edv10

N10octobre 2011

Groupe Consensus Revue ralise avec le soutien du laboratoire

STRATGIE cho-Doppler transcrnien -

Pathologie athromateuse intracrnienne

CHO-ANATOMIE cho-Doppler des artres

vertbrales - Anatomie applique,

valeurs normales

INTERFACE AVEC... LE RADIOLOGUE Le nodule thyrodien

en chographie

ENTRETIEN AVEC... Jeffrey W. Olin

SITUATION CLINIQUE Claudication atypique : et si ctait

une artre poplite pige ?

ditorial

LchangePour qui veut apprendre, seperfectionner, il faut dire que lesoccasions ne manquent pas departiciper des runions, des congrs,de lire, de browser ou de chatter

sur internet, bref de consacrer du temps saformation. Dailleurs, la loi HPST a inscrit le DPC(Dveloppement Professionnel Continu) commeune obligation. Pour autant, les occasions de

pouvoir rellement changer, partager, ne sont passi frquentes. Les congrs, par ncessit, sont

souvent soumis une course inflationnelle rgie pardes impratifs financiers, avec en corollaire une

dpersonnalisation quasi obligatoire. Les runions deplus petite envergure sont, quant elles, de plus en plus

menaces, l aussi pour des impratifs conomiques. Il faut donc souligner le caractre tout fait exceptionnel

dIVUS (International Vascular Ultrasound Symposium) dontla 8e dition vient de se tenir Marseille. Organise par

Serge Cohen, cette runion de taille humaine, ddie lcho-Doppler vasculaire, est inscrite sous le sceau de lchange, des

discussions, des controverses, mais surtout de la convivialit. Ellerunit cardiologues, mdecins vasculaires, internistes, radiologues,

chirurgiens et biologistes, sans tiquettes ni prjugs. Le matre mot,mme sil peut paratre un tant soit peu dsuet voire ridicule certains,

cest la passion, en tout cas cest limage qui sen dgage et ce ne sontpas les participants, prsents de la premire session la clture, qui le

dmentiront. Dans un prochain numro, EDV publiera des instantans ducongrs. Mais avant tout, IVUS tous les 2 ans depuis 14 ans, pourvu que a

dure !Dr Serge Kownator, rdacteur en chef

Quel plaisir de mettre en valeur la richesse et lvolutivit de lcho-Dopplervasculaire !La diversit des articles en est plus que jamais un exemple dans ce numro,avec une mention spciale pour le dialogue avec la radiologie qui largit lapotentialit mdicale et est un plus pour la sant dans notre pays.

La vue de la pratique New York par lun des spcialistes mondiaux de lcho vasculaire ouvredes horizons dchanges et de rflexions ( suivre avec dautres pays).

Nous sommes plus que jamais votre coute. Si vous avez au cours de votre pratique une imageexceptionnelle, faites-la parvenir EDV qui la soumettra son comit de rdaction.

La complmentarit des articles et de limagerie correspondante sur le CD joint sont un des critresdune FMC de qualit.Amicalement, Dr Yves Nadjari, directeur de la publication

2 / EDV / cho-Doppler Vasculaire / Octobre 2011 / N10

Sommairestratgie .......................................................... 3Echo-Doppler transcrnien -

Pathologie athromateuse intracrnienneGhislaine Deklunder, Corinne Gautier

cho-anatomie ............................................... 8Echo-Doppler des artres vertbrales -

Anatomie applique, valeurs normalesFranois Becker

interface avec... le radiologue ........... 13Le nodule thyrodien en chographieClaire Bailacq-Auder

entretien avec ............................................. 17Jeffrey W. Olinpar Serge Kownator

situation clinique .................................... 18Claudication atypique : et si ctait... une artre poplite pige ?Delphine Boutot, Pascal Branchereau, Marie-Hlne Balasse,Catalin Cosma, Jean-Paul Beregi, Eric Picard

Ce pictogramme indique que des vidos ( )

illustrant larticle sont visibles sur le CD-Rom coll en fin de revue, dans lequel figure la version intgrale PDF tlchargeable de ce numro.

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Rdacteur en chef : Serge Kownator Comit ditorial : Jean-Paul Beregi, Serge Cohen, Ghislaine Deklunder, Jean-Nol Fabiani, Marianne Lafitte, Franois Luizy (), Pierre-Jean TouboulDirecteur de la publication : Yves Nadjari Directeur gnral : Alexandre Nadjari Directrice mdicale : Sophie Toubol Charge de clientle : Nolwenn GauthierRdactrice graphiste : Valrie Mazou Assistante ddition : Emmanuelle Baillot Groupe Consensus : 46-48, rue Lauriston, 75116 Paris - Tl. : 01 53 65 87 70E-mail : [email protected] - ISSN : 2105-8318 Corlet Imprimeur SA - ZI, route de Vire, 14110 Cond-sur-Noireau, France Numro imprimeur : 141425

Dpt lgal : octobre 2011 Image couverture : Occlusion dune ACM. Doppler couleur aprs thrombolyse montrant une bonne recanalisation avec stnose rsiduelle probable.

Revue imprime avec de lencre base vgtalesur papier 100% recycl

Echo-Doppler transcrnien Pathologie athromateuse

intracrnienneGhislaine Deklunder, Corinne Gautier

Service dexplorations fonctionnelles cardiovasculaires, Hpital cardiologique, Centre hospitalier rgional et universitaire, Lille

Donnes gnrales surlathrome intracrnien

Lathrosclrose intracrnienneest considre comme respon-sable de 8 10 % des acci-dents ischmiques crbraux(AIC) dans les pays occidentaux.La prvalence est beaucoup plus

leve dans les populations dori-gine hispanique, africaine ou asia-

tique, et peut atteindre 40 % chezles asiatiques(1-4).

Lge, lhypertension, le diabte et lesyndrome mtabolique, de mme que

la coexistence dune maladie coronaire,sont les plus souvent cits(4,5). Les fac-teurs de risque sont les mmes, quelque soit le territoire intracrnien concern.Il ny a pas de diffrence de prvalenceentre les sexes(2).

Lutilisation croissante de lexploration dupolygone de Willis, en EDTC ou en ARM,montre clairement que la frquence delathrome intracrnien est bien plus le-ve que celle classiquement dcrite(2,5).Le peu dintrt apport antrieurement ces lsions tait essentiellement li aufait que seule langiographie en permet-tait le diagnostic et quaucune action th-rapeutique spcifique ntait envisagea-ble.

La localisation de lathrosclrose nestpas uniforme sur les artres intracr-niennes et on observe, comme danstous les autres territoires artriels, dessites lsionnels de prdilection. Les ar-tres les plus souvent concernes sontles artres du territoire postrieur, artresvertbrales (AV) en V4 et artre basilaire(AB) (40 48 % des localisations selonles sries). Viennent ensuite lartre ca-rotide intracrnienne (ACI) (25 30 %)avec, par ordre de frquence dcrois-sante, la portion caverneuse, la portion in-tra-ptreuse, et enfin le segment clino-dien, puis lartre crbrale moyenne(ACM) dans son segment M1 (20 26 %)(2,5). Le Groupe dtude des st-noses intracrniennes athromateusessymptomatiques (GESICA) a cependantmontr dans une tude prospective quela rpartition tait en ralit assez ho-mogne et que les AV, AB, ACM et ACItaient concernes avec une frquence peu prs similaire(6). Il faut galementnoter que lathrome intracrnien estsouvent diffus et quil existe donc fr-quemment des localisations multiples,lassociation de lsions athrosclreusesdu systme carotidien et du systme ver-tbrobasilaire nest donc pas rare(3,4).

En prsence dune lsion athromateuseintracrnienne, la prise en charge actuelle

Lexploration des artres crbrales dansleur trajet intracrnien nest pas toujourssystmatique en prsence dune ischmiecrbrale. Elle est pourtant tout aussiimportante que lexploration de ces artresdans leur segment cervical. En effet, ellepermet la fois dvaluer le retentissementdes lsions cervicales et de dpister lexistencede lsions artrielles intracrniennesassocies. Les consquences pratiques sontmajeures puisque lattitude thrapeutiquedpend de lensemble de ces donnes. Silusage nen est pas jusquici gnralis,lcho-Doppler transcrnien doit doncdevenir partie intgrante du bilan duneischmie crbrale.Les limitations techniques de lexamenpeuvent presque toujours tresurmontes lheure actuelle parlutilisation dun agent de contrasteultrasonore, ce qui devraitfavoriser grandement le recoursplus large cette exploration.

EDV / cho-Doppler Vasculaire / Octobre 2011 / N10 / 3

stratgie

FIGURE 1

Stnose dune ACM, signes directs : enregistrement spectral sur la zone dacclrationrepre en Doppler couleur.

DR

est la suivante : contrle extrmement rigoureux desfacteurs de risque ; utilisation dun traitement mdical ren-forc ; recours langioplastie avec le plussouvent pose de stent, dans certainesconditions tout au moins (stnose> 70 %, accessibilit de la lsion,contexte gnral). La situation devient par voie de cons-quence radicalement diffrente(3). Le suc-cs technique de langioplastie est ac-tuellement assur dans les quipesexprimentes et le taux de complica-tions est faible (environ 5 %), le bnfice long terme reste cependant dmon-trer(1,4).

Le territoire carotidienLe sige le plus frquent de lathromesur lACI est certes le bulbe de la carotideinterne cervicale, mais le siphon caroti-dien vient en 2e position. Les plaquesprdominent sur les concavits internesdu siphon. Les stnoses du siphon caro-tidien reprsentent environ 15 20 %des stnoses carotidiennes, elles sontplus frquentes et plus svres que lesstnoses du segment intraptreux de lacarotide interne(7). Lathrosclrose peutaussi affecter le segment M1 de lartrecrbrale moyenne et le segment A1 delartre crbrale antrieure. Les lsions associes, dites en tandem,touchant la fois le bulbe carotidien et lesiphon, ont une prvalence estime 8 % dans une population risque vas-culaire lev. La coexistence dune l-sion intracrnienne, toutes localisationsconfondues, et dune lsion cervicaleasymptomatique, peut concerner jusqueprs de 30 % de ces patients(5).

Lhistoire naturelle de lathrosclrose dela carotide intracrnienne est moins bienconnue que celle de la localisation cervi-cale, mais le risque de morbimortalitcrbrovasculaire li un infarctus c-rbral ispsilatral la stnose semblecomparable puisquil est en effet estimglobalement 3 % par an. Cependant,si on regarde les statistiques en dtail, ilapparat que cette valuation moyennecouvre dimportantes disparits puisqueles stnoses asymptomatiques de lACMont un bon pronostic long terme, avecun faible risque dAIC ischmique ipsila-

tral sous traitement mdical optimal,mais que les stnoses de la terminaisonde lACI et les stnoses symptomatiquesserres (> 70 %) ont, malgr un traite-ment mdical bien conduit, un risquelev dinstabilit et donc dvnementclinique (rcidive 2 ans de 15 38 %,selon la classe de risque)(1,4,6,8).

Le territoire vertbro-basilaireDe mme que pour le systme caroti-dien, ce sont les segments extracrniensqui sont le plus souvent affects, maisavec cette fois un risque faible dinfarctuscrbral. Comme il a t dit plus haut, lessegments intracrniens les plus touchspar lathrosclrose sont lartre vert-brale dans son segment V4, et lartre ba-silaire dans son segment proximal.Lathrosclrose de V4 et de lAB sembleentraner un risque trs lev disch-mie crbrale(8,9). Il est regrettable que,pour linstant, le risque de complicationsde langioplastie soit galement le pluslev dans ces vaisseaux. Il nest pas surprenant de constater queles consquences des stnoses vert-brales sont dautant plus svres quilexiste une franche asymtrie de calibre etque la stnose sige sur lartre vert-brale dominante. En ce qui concerne leslsions de lartre basilaire, les stnosesserres sont le plus souvent localisesdans la moiti proximale de lartre, avecdes consquences dautant plus svresque la lsion est trs proximale. Lesbranches de division de lartre basilaire,artres perforantes paramdianes, artrescirconfrentielles courtes et artre cr-belleuse antro-infrieure, peuvent, ellesaussi, tre affectes(10).

Dtection de lathrome intracrnien

La smiologie dune stnose intracr-nienne na rien de spcifique et se ca-ractrise, comme dans nimporte quelterritoire, par la prsence dune accl-ration focale des vitesses repre enraison dun repliement spectral focal enDoppler couleur puis analyse enDoppler spectral (Fig. 1) . Cette ana-lyse permet de mesurer les vitesses cir-culatoires et dmontre galement la re-distribution de lnergie spectrale. Lesstnoses athromateuses intracrniennessigeant le plus souvent lorigine des

gros vaisseaux, ces zones doivent tretrs soigneusement tudies lorsquonsuspecte leur existence. En cas de st-nose serre, il faut aussi rechercher laprsence de signes damont et davaldans le territoire concern (augmentationdes rsistances en amont et amortisse-ment des flux en aval). Ces signes aident connatre le retentissement hmody-namique de la lsion mais ils sont aussitrs utiles lorsque les signes directs nesont pas francs (mauvais alignement dutir Doppler, conditions techniques diffi-ciles). Pour ce faire, il est indispensablede visualiser les vaisseaux sur une cer-taine longueur et le recours aux agents decontraste est donc frquent. Comme souvent, limportance du reten-tissement dpend non seulement de lasvrit de la lsion, mais aussi du d-veloppement des voies de supplance.Il est donc important danalyser le calibredes vaisseaux susceptibles dtre impli-qus dans ces supplances, le sens cir-culatoire ainsi que les vitesses en pr-sence, pour infirmer ou affirmer leur miseen jeu.Un des intrts majeurs de lEDTC parrapport au DTC, et de lutilisation ducontraste quand cela savre ncessaire,est de permettre la visualisation de len-semble du trajet des artres et donc devrifier le caractre focal ou diffus duneacclration et de guider de faon ad-quate lenregistrement spectral : posi-tionnement de la zone dchantillonnage,alignement du tir Doppler dans laxe delcoulement sanguin de faon navoir utiliser quune faible correction angu-laire et enfin, quand elle savre nces-saire, correction adapte la directionrelle du flux(11,12). Le diagnostic diffrentiel principal estlexistence dun hyperdbit compensa-teur au sein dune artre implique dansune supplance. Lhyperdbit dans unvaisseau, et ce dautant que son calibreest en gnral petit, entrane en effet ac-clration et turbulences. Dans ce cas, lesanomalies sont cependant observes surtout le trajet du vaisseau concern. Unefois de plus, il faut donc souligner lim-portance dune tude exhaustive des ar-tres concernes et se mfier dune ano-malie dtecte sur un segment artrieltrs court, sans exploration possible delensemble du trajet artriel.Les tudes comparatives entre anomalies

1

stratgie


recueillies en DTC(13), en EDTC(14,15) eten angiographie, ont permis de dtermi-ner des critres de stnose. La quantifi-cation repose sur la mesure de la vitessemaximale systolique (VMS) mesure ausite de la stnose, avec une correctionangulaire si labord ne permet pas un ali-gnement optimal du tir Doppler. On nedispose pas de critres de quantificationprcis pour lensemble des segments ar-triels. Les valeurs seuil permettent sim-plement de sparer les stnoses sup-rieures ou infrieures 50 % (VMSrespectivement 120 et 155 cm/spour lACA ; 100 et 145 cm/s pourlACP et lAB ; 90 et 120 cm/s pourlAV)(5,14,15). En ce qui concerne lACM,une classification plus prcise a t rete-nue : stnose < 50 % VMS entre 140 et209 cm/s, stnose entre 50 et 70 %VMS entre 210 et 279 cm/s, stnose> 70 % VMS > 280 cm/s(15,16).Ces critres ne sappliquent cependantque lorsque lon est en prsence dunestnose focale unique sans lsion asso-cie des artres ltage cervical, en lab-sence dhypoplasie, lorsquil ny a pasde supplance mise en charge (ce quiest toujours le cas pour certains seg-ments comme M1, M2, A2, P2, P3, pourlesquels aucune supplance nest possi-ble) et chez un patient dont la fonctioncardiaque est normale(2,14).Langiographie reste pour linstant le gold standard mme si en pratique laplace de lARM et de lEDTC est devenuetrs importante(12,15). Il est regrettableque peu de sries comparant les don-nes de lEDTC celles de lARM soientdisponibles ce jour(16).

La smiologie des occlusions parattoujours simple puisquil suffit daffirmerlabsence de flux dans un vaisseau oudans un segment de vaisseau. En pra-tique lexercice est souvent difficile, a for-tiori en exploration intracrnienne,puisque les difficults techniques et lesvariations anatomiques sont frquentesdans ce territoire vasculaire. Lutilisationdes produits de contraste ultrasonore(PCUS) a permis de saffranchir des pro-blmes daccs et damliorer ainsi consi-drablement les performances de lEDTCdans ce diagnostic.Une occlusion se caractrise par lab-sence de signal Doppler en mode cou-leur, puissance et spectral. Elle nest af-

firme quaprs recours un PCUS. Lalongueur de locclusion doit tre prcise.Les signes indirects varient selon le sitede locclusion et sont essentiellementfonction de la capacit de mise en jeu desupplances (qui dpend elle-mme dela localisation de locclusion ainsi que dela qualit des axes susceptibles de servirde voie collatrale). Par exemple, en casdocclusion de lACI intracrnienne, lesvitesses seront basses et le niveau des r-sistances sera augment dans lACI cer-vicale seulement si locclusion se situe enamont de la naissance de lartre oph-talmique. De mme, en prsence duneocclusion distale de lAB, les flux des AVet de lAB proximale ne seront altrsque si les collatrales (AICA et perfo-rantes) ne peuvent tre recrutes.

Limites, piges et solutions

Laspect souvent sinueux des artres in-tracrniennes peut rendre difficile la me-sure des vitesses absolues pourtant in-dispensables la quantification desstnoses. Une mesure de vitesse nest eneffet ralisable que si le segment artrieltudi prsente un trajet rectiligne bien identifi suffisamment long(> 15 mm), ce qui permet dappliquerune correction angulaire quand ellesavre ncessaire. Dans le cas contraire,les anomalies spectrales pourront vo-quer la stnose, sans quil soit possible delaffirmer et a fortiori de la quantifier(2,15).Aborder le vaisseau avec un angle de tirDoppler favorable est particulirementdifficile au niveau du siphon carotidien.Cest la raison pour laquelle certains au-teurs prconisent lutilisation, en com-plment des coupes axiales de rfrence,de coupes coronales avec des rsultatstrs satisfaisants (100 % de succs pourlensemble des segments lexception dela partie horizontale de C6 pour laquellele succs nest au rendez-vous que dans 97 % des cas)(17,18). Ces coupespeuvent aussi tre utiles pour dgagercompltement lAB, par voie temporaleou par voie foraminale.En cas de suspicion de stnose, lorsquilnest pas possible danalyser lartre surun trajet suffisamment long pour affir-mer le caractre focal de lanomalie, ilpeut tre utile de comparer les vitessesmesures en un site celles du mmesite controlatral. En raison de lexistence

de nombreuses variantes anatomiques etdes asymtries frquentes de calibre en-tre les deux cts pour une mme artre,cette comparaison des vitesses entreles cts droit et gauche na de rellevaleur que pour les ACI, les ACM et lessegments P2 et P3 des ACP qui sont leplus souvent symtriques dun point devue anatomique.

De mme que pour les autres territoiresartriels de lorganisme, pour viter lespiges lis aux modifications de lh-modynamique gnrale, il est indis-pensable de comparer les vitesses ausite de la stnose celles prsentes enamont, sur lACI cervicale en aval dubulbe. Jusquici, aucune recommanda-tion na cependant t rapporte quantaux seuils de rapports de vitesses pren-dre en considration pour la quantifica-tion. En pratique, on utilise donc par ana-logie les mmes valeurs que dans lesautres territoires (stnose 50 69 % ra-tio entre 3 et 4, stnose > 70 % ratio> 4). Quoi quil en soit, il est toujours indis-pensable dexplorer la fois les segmentscervicaux et intracrniens des artres en-cphaliques pour pouvoir interprter cor-rectement la smiologie Doppler. En ef-fet, si lon mconnat une stnosesignificative au cou, le risque de sous-es-timation de la stnose intracrnienne estimportant. En ce qui concerne les artresvertbrales, il importe de connatre le ca-libre de leurs segments proximauxpuisqu la fois le calibre, les vitesses cir-culatoires et mme le trajet du segmentV4 leur est li.

Mthode dexamen

Il convient de dbuter lexamen par uncho-Doppler cervical pour les raisonsvoques plus haut, et de raliser ensuitelEDTC. Lexploration dbute en gnralpar le ct suppos sain de faon avoirdes vitesses de rfrence pour chaquesegment artriel (voir Lcho-Dopplertranscrnien. Exploration artrielle (exa-men normal) EDV 2009;2:16-19).En utilisant le mode couleur, on vrifie lapermabilit des diffrents segmentsartriels, le sens circulatoire et on re-cherche, sur chacun des segments, desanomalies focales de vitesse, se mani-festant par une zone de repliement spec-


tral. La PRF doit tre adapte aux condi-tions hmodynamiques du patient, il nefaut pas hsiter la faire varier au coursde lexploration pour pouvoir : visualiser correctement la fois les seg-ments proximaux et distaux dune artredonne (la vitesse tant plus basse dansle segment distal) ; identifier successivement la zone destnose o les vitesses sont leves et leflux daval o les vitesses peuvent parcontre tre basses sil existe un retentis-sement hmodynamique ; affirmer une occlusion : diffrentier unestnose trs serre (dbit non maintenu,absence dacclration, vitesses basses)dune occlusion.Ltude doit bien entendu tre la pluscomplte possible et concerner les seg-ments proximaux et distaux des artres,en effectuant, pour chaque segment, unecomparaison des vitesses entre les ctsdroit et gauche. Quand une acclrationest prsente, il faut toujours classer lastnose au moins comme < ou 50 %et plus prcisment en ce qui concernelACM selon les seuils dcrits plus haut, enraison de limpact thrapeutique qui endcoule(15,16,19). Lanalyse exhaustive per-met aussi de dtecter la prsence debranches collatrales anormalement d-veloppes.A la fin de lexamen, la localisation, la s-vrit de la (des) stnose(s), la prsencedun segment occlus ainsi que le reten-tissement hmodynamique des lsionsdoit tre prcis dans le compte rendu.Le recours un PCUS, sil sest avr n-cessaire, doit tre mentionn.

Il ny a pas de consensus quant aurythme de surveillance adopterlorsquune lsion athromateuse intra-crnienne a t dtecte. En pratique,lexamen est rpt une fois par an oupar 6 mois en fonction de la svrit dela lsion, de la tolrance clinique et ducontexte, que lon ait opt pour un trai-tement mdical ou pour un traitementendovasculaire.

Mme si la place de lEDTC va croissant,une valuation multimodale des st-noses intracrniennes est recomman-de(2,11,14,20). LIRM de lencphale est tou-jours ralise pour le bilan des lsionsparenchymateuses et souvent lARM yest associe car, mme si la quantification

des lsions semble moins prcise quenangioscanner, elle ne prolonge pas debeaucoup la dure de lexamen et four-nit une bonne imagerie du polygone. Encas de suspicion de stnose en EDTC ouen ARM, et en fonction de lensembledes donnes cliniques et des possiblesconsquences thrapeutiques, un an-gioscanner puis une ventuelle artrio-

graphie but thrapeutique seront par-fois effectus. Lintrt majeur de lEDTCest de fournir, en plus du diagnostic de lastnose, des donnes fonctionnelles(retentissement hmodynamique de lalsion, mise en jeu des supplances etventuellement tude de la rserve va-somotrice)(2,21).LEDTC est parfois susceptible de donner

stratgie


FIGURE 2

Occlusion dune ACM. A : signes directs : absence de signal dans lACM en Dopplerpuissance en faveur dune occlusion (les autres pdicules sont correctement visualiss,ce qui tmoigne de rglages adapts) ; B : lenregistrement Doppler couleur aprsthrombolyse montre une bonne recanalisation avec une stnose rsiduelle probable(repliement spectral malgr une PRF leve) ; C : enregistrement spectral aprs thrombolyse : anomalies mineures, stnose rsiduelle non significative.

DR

A

C

B

des lments dorientation tiologique.Lexemple le plus courant est celui delvolution favorable dune stnose intra-crnienne serre ou dune occlusion versla rgression ou la disparition totale, spon-tane ou obtenue sous traitement mdi-cal, qui plaide pour la nature emboliquede lobstacle. Au contraire, la persistancede la stnose dans le temps est bien srun argument en faveur de la prsencedune lsion athromateuse sous-jacente.La rptition de lEDTC est donc souventutile (Fig. 2) .

Indications de lchographie de contraste

Le domaine clinique dans lequel lexten-sion du champ dapplications de lcho-graphie vasculaire doit le plus lusagedes PCUS est pour linstant la pathologieneurovasculaire. Cest galement le seuldomaine o lutilisation des agents decontraste est clairement recomman-de(22,23). Quelle que soit lindication delcho-Doppler transcrnien, on aura tou-jours recours linjection dun agent decontraste lorsque la fentre acoustiqueest mauvaise et que les structures ana-tomiques sont mal visualises en 2D, oulorsquil est ncessaire deffectuer uneexploration exhaustive des artres intra-crniennes mme si les conditions dexa-men sont initialement bonnes(22,24,25). En pratique, on injecte par voie intravei-neuse un bolus de 1 2 ml deSonoVue suivi dun bolus de 10 ml desrum physiologique, aprs avoir opti-mis le plan de coupe dintrt et limage.Il est licite dinjecter jusqu 4,8 ml, lin-jection peut donc tre rpte selon lim-portance de lobstacle et du nombre dedonnes acqurir. Pour tirer un bnficeoptimal du contraste, il est ncessairedutiliser un logiciel ddi, ces logicielssont actuellement disponibles sur la plu-part des chographes.Linjection dun agent de contraste rendpossible lexamen des principales artresintracrbrales chez pratiquement tousles patients. Lidentification des variantesanatomiques, extrmement frquentesau niveau du polygone de Willis, devientpossible, ce qui vite des erreurs gros-sires dinterprtation. Lutilisation ducontraste permet galement une explo-ration plus complte des artres cr-brales, bien au-del de leur segment

proximal, ce qui autorise un examen plusexhaustif, permettant chez la plupart despatients de dtecter des stnoses dis-tales, danalyser leur retentissement etla participation des circuits complexes desupplance.

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14. Baumgartner RW, Mattle HP, Schroth G.Assessment of >50% and

Les artres vertbrales (AV) font parentpauvre face aux carotides, probablementparce que leur smiologie est moinsconnue et plus complexe, et parce que lachirurgie de lostium vertbral na pas eulessor de la chirurgie de la bifurcation ca-rotide. Peut-tre galement parce que leterme flou dinsuffisance vertbro-basilaireet le vertige isol (exceptionnellement li une atteinte des artres vertbrales) don-nent lieu nombre dcho-Dopplers sansintrt ou facteurs de confusion. Malgrtout, lpidmiologie moderne montreque 20 25 % des infarctus crbrauxintressent le territoire vertbro-basi-laire, et lattitude face aux stnoses des ar-tres vertbrales est en train dvoluer avecles possibilits de langioplastie.Lexamen des artres vertbrales tait rela-tivement difficile et limit en Dopplercontinu. En cho-Doppler couleur, lartrevertbrale est examinable sur quasi tout tra-

jet avec un jeu de sondes linaire et micro-convexe ; lcho-Doppler couleur (EDC) ades atouts qui en font peut-tre la tech-nique de rfrence (en combinant ana-lyse du profil de vitesse et mesure du cali-bre). Les AVs sont marques par une anatomiesingulire (trajet, variations, supplance)qui conditionne en partie la clinique et lex-ploration des lsions des artres vertbraleset des artres sous-clavires (ASC).Lembryologie complexe de larche aortiquerend en effet les variations anatomiques fr-quentes (lanatomie des troncs supra-aor-tiques enseigne comme normale neconcerne que 70 % des sujets et pa-tients(1)).

Anatomie classique (Fig. 1,2,3,4,5)

Pour des raisons embryologiques, anato-miques et cliniques (vols sous-claviers), il

Echo-Doppler des artres vertbrales

Anatomie applique, valeurs normalesFranois Becker

Service dangiologie et dhmostase, Hpitaux universitaires de Genve, Hpital cantonal, Genve, Suisse


cho-anatomie

FIGURE 1

Trajet et segments de lartre vertbrale(AV) (reconstruction angio-CT) : noter lorigine de lAV gauche.

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FIGURE 3

Position de la sonde EDC en appui latral sur les apophyses vertbrales pour lexamen de la vertbraleen V2.

C

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F. B

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FIGURE 2

Triangle sous-occipital de Tillaux.

DR

Des boucles portant sur les artres vertbrales sont

retrouver sur le CD-Rom disponible en fin de revue

faut faire commencer le systme vert-bro-basilaire (VB) par la portion proxi-male des ASC. LASC droite nat du troncartriel brachio-cphalique (TABC), lASCgauche nat de la crosse aortique. LAV esten rgle la premire branche de chacunedes ASC.

LAV nat au bord postro-suprieur, voirepostrieur, de lASC, presque en face delorigine de la mammaire interne et avantla naissance du tronc thyro-bi-cervico-scapulaire. Le segment dorigine de lAVdcrit ainsi un trajet en virgule inverse. Incidence pratique : En EDC comme en artriographie, los-tium vertbral ne simpose pas de primeabord, il doit souvent tre recherch et d-gag. En cas de discordance EDC-artrioquant une ventuelle stnose de los-

tium vertbral, il faut sassurer que lostiuma t bien dgag lors des deux examens,en particulier lorsque cette stnose os-tiale est une plaque ASC tendue lori-gine de lAV. En cas de pontage coronaire utilisant lamammaire interne native, une stnose delASC pr-vertbrale peut engendrer unvol coronaire. La mise en vidence dunhmodtournement vertbro-sousclavierhomolatral, quel que soit son stade, estun moyen indirect simple de conforterlhypothse.

LAV se porte en haut et en arrire, passeen avant de lapophyse transverse de laseptime vertbre cervicale, et sengagedans le canal osseux de lapophyse trans-verse de la sixime. Puis elle monte verti-calement et traverse successivement les

trous ou canaux des apophyses trans-verses des 5e, 4e, 3e et 2e vertbres cervi-cales. LAV cervicale a un trajet en rgle g-nrale rectiligne et est relativementpargne par lathrosclrose.Incidence pratique : Ce long trajet sans grande collatralerend compte de lirradiation postrieure etascendante, du creux sus-clavier au reliefparavertbral externe, du souffle de st-nose ostiale de lAV. LAV restant souvent souple et com-pliante, il explique quune stnose ostialepuisse navoir aucun retentissement endistalit. En dautres termes, un temps demonte du signal Doppler distance delostium nexclut pas une stnose ostialemme trs serre, le diagnostic de stnoseostiale se fait dabord sur des signes lo-caux.


FIGURE 4

Lartre vertbrale en V1-V2. (A) : artre vertbrale en V1, V1-V2, V2 (B) : artre et veine vertbrales (C) : artre vertbrale en V2 (noterlombre de lapophyse) (D) : Doppler puls in artre vertbrale en V2

DR

A B

C

D

Dans son premier segment cervical pr-transversaire, il faut veiller en EDC ne pasconfondre lAV avec les autres branches as-cendantes proches de lASC (tronc thyro-bi-cervico-scapulaire, tronc cervico-inter-costal un peu plus distal). La rgle estque lAV est la 1re branche de lASC. Mmeen cas de naissance aortique de lAVgauche, lAV est lartre la plus mdialehors artre carotide commune (ACC).Dans son segment cervical transversaire,lAV a des contacts troits avec la veine ver-tbrale (repre en EDC, comme lombreacoustique des apophyses). Les AV sontanastomoses entre elles par de finesbranches quasi inertes ltat normal.Arrive au-dessous de laxis, lAV se portetrs obliquement en haut et en dehors,pour gagner le trou de lapophyse trans-verse de latlas, situ plus en dehors queles trous sous-jacents ; elle le traverse etdcrit une courbe concavit antrieurequi embrasse la face externe et la facepostrieure des masses latrales de latlas,sur lesquelles elle creuse une gouttireprofonde. Incidence pratique : LAV est ici llment profond, non ou in-compltement compressible, du trianglesous-occipital de Tillaux (triangle de liga-ture de lAV, site dexamen de lAV auDoppler continu) que lon peroit facile-ment la pointe de lindex sauf anatomiehostile. Lartre occipitale y est linversesuperficielle et compressible. LAV y contacte des rapports avec le nerfdArnold et avec les muscles formant letriangle de Tillaux auxquels elle donne

une vascularisation [expliquant des pointsde smiologie de dissection ou dethrombose aigu de lAV ce niveau (dou-leurs des muscles ischmis, nvralgiedArnold)]. LAV peut sanastomoser ici avec lartreoccipitale, voire avec lartre cervicale as-cendante, branches de la carotide externe(formant alors le nud de Bosniakconnectant vertbrale, axe carotidien etASC).

LAV perfore ensuite les ligaments atlodo-occipitaux postrieurs et la dure-mre, en-tre larc postrieur de latlas et loccipital, etpntre ainsi dans la cavit crnienne.Incidence pratique : A ce niveau, les rapports troits entre AVet mninges dune part, la modificationhistologique de la paroi (rarfaction de lalimitante lastique interne) dautre part, ex-pliquent le risque dhmorragie mnin-ge des dissections de lAV terminale.

In fine, lAV se porte en haut et en avant,contourne la face latrale du bulbe etsunit lAV controlatrale au niveau dusillon bulbo-protubrantiel, pour formerlartre basilaire (AB) dont le trajet estmdian (parfois tortueux) en avant dutronc crbral. Incidence pratique : En cas datrsie dune AV, lAB nest quela suite de lautre artre AV.

LAV est au total divise ainsi en quatre por-tions, 3 extra-crniennes (V1, V2, V3) etune intracrnienne (V4) : - V1 : de lostium (V0) lentre dans lecanal transversaire (portion cervicale pr-

transversaire) ; - V2 : de lentre dans le canal transver-saire C2 (portion cervicale transver-saire) ;- V3 : boucle vertbrale jusqu lentredans le foramen occipital ;- V4 : du foramen occipital la jonctionavec lAV controlatrale. Incidence pratique : Les stnoses athrosclreuses sigentplutt aux extrmes (schmatiquement40 % en V0-V1, 20 % en V2, 40 % enV3-V4). V3 est un site dlection de dysplasie fi-bro-musculaire et de dissection. V1 et V2 sont un site frquent de doli-cho-artre essentielle ou dans le cadredune artriomgalie (mga-dolicho-artre) allant du simple trajet tortueux(V2) la plicature stnosante ou kinking(V1). V2 est par nature le sige de compres-sion arthrosique dont il nest pas trs faciledaffirmer le rle pathogne.En V1-V2-V3, lAV a des rapports trs troitsavec un maillage de fins filaments nerveuxrelis au sympathique cervical et aux nerfsloco-rgionaux. Ces rapports expliquentles irradiations parfois surprenantes desdissections vertbrales sous-adventicielles.

Branches collatralesEn V1-V3, lAV ne donne que des rameauxinsignifiants pour les muscles alentours, lesnerfs rachidiens, ou lAV controlatrale.En V4, lAV fournit quatre branches : lartremninge postrieure, lartre spinale pos-trieure, lartre spinale antrieure, lartrecrbelleuse postro-infrieure (PICA).LAV donne, en sus dartres protubran-

cho-anatomie


FIGURE 5

EDC de la confluence vertbro-basilaire(sujet en dcubitus ventral, lger coussin sous le thorax, front bien platsur la table dexamen). Daprs Jia-wei Tian, et al. Clinical Imaging2006.

DR

FIGURE 6

Dissection vertbrale en V3. Artre de calibre normal, signal de bute.

DR

A B

tielles et de lartre auditive interne, les ar-tres crbelleuses antro-infrieures etsuprieures. Elle se termine par divisionen crbrales postrieures droite etgauche qui sanastomosent dans leurpartie proximale avec la circulation ant-rieure par les artres communicantespostrieures droite et gauche (formant lepolygone de Willis avec les crbralesantrieures relies par la communicanteantrieure) et avec le rseau de lartrecrbrale moyenne par lintermdiairedes artres piemriennes.

Variations anatomiques

Troncs supra-aortiques(1)*La complexit de lembryologie de larcheaortique et de ses branches explique unegrande varit de dysgnsies (1 sujetsur 4 ou 5). Toutes les combinaisons peu-vent se voir quant la disposition destroncs supra-aortiques, du tronc unique quatre troncs (ASC droite, ACC droite, ACCgauche, ASC gauche). La varit de loin laplus frquente est lorigine communeTABC-ACC gauche ( 13 %) ou lACCgauche naissant du TABC ( 9 %). Une varit rare ( 1 %), mais avoirdans un coin de mmoire lorsquon exa-mine un patient pour anisotension, est

lASC droite en dernire branche de larcheaortique (ASC lusoria).

Naissance des AV, duplication des AV (1,2,3)Les anomalies de naissance de lAVconcernent essentiellement lAV gauchequi nat directement de la crosse aortiquedans environ 4 %** des cas, le plus sou-vent entre la naissance de lACC gauche etcelle de lASC gauche, parfois aprs lanaissance de lASC gauche (< 1 %). LAVgauche peut avoir aussi deux origines(lune de la crosse aortique, lautre delASC), les deux se rejoignant en V1.Beaucoup plus rarement, lAV droite peuttre la dernire branche de la crosse aor-tique aprs la naissance lASC gauche, lesAV droite et gauche peuvent tre la 2nde,voire la 3e, branche de lASC homolatrale.Dans environ 4 % des cas(3), les AV sontdupliques sur une plus ou moins largepartie de leur trajet cervical (plutt en V1),voire sur un trs court segment ralisantun aspect de fenestration (plutt en V2).Incidence pratique : La naissance aortique de lAV gaucherend impossible la mise en place du circuitde Contorni (vertbro-vertbro-sous-clavier) en prsence dune stnose proxi-male de lASC gauche.

Pntration de lAV dans le canaltransversaireLAV pntre classiquement dans le canaltransversaire en C6 mais parfois en C5 (5 7 % des cas) ou en C7 (2 4 %), voireen C4 ou en C3 (< 1 %).

Calibre normal, hypoplasie, atrsie(4,5,6) (Tableau 1)

Le calibre de lAV est peu prs constanttout au long de son trajet, en moyenne4 mm (de 2,5 7 mm). Les deux AV sont de calibre normal et sy-mtrique environ une fois sur 4, elles sontde calibre normal mais asymtriques prsde 2 fois sur 3. LAV gauche est dominantedans 50 % des cas, lAV droite est domi-nante dans 25 % des cas.Dans 10-15 % des cas, une AV est fran-chement de petit calibre ( 2 mm). Cetaux varie selon les sries, le mode diag-nostique (artriographie classique, ARM,IRM***, Angio-CT, cho-Doppler couleur,EDC + dbimtrie) et lindication cesexamens. LAV est dite hypoplasique lorsque lar-tre est de petit calibre mais se terminedans lAB (cela concerne lAV droite dans6 11 % des cas, lAV gauche dans 4 8 % des cas, les deux AV dans environ1 % des cas). La frquence de lhypopla-sie vertbrale peut aller jusqu 26 %dans des sries contrles(6). LAV est dite atrsique lorsquelle est depetit calibre mais ne va pas jusqu lAB (etest donc non-contributive au polygone deWillis), elle se termine au mieux en artrecrbelleuse postro-infrieure (PICA).Latrsie vertbrale intresse aussi bienlAV gauche que lAV droite, sa frquenceest de 6 7 % des cas dans la littrature.Incidence pratique : Ces variations de calibre et de terminai-son vont jouer un rle dans la tolrance etlincidence pathogne des lsions vert-brales et dans le potentiel de supplancedes stnoses ASC pr-vertbrales. Elles ont aussi pour consquence quedans 10 20 % des cas lAB ne dpend,ou ne dpend gure, que dune seule AV.Des lsions vertbrales stnosantes ouembolignes auront ainsi dautant plus lalatitude de sexprimer quelles affectentune AV dominante. Lun dans lautre, le taux dhypoplasie ver-tbrale est significativement plus lev(p < 0,001) en cas dAVC ischmique duterritoire postrieur que chez les sujets in-


FIGURE 7

Voies de supplance des stnoses et oblitrations ASC. Circuit de Bosniak (A), circuit de Contorni (B), anastomoses inter-vertbrales en V2, inter-thyrodiennes, inter-mammaires internes.

DR

A B

notes

* Au sens anatomique du terme et non pas au sens abusif dartres du cou dans EDC des TSA.** jusqu 39 % dans des sries anciennes (in J.P. Francke Thse Lille 1971, G. Lazorthes, et al. Masson 1976).*** Certaines sries ne comportent mme quune apprciation visuelle de lasymtrie sans mesure millimtre.

demnes dAVC ischmique (46 % vs27 %6). De mme, le potentiel de supplancede lsions majeures des carotides par lepolygone de Willis peut tre affect par lecalibre et la destine des AV. LEDC a des atouts majeurs pour faire defaon prcise le diagnostic dhypoplasie oudatrsie vertbrale en combinant mor-phologie du signal Doppler puls, vloci-mtrie et mesure de calibre en V2. Unecompilation des valeurs normalesmoyennes mesures en V2 retrouvesdans la littrature est expose dans leTableau 1.Lhypoplasie vertbrale est marque pardes signaux de faible amplitude mais deforme normale et un dbit < 30-50 ml/min. Latrsie vertbrale est mar-que par un signal de trs faible amplitude(avec un trs faible dbit continu si lAV setermine en PICA, sans dbit continu sielle se termine dans le relief du Tillaux) etun dbit minime. Bien sr, en cas de dis-section ou docclusion en V3-V4 dune AVhypoplasique (rare), il devient trs difficilede conclure (et lartriographie ne fait pasmieux !). Il faut tre ferme quant la me-sure de calibre et la mesure de dbit enV2 qui fait alors de lEDC lexamen le plusprcis pour distinguer une AV de calibrenormal oblitre en V3 dune atrsie ver-tbrale (lartriographie peut tiqueter oc-clusion en V3-V4 une atrsie vertbrale etvice-versa) (Fig. 6).

Artres vertbrales et stnosesASC : hmodtournements et vols vertbro-sous-claviers

Le lien entre stnose ASC proximale pr-vertbrale et vertbrale tient au fait queles AV peuvent assurer naturellement lasupplance en faisant office de pont en-tre ASCs. Le plus connu, le plus frquent,le plus prompt se mettre en action, le

plus puissant est le circuit de Contornivertbro-vertbro-sous-clavier : lAV ho-molatrale la stnose (AVHL) tend sinverser pour suppler lASC stnose,paralllement lAV controlatrale (AVCL)tend augmenter son dbit au profit delAVHL. In fine, un hmodtournement ver-tbral sest opr : lAVHL a invers son flux(de la confluence vertbro-basilaire lASC stnose), lAVCL a augment soncalibre pour alimenter lAB et lAVHL.La dgradation du flux de lAVHL sopreen 3 grandes tapes en fonction de laperte de charge suppler :1. Prvol (amputation anacrote du picsystolique) ; 2. Vol intermittent (flux bi-directionnel) ; 3. Hmodtournement permanent (inver-sion permanente du flux vertbral).Le circuit de Contorni stablit en rglesans prjudice pour lAB, sans incidencesur la vascularisation crbrale. Ceci im-plique que lanatomie des AV soit nor-male et quil nexiste pas de stnose ma-jeure de lAV controlatrale ou des axescarotidiens, ni de stnoses ASC bilatrales. Lanatomie des AV offre dautres possibi-lits de supplance dans le cas oContorni nest pas possible. LAV en V3 estanastomose loccipitale (et donc lacarotide externe) et la cervicale ascen-dante (et donc lASC) ralisant le nudde Bosniak qui joue dans un sens oudans lautre en fonction de la perte decharge compenser (V2, ASC). Dans lecas rare doblitration ASC bilatrale, lunepeut tre compense par un circuit deBosniak, lautre par linversion de lAB etde lAV homolatrale. Les fines anasto-moses entre AV peuvent se dvelopperen V2 (lune peut suppler lautre oblit-re en V1). Les anastomoses entre ar-tres thyrodiennes (communicantessous-isthmiques), entre troncs thyro-bi-cervico-scapulaires, voire entre mam-maires internes, peuvent aussi assurer

une certaine supplance (Fig. 7).Cette richesse anatomique explique queles stnoses ASC pr-vertbrales sont leplus souvent asymptomatiques, que lani-sotension peut tre modeste (plus lani-sotension est grande, moins la sup-plance est efficace, donc moins il y adhmodtournement). Les stnoses ASCsymptomatiques sont le plus souvent descas particuliers avec variations anato-miques ou stnoses associes entravantla possibilit de supplance par le circuitde Contorni, ou bien alors il sagit de st-noses post-vertbrales. En dautrestermes, face une stnose ASC sympto-matique ou possiblement symptoma-tique, la question est : quel est lintrus ?Quelle est la faille anatomique ?

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cho-anatomie


TABLEAU 1 : EDC de lartre vertbrale en V2 : valeurs normales.

PSV (cm/sec) EDV (cm/sec) I.Vi TAV (cm/sec) Calibre (mm) Dbit (ml/min) Dbit (2 vert.) Hypoplasie

Moy. 1 ds Moy. 1 ds Moy. 1 ds Moy. 1 ds Moy. 1 ds Moy. 1 ds Moy. 1 ds Calibre < 2,2 mmDbit < 30 ml/min51 11 18 4 0,64 0,08 19 4 3,2 0,6 89 33 178 50

Compilation littrature : Trattnig S. (Stroke 1990) ; Schning M. (Stroke, 1994) ; Seidel E. (Stroke, 1999) ; Scheel P. (Ultrasound in Med & Biol,2000) ; Jeng J.S. (Ultrasound in Med & Biol, 2004).715 sujets normaux - Age moyen : 53 ans ( 13) Dr + Ga H + F.PSV : Peak Systolic Velocity (Pic de vlocit systolique) ; EDV : End-Diastolic Velocity (Vlocit tldiastolique maximale) ; I.Vi : Index de rsistance de Pourcelot (PSV EDV / PSV) ; TAV : Time Average Velocity (moyenne des vitesses moyennes instantanes) ; Calibre moyen ; Dbitmoyen dune vertbrale ; Dbit vertbral moyen ; Dfinition dune vertbrale hypoplasique.

Le nodule thyrodienen chographie

Claire Bailacq-Auder Service dimagerie mdicale, radiologie diagnostique et thrapeutique,

Hpital Haut Lvque, Pessac

Nombre de nodules thyrodiensne sont pas palpables et sontdcouverts lors dexamendimagerie. On parle alors din-cidentalome thyrodien. Les in-cidentalomes sont dcouvertslors de bilan scanographique,dchographie cervicale : cho-Doppler des troncs supra-aor-tiques ou tomographie parmission de positons (TEP).La prvalence des cancers thy-

rodiens est nettement plus im-portante dans les incidentalomes

thyrodiens hypermtaboliques auTEP TDM : 36 %(3).

Les diffrentes tudes publiesconcernant les cho-Dopplers cervicaux

dcrivent un pourcentage de nodules va-riant entre 9,4 et 27 %, dpendant pro-bablement de la vigilance de lcho-Doppleriste. Une tude rtrospective surdeux ans et 168 patients met en vi-dence la dcouverte par le biais delcho-Doppler des TSA de cinq cancersthyrodiens(4).Une faible proportion de nodules (5-10 %) est maligne. Cette proportion estla mme quil sagisse dun incidenta-lome ou dun nodule thyrodien dcou-vert dans le cadre dun bilan thyrodien.90 % des cancers thyrodiens sont descancers de souche folliculaire de bonpronostic avec 95 % de survie 5 %.

La dcouverte dun nodule thyrodien ap-pelle une prise en charge particulirecommenant par un examen clinique etun interrogatoire sur les antcdents per-sonnels et familiaux du patient.Les facteurs pertinents connatre pourla prise en charge sont : lexistence dun antcdent dirradia-tion dans lenfance, cervicale ou totale ; lexposition des radiations ionisantes ; une histoire familiale de carcinome thy-rodien ; une paralysie dune corde vocale ; la prsence de ganglions cervicaux ; la fixation du nodule aux tissus adja-cents.

Un dosage de la TSH est toujours asso-ci. Une hypothyrodie priphrique estassocie un risque plus lev de mali-gnit(5).

Lchographie cervicale a un rle essen-tiel dans la dtection et la caractrisationdes nodules thyrodiens.Elle va rpondre aux questions essen-tielles que sont : Y a-t-il vraiment un nodule ? Quelle est la taille du nodule ? Y a-t-il des critres de malignit ? Y a-t-il des ganglions suspects ?

Le nodule thyrodien est une pathologiefrquente avec une prvalence variant de13,5 34,7 % selon les tudes(1).Cette prvalence varie nanmoins en fonctiondu sexe et de lge. Le sex-ratio est de5 femmes pour un homme. Lincidence desnodules thyrodiens augmente avec lge.A 55 ans, 45 % des femmes et 32 % deshommes ont au moins un nodule thyrodiendtectable en chographie(2).Les microcancers reprsentent 40 % descancers thyrodiens oprs : 25 % de cesmicrocancers sont dcouverts fortuitementsur pice opratoire.


interface avec... le radiologue

FIGURE 1

Mesure de la taille dun nodule thyrodien dans le plan axial (A) et dans le plan sagittal (B) afin de calculer le volume du nodule et de permettre son suivi.

DR

A

B

La thyrode est peu profonde ce qui per-met une trs bonne transmission desondes ultrasonores et une excellente ex-ploration grce aux sondes superficielles haute frquence.Cette trs bonne rsolution spatiale per-met de raliser un examen de qualit etreproductible pour la caractrisation et lasurveillance des nodules.Lchographie thyrodienne, aprs avoirvalu le volume thyrodien, va permet-tre de dpister et de caractriser tous lesnodules.

Taille

La premire tape consiste en une loca-lisation prcise du nodule associe unemesure dans les trois plans de lespace.(Fig. 1)Ces mesures permettent de calculer unvolume permettant la surveillance.Ceci peut tre ralis par un schmasouvent plus prcis que la localisation

dcrite sur un compte rendu.

Echostructure

Lchostructure du nodule peut tre li-quidienne, tissulaire (solide), mixte ouspongiforme.Les nodules kystiques simples sont bienlimits, anchognes paroi fine.Les nodules mixtes prsentent des com-posantes ou bourgeons charnus intra-kystiques, des cloisons ou des paroispaisses.Lchognicit des nodules tissulaires doittre analyse par rapport aux muscles ducou : hypo, iso ou hyper-chognes.Enfin, il existe des nodules dits spongi-formes, composs de multiples logettesmicrokystiques.Ces nodules sont hypochognes avec

de multiples artfacts en queue de co-mte en rapport avec la prsence de col-lode (Fig. 2).

Contours

Les contours doivent tre analyss demanire dtaille. Ils peuvent tre bien li-mits ou mal limits (Fig. 3).

Calcifications

Il existe plusieurs types de calcificationsthyrodiennes : calcifications en coquille duf : finescalcifications en priphrie du nodule ; macrocalcifications : volumineuse cal-cification intranodulaire avec cne dom-bre postrieur ; microcalcifications : petites calcifica-tions sans cne dombre du fait de leurpetite taille intranodulaire(6).

Vascularisation

La vascularisation analyse au Dopplercouleur et nergie du nodule est dcritede quatre types :I : absence de vascularisation ;II : vascularisation priphrique (Fig. 4) ;III : vascularisation priphrique et cen-trale prdominance priphrique ;IV : vascularisation prdominance cen-trale (Fig. 5).

A partir de ces lments, vont tre rete-nus des signes vocateurs de malignitdu nodule : nodule plus pais que large sur lacoupe axiale avec un rapport diamtreantropostrieur sur diamtre transversal



FIGURE 2

Nodule avec logettes microkystiques et artfacts en queue de comte en rapport avec la prsence de collode.Nodule dystrophique bnin.

FIGURE 3

Nodule bien limit avec halo hypochogne priphrique. Noduledystrophique bnin.

DR

DR

FIGURE 5

Nodule prsentant une vascularisation de type IV.

DR

FIGURE 4

Nodule tissulaire, bien limit, sans microcalcification, vascularisation priphrique de type II.

DR

suprieur 1 (Fig. 6) ; forte hypochognicit du nodule, in-frieure celle des muscles cervicaux(Fig. 7) ; contours irrguliers et mal limits(Fig. 7) ; prsence de microcalcifications(Fig. 7) ; vascularisation centrale (Fig. 5).

Il existe des signes indirects de malignitqui sont galement pris en compte : progression de taille du nodule (aug-mentation dau moins 20 % en vo-lume) ; prsence de formations ganglionnairessuspectes essentiellement dans les terri-toires jugulo-carotidiens au niveau descompartiments III et IV droit et gauche.

Ces ganglions sont suspects devant : la perte de lhyperchognicit du hile ; la perte de leur forme ovode ; un petit axe supracentimtrique ; lapparition dune vascularisation pri-phrique (Fig. 8).

Lchographie ne permet pas elle seulede dterminer quels sont les nodulessuspects avec une valeur prdictive po-sitive ou ngative suffisante.Chaque critre indpendamment a unefaible valeur prdictive positive.Les 5 diffrents critres combins ontune spcificit qui augmente mais unesensibilit qui baisse. Il est donc nces-saire deffectuer une cytoponction pouranalyse cytologique dans un grand nom-bre de cas.Ainsi, au terme de lchographie, en lab-sence dhyperthyrodie, les nodules sus-

pects selon les critres chographiquesbnficieront dune cytoponction cho-guide laiguille fine.

Un groupe dexperts amricains (ATA -American Thyrod Association) a mis enplace des recommandations en 2009regroupes dans le Tableau 1.LHAS recommande de cytoponctionnertous les nodules de plus de 2 cm et tousles nodules de plus de 7 mm ayant descritres cliniques et/ou chographiquessuspects.Au terme de la cytoponction thyro-dienne, les rsultats sont donns selon laclassification anatomopathologique deBethesda.

Environ 70 % des nodules thyrodienssont classs comme bnins (la pro-portion de faux ngatifs est infrieure 3 %), 5 % correspondent un carci-nome papillaire, 25 % sont suspects ouindtermins.Le problme de caractrisation des 25 %

de nodules suspects ou indtermins auterme du rsultat de la cytoponction sepose. Il serait possible doprer tous cespatients mais certains le sont tort. Il estdonc ncessaire doptimiser la caractri-sation des nodules.

De manire empirique, les nodules thy-rodiens malins paraissaient plus durs enmacroscopie lors de lanalyse anatomo-pathologique des pices opratoires queles nodules bnins.La malignit paraissait associe un ca-ractre plus dur. Par paralllisme, un nou-veau critre se met en place en cho-graphie ; il sagit de la mesure de laduret en lastographie des tissus.Llastographie est une technique rcentedanalyse des tissus qui peut tre couple lchographie mode B.Cette technique peut tre qualitative ouquantitative.Les techniques qualitatives apparues ini-tialement utilisaient les battements de lacarotide ou une onde de compression


FIGURE 7

Lsion hypochogne, mal limite, contours avec microcalcifications correspondant un carcinome papillaire.

DR

FIGURE 6

Nodule suspect prsentant un diamtre antropostrieur suprieur au diamtre transverse.

DR

FIGURE 8

Ganglion suspect : forme arrondie, vascularisation priphrique.

DR

cre par loprateur.Une nouvelle gnration dchographesest capable de gnrer une onde de ci-saillement focalise et de quantifier la vi-tesse de cette onde de cisaillement pourcalculer la valeur dlasticit relle en ki-lopascals.Cette nouvelle technique est donc op-rateur-indpendant, reproductible, noninvasive et quantitative.Une tude rcente a mis en videnceune duret des nodules plus importantepour les nodules malins avec un cut-off estim 65 kPa. Pour ce seuil, la va-leur prdictive positive est de 80 %. Lasensibilit est de 85 % et la spcificit de94 %(7).Il sagit dune technique en cours dva-luation mais nanmoins prometteuse.Elle est rcente et na pas encore trouvsa place dans lalgorithme dcisionnelde la prise en charge du nodule thyro-dien.

En analogie avec la classification BI-RADSen imagerie mammaire, des tudes sont

en cours pour essayer de mettre en placeune classification chographique des no-dules thyrodiens : TI-RADS, qui seraitcorrle un risque statistique et uneprise en charge standardise(8).Elle utilise les principaux critres cho-graphiques de malignit non pas pris in-dividuellement comme dans ltude delATA, mais regroups en catgorie de no-dules introduisant le concept de pa-tron . Cette approche a t introduite parCarl Reading de la Mayo Clinic(9).Ce score mis en place grce une tudertrospective doit maintenant tre validgrce des tudes prospectives (Fig. 9).

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Le nodule thyrodien est donc unepathologie frquente, souvent dedcouverte fortuite.Ces incidentalomes doivent b-nficier dune prise en charge op-timale incluant un examen cli-nique et un interrogatoire centravant une caractrisation par unechographie ddie.Au vu des critres chographiquesdu ou des nodules, selon les re-commandations, un complmentdexploration par cytoponction ouun suivi chographique annuelsera propos.

TABLEAU 1 : Recommandations de prise en charge des patients avec nodule thyrodien par lATA (American Thyrod Association)(10).

Caractristiques chographiques Recommandations

Risque lev de cancer thryodien

Nodule avec critres suspects Cytoponction si > 5 mm

Nodule sans critres suspects Pas de conduite tenir tablieBalance bnfice-risque inconnue

Nodule avec ganglions cervicaux suspects Cytoponction des nodules thyrodiens ou des ganglions

Nodule avec microcalcifications Cytoponction si > 1 cm

Nodule solide Hypochogne Cytoponction si > 1 cm

Iso ou hyperchogne Cytoponction si > 1-1,5 cm

Nodule mixte Nodule avec critres suspects Cytoponction si > 1,5-2 cm

Nodule sans critres suspects Cytoponction si > 2 cm

Nodule spongiforme Cytoponction si > 2 cm

Nodule kystique simple Pas de cytoponction

FIGURE 9

Mesure lastographique quantitative.

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EDV : Comment les cho-Doppler sont-ils raliss dans votrelaboratoire ?JWO : Jai avec moi 7 sonographers qui travaillent sur 7 postes diffrents qui-ps de machines chographiques dehaut niveau, et qui font galement desexamens plthysmographiques. Ils sontdirigs par une responsable qui est unechographiste de trs haut niveau, capa-ble de raliser les examens les plus diffi-ciles. Elle travaille en continu sur un poste,mais elle est galement disponible pourvenir en aide, quand ncessaire, sescollgues. De manire gnrale, les examens sontdonc raliss par un technicien, enregis-trs et mis en ligne sur le rseau du la-boratoire, o ils sont ma disposition et celle des mdecins du service pouranalyse et interprtation.

Cela veut-il dire que vous neralisez pas vous-mme les examens cho-Doppler ?Tout fait. Dans limmense majorit descas, je ne fais pas moi-mme lcho-Doppler, ce qui constitue une diffrencemajeure avec vos pratiques en France. Jesuis bien sr capable de raliser les exa-mens, mais je dois dire que ce nest pasla rgle aux Etats-Unis. Qui plus est dansdes situations difficiles, la technicienneresponsable du laboratoire sera plus qua-lifie que je ne le suis pour mener bien lexamen. Je peux tre amen re-voir un segment artriel pour me faireune ide plus prcise, mais encore unefois ce nest pas la rgle. En gnral, quand je consulte, le patienta dj eu son examen cho-Doppler, jepeux ainsi lexaminer et jai ma dispo-sition lexamen ultrasonore. Si lexamennest pas contributif, je le reprends en g-nral ou bien je demande ma techni-cienne de le faire. Il faut dire que dans laplupart des laboratoires, surtout sils sontdirigs, comme cest souvent le cas, pardes radiologues ou des chirurgiens, les

patients auront trs facilement, si ce nestpas systmatiquement, un scanner ouune ARM.De manire gnrale, lcho-Doppler estactuellement la technique de premireintention pour tous les patients.

Combien de patients sont examinschaque jour dans votre laboratoire ?Avec nos modalits de fonctionnement,nous voyons en gnral 70 patients parjour.

Quelle est la tarification dun cho-Doppler aux USA ?Cela va dpendre du patient. Par exem-ple, pour un sujet de plus de 65 ans b-nficiant de medicare, un cho-Dopplerdes troncs supra-aortiques sera facturenviron 200 $. En gnral, un cho-Doppler des artresrnales est rembours sur la base de350 $.Ces tarifs peuvent monter jusqu 500 $quand il sagit de consultations prives .

Comment sorganise votre journede travail ?Je suis essentiellement occup par desactivits de soin, et ce pratiquement tousles jours. Tout ce qui est ddi la recherche estralis en plus. Je viens en gnral trstt le matin mon bureau pour pouvoirddier du temps cette activit. Je suis

impliqu surtout dans les maladies vas-culaires rares , avec un focus actuelle-ment sur la dysplasie fibromusculaire. Jesuis galement particulirement intresspar la thrapie gnique dans la maladieartrielle.Jai aussi une activit denseignement,jai en permanence 1 3 fellows avecmoi qui vont dmarrer les consultations,faire une prlecture des examens avantque je ne voie le patient moi-mme.

Merci Jeffrey Olin, on voit donc quesi les patients sont les mmes, lapratique nest rellement passuperposable entre la France et lesUSA, il y a certainement desexemples prendre des deux ctspour optimiser les pratiques.Bien sr et ces rencontres sont loccasionde sinspirer de lexprience des autres.


Jeffrey W. OlinEntretien ralis par Serge Kownator

Jeffrey W. Olin est professeur de mdecine la Mount Sina Schoolof Medicine New York o il dirige, en outre, le service demdecine vasculaire et le laboratoire dexplorations vasculaires.Aux tats-Unis, il est un des tous premiers experts en matire

dcho-Doppler vasculaire ; il a t prsident de la Socit de mdecinevasculaire amricaine et a contribu la rdaction de plusieursrecommandations en matire de pathologie vasculaire. Il est galementrdacteur en chef de la revue Vascular Medicine.Parmi ses ples dintrts figurent bien sr toute la pathologieathrothrombotique, mais aussi la thrapie gnique et surtout la maladie rnovasculaire. Il a, ce titre, publi en 2004 des critres de quantification desstnoses des artres rnales qui restent considrs comme les critres derfrence. Il est actuellement le promoteur dun important registre internationalportant sur les dysplasies fibromusculaires des artres rnales.Nous lavons rencontr rcemment, au cours dIVUS 8, congrs dcho-Dopplervasculaire organis Marseille par Serge Cohen. Cela a t loccasion decomparer la pratique de lcho-Doppler des deux cts de lAtlantique.

entretien avec

DR

DR

Claudication atypique :et si ctait...une artre poplite pige ?

Delphine Boutot(1), Pascal Branchereau(2), Marie-Hlne Balasse(1), Catalin Cosma(2), Jean-Paul Beregi(1), Eric Picard(2)

(1) Service de radiologie et imagerie mdicale ; (2) Service de chirurgie vasculaireCHU Carmeau, Nmes


situation clinique

Le dossier

Un homme de 48 ans consultait pour ag-gravation de douleurs atypiques dumembre infrieur gauche, vocatrices declaudication. Il dcrivait une douleur type de crampe du mollet gauche sanslien systmatique avec la marche (parfoisau repos, fonction de la position). Lasymptomatologie dbutait il y a environun an. Lcho-Doppler effectu alors re-trouvait un petit anvrysme (11 mm) delartre poplite moyenne gauche, sansautres anomalies conduisant une sur-veillance. Ses facteurs de risque cardio-vasculaires sont un tabagisme sevr(< 5 PA) et une dyslipidmie traite.Dans ses antcdents, une chirurgie pournodule plantaire quivalent unDupuytren, une pneumopathie aigucommunautaire, une cure de hernie dis-cale pour sciatique L4-L5 et une appen-dicectomie taient retrouvs. A lexamenclinique, les pouls taient perus de ma-nire bilatrale plus faiblement du ctgauche. Le nouvel cho-Doppler confir-mait lectasie avec suspicion de stnosepoplite ; les manuvres dynamiquesntaient pas ralises. Un scanner(Fig. 1) confirmait la prsence dune di-latation modre avec en aval unethrombose longue incluant lorigine desartres de jambe, associe une inser-tion musculaire anormale du muscle gas-trocnmien mdial qui comprimait lar-tre poplite gauche. Devant la lsionthrombotique longue, une artriographie(Fig. 2) retrouvait gauche une throm-bose suspendue plus courte quau scan-ner, dune longueur de 3 cm, avec d-viation des artres sus et sous-jacentes,associe une absence dopacificationde lartre tibiale antrieure. Le reste de

FIGURE 1

Angioscanographie des membres infrieurs retrouvant une thrombose poplite gaucheextensive aux artres de jambes sur le mode MIP (A) lie une insertion anormale dumuscle gastrocnomien en vue axiale (B, flche) et coronale (C, flche). Les images VRTmontrent la thrombose artrielle par compression en mode axial oblique (D, flche)et coronal oblique (E, flche).

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A B

C

D E


lexamen montrait labsence de lsionsathromateuses. Les preuves dyna-miques en artriographie nentranaientaucun changement. Le patient tait prisen charge chirurgicalement ; loprationretrouvait des muscles gastrocnmienshypertrophis et des bandelettes fi-breuses postrieures aux dpens dumuscle gastrocnmien mdial (Fig. 3).Lensemble des bandelettes tait sec-tionn afin de librer lartre poplite,sige dun anvrysme thrombos rtro-articulaire mesurant 15 mm de grandaxe. La veine poplite prsentait un as-pect de stnose au niveau de la zone o

devait tre le pige. Le syndrome dartrepoplite pige de type 3 tait confirm(Fig. 4). Un pontage de lartre poplitetait ralis en utilisant un greffon veineuxsaphne interne. Le pouls tibial postrieurtait bien peru en fin dintervention. Uncontrle angiographique confirmait labonne permabilit du greffon veineuxsaphne sans stnose. A noter que lestrois axes taient opacifis en aval.

Dans ce dossier, lexamen fonctionnel encho-Doppler na t ralis dans au-cune des deux situations, probablementdu fait dune routine de vacations et duninterrogatoire insuffisant. La thrombosetrop extensive la fois en scanner et enartriographie est un faux positif li desphnomnes de colonne bloque (re-prise distale par les collatrales), detemps circulatoire (acquisition trop pr-coce par rapport larrive du contraste)et de contraste iod plus lourd que lesang qui narrive pas remplir lartre ti-biale antrieure.

Rappel sur le syndrome de lartre poplite pige

Il correspond la compression intermit-tente et rptitive de lartre poplite entranant une insuffisance artrielle leffort ou dans certaines positions. Il sagitdune variante anatomique musculaireou musculo-tendineuse du creux poplit amenant une compression extrinsque de lartre poplite.Lembryologie du premier trimestre de lagrossesse permet de mieux comprendrelorigine de la formation du pige. Lartre

poplite profonde, issue de lartre iliaqueinterne, va progressivement involuer pourlaisser la place lartre poplite super-ficielle, prolongement de lartre fmoralesuperficielle. Pendant cette priode, lebourgeon du muscle gastrocnmien m-dial traverse le creux poplit en directionde son insertion sur le condyle fmoralinterne. Ainsi, toute variation dans le d-veloppement artriel ou musculaire peuttre lorigine du pige. Le creux poplitest situ la face postrieure du genou,il est losangique grand axe vertical. Il estlimit en haut et en dedans par le mus-cle semi-membraneux, en haut et en de-hors par le chef long du muscle biceps f-moral, en bas et en dedans par le musclegastrocnmien mdial, et en bas et endehors par le muscle gastrocnmien la-tral. Il comprend un plan superficiel in-tgrant la peau et le tissu sous-cutan, unplan aponvrotique (en effet le creux po-plit est recouvert de deux aponvroses,lune unissant les muscles semi-mem-braneux et le biceps fmoral, lautre re-couvrant toute la rgion et qui est encontinuit avec les aponvroses de lacuisse et de la jambe), et un plan profondconstitu par le plan osseux (face post-rieure des condyles fmoraux, chan-crure intercondylienne et face postrieurede lextrmit suprieure du tibia), le plancapsulo-ligamentaire (capsule articulaire,deux coques condyliennes et les liga-ments poplits obliques et arqus) et leplan musculaire (muscle poplit). Lecreux poplit contient lartre poplite.Faisant suite lartre fmorale superfi-cielle, elle nat au niveau de lanneau dugrand adducteur, est dabord oblique en

FIGURE 2

DR

A

B

Thrombose suspendue de lartre poplite en artriographie de face avecpermabilit de lartre fibulaire et opacification de lartre tibiale antrieure2 cm aprs son origine. Lartriographieglobale ne montre pas dautre lsionvasculaire et pas de calcifications.

FIGURE 3

Abord postrieur chirurgical avec, autour des vaisseaux poplits, une section de bandelette fibreuse (A) qui tait sectionne, permettant ainsi davoir accs lanvrysme poplit thrombos (B).

DR

A B

situation clinique


bas et en dehors jusquau mi-lieu de la fosse poplite, puisdevient verticale, et se ter-mine au niveau de larcadedu muscle solaire en don-nant deux branches : les ar-tres tibiales antrieure etpostrieure. Il contient gale-ment la veine poplite, laveine petite saphne, desganglions lymphatiques et lenerf sciatique qui se divise endeux branches au niveau dusommet du losange poplit :le nerf tibial et le nerf fibulairecommun. Il existe plusieurstypes de pige anatomique(Figure). Le point commundes diffrents types est la pr-sence dune structure anato-mique musculaire ou mus-culo-tendineuse entranantune compression extrinsqueartrielle. La compression r-ptitive de lartre popliteentrane des dommages ar-triels et peut conduire desstnoses, des anvrysmes,des thromboses et des em-bolies distales.Il existe aussi une entit plustrompeuse, celle du pigefonctionnel. Le patient pr-sente une symptomatologietypique mais limagerie nemet pas en vidence dano-malie anatomique sous-ja-cente. Il sagit dun conflitfonctionnel entre lartre po-plite et des muscles hyper-trophis par une activit phy-sique intense. Un traitement

chirurgical de dcompression est pos-sible par rsection de la bandelettesolaire ou du muscle plantaire.

La clinique

Le syndrome de lartre poplite pi-ge est une pathologie plutt rare quitouche environ 0,1 0,25 % de la po-pulation. Il touche prfrentiellementles sujets jeunes de sexe masculin,non tabagiques et sportifs. Latteintepeut tre bilatrale dans environ 30 %des cas.La pratique de certains sports favorisele dclenchement de la symptomato-

FIGURE 4

Classification des artres poplites piges. Type I : Insertion normale du muscle gastrocnmienmdial. Lartre poplite contourne linsertion du muscle gastrocnmien mdial en avant et endedans. Il y a alors compression de lartre poplite entre le muscle gastrocnmien mdial et le planosseux. Lartre et la veine poplite sont spares. La dsaxation de lartre poplite en dedans(mdial) est importante. Type II : Insertion du muscle gastrocnmien mdial plus externe quenormalement, cest--dire non pas sur le condyle interne mais sur lpine intercondylienne. Lartrepoplite contourne linsertion du muscle gastrocnmien mdial en avant et en dedans. Il y a alorscompression de lartre poplite entre le muscle gastrocnmien mdial et le plan osseux. Lartre etla veine poplite sont spares. La dsaxation de lartre poplite en dedans (mdial) est modreou absente. Type III : Ddoublement du muscle gastrocnmien mdial, avec un faisceau musculo-tendineux anormal. Lartre poplite passe en dehors du chef principal du muscle gastrocnmienmdial (trajet normal ). Il y a compression de lartre poplite dans une pince musculaire oumusculo-fibreuse. Lartre et la veine poplite sont spares. Il ny a pas de dsaxation de lartrepoplite. Type IV : Lartre poplite passe en avant du muscle poplit. Lartre et la veine poplitesont spares. Il y a une dsaxation en baonnette de lartre poplite de profil. Type V : Inclut touteforme de pige intressant aussi la veine poplite.

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FIGURE 5

Artriographie en position neutre (A) ou avec dorsiflexion (B) retrouvant des stnosesbilatrales des artres poplites en liaison avec une compression extrinsque musculaire.

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A B


logie par lhypertrophie des muscles li-mitant le creux poplit comme le cy-clisme, la natation, la danse, le basket. Ilpeut tre asymptomatique dans environ10 % des cas, mais le signe clinique leplus frquent, dans 54 % des cas, estune claudication intermittente du molletou du pied survenant leffort chez unsujet jeune, sportif et souvent indemnede facteurs de risque athromateux. Laclaudication intermittente est daggrava-tion progressive, parfois remplace pardes douleurs lectives, des paresthsies,ou un dme du membre infrieur.Cette claudication deffort est souventplus marque la marche qu la course,ou survient dans le cadre defforts bienspcifiques mettant en tension les mus-cles gastrocnmiens. Dans dautres casplus volus, des troubles trophiques di-gitaux voquent des embolies distales.Enfin, dans environ 10 % des cas, lediagnostic nest fait quau stade disch-mie aigu, par thrombose des artrespoplites et jambires. On distinguedonc, en fonction de ltat de permabi-lit artrielle, diffrentes situations o lonest amen voir le patient.

Lexamen clinique au cours du syndromede lartre poplite pige est souventfruste. Il doit tre bilatral et comparatif.Cependant, quelques manuvres sensi-bilisent lexamen en mettant en tensionles lments musculo-aponvrotiques,responsables du pige poplit, et entra-

nent une diminution ou une abolitiondes pouls distaux. On peut donc optimi-ser lexamen clinique soit par flexion plan-taire active contrarie (le genou tant enhyper extension), soit par dorsiflexionpassive du pied. Ces manuvres nontdintrt que si lartre poplite est per-mable. Dans le cas contraire, il faudravoquer le pige poplit du fait mme delexistence de cette thrombose poplitechez un sujet jeune sans facteurs derisques athromateux. Le diagnostic doit tre confirm par desexamens complmentaires, au premierrang desquels on place lchographie-Doppler.

Quels examens complmentairesraliser ?

Le but de limagerie est de mettre en vi-dence lanomalie anatomique loriginede la compression. Les mthodes dex-ploration sont lcho-Doppler, lartrio-graphie, le scanner et lIRM. Ces exa-mens sont raliss au repos et avec desmesures dynamiques. Lartriographie,longtemps considre comme examende rfrence, a t supplante par lima-gerie volumique.

Lchographie DopplerIl analyse lartre poplite et a surtoutpour but de rechercher le pige poplitselon deux approches : en visualisant lastructure sparant lartre et la veine po-plite, et en identifiant les variations deflux au niveau de lartre poplite ou desartres distales (trpied jambier) en re-produisant la compression artrielle grce des manuvres dynamiques. La tech-nique cho-Doppler sattache retrouverun paississement parital localis, dunthrombus mural, ou dune dilatation post-stnotique de lartre poplite. La ds-axation nest pas facile voir en cho-graphie Doppler. La mise en vidence dupige comporte deux volets : une analyseanatomique en chographie mode B eten Doppler couleur du creux poplit, larecherche dune structure chogne s-parant laxe artriel de laxe veineux, etune analyse dynamique, chez un patienten dcubitus ventral, les pieds dpas-sant du plan du lit, en effectuant desmanuvres de flexion dorsale et deflexion plantaire passives et actives contrersistance. Dans tous les cas, les deux

membres sont explors car une atteintebilatrale est prsente dans 30 % descas. La mise en vidence de lsions delartre poplite isoles chez un jeunedoit faire rechercher un pige. Si lartrepoplite est permable, la prsence duntractus fibreux entre artre et veine po-plite est en faveur du diagnostic, quiest confirm par les manuvres deflexion plantaire et dorsiflexion du piedentranant une abolition du flux poplit etdaval. Si lartre poplite est occluse, lamise en vidence du tractus est plus dif-ficile et les manuvres dynamiques nesont plus ralisables. Si lartre popliteest permable, trois situations se pr-sentent. La premire, en faveur dun trac-tus fibreux entre artre et veine poplite :les manuvres dynamiques montrentlocalement une occlusion artrielle, lediagnostic de pige anatomique peut trepos et lIRM identifiera le type de pige.La seconde, associe labsence de trac-tus fibreux dcelable entre artre et veinepoplite : les manuvres dynamiquesmontrent localement ou en distalit unevariation des flux, voire une occlusion, lediagnostic de pige poplit peut tre vo-qu. Il sagit alors : soit dun pige ana-tomique, mais la structure nest pas visi-ble en chographie et lIRM pourra aiderau diagnostic ; soit dun pige fonctionnel.Enfin, labsence danomalie et des ma-nuvres ngatives sont retrouves et ilfaut envisager un autre diagnostic. Si lar-tre poplite est occluse, on ralise unexamen controlatral. De plus, lIRM per-met de rechercher une structure muscu-laire ou musculo-tendineuse anormaleentre artre et veine poplite ou une si-tuation anormale du paquet vasculairepoplit par rapport aux muscles.

LangioscanographieLe scanner donne des informations surlartre, sa paroi, son environnement etpeut montrer des signes de compres-sion artrielle. Sa sensibilit est bonne.Cette technique prsente un moins boncontraste entre muscle et structure adja-cente. Il est irradiant et ncessite une in-jection iode. Il a cependant lavantagedtre plus disponible et facilement com-prhensible par tous. Les manuvresdynamiques peuvent tre ralises maissont dmonstratives en artriographie,qui reste indique en cas de doute diag-nostique ou de thrombose extensive.

FIGURE 6

IRM retrouvant une insertion aberrantedu muscle gastrocnmien, chef mdial,qui passe (flche) entre lartre et laveine poplite.

DR

LIRMCest aujourdhui lexamen de rfrencepour le diagnostic de pige poplit. Cettetechnique permet la fois lexplorationdes axes artriels et veineux ainsi que deleur environnement, et de quantifier unestnose en ARM. On peut examiner lesdeux genoux simultanment avec uneantenne corps, ou sparment lun aprslautre avec une antenne ddie. Des s-quences cho de spins T1 et T2 et TOFpermettent lanalyse des structures vas-culaires et anatomiques au repos et lorsde manuvres dynamiques. Il permet,dune part, de prciser le trajet de lartrepoplite, ses relations avec les musclesvoisins et, souvent, de dsigner lagentcausal, et dautre part daffirmer le syn-drome de lartre poplite pige en ef-fectuant une ARM, sensibilise par despreuves dynamiques de tension desmuscles gastrocnmiens. Il recherche la

prsence dun faisceau musculaire aber-rant, le plus souvent en provenance dumuscle gastrocnmien mdial. LIRMmontre donc la fois les piges anato-miques, les stnoses, et peut galementporter le diagnostic de pige fonctionnel.

Traitement

Le traitement est toujours chirurgical etcomprend, dans tous les cas, la correctionde lanomalie musculo-tendineuse res-ponsable du pige poplit. En cas dano-malie artrielle, il faudra y ajouter ungeste de revascularisation poplite plusou moins complexe. Le temps muscu-laire ralise une leve de lobstacle mus-culaire ou musculo-tendineux. Il se ferapar section des lments bridant lartredans son trajet normal, au niveau ducreux poplit. Dans la majorit des cas, lasection du chef mdial du muscle gas-

trocnmien librera lartre poplite. Ilsera cependant ncessaire dexplorer lar-tre poplite sur tout son trajet dans lecreux poplit, afin dtre sr davoir en-tirement libr lartre. Mme si unerevascularisation est effectue, il faut trai-ter le pige musculaire dans tous les cas.Le temps artriel est ncessairelorsquexistent des lsions fixes de lartrepoplite : stnose ou au contraire an-vrysme poplit post-stnotique. La tech-nique la plus utilise est la greffe vei-neuse fmoro-poplite par greffonveineux saphne autologue. Il est parfoisncessaire deffectuer une thrombolysedes axes de jambe en cas de thrombosedun anvrysme poplit post-stricturalavec extension dans les axes de jambe,suivie dune revascularisation fmoro-poplite utilisant aussi la greffe veineusesaphne autologue.

situation clinique


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