Ronéo 6, ED 2, UE13

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UE13 – Appareil cardiovasculaire

Le 25/01/2019 de 08h30 à 10h30

Ronéotypeuse : Éléonore BURDEAU

Ronéoficheuse : Ombeline RAGUET

ED n°2

ECG

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Plan :

I. Savoir positionner les électrodes

II. A quel territoire correspond chaque dérivation ? Quelle artère coronaire vascularise chacun de ces territoires ?

III. Nommer les ondes

IV. Calculer la fréquence cardiaque

V. Indiquer les durées normales des différents intervalles

VI. Donner les axes de QRS

VII. Durée et morphologie du QRS

VIII. Rythme

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Objectif de l’ED : Savoir comment faire un ECG et comment le lire, avoir des bases pour l’interpréter.

Introduction :

✓ L’ECG correspond à l’enregistrement de l’activité électrique du cœur. (Enregistrer I. Positionner les

électrodes)

✓ Cette activité électrique peut être décrite comme une suite d’ondes qui traversent le myocarde (Ondes III.

Nommer les ondes)

✓ Comme toute onde, cette activité possède :

Une fréquence ( IV. Calculer la fréquence cardiaque) mesurée sur l’axe horizontale

Une direction ( VI. Donner les axes de QRS) mesurée sur l’axe vertical

Une intensité ( VIII intensité de la contraction), mesurée sur l’axe vertical.

I. Savoir positionner les électrodes

Principe des dérivations :

✓ On place 10 électrodes qui enregistrent l’activité électrique du cœur en un certain point.

✓ La combinaison de ces différentes électrodes permet de définir les dérivations.

Dérivation : enregistrement de la différence de potentiel électrique entre deux points, que ce soit entre deux

électrodes (dérivation bipolaire) ou entre un point virtuel et une électrode (dérivation unipolaire). (Définition

trouvée sur internet)

Ainsi, on différenciera :

I. Les dérivations frontales, ou dérivation de membres

✓ Elles sont mesurées par les électrodes RA (bras droit) LA (bras gauche) et LL (jambe gauche).

✓ Ces électrodes définissent :

▪ Par doublet : des dérivations bipolaires

▪ Par triplet : des dérivations unipolaires

Dérivations unipolaires

aVF

(foot) + 90 °

LL et un

point formé

par RA et

LA

aVR

(right) - 150 °

RA et un

point formé

par LL et

LA

aVL

(left) - 30 °

LA et un

point formé

par RA et

LL

Remarque :

L’électrode de la jambe droite est un point de référence, mais ne permet pas la mesure de ces dérivations.

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Dérivations bipolaires

DI 0 ° RA et LA

DII + 60 ° RA et LL

DIII + 120 ° LA et LL

Ainsi, l'ensemble de ces dérivations forme le triangle d’Einthoven, qui

permet de mesurer l’activité électrique du cœur dans le plan frontal :

2. Les dérivations précordiales :

✓ Elles sont mesurées par les électrodes V1 à V6, qui définissent chacune une dérivation.

(Dérivation unipolaires)

✓ Elles permettent de donner la direction de la dépolarisation cardiaque dans le plan

transverse.

Il y a donc 12 dérivations au total (parfois 18)

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En pratique : Où positionner les électrodes ?

Dérivations

frontales

▪ Rouge : Bras droit

▪ Noir : Jambe droite

▪ Jaune : Bras gauche

▪ Vert : Jambe gauche

Moyens mnémotechniques :

Rouge : Right : à droite du patient

Le sang sur le pavé, le soleil sur la prairi.

Dérivations

précordiales

En routine :

▪ V1 : 4ème Espace Inter Costal au bord droit du sternum ▪ V2 : 4ème au bord gauche du sternum ▪ V3 : à mi-distance entre V2 et V4

▪ V4 : 5ème EIC gauche sur la ligne médio-claviculaire

▪ V5 : même niveau horizontal que V4 sur la ligne axillaire

antérieure gauche

▪ V6 : même niveau horizontal que V4 et V5 sur la ligne

axillaire moyenne gauche.

On peut ajouter 6 électrodes, pour faire un ECG 18

dérivations, en cas de suspicion d’infarctus du myocarde

Il s’agit de regarder les territoires postérieur et antérieur droit.

▪ V7, V8, V9 placés en suivant en postérieur la côte où est

située V6

▪ V3R, V4R symétriques de V3 et V4 par rapport à la ligne

sternale

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II. A quel territoire correspond chaque dérivation ? Quelle artère coronaire vascularise chacun de ces

territoires ?

✓ Ces différentes dérivations permettent de voir l’influx électrique sous différents angles (de face, à 30°…)

Attention : On ne pas se contenter de regarder une seule ligne de l’ECG parce qu’une anomalie peut

être présente sur une partie du cœur non explorée par cette dérivation.

✓ Chaque électrode permet d’étudier un territoire particulier du cœur vascularisé par une coronaire et donc de

détecter une anomalie sur cette artère. (Se reporter au schéma ci-dessous)

Dérivation Territoire associé Artère explorée

V1 Antérieur droit Coronaire droite

V2, V3, V4 Antérieur Inter Ventriculaire Antérieure

V5, V6 Latéral bas Circonflexe

D I, aVL Latéral haut

D II, D III, aVF Inférieur Coronaire droite

aVR

V3R, V4R Antérieur Droit (Ventricule

droit) Coronaire droite

V7, V8, V9 Postérieur droit Coronaire droite

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III. Nommer les ondes

(Schéma à voir en couleur)

Schéma

général

P : Dépolarisation auriculaire

QRS : Dépolarisation ventriculaire

Attention : la repolarisation auriculaire est

cachée par QRS.

T : Repolarisation ventriculaire

Exercice

6 : R

7 : R

8 : S

9 : R

10 : S

11 : r’

Bloc de

branche

droite

12 : QS

13 : Q

14 : R

15 : Q

16 : R

17 : S

Note : Pourquoi parle-t-on de bloc de branches ? (Anomalie revue plus tard dans le td)

L’influx électrique nait du nœud sinusal, se propage dans les oreillettes, droite puis gauche (onde P) puis dans le

faisceau de Hiss qui se divise en 2 branches, droite et gauche pour donner le réseau de Purkinje. Ces 2 branches

permettent la dépolarisation des 2 ventricules simultanément. Donc le QRS dépend des branches (droite et gauche).

Lorsqu'il y a un blocage (un bloc) de la conduction électrique sur l'une de ces branches, on parle de bloc de branche.

Ex : On parle de bloc de branche droite si la conduction électrique est bloquée sur la branche droite. Lors d'un bloc

de branche droite, la conduction électrique ne peut plus s'effectuer via la branche droite du faisceau de Hiss, le

ventricule droit risque de ne pas se contracter. Pour compenser, la dépolarisation va donc être transmise de proche

en proche depuis le ventricule gauche, cela va donc donner un 2ème R plus faible et décalé (r').

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III. Calculer la fréquence cardiaque.

Technique des carreaux

1. Compter le nombre de grands carreaux entre

deux ondes identiques.

2. Diviser 300 par ce nombre de carreaux

Explication :

▪ L’axe horizontal de l’ECG est l’axe temporel : 5 mm (= 1 grand carreau) pour 0,2

secondes soit 25 mm (5 grands carreaux) pour une seconde.

▪ 5 grands carreaux représentent 1 seconde donc on aura 300 (5x60) carreaux par minute.

Si on a un battement tous les 5 carreaux, on a un battement par seconde = 60 battements

par minute.

Petit tableau de

conversion rapide à

avoir en tête :

Nombre de carreaux 1 2 3 4 5

Fréquence cardiaque

(en battement/min) 300 150 100 75 60

Exemples :

Normes : FC = 60-100 battements/min

300/8 = 37,5 < 60

Bradycardie

300/1,5 = 200 > 100

Tachycardie

IV. Indiquer les durées normales des différents intervalles

Remarques :

▪ Axe horizontal : durée, axe vertical : voltage (donc plus les

intervalles sont longs, plus l'influx électrique met du temps à

passer)

▪ On ne s’intéresse pratiquement jamais aux segments mais

aux intervalles.

▪ La petite onde U après l’onde T est parfois présente, plus

basse, et correspond à la fin de la repolarisation.

▪ Onde Q souvent absente c'est pourquoi on parle de segment

PR et d'intervalle PR au lieu de segment et d'intervalle PQ

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IV. Donner les axes de QRS

L’objectif est ici de vérifier si la dépolarisation ventriculaire se fait selon le bon axe, c’est-à-dire entre 0 et 90 degrés

gauche vers le bas. (Le bon axe est l'axe du cœur qui pointe vers le bas à gauche. La dépolarisation doit se faire dans le même axe que le cœur. )

Pour cela, il faut comprendre que l’amplitude du tracé de chacune des dérivations sur l’ECG est la norme de la

projection du vecteur dépolarisation sur le vecteur dérivation.

3 conséquences :

✓ Les pics vers le bas indiquent que la dépolarisation se fait selon l’axe opposé à la direction de la dérivation ✓ Plus un pic est élevé, plus la dépolarisation se fait dans le sens de la dérivation. ✓ Un tracé qui s’annule implique que les vecteurs sont orthogonaux, c’est-à-dire que la dépolarisation est

perpendiculaire à la direction du vecteur dérivation.

MÉTHODE : (Si vous ne comprenez rien aux vecteurs, ce n’est pas grave, apprenez par cœur la méthode )

Étape Aspect de l’ECG Explication Déduction sur la direction

de l’axe QRS

1. Vérifier

que D I est

positif

D I positif : la dépolarisation se fait

bien vers la gauche

(Rappel : DI pointe vers la gauche,

donc si DI est positif la

dépolarisation se fait bien vers la

gauche)

2. Vérifier

que

AVF est

positif

aVF est positif : la dépolarisation se

fait bien vers le bas.

(aVF pointe vers le bas, même

raisonnement que pour ci-dessus)

On a donc montré que la dépolarisation se fait bien comme ceci

3 Intervalles à savoir :

Intervalle Limites Durée Remarques

PR Du début de l’onde P au

début de l’onde Q

120 - 200

ms

Temps que met l’influx pour passer des oreillettes

au début des ventricules

QRS Du début de l’onde Q à la

fin de l’onde S

< 100 ms

(Moins de

2,5 petits

carreaux)

Temps que met l’influx à passer du début des

ventricules aux branches.

Si trop large :

▪ > 3 petits carreaux : bloc de branches

▪ Compris entre 2 et 3 : bloc de branche

incomplet.

QT Du début de l’onde Q à la

fin de l’onde T

QT < 380ms

QTc = 340 -

450 ms

QT se calcule en fonction de la fréquence

cardiaque :

QTcorrigé = 𝐐𝐓𝐦𝐞𝐬𝐮𝐫é

√𝑹𝑹 Avec RR distance entre 2

ondes R successives

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On cherche ensuite à connaitre l’exacte orientation de la dépolarisation ventriculaire.

2 méthodes :

1. On cherche une dérivation frontale pour laquelle le QRS s’annule (quand les ondes R et S ont même amplitude).

Rappel : cela signifie que cette dérivation est orthogonale au vecteur dépolarisation.

On ajoute ou soustrait 90° à la direction de la dérivation orthogonale ; de façon à être dans le triangle défini ci-dessus.

DIII s’annule à peu près

On soustrait ou on

additionne 90° à la direction

de D III qui est de 120°.

Or la direction doit être

comprise entre 0 et 90°.

On en déduit que l’axe de

QRS est de 30°.

2. On raisonne ici par principe de construction vectorielle : on cherche la norme des vecteurs dérivations aVF et DI,

puis on fait la construction géométrique pour obtenir l’angle.

(Utilisé dans le cas où aucune dérivation frontale ne s’annule et donc la méthode 1 ne marche pas)

Pour DII et aVF, QRS fait 2

carreaux de haut. On reporte 2

unités sur le graphique :

VI. Durée & morphologie du QRS :

Explication (pas développée en ED, cherchée sur internet) : Quand une branche du faisceau de Hiss est lésée l’impulsion électrique ne pouvant plus se propager le long de cette branche, elle va le faire au travers des

fibres myocardiques, nouveau trajet qui non seulement ralentit les impulsions électriques mais change leur

direction.

Schéma du

mécanisme

physiopathologique

Bloc de branche gauche Bloc de branche droite

Aspect à l’ECG

Aspect dit « crocheté »

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VII. Indice de Sokolow-Lyon :

✓ Objectif : Rechercher une hypertrophie ventriculaire.

✓ Principe : Plus le muscle cardiaque est épais, plus il est puissant, plus l’amplitude de la

dépolarisation sera importante.

✓ Méthode :

Mesurer l’amplitude de la dépolarisation en mV sur l’axe verticale de l’ECG.

Hypertrophie en cas d’amplitude de l'onde S en V1 + onde R en V5 (ou R en

V6) > 35 mm

Généralement amplitude très faible d’un côté et

très importante de l’autre : hypertrophie

ventriculaire du côté à forte amplitude.

Exemples :

Hypertrophie ventriculaire gauche

(Ici indice de Sokolow < 35mm mais d'après la

prof de TD lorsque l'onde R en avL est > à 11mm, il y a une hypertrophie du ventricule gauche)

Hypertrophie ventriculaire gauche

Hypertrophie ventriculaire droite

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Cas de l’infarctus du myocarde

Décrivez la repolarisation ventriculaire :

Réponse : Sus décalage du segment ST partie antérieure et latérale et sous décalage en miroir en V3 et AVF (partie

inférieure)

Infarctus en IVA probable

Évolution naturelle de l’infarctus :

En fonction de l’aspect on va connaitre l’âge de l’infarctus :

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VIII. Rythme :

Objectif : vérifier que la courbe est sinusale.

Définition :

On parle d’onde sinusale quand on a une onde P avant chaque QRS et un QRS après chaque onde P.

Remarque : Comment différencier Onde T et P ?

On a toujours une onde T parce qu’on a toujours une repolarisation du ventricule, alors qu’on n’a pas toujours d’onde P. De plus l’onde T est plus grande que la T.

Cas pathologiques :

Présence de l’onde P, mais répétées plusieurs

fois sans QRS systématiquement présent

après.

Motif dit de « vaguelettes » :

Fibrillation auriculaire.

Nombre de QRS trop élevé : Fibrillation

ventriculaire.

Onde P mais pas toujours de QRS après

l’onde P : le ventricule ne se contracte pas

selon le rythme normalement imposé par le

nœud sinusal.

Il y a donc un bloc atrio-ventriculaire

complet qui explique la bradychardie.

Un bloc atrio-ventriculaire suit le même

principe que les blocs de branche : il y a un blocage de la conduction électrique mais

cette fois au niveau du nœud atrio ventriculaire. Par conséquent, le rythme n'est

pas donné par le nœud sinusal (mais par un

foyer ectopique) ce qui explique que l'onde P

ne soit pas suivie d'un QRS.

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