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Ronéo 10, UE3, ED n°3 Page 1 sur 12
UE3 Appareil digestif
ED3 Pr: Vincent Scholer
Le 25/11/19 de 10h30 à 12h30
Ronéotypeur :Lina Ben Hammouda
Ronéoficheur :Aida Benabbas
ED3 :Douleurs abdominales aiguës
Les diapos sont les mêmes que l’année dernière.
La ronéo sera relue et corrigée par notre chargé d'ED, et certaines informations complétées : nous vous la
posterons sur le groupe fb des ronéos.
Si vous avez des questions à poser, n’hésitez pas à me les envoyer sur fb pour que je les transmette ( @Lina Bm)
Les diapos étaient assez sommaires, les informations ajoutées par le chargé d'ED sont en général accompagnées
de
.
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Sommaire(/!\ SPOIL)
I. DOSSIER 1: appendicite aiguê non compliquée
II. DOSSIER 2: Cholecystite aiguë lithiasique complétée d’un abcès para vésiculaire
III. DOSSIER 3: Hernie crurale étranglée
IV. DOSSIER 4: Occlusion mécanique de l’intestin grêle par strangulation sur bride
V. DOSSIER 5: Cancer du colon gauche compliquée d’une occlusion colique par obstruction
VI. DOSSIER 6
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I. Dossier 1
Femme de 31 ans, urgences pour douleurs abdominales.
ATCD: 3 césariennes.
Douleurs abdominales depuis 24h progressivement croissantes, initialement localisées en FID (fosse iliaque
droite), puis diffuses.
Il n’y a pas de notion de fièvre, ni frissons.
Vomissements alimentaires puis bilieux.
Les dernières selles étaient le matin, normales.
Pas de signes fonctionnels urinaires.
Les dernières règles étaient 2 semaines auparavant. Il n’y a ni métrorragie, ni leucorrhées anormales.
A l’examen clinique, la patiente est apyrétique, constantes stables.
L’abdomen est souple, dépressible, douloureux dans son ensemble avec une douleur provoquée en FID. Il n’y
a ni défense, ni contracture.
Le toucher vaginal ne retrouve pas de douleur à la mobilisation utérine, ni latéro-utérine, sans masse palpée.
Le toucher rectal ne provoque pas de douleur, il n’y a pas de fécalome. Le bilan biologique retrouve 18300
GB et 18 mg/L de CRP. Les béta-HCG sont négatifs.
Quelle est l’hypothèse diagnostique principale et comment la confirmer?
Toute douleur abdominale chez une femme en âge de procréer est une GEU jusqu’à preuve du contraire. Ici, la
preuve du contraire = les beta HCG negatifs
On a donc une douleur en FID, des vomissements, ainsi qu’un syndrome inflammatoire (cf le bilan biologique):
Hypothèse diagnostique principale: Appendicite aigue. Lors d’une appendicite aigue, il peut y avoir de
la fièvre ou non.
Parmis les dg différentiels (dont la GEU):
On ne pense pas à une pyélonéphrite: pas de signes fonctionnels urinaires
L’interrogatoire et l’examen gynécologiques permettent également d’écarter une salpingite
Pour confirmer notre hypothèse, on réalise l’examen de référence qui est un scanner en première
intention, sans puis avec injection. Sensibilité et spécificité de 95%, diagnostic positif + élimination de dg
différentiels. L’échographie ne permet en effet pas toujours de voir l’appendice, et les parois coliques ne sont
pas correctement observables à cause de l’air. Néanmoins, on l’utilisera chez la femme enceinte et l’enfant
puisqu’elle n’est pas irradiante. Elle peut permettre d’éliminer les causes urinaires et gynéco(sensibilité 85%,
spécificité 90)
Les signes scannographiques d’appendicite:
Une dilatation de l’appendice
Des parois épaissies
Une infiltration de la graisse péri-appendiculaire
Eventuellement, la présence de sercolithe
Complications d’une appendicite:
Abcès appendiculaire (visible au scanner/écho)
Péritonite appendiculaire Plastron appendiculaire (=> au scanner, dense, “agglutiné”, avec nombreux micro abcès
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Scanners abdomino pelviens en coupe axiale non injecté et frontale injecté
Appendice tuméfié, avec paroi épaissie à 14mm, de position latéro-caecale, contenant un stercolithe.
Epaississement de la graisse péri-appendiculaire.
Lame d’épanchement péri-appendiculaire
Pas de collection intra-abdominale.
Pas d’autres anomalies viscérales
Ici, on ne retrouve pas de signes de complications.
Cette imagerie permet de confirmer le diagnostic d’appendicite aiguë non compliquée.
Prise en charge thérapeutique: c’est une urgence chirurgicale
Information de la patiente (notamment sur les risques de complications : chirurgie par coelioscopie mais
on peut être amené à faire une laparotomie)
Hospitalisation en chirurgie viscérale
Traitement symptomatique antalgique
Traitement chirurgical : APPENDICECTOMIE coelioscopique (laparotomie chez l’enfant/certaines
complications) avec envoi de la pièce en anatomopathologie (confirmation de l’appendicite et surtout
vérification qu’il n’y a pas de tumeur carcinoïde ou d’adénocarcinome)
Traitement médical: ATB en IV per opératoiresjusqu’à J1, poursuivis uniquement si appendicite
compliquée
Ils débutent après que les prélèvements aient été effectués afin de ne pas les altérer (jamais en pré
opératoire dans l’appendicectomie)
“Antibiothérapie probabiliste puis adaptée à l’antibiogramme” (Si abcès localisé, ATB pendant 3
jours et 7 jours dans le cas d’une péritonite)
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II. DOSSIER 2
M. J., 58 ans, douleurs abdominales.
Antécédent : HTA, d’ulcère gastro-duodénal
Sous aspirine en prévention primaire.
L’histoire de la maladie commence 2 jours auparavant par des douleurs abdominales diffuses,
principalement localisées en HCD et épigastre avec irradiation dorsale.
Le patient rapporte des douleurs similaires 3 semaines auparavant, spontanément résolutives sous
traitement antalgique.
Il existe une notion de fièvre et frissons au domicile.
Pas de vomissements. Pas de trouble du transit.
Cliniquement, le patient est apyrétique (prise de paracétamol le matin), constantes stables.
Douleur abdominale diffuse avec douleur provoquée en hypochondre droit et épigastre.
Pas de Murphy clinique. Pas de défense, ni contracture.
Il existe un syndrome inflammatoire biologique avec 12.4 GB et le bilan hépatique est normal
hormis des GGT augmentées à 164 UI/L
Vous réalisez un scanner, quel est votre diagnostic?
Un scanner se réalise normalement avec une hypothèse diagnostique. Ici on a une douleur en HCD et épigastre
associée à un sd inflammatoire et le patient est pyrétique.
Notre hypothèse diagnostique principale est une cholécystite.
Il n’y a certes pas de Murphy, mais il n’est pas retrouvé chez tous les patients. Fréquemment, les cholecystites sont
accompagnées d’une défense en HCD. Le fait que le patient soit pyrétique élimine une simple colique hépatique.
Le bilan hépatique est normal (en dehors des GGT) => lipases normales => on met de côté la pancréatite
L’échographie est l’examen de référence. Elle permet en effet de bien voir la vésicule, son contenu, ses
parois, et surtout de repérer la présence d’une dilatation dans la voie biliaire principale et la présence d’un
obstacle.
Scanner coupes axiales injectées:
Vésicule biliaire lithiasique, augmentée de taille avec paroi épaissie.
Présence d’un abcès para-vésiculaire de 3 cm
Infiltration péri-vésiculaire.
Pas d’autre anomalie hormis un trouble de ventilation de la base droite. (non visible ici mais en faisant
défiler les coupes)
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Cholecystite aiguë lithiasique complétée d’un abcès para vésiculaire
CAT:
Information du patient
Hospitalisation
Antibiothérapie pré, per et post-opératoire (systématique en pré op pour encadrer le geste, mais ici
poursuite après geste car compliquée d’un abcès)
Ttt chirurgical :
Cholécystectomie par coelioscopie avec évacuation de l’abcès convertie en laparotomie devant les
difficultés de dissection + envoie en anapath.
Cholangiographie peropératoire mettant en évidence une voie biliaire fine, sans visualisation d’obstacle,
hépatogramme complet. (=lors de la cholécystectomie, injection de produit de contraste dans la voie biliaire
pour voir s’il y a encore des calculs)
Traitement symptomatique (antalgiques)
Surveillance : apyrexie post-opératoire avec bilan hépatique stable, normalisation du syndrome
inflammatoire.
La surveillance en chirurgie digestive porte sur notamment:
La douleur (algie?)
Les constantes hémodynamiques
La température (pyrexie? )
La reprise du transit
“Le patient rapporte des douleurs similaires 3 semaines auparavant, spontanément résolutives sous traitement
antalgique”
il s’agissait très probablement d’une crise de coliques hépatiques, qui s’est résolue par le retour spontané
du calcul dans vésicule. Dans ce cas, on ne retrouve pas de fièvre et pas de sd inflammatoire. La douleur
arrive brutalementet elle dure seulement quelques heures.
Si + de 6h, risques ++ de cholecystite. Dans la cholécystite, le calcul reste bloqué et la bile finit par
s’infecter.
Si le calcul migre plus bas, cela peut donner un ictère voire une angiocholite lorsque la bile ne peut plus du tout
passer. On retrouvera un bilan hépatique perturbé avec une cholestase.
Cholecystite + cholestase suspectée au bilan hépatique => /!\ possibilité que le calcul ait migré
La cholecystectomie sera alors insuffisante puisque le calcul ayant migré n’aura pas été retiré avec elle, et risque
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d’angiocholite, de pancréatite aiguë lithiasique voire même de faire sauter le “clip” qui fermait le canal après
cholecystectomie et donc de créer une péritonite biliaire. D’où la réalisation d’une cholangiographie + importance
du bilan hépatique!!!!!!!
III. DOSSIER 3(sous forme de QCM dans les diapos)
Une femme de 70 ans, obèse, hypertendue, est hospitalisée en urgence pour vomissements, arrêt des
matières et des gaz, sans fièvre.
Appendicectomie 25 ans plus tôt
A l’examen : petite masse de la région crurale droite
Eléments cliniques en faveur d’un hernie crurale étranglée:
Masse arrondie en région crurale,
Irreductible
Non impulsive à la toux (sinon, ne serait pas étranglée)
L’obésité est un facteur de risque d’hernie.
Non Pulsatile => orienterait vers un anévrisme de l’aorte abdominale
Non gargouillante car plus de transit à ce niveau
Dans l’hypothèse d’une hernie crurale étranglée, le siège anatomique du sac herniaire est en dedans
des vaisseaux fémoraux et en dessous de l’arcade crurale.
L’arcade crurale permet d’apprécier le niveau de l’hernie: crurale ou inguinale. D’autres
hernies existent comme par l’hernie ombilicale, ou “de la ligne blanche”
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Attitudes thérapeutiques:
La hernie peut être réduite par simple manipulation la plupart du temps. Il y a néanmoins des risques qu’elle
réapparaisse. En pratique, on réalise la chirurgie en cas d’échec de la manipulation ou dans la majorité des hernies
étranglées.
Ici, on a effectivement une hernie étranglée => urgence chirurgicale:
Cure chirurgicale:
Réduction de la hernie
Ouverture du sac: vérification de l’intégrité et de la viabilité du tissu
Si nécrose digestive dans le sac, résection du grêle et anastomose
Si absence de souffrance digestive, on refoule directement le sac, puis réfection pariétale
Fermeture de l’orifice herniaire
Dans les situations aiguë comme celles-ci, on pratique ce que l’on appelle une raphie: on referme
seulement à partir des muscles et avec le fil, on ne met pas de plaque (prothèse) comme en hernie non
compliquée car risques accrus d’infection.
IV. DOSSIER 4
Une femme de 55 ans se présente aux urgences pour douleurs hypogastriques
avec nausées et vomissements depuis 3 jours avec arrêt des gaz depuis 24h
ATCD: HTA, appendicectomie dans l’enfance.
A l’examen clinique, on note un météorisme abdominal.
Bilan bio: Hb =15 g/dL, Na+ = 125 mmol/L, K+= 3.9 mmol/L, créatininémie= 100μmol/L
Eléments à rechercher pour compléter cet examen clinique:
Recherche de cicatrices abdominales
Palpation des orifices herniaires
Touchers pelviens: TR et TV
Mesure des constantes hémodynamiques
Sd occlusif: arrêt des gaz, vomissements, météorisme
Sur grêle (= sd occlusif haut):Pour connaître le niveau de l’occlusion, on s’intéresse à l’ordre
d’apparition des vomissements et de l’arrêt des matières et des gaz. Si les vomissements apparaissent
en premier, il s’agit probablement d’une occlusion haute (c’est le cas ici). S’ils viennent en second, elle est
basse (colique).
Par strangulation: début brutal et douleur
Sur bride: ATCD chirurgical: appendicectomie + argument de fréquence => en FID anciennes
appendicectomies donnaient plus d’adhérences que les actuelles
Hypothèse principale: occlusion mécanique de l’intestin grêle par strangulation sur probable bride,
en FID (suite à appendicectomie dans l’enfance)
Aux urgences:
Pose d’une sonde nasogastrique en aspiration douce continue avec compensation des pertes:
Permet de traiter certaines occlusion du grêle sur adhérences
Diminuent la douleur provoquée par la distension digestive
Permet de compenser les pertes par perfusion: patiente très déshydratée (cf créat)
Évite l’inhalation en cas de vomissements itératifs
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Parmi les diagnostics différentiels: Autres occlusions par mécanisme de strangulation: 3 mécanismes d’occlusion:
réflexe/fonctionnelle, par obstruction, par strangulation
Occlusion haute (= en amont de la valvule de Bauhin):
o Hernie étranglée
o Volvulus du grêle (torsion, étranglement sur lui-même, souvent autour d’une bride (ici,le
mécanisme est plus en “”pincement””)
o Invagination intestinale(un segment de l’intestin “rentre” dans un autre)
Occlusion basse:
o Volvulus du caecum
Examens complémentaires à demander:
Bilan biologique: ionogramme et fonction rénale
TDM abdominopelvienne: diagnostic positif de l’occlusion, localisation, étiologies, signes de
gravité et complications
=>recherche d’une jonction grêle plat-dilaté
Test à la gastrograffine: ingestion d’un index opaque hydrosoluble associé à un examen clinique
et à la prise de clichés d’abdomen à intervalles réguliers. Il permet de voir si l’occlusion est
complète ou non et aide souvent à lever les obstacles incomplet. Le patient doit être opéré si les
signes occlusifs se majorent ou si la gastrograffine n’atteint pas le cæcum après 6 h. Ce test à la
gastrograffine ne se substitue pas mais complète le scanner abdominal qui, lui, cherche le siège et
la cause de l’obstacle, mais aussi d’éventuels signes de souffrance intestinale.
Signes de gravité en imagerie:
Epanchement
Signes d’ischémie:
o absence de réhaussement des parois,
o pneumatose pariétale (bulles d’air dans la paroi de l’intestin, gravité encore plus élevée)
o aéroportie: air dans le système porte(présence d’air dans le système porte, signant une nécrose
digestive étendue, c’est un signe de gravité extrême)
Signes de perforation: pneumopéritoine, épanchement abondant
CAT lors d’une occlusion du grêle sur bride:
Hospitalisation
Sonde nasogastrique en aspiration continue (cf plus haut)
Traitement symptomatique avec antalgiques et compensation des pertes
Chirurgie en urgence si:
o Défense
o Pas de reprise du transit après 24-48h de traitement médical
=>repérer rapidement les signes de gravité (défense, choc, hyperleucocytose, fièvre…)
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V. DOSSIER 5
Un homme de 62 ans se présente aux urgencies pour des douleurs abdominales évoluant depuis 2 jours avec
vomissements.
L’interrogatoire révèle un arrêt des matières et des gaz depuis 48h et des rectorragies depuis plusieurs semaines.
Il existe une perte de poids non volontaire de 5 kg depuis 3 mois.
Pas d’ATCD particulier
A l’examen, il existe un météorisme abdominal, sensible, avec une défense en FID. On palpe une masse au niveau
de la FIG, dure.
Hb=11g/dL, VGM= 73μ3
Probable cancer du colon gauche compliquée d’une occlusion colique par obstruction:
Obstruction basse (colique) car sd d’occlusion à début progressif, vomissements tardifs.
Origine tumorale car rectorragies, perte de poids (entre dans AEG), masse dure, anémie microcytaire (une
tumeur dans le colon est fréquemment à l’origine de saignements digestifs chroniques), âge et argument de
fréquence.
Visualisez le colon: si obstruction en FIG, dilatation en amont, accumulation de matières, qui peuvent s’entasser
au niveau du caecum (d’où la défense en FID) et de gaz (d’où le météorisme abdominal). Si la valcule iléo-caecale
(ou valvule de Bauhin) est éprouvée au point de céder, les matières remontent dans le grêle et possibilité de
présenter des vomissements.
ASP (abdomen sans préparation) = plus d’actualité!!! Néanmoins, c’est l’imagerie présentée dans ce dossier en ED:
On s’attend à une distension du colon d’amont et des niveaux hydro-aériques (NHA) plus hauts que larges,
périphériques, avec haustrations.
Différencier le grêle du colon:
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On demande un scanner (TDM) thoraco-abdomino-pelvien: examen de référence actuel
Localisation tumorale
Bilan d’extension locorégionale et métastatique
Bilan de gravité: va influer sur la chirurgie réalisée
o distension du caecum(d>10cm),
o pas de réhaussement de la paroi colique,
o pneumatose pariétale(bulle d’air au sein de la paroi signant début de nécrose),
o pneumopéritoine
VI. DOSSIER 6
Patiente de 29 ans qui arrive aux urgences pour hématémèse.
Cette jeune femme était en excellente santé jusqu’à cette nuit où elle s’éveille parce qu’elle se sent nauséeuse. Elle
a par la suite un vomissement bilieux suivi de vomissements de sang rouge. Elle se sent étourdie et son conjoint
appelle le 15.
Elle a pris 6 bières durant la soirée et de l’ibuprofène au coucher pour une céphalée.
Signes vitaux: TA couchée 120/80 debout 105/70, Pouls 110/min
Examen physique: patiente pâle, légère sensibilité épigastrique sans défense, TR normal.
Quelle quantité d’alcool a-t’elle consommé la veille ?
6 bières => 6 unités => 60g
Bilans biologiques à demander:
Pour l’hémorragie :
NFS plaquettes
Bilan d’hémostase: TP TCA
Bilan pré-transfusionnel et pré-opératoire:
groupe, rhésus, RAI
Retentissement:
Ionogramme sanguin
urée
créat
Femme jeune, activité génitale, nausées et vomissements: on doit éliminer une grossesse débutante:
Béta HCG
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CAT:
Hospitalisation en urgence
Pose VVP =voie veineuse périphérique (2 si possible) et réhydratation
Laisser à jeun
Transfusion si besoin: selon hémoglobine et retentissement hémodynamique
SNG (sonde nasogastrique) si hématémèse importante constatée
Bilan préopératoire si non fait
Surveillance clinique +++ : scope, TA, diurèse
Examen complémentaire à réaliser d’urgence:
endoscopie digestive haute:
Bonne hémodynamique
En USC unité de surveillance continue ou sous AG anesthésie générale au bloc d’endoscopie
(meilleure qualité de l’examen)
Avec du matériel adapté et du personnel formé
Examen à visées diagnostique mais aussi thérapeutique si saignement actif
Hypothèses diagnostiques chez cette patiente:
Syndrome de Mallory-Weiss : irritations, lacérations de la muqueuse oesophagienne suite à des efforts de
vomissement
Ulcère gastrique ou duodénal (chronique mais aussi surtout aigu médicamenteux ( AINS, aspirine))
Beaucoup plus rarement : hémorragie sur ulcération de Dieulafoy
Dans un autre contexte, les autres causes d’hémorragie digestive hautes :
Rupture de varices oesophagiennes ou gastriques (hypertension portale)
Pathologie tumorale
Oesophagite sévère
Pas de place pour une dédicace </3
