L A M A T E R I O V I G I L A N C E

EN DIRECT DE L~ECRI

r ~ ~ L,Emergency Care Research Institute (ECRI) est un organisme am~ricain qui fait r~f#rence en mafiere d'~valuation et d'expertise biom~dicale. II diffuse notamment plusieurs

publications que nous pouvons traduire, grace a un accord pass~ en 1994 entre I'AFIB et I'ECRI. Ces publications peuvent concemer des probl~mes, risques ou accidents li~s a I'utilisation normale ou anormale de materiel m~dical, des ~valuations de materieL.. RBM News vous propose, quatre fois par an, la retranscription de quelques fiches concemant du materiel diffus# en France.

BERTRAND LEPAGE

Ing~nieur biomedical, hSpital cantonal Gen~ve

l~quipement d 'anes thes ie (paru le 16/08/1996)

Dispositifs concern~s : 6quipements d'anesthesie. Resum~ : les auteurs discutent le r61e d'un programme de signalement des incidents cl'anesthesie mis en eeuvre clans 3 h6pitaux sur une periode de 4 ans afin d'am~liorer la s6curit6 des pratiques anesth6siques. Les incidents qui ont affect~ ou qui auraient pu affecter la s~curite d'un patient pendant un acte anesth~sique ont 6t~ enregistres ; la cause de chaque inci- dent 6tait alors designee << erreur active >, (si les effets etaient imm6diatement remarques), << erreur latente ,> (en cas de probl6mes avec le mat6riel d'anesth~sie) ou << erreur humaine >> (intentionnelle ou non intentionnelle). Sur les 1000 incidents relates, I'erreur hLlmaine ~tait identifi~e comme un facteur contribuant & 75 %, et les violations directes de protocoles eta- blis (comme un d~faut clans la v~rification de pre-utilisation) etaient identifiees comme repr~sentant 33 % des incidents. Les auteurs indiquent qu'il n'y a pas eu de diminution dans la frequence des erreurs ou des violations de procedures pen- dant la dur~e de I'etude en d~pit d'un rappel permanent des probl~mes Iors de r6unions reguli~res. Entre 64 % et 75 % des incidents 6taient jug,s ~vitables mais il n'y a pas eu de diminution des incidents evitables pendant la p6riode de I'etude. Les auteurs notent que la haute incidence des d6fauts se produisant durant la premiere intervention de la journ~e attestent de I'importance de I'amelioration d'un contr61e de routine pr~alable a. I'utilisation avant chaque intervention. Des solutions possibles pour diminuer les erreurs d'anesthesie sont presentees et discut~es. Les auteurs concluent que le pro- gramme de signalement d'incidents a ~t~ efficace clans la detection des erreurs latentes des syst~mes d'anesth6sie et que Iorsqu'une solution ~. ces erreurs latentes etait apport~e, elle ne se reproduisait pas. IIs ajoutent que, bien que le signale- ment des incidents critiques accro?t la prise de conscience des erreurs humaines, ils ne trouvent pas ~vident que raugmen- tation de la prise de conscience soit efficace pour r~duire la fr6quence des erreurs humaines. Source : Short TG, O'Reagan A, Jayasuriya JP et a/(1996) Improvements in anaesthetic care resulting from a critical inci- dent reporting program. Anaesthesia ju/51 (7): 615-21.

Imager ie par r~sonance magne t i que co rps en t ie r (paru le 06/09/96)

Dispositifs concernes : Siemens Magnetom SP 4000 R~sume : les auteurs rapportent le cas d'une br~lure au 3 e degre situee au milieu des mollets d'un patient, apr~s un exa- men d'imagerie par r6sonance magn~tique, avec un appareil Magnetom SP 4000 1,5 T. IIs indiquent que, 15 minutes apr~s I'examen IRM, le m6decin-oncologiste notait une decoloration de la peau sur les mollets du patient, sugg6rant une br01ure au 3 e degr~. L'analyse de I'appareil par les auteurs et le fabricant mit en evidence un blocage m6tallique casse qui r~alisait une connection entre un condensateur et I'antenne corps entier a l'endroit ou les mollets du patient ~taient posi- tionn~s, mais conclurent que I'incident n'~tait pas lie & ce dysfonctionnement. IIs incliquent que le patient comportait une anatomie inhabituelle en ce sens que sa cuisse gauche 6tait tr6s fine, suite a la resection d'une tumeur ~tendue et que ses mollets ~taient si muscles qu'ils se touchaient au milieu pendant I'examen IRM. IIs ont ~mis I'hypoth~se que le manque de peau en contact entre les cuisses conduisait a un seul point focalis~ de contact peau & peau entre les mollets du patient de telle sorte qu'il se cr~a une boucle ferrule de courant radiofrequence. Les auteurs estiment que le courant radiofr~quence 6tait bien ~tabli selon les r~gles de s~curit~ mais concluent qu'une boucle ferm~e peut se crier si une zone conductrice focalis~e apparaTt. Source : Knopp MV, Essig M, Debus Jet a~ (1996) Unusual burns of the lower extremities caused by a closed conducting loop in a patient at MR imaging. Radio/ogy Aug, 200(2):572-5.

M6 - RBM 6 RBM News - automne 96