Élaboration de mesures du rendement efficacesÉlaboration de mesures du rendement efficaces

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Commencer à voir différemment la mesure du rendement à l’aide de l’historique du système de gestion

• Pourquoi la mesure doit être faite?

• Comment peut-on mesurer dans un but précis?

• Quels risques doit-on évaluer?

Introduction – Le thèmeIntroduction – Le thème

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3

L’expérience des billes rouges :• Exercice interactif afin de présenter à tous les

employés les avantages d’une approche systémique de la mesure

• Elle démontrera que les pratiques de gestion traditionnelle n’auront pas d’incidence et ne produiront pas le résultat voulu

• Insister sur l’importance des décisions de la haute direction pour veiller à ce que la sécurité fasse partie des résultats

• Démontrer comment l’analyse statistique peut cerner les variations inhérentes

Introduction – Programme Introduction – Programme

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4

• Comment relier l’analyse statistique et la mesure du rendement– Aperçu des étapes séquentielles– Identification des risques de votre organisation– Reconnaissance des indicateurs de rendement

avancés et tardifs– Établir les liens avec votre système de gestion,

vos buts et vos objectifs

Introduction – Programme Introduction – Programme

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5

Introduction – Programme Introduction – Programme

Quelques exemples de cas réels de notre secteur du transport aérien

• Accent sur les exemples d’analyse (taux d’accident ou fréquence des dangers)– Compte et tendance – le pouvoir des diagrammes

de contrôle– Utilisation du contrôle statistique pour reconnaître

les occasions d’amélioration continue

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6

Introduction – ProgrammeIntroduction – Programme

Exercice interactif utilisant un exemple de processus• Harmonisation de vos mesures du rendement à vos

risques– Comment cela cadre-t-il avec l’examen de gestion?– Quand peut-on effectuer la mesure?– Quels sont vos risques?– Comment change-t-on ce qu’on fait?– Comment effectue-t-on la surveillance?– Comment effectue-t-on la rétroaction?

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7

Résumé et clôture

Discuter des principales leçons à retenir de la session

Introduction – ProgrammeIntroduction – Programme

L’expérience des billes rouges de Deming :L’expérience des billes rouges de Deming :Une nouvelle versionUne nouvelle version

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9

Qui est Edward Deming?Qui est Edward Deming?

• Statisticien américain – mieux connu au Japon• Il a enseigné la gestion dans le Japon d’après

guerre afin d’améliorer la conception et la qualité au moyen de statistiques

• L’expérience des billes rouges– Un outil de formation– Utilisé par le passé pour démontrer les principes du

système de gestion de la qualité– Cela peut-il être appliqué à la Sécurité?

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Ce qu’il nous faut :Ce qu’il nous faut :

• Six volontaires!

• Quatre travailleurs « consentants »

• Deux inspecteurs de la sécurité

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NOTRE MISSIONNOTRE MISSION

PRODUIRE DES BILLES BLANCHES, DE PRODUIRE DES BILLES BLANCHES, DE FAÇON SÉCURITAIRE!FAÇON SÉCURITAIRE!

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L’EXPÉRIENCE :L’EXPÉRIENCE :

• La production de chaque bille blanche suit un processus

• Les processus comportent naturellement des « risques » (ou des billes rouges) qui peuvent avoir une incidence sur la sécurité

• Les billes blanches peuvent être une métaphore pour n’importe quoi – elles sont un extrant (vol à X, réparation d’Y, peinture de Z, entreposage de W, etc.)

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13

L’EXPÉRIENCE :L’EXPÉRIENCE :

• OBJECTIF : Produire quelque chose (bille

blanche), en respectant un processus préétabli, de façon sécuritaire (c. à d. sans bille rouge)

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14

FORMATIONFORMATION1. Chaque travailleur « consentant » plonge la

pagaie dans la boîte de billes dans le cadre de sa première journée de production

2. Les inspecteurs de la sécurité comptent le nombre de risques de la « production »

3. L’inspecteur en chef de la sécurité de l’entreprise annonce le résultat, le consigne et prononce la fin de l’exercice

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15

ÉTAPE 1 DE LA PRODUCTIONÉTAPE 1 DE LA PRODUCTION

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ÉTAPE 2 DE LA PRODUCTIONÉTAPE 2 DE LA PRODUCTION

• Norme de production : Maximum de 3 billes rouges par travailleur pour la journée!

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CÉRÉMONIE DE REMISE CÉRÉMONIE DE REMISE DES PRIXDES PRIX

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ÉTAPE 3 DE LA ÉTAPE 3 DE LA PRODUCTIONPRODUCTION

• Motivation!

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ÉTAPE 4 DE LA PRODUCTIONÉTAPE 4 DE LA PRODUCTION

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LES RÉSULTATSLES RÉSULTATS

• Un diagramme de contrôle

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QUE FAUT-IL EN CONCLURE?QUE FAUT-IL EN CONCLURE?

• Le système est en défaut, et non les « travailleurs ».

• La direction doit modifier le système

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22

QUELS MESSAGES CETTE QUELS MESSAGES CETTE EXPÉRIENCE CONTIENT-ELLE?EXPÉRIENCE CONTIENT-ELLE?

La variable est le système, et non

les travailleurs. Si vous voulez

améliorer le rendement, vous devez

travailler sur le système.

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23

QUELS MESSAGES CETTE QUELS MESSAGES CETTE EXPÉRIENCE CONTIENT-ELLE?EXPÉRIENCE CONTIENT-ELLE?

La sécurité vient des échelons

supérieurs. La sécurité est un extrant

du système. La haute direction

possède le système.

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24

QUELS MESSAGES CETTE QUELS MESSAGES CETTE EXPÉRIENCE CONTIENT-ELLE?EXPÉRIENCE CONTIENT-ELLE?

Les objectifs numériques et les

normes de production peuvent devenir

inutiles.

Le nombre de billes rouges produites

est déterminé par le processus et non

par les normes.

25

25

QUELS MESSAGES CETTE QUELS MESSAGES CETTE EXPÉRIENCE CONTIENT-ELLE?EXPÉRIENCE CONTIENT-ELLE?

Le fait de récompenser ou de punir le

travailleur consentant n’avait pas

d’incidence sur l’extrant.

La motivation extrinsèque n’est pas

efficace.

26

26

QUELS MESSAGES CETTE QUELS MESSAGES CETTE EXPÉRIENCE CONTIENT-ELLE?EXPÉRIENCE CONTIENT-ELLE?

Des procédures strictes et précises ne

sont pas suffisantes pour produire la

sécurité escomptée.

27

27

QUELS MESSAGES CETTE QUELS MESSAGES CETTE EXPÉRIENCE CONTIENT-ELLE?EXPÉRIENCE CONTIENT-ELLE?

Les personnes ne sont pas toujours la

variable dominante.

28

28

QUELS MESSAGES CETTE QUELS MESSAGES CETTE EXPÉRIENCE CONTIENT-ELLE?EXPÉRIENCE CONTIENT-ELLE?

Les slogans, les incitations et les

affiches ne sont pas toujours utiles

aux travailleurs consentants.

29

29

ET LA SUITE?ET LA SUITE?

COMMENT POUVEZ-VOUS UTILISER L’ANALYSE STATISTIQUE POUR MONTRER OÙ EN EST VOTRE PROCESSUS?

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30

PAUSE (15 minutes)PAUSE (15 minutes)

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31

Lien entre les mesures du rendementetAnalyse statistique

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32

1.0 Plan de gestion de la sécurité1.1 Politique sur la sécurité1.2 Politique non punitive1.3 Rôles, responsabilités et employés1.4 Communication1.5 Planification de la sécurité, Objectifs et buts1.6 Mesure du rendement1.7 Examen de gestion

2.0 Gestion des documents2.1 Détermination et mise à jour des règlements2.2 Documentation sur le SGS2.3 Gestion des dossiers

3.0 Surveillance de la sécurité3.1 Processus réactifs3.2 Processus proactifs3.3 Enquête et analyse3.4 Gestion du risque

4.0 Formation4.1 Formation, sensibilisation et compétence

5.0 Assurance de la qualité5.1 Assurance de la qualité opérationnelle

6.0 Préparatifs d’urgence6.1 Préparatifs et interventions d’urgence

Annexe A

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33

1.0 Plan de gestion de la sécurité1.1 Politique de sécurité1.5 Planification de la sécurité, objectifs et buts1.6 Mesure du rendement1.7 Examen de gestion

3.0 Surveillance de la sécurité3.1 Processus réactifs3.2 Processus proactifs3.3 Enquête et analyse3.4 Gestion du risque

5.0 Assurance de la qualité5.1 Assurance de la qualité opérationnelle

Éléments de mesure opérationnelle des SGS

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34

Éléments essentiels de mesure des SGS

1.0 Plan de gestion de la sécurité1.1 Politique de sécurité1.5 Planification de la sécurité, Objectifs et buts1.6 Mesure du rendement1.7 Examen de gestion

3.0 Surveillance de la sécurité3.1 Processus réactifs3.2 Processus proactifs3.3 Enquête et analyse3.4 Gestion du risque

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35

Liste de plusieurs processus essentiels de la sécurité

Arrimage des marchandisesChargement et arrimage des marchandises

Consigner le nbre d'incidents

Nombre d'événements

Réduction de 10 %par trimestre

Déterminer et maîtriser tous les dangers connus et potentiels à la sécurité de l'aviation.

Nom du processus (Processus essentiel de la sécurité)

Description deséléments

mesurables/IRC

Unité demesure (unités, quant.,

lb, %, etc.)

Cible (Augmentation

/diminution/ nombre)

Objectif de PS (Créer un objectif de PS ou un lien y menant)

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36

1) Déterminer un processusProcessus essentiels de sécurité

2) Déterminer un élément mesurable pour chacunDéterminer IRCDéterminer un élément d’amélioration continue et une unité de mesure

3) Noter l’unité de mesureÉlément mesuré et méthode afin de démontrer l’amélioration

4) Établir un objectifPeut être un pourcentage d’augmentation ou de diminutionTaille Nbre d’unités Quant. Lb

5) Lier les processus aux objectifsNoter un objectif d’une diapo précédente

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37

1. Faire de la sécurité de l’aviation notre priorité absolue2. Décrire, mettre en œuvre et mettre à jour un SGS efficace3. Respecter ou dépasser toutes les exigences réglementaires applicables4. Établir et respecter une philosophie d’amélioration constante5. Encourager la participation des employés et soutenir leurs efforts6. Réduire et supprimer les causes réelles et potentielles d’incidents ou d’accidents7. Déterminer et maîtriser tous les dangers connus et potentiels pour la sécurité de l’aviation8. Adopter une politique non punitive pour la sûreté de tous les employés

Exemples d’objectifs de PS

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38

1) Déterminer ce qu’elles veulent contrôler (IRC)

2) Choisir et établir l’unité de mesure

3) Déterminer un but ou un objectif

4) Interpréter/examiner la différence

5) Prendre des mesures relativement à la différence

Lorsque les organisations mesurent leurs SGS, elles doivent :

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39

Exemple d’une mesure réelle prise dans l’industrie afinde réduire ou d’éliminer les incidents mineurs au sol

Énoncé de l’objectif :

Examiner et analyser les rapports et fournir une rétroaction

aux gestionnaires de la maintenance pour qu’ils puissent

apporter des changements aux procédures/à la formation

afin de réduire les dommages aux aéronefs par les

employés qui effectuent la maintenance.

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40

Dommage aux aéronefs lors de la réalisation des tâches

Date No de rapportAnnée Mois23-01-06 1483 6 1 Q1 2006 201-02-06 1516 6 2 Q2 2006 021-02-06 1606 6 2 Q3 2006 116-02-06 1584 6 2 Q4 2006 014-09-06 2047 6 9 Q1 2007 112-03-07 2624 7 3 Q2 2007 104-02-07 2705 7 4 Q3 2007 015-11-07 3393 7 11 Q4 2007 520-11-07 3401 7 11 Q1 2008 921-11-07 3409 7 11 Q2 2008 326-11-07 3431 7 11 Q3 2008 503-12-07 3463 7 12 Q4 2008 611-01-08 3597 8 1 Q1 2009 1125-01-08 3643 8 1 Q2 2009 205-02-08 3687 8 2 Q3 2009 408-02-08 3699 8 2 Q4 2009 726-02-08 3773 8 2 Q1 2010 429-02-08 3771 8 2 Q2 2010 205-03-08 3793 8 3 Q3 2010 125-03-08 3889 8 320-03-08 3899 8 3

Portion du tableur d’Excel et saisie des données

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41

Données saisies affichées dans un graphique à barres

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42

Observations• Les rapports sur les mesures correctives qui ont été prises par rapport aux

employés pourraient ne pas être efficaces. • Existence possible de tendances

Actions correctives• Rapports exploités des années précédentes et intégrés au graphique• Une formation particulière a été donnée• Sensibilisation accrue

1er trim.-2009

Mesure prise

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43

Observations• Y a-t-il eu des rapports sur les dommages durant la circulation d’un appareil de levage

autour de l’aéronef?• Utilisation d’observateurs

Mesures4) Le service de formation examinera la présentation sur le travail en hauteur

4e trim.-2009

Mesure prise

44

44

Mesures5) La présentation sur le travail en hauteur a été modifiée afin de mieux se centrer

sur le dégagement et l’utilisation d’observateurs6) Le revêtement de la console centrale a été terminé pour tous les types d’aéronefs7) Le service de formation modifiera le programme de formation sur les facteurs

humains afin de fournir un message plus clair et concis aux employés.

Commentaire : Sept (7) CAP/changements ont fait l’objet de discussions et ont été examinés et mis en œuvre afin de limiter les dommages aux aéronefs

Mesure prise

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45

Courbe de tendance commençant en 2006 – 1er trimestre

Rapports habituellement non présentés

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46

0

2

4

6

8

10

12

Q12008

Q22008

Q32008

Q42008

Q12009

Q22009

Q32009

Q42009

Q12010

Q22010

Q32010

Courbe de tendance commençant en 2008 – 1er trimestre

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47

Transports Canada Données saisies sur les accidents d’aéronefs dans la Région de l’Ontario

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48

Compte

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49

Tendances

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50

Au lieu d’établir les tendances…Saisissons ces données dans un diagramme de contrôle

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51

Accidents en Ontario – 1993-2010Diagramme de contrôle

Limite de contrôle supérieure

Limite de contrôle inférieure

Moyenne

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52

-Sept (7) points à l’extérieur des limites de contrôle

-Huit (8) points en ligne – même côté de la moyenne

Interprétation

CommentairesProcessus instableProcessus hors contrôleProcessus pourrait ne pas être viable

Pouvons-nous créer des résultats potentiels?Si oui, quelles seraient les prochaines étapes ou mesures?

Préoccupations

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53

Hypothétique pour les 17 prochaines années

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022

2023

2024

2025

2026

2027

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54

np Chart

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

S’agit-il d’un processus stable et contrôlé?

Le processus est-il viable?

55

55

71

56

56

Exemple hypothétique

Enregistrement des données Élaboration de graphiques

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57

Incidents liés aux activités

Description de l'incidentJanv. 07 Fév. Mars Avril Mai Juin Juill. Août Sept. Oct. Nov.A Circulation aérienne locale 3 2 1 3 1 1 1B Dommage par corps étranger 1 1 1 1 2 1C Impacts d'oiseaux 1 3 3 2 4 3 2 2D Incursion sur piste 3 3 1 2 1 1 2 2E Décollage interrompu 1 0 2 1 0 1 0 0F OuvertG Ouvert

Piste 10 9 7 7 6 5 5 4 4 3 3Total mensuel réel 9 8 8 9 6 7 6 6 0 0 0

Incidents de maintenance

Description de l'incidentJanv. 07 Fév. Mars Avril Mai Juin Juill. Août Sept. Oct. Nov.A Mauvais fonctionnement 2 1 2 1B Cargaisons dangereuses 1 2 2 1 1C Communication 1 4 2 2 2 2 1 3D Défaillance d'un composant 2 2 2 3 3 3 3E Changement de posteF OuvertG Ouvert

Cible 7 7 6 6 6 6 4 4 4 3 3Total mensuel réel 6 9 8 6 5 5 5 4 0 0 0

Activités et maintenance générales

Rendement global Janv. 07 Fév. Mars Avril Mai Juin Juill. Août Sept. Oct. Nov.Nombre total de vols 150 200 225 300 400 175 210 360

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58

Incidents liés aux activités

Description de l'incidentJanv. 10 Fév. Mars Avril Mai Juin Juill. Août Sept. Oct. Nov.A Collision 3 2 1 3 1 1 1B Dommage par corps étranger 1 1 1 1 2 1C Impacts d'oiseaux 1 3 3 2 4 3 2 2D Incursion sur piste 3 3 1 2 1 1 2 2E Décollage interrompu 1 0 2 1 0 1 0 0F OuvertG OuvertHI

Cible 10 9 7 7 6 5 5 4 4 3 3Total mensuel réel 9 8 8 9 6 7 6 6 0 0 0

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59

Incidents de maintenance

Description de l'incidentJanv. 10 Fév. Mars Avril Mai Juin Juill. Août Sept. Oct. Nov.A Incident hydraulique 2 1 2 1B Panne moteur 1 2 1 1 1C Communication 1 4 2 2 2 2 1 3D Défaillance d'un composant 2 2 2 3 3 3 3E Incident électrique 3 0 2 0 1F OuvertG OuvertHI

Cible 7 7 6 6 6 6 4 4 4 3 3Total mensuel réel 9 9 9 6 5 5 5 5 0 0 0

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60

Activités et maintenance générales

Rendement global Janv. 10 Fév. Mars Avril Mai Juin Juill. Août Sept. Oct. Nov.Nombre total de vols 200 200 225 300 400 300 225 360Nombre total d'incidents 18 17 17 15 11 12 11 11 0 0 0Incidents incontrôlables 1 3 3 2 4 3 2 2 0 0 0Note 90,5% 90,0% 91,1% 94,3% 96,3% 95,0% 94,2% 96,4%

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61

Incidents liés aux activités

Description de l'incidentJanv. 10 Fév. Mars Avril Mai Juin Juill. Août Sept. Oct. Nov.A Collision 3 2 1 3 1 1 1B Dommage par corps étranger 1 1 1 1 2 1C Impacts d'oiseaux 1 3 3 2 4 3 2 2D Incursion sur la piste 3 3 1 2 1 1 2 2E Décollage interrompu 1 0 2 1 0 1 0 0F OuvertG OuvertHI

cible 10 9 7 7 6 5 5 4 4 3 3Total mensuel réel 9 8 8 9 6 7 6 6 0 0 0

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62

Incidents de maintenance

Description de l'incidentJanv. 10 Fév. Mars Avril Mai Juin Juill. Août Sept.A Incident hydraulique 2 1 2 1B Panne moteur 1 2 1 1 1C Communication 1 4 2 2 2 2 1 3D Défaillance d'un composant 2 2 2 3 3 3 3E Incident électrique 3 0 2 0 1F OuvertG OuvertHI

Cible 7 7 6 6 6 6 4 4 4Total mensuel réel 9 9 9 6 5 5 5 5 0

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63

Activités et maintenance générales

Rendement global Janv. 10 Fév. Mars Avril Mai Juin Juill. Août Sept. Oct. Nov.Nombre total de vols 200 200 225 300 400 300 225 360Nombre total d'incidents 18 17 17 15 11 12 11 11 0 0 0Incidents incontrôlables 1 3 3 2 4 3 2 2 0 0 0Note 90,5% 90,0% 91,1% 94,3% 96,3% 95,0% 94,2% 96,4%