Argentina)– Humedales y enfermedades infecciosas: Robert

Zimmerman (Conglomerado Ambiental de la OMS)– Enfoques ecosistémicos para la salud y biodiver-

sidad en la frontera amazónica: Tamsyn Murray(CIAT, Perú)

– Mejoramiento de la salud humana mediante elcontrol de la población de artrópodos y una ade-cuada gestión de recursos: Johan Baumgaertner(ICIPE-Kenia)

– La represa hidroeléctrica y la malaria en Brasil:José Antonio Simas Bulcao (FIOCRUZ/ELECTRO-BRAS, Brasil)

14:00 – 15:30

Panel 3: Opciones de políticas integradas en pre-vención– Coordinación: Carlos Coimbra (ENSP-FIOCRUZ)– Pautas para la vigilancia epidemiológica de las

enfermedades emergentes: Angel Valencia (OPS)– Mapeo de microbios desde el espacio: los senso-

res remotos como herramienta para la Epidemio-logía Panorámica: Louisa Beck (NASA Ames Re-search Center)

– Interacciones entre los factores de salud, ambien-tales y socioeconómicos a considerar en estrate-gias de control/eliminación: John Ehrenberg (OPS)

– Estrategias locales y control del dengue: RoselyMagalhaes de Oliveira (ENSP-FIOCRUZ)

15:30 – 16:00 Receso

16:00 – 17:30 Grupos de trabajo – Enfermedadesemergentes

Viernes 12 de noviembre

9:00 – 11:00 Grupos de trabajo – Enfermedadesemergentes

11:00 – 11:15 Receso

11:15 – 12:00 Sesión plenaria: Estrategias para elseguimiento– Coordinadores: Roberto Bazzani (CIID) y John

Ehrenberg (OPS)

12:00 – 13:00 Informe de los grupos de trabajo so-bre enfermedades tropicales

13:00 – 13:15 Receso

13:15 – 14:15 Informe de los grupos de trabajo so-bre enfermedades emergentes

14:15 – 14:45 Conclusiones y recomendaciones.Clausura.

15:00 Almuerzo (castillo FIOCRUZ)

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Rosa Elizabeth Acevedo MarínProfesoraNúcleo de Altos Estudios Amazónicos (NAEA)Universidad Federal de Pará (UFPA)Belem, BrasilTel: 55 91 276522 - Fax: [email protected]

Melitón AdamsCoordinador Postgrado de Suelos.Facultad de AgronomíaUniversidad Central de Venezuela, Maracay.Tel/Fax: 58-043- [email protected]

Hevamerst Agüero LópezCoordinadora Fondo de CanadáEmbajada de Canadá, Caracas, VenezuelaTel: 58-2-5783291/0142588649/2640833Fax: [email protected]@yahoo.com

Charles AkerProfesor TitularUniversidad Nacional Autónoma de NicaraguaLeón, NicaraguaTel: 505-03115013Fax: [email protected]

Sonia Nogueira De BarriosDirectoraCentro de Estudios del Desarrollo (CENDES)

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Universidad Central de VenezuelaTel/Fax: [email protected]

Roberto BazzaniProgram OfficerIDRC, Oficina RegionalMontevideo, UruguayTel: 598-2 709 0042 ext [email protected]

Rafael Darío BermúdezProfesor InvestigadorUniversidad Nacional Experimental de Guayana,Puerto Ordaz (UNEG)VenezuelaTel: 58-086-234786/62125 - Fax:[email protected]

Oscar BetancourtDirector Ejecutivo.Fundación Salud, Ambiente y Desarrollo (FUNSAD)Quito, EcuadorTel/Fax: [email protected]@ecuanez.net.ec

Elssy Bonilla CastroCoordinadora Internacional Residente INDES/OMTEC/SET/SESPAS/SEEC

Ave. Los Próceres, Santo Domingo. Aptdo. 242-9Tel: 809 -6838465; 809 -5679271 ext 394Fax: 809 [email protected]

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Carlos BottoDirectorCentro Amazónico de Investigación y Control deEnfermedades Tropicales (CAICET)Puerto Ayacucho, Estado Amazonas, VenezuelaTel: 048-212223/212744 - Fax: [email protected]

Xavier BustosProfesor InvestigadorCentro de Estudios Integrales del Ambiente(CENAMB)Universidad Central de VenezuelaTel: [email protected]

Marianela CarrilloProfesoraCentro de Estudios del Desarrollo (CENDES)Universidad Central de VenezuelaTel: 58-2-7533089 - Fax: [email protected]@reacciun.ve

Edna CastroDirectoraNúcleo de Altos Estudios Amazónicos (NAEA)Universidad Federal de Pará (UFPA), Belem, BrasilTel: 5591-2221232 - Fax: [email protected]@naea.ufpa.br

Rosa Carmina De CoutoProfesora-Investigadora. Coordinadora Grupo Salud,Trabajo y AmbienteNúcleo de Altos Estudios Amazónicos (NAEA)Universidad Federal de Pará (UFPA), Belem, BrasilTelf: 5591-2221232 - Fax: [email protected]

Antonio De LisioDirectorCentro de Estudios Integrales del Ambiente(CENAMB)Universidad Central de VenezuelaTel: [email protected]

Marco Antonio R. DiasConsultor

Universidad de las Naciones UnidasTel/Fax: [email protected]

María Carolina Duarte R.InvestigadoraCentro Amazónico de Investigación y Control deEnfermedades Tropicales (CAICET)Puerto Ayacucho, Estado Amazonas, VenezuelaTel: 048-212223/212744 - Fax:[email protected]@reacciun.ve

Norbert FenzlCoordinadorNúcleo de Estudios del Medio Ambiente (NUMA)Universidad Federal de Pará (UFPA)Belem, BrasilTel: [email protected]@ufpa.br

Gilles ForgetSenior Scientist EcohealthInternational Development Research Centre (IDRC/CRDI)Ottawa, CanadáTelf: 1- 613-2366163 ext. [email protected]

María Pilar García GuadillaProfesora-Coordinadora Laboratorio de GetiónAmbiental y Urbana, Universidad Simón BolívarTel: 58-2-9064045/ 9063919/ 9790419Fax: 58-2-9790419/[email protected]

Beatriz GraterolInvestigadoraCentro Amazónico de Investigación y Control deEnfermedades Tropicales (CAICET)Puerto Ayacucho, Estado Amazonas, VenezuelaTel: 048-212223/ 212744 - Fax: [email protected]@reacciun.ve

Nubia Cristina GonzálezConsultoraProyecto SALUD, Ministerio de Sanidad y DesarrolloSocial, Venezuela

Tel: 58-2-9521698 / [email protected]@cantv.net

Héctor GutiérrezUniversidad Central de VenezuelaTel: [email protected]

Eneiza HernándezProfesoraProyecto EISA-UNAMAZ-CIID

Centro de Estudios del Desarrollo (CENDES)Universidad Central de VenezuelaTel: 58-2-7533221 - Fax: [email protected]

Higinia Herrera M.Coordinadora Salud y Bienestar Social .Fundación Polar, Caracas, VenezuelaTel: 58-2-202-7566/7518 - Fax: [email protected]

Beate JungemannProfesora Investigadora - Área Urbano RegionalCentro de Estudios del Desarrollo (CENDES)Universidad Central de VenezuelaTel: 58-2-7533089 - Fax: [email protected]

Roy KwiatkowskiEnvironmental Health DepartmentHealth Canada - Ottawa, CanadáTel: 1-613-941-3890 - Fax: [email protected]

Miguel LacabanaProfesor Investigador - Área Urbano RegionalCentro de Estudios del Desarrollo (CENDES)Universidad Central de VenezuelaTel: 58-2-7533089 - Fax: [email protected]

Omaira MendiolaInvestigadora - CoordinadoraPrograma Minería, Medio Ambiente y Comunidades.Instituto de Estudios Regionales (INER)Universidad de Antioquia, Medellín, ColombiaTel: 57-4-210-5695/96 - Fax: 57-4-211-0696/ [email protected]

Alexis MercadoProfesor Investigador. Coordinador AcadémicoComité de Estudios Ambientales (CAEA)Centro de Estudios del Desarrollo (CENDES)Universidad Central de VenezuelaTel: 58-2-7533089 - Fax: [email protected]

Donna MerglerProfesora, Département des Sciences Biologiques.Chercheure émérite CRDI

Directrice Centre d’Étude des InteractionsBiologiques entre la Santé et l’Environnement(CINBIOSE)Université de Québec á MontréalMontréal, Québec, Canada H3C 3P8Tel: 1-514-987-3000 ext. 3355 - Fax: [email protected]

Sergio MilanoProfesor InvestigadorUniversidad Nacional Experimental de Guayana(UNEG)Puerto Ordaz, VenezuelaTel: 58-086-234786/ 621251 - Fax: [email protected]@uneg.edu.ve

Carlos MonederoProfesor InvestigadorCentro de Estudios Integrales del Ambiente(CENAMB)Universidad Central de VenezuelaTel: 58-2-6935672/ [email protected]

Dagmarys OrtegaInvestigadoraCentro Amazónico de Investigación y Control deEnfermedades Tropicales (CAICET)Puerto Ayacucho, Estado Amazonas, VenezuelaTel: 048-212223/212744 - Fax: [email protected]

América PerdomoInvestigadoraCentro Amazónico de Investigación y Control deEnfermedades Tropicales (CAICET)Puerto Ayacucho, Estado Amazonas, Venezuela

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Tel: 048-212223/212744 - Fax: [email protected]@reacciun.ve

Zegri PereiraDocente. Estado Vargas, VenezuelaTel: 014-2343806 - Fax: [email protected]

Mauricio RamosProfesor investigador. Área de Ciencia y TecnologíaCentro de Estudios del Desarrollo (CENDES)Universidad Central de VenezuelaTel: 58-2-7533475 - Fax: [email protected]

Paulina Rangel CedeñoEstudiante de Comunicación SocialUniversidad Católica Andrés Bello (UCAB)Caracas, VenezuelaTel: [email protected]

David J. RapportCollege Faculty of Environmental Design and RuralDevelopment,University of GuelphFaculty of Medicine and Dentistry, The University ofWestern OntarioTel: 1-519-824-4120x8476 - Fax: [email protected]

Mario Henry RodríguezDirectorCentro de Investigaciones sobre EnfermedadesInfecciosasInstituto Nacional de Salud PúblicaAv. Universidad 655, Col. Sta María Ahuacatitlán, 62508Cuernavaca, Morelos, MéxicoTel: 52-73-138969/ 293071/ 293000 ext. 2485 - Fax:[email protected]

Alexis Rodríguez AcostaJefe Sección InmunoquímicaInstituto de Medicina Tropical

Facultad de MedicinaUniversidad Central de VenezuelaTel: 58-2-6053632/36 - Fax: [email protected]

Gladys Romero De GaliToxicología, Facultad de FarmaciaUniversidad Central de VenezuelaTel: 58-2-9631360; [email protected]

Benilde TorrealbaProfesora EpidemiologíaFacultad de Medicina, Escuela de Salud PúblicaUniversidad Central de Venezuela.Tel: 58-2-2716461/ 4437236

Lia TovarProfesoraEscuela de Salud Pública, Facultad de MedicinaUniversidad Central de VenezuelaTel: 012-7212808 - Fax: 58-2-4437236 / [email protected]

Francisco Javier VelascoProfesor Investigador.Centro de Estudios del Desarrollo (CENDES)Universidad Central de VenezuelaDirector General SectorialDirección de Educación AmbientalMinisterio del Ambiente y Recursos Naturales(MARNR)Tel: [email protected]@marnr.gov.ve

Lourdes YeroProfesora investigadora.Proyecto EISA-UNAMAZ-CIID

Centro de Estudios del Desarrollo (CENDES)Universidad Central de VenezuelaTel: 58-2-7533221; 7533475 - Fax: 58-2-7533221;[email protected]@reacciun.ve

Jueves 30 de noviembre

08:30 – 09:00 Apertura

09:00 – 10:20 Fortaleciendo los enfoques ecosis-témicos para la salud humana (ecosalud). Raícesconceptuales, interfases temáticas y enfoque trans-disciplinario de la salud ecosistémica y humana.– Sonia Barrios (Venezuela). Moderadora– David Rapport (Canadá) - Salud ecosistémica (orí-

genes —raíces— y marco conceptual)– Gilles Forget (Canadá) - Enfoques ecosistémicos

para la salud humana

10:20 – 10:30 Preguntas

10:45 – 12:15 Ecosistemas y salud humana: forta-leciendo las sinergias con nuevos paradigmas holís-ticos y visiones regionales– Gilles Forget (Canadá). Moderador– Elssy Bonilla (Colombia-Santo Domingo)– Edna Castro (Brasil)– Charles Aker (Nicaragua)– Donna Mergler (Canadá)– Alexis Rodríguez Acosta (Venezuela)

12:15 – 12:25 Preguntas

12:25 – 13:00 Debate en plenario

14:30 – 16:00 Proyectos en América Latina– Miguel Lacabana (Venezuela). Moderador– Donna Mergler (Brasil)– Oscar Betancourt (Ecuador)– Carlos Botto - Darío Bermúdez (Venezuela)

16:30 – 18:00 Proyectos en América Latina– Carlos Monedero (Venezuela). Moderador– Mario Henry Rodríguez (México)– Omaira Mendiola (Colombia)– Rosa Carmina de Couto (Brasil)

Viernes 1º de diciembre

08:30 – 09:30 Herramientas para determinar elimpacto de la salud ambiental. Actividades de capa-citación, cursos de posgrado y educación a distancia.– Lía Tovar. Moderadora– Francisco Javier Velasco (Venezuela)– Rosa Carmina de Couto (Brasil)– Alexis Mercado (Venezuela)– Lourdes Yero (Venezuela)

09:30 – 09:45 Preguntas

09:45 – 10:45 Perspectiva y puntos de vista de agen-cias internacionales y formuladores de políticas– Antonio de Lisio (Venezuela). Moderador– Roy Kwiatkowski (Canadá)– Rosa Acevedo (Brasil)– Norbert Fenzl (Brasil)

10:45 – 11:00 Preguntas

11:15 – 11:45 Pautas para los grupos de trabajo,objetivos y presentación temática.– Roberto Bazzani (CIID-Uruguay) - Enfoques eco-

sistémicos para la salud humana: prioridades y de-safíos temáticos en América Latina y el Caribe.Estrategias para abordar los obstáculos y desafíos.

11:45 – 12:00 Preguntas

12:00 – 13:00 Grupos de trabajo

14:30 – 16:00 Grupos de trabajo

16:00 – 16:40 Conclusiones de los grupos de tra-bajo. Preguntas

16:40 – 17:30 Debate en plenario

17:30 – 17:45 Clausura

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ECOSAD€¦ · ! ˙ Introducción Roberto Bazzani & Gabriella Feola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1. Enfoques