Agence Nationale d’Appui à la Performance

des établissements de santé et médico-sociaux

ELABORATION D’UN PARCOURS EN

PSYCHIATRIE ET SANTE MENTALE :

MÉTHODE ET OUTILS POUR LES TERRITOIRES

CH THUIR

12 mai 2017

2

Approche théorique

Les parcours en psychiatrie et santé mentale

Et après ?

La démarche

Une élaboration pas à pas

Les territoires

Les outils

3

Un nouveau contexte national : l’évolution du dispositif législatif

• Loi sur l’hospitalisation sans consentement du 5 juillet 2011− L’intervention du Juge des libertés et de la détention

− Le bilan somatique,

− Les soins ambulatoires

− L’obligation d’organiser le suivi et l’insertion des personnes

• La loi de modernisation de notre système de santé (articles 69-74-107) :

− le service territorial de santé qui « contribue à structurer les soins de proximité et les parcours de santé, notamment pour les patients atteints d'une maladie chronique, les personnes en situation de précarité sociale et les personnes en situation de handicap ou de perte d'autonomie. »

− l’article 69 qui veut « Corriger les inégalités sociales et territoriales dans le champ de la santé mentale en garantissant l’accès à un diagnostic précoce, en développant la prévention et en rendant accessible, de façon coordonnée, les techniques et les modalités de prise en charge les plus innovantes (traitements médicamenteux, psychothérapies, interventions psycho-sociales). »

− nouveau cadre d’élaboration des futurs PRS par les ARS

• Trois décrets d’application

4

Coordination des acteurs impliqués ?

MDPH URPS médecin

et IDE

PS libéraux : MG, psy…

Transporteurs

Institutionnels

ARS : référent santé mentale, référent MS, statisticien, délégué territorial…

Conseil départemental CPAM, MSA, RSI… Conseil régional Communes et Intercommunalités Préfecture CAF…

Associatifs et usagers

Opérateurs

Etudes et recherche

Etablissements sanitaires : EPSM, ES non spécialisés (services psy, Centre 15…), ESPIC-Cliniques, Equipe mobile de psychiatrie, Centre/Unité de réhabilitation psycho-sociale, Centre médico-psychologique (CMP)…

HAD SSIAD, SPASAD, SAAD, ESAT Etablissements et services du

champ médico-social : FAM, MAS, Foyers de vie, Samsah, SAVS…

Etablissements et services du champ social : CHRS, bailleurs sociaux, services de tutelle, CCAS, Service social de secteur…

GEM

UNAFAM régional / local FNAPSY Santé mentale France Membres de GEM Membres d’un Conseil de vie

sociale des établissements médico-sociaux

Membre d’un Conseil de surveillance ou CRUQPC d’ES

CREAI CREHPSY

Organisme / centre de recherche sur la

santé mentale

Autres champs : Intervenants dans le champ de l’Emploi, de la Culture, Services de sécurité et de secours (Police, Gendarmerie, Pompiers, SAMU…), Acteurs de la Justice...

Pourquoi Parcours ?

Parcours, parcours, vous avez dit parcours ?

Stratégie Nationale de Santé (2013)

« Cesser de concevoir la médecine

comme une succession d’actes

ponctuels et créer une médecine de

parcours, qui repose sur la coopération

des professionnels et l’implication des

patients »

« Pour améliorer la prise en charge de chacun des malades

chroniques, une meilleure coordination des professionnels

entre eux devient un objectif majeur, sans renoncer aux

exigences prioritaires de bonnes pratiques. [...] Une vision

rénovée de la prise en charge des maladies chroniques

[centrée sur] leur organisation autour de parcours de soins

[permet] le plus possible un accompagnement du malade à

la fois personnalisé et coordonné » « Les parcours de soins

comprennent, pour le patient, le juste enchaînement et au

bon moment de ces différentes compétences

professionnelles liées directement ou indirectement aux

soins. »HAS (2012)

« Le parcours de santé est l’ensemble des étapes et le

cheminement parcourus par un sujet dans un système

sanitaire et social organisé, dans un temps et un espace

donnés. Il concerne l’ensemble des déterminants de

santé, articulant la prévention, les soins, le médico social

et le social » ARS Bretagne (2012)

« [Le parcours de vie correspond à la] prise en compte des

étapes successives de la vie de la personne, mais

également les dimensions différentes de sa situation, à un

moment donné de sa vie.

En effet, dans ce cadre, il fait référence à la dimension de

l’accompagnement global qui repose sur l’examen de la

situation de la personne dans son ensemble, au cours d’une

évaluation personnalisée »CNSA (2012)

6

La responsabilité populationnelle :

des stratégies différentes en fonction de …

• Niveau 3 : Patients très complexes

• Infrastructure coordonnée spécifique

• encadrement qui leur apporte un service

hautement personnalisé

• Niveau 2 : Les malades chroniques

• dont le diagnostic principal fait état d’une

maladie d’un organe spécifique avec un

risque élevé

• qui peuvent bénéficier d’un programme de

“disease management” ou de “gestion de

la maladie”

• Niveau 1 : La majorité de la

population atteinte de maladies

chroniques,

• Programme de prise en charge de base

• Éducation à la santé

• autogestion

Niveau 1 (70-80%)

Niveau 2 (15%)

Niveau 3 (5%)

Prise en charge primaire et

auto-gestion

Gestion de la

maladie

Gestionde cas

Pourquoi Parcours ?

La prévention – les déterminants de santé

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PARCOURS DE SOIN EN SANTE MENTALE (Cible)

Prévention

Contrats locaux de santé mentale

Réseaux ville- hôpital

Conférences de santé mentale

Prévention du suicide, RPS…

Repérage précoce

acteurs de la communauté

Citoyens

Médecin traitant

PMI, médecine scolaire, du travail, ASE

Prise en charge et accompagnements

Offre de soin graduée

Articulation : premier recours et psychiatrie

- MCO psychiatrie

- ESMS psychiatrie

- avec les aidants

Réadaptation et réinsertion sociale

Rôle central du médecin traitant

Rôle central des aidants

8

Approche théorique

Les parcours en psychiatrie et santé mentale

Et après ?

La démarche

Une élaboration pas à pas

Les territoires

Les outils

Gouvernance de la démarche au niveau national

Comité de pilotage national (CPN)

ANAP, ATIH, HAS, ANESM, ARS impliquées, membres du CSO ANAP, Personnalités qualifiées (CEDIAS, ANPCME, ADESM, URC-ECO) et éventuellement ponctuellement IRDES, F2RSM, etc. Réunions tous les deux mois• Echanges et validation de la démarche, approche méthodologique et

outils• Suivi de l’avancement respectif des territoires accompagnés

Groupe inter-administrations

ANAP, DGOS, DGCS, DGS, CNSA, CNAMTS, SGMASRéunions trimestrielles• Information sur l’avancement de la démarche • Echanges sur la démarche de diagnostic territorial, les différents outils

produits et les publications• Arbitrages stratégiques sur les problématiques clés survenant durant

le projet• Information sur les autres travaux en cours, et l’actualité (notamment

réglementaire) dans le champ de la psychiatrie et de la santé mentale

Séminaires interrégionaux

ANAP, membres CPN, acteurs des territoires accompagnés, et autres personnalités Séminaires annuels • Echange d’expériences entre les territoires• Capitalisation

10

− les parcours des personnes en psychiatrie et santé

mentale : 1ère approche

Les travaux de l’ANAP sur le parcours

en psychiatrie et santé mentale

− Mettre en œuvre un projet de parcours en psychiatrie

et santé mentale : Méthodes et outils au service des

territoires

11

8 points clés pour aborder les parcours en psychiatrie

et santé mentale

• La régulation des acteurs sanitaire médico-social et social : une

entrave à la lisibilité

• La non-demande, face cachée paradoxale des parcours en

psychiatrie et santé mentale

• Le handicap psychique, une réalité encore méconnue dans les

pratiques des professionnels

• La logique de placement prévaut sur celle de l'accompagnement

des personnes

• L’attention portée au calibrage de l’offre s’exerce au détriment de

la prise en considération des flux : (corollaire du point précédent)

• Le clivage hôpital/médecine de ville fragilise le parcours de soin

des patients

• Hospitalo-centrée, l’organisation des soins peine à prendre en

compte le patient dans son milieu de vie ordinaire La logique de

placement prévaut sur celle de l'accompagnement des

personnes

• La faiblesse des outils de mesure fait obstacle à une

objectivation du service rendu…

12

Le parcours en psychiatrie

et santé mentale : Principes et objectifs

• La démarche se caractérise par :− Un processus de transformation en 4 étapes

− Une double dimension : managériale et opérationnelle

− Le temps comme facteur positif de réussite

• La démarche se construit pas à pas à partir du terrain : transparence et éthique : Passer d’une réponse structurelle à une réponse systémique et adaptable au fil du temps (service rendu à la personne)

• Placer les usagers et les aidants au cœur de la démarche

• Il s’agit d’un cadre adaptable aux situations locales

• Des outils au service des acteurs pour évaluer et objectiver :

− La carte d’identité du territoire

− Les caractéristiques du parcours

− Autodiag en psychiatrie

− Des fiches et des supports pratiques

13

Cartographie régionale des projetsVAGUE 1

VAGUE 2

Zone de proximité Lens

Hénin-BeaumontTerritoire ad hoc

Fougères Vitré

Bassin de santé

intermédiaire

Montluçon

Sarthe

Corrèze

Ile de la

Réunion

14

La démarche d’élaboration du parcours en Psychiatrie et Santé Mentale

4. Mise en œuvre de la feuille de

route

Cadrage2.

DiagnosticEssaimage

régional

1. Choix du territoire d’action

2. Cartographie du territoire3. Prérequis

1. Description et analyse de 5 « portes d’entrée » sur les parcours des territoires considérés

Accès au diagnostic et aux soins précoces Accès aux soins somatiques Situations inadéquates Accès aux accompagnements sociaux et médico-sociaux Prévention et gestion des situations de crise

2. Identification des points de difficulté opérationnels sur chacune de ces portes d’entrée et analyse causale

3. Formalisation d’un diagnostic et d’un plan d’actions partagés

3. Elaboration Feuille de

route

1. Lancement

1. Méthode de tri des pistes d’actions2. Construction et validation de la feuille de

route et du plan d’action Contrat local SM

1.Opérationnalité2. Consolidation des acquis

MOBILISATION ADHESION IMPLICATION RESPONSABILISATION

Gouvernance

15

Approche théorique

La démarche

Une élaboration pas à pas

Les parcours en psychiatrie et santé mentale

Et après ?

Les territoires

Les outils

16

LE TERRITOIRE DE SANTE MENTALE

• Le territoire de santé mentale : un nouveau territoire issu de la

Loi qui doit faire l’objet :

• d’un diagnostic partagé en santé mentale

• d’un projet territorial de santé mentale

• d’un contrat territorial de santé mentale passé entre les acteurs

et l’ARS

• Eventuellement, d’une communauté psychiatrique du territoire *

• Objectif : mettre en place une approche transversale incluant la

prévention et la promotion en SM, le repérage, l’intervention précoce

sur les troubles, l’orientation, la prise en charge des personnes

présentant des troubles psychiques (accès à des modalités et

techniques de soins spécifiques), leur accès au logement et à

l’insertion.

17

Ets PSY et MCOEts sociaux et médicaux-sociauxCollectivités (contrats locaux de santé et les conseils locaux de

santé mentale)Représentant des familles et

usagersURPS

Territoire de santé mentale = territoire de démocratie sanitaire = département

Territoires de santé mentale

Prises en charge graduéeset diversifiées

Parcours de prévention, desoins et de réadaptation et

réinsertion sociale sansrupture conforme au projet

régional de santé

Communauté Psychiatrique de TerritoirePMP (volet

psychiatrie et santé mentale)Urgences

Psychiatrie deliaison; prise en charge

somatique; addictologie; Populations

spécifiques (adolescents, personnes âgées)

Groupements Hospitaliers de Territoire

Coopération avec ETS psy

n’appartenant pas au territoire

de santé mentale ayant un rôle de

recours

RéseauGCSMS

Diagnostic Territorial Partagé en Santé Mentale: état des ressources disponibles, identification des insuffisancesProjet Territorial en Santé Mentale: amélioration continue de l’accès des personnes concernées à des parcours de santé et de vie de qualité, sécurisés et sans rupture Approche transversale

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UNE LOGIQUE INCLUSIVE

Territoire

CPT

GHT

Etablissement

Pôle

• Projet Territorial de Santé Mentale

• Organisation du niveau 2 dans le parcours

• Projet Médical Partagé (volet psychiatrie)

• Projet d’établissement

• Projet de pôle

Diagnostic Territorial de Santé Mentale

19

Approche théorique

La démarche

Une élaboration pas à pas

Les parcours en psychiatrie et santé mentale

Et après ?

Les territoires

Les outils

20

Gouvernance du projet – au niveau territorial

Equipe projet ARSIntra-ARS : siège et DT, référent MS, et autres compétences selon les besoins par ex. statisticiens Réunions autant que de besoin• Assurer la coordination des actions de l’ARS• Apporter les expertises nécessaires aux besoins du projet

Comité de pilotage territorial

DG ARS, Equipe projet, URPS, Association patients/familles, MDPH, Acteurs sociaux (bailleurs…)5 réunions sur l’ensemble du projet• Définir la stratégie• Valider les productions à l’issue de chaque phase

Groupes de travail

Chef de projet ARS• Chef d’orchestre du projet• Responsabilité opérationnelle de la mise en œuvre• Représentation

Définis en phase de mise en œuvre

Groupe projetEquipe projet, CD, directions d’établissements (ES et ESMS), structures, acteurs de terrain, etc. (évolution possible en phase de mise en œuvre)Réunions autant que de besoin• Réaliser les travaux de diagnostic et définir la FDR• Suivre la mise en œuvre de la démarche• Veiller au respect des orientations décidées par le COPIL• Veiller à la cohérence du projet

Réunions plénières

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Carte d’identité du territoire (données de contexte)

Activité et flux (sanitaire et médico-soc.)

File active de psychiatrie (totale et ambu exclu)

Profils des pers. prises en chargeDurées moyennes de prise en chargeTaux d'Occupation / de rotationRéhospitalisations

Consommation de soinsTaux de recours à la psychiatrie (HC, HP, ambu)

Population et TerritoireDémographie et description du territoireSituation socio-économiqueAllocataires AAH psyPersonnes en ALD 23Surmortalité par suicide

OffreHospitalier : lits HC, HP, nb équipes mobilesEffectifs de professionnels de santéMédico-Social : lits et placesAmbulatoire : CMP, CATTP…Pairs : GEM…Coordination : CLSM, Réseau, CTA/MAIA, PTA…

L’existant

Le contexte territorial

Les caractéristiques de la prise en charge des personnes

Les outils du parcours : le diagnostic

22

Accès au diagnostic et aux

soins psychiatriques

Situations

inadéquates

Accès aux accompagnements sociaux et médico-

sociaux

Accès aux soins somatiques

Prévention et gestion des situations de crise

Parcours de vie des

personnes

Le diagnostic territorial : le modèle de la rosace

La rosace

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Autodiag en psychiatrie (Benoît Servant)

• L’outil autodiag en psychiatrie et santé mentale est un outil de dialogue interne et externe qui permet de vérifier le niveau d’acceptation et d’engagement à s’inscrire comme intervenant actif dans le parcours de vie personnes vivant avec des troubles psychiques chroniques.

• Il peut être utilisé à l’occasion de l’association de l’établissement dans la démarche du DTPSM ou à l’occasion de l’élaboration d’un projet de service, de pôle, ou du projet d’établissement.

• L’outil est constitué de 72 questions qui permettent d’interroger le positionnement de l’établissement, du service ou du pôle au regard des 5 « portes d’entrée » où sont constatés les risques de rupture les plus fréquents dans le parcours de la personne

• Pour chaque item, les réponses apportées par l’établissement, le service ou le pôle sont analysées sous l’angle de la communication, des pratiques professionnelles et du pilotage.

• L’outil permet ainsi d’objectiver les organisations permettant d’assurer une prise en compte de la personne dans sa globalité, de mieux gérer les situations de crise et de préparer et de réussir la sortie du patient.

• Le résultat est traduit sous forme de radar ce qui permet de visualiser très rapidement les points forts et les axes d’amélioration.

• L’établissement qui s’en sert pourra ainsi engager les mesures correctrices pour aborder le patient dans son environnement et s’inscrire dans le parcours territorial.

24

25

Les différents outils et fiches à disposition des acteurs

• Fiche 1 Les prérequis en question

• Fiche 2 Comité de pilotage territorial

• Fiche 3 Le chef de projet

• Fiche 5 La liste des acteurs

incontournables

• Fiche 8 L'implication des usagers-

• Fiche Outil 1 – Autodiag

• Fiche Outil 2 Grille d'indicateurs

• Fiche Outil 2 la carte d'identité du

territoire

• Support d’aide au chef de

projet et pilotes d’action (8)

− Support 1 Plénière de lancement

− Support 2 Diagnostic territorial

Les 10 fiches de la démarche Les fiches outils structurants (4)

26

Approche théorique

Les parcours en psychiatrie et santé mentale

Et après ?

La démarche

Une élaboration pas à pas

Les territoires

Les outils

27

Et après ?

• Une nouvelle publication en projet (début 2018) :

− Le recueil des actions les plus importantes ou invariantes

sous trois angles :

• Les appuis à la coordination

• La gradation des soins et des accompagnements

• La transversalité (SI, mutualisations, formations, …)

− Vignettes thématiques :

• Hospitalisations inadéquates et au long cours

• L’ambulatoire (au sens large)

• L’adaptation des outils à la population des enfants et des ados

− L’évaluation de la démarche

• Définition de critères,

• Mesure de leur pertinence

• Bilan de l’expérimentation

• Le déploiement aux autres régions et/ou territoire

− Transfert de compétence méthodologique in situ

− E-learning

− Centre ressources

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Et après ?

• Des travaux en lien avec la FHF sur le volet psychiatrie

des GHT et CPT : comment passer d’un PMP à un PTSM

(2017 ?)

− Une check-list des questions à se poser pour élaborer un

PMP

− Une fiche sur l’organisation de la « somatique de liaison »

• L’impact des soins de réhabilitation psychosociale sur le

parcours des personnes à partir d’équipes pionnières

(2018) :

− Déterminer des critères à dire d’experts sur la qualification

des soins de RPS et des populations visées

− Analyser les modalités de mise en œuvre de l’activité et

des organisations qui en découlent

− En tirer des invariants et des conditions de réplicabilité

− Organiser un déploiement auprès de 20 équipes

candidates