Endocrinologie - sosds.org · en cas de besoin, plus fréquent chez ces patients ... • Prévoir bilan complet clinique et radiologique pour évaluer ... Choix de la molécule doit

�

�Endocrinologie

Arnaud LafonMCU-PH

Lyon

RECOMMANDATIONS

Organes endocriniens•  Hypothalamus

•  Hypophyse

•  Thyroïde-Parathyroïdes

•  Thymus

•  Pancréas

•  Surrénales

• Ovaires et testicules

SURRÉNALES

•  CORTICO-SURRÉNALE

– Cortisol, aldostérone, androgènes surrénaliens

• MÉDULLO-SURRÉNALE

– Adrénaline, Noradrénaline

Axe HHS hypothalamus

CRF

hypophyse

ACTH

CS (-) Surrénales

cortisol

(-)

(-)

ICS si traitementcorticoïde prolongéSyndrome Cushing

•  Soins dentaires : gestion du stress (anxiolytique, dose X3 de corticoïde le jour de l’intervention dentaire afin d’améliorer la gestion du stress), gestion d’un malaise hypoglycémique à connaître en cas de besoin, plus fréquent chez ces patients

•  -> hospitalisation et surveillance médicale pour les actes chirurgicaux importants -> ATB pour les actes à risque

•  -> mesures liées à la corticothérapie

Mie d’Addison Syndrome de Cushing

• Phéochromocytome–  DEF : affection tumorale des cellules chromaffines de la

médullo-surrénale des surrénales(correspond à la présence de plusieurs surrénales surnuméraires et fonctionnelles) à

–  Traitement : ablation chirurgicale de la surrénale par coelioscopie

–  Symptômes : céphalées, palpitation, HTA, sueurs profuses

–  Soins dentaires : à reporter dans la mesure du possible. Si urgence, contre indication à l’adrénaline du fait du risque de poussée hypertensive et intervention sous monitoring (avec anesthésiste-réanimateur présent)

Pathologies Hypothalamo-hypophysaires et surrénaliennes

•  ANOMALIE�SECRÉTION HYPOPHYSAIRE

• HYPER à ACROMÉGALIE• HYPO à INSUFFISANCE ANTÉ-

HYPOPHYSAIRE

ACROMÉGALIE •  Manifestation bucco-dentaire

–  Croissance mandibulaire avec prognathisme mandibulaire avec hypertrophie

–  Rétro-maxillie relative en lien avec la croissance de la mandibule –  Décalage des bases et troubles de l’articulé dentaire, écartement des

dents, diastèmes, exo-alvéolie des dents mandibulaire –  Saillie des pommettes et arcades sourcilières, proéminence du nez,

langue volumineuse crénelée, lèvres épaisses –  Hypercémentose, palais plat –  Parodontopathies –  Difficultés prothétiques à compromis de traitement (bout à bout, articulé

inversé dans les secteurs latéraux

ACROMÉGALIE Hypersecretion de GH par adénome hypophysaire

INSUFFISANCE ANTÉ-HYPOPHYSAIRE •  Traitement hormonal substitutif à vie (dont

corticoïdes) et chirurgie pour les formes tumorales •  MESURES PARTICULIÈRES

– -> risque hypoglycémie (diabète) – -> risque de décompensation surrénalienne (provoquée par

le stresset par manque de catécholamines : chirurgical, traumatique, psychique) -> risque infectieux (sensibilite - corticothérapie)

– Maintenance d’une HBD stricte – Bilan pour évaluation cas par cas de l’atteinte générale – Hospitalisation et surveillance médicale pour les actes

chirurgicaux importants

Pathologies Thyroïdiennes

•  Hypothyroïdie : dite primaire si dysfonctionnement de la glande thyroïde, dysfonctionnement de l’hypophyse (îTSH) par carence iodée ou pathologie auto-immune (thyroïdite de Hashimoto), ou radiothérapie, sarcoïdose, ou amyloïdose

–  Femme de plus de 50 ans, prévalenceà3% de la population

•  Hyperthyroïdie ou mie de Basedow : production anormalement élevée de triiodothyronine (T3) et de thyroxine (T4) par stimulation auto-immune d’anticorps. Plus rare : production ++ de T3 et T4 par prolifération de nodules thyroïdiens

Modification de la sécrétion de Thyroxine (stimulée par le TSH de l’hypophyse, elle même stimulée pat l’hypothalamus (axe HH)à besoin en iode indispensable car constitue la thyroxineDiagnostic par mesure du taux de TSH (si il est trop haut à hypothyroïdie car l’hypophyse tente de stimuler la thyroïde en vain, si il est trop bas, l’hypophyse ne stimule plus la thyroïde par un excès de thyroxine) )

Pathologies Thyroïdiennes�Symptômes

•  Hypothyroïdie : ralentissement du métabolisme basal, asthénie, frilosité, constipation, prise de poids, hypotonie, somnolence, oedème, bradycardie (chez le nouveau-néà retard mental ou « crétinisme »)

–  Traitement : Levothyroxine (Lévothyrox®)

•  Hyperthyroïdie ou mie de Basedow : accélération du métabolisme basal, asthénie, amaigrissement, agitation, nervosité, polyurie, polydipsie, tachycardie

–  Traitement : par antithyroïdien de synthèse (Neo-Mercazole® : risque de neutropénie)

•  Soins dentaires : Attention au risque de coma « myxoedémateux » des hypothyroïdiens et à l’orage thyroïdien des hyperthyroïdiens (décompensations psychiques, tachycardie pendant le soin) à anxiété à gérer avec anxiolytique ou MEOPA ou monitoring avec anesthésiste-réanimateur

BASEDOW•  Manifestations bucco-maxillo-dentaires:

–  apparition prématurée des deux dentures

–  accélération de la croissance

–  caries multiples

–  alvéolyse, déminéralisation progressive de l’os alvéolaire, parodontopathie évolutive • mobilite linguale diminuée

–  augmentation du flux salivaire

–  agueusie, sensation de sécheresse, ulcérations

•  TTT : ATS ànéo-mercazole, basdène Iode radioactif

•  RISQUE D’AGRANULOCYTOSE (DEMANDER NFS)

•  Risque de crise thyrotoxique (orage thyroïdien): (hyperglycémie, trouble cardiaque) infection, stress -> coma + collapsus CV • risque cardio-vasculaire (atteinte cardio-vasculaire)

•  Antibioprophylaxie, prémédications sédatives

BASEDOW

• MESURES PARTICULIÈRES

• • malades fragiles, irritables

• • risque infectieux (exophtalmie importante)

• -> évaluation du contrôle traitement et de la symptomatologie (ASA 3 à 4) -> recherche et éradication des foyers infectieux bucco-dentaires

• Crisethyrotoxique: -100à200mgHSHC�- perfusion glucose hypertonique - SAMU �- contrôle des fonctions vitales

• -> ATP pour soins chirurgicaux maxillaire (exophtalmie importante)

• -> ABT agressive si infection

• -> pas de produits iodés

MYXOEDÈME•  MANIFESTATION BUCCO-MAXILLO-DENTAIRES:

–  retard d’évolution des deux dentures • agénésies, hypoplasies de l’émail

–  Macroglossie

–  gingivite chronique, polycaries

–  poly-alvéolyse, parodontopathies (gingivite ulcéro-œdèmateuse) • altération ou perte du goût

–  traitement médical substitutif + pathologies associées

•  MESURES PARTICULIÈRES

•  risque cardio-vasculaire (atteinte associée)

•  risque de coma myxœdèmateux si hypothyroïdie sévère en cas d’infection, de stress important, d’exposition au froid, de rupture du traitement.

•  progressif avec hypotension, hypoglycémie - altération de la conscience

•  choc hypovolémique

•  métabolisme des drogues ralenti

•  -> HBD +++

•  -> soins adaptés

•  -> malades fragiles: ASA 2 à 3

Le thymus•  Physio : Lente atrophie du nourrisson à la puberté (taille

maxi) ou il se trouve à la base du cou et involue à l’age adulte

•  Organe lymphoïde primaire (maturation des lymphocytes T)

•  Pathologie : Thymomes : Tumeurs bénignes ou malignes du Thymus survenant vers 30 ans aboutissant à la survenue d’une myasthénie (mie auto-immune de la jonction neuromusculaire qui entraîne une asthénie et une faiblesse musculaire, traitement : Mestinon® qui permet d’augmenter l’acétylcholinestérase à la jonctionà Attention si anesthésie dentaire à monitoring avec anesthésistes réanimateurs pour ces patients non stabilisés)

Pathologies pancréatiques

•  Le diabète

•  L’hypoglycémie

– Une longue partie est traitée ci-après du fait de la prévalence importante de cette épidémie (3,5 Millions de Diabétique en France) et des Relations physiopathologiques avec l’odontologie

Le Diabète

Arnaud LafonMCU-PH

Lyon

RECOMMANDATIONS

- croissance démographique-  Vieillissement de la population et allongement de l’espérance de vie- Régimes alimentaires déséquilibrés- Obésité- sédentarité

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1. Connaitre le type Ø Diabète de type 1 = Diabète auto-immun (10 %)

ü Souvent avant 35 ans ü Poids normal ou bas ü Mode de découverte explosif : polyuro-polydipsie,

amaigrissement… ü Carence en insuline Traitement par insuline

Ø Diabète de type 2 (85 %) ü Souvent après 40 ans ü Surcharge pondérale, obésité ü Antécédents familiaux fréquents de diabète ü Mode de découverte lent ü Défaut d’utilisation de l’insuline (= insulino-résistance) Traitement possible par voie orale

Première ConsultationIdentification et évaluation du sujet diabétique

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2. Connaitre le traitement

Ø Traitement par insulinothérapie (type 1 et 2) » de plus en plus de type 2

ü Insulines rapides (ACTARAPID, NOVORAPID) ü Insulines basales d’action prolongée (LANTUS, LEVEMIR) ü Mélanges (HUMALOG, NOVOMIX)

Ø Traitement per os (type 2 uniquement) ü Biguanides (METFORMINE, GLUCOPHAGE) ü Sulfamides (DIAMICRON, DAONIL) ü Glinides (NOVONORM) ü inhibiteurs des α-glucosidases (GLUCOR)

Envisager l’arrêt des Biguanides en cas d’infection sévère (en hospitalisation --> relai par héparine)

Identification et évaluation du sujet diabétique Première Consultation

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3. Connaitre les complications générales

Rétinopathie

Complications Microvasculaires Complications Macrovasculaires

Néphropathie

Neuropathie

MaladiesCérébrovasculaires

ArtériopathiePériphérique

MaladiesCardiaques

BUT : adapter la prise en charge odontologique avec la nécessité, selon les cas : •  d’une antibioprophylaxie,• d’une éradication stricte

des foyers infectieux

Au moindre doute ou en l’absence de bilan récent prescrit par le médecin traitant, il faudra se mettre en rapport avec ce dernier ou le diabétologue.

Première Consultation

4. Connaitre l’équilibre (Glycémie)Autosurveillance glycémique satisfaisante ? Ø Utilisation d'un appareil autopiqueur (Dextro) ou de

lancettes pour réaliser les glycémies capillaires, de bandelettes de glycémie et d'un lecteur de glycémies.

Ø Carnet d’auto-surveillance glycémique Ø Si DT1 : au moins 4 glycémies capillaires/j (une avant chaque repas) Ø Si DT2 sous traitement oral : 2 à 3 glycémies par semaine (a jeun) Ø Si DT2 sous insuline : au moins 1 à jeun par jour, puis selon schéma

d’insuline.

Ø Objectifs glycémiques : ü à jeun : 0,80 à 1,20 g/l ü 2h après un repas : 1,20 à 1,80 g/l ü Moduler au cas par cas (sujets âgés >1,50 +++ risques d’hypoglycémie)


4. Connaitre l’équilibre (HbA1c)

Un marqueur fiable de l’équilibre sur le long terme : HbA1c

Ø Si pas de diabète : 4,3 à 6,2 % Ø Buts : ü Apprécier l’équilibre moyen du diabète pendant les 3 mois précédents ü Mémoire glycémique

Ø Interprétation des résultats : ü < 6,5 % bon contrôle ü 6,6 – 8 % contrôle moyen ü > 8 % mauvais contrôle Utile en cas de doute sur l’équilibre. L’HbA1c doit être demandée avant la mise en place d’un traitement parodontale ou implantaire.


• Diabète équilibré et non compliqué, en bon état général, sans complication, glycémie<2g/l

» Risque faible

– Le patient connait bien sa pathologie

– Pas de prise en charge particulière pour nos traitements. Il est considéré comme un patient classique, sain

– Pas d’examen biologique nécessaire

4. Connaitre l’équilibre Première Consultation

•  Diabète équilibré en bon état général, mais complication(s), glycémie<2,5g/l stable, pas d’ATCD d’hypoglycémie

» Risque modéré – Le patient connait bien ses complications, elles sont traitées et stabilisées, il

gère bien sa glycémie. – Pas de prise en charge particulière pour nos traitements. Tous les gestes sont

possibles à condition de mettre en place une antibiothéraprophylaxie. – Une HbA1c sera demandée avant d’entreprendre un traitement complexe

(chirurgie implantaire, chirurgie parodontale, EDM...) 26

4. Connaitre l’équilibre Première Consultation

•  Incertitude sur l’équilibre de la glycémie » Risque élevé

– Demande impérative d’une HbA1c avant d’entreprendre un

geste chirurgical – Pas de gestion de la glycémie, pas de suivi – Orientation vers médecin référent – Actes différés – En urgence : vérifier la glycémie au fauteuil


L’équilibre peut être apprécié par : • la fréquence des comas • la présence de complications cumulatives (rénales, cardio-vasculaires, rétiniennes)


•  Diabète déséquilibré et instable ou glycémie >2,5g/l, complications multiples

» Risque élevé •  Orientation vers médecin référent

– Actes différés en sachant qu’un déséquilibre du diabète favorise l’infection et que toute infection déséquilibre le diabète...

– Si contexte infectieux+++, prévoir une prise en charge adaptée (Antibioprophylaxie pour les gestes chirurgicaux)

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Important ! Dans la grande majorité des cas, toute intervention chirurgicale doit être reportée jusqu’à ce que le diabète soit stabilisé.


•  la prise en charge des foyers infectieux fait partie de la prise en charge du diabète et de ses comorbidités.

•  La remise en état de la cavité buccale conditionne un bon équilibre glycémique (Vichova et al., 2009).

•  Prévoir bilan complet clinique et radiologique pour évaluer l’inflammation buccale et l’éradiquer.

5. Bilan des foyers infectieux à éradiquer

Important ! Dans la grande majorité des cas, toute intervention chirurgicale doit être reportée jusqu’à ce que le diabète soit stabilisé.

Première consultation identification du sujet diabétique

Première consultation identification du sujet diabétique

6. Connaitre les ATCD : Rôle dans le dépistage

• Rechercher les signes et symptômes du diabète

• Rechercher la présence de comorbidités éventuelles et de facteurs de risques (hérédité, obésité, âge)Demande de glycémie, contact avec médecin traitant

Patient avec signes cliniques ou facteurs de risque évoquant un diabète

• DNID : pas de précaution particulière • DID : Prévenir un choc à l’insuline

– idéal : RDV le matin ou après déjeuner et insuline (séance courte 20min)

– Contrôle de la glycémie avec un taux raisonnable avant le geste (1,80 à 2,50 g/l)

– Si soin long débordant sur l’heure de la prise d’un repas -> interruption soin pour sucre rapide

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Bonne Pratique : Risque pré-opératoire 1. Prévenir l’hypoglycémie : Adapter la programmation du geste

Important ! Avoir à disposition sucre rapide (jus d’orange, sucre en morceaux) pour la prise en charge de l’hypoglycémie pendant l’intervention (symptôme de tachycardie, de faim impérieuse, de faiblesse musculaire, de sudation) et du sucre lent (pain) pour la fin de l’intervention afin de faciliter le retour du patient à domicile.

•  Prémédication per os sédative indiquée selon l’invasivité du geste (Hydroxyzine, ATARAX; Diazepam, VALIUM)

•  L’intervention aura lieu de préférence le matin car le taux de corticoïdes endogènes est plus élevé et permet une meilleure tolérance aux procédures stressantes

•  L’apport d’une sédation consciente par inhalation au protoxyde d’azote est indiquée, sans précaution particulière par rapport à un sujet normal.

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2. Prévenir le stressBonne Pratique : Risque pré-opératoire

L’hyperglycémie induit une stimulation de l’expression de cytokines qui potentialisent les processus inflammatoires, eux-mêmes responsables de l’altération de tissus .

Ces complications infectieuses sont plus fréquentes et plus agressives chez les patients diabétiques

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3. Prévenir le retard de cicatrisation et le risque infectieux(diabète non contrôlé, hyperglycémie)

Bonne Pratique : Risque pré-opératoire

• On assiste à une augmentation de la susceptibilité aux infections fongiques et bactériennes. Le contrôle glycémique, qui est très important, permet d’améliorer les fonctions immunitaires.

•  Le retard de cicatrisation s’explique par une diminution des fonctions des polynucléaires, de la production de collagène ainsi que des microangiopathies.

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3. Prévenir le retard de cicatrisation et le risque infectieux(diabète non contrôlé)


• Chez le patient avec une glycémie instable, une antibioprophylaxie prolongée par une antibiothérapie peut être menée jusqu’à l’obtention d’une bonne cicatrisation

• BUT : obtenir un taux bactéricide qui aidera à diminuer la bactériemie post-op

• Utiliser un AB avec une concentration tissulaire élevée (Préférer Macrolide, Tétracycline)

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3. Prévenir le retard de cicatrisation et le risque infectieux(diabète non contrôlé)


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4. Prévenir les risques vis à vis des comorbidités

•  Comorbidités retrouvées le plus souvent si diabète non contrôlé

•  Elles impliquent une CAT spécifique adaptée à chaque situation notamment pour l’éradication des foyers infectieux, afin de ne pas contribuer à potentialiser certaines pathologies systémiques.


•  Pathologies athéromateuses : recommandations AAP, AVK

•  Insuffisance rénale : dialyse, greffe rénale, IRC, IRA, traitement avec élimination rénale à éviter

•  Rétinopathies

•  ....

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1. L’anesthésie

•  Utilisation des vasoconstricteurs (1/200 000)

•  Eviter les ischémies locales - intra-septales, palatines- (Microangiopathies favorisant les risques de nécroses)

•  Si diabète déséquilibré, modérer les doses d’anesthésie car caractère hyperglycémiant de l’adrénaline

Bonne Pratique : Risque per-opératoire !

Selon la durée de l’intervention, un resucrage peropératoire pourra être recommandé. En effet, les patients sous insuline sont exposés à des épisodes d’hypoglycémie. Le niveau optimal de glycémie avant une intervention chirurgicale se situe entre 1,80 et 2,50 g/l.

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2. Le malaise hypoglycémique

•  Soit par excès d’insuline, saut d’un repas, surdosage d’un hypoglycémiant

•  Accentué par le stress

•  CAT :

•  arrêt des soins

•  PLS et Glucose (IV)+GLUCAGON (IM, SC) si PDC

•  Resucrage per-os si sujet conscient

Bonne Pratique : Risque peropératoire

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3. Face à l’urgence

• Traumatisme, Hémorragie, Cellulite....

• Glycémie de contrôle (resucrage possible si nécessaire)

• Si déséquilibre : prise en charge reportée en milieu hospitalier (soins conservateurs non invasifs en urgence)

• EN cas d’infection importante : Hospitalisation


Cas particulier en hospitalisation, pour les DNID sous Sulfamides Hypoglycémiants, l’ADO devra être remplacé par de l’insuline rapide injectable

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• En cas d’infection +++ : Hospitalisation

• L’infection peut provoquer une hyperglycémie ou une céto-acidose pouvant entraîner une réduction du chimiotactisme et de la phagocytose des macrophages

• Prise en charge maximaliste car risque de cellulite diffusée

• Surveillance étroite de la glycémie

• Mettre en place un traitement à base d’insuline rapide si l’infection provoque une hyperglycémie


Essentiellement :

interactions médicamenteuses des sulfamides hypoglycémiants

à forte liaison à l’albumine (90 %), une faible partie seulement d’entre eux représente la fraction libre, active pharmacologiquement. Effet cumulé avec inhibiteur CYP3A4 (macrolides, miconazole)

Modification de l’effet hypoglycémiant (en l’augmentant) par les antivitamines K, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les salicylés et le miconazole

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Bonne Pratique : Prévenir les risques post-op 1. Adapter nos prescriptions : Interactions médicamenteuses

Important ! Il faut éviter tous les traitements à base de corticoïdes (hyperglycémiants) qui vont participer à déstabiliser la glycémie.

Interac(onsmédicamenteusesaveclesan(-diabé(quesoraux

Bonne Pratique : Prévenir les risques post-op 1. Adapter nos prescriptions : Interactions médicamenteuses

Essentiellement :

Pas nécessaire chez le patient diabétique équilibré

Recommandée pour la pose d’implants avec une demande d’HbA1c

Nécessaire si patient diabétique non équilibré, l’idéal étant de rétablir une situation d’équilibre avant la chirurgie

Choix de la molécule doit prendre en compte, le terrain, le geste

Première intention : Pénicilline

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1. Adapter nos prescriptions : Antibioprophylaxie

Important ! Il faut adapter les doses des Pénicillines si insuffisance rénale

Bonne Pratique : Prévenir les risques post-op

Essentiellement :

D’ordre diététique afin d’assurer un apport calorique adapté

Doses d’insuline maintenues

Contrôle de la glycémie capillaire

Classiquement en chirurgie orale :

• Glace

• Alimentation molle ou liquide froide lactée si mastication difficile44

2. Les conseils post-opératoires

Bonne Pratique : Prévenir les risques post-op

Urologie�Néphrologie�

Recommandations

Arnaud LafonMCU-PH

Lyon

• Néphrologie : Spécialité médicale traitant des pathologies concernant le rein en dehors du domaine excréteur.

• Urologie : Spécialité chirurgicale qui correspond au traitement de tous les obstacles, quelque soit la cause (lithiase, tumeur, pathologie...), aboutissant à une gène à l’évacuation que ce soit au niveau des calices, du bassinet, des uretères dans leur portion intra pelvienne, de l’abouchement vésical ou de l’urètre

.

TUMEURS

•  Prostate (HBP et cancer)

•  Vessie

•  Reins

•  Testicules

HYPERTROPHIE BENIGNE DE LA PROSTATE (HBP)

• TYPE : Hypertrophie bénigne de la prostate ou adénome prostatique

• retrouvé chez 1/2 des >60 ans

• FR : inconnue

•  EX CLINIQUE : TR, évolution vers obstruction urétrale

•  EX COMPLEMENTAIRES : échographie prostatique, PSA (Prostate Specific Antigen) glycoP fabriquée par les cellules épithéliales prostatiques (pour confirmer l’absence d’un adénocarcinome)

•  TTT :

•  MD : ⇩du volume par inhibiteur de la 5∝-réductase

•  Chir : résection endoscopique de la prostate pour ablation de l’adénome prostatique, endoprothèse urétrales, laser

HBP

•  TYPE : Adénocarcinome (2ème K de l’homme)

•  HDM : dysurie, pollakiurie, impériosités, hématurie

•  FR : facteurs génétiques et hormonaux

•  EX CLINIQUE : induration non douloureuse

•  EX COMPLEMENTAIRES :

•  biologique : PSA, biopsie si >0,75ng/ml/an, augmentation sur 3 dosages annuels consécutifs

•  histologique : biopsie trans-rectale

•  IRM, scanner

Cancer Prostate

•  Curateur : Prostatectomie, RTE, RTI, Curiethérapie

•  Palliatifs :

•  Hormonothérapie (suppression hormonale par castration chimique ou chirurgicale par ablation des testicules). Palliatif car les cellules cancéreuses échappent à son action inhibitrice.

•  Chimiothérapie : TAXOTERE (prise en charge de la douleur +/- accompagnée d’une radiothérapie) à Risque Neutropénie, Anémie, Stomatite

•  Bisphosphonates si métastases ou ostéoporose androgénique

TTT CANCER de la PROSTATE

•  TYPE : Tumeur épithéliale “in situ” ou “infiltrante”

•  FR : Tabac, industrie des colorants

•  EX CLINIQUE : Découverte par Hématurie, impériosités mictionnelles, brûlures mictionnelles, pollakiurie

•  EX COMPLEMENTAIRES : Endoscopie vésicale, Echographie, cytologie urinaire, résection trans-urétrale

•  TTT : résection partielle trans-urétrale, cystoprostatectomie, chimiothérapie, RTE, chimiothérapie

TUMEUR VESSIE

TUMEUR REIN•  TYPE : Adénocarcinome

•  Etiologie : inconnue

•  X2 chez l’homme après 50 ans

•  EX COMPLEMENTAIRES : découverte fortuite (écho abdo ou scanner), Si AEG : Gros volume

•  EX CLINIQUE : Hématurie, douleurs lombaires

•  TTT: néphrectomie, pas de chimio efficace

TUMEUR TESTICULE•  TYPE : séminomateuse, à partir des

cellules germinales des tubes séminifères (- 29 ans) et non séminomateuses (39 ans)

•  FR : atrophie, ectopie testiculaire

•  EX COMPLEMENTAIRES :ℬhCG

•  EX CLINIQUE : ➚ taille d’une bourse

•  TTT: Orchidectomie (conservation du sperme)

INFECTIONS�URINAIRES

•  du haut : pyélonéphrite aiguë

•  du bas : cystite, prostatite

• terrains particuliers : diabète, immunodepression, IR, sonde vésicale

CYSTITE

•  Etat inflammatoire d’origine infectieuse

•  TTT : AB monodose (MONOFLOCET, BACTRIM), ABthérapie (CIFLOX, OROKEN, AUGMENTIN)

Néphropathie : �Evaluation et Précautions à

prendre en OdontologieArnaud Lafon

LE REIN•  3 Rôles :

•  exocrine (urine, équilibre électrolytique)

•  endocrine (Vit D, EPO)

•  PG

•  IRA (reversible), IRC (irreversible)

•  situation IR sévère terminale : greffe rénale, dialyse

RÔLE•  Élimination des déchets azotés (urée,

créatinine)

•  Régulation et conservation de l’eau et des électrolytes importants (erythropoïetine, calcitrol--> active vitD si déficit diminution de l’absortion de Ca et PTH+++ qui mobilise le Ca des os et calcifie les artères

•  Synthèse de rénine (production d’angiotensine et d’aldostérone qui régule la tension artérielle)

62

Evaluer la fonction rénale Mesure de Débit de Filtration Glomérulaire (DFG)

⇔estimée par la Clairance de la créatinine

La Clairance de la créatinine est la quantité de plasma totalement épurée de créatinine par unité de temps (minute), elle est proportionnelle à la masse musculaire La clairance de la créatinine est égale au débit de filtration glomérulaire

Clairance (ml/min) (COCKCROFT) =

(140 - âge) x poids (kg) x F

Créatininémie F : 1,23 chez l’homme 1,04 chez la femme

N = 100 à 120 ml / min IRC si DFG inférieure à 90 ml/min pendant 3 mois

CLAIRANCE de LA CREATININE

Taux d’urée•  L'urée est un déchet azoté qui

provient de la dégradation des protéines alimentaires. Filtrée par les reins, l'urée est ensuite éliminée dans les urines.

•  3 et 7.5 mmol/l soit 0.18 à 0.45 g/l, chez l'homme

•  2.5 et 7 mmol/l soit 0.15 à 0.42 g/l, chez la femme

I. Introduction

•  Importance de l'interrogatoire chez l’IR

•  ⇾ EVALUATION fonction rénale ??

•  ⇾ Hémodialyse par shunt, Dialyse péritonéale ??

•  Patients souvent polymédiqués : équilibre fragile à ne pas décompenser par nos gestes ou nos prescriptions

•  ESSENTIELLEMENT :

•  Risque Hémorragique

•  Risque Infectieux (greffé rénal et dialysé)

•  Risque d’interactions médicamenteuses

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Connaitre les situations aboutissant à une IRIR : maladie de l’adulte et du sujet âgé.

II. Première Consultation

ETIOLOGIE : • le diabète (40%) • HTA (30%) • Glomérulopathies chroniques (15%) • le reste : Néphropathies interstitielles, Polykystose, mie systémique

IRA : ↓ rapide DFG → ↑ Créat IRC : ↓ permanente DFG → ↑ Créat IRC terminale : Dialyse, Transplantation

Anomalie pour : • excrétion des substances de déchets • régulation du bilan de l’eau et des électrolytes • les fonctions endocrines

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Connaitre les complications générales d’une IR

Au moindre doute ou en l’absence de bilan récent prescrit par le médecin traitant, il faudra se mettre en rapport avec ce dernier ou le néphrologue


• HEMATOLOGIQUE : • ⇾Anémie par absence de synthèse d’EPO (substituée par injection)• ⇾Anomalie fonctionnelle des Plaquettes (pas de Thrombopénie)

Les répercussions.....

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Connaitre les complications Buccales d’une IR

•  M O D I F I C A T I O N D E S MUQUEUSES !

Pâleur (anémie)Hyperpigmentation (macules brunes)Purpura (trouble plaquettaire)Ecchymose (trouble coagulation)

• NAUSEE!• HALITHOSE : odeur ammoniacale spécifique


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Evaluer le patient dialysé

Connaitre les jours d’ hémodialyse (12 heures / hebdo - 3 à 4 séances / semaine)

Ø Echange entre le sang du patient et de la solution de dialyse de composition proche de celle du liquide extracellulaire au travers d’une membrane 1/2 perméable, pour l’extraction des produits de déchet du métabolisme azoté.

Ø Dialyseur par fistule ou shunt artério-veineuse (ou Dialyse

Péritonéale)


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Conséquence de la Dialyse Ø Déficience CARDIOVASCULAIRE : HTA, Athérosclérose,

Coronopathies, AVC Ø Déficience IMMUNITAIRE cellulaire et humorale : sensibilités

aux infections bacteriennes (Strepto, Staph, Tuberculose, Virus Hépatotropes)

Ø ANEMIE : baisse de production de l’érythropoïétine Ø Déficience DERMATOLOGIQUE : pigmentation anormale de

la peau et des phanères

II. Première Consultation Evaluer le patient d i a l y s é

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Traitement immunosupresseur (association possible)

Ø Corticoïdes Ø Aziathioprine (IMUREL) Ø Ciclosporine (NEORAL) Ø Tacrolimus (PROGRAF) Ø Complications ü IRA immédiate ü IR retardée ü Liées à l’immunosuppression :

ü infections opportunistes (risques infectieux) ü tumeurs cancéreuses


INDICATION : IRC, en dialyse (ou imminente)

Evaluer le patient g r e f f é

GREFFE RENALE•  Conditions : IRC Tle, motivation,

•  bénéfices > risques

•  Conditions de vie +++

•  CI : K métastasé

•  Transplant : cadavre / donneur vivant apparenté

•  TTT Immunosuppresseurs : corticoïdes, aziathioprine, ciclosporine, tacrolimus

TRAITEMENT�permanent (à vie)

•  corticoïdes : Cortancyl

•  immunosuppresseurs

•  ciclosporines : Néoral

•  tacrolimus : Prograf

•  azathioprine : Imurel

SURVIE DU GREFFON

•  TRANSPLANTATION NON FAMILIALE

•  à 1 an : 84%

•  à 10 ans : 50%

•  TRANSPLANTATION FAMILIALE

•  à 1 an : 92%

•  à 10 ans : 64%

GREFFE RENALE•  Complications touchant le greffon

•  ➛ Rejets

•  Complications de l’immunossuppression

•  ➛ Infections, Tumeurs, Toxicité

•  majoration du risque infectieux

•  Complications cliniques

•  ➛ Cardiovasculaires (HTA, FRA, IDM), hépatiques (VHB et VHC), métaboliques (diabète, ostéoporose, anémie)

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• RISQUE INFECTIEUX : • Immunodépression • Contamination VHB, VHC

• MANIF BUCCO-FACIAL • Effet ciclosporine : Hyperplasie gingivale • Patho virales: Herpès, Papillome, Kaposi (HPV)

Evaluer le patient greffé

Prévoir gingivectomie, maintenance de l’hygiène bucco-dentaire

•  Bilan Pré-Greffe– Obligatoire pour éradiquer les foyers infectieux

(Immunosuppresseurs par la suite)

•  IR :– Prise en charge des foyers infectieux car baisse de l’immunité

à prévoir si greffe de plus sujet considéré comme étant à risques (au vu des comorbidités associés)

– Prévoir bilan complet clinique et radiologique pour évaluer l’inflammation buccale et l’éradiquer.

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Bilan des foyers infectieux à éradiquer

Important ! Précautions à prendre car patient greffé ou dialysé.

11. Première consultation

–  Par nos gestes ⟶ BACTERIEMIE– DIFFÉRENCIER :

•  IR : risque infectieux inhérent à la fragilité du terrain (comorbidités)

• greffé rénal : risque infectieux majeur par les MD immunosuppresseurs

• Dialysé : risque infectieux inhérent au terrain et au shunt artério-veineux

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1. Prévenir le risque infectieux

III. Bonne Pratique : Risque pré-opératoire

–  Par nos gestes ⟶ BACTERIEMIE• RISQUE toxique :

• Glomérulonéphrite post-streptococcique par formation complexe immun obturant le néphron ⟶Si IRA dans les 3 semaines suivant notre geste

• Sur patient greffé ++ !

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Si infection avérée : Antibiothérapie prophylactique obligatoire pour tous les actes de chirurgie buccale Si pas d’infection avérée : Antibioprophylaxie

• Greffe : TTT immunosuppresseurs– Répercussions générales

• Contaminations fréquentes par VHB, VHC– Répercussions Buccales

• Sensibilité aux infections virales (CMV, EBV, Herpès)

• Sensibilité aux infections bactériennes (GRAM(-), Mycobacterium tuberculosis)

• Sensibilité aux infections mycosiques (Candidas albicans)

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III. Bonne Pratique : Risque pré-opératoire 1. Prévenir le risque infectieux

• Patient Greffé : cas particulier des CORTICOÏDES au long court– Stress (baisse du cortisol endogène)– Lutter contre les candidoses– cicatrisation atténuée

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⇾ ASEPSIE, ANTISEPSIE ⇾Motivation hygiène ++

Si infection avérée : Antibiothérapie prophylactique obligatoire pour tous les actes de chirurgie buccale Si pas d’infection : Antibioprophylaxie

Pour toute intervention de chirurgie sur site infecté• Prévoir une ABthérapie prophylactique•  A débuter une heure avant le geste et à continuer minimum 5 jours• A continuer en fonction de l’état de la cicatrisation• EX : AMOX 2g/J pendant 10 jours

Pour toute intervention de chirurgie sur site sain•  Prévoir une ABprophylaxie (2g une heure avant le geste)

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V. Bonne Pratique : Prévenir les risques post-op 1. Prévenir le risque infectieux

Patient avec IR pas besoin d’AB prophylactique Systématique àen fonction du geste et du terrain (degrés d’IR)

Greffé rénal ou dialysé

!! Interférence médicamenteuse avec la CICLOSPORINE (➧NEPHROTOXIQUE, HEPATOTOXIQUE)

• ⇾ FLUCONAZOLE, MACROLIDES, PRISTINAMYCINE(métabolisme hépatique)

• ⇾CLINDAMYCINE (métabolisme hépatique)

• ⇾AINS (Néphrotoxique)

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V. Bonne Pratique : Prévenir les risques post-op

Patient greffé

1. Antibiothérapie prophylactique

Préférer les molécules à élimination hépatique (Macrolides)

•  Prémédication sédative per os indiquée selon l’invasivité du geste (Hydroxyzine, ATARAX; Diazepam, VALIUM)

– ⇾POSOLOGIE à adapter (risque de surdosage)

•  L’intervention aura lieu de préférence le matin car le taux de corticoïde endogène est plus élevé et permet une meilleure tolérance aux procédures stressantes

•  L’apport d’une sédation consciente par inhalation au protoxyde d’azote est indiqué, sans précaution particulière par rapport à un sujet normal. 83

2. Prévenir le stress


HTA++ et patients sous Corticoïdes long court

•  Fréquence : Tt les deux jours environ •  Eviter tout geste le jour de la dialyse

– Programmer le geste à J + 1

•  Jour de la Dialyse : • HBPM (LOVENOX), • HNF (CALCIPARINE si clairance < 30ml/min)

•  BILAN non systématique : FNS, INR, TCA – A envisager si risque(s) associé(s)

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III. Bonne Pratique : Risque pré-opératoire 3. Patient Dialysé : Adapter la programmation du geste

HEMODIALYSE : Anticoagulants Dialyse péritonéale -Pendant le sommeil ou 30 à 45 min 5X par jour. -Efficacité inférieure mais pas d’anticoagulants

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1. L’anesthésie

•  Processus de de métabolisation ralenti

• Utilisation des vasoconstricteurs (1/200 000) (Quantité injectée moindre)

•  Tronculaire possible (sauf si AAP ou AVK chez un patient avec un risque athéromateux)

•  en effet risque cumulatif avec le risque hémorragique déjà présent

IV. Bonne Pratique : Risque per-opératoire !

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2. Le risque hémorragique

•  IRC ⇾ TROUBLE ADHESION PLAQUETTES

•  Atténué car TTT : Erythropoïétine

•  DIALYSE ⇾ HEPARINE

•  CAT :

•  Techniques d’hémostase locale (pangen, surgicel, sutures)

•  Bilans Biologiques : TCA ou mesure du facteur X si Héparine

•  Bilan présent dans le dossier médical

IV. Bonne Pratique : Risque peropératoire

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3. Le risque infectieux

DIALYSE, GREFFE• site infecté : ABthérapie préventive

•  Amoxicilline

•  EX : 500 mgX3 par jour pdt 6 jours

• Si allergie Amoxicilline

•  SPIRAMICINE 3 MUI X2 par jour pdt 6 jours

IR• en fonction de l’infection

• en fonctions des comorbidités associées


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• En cas d’infection importante (IR, greffé, dialysé) : Hospitalisation

• AEG (T°, asthénie)

• Tuméfaction volumineuse cervicale, sous mandibulaire

• Trismus

• Dysphagie


Une dose importante d’AB importante nécessite un contrôle régulier de la fonction rénale

ESSENTIELLEMENT: MD à élimination rénale : AJUSTEMENT POSOLOGIQUEDIMINUER de 20% de la posologie normale et ESPACER les doses:Diviser par deux sir CREAT<30ml/minAB• MD à élimination rénale

• ⇾ CEPHALOSPORINES (Penicillines A) , TETRACYCLINES

– Ne pas associer Ampicilline et ALLOPURINOL

– MD à élimination hépatique : Dosage normale possible (à privilégier)–  ⇾MACROLIDES vrais et apparentés– pas de toxicité rénale

V. Bonne Pratique : Prévenir les risques post-op 1. Adapter nos prescriptions : Interactions médicamenteuses

ANTALGIQUES• ⟶PARACETAMOL (➘dose)

• ⟶CODEINE

• ⟶AINS à proscrire (Néphrotoxiques et ➚ risque hémorragique)

• SEDATIF• BZD Atarax et Valium

• Elimination hépatique (pas de réduction de la dose)

V. Bonne Pratique : Prévenir les risques post-op 1. Adapter nos prescriptions : Interactions médicamenteuses

Essentiellement :

D’ordre diététique afin d’assurer un apport calorique adaptéBien respecter la posologie des MD

Classiquement en chirurgie orale :

• Glace (Surtout si risque hémorragique)

• Alimentation molle ou liquide froide lactée si mastication difficile

2. Les conseils post-opératoires

V. Bonne Pratique : Prévenir les risques post-op

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