Émulsions lipidiques et durée d'efficacité des hémofiltres dans l'hémodiafiltration continue

Nutr Clin Métabol 2002 ; 16 : 85-90 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservésS0985-0562(02)00115-2/FLA Article original

Émulsions lipidiques et durée d’efficacité des hémofiltres dansl’hémodiafiltration continue

Philippe Verdier∗, Isabelle Mellot-Verdier, Robert Chausset

Service de réanimation polyvalente, Centre hospitalier, avenue du 8 mai 1945, 03100 Montluçon, France

RésuméObjectifs – Déterminer si la perfusion d’une émulsion à base d’huile de soja ou d’olive avait diminué la duréed’efficacité des hémofiltres (DEH).Matériel et méthodes – Nous avons étudié les dossiers de tous nos patients hémodiafiltrés de juin 1995 àjuin 1997. L’historique des hémofiltres a été reconstituée précisant la DEH, l’anticoagulant utilisé, le motif dechangement de l’hémofiltre, l’existence ou non d’une perfusion lipidique associée. Seuls les hémofiltres dont lechangement avait été programmé ont été retenus et classés en trois groupes : G0 (aucun lipide perfusé), Gsojaet Golive. Pour chaque groupe, les DEH ont été comparées sans tenir compte de l’anticoagulant utilisé puis enfonction de ce dernier.Résultats – Soixante sept hémofiltres ont été retenus. Quand l’anticoagulant n’était pas pris en considération,la DEH était de : 3,03 ± 0,97 jours pour G0, 2,15 ± 0,94 jours pour Gsoja et 3,03 ± 1,08 jours pour Golive(p < 0,01 Gsoja vs Golive et p > 0,9 pour Golive vs G0). Avec l’héparine non fractionnée, la DEH était de :2,66 ± 0,9 jours pour G0, 1,56 ± 0,68 jours pour Gsoja et 2,77 ± 0,88 jours pour Golive (p < 0,01 Gsoja vsGolive et p > 0,5 pour Golive vs G0). Avec l’héparine fractionnée, la DEH était de : 3,20 ± 0,78 jours pour G0,2,54 ± 0,69 pour Gsoja, 3,75 ± 1,25 pour Golive (p < 0,05 Gsoja vs Golive et p > 0,3 pour Golive vs G0).Conclusion – La perfusion d’une émulsion à base d’huile de soja mais non d’huile d’olive réduit la DEH. Cetteréduction semble indépendante de l’anticoagulant utilisé. 2002 Éditions scientifiques et médicales ElsevierSAS

dialyse / insuffisance rénale aiguë

Summary – Lipid emulsions and hemofilters duration in continuous hemodiafiltration.Objective – To determine whether the perfusion of a lipid emulsion (soya or olive-based) had repercussions onthe hemofilter duration (HD).Methods – We have studied the data of all of our patients who underwent continuous hemodiafiltration fromJune 1995 to June 1997. The case histories of the hemofilters used were reconstructed detailing the HD, theanticoagulant used, the reason for changing the hemofilter, the existence of associated lipid perfusion. Thehemofilters were retained and classified into three groups only when a change had been scheduled: G0 (no lipidemulsion perfused), Gsoya and Golive. For each group the HD was compared without taking into account theanticoagulant used and then according to the anticoagulant used.Results – Sixty seven hemofilters were included. When the type of anticoagulant was not taken intoconsideration, HD was: 3.03 ± 0.97 days for G0, 2.15 ± 0.94 days for Gsoya and 3.03 ± 1.08 days for Golive(p < 0.01 Gsoya vs Golive and p > 0.9 for Golive vs G0). With a non-fractionated heparin, HD was: 2.66 ± 0.9days for G0, 1.56 ± 0.68 days for Gsoya and 2.77 ± 0.88 days for Golive (p < 0.01 Gsoya vs Golive and p >0.5 for Golive vs G0). With a fractionate heparin, HD was: 3.20 ± 0.78 days for G0, 2.54 ± 0.69 days for Gsoyaand 3.75 ± 1.25 days for Golive (p < 0.05 for Gsoya vs G0 and p > 0.3 for Golive vs G0).Conclusions – The perfusion of a soya oil-based lipid emulsion, but not the olive-based lipid emulsion, waslinked to a reduction in the HD. This reduction seemed to be independent of the anticoagulant used. 2002Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS

acute kidney failure / dialysis

∗ Correspondance et tirés à part : P. Verdier, Service de réanimation polyvalente, Centre hospitalier, avenue du 8 mai 1945, 03100 Montluçon, France.Adresse e-mail : [email protected] (P. Verdier).

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Nutr Clin Métabol 2002 ; 16 : 85-90 P. Verdier et al.

1. INTRODUCTION

Les émulsions lipidiques sont un élément essentiel del’alimentation parentérale des patients en insuffisancerénale aiguë, en particulier quand les apports entérauxs’avèrent impossibles ou insuffisants [1]. En réanimation,ces patients sont souvent traités par des techniques d’épu-ration extrarénale continue [2] ; or, il a été dit, bien quenous n’ayons pu retrouver dans la littérature de travauxconfirmant cette possibilité, que les émulsions lipidiquespouvaient diminuer la durée d’efficacité des hémofiltres[3, 4]. Pour contourner ce problème, certains auteurs ontproposé d’administrer les lipides en dehors des périodesde dialyse. Pour ce qui nous concerne, nous avons pré-féré perfuser les lipides de façon continue, à faible débit,sans avoir l’impression d’une réduction de la durée d’ef-ficacité, du moins, tant que ce débit restait inférieur à10 ml/h. Au cours de l’année 1996, nous avons eu ànotre disposition une nouvelle émulsion à base d’huiled’olive. Selon notre habitude, nous avons commencé parperfuser cette émulsion à faible débit, que nous avonsprogressivement augmenté jusqu’à 16–20 ml/h sans avoirl’impression d’une diminution de la durée d’efficacité.Ces constatations nous ont amenés à étudier rétrospecti-vement les dossiers de nos patients hémodiafiltrés, afin dedéterminer si la perfusion d’une émulsion d’huile de sojaou d’huile d’olive avait eu une répercussion sur la duréemoyenne d’efficacité des hémofiltres (DEH).

2. MATÉRIEL ET MÉTHODES

Nous avons étudié rétrospectivement les dossiers de tousles patients hémodiafiltrés dans notre service de juin1995 à juin 1997, période durant laquelle deux émulsionslipidiques ont été utilisées : l’une à base d’huile desoja (Endolipide® 20 % B. Braun), l’autre à base d’huiled’olive (Clinoléic® 20 % Baxter).

L’historique de tous les hémofiltres utilisés a été re-constituée, en précisant la durée de fonctionnement,l’anticoagulant utilisé, le motif du changement de l’hé-mofiltre, l’existence ou non d’une perfusion lipidiqueassociée, en précisant son débit horaire et sa nature. Seulsles hémofiltres dont le changement avait été programmé,c’est-à-dire ceux dont le débit de filtration avait baisséprogressivement jusqu’à devenir inférieur à 400 ml/hont été retenus. Ces hémofiltres ont été classés en troisgroupes : le groupe G0 (aucun lipide perfusé), le groupesoja (Gsoja) et le groupe olive (Golive) si respective-ment une émulsion d’huile de soja ou d’huile d’olive avaitété perfusée durant toute la durée de fonctionnement del’hémofiltre, excluant par là même les périodes où la per-fusion avait débuté avec retard ou avait été interrompue.

Ont également été exclus les patients dialysés sans anti-coagulant, les hémofiltres dont le changement n’avait pas

été programmé, du fait du décès ou du transfert du patient,ou en cas d’incident technique ayant affecté l’hémo-filtre, l’hémopompe ou le cathéter. En particulier, ont étéconsidérés comme accidents techniques, les changementsimprévus liés à un caillottage au niveau de l’hémofiltre oudu circuit extracorporel.

Pour chaque groupe, les durées moyennes d’effica-cité des hémofiltres (DEH) ainsi que les débits horairesmoyens de lipide perfusé (DM) par jour de dialyse ont étémesurés puis comparés statistiquement, sans tenir comptede l’anticoagulant utilisé, puis en fonction de ce der-nier : héparine fractionnée (HF) (Fraxiparine®, SanofiWinthrop, Gentilly, France) ou héparine non fraction-née (HNF) (Héparine sodique, Panpharma®, Fougères,France).

Tous les patients ont été traités par hémodiafiltrationcontinue veino-veineuse à l’aide d’une hémopompe (BSN22™, Hospal S.A., Lyon, France), en utilisant des hémo-filtres en polyacrilonitrile (AN 69S™, 0,6 m2, Hospal,Meyzieu, France). Les émulsions lipidiques ont été perfu-sées à l’aide de pompes volumétriques (Aladin™, Abbott,North Chicago, USA, ou Ivac 560™, San Diego, Califor-nie, USA).

Sur le plan statistique, pour les échantillons d’effectifsupérieur à 30, les moyennes ont été comparées à l’aidede l’écart réduit, la probabilité étant obtenue avec lestables de l’écart réduit d’après Fisher et Yates (5). Pour leséchantillons d’effectif inférieur à 30, les moyennes ont étécomparées selon la loi de Student-Fisher, la probabilitéétant obtenue avec les tables de « t » d’après Fisher etYates [5].

3. RÉSULTATS

De juin 1995 à juin 1997, 41 patients ont été hémo-diafiltrés. Ces dialyses ont nécessité l’utilisation de 120hémofiltres. Seuls 67 d’entre eux, selon les critères préa-lablement établis ont pu être retenus. Les nombres d’hé-mofiltres utilisés et retenus ainsi que les motifs d’exclu-sion sont résumés dans le Tableau I. Les caractéristiquesdes patients sont présentées dans le Tableau II.

Tableau I. Nombre de bobines et motifs d’exclusion

Hémofiltres utilisés de juin 1995 à juin 1997 120

Hémofiltres exclus du fait de l’absence d’anticoagulation 6

Hémofiltres exclus du fait d’un changement non programmé 47

Décès ou transfert du patient 10

Abstention thérapeutique 2

Problème technique 35

Hémofiltres inclus dans l’étude 67

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Tableau II. Caractéristiques des patients

N◦ patient Âge Diagnostic Motif de la dialyse

1 76 Décompensation cardio-respiratoire Insuffisance Rénale Aiguë (IRA)

2 74 Choc septique IRA

3 75 Choc septique/SDRA IRA

4 76 Choc hémorragique/défaillance cardiaque IRA

5 69 Polytraumatisme IRA

6 58 Choc septique/péritonite IRA

7 65 Fasciite nécrosante IRA



10 75 Pneumopathie IRA

11 88 Colectomie en urgence/sepsis IRA

12 81 Choc septique d’origine urinaire IRA

13 62 Glomérulopathie/maladie de système IRA

14 78 Infarctus mésentérique IRA

15 68 Postopératoire d’une duodéno-pancréatectomie IRA

16 74 Choc septique/pneumopathie IRA


18 84 Péritonite sur volvulus IRA

19 65 MOF* en postopératoire d’une éventration étranglée IRA

20 75 Péritonite/MOF* IRA

21 82 Choc septique/MOF* IRA

22 75 Choc hémorragique/MOF* IRA

23 61 Rhabdomyolyse IRA


25 72 Syndrome de détresse respiratoire aiguë IRA

26 76 Choc cardiogénique IRA

27 89 Tétanos IRA

28 70 Pneumopathie IRA



31 27 MOF* suite à une intoxication IRA

32 49 Choc septique/pneumopathie d’inhalation IRA

33 86 Rupture d’anévrysme IRA

34 38 Arrêt cardiaque sur asthme IRA

35 82 Choc septique/péritonite secondaire IRA

36 72 Œsophagectomie IRA

37 72 Choc cardiogénique IRA


39 62 Infarctus mésentérique IRA


41 67 MOF* /péritonite secondaire IRA* MOF = syndrome de défaillance multiviscérale.

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Figure 1. Émulsions lipidiques et durée d’efficacité des hémofiltres dans l’hémodiafiltration continue.

3.1. Durée d’efficacité des hémofiltres

Quand l’anticoagulant n’était pas pris en considérationla DEH était de : 3,03± 0,97 jours pour G0 (n= 32 ;n = nombre d’hémofiltres), 2,15± 0,94 jours pour Gsoja(n = 20) et 3,03± 1,08 jours pour Golive (n= 15)(p < 0,01 pour Gsoja vs Golive et Gsoja vs G0 ; p>0,9 pour Golive vs G0). Avec l’héparine non fractionnée,la DEH était de : 2,66± 0,9 jours pour G0 (n= 15),1,56± 0,68 jours pour Gsoja (n= 8) et 2,77± 0,88 jourspour Golive (n= 11) (p< 0,01 pour Gsoja vs Golive etGsoja vs G0 ; p> 0,5 pour Golive vs G0). Avec l’héparinefractionnée, la DEH était de : 3,20± 0,78 jours pour G0(n = 17), 2,54± 0,69 pour Gsoja (n= 12), 3,75± 1,25pour Golive (n= 4) (p < 0,05 pour Gsoja vs Golive etGsoja vs G0 ; p> 0,3 pour Golive vs G0).

3.2. Débit horaire moyen de lipide perfusé

Quel que soit l’anticoagulant utilisé, le DM a toujours étéplus rapide pour Golive que pour Gsoja (cf. Tableau III).Les différences sont significatives (p< 0,01) dans cha-cune des circonstances.

4. DISCUSSION

Ces résultats (Fig. 1) prouvent l’influence que peut avoirla perfusion d’une émulsion lipidique sur la DEH et ensoulignent l’importance. Ainsi, dans le groupe soja etlorsque l’anticoagulant n’est pas pris en considération,la DEH passe de 3,03 à 2,15 jours, soit une diminutionde 29,6 %, diminution qui peut aller jusqu’a 41,36 %lorsque l’anticoagulant est une héparine non fractionnée.

Tableau III. Débit horaire moyen par jour de dialyse

DM Tout anti coagulant Héparine Héparine(ml/h) confondu non fractionnée fractionnée

Gsoja 10,27± 0,16 9,52± 0,52 10,59± 1,06

n = 43 n= 12,5 n= 30,5

Golive 16,97± 0,44 15,45± 1,80 20,08± 2,28

n = 45,5 n= 30,5 n= 15

p < 0,01 p< 0,01 p< 0,01

DM : débit horaire moyen par jour de dialyse ; n : nombre de jours dedialyse.

Ces résultats confirment ainsi les propos de Journois etZazzo qui évoquaient ce problème en 1993 [3]. Il apparaîtd’autre part que le retentissement sur la DEH est différentselon la nature de l’émulsion lipidique. Il est nul pourl’émulsion à base d’huile d’olive, important pour celle àbase d’huile de soja, pourtant perfusée à débit moindre,et ce, quel que soit l’anticoagulant utilisé. Les résultatsdes débits horaires moyens, systématiquement plus élevésavec l’émulsion à base d’huile d’olive, n’ont d’autresintérêts que de souligner l’absence de retentissement decette émulsion sur la DEH.

Les limites de ce travail sont essentiellement liées àson caractère rétrospectif. C’est pourquoi des critères trèsstricts de sélection des hémofiltres ont été retenus. Ainsi,les patients dialysés sans anticoagulant, du fait de troubleshémorragiques graves ont été exclus, l’absence d’anti-coagulation pouvant favoriser une occlusion précoce ducircuit [6, 7]. Surtout, seuls ont été retenus les hémofiltresdont le changement avait été programmé, c’est-à-dire

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ceux dont le débit de filtration avait baissé progressive-ment jusqu’à devenir inférieur à 400 ml/h, alors que dansd’autres études, les changements d’hémofiltre motivés parune augmentation de la pression dans le circuit ou parl’apparition d’un caillottage avaient été acceptés [8 – 10].Nous avons ainsi délibérément écarté les hémofiltres vic-times d’une obstruction aiguë et surtout imprévisible. Eneffet, nous pensons que les causes de ces changementsn’apparaissent pas toujours évidentes, et en tous cas pastoujours liées à un caillottage ; ils sont souvent accéléréspar un incident technique, qui, dans la précipitation n’estpas toujours identifié ou noté dans le dossier.

Nous pensons que le débit de filtration, reflet dela perméabilité membranaire et des caractéristiques del’hémofiltre [11 – 13], ainsi que son évolution dans letemps, sont les mieux à même de rendre compte del’efficacité du filtre [14] et donc de révéler la possibleinfluence d’une émulsion lipidique, à la condition quele gradient transmembranaire soit constant. C’était le casavec l’hémopompe utilisée (BSN 22™, Hospal S.A.),ce ne sera probablement plus le cas avec les nouvellesmachines à contrôle automatique qui régulent le débit defiltration à l’aide d’une pompe en faisant varier le gradientde pression transmembranaire [15].

On pourrait aussi nous reprocher de ne pas avoir prisen considération les réglages de la machine en particulierle débit artériel, et la hauteur de l’hémofiltre par rapportà la poche de recueil, ces valeurs pouvant faire varier ledébit de filtration [16]. Il n’a pas été possible de retrouverces données, mais il n’a jamais été dans nos habitudesde faire varier la hauteur de l’hémofiltre, et les débitsartériels étaient toujours compris entre 100 et 120 ml/minet maintenus constants durant toute la dialyse. Il est peuprobable que cette différence de débit ait pu avoir unretentissement significatif sur la DEH.

La DEH a surtout été utilisée comme paramètre per-mettant d’étudier les rapports de l’hémofiltration avecl’hémostase et pour comparer l’efficacité de différentstraitements anticoagulants [8 – 10, 17]. Les causes dechangement d’hémofiltre apparaissent très nombreuses.Ainsi, Ravindra et Mehta [18] identifiaient comme prin-cipales causes :– les caillottages au niveau de l’hémofiltre et/ou ducircuit (13,6%) ;– les baisses d’efficacité des hémofiltres (23,5%) ;– les changements des voies d’abord vasculaires (20,8 %) ;– les changements facultatifs (8,5 %) ;– le décès du patient (18 %) ;– d’autres causes, dont les transferts de patients (15,4%).

À ces circonstances, on pourrait rajouter toutes lescauses d’augmentation de pression dans le circuit, letype de machine, ses réglages ou l’existence d’une per-fusion lipidique associée. Il n’est donc pas surprenant deretrouver dans la littérature des durées d’efficacités extrê-mement variables de 8 à 96 h [10, 18 – 22].

Les raisons pour lesquelles les émulsions lipidiquespeuvent avoir une influence sur la DEH n’apparaissentpas évidentes. Elles peuvent interférer avec la coagulationou le fonctionnement plaquettaire, mais aussi intervenirpar leur propriétés physicochimiques, en particulier leurstabilité et la taille des particules. Dans un travail étu-diant les effets de la perfusion d’une émulsion lipidiquesur les circuits d’oxygénation extra-corporelle (ECMO),Buck et al. [23] retrouvaient à la fois les phénomènes decaillottage mais aussi l’instabilité des émulsions. Les dif-férences entre les propriétés physicochimiques des deuxémulsions pourraient alors expliquer leur retentissementdifférent sur la DEH.

La baisse de la DEH a bien évidemment une incidencesur les coûts et la charge de travail. Le prix d’un filtreet des tubulures est d’environ 1 100 francs (167,70) [24]mais peut varier selon les fournisseurs. Le temps néces-saire au changement d’un filtre est d’environ 45 min. Leschangements de filtres représentent une cause potentielled’instabilité hémodynamique, du moins pour les patientsles plus fragiles [25], et Cutts et al. ont démontré qu’ilexistait une corrélation entre les besoins transfusionnelsdu patient hémofiltré et la DEH. D’après notre étude, ilapparaît que les émulsions lipidiques peuvent avoir un re-tentissement sur la DEH qui peut être très variable selonleur nature.

Il apparaît nécessaire de confirmer ces résultats par untravail prospectif et peut être d’en tenir compte dans lestravaux qui s’engagent dans l’épuration des médiateursde l’inflammation et l’hémofiltration à haut volume.

En conclusion, au cours de l’hémodiafiltration, laperfusion d’une émulsion d’huile de soja est liée àune diminution significative de la durée d’efficacité deshémofiltres. Cette réduction n’est pas observée avec uneémulsion à base d’huile d’olive, et semble indépendantede l’anticoagulant utilisé.

REMERCIEMENTS

Nous remercions le laboratoire Baxter pour l’aide tech-nique qu’il nous a apportée.

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