Embryologie - SPO · Données épidémiologiques de la MK en France : ... Ischémie intéressant surtout la face dorsale de la main gauche et épargnant le pouce

18/03/2015

1

MM. BEKKAR Cardio-pédiatre

Unité de Cardiologie pédiatrique

MALADIE DE KAWASAKI quoi de neuf ?

STATES OF ART 2015

• Syndrome-Maladie…

• Polymorphisme lésionnel

KAWASAKI: GENERALITES

• Décrite par Tomisaku KAWASAKI en 1961 à Tokyo

(premier papier en 1967)


• Vascularite multi-systémique

AGE:

• Prédilection les enfants < 5 ans.

• Survient dans 80 % des cas entre 2 et 5 ans

• Les patients < 1 an ou > 8 ans sont rares mais ont un risque plus élevé d'anévrisme coronaire

D’après Newburger JW et al., Circulation. 2004


• Plus fréquente chez le garçon (sex ratio de 1.6/1)

• Tous les groupes ethniques

• Tous les âges pédiatriques (85 % des cas avant 5 ans)


18/03/2015

2

• 1ère cause de cardiopathie acquise de l'enfant

RAA

• 1ère vascularite de l’enfant ≤ 5 ans

PURPURA RHUMATOÏDE


• Incidence

2012:

240 cas / 100 000 enfants < 5 ans en au Japon

15 à 25 enfants/ 100 000 < 5 ans aux USA et au Canada.

KAWASAKI: Epidémiologie

Uehara R, Belay E. Epidemiology of Kawasaki disease in Asia, Europe, and the United States. J Epidemiol 2012;22:79–85

• Incidence

EUROPE:


FRANCE:

Données épidémiologiques de la MK en France :

le registre KAWANET SFP 2014

75 médecins de 53 centres ont inclus 367 patients(209H,158F) d’âge moyen 2,4 ans, d'origine européenne(67%) et africaine (15%).

99% des patients ont reçu des IgIV dans un délai de 6 j

Les complications cardiaques(n=186):

dilatation coronaire(28%),

péricardite(17%),

Anévrysme coronaire (4%).

20% étaient résistants à la 1ère dose.

135 MK complets,

56 MK incomplets

118 MK douteux.


• Incidence

ALGERIE:

Centre Période Nombre de cas

Service de pédiatrie EPH Birtraria, Alger

sept 2005 - déc 2011

93 cas

CHU Tizi Ouzou

mai 2007- avril 2012

28 cas

Service MIP

Janvier 2011 - janvier 2013

15 cas


GRAVITÉ:

maladie inflammatoire grave,

pouvant engager le pronostic vital immédiat et compromettre le devenir cardiovasculaire.


18/03/2015

3

Touche essentiellement les artères de moyen calibre avec un tropisme électif pour les artères coronaires (gravité de la maladie)


EVOLUTION ET PRONOSTIC:

Les complications coronaires surviennent dans 20 à 25 % des cas, chez les enfants non traités.

Suzuki A et al. (1986). "Coronary arterial lesions of Kawasaki disease:

cardiac catheterization findings of 1100 cases". Pediatric Cardiology

L'administration PRÉCOCE d'immunoglobulines humaines IV a transformé le pronostic en diminuant par 5 le risque d'anévrisme coronaire.

Effet souvent spectaculaire sur la fièvre et l’altération de l’état général.


KAWASAKI: GENERALITES KAWASAKI: ETIOPATHOGENIE

KAWASAKI: ETIOPATHOGENIE

…un lien avec entre les variations des vents dans la couche troposphérique et les pics d’incidence de MK !

Rodó X, Ballester J, Cayan D, et al. Association of Kawasaki disease with troposphere wind patterns. Sci Rep 2011

Major epidemics of monthly KD incidence in Japan.


…un lien avec la PLUVIOMÉTRIE :

saison des pluies au Costa Rica et au Japon

les mois les plus secs en Inde.

18/03/2015

4


SAISONNALITÉ pics d’incidence:

en hiver (Canada, Corée, Japon)

en été (Corée)

au printemps (Taiwan)

en automne (Inde, Costa Rica).


SAISONNALITÉ

Répartition saisonnière

LA MALADIE DE KAWASAKI Expérience du service des Maladies infectieuses EHS Canastel ORAN

INFECTION ?

Virus?

Adénovirus, EBV, parvovirus, HSV, para-influenzae, VIH, rougeole, varicelle,

Bocavirus

Rowley A H. Curr Opin Pediatr 2007.

KAWASAKI: ETIOPATHOGENIE ETIOPATHOGENIE: VIRUS ?

Confocal immunofluorescence for Kawasaki Disease intracytoplasmic inclusion bodies (green) and cytokeratin (red) in formalin-fixed, paraffinembedded cilated bronchial epithelium.

INFECTION ?

Bactéries?

Streptocoque pyogène, staphylocoque doré, mycoplasme, chlamydiae

- Super antigène évoqué?

Etude prospective multicentrique ne montre pas de différence de production

de super antigène entre les patients ayant la MK ou d'autres syndromes fébriles

Burgne r D . I nt J Infect Dis 2005

Leung DY e t al., J pediatr 2002.

Rowley A H. Curr Opin Pediatr 2007.


- Super antigène évoqué?

Kawasaki Syndrome: Where Are the Answers?

•Meissner, et al. Pediatrics 2013


18/03/2015

5

ETIOPATHOGENIE

- Antigène classique?

Réponse immunitaire de type oligoclonale. Présence de plasmocytes producteurs d'IgA oligoclonaux dans bronches et dans tissus inflammatoires suggère une porte d'entrée respiratoire et un rôle primordial des plasmocytes

Searching for the cause of Kawasaki disease - cytoplasmic inclusion bodies provide new insight

Anne H. Rowley, Susan C. Baker, Jan M. Orenstein & Stanford T. Shulman

ETIOPATHOGENIE

ETIOPATHOGENIE: GÉNÉTIQUE

ETIOPATHOGENIE Hypothèse: interaction prédisposition génétique-exposition à un agent environnemental • Prévalence nettement plus élevée au Japon et chez les enfants d'origine japonaise • Formes récurrentes ou familiales décrites dans la littérature japonaise avec un taux de 1 à 3 % • Cas familiaux avec incidence 10 à 15 fois plus élevée dans les fratries japonaises • Prédominance de certains HLA (HLA-BW22, HLA-BW51) • Variations saisonnières de l'incidence de la maladie de Kawasaki (Décembre-Mai)

SYNDROME ADÉNO-CUTANÉO-MUQUEUX

CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES

les critères proposés par le Mucocutaneous Lymph Node Syndrome Research Commitee et validés par le Center for Disease Control (CDC) Regroupant les critères majeurs décrits initialement par Kawasaki [*] et actualisés par l’American Heart Association [**].

* Kawasaki T. Acute febril Mucocutaneous Lymph Node Syndrome: clinical observations of 50 cases. Jpn J Allergol 1967

** American Heart Association Commitee on Rhumatic fever endocarditis and Kawasaki disease. Diagnostic guidelines for Kawasaki’s disease. Am J Dis Child 1990

** Burns JC, Glode M. Kawasaki Syndrome. Lancet 2004

18/03/2015

6

Fièvre de plus de 5 jours + au moins 4 critères suivants


Conjonctivite

CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES

Atteinte muqueuse


Atteinte muqueuse


Manifestations dermatologiques de la maladie de Kawasaki :

étude prospective portant sur 93 cas

H. Boudiaf , L. Fernane , H. Hamadouche , Y. Aouabed , F. Fernini

Service de pédiatrie, EPH Birtraria, Alger, Algérie

Annales de Dermatologie et de Vénéréologie, Volume 139, Supplement, December 2012

ALGERIE

18/03/2015

7

Localisation périneale

CRITÈRE MAJEUR !!

Atteinte des extrémités


Desquamation palmo-plantaire typique


Forme psoriasiforme


Inflammation sur cicatrice de BCG


Actuellement considérées au Japon comme un signe précoce et très spécifique de la maladie

Newburger JW, Takahashi M, Gerber MA, et al. Diagnosis, Treatment and long-Term Management of Kawasaki Disease. A statement for health professionals from the Committee on Reumatic fever. Endocarditis and Kawasaki Disease in the Young AHA. Pediatrics 2004

Il n’existe aucun marqueur biologique spécifique de la maladie !

Elévation VS, CRP et fibrinogène

Hyperleucocytose (PNN et formes immatures), anémie,

thrombocytose

Hypo-albuminémie, hyponatrémie, augmentation des transaminase et GGT

Pyurie aseptique, protéinurie, hématurie

Hyperleucocytose du liquide synovial

Méningite lymphocytaire aseptique

CARACTÉRISTIQUES BIOLOGIQUES

18/03/2015

8


FRANCE:

Données épidémiologiques de la MK en France :

le registre KAWANET SFP 2014


Symptômes fréquences

fièvre: 5j 63%

conjonctivite 85%

chéilite 80%

exanthème 74%

érythème oral 61%

modifications des extrémités 57%

adénopathies 49%

œdème 47%

langue framboisée 45%

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL…ou « les facettes variables »

Rougeole

VIRUS

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Choc toxinique staphylococcique

Epidermolyse staphylococcique

BACTERIES

SCARLATINE

1°) Sanguin

NFS, VS, fibrinogène, CRP

ionogramme + albumine, transaminases, GGT, bilirubine

2°) Bandelette urinaire +/- ECBU

3°) ECG

4°) Echographie cardiaque

5°) +/- Echographie abdominale

6°) +/-Echo-doppler des vaisseaux du cou et des artères mésentériques

7°) Strepto-test, sérologies virales pour éliminer un diagnostic différentiel

Bilan initial si suspicion de Kawasaki ?

18/03/2015

9

Echo-doppler VASCULAIRE

(A) épaississement pariétal hyperéchogène de l’aorte, de l’artère mésentérique sup et du tronc cœliaque en échographie (B) dilatation fusiforme de l’artère mésentérique sup, du tronc caeliaque au scanner

Tableau clinique dominé par un symptôme inhabituel:

convulsions, œdème pulmonaire,

diarrhée sanglante, ascite,

obstruction des voies aériennes supérieures, épiglottite,

adénopathies cervicales compressives ou hémolyse et défaillance multi-viscérale,

Syndrome néphrotique,

hypoNa….

FORMES ATYPIQUES

Ischémie intéressant surtout la face dorsale de la main gauche et épargnant le pouce.

PRESENTATION VASCULAIRE PRESENTATION OPHTALMOLOGIQUE

PRESENTATION CARDIAQUE

IRM (coupe transversale T2) et angiographie par résonance magnétique (angiographie temps de vol, vue inferieure) chez un garçon de 8 mois ayant présenté une hémiplégie droite révélant une MK lésion ischémique du noyau lenticulaire gauche et rétrécissement du segment M1 de l’artere cérébrale moyenne gauche.

PRESENTATION NEUROLOGIQUE

18/03/2015

10

FORMES DE L'ADULTE

première fois en 1977

symptômes majeurs décrits identiques

Troubles digestifs, atteinte hépatique,

Signes articulaires et encéphalites sont plus fréquent

FORMES ATYPIQUES

Patients ayant eu une fièvre depuis au moins 5 j et au moins 2 critères cliniques de MK, sans cause évidente, et des critères bio en faveur d'une inflammation systémique

Différent de la « forme atypique »

Manque un ou plusieurs des 5 critères diagnostiques majeurs

(conjonctivite bilatérale, atteinte de la muqueuse oropharyngée, exanthème polymorphe du tronc, atteinte des extrémités et des ganglions cervicaux)

Plus fréquentes chez les enfants les plus jeunes, à risque d'anomalies coronaires

Diagramme décisionnel proposé par l'American Academy of Paediatrics pour aider à la prescription d’IgG dans les formes incomplètes

LES FORMES INCOMPLÈTES

La maladie de Kawasaki chez l’enfant de moins de six mois L. Csaszar Goutchkoff, M. Chouchane, J.V. De Monleon, S. Perez-

Martin, S. Falcon-Eicher, C. Bonnet, F. Huet

CHU – Hôpital d’Enfants, Dijon, France

SFP

La MK peut avoir une présentation incomplète chez les nourrissons

< 6 mois.

La survenue plus fréquente de complications coronariennes dans cette population justifie la nécessité d’accéder rapidement à l’échographie cardiaque en cas de fièvre prolongée chez les enfants de cette tranche d’âge, qu’ils aient ou non d’autres critères en faveur de cette pathologie.

Critéres de gravité LES FORMES INCOMPLÈTES

ECHOGRAPHIE CARDIAQUE

Taille normale des artères coronaires et valeurs de 2 et 3 DS

Newburger JW et al., Circulation. 2004

Echographie anormale

• Fréquentes

• ECG ET Echocoeur toutes les semaines!!!

• Phase secondaire+++(>10ème jour)

• Myocardite-péricardite-coronarite

• Cause de décès par

– Infarctus du myocarde

– Rupture d’anévrisme…

Manifestations cardiovasculaires

18/03/2015

11

• ECG et échographie hebdomadaire

– Dilatation des artères coronaires

– Anévrismes coronaires

– Infarctus

– Myocardite avec possible insuffisance VG sévère

– Péricardite, épanchement péricardique

– Fuites valvulaires par inflammation des valves cardiaques et particulièrement la valve mitrale (1 %)

– Troubles conductifs et troubles du rythme par inflammation du tissu de conduction

Complications cardiovasculaires

• Entre le 10ème et le 25ème j d'évolution

• Souvent multiples et siègent habituellement dans la partie

proximale des artères coronaires

• Pronostic cardiaque dépend essentiellement de leur TAILLE !

Les anévrismes coronaires

Selon le ministère de la santé Japonaise

Coronaire anormale si la lumière est > 3 mm avant 5 ans

Coronaire anormale si la lumière est > 4 mm après 5 ans

Coronaire irrégulière ou coronaire dont un segment fait plus de 1,5 x le segment adjacent

Selon l’American Heart Association

Anévrysmes de petite taille < 5mm

Anévrysmes de taille moyenne entre 5 à 8 mm

Anévrysme géant > 8 mm

Les anévrismes coronaires ? Facteurs prédictifs de développement des anévrysmes

1. Age < 1 an et > 8 ans

2. Sexe masculin

3. Fièvre et une éruption prolongées

4. Persistance de la fièvre après les Ig nécessitant une 2ème dose

5. Intensité et persistance du synd inflam, de la thrombocytose, de

l’anémie, de l’hyperleucocytose et de l’élévation de la CRP

6. Persistance d’une albuminémie basse

Facteurs prédictifs de régression des anévrysmes

1. Petite taille

2. Âge < à un an

3. Morphologie fusiforme plutôt que saculaire

4. Localisation distale

EVOLUTION

1°) La phase aiguë (J0-J10) :

atteinte cardiaque rare

2°) La phase subaiguë (J10-J20) :

diagnostic de complication coronaire

3°) La phase de convalescence (J20-J70) :

constatation d’anévrysmes et de sténoses cicatricielles en cas de

complication coronaire à la 2ème phase

18/03/2015

12

RADIO. DU THORAX ECHOCARDIOGRAPHIE

• bon examen diagnostique des dilatations et sténoses, mais qui n’est

pas performant pour l’ischemie ou la fibrose !

• En l’absence de dilatation ou en présence d’une dilatation transitoire

en phase aigue, elle doit être renouvelée à 1 mois, 2 mois, 6 mois, 1 an

puis à 5 ans

Dilatation anévrysmale des artères coronaires

Aorte

CG CD

ECHOCARDIOGRAPHIE

Thrombus dans l’IVA

ECHOCARDIOGRAPHIE

Thrombus Aorte dans l’IVA

Dysfonction ventriculaire gauche sévère en échocardiographie

ECHOCARDIOGRAPHIE

CORO-SCANNER

Dilatation anévrysmale des artères coronaires au scanner

18/03/2015

13

CORO-SCANNER

Dilatation anévrysmale de l’IVA en chapelet au scanner

Circulation 2005;112:e66-7

anévrysme géant (> 9 cm de diamètre) de la CD qui comprime le VD

CORO-SCANNER

SCANNER THORACIQUE

Nodules pulmonaires au scanner

CATHÉTÉRISME CARDIAQUE

J Thorac Cardiovasc Surg 2004

CATHÉTÉRISME CARDIAQUE

18/03/2015

14

Quelle est l’histoire naturelle des complications coronaires de la MK ?

• Disparition complète dans plus de 50% des cas même en cas d’anévrisme

• Occlusion coronaire; sténoses localisées ou multiples parfois très tardives…

• Gravité des lésions tardives car multiples et chirurgie difficile

À l’autopsie…

Anévrisme thrombosé et rompu à l’origine de l’artère coronaire gauche

Anévrisme thrombosé et rompu à la partie initiale de l’IVA

TRAITEMENT COTICOIDES ?

Intérêt des bolus de corticoïdes associés à la 2ème dose d’IgIV dans les formes réfractaires ou résistantes

Pediatrics 2012

COTICOIDES ? Rechercher les résistants ?

Score prédictif d’Egami A calculer avec les données du jour de la perfusion d’IgIV 1 point pour - infants less than 6 months old, - before 4 days of illness, - platelet count <or= 300 x 10(9)/L, - CRP >or= 80 mg/L, 2 points pour ALAT >or= 80 IU/L Avec un cut off > ou égal à 3: identification des résistants avec Se 78% et Sp 76%

Egami K et al., J Pediatr 2006

18/03/2015

15

ALTERNATIVES: infliximab (anti-TNF alpha)

ALTERNATIVES: Anakinra or Kineret (anti-IL 1)

ALTERNATIVES: ULINASTATIN

De par son action anti-neutrophilique,

l’ULINASTATIN administré avec les IgIV et l’aspirine

pourrait diminuer le nombre de patients résistants aux IgIV

(13 % versus 22 %, p < 0,001)

Stratification du risque : Recommandations M3C-Necker

Vaccination et MK

L'administration d‘Ig humaine peut entraver l'efficacité des vaccins constitués de VVA (vaccins ROR et la varicelle). Attendre au minimum 6 sem après (de préférence 3 mois) avant d'administrer

ce type de vaccins.

• Si le patient a reçu des vaccins constitués de VVA au cours des 2 sem précédant la perfusion, un contrôle des AC protecteurs post-vaccinaux peut être nécessaire en vue d'un éventuel rappel • Ig H contenant des anticorps anti-érythrocytaires, son administration peut être suivie de façon transitoire d'un test de Coombs +

CONCLUSION

• Malgré sa rareté, une préoccupation prioritaire des pédiatres.

• La maladie de Kawasaki est marquée d’un grand polymorphisme lésionnel susceptible d’égarer le diagnostic.

• La sémiologie, la topographie et la chronologie sont les 3 éléments de repère pour pouvoir prendre le pari d’une maladie de Kawasaki.

Documents

Embryologie - SPO · Données épidémiologiques de la MK en France : ... Ischémie intéressant surtout la face dorsale de la main gauche et épargnant le pouce