1/16 Ronéo n°4 - ED 2 - UE6

UE6 tissu sanguin ED n°2 d’hématologie 16/10/2017 de 9h à 11h30 Roneotypeur : Adielle Abecassis Roneoficheur : Ethan Abittan

ED n°2 d'UE6 : Les anémies arégénératives

Le professeur a précisé que les diapos de l’ED ne seraient pas mis en ligne sur Moodle et qu’une connaissance du cours étais nécessaire pour pouvoir résoudre les cas clinique.

2/16 Ronéo n°4 - ED 2 - UE6

I. Cas clinique n°1 : Anémie ferriprive (ou anémie par carence martiale)

A. Description du cas clinique B. Analyse des signes cliniques et biologiques de l’anémie C. Métabolisme du fer

1. Absorption 2. Cycle du fer

D. De la carence à l’anemie E. Epilogue

II. Cas clinique n°2 : Anémie inflammatoire

A. Description du cas clinique B. Les mécanismes impliqués dans l’anémie du patient C. Conclusion sur le cas clinique

III. Hyposidérémie : carence martiale ou syndrome inflammatoire ? IV. Cas clinique 3 : anémie macrocytaire ou mégaloblastique

A. Description du cas clinique B. Analyse des signes cliniques et biologiques C. Erythropoïèse / Hématopoïèse inefficaces D. Cycle des folates et de la vitamine B12 (=cobalamine) E. Conclusion sur le cas clinique :

V. Cas clinique 4 : Anémie masquée par un choc hémorragique A. Description du cas clinique B. Les mécanismes impliqués dans l’anémie du patient

3/16 Ronéo n°4 - ED 2 - UE6

I. Cas clinique n°1 : Anémie ferriprive (ou anémie par carence martiale)

A. Description du cas clinique

Données sur le patient :

- Femme, 38 ans, grossesses rapprochées (enfants d'âges rapprochés) - Stérilet - Depuis quelque mois : fatigue, essoufflement (accentuation à l'effort) - Ongles fragiles, cheveux secs et cassants - Pâleur - Hypotension (10/5) - Règles abondantes depuis la pose du stérilet - aucun autre symptôme anormal

Hémogramme :

- Globules blancs : 7,8 G/L → Taux normal (compris entre 3,8 et 11,4 G/L)

- Globules rouges : 4,5 T/L (T/L=10¹²/L) → Taux normal (compris entre 4-5,2 T/L)

- Hémoglobine : 8 g/dL → Taux diminué (<11,5g/dL) → Anémie modérée

- Hématocrite : 30 % → diminué (<34%) VGM : 66 fL (femtolitre=10⁻ ¹⁵ L) → diminué (<78 L) → Anémie microcytaire → Le taux d'Hémoglobine régule le volume des hématies : la concentration d’hémoglobine dans l’érythroblaste (précurseur des hématies) est le principal facteur déclencheur de la mitose. En cas de faible concentration d’hémoglobine, la quantité normale d’hémoglobine pour une cellule qui se divise n’est pas atteinte. Cependant la mitose aura quand même lieu donnant ainsi des hématies de taille réduite (microcytose). Le VGM diminué indique donc une anomalie de synthèse de l'hémoglobine, et une anomalie de la moelle osseuse : on dit que la cause de l'anémie est centrale (et non périphérique). Les symptômes datant de plusieurs mois confirment l'origine centrale de l'anémie : en effet, les anémies centrales sont d'apparition progressive, contrairement aux anémies périphériques.

- CCMH : 26 g/dL → diminué (<32 g/dL) → Anémie hypochrome

- Plaquettes : 500 G/L (G/L=10⁹ /L) → Taux augmenté (>450 G/L) → thrombocytose (ou hyperplaquettose)

4/16 Ronéo n°4 - ED 2 - UE6

- Réticulocytes (à interpréter en fonction de l'hémoglobine et de la profondeur de l'anémie) : 1% (en pourcentage du Nb de GR) soit 45 G/L

→ Taux normal (compris entre 20-150 G/L) → Comme la patiente présente un taux d'hémoglobine trop bas et un taux de réticulocytes normal, l'anémie est donc arégénérative. L'anémie étant due à une anomalie de la moelle (anémie d'origine centrale), on pouvait prévoir le taux diminué des réticulocytes car les anémies centrales sont arégénératives.

Interprétation de l’hémogramme

La patiente souffre donc d'une anémie microcytaire avec un VGM à 66 fl, hypochrome avec une CCMH a 26g/dL, arégénérative avec 45 G/L réticulocytes, associée à une thrombocytose à 500 G/L plaquettes. (Frottis sanguin absent)

Rappel :

- Hématocrite (Ht) : volume occupé par les globules rouge par rapport au plasma Ht = Nb GR x VGM

- VGM : volume globulaire moyen VGM = Ht / Nb GR

- CCMH : concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine CCMH = Hb / Ht

Les paramètres importants pour caractériser une anémie sont :

1. taux d’hémoglobine 2. le volume des hématies (VGM) 3. leur chromie (CCMH / TCMH) 4. la régénération ou non (nombre absolue de reticulocytes) 5. l’existence ou non d’anomalie des globules rouges sur le frottis sanguin 6. la présence ou non d’anomalie sur les autres lignées (par exemple les plaquettes ou les

leucocytes) pour indiquer si l’anémie est isolée ou non

Bilan martial :

- Ferritinémie : 5 μg/L → Diminuée (<30 μg/L) : hypoferritinémie → Carence en fer ou carence martiale (Le dosage de la ferritine sanguine permet d'apprécier l'état des réserves en fer de l'organisme) (Ferritine : protéine de stockage du fer en intracellulaire.)

- CRP (C Reaciv Protein) : 7 mg/L → Taux normal (<10 mg/L) → La CRP étant un marqueur d'inflammation, on peut en conclure que la patiente n'a pas d'inflammation.

5/16 Ronéo n°4 - ED 2 - UE6

On prescrit simultanément le dosage de la ferritinémie et celui de la CRP de façon classique, afin de déterminer si l'anémie est d'origine inflammatoire ou non.

Conclusion sur l'analyse de l'hémogramme et du bilan martial :

Dans le cas présent, on peut dire que la patiente est atteinte d'une anémie ferriprive, c'est-à-dire associée à une carence martiale (et non pas associée à un syndrome inflammatoire). L’hémoglobine est composé d’hème lui-même composé de fer. Ainsi le fer participe à la formation des globules rouges. Une carence en fer entraîne une anomalie de synthèse de l'hémoglobine qui entraîne alors une diminution du taux d'hémoglobine (anémie).

B. Analyse des signes cliniques et biologiques de l’anémie Les symptômes cliniques d’une anémie et les éléments modifiant la tolérance ¾ Les symptômes

x Pâleur o Généralisée, cutané et muqueuse o Coloration des conjonctives

x Manifestation fonctionnelle o Asthénie plus ou moins marquée o Polypnée d’effort (compensation) o Tachycardie d’effort (compensation), souffle cardiaque o Céphalées, vertiges

x Signe de gravité

Dépendent de l’intensité de l’anémie, de la rapidité d’installation, des comorbidités et de l’Age o Dyspnée au moindre effort, vertige, tachycardie o Retentissement sur les organes : cardiovasculaire, pulmonaire cérébral, rénal o Décompensation ou aggravation d’une pathologie cardiovasculaire préexistante

¾ Les éléments modifiant la tolérance à l'anémie sont :

o intensité de l'anémie o rapidité d'installation ( ! Choc hypovolémique) o antécédents, comorbidité o âge

La patiente présente les signes cliniques suivants liés à l'anémie :

- Pâleur cutanéomuqueuse - Essoufflement (=dyspnée) - Fatigue (=asthénie)

Ici l'installation fut progressive, la dyspnée n'apparaît pas au moindre effort, et il n'y a pas de retentissement sur les autres organes : la patiente ne présente donc pas de signes de gravité de l'anémie.

6/16 Ronéo n°4 - ED 2 - UE6

Mécanismes d'adaptation à l'anémie :

Il existe deux mécanismes d’adaptation de l’anémie : intra-érythrocytaire et extra-érythrocytaire

¾ Intra-érythrocytaires : o Augmentation de la glycolyse o Augmentation de la production de 2,3 DPG → Diminution de l'affinité de l'Hb pour l'O2, ce qui

permet une meilleure oxygénation des tissus ¾ Extra-érythrocytaires :

o Vasoconstriction des organes non nobles (comme la peau d’où la pâleur) o Augmentation rythme cardiaque → Augmentation débit cardiaque

Quelles peuvent être les causes de la carence en fer de la patiente ?

- Règles abondantes (probablement causées par le stérilet) - allaitement et grossesses rapprochées (consommation importante de fer pour l’érythropoïèse

du fœtus entrainant une carence pour la mere) - Apports insuffisants ?

C. Métabolisme du fer

1. Absorption

Au niveau des villosités duodénales des entérocytes (intestin) : le fer ferrique Fe³⁺ est réduit en fer ferreux Fe²⁺ grâce au cytochrome DCYTB (Duodénal cytochrome b réductase). Fe²⁺ entre ensuite dans la cellule grâce au transporteur DMT1. Il peut alors être stocké dans la cellule grâce à la ferritine ou ressortir de la cellule a son côté basal grâce à la ferroportine.

Dans le sang, le fer est transporté sous forme ferrique Fe³⁺ par la transferrine (Tf). Fe²⁺ doit donc être oxydé par la protéine HEPH (hephaestine) pour être transporté par la transferrine.

L'hepcidine est une hormone synthétisée par le foie qui joue un rôle majeur dans la régulation de l’absorption du fer (ce qui explique qu’il n’y a jamais de surcharge en fer de façon non pathologique). L’hepcidine inhibe la ferroportine empêchant le fer de sortir de la cellule intestinale. En cas d’inflammation, il se forme un complexe hepcidine ferroportine qui est internalisé séquestrant le fer à l’intérieur de la cellule intestinale. Il existe le même mécanisme au niveau des macrophages. (C’est pourquoi lors d’une inflammation, on observe une carence en fer)

7/16 Ronéo n°4 - ED 2 - UE6

2. Cycle du fer

Le cycle du fer est un circuit relativement fermé.

Le Fer alimentaire représente 10 à 25 mg/j (on le trouve dans la Vian de, le jaune d’œuf, le vin rouge, les légumes verts, les fruits secs…) Au niveau du duodénum : 10-20 % du fer ingéré est absorbé (absorption régulée par l'hepcidine) et 80-90 % du fer est éliminé (urines/règles/selles). Apres avoir été absorbé, le fer passe dans le sang, lié à la transferrine (10-30mg de fer circulant associé à la Tf). Deux devenirs possibles :

8/16 Ronéo n°4 - ED 2 - UE6

Qu'est-ce qui peut déséquilibrer le cycle du fer ?

Des carences en fer sont possibles à chaque étape du cycle du fer : manque d'apport, défaut d'absorption, grossesse, allaitement, saignements digestifs, génitaux (règles).

Causes de carence martiale :

- Augmentation des pertes : → Saignements génitaux ou digestifs → Dons de sangs répétés

- Insuffisance d'apport : → Nourrisson : allaitement maternel, prématuré, gémellité → Anorexie

- Augmentation des besoins : → Grossesse / Lactation / Adolescence

- Malabsorption : → Gastrectomie → Thé → Anomalie du grêle proximal (maladie cœliaque)

Dans 90 % des cas, l'anémie microcytaire est due à une carence en fer.

D. De la carence à l’anemie

9/16 Ronéo n°4 - ED 2 - UE6

Les mécanismes qui permettent d'expliquer l'évolution de la carence en fer à l'anémie sont les suivants : tout d'abord, les réserves en fer vont diminuer ce qui se traduit par une diminution de la ferritine sérique, cela va entraîner l'augmentation de la transferrine afin d'Augmenter l'absorption (Il y a donc une Augmentation de la CTF =Capacité Totale de fixation de la Tf) et le relargage du fer (diminution du CS =coefficient de saturation). Puis on aura une augmentation de l'avidité pour le fer traduite par une augmentation des récepteurs à la Tf et enfin un épuisement des réserves qui entraîne une diminution du fer sérique et de l'hémoglobine (anémie). On aura donc une microcytose : (VGM<78 fl) car une diminution du fer entraîne une diminution de la synthèse de l'Hb. Il y a alors un asynchronisme entre la synthèse d'ADN et celle d'Hb mais la cellule se divise quand même d'où une augmentation des mitoses et des GR plus petits (microcytose). La diminution de l'érythropoïèse entraîne une hypochromie (GR pauvres en Hb), et une diminution des GR. Pour compenser cette diminution, il va falloir augmenter l'hématopoïèse et donc augmenter la sécrétion d'EPO (érythropoïétine). On observe alors une hyperplaquettose d'entraînement (puisque les plaquettes ont un progéniteur commun avec la lignée érythrocytaire, la stimulation de l'une entraînera la stimulation de l'autre). On parle d'anémie d'origine centrale, par insuffisance médullaire qualitative.

Concernant notre cas clinique :

La patiente possède un stérilet qui cause des règles abondantes, à l'origine de sa carence en fer et donc de son anémie. De plus, elle a quatre enfants d'âges rapprochés (on dit que c'est une femme multipare), ces grossesses successives ont pu participer à l'apparition de sa carence en fer.

Signes cliniques de carence martiale

- Phanères : ongles fragiles, cheveux secs et cassants - Fissures des commissures labiales (=Perlèches) - Dysphagie œsophagienne - Glossite - ↘ Capacités intellectuelles

Une des conséquences de la carence en fer est une baisse de moral chez l’adulte et un déficit intellectuel chez l’enfant (étude au canada montrant des difficultés scolaire chez les enfants carencés en fer)

E. Epilogue

Le médecin traitant estime que le stérilet est la cause de cette anémie. Il est donc retiré et remplacé par une pilule contraceptive. Un traitement martial est donné pendant 4 mois (Tardyferon 80, 2 comprimés/jour). Il faut traiter la cause en priorité puis refaire les réserves en fer.

On effectue un bilan de contrôle à l'arrêt du traitement. 4 mois après = 120 jours après, car la durée de vie des GR est de 120 jours. 4 mois est la durée minimale dont la moelle a besoin pour renouveler l'ensemble des GR, et pour que l'organisme puisse refaire ses réserves en fer. Pour contrôler l'efficacité du traitement, on vérifie la ferritinémie : 100 μg/L (N=30-120). Ce taux atteste du fait que les réserves en fer ont bien été refaites et atteste bien de l'efficacité du traitement. De plus, on peut noter que l'hémoglobine est revenu à un taux normal : 12.6 g/dL (Bien compris entre 11.5 et 15.1 g/dL).

10/16 Ronéo n°4 - ED 2 - UE6

II. Cas clinique n°2 : Anémie inflammatoire

A. Description du cas clinique

Données sur le patient :

- Femme, 50 ans - Douleurs aux genoux, chevilles, et à l'épaule gauche - A déjà eu ce type de douleurs, avait reçu des anti-inflammatoires - Fatiguée - Articulations métacarpo-phalangiennes légèrement déformée - A repris des anti-inflammatoires et son état s'est amélioré

Hémogramme :

- Globules rouges : 3.8 T/L → Taux diminué (<4 T/L)

- Hémoglobine : 8,7 g/dL → Taux diminué (<11.5 g/dL) → Anémie

- VGM : 78 fL (la prof a dit qu'il s'agissait d'une erreur, il aurait fallu mettre 77,5) → diminué (<78 fL) → Anémie microcytaire → Anomalie de synthèse de l'hémoglobine → Anémie d'origine centrale → Insuffisance médullaire qualitative →Anémie arégénérative (de cette façon on peut prévoir un taux de réticule diminué)

- TCMH : 23 pg/c (<24) → Hypochrome

- Leucocytes : 9 G/L → Taux normal (compris entre 3.8 et 11.4 G/L)

x PN : 55% → Toujours raisonner sur les valeurs absolues 0.55*9=4.95 G/L → Taux normal (compris entre 1.7 et 7.5 G/L)

x Lymphocytes : 40% → 0.4*9=3.6 G/L → Taux normal (compris entre 1.2 et 4 G/L)

x Monocytes : 5% → 0.05*9=0.45 G/L → Taux normal (compris entre 0.2 et 0.8 G/L)

- Plaquettes : 470 G/L → Taux augmenté (>450 G/L) : on a une thrombocytose.

Interprétation de l’hémogramme

Au vu des résultats de l’hémogramme et du passif de la patiente, on suspecte une anémie hypochrome microcytaire aregenerative d’origine inflammatoire , le bilan martial va nous permettre de le confirmer.

11/16 Ronéo n°4 - ED 2 - UE6

Bilan martial :

- CRP : 35 mg/L → Taux augmenté (N<10) → Cela indique une inflammation

- Fer sérique : 8 μmol/L → Taux diminué (N = 11-34)

- Ferritine : 340 μg/L → Taux augmenté (N=30-120)

Conclusion sur l'analyse de l'hémogramme et du bilan martial

Ce bilan traduit une hyposidérémie (=carence en fer) avec élévation de la ferritine et de la CRP (marqueur de l'inflammation). La patiente souffre donc d'un syndrome inflammatoire (modéré car les GB sont normaux).

B. Les mécanismes impliqués dans l’anémie du patient

Lors d’une inflammation, les partenaires de l’inflammation (lymphocytes, macrophages) libèrent diverses cytokines qui inhibent la croissance des progéniteurs érythroblastiques et limitent la production et l’action de l’érythropoïétine. Ces cytokines agissent sur les macrophages qui captent le fer, lequel devient indisponible pour l’érythropoïèse. La libération de certaines cytokines agit sur le foie en induisant la synthèse de diverses protéines dont l’hepcidine. L’hepcidine inhibe la sortie du fer des macrophages et des cellules intestinales (voir métabolisme du fer).

C. Conclusion sur le cas clinique

La patiente est atteinte d'une anémie microcytaire, hypochrome et arégénérative, associée à une thrombocytose. C'est une anémie inflammatoire due à une polyarthrite rhumatoïde.

III. Hyposidérémie : carence martiale ou syndrome inflammatoire ?

L’hyposidérémie est la diminution du taux de fer dans le sang.

Les principales étiologies de l'anémie sont la carence en fer et l'inflammation. Les anémies ferriprives et inflammatoires sont arégénératives car ce sont des anémies d’origine centrale. Il peut également y avoir des pathologies d’origine génétique avec des anomalies des chaînes de globine, dans ce cas, on peut réaliser une électrophorèse pour le diagnostiquer.

Dans la mesure où le taux de fer dans le sang diminue en cas de carence martiale ainsi qu’en cas de syndrome inflammatoire, comment les différencier ?

12/16 Ronéo n°4 - ED 2 - UE6

Dans les carences martiales, la ferritine et le fer sérique sont abaissés. La capacité totale de fixation de la transferrine est augmentée, pour transporter plus de fer. Son coefficient de saturation, normalement de 30% est diminué pour livrer plus vite son fer pour l’érythropoïèse

Dans les anémies inflammatoires, le fer sérique est bas, la ferritinemie est normale ou augmentée. La capacité totale de fixation de la transferrine est diminuée ou normale (jamais augmentée) car les reserves sont importantes et qu’il y a un hyper catabolisme de cette protéine. Le coefficient de saturation est normal

IV. Cas clinique 3 : anémie macrocytaire ou mégaloblastique

A. Description du cas clinique

Données sur le patient :

- Femme, 78 ans - Antécédent: HTA traitée depuis longtemps - Depuis quelques mois : fatigue (=asthénie), troubles de l'équilibre, Brûlures d'estomac

indépendantes de l'alimentation, Pâleur importante, sub-ictère - Tension à 11/9 - Langue dépapillée - Pas de prothèse dentaire (qui aurait pu être la cause d’une langue dépapillée)

13/16 Ronéo n°4 - ED 2 - UE6

Hémogramme :

- Globules rouges : 1.45 T/L → Taux diminué (<4 T/L)

- Hémoglobine : 6.8 g/dL → Taux très diminué (<<11.5 G/L) → Anémie importante

- VGM : 133 fL → Augmenté (> 97 fL) → Anémie macrocytaire

- CCMH : 34.9% soit 34.9 g/dL → Normale (N=32-36 g/dL) → Anémie normochrome

- Plaquettes : 90 G/L → Taux diminué (<150 G/L) → Thrombopénie

- Réticulocytes : 1% soit 14.5 G/L → Taux diminué (<20 G/L) → Anémie arégénérative

- Globules blancs : 3.6 G/L → Taux diminué (<3.8 G/L) → Leucopénie

x PN : 74% soit 2.66 G/L → Normal (N=1.7-7.5) x PE : 1% soit 0.036 G/L → Diminué (N=0.04-0.6) x PB : 0% → Normal (N=0-0.1) x Lymphocytes : 23% soit 0.82 G/L → Diminué (<1.2 G/L) → Lymphopénie x Monocytes : 2% soit 0.072 G/L → Diminué (N=0.2-0.8)

Interprétation de l’hémogramme

Il s'agit donc d'une anémie importante, macrocytaire, normochrome et arégénérative, associée à une leucopénie (surtout une lymphopénie) et une thrombopénie. La pancytopénie (déficit en globules rouges, plaquettes et polynucléaires) indique un mécanisme central.

Bilan complémentaire :

Folates (= Vitamine B9) sériques : 10µg/L (N=3-17 µg/L) → Normal

Vitamine B12 : 10 ng/L (N=270-1000 ng/L) → effondrée

Le myélogramme montre une moelle très riche, hyperérythroblastique avec mégaloblastose. De plus, les biopsies de la muqueuse gastrique effectuées lors de la fibroscopie montrent une atrophie diffuse avec dé-différenciation totale de la muqueuse gastrique.

Un myélogramme n’est à faire que si les dosages en folates et vitamine B12 sont normaux. (Il est important de noter que tous les dosages doivent être effectués AVANT transfusion afin de pouvoir être correctement interprétés.)

14/16 Ronéo n°4 - ED 2 - UE6

B. Analyse des signes cliniques et biologiques ¾ Anémie → Pâleur, asthénie

¾ Signes de gravité → patiente âgée (78 ans), troubles neurologiques (troubles de l'équilibre), profondeur de l'anémie (6.8<<11.5 g/dL)

¾ Les anémies par carence, centrales, sont d'apparition progressive → Symptômes datant depuis quelques mois.

¾ La présence de mégaloblastes est un signe de la carence en vitamine B12. ¾ Les anomalies de la moelle touchent toutes les lignées de cellules sanguines donc également la

lignée blanche et la lignée plaquettaire, cela explique la leucopénie et la thrombopénie.

¾ La pancytopenie nous oriente vers un mécanisme d’origine centrale.

¾ La carence en vitamine B12 entraîne des anomalies de synthèse des bases d'ADN et donc des anomalies de synthèse des cellules à renouvellement rapide comme les cellules sanguines et les cellules du tube digestif notamment, ce qui explique la langue dépapillée et les brûlures d'estomac. La vitamine B12 joue également un rôle dans la myélinisation des neurones, c’est pourquoi la patiente présente des troubles neurologiques.

¾ Au myélogramme on observe une mégaloblastose : cela nous montre un asynchronisme de maturation entre le noyau et le cytoplasme (toujours à cause de la carence en vitamine B12) à l'origine de l'apparition des mégaloblastes dans la moelle.

C. Erythropoïèse / Hématopoïèse inefficaces L’érythropoïèse est caractérisée par 2 phénomènes synchronisés: synthèse d’ADN qui précède chaque mitose (Il y a 4 mitoses entre le proérythroblaste et l’érythroblaste acidophile) et synthèse parallèle d’hémoglobine dans le cytoplasme. Du fait de la carence en folates qui sont nécessaires à la synthèse d’ADN, le cycle cellulaire est ralenti. L’allongement excessif de la phase S du cycle cellulaire aboutit à la formation de cellules au noyau d’apparence « immature » (chromatine non compactée) alors que le cytoplasme continue sa différenciation à un rythme normal et devient géant avec un contenu riche en hémoglobine (= mature). C’est l’asynchronisme de maturation nucléocytoplasmique (noyau « immature » et cytoplasme mature) qui définit les mégaloblastes. Ces cellules sont fragiles : un faible nombre arrive à maturité et de nombreuses meurent par avortement intramédullaire ou apoptose, ce qui entraine une hémolyse intramédullaire, expliquant le subictère (dégradation de l’hémoglobine en bilirubine). Pour compenser le défaut de production de GR et la destruction excessive, la moelle osseuse est hypererythroblastique : il y a une hyperplasie erythroblastique (développement important des cellules de la moelle pour produire les éléments figurés du sang). La principale cause d'anémie macrocytaire megaloblastique est un déficit en folates ou en vitamine B12.

D. Cycle des folates et de la vitamine B12 (=cobalamine)

Vitamine B12 et acide folique sont des cofacteurs essentiels et étroitement liés de plusieurs séquences métaboliques chez l’homme. Ils jouent un rôle dans la synthèse des acides nucléiques (système des donneurs de méthyle avec le THF), donc leur carence aura des répercussions sur l’ensemble des tissus à renouvellement rapide, et en particulier le tissu hématopoïétique. x La vitamine B12 est apportée par l'alimentation et absorbée au niveau de l’iléon terminal. Elle doit

se lier à une glycoprotéine secrétée par la muqueuse gastrique: le facteur intrinsèque (FI) afin d'être

15/16 Ronéo n°4 - ED 2 - UE6

protégée des dégradations enzymatiques. Le complexe Vit. B12 – FI est transporté jusqu'à l'iléon. Une fois dans la circulation sanguine, elle est prise en charge par des protéines porteuses : la transcobalamine I véhicule la Vit. B12 aux organes de réserve (foie) tandis que la transcobalamine II la véhicule jusqu'aux cellules utilisatrices (moelle osseuse). La Vit. B12 excédentaire est éliminée par le rein dans les urines. Les besoins en vitamine B12 sont de 2 à 4 ug par jour. Les réserves hépatiques sont d’environ 4 mg et peuvent durer quelques années.

Cause d’une carence en vitamine B12

Les carences en vitamine B12 peuvent être dues à :

¾ Une diminution des apports (ex : régime végétarien) ¾ Une malabsorption gastrique (ex: maladie de Biermer, gastrectomie, syndrome de non

dissociation chez les sujets âgés) ¾ Une malabsorption intestinale (ex : résection de l'iléon, syndrome de l'anse borgne)

x Les folates sériques représentent 10 ug/l, on les trouve dans les légumes verts et les fruits frais ou secs, les laitages, jaune d’œuf et ils sont absorbes au niveau du jéjunum. Les réserves hépatiques durent quelques semaines.

Cause d’une carence en folates

¾ Les carences en folates peuvent être dues à : ¾ Une Diminution des apports → Malnutrition : personnes âgées, grossesse ¾ Malabsorption (ex : maladie cœliaque, lymphomes, maladie de Crohn) ¾ Augmentation de l'utilisation : Grossesse (complémentation en folates systématique dès de 1er

trimestre de grossesse), hémolyse, cancers. ¾ Médicaments ¾ Cirrhose : Carence d'apport + Trop d'utilisation

E. Conclusion sur le cas clinique

La carence en vitamine B12 à l'origine de l'anémie de cette patiente est causée par la maladie de Biermer (malabsorption). La maladie de Biermer est un trouble auto-immun dans lequel le facteur intrinsèque (FI) est produit par les cellules de l'estomac, mais est dégradé par des anticorps. Cette maladie s'accompagne d'une atrophie de la muqueuse gastrique.

16/16 Ronéo n°4 - ED 2 - UE6

V. Cas clinique 4 : Anémie masquée par un choc hémorragique

A. Description du cas clinique

Données sur le patient :

- accident de la route, proche du CHU (arrivée rapide sur place) - Femme, 25 ans, consciente - Douleur importante, agitée, en état de choc - Transfusion de 3 culots globulaires (O-), 3L de remplissage

Hémogramme :

- Au début de la prise en charge : Hb a 12 g/dL → Taux normal (compris entre 11.5 et 15.1 g/dL)

- Après l'arrivée a l'hôpital : Hb a 7 g/dL → Anémie (<11.5 g/dL)

- Plaquettes : 67 G/L → Thrombopénie (<150 G/L) Le patient a un taux d’hémoglobine normale lors de la prise en charge, mais une fois arrivé à l’hôpital, il souffre d’une anémie associé à une thrombopénie.

B. Les mécanismes impliqués dans l’anémie du patient Au départ, l'anémie est masquee a cause du choc hémorragique. En effet, la victime perd autant de GR que de plasma, le taux d'hémoglobine n'est alors pas diminue. Par la suite, on transfuse la patiente avec 3L de remplissage, ce qui augmente le volume plasmatique et entraine une anémie par hémodilution par appel de liquide interstitiel. La thrombopénie s'explique a la fois par les pertes dues a l'hémorragie mais aussi et surtout par l'utilisation des plaquettes pour la coagulation (CIVD) afin de stopper l'hémorragie. Soient deux sujets accidentés de même poids (donc même volume sanguin) ayant tous deux à l'arrivée des secours un hématocrite à 35%. Ils sont perfusés avec 1L de soluté chacun. Une nouvelle mesure de l'Ht faite chez le sujet 1 est à 29% alors qu'elle est à 26% chez le sujet 2. Comment expliquer cette différence ? Car le sujet 2 saigne plus que le sujet 1. Comment interpréter l'Hb en fonction du contexte ? Au bout d'une heure, on perd des globules rouges mais aussi du plasma donc on reste dans les mêmes proportions. Au bout d'un jour, on a une anémie car on a toujours autant de globules rouges mais un appel de liquide interstitiel a permis de restaurer une volémie normale avec une augmentation de liquide plasmatique. Attention, dans certains cas, on peut avoir une fausse anémie par hémodilution (grossesse) ou une fausse polyglobulie lorsqu'on est déshydraté (la quantité de globules rouges est la même mais on a moins d'eau donc l'hématocrite est plus élevé).