Le carnet de travail est délivré par la S.C.C. aux propriétaires
des chiens sous réserve de l'envoi d'un dossier comprenant les
documents suivants : Photocopie lisible du Pedigree : N° LOF (et
non le N° de DOSSIER) ou Photocopie du Certificat de Naissance
ou Photocopie de l'inscription au Livre d'Attente ou à Titre
Initial ou Photocopie du Pedigree étranger (avec logo officiel)
émanant d'un organisme affilié à la F.C.I.accompagnée de la
Photocopie de la carte d'identification du chien (civilité
indispensable)ainsi que du Règlement ( voir montant ci-dessous ) à
l'ordre de la S.C.C.
(1) Champs obligatoires(2) Ne cocher qu'une seule case(3)
Indiquer la quantité si commande de protège carnet(s) seul(s) ou
supplémentaire(s)
SCC
-CA
RC
HA
/06-
2016
A REMPLIR (en lettres capitales) par le PROPRIÉTAIRE DU CHIEN
:
ADRESSE1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .
CODE POSTAL1 . . . . . VILLE1 . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . .
Courriel . . . . . . . . . . . . . . . . . . @ . . . . . . . . .
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PRÉNOM . . . . . . . . . . . . . . .NOM1 . . . . . . . . . . . .
. . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
Téléphone portable . . . . . . . . . .Téléphone fixe . . . . . .
. . . .
Pour toute question concernant cette demande : 01 49 37 54 25
[email protected]
N° de carnet
Le :
Cadre réservé à la S.C.C.
ATTENTION : TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REJETÉ
BON DE COMMANDE à retourner avec le dossier complet à : SOCIETE
CENTRALE CANINE, Carnets de travail / Mme ROZE155 Avenue Jean
Jaurès, 93535 AUBERVILLIERS Cedex
Je joins mon règlement par
Chèque bancaire ou postal* à l’ordre de la Société Centrale
Canine* correspondant UNIQUEMENT au total de ce formulaire
Carte bancaire n°
Signature :
Date d’expiration Cryptogramme
3 derniers chiffres imprimés au dos de la carte bancaire
Carnet seul 12€2
NOM du CHIEN1
TRANSPONDEUR1 ou TATOUAGE
DATE de NAISSANCE Mâle1 Femelle1 NATURE DU POIL/ /
(* LIVRE DES ORIGINES FRANÇAIS ou Livre des Origines pour les
chiens inscrits à un livre généalogique étranger reconnu par la
F.C.I.) N° de LOF (*)1 . . . . . . . . .
AFFIXE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. .
. . . . . . . . . . . . . . .RACE1 . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
155 avenue Jean Jaurès - 93535 AUBERVILLIERS Cedex - Tél.: +33
(0)1 49 37 54 25 - www.centrale-canine.fr
POUR L’AMÉLIORATION DES RACES DE CHIENS EN FRANCE
Carnet + protège-carnet Nubuck bleu 22€2
x Protège-carnet(s) Nubuck bleu seul(s) à 15€ = €3
pour un total de €
x Protège-carnet(s) cuir seul(s) soit 3
x caramel 1 étiquette à 22€3
x caramel 2 étiquettes à 25€3
x corail 1 étiquette à 22€3
x corail 2 étiquettes à 25€3
Délai de traitement MINIMUM : 15 jours
CIVILITÉ 1 M. Mme
FORMULAIRE DE COMMANDE DE CARNET DE TRAVAIL "CHASSE"
PREMIÈRE DEMANDE( ) RENOUVELLEMENT () DUPLICATA () PROTÈGE
CARNET (AVEC OU SANS COMMANDE DE CARNET)()() Préciser l'objet de
votre demande
EN 22.01-b-V0
