Mise au ~oint Endocardite infectieuse :

19heure de la chirurgie

Ib' Indications, methodes.

Chnstophe Acar (Institut du Ceur, hdpital La Pitie-Salpetriere, Paris)

U ne rkente enqu6te epiderniolo- gique a montre que la fr6quence de I'endocardite infectieuse etait

stable en France [I]. Par contre, la gravite de cette affection recte entiere, et globa- lement le risque de dkbs au cours de I'endocardite atteint 15 %. Les indica- tions operatoires se sont progressive- ment elargies et concernent actuellement la rnoitie des cas. La cornparaison de deux enquetes epiderniologiques menees a 15 ans d'intervalle fait apparaitre Une reduction de la rnortalite globale paralle- lernent a I'accroissement des indications chirurgicales, ce qui souligne I'effet salu- taire de la chirurgie. La classique reparti- tion des indications operatoires en trois categories (hemodynamiques, embo- liques, infectieuses) merite d'6tre revisitk car la fkquence des 3 types d'indication est tr& inegale et il est habituel de ren- contrer plusieurs indications potentielles chez un m6rne patient.

lndication facile L'indication operatoire est facilement poch devant un tableau d'insuffisance ventriculaire gauche aigue secondaire a Une insuffisance aortique ou rnitrale volu- rnineuse. La survenue d'un aedeme pul- rnonaire initial est frequente et ne consti- tue pas Une indication urgente lorsque les signes cliniques ont regresse sous traite- ment rnedical. L'intervention peut 6tre planifik, un delai de 3 semaines apr& I'institution du traiternent antibiotique est respecte afin d'obtenir un contrdle de I'infection locale. Passe ce delai, les pos- sibilites de plastie pour la valve rnitrale sernblent plus elevks, et le risque de

Mortalite de I'El :

desinsertion de prothese en cas de rem- placement valvulaire est moindre. En revanche, la presence d'un aedeme pulrnonaire refractaire doit conduire a envisager rapidernent la cure chirurgicale de la regurgitation (48 heures environ). L'existence d'une cornmunication anor- male temoignant de la fistulisation d'un abces (aorte-OG, aorte-OD, CIV) consti- tue egalement Une indication formelle. Le choc cardiogenique au cours de I'en- docardite infectieuse est Une 'urgence chirurgicale d& lors que I'khographie a affirme la nature hemodynarnique (et non infectieuse) du tableau de detresse circu- latoire. Un geste chirurgical dans les heures suivant le diagnostic doit 6tre effectue.

lndication discutk En cas d'insuffisance rnitrale volurnineu- Se, parfaitement tolerb sur le plan hemo- dynarnique et sans autre Iesion mena- cante (vegetation), I'indication operatoire est discutk. En pratique, on conseille I'intewention apres un delai de 3 sernaines lorsque les d o n n k de I'khographie transoesopha- gienne laissent prbager Une possibilite de plastie.

indications infectieuses

Actuellement, la chirurgie est exception- nellernent indiquee pour des complica- tions infectieuses.

Les traitements antibiotiques modernes perrnettent de contrdler I'infection dans presque tous les cas. La persistance de la fievre apres le debut de I'antibiothera- pie est habituelle et ne justifie pas le recours a la chirurgie. Un delai de 5 jours apres institution d'un traiternent antibiotique adapte avec presence d'he- rnocultures positives etiou d'une fievre, est necessaire pour affirmer Une infec- tion evolutive plaidant en faveur de la chirurgie. .

La presence d'une infection a staphylo- coque ou d'un bacille a Gram negatif constitue des facteurs pejoratifs qui inci- tent a operer sans toutefois constituer des indications formelles. Les seules cir- constances devant conduire a envisager un traiternent chirurgical d'emblb sont : la presence de germes particulierernent virulents tels que les levures ou les cham- pignons. La decouverte, a I'khographie, d'un abces de I'anneau souleve le problbme de la date operatoire optimale. i e risque evolutif specifique de I'abc& est tres faible Une fois le traitement antibiotique institue. I1 est possible d'obtenir la deter- sion de I'abces sous traiternent antibio- tique en cas de germe sensible. II ne s'agit donc pas d'une indication formelle. Toutefois, les abc& annulaires sont plus souvent rencontres en cas d'infection severe associant vegetations, mutilations valvulaires et germes resistants, I'en- semble de Ces facteurs amenant a consi- derer I'utilite d'un geste chirurgical[2]. Classiquement, la prbence d'un etat de choc septique reprbente Une indication urgente. En pratique, la survenue d'une telle complication est exceptionnelle en raison de I'efficacite habituelle des traite-

No 132 - 25 octobre 2004 AMC ~ & ~ . c I c

les constatations du Scanner : Dans ce domaine, les indications ont vasculaire cer6bral transitoire evolue. II n'existe pas de circonstance devant formellement conduire a la chirur- gie pour des raisons emboliques. Cindi- sque de recidive embolique eleve a

ographie avec presence de vegeta- depassant 15 mm, mobiles. Cer-

Les complications neurologiques re sentent Une cause de mortalite a

etudes autopsiques ont revele la ce de complication neurologique

i suivent le diagnostic. I'absence de volumineuse vegetation,

ion du traitement antibiotique. La

Environ 20 % d

Accident vasculaire cerebral transitoire constitue avec infarctus sans hemona-

ence d'un infarctus cerebral au

v6getations effilees Un delai de 2 a 3 rapidement ce seuil respecte en I'absence danger important) [5]. En cas de complicatio risque operatoire de I'endocardite est plus elevb [6] (24 contre 5 % en I'absence

dent vasculaire cerebral.

4iw ia,w / l j k ! ym/w'; , , -T C-

% , - ,, - - Afin de distinguer ces 2 lesidns, il est Remrnmand6e par de nornbreuses R6f6rences recornrnande d'avoir recours a Une arte- 6quipes chirurgicales, I'hornogreffe pre- d'enquete de I,Ascociation pour riographie drbbrale [8] (I'angiographie sente pour avantage thhrique de reduire I'etude et la prevention de I'endocardite par rkonance rnagnaique nucleaire a le risque de contarnination peroperatoire infectieuse (AEPI). Modifications du profil Une definition plus lirnitk et ne parvient a de la valve mise en place en rnilieu sep- de I'endocardiie infectieuse en France : dbtecter que les volurnineux anevrisrnes). tique. rbultats d'une enquete 6pidbmiologique En cas d 'aMsme rnycotique, un traite- En realite, I'incidence d'endocardite sur conduite sur un an. Arch Mal Ctwr 2003 ; ment neurochirurgical (clip ou exerh) homogreffe sernble identique B celle de 96: 111-20. est effectue avant ie geste valvulaire car- I'endocardite S U ~ prothese. Le mours a 2. Ddahaye JP, Leire R, Delahaye F, ~ o e n B,

Une homogreffe permet toutefois un trai- Vandenesch F. Endocardiie infectieuse. In : tement aise des cavites abcedbs et AM J, C ( 4 ~ ) . Cardopathie valvu-

- Accident vasculaire cekbral aveL reduit probablement le taux de reinter- ' , laires acquises. ~ar i s : Flammarion ; 2000 : troubles de la conscience vention pour dehiscence p6rivalvulaire 275-315. La pkence de traibles de la conscience (d'origine rnkanique) en cas de destruc- 3. Braunwald E. lnfective endocardiis in Heart est un facteur de gravite majeur, et dans ce tion annulaire irnportante. Disease pp 1 191 -2, Philadelphia 1980. contexte la rnortaliie operatoire est prohibi- Les indications actuelles d'homogreffe 4. Heiro M, Nikoskelainen J, Engblom E, tive. L'existence d'un coma constitue Une aortique sont : la presence d'un ab& de Kotilainen E, Marttila R, Kotilainen P. Neu- contre-indicaüon operatoire temporaire. I'anneau et I'endocardite sur prothhse. En rologic manifestations of infective endo- En I'absence de deterioration hemodyna- cas d'endocardite sur valve native sans cardiiis. Arch Intern Med 2000 ; 160 : mique, la nkessite d'avoir recours B la Iesion annulaire, I'implantation d'une pro- 2781-7. ventilation assist6e pour un motif neuro- thbe procure d'excellents &ultats. 11 5. Sanfilippo A, Picard M, Newell J et al. logique est un indice clinique de gravite n'existe pas d'argurnent pour choisir Une Echocardiographic accessment of patients qui doit faire surseoir a I'intervention. Le prothbe mkanique plutot qu'une bio- with infectious endocarditis: prediction of pronostic de I'endocardite est desorrnais prothbe en cas d'endocatiite, et les risk for complications. JACC 1991 ; 18 : lie a I'evolution des symptomes neurolo- resultats a long terme de ces 2 types de 1 191 -9.

giques et non a la reparation des Iesions substituts valvulaires sont identiques. Le 6. F, Gandjbakhch I, Rama et al- ,.hoiX du type de p r o t h h repose donc ve native V~IVB endocardiiis: deteminants

' ' ' 21 7 sur les criteres habiiuels @ge. rythrne , - of operative death and late mortality. Ann Quel type de chirurgie ? cardiaque, esp6rance de vie) [I I]. - Thorac Surg 1997 ; 63 : 1737-41.

En position mitrale, il est possible de rea- Endocardii du cceur droit liser Une plastie dans 2 tiers des cas I I 1 : r'ment of infective endocardiiis associated

with cerebral complications. Mukicenter environ, rnrne en cas de chirurgie Cendaardite du cceur droit affecte I r,(l wmspective in JaPan. J .,,,orac urgente. Un debridernent des Iesions essentiellement les patients toxicomanes , I Cardiovacc Surg1995 ; 10 : 745-55. infectieuses est effectue, puis la valve (les endocardites sur sonde de pacerna-r Gillinov AM, Shah R,,, WE et al.

est reparee en utilisant les techniques de ker ne sont pas trait6es ici). 11 Valve replacement in patients with endo-

Carpentier, un anneau pmthetique est Une sterilisation des lesions est habituel-. I rdm1 caiditis arid acute neuro,qic deRcit. ii habituellernent implante [9, 101. Le lement obtenue par le traiternent antibio- Thorac Surg 1996 ; 61 : 1 125-30. . j recours a Une homogreffe partielle Per- tique ; et les indications op6ratoires sont 1 f ; g. G, A, Jebara V et al. ;: met parfois d'eviter un remplacernent devenues exceptionnelles : ' : repair in acute endocarditis. Ann Thorac . . valvulaire en prbence de lesions exten- endoaudites B charnpignons, habituel- ! G* Surg 990 ; 49 : 7061 l.

sives [10]. Lorsque la situation clinique lement rbistantes au traiternent rnedical ; 10. lung B, ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ - ~ ~ ~ i ~ ~ d J, comier B et = I'autorise, il est preferable de maintenir volumineuses vegetations obstructives al. Contemporary resuits of mitral vaive un delai de 2 sernaines de traiternent tricuspides ou pulrnonaires accessibles a antibiotique ; la chirurgie realisee sur des Une ablation chirurgicale (tronc pulmo- Iesions cicatricielles permet de limiter naire ou branches proximales). I'etendue de la resection valvulaire. Une chirurgie reconstructrice est prefe-

un risque eleve de rbintervention. mitrale seront rnises en place.

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I ; :G: En pratique : ~volution des indications emboliques.

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