Entre&en  de  l’anesthésie    

DIU  Main&en  des  compétences    en  anesthésie  pédiatrique  

Février  2013  Dr  Thibault  Gsell  

 

Objec&fs  

Garan&r  en  per-‐opératoire:  

•  L’anesthésie-‐analgésie    •  L’amnésie  •  Les  condi&ons  opératoires  •  La  sécurité  du  pa&ent  

Préparer  la  phase  de  réveil        

Bases  de  pharmacologie  

required for a drug to go from the central compart-ment to the effect site and to reach an effect siteconcentration associated with the target effect.

In adult devices, to reduce this lag time, improve-ment has been made to target directly the effect siteconcentration instead of plasma concentration. Thisapproach requires the knowledge of the rate con-stant called ke0 between plasma and effect site. Incontrast with adults, this rate constant still remainsunknown in children and for this reason, up to now,TCI can be performed only using a plasma targetconcentration in children.

The general criteria for the selection of a PK modelin pediatrics should be, as in adults:• Linear PK parameters within the therapeutic

range defined by the approved doses.

• A model including significant covariates to opti-mize its performance in as many patients aspossible.

• A model adapted to the pediatric population andpublished in a scientific peer-reviewed journal.

• A model validated prospectively by studies givingacceptable performance indices (inaccuracy andbias).Based on these criteria, several models based on a

3-compartment approach have been proposed inchildren (Table 1).

Marsh pediatric model (19)

In 1991, Marsh et al. studied the accuracy of theiradult pharmacokinetic model in 20 children andfound a consistent over-prediction of the measuredblood concentrations. They derived from these firstdata new pharmacokinetic parameters to produce amodel specific to children and obtained a betterperformance of this new model when tested prospec-tively in a group of 10 children. Compared to adults,the volume of the central compartment in the Marshpediatric model remained a linear function of bodyweight but was increased approximately by 50%.Clearance of the drug was also found 25% greatercompared to adults. They concluded that, in children,the size of the initial bolus should be increased by50% compared to adults, and that maintenanceinfusion is increased at equilibrium by 25%.

Short et al. (20)

They evaluated prospectively Marsh model andfound a lower precision (25% vs 20%) and a large

Effectcompartment

Centralcompartment

Slowperipheral

compartment

Slowperipheral

compartment

Clearance 3 Clearance 2

Clearance 1

k31

k13 k12

k21

k10

ke0k1e

Figure 1The three-compartment pharmacokinetic model enlarged with aneffect compartment.

Table 1The main pediatric models andtheir variables

Marsh 1–9years

Kataria 3–11years

Short 4–10years

Schuttler 2–11years

Paedfusor1–12 years

V1 LÆkg)1 0.34 0.38 0.43 0.38 0.46V2 0.88 LÆkg)1 ([0.59 · weight]

+ [3.1 · age] ) 13) L0.54 LÆkg)1 1 LÆkg)1 0.95 LÆkg)1

V3 LÆkg)1 2.03 6.12 3.44 13.3 5.85Cl 1 LÆmin)1 0.037 · weight 0.028 · weightCl 2 LÆmin)1 0.063 · weight 0.052 · weightCl 3 LÆmin)1 0.025 · weight 0.023 · weightK10 min)1 0.1 0.0967 0.153

· weight)0.3K12 min)1 0.0855 0.1413 0.114K13 min)1 0.021 0.0392 0.042K21 min)1 0.033 0.1092 0.055K31 min)1 0.00351 0.0049 0.0033

PROPOFOL TCI IN CHILDREN 235

! 2010 Blackwell Publishing Ltd, Pediatric Anesthesia, 20, 233–239

Absorp'on  -‐  Diffusion  

Distribu'on  Métabolisme  -‐  Elimina'on  

Volumes  de  distribu'on:  é  enfant  •  Composi&on  corporelle  •  Hydro  /  Lipo-‐philie  •  Liaison  aux  protéines    

Index  cardiaque:  é  enfant  Métabolisme-‐Elimina'on:  Maturité  

ke0  ≈  Délai  d’ac&on  

Elimina'on  contextuelle  ≈  Durée  d’ac&on    

Sensibilité    Puissance  

Modèle  Mul&-‐compar&mental  

Agents  anesthésiques  inhalés  

Gaz  – Protoxyde  d’azote  (N2O)  – Xenon  (Xe)  

Liquides  vola&ls  – Halogénés  

Pharmacologie  inhalatoire  

required for a drug to go from the central compart-ment to the effect site and to reach an effect siteconcentration associated with the target effect.

In adult devices, to reduce this lag time, improve-ment has been made to target directly the effect siteconcentration instead of plasma concentration. Thisapproach requires the knowledge of the rate con-stant called ke0 between plasma and effect site. Incontrast with adults, this rate constant still remainsunknown in children and for this reason, up to now,TCI can be performed only using a plasma targetconcentration in children.

The general criteria for the selection of a PK modelin pediatrics should be, as in adults:• Linear PK parameters within the therapeutic

range defined by the approved doses.

• A model including significant covariates to opti-mize its performance in as many patients aspossible.

• A model adapted to the pediatric population andpublished in a scientific peer-reviewed journal.

• A model validated prospectively by studies givingacceptable performance indices (inaccuracy andbias).Based on these criteria, several models based on a

3-compartment approach have been proposed inchildren (Table 1).

Marsh pediatric model (19)

In 1991, Marsh et al. studied the accuracy of theiradult pharmacokinetic model in 20 children andfound a consistent over-prediction of the measuredblood concentrations. They derived from these firstdata new pharmacokinetic parameters to produce amodel specific to children and obtained a betterperformance of this new model when tested prospec-tively in a group of 10 children. Compared to adults,the volume of the central compartment in the Marshpediatric model remained a linear function of bodyweight but was increased approximately by 50%.Clearance of the drug was also found 25% greatercompared to adults. They concluded that, in children,the size of the initial bolus should be increased by50% compared to adults, and that maintenanceinfusion is increased at equilibrium by 25%.

Short et al. (20)

They evaluated prospectively Marsh model andfound a lower precision (25% vs 20%) and a large

Effectcompartment

Centralcompartment

Slowperipheral

compartment

Slowperipheral

compartment

Clearance 3 Clearance 2

Clearance 1

k31

k13 k12

k21

k10

ke0k1e

Figure 1The three-compartment pharmacokinetic model enlarged with aneffect compartment.

Table 1The main pediatric models andtheir variables

Marsh 1–9years

Kataria 3–11years

Short 4–10years

Schuttler 2–11years

Paedfusor1–12 years

V1 LÆkg)1 0.34 0.38 0.43 0.38 0.46V2 0.88 LÆkg)1 ([0.59 · weight]

+ [3.1 · age] ) 13) L0.54 LÆkg)1 1 LÆkg)1 0.95 LÆkg)1

V3 LÆkg)1 2.03 6.12 3.44 13.3 5.85Cl 1 LÆmin)1 0.037 · weight 0.028 · weightCl 2 LÆmin)1 0.063 · weight 0.052 · weightCl 3 LÆmin)1 0.025 · weight 0.023 · weightK10 min)1 0.1 0.0967 0.153

· weight)0.3K12 min)1 0.0855 0.1413 0.114K13 min)1 0.021 0.0392 0.042K21 min)1 0.033 0.1092 0.055K31 min)1 0.00351 0.0049 0.0033

PROPOFOL TCI IN CHILDREN 235

! 2010 Blackwell Publishing Ltd, Pediatric Anesthesia, 20, 233–239

Alvéole  

Gradient  de  Pression  

Interface  alvéolo-‐capillaire    

•  Interface  d’absorp&on  /  élimina&on  

•  Gradient  alvéolo-‐capillaire  (Palvéolaire  –  Pcapillaire)  – Force  motrice  capitale  

   Frac&on  délivrée      Ven&la&on  alvéolaire      Solubilité  (Répar&&on  sang/gaz)      Débit  cardiaque  

–  Frac&on  expirée  ≈  alvéolaire    

Δ

Effets  des  halogénés:    Système  nerveux  central  

 •  Augmenta&on  de  la  PIC  (Desflurane  ++)  

•  Neurotoxicité  aigue  en  pédiatrie  – Manifesta&ons  épilep&formes  et  Sévorane  (>1,5  MAC)  –  Agita&on  au  réveil  –  Troubles  du  comportement  postopératoires  

•  Neurotoxicité  chronique  – Expérimentale  

Hyperthermie  maligne  

Anomalie  du  couplage  excita&on-‐contrac&on  

– 1/3000  à  1/8500  enfants  – Formes  familiales  ou  de  novo  – Myopathies  (CCD,  Evans)  

Contre Indication aux halogénés, à la succinylcholine

Hyperthermie  maligne:  SFAR  2010  

HYPERTHERMIE MALIGNE SOYEZ ATTENTIF et REACTIF

• Agents déclenchants : Sévorane (sévoflurane), Forène (isoflurane), Suprane (desflurane),

Fluothane (halothane), Ethrane (enflurane), Célocurine (suxaméthonium) • Signes évocateurs d’Hyperthermie Maligne (HM)

Spasme des masséters Tachypnée

Rigidité Hyperthermie

Marbrures Sueurs

Hypercapnie ( PETCO2) Tachycardie

Tachyarythmie Acidose respiratoire puis mixte Urines rouges (myoglobinurie)

CPK post-opératoire

HYPERTHERMIE MALIGNE en 10 points

1. ARRETER LES AGENTS ANESTHESIQUES VOLATILS 2. HYPERVENTILER AVEC OXYGENE 100 % en circuit ouvert (2 à 3 fois la ventilation du patient)

• Relais par des anesthésiques non déclenchants : propofol, morphiniques 3. MONITORER PETCO2 et température centrale, Gaz du sang artériel et veineux 4. DANTROLENE injectable (DANTRIUM®)

• Flacons de 20 mg de poudre à diluer avec 60 ml d’eau stérile • Injecter 2,5 mg/kg intra-veineux direct, le plus vite possible

La réponse au dantrolène doit apparaître dans les minutes qui suivent l’injection : régression des symptômes : rigidité, hyperthermie, hypercapnie. Sinon, répéter jusqu’à 10 mg/kg par dose de 1mg/kg et par 10 min, au mieux sur un cathéter central. La dépression myocardique provoquée par le dantrolène reste modérée. Ne pas associer bloqueurs calciques et dantrolène

5. MAINTENIR le patient en ventilation contrôlée pendant la durée de l’effet myorelaxant du dantrolène (1/2 vie estimée à 10 heures) 6. BICARBONATE DE SODIUM IV : 1 mEq/kg en cas d’acidose métabolique 7. REFROIDIR par moyens physiques en cas d’hyperthermie importante 8. SURVEILLER: diurèse, température centrale, kaliémie, pH gaz du sang artériel, coagulation, CPK

• En cas d’hyperkaliémie, traiter par perfusion de glucose-insuline • Provoquer une diurèse supérieure à 1 ml/kg/h par remplissage et réhydratation • Chaque flacon de 20 mg de dantrolène contient 3 g de Mannitol • Surveillance obligatoire en réanimation pendant au moins 24 heures • Transport avec dantrolène en perfusion contrôlée (1 mg/kg toutes 4h) en fonction de l’évolution • Après stabilisation, il est possible de passer au dantrolène par voie orale

9. SURVEILLER les taux de CPK et de potassium dans le sang et de myoglobine dans le sang et les urines pendant 48 heures au moins. Un dosage de CPK à 12h et à 24h qui reste normal est un argument important de diagnostic différentiel. 10. Remettre au patient ou à la famille un DOCUMENT ECRIT l’informant du diagnostic. En cas d’évolution défavorable, faire une prise de sang de 10 ml sur EDTA et sur Héparine Lithium pour préparation d’ADN en vue de recherche génétique, ainsi qu’une biopsie musculaire en vue d’examen microscopique. ATTENTION : Ce protocole peut ne pas convenir à tous les patients et doit être modifié en fonction de cas particuliers.

Coller ici les coordonnées du lieu de stockage du

dantrolène le plus proche

Unité Hyperthermie Maligne - CHRU LILLE Tél. : 03-20-44-62-69 ou -62-70 Email : rkrivosic@chru-lille.fr

www.jlar.com Mise à jour 2010

HYPERTHERMIE MALIGNE SOYEZ ATTENTIF et REACTIF

• Agents déclenchants : Sévorane (sévoflurane), Forène (isoflurane), Suprane (desflurane),

Fluothane (halothane), Ethrane (enflurane), Célocurine (suxaméthonium) • Signes évocateurs d’Hyperthermie Maligne (HM)

Spasme des masséters Tachypnée

Rigidité Hyperthermie

Marbrures Sueurs

Hypercapnie ( PETCO2) Tachycardie

Tachyarythmie Acidose respiratoire puis mixte Urines rouges (myoglobinurie)

CPK post-opératoire

HYPERTHERMIE MALIGNE en 10 points

1. ARRETER LES AGENTS ANESTHESIQUES VOLATILS 2. HYPERVENTILER AVEC OXYGENE 100 % en circuit ouvert (2 à 3 fois la ventilation du patient)

• Relais par des anesthésiques non déclenchants : propofol, morphiniques 3. MONITORER PETCO2 et température centrale, Gaz du sang artériel et veineux 4. DANTROLENE injectable (DANTRIUM®)

• Flacons de 20 mg de poudre à diluer avec 60 ml d’eau stérile • Injecter 2,5 mg/kg intra-veineux direct, le plus vite possible

La réponse au dantrolène doit apparaître dans les minutes qui suivent l’injection : régression des symptômes : rigidité, hyperthermie, hypercapnie. Sinon, répéter jusqu’à 10 mg/kg par dose de 1mg/kg et par 10 min, au mieux sur un cathéter central. La dépression myocardique provoquée par le dantrolène reste modérée. Ne pas associer bloqueurs calciques et dantrolène

5. MAINTENIR le patient en ventilation contrôlée pendant la durée de l’effet myorelaxant du dantrolène (1/2 vie estimée à 10 heures) 6. BICARBONATE DE SODIUM IV : 1 mEq/kg en cas d’acidose métabolique 7. REFROIDIR par moyens physiques en cas d’hyperthermie importante 8. SURVEILLER: diurèse, température centrale, kaliémie, pH gaz du sang artériel, coagulation, CPK

• En cas d’hyperkaliémie, traiter par perfusion de glucose-insuline • Provoquer une diurèse supérieure à 1 ml/kg/h par remplissage et réhydratation • Chaque flacon de 20 mg de dantrolène contient 3 g de Mannitol • Surveillance obligatoire en réanimation pendant au moins 24 heures • Transport avec dantrolène en perfusion contrôlée (1 mg/kg toutes 4h) en fonction de l’évolution • Après stabilisation, il est possible de passer au dantrolène par voie orale

9. SURVEILLER les taux de CPK et de potassium dans le sang et de myoglobine dans le sang et les urines pendant 48 heures au moins. Un dosage de CPK à 12h et à 24h qui reste normal est un argument important de diagnostic différentiel. 10. Remettre au patient ou à la famille un DOCUMENT ECRIT l’informant du diagnostic. En cas d’évolution défavorable, faire une prise de sang de 10 ml sur EDTA et sur Héparine Lithium pour préparation d’ADN en vue de recherche génétique, ainsi qu’une biopsie musculaire en vue d’examen microscopique. ATTENTION : Ce protocole peut ne pas convenir à tous les patients et doit être modifié en fonction de cas particuliers.

Coller ici les coordonnées du lieu de stockage du

dantrolène le plus proche

Unité Hyperthermie Maligne - CHRU LILLE Tél. : 03-20-44-62-69 ou -62-70 Email : rkrivosic@chru-lille.fr

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Pollu&on  

•  Effet  de  serre  – N2O  médical  <  5%  de  la  produc&on  humaine  

•  Toxicité  pour  la  couche  d’ozone  

•  Toxicité  pour  le  personnel  soignant  ?  

Bas  DGF  Disposi&f  de  récupéra&on  des  gaz  Grossesse:  Précau&on  

En  pra&que:  Sevo  ou  Des  ?  

Induc&on  inhalatoire  ++  Bronchodilatateur    

 <  1,5  MAC  Respect  du  DSC  Peu  de  risque  épileptogène  

   

Risque  d’accumula&on  

Irritant  Bronchoconstricteur    

é marquée  du  DSC  ê  précoce  de  l’autorégula&on  

Réveil  rapide  

 

Neurochirurgie  

Chirurgie  longue  

Chirurgie  courte  du  nourrisson   Chirurgie  longue  du  grand  enfant  

Effets  sur  le  système  respiratoire  

En  pra&que:  N2O  ?  Pour  

•  Induc&on  –  Vitesse    –  Ponc&on  veineuse  

•  Entre&en  –  Effet  séda&f  –  Effet  amnésiant  –  Effet  analgésique,  an&  NMDA  –  Tolérance  hémodynamique  

Contre  •  Toxicité  neurologique  

–  Cerveau  en  développement  –  Expérimentale    

•  NVPO  –  <  Halogénés  

•  Diffusion  cavités  gazeuses  •  Pollu&on  •  Coût    

Adjuvant  intéressant  dans  le  respect  des  CI  

L’hypno&que  intra-‐veineux  

Avantages  Pharmacociné'que  

Maniabilité  Induc&on  et  élimina&on  rapides  Indépendance  de  la  ven&la&on  

Pharmacodynamique  •  Pas  d’agita&on  au  réveil  •  ê  DSC  et  PIC  •  ê  NVPO  •  Pas  d’hyperthermie  maligne  •  Pas  d’effet  sur  les  PE  

Pas  de  pollu'on  

Inconvenients  

Pharmacociné'que  Pédiatrique  

Propofol  Rel.  Infusion  Synd.  

Nécessité  d’une  VVP  

Douleur  à  l’injec'on  

Pharmacociné&que  pédiatrique  

é  Volume  de  distribu&on  et  Clairance  è Dose  nécessaire  >  adulte  

é   Demi-‐vie  contextuelle  d’élimina&on  

• Peu  d’études  en  pédiatrie:    – Ke0  méconnue  

• Variabilité  importante  – N-‐né  /  Nourrisson  /  Enfant  pré-‐pubère  

Marsh,  BJA,  1991  

McFarllan,  Ped  Anesth,  1999  

Constant,  Ped  Anesth,  2010  

Administra&on  du  propofol:  Débit  massique  

Dose  de  charge   1  mg/kg  

Dose  d’entre&en   mg/kg/h  

0-‐10  mn   10  

10-‐20  mn   8  

>  20  mn   6  

Dose  de  charge   2,5  mg/kg  

Dose  d’entre&en  

mg/kg/h   µg/kg/min  

0-‐15  mn   15   250  

15-‐30  mn   13   215  

30-‐  60  mn   11   185  

1h-‐  2h   10   165  

2h-‐  4h   9   150  

Roberts,  Anaesthesia.  1988    

Adulte   Enfant  pré-‐pubère  

McFarlan,  Paediatr  Anaesth.  1999  

Administra&on  en    objec&f  de  concentra&on  (AIVOC)  

•  Objec&fs:  – Diminuer  la  consomma&on  – Améliorer  la  tolérance  – Diminuer  les  délais  d’induc&on  et  de  réveil  

•  Difficultés  en  pédiatrie  – Variabilité  inter-‐individuelle  – Peu  d’études    

Propofol  en  AIVOC  

•  Modèles  u&lisés  – Marsh,  Kataria,  Schupler/Paedfusor  

•  Limites  – Cible  plasma&que  uniquement  (ke0?)  

•  Retour  pharmacodynamique  (BIS)  – Peu  de  covariables  intégrées  

•  Intérêt  du  modèle  de  Shnider  ?  – Difficultés  de  valida&on  

Constant,  Ped  Anesth,  2010  

Propofol  Related  Infusion  Syndrome  

Toxicité  mitochondriale  

Présenta&on  

Préven&on  Propofol  <  4mg/Kg/h,  <  48H  CI  des  pathologies  mitochondriales  Surveillance  GDS  

Propofol  à  forte  dose,  longue  durée  Acidose  métabolique  lac&que  Rhabdomyolyse  Défaillance  cardiaque  et  mul&-‐viscérale  

Morphiniques  

Morphiniques  

Courte  durée  d’ac&on  – Fentanyl  – Alfentanil  (Rapifen)  – Sufentanil  (Sufenta)  – Remifentanil  (Ul&va)  

Longue  durée  d’ac&on  – Morphine  

Morphiniques  d’ac&on  courte:  Pharmacodynamie  

•  Agonistes  μ  (Puissance  Δ  affinité)  •  Pas  d’effet  sur  DSC  •  Dépresseurs  respiratoires  •  Rigidité  thoracique  (Injec&on  rapide)  •  Bradycardie  (Bolus  remifentanil)  •  N-‐V,  prurit,  réten&on,..    

Interac&ons  pharmacodynamiques  hypno&ques-‐morphiniques  

   

Anesthésie  balancée    

Isobologramme  

Représenta&on  graphique  de  la  combinaison    des  concentra&ons  de  deux  agents  produisant    

un  même  effet  (courbe  iso-‐effet)  

 

Effet  supra-‐addi'f  ou  synergique  

Effet  addi'f   Effet  infra-‐addi'f  

Isobologramme  

Représenta&on  graphique  de  la  combinaison    des  concentra&ons  de  deux  agents  produisant    

un  même  effet  (courbe  iso-‐effet)  

 

Remifentanil ou sufentanil x10 (ng/ml)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Fet

Sev

oflu

rane

(%)

0

1

2

3

4

1

a

b

c

2

3

4

Remifentanil ou sufentanil x10 (ng/ml)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Fet

Sev

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(%)

0

1

2

3

4

1

a

b

c

2

3

4

1

a

b

c

2

3

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Effet  supra-‐addi'f  ou  synergique  

Effet  addi'f   Effet  infra-‐addi'f  

Intérac&ons  hypno&ques-‐  morphiniques:  Perspec&ves  

Développement  d’ou&ls  d’aide  à  la  décision  :  •  Navigator  (GE),  Smart  Pilot  View  (Dräger)  

Intégra&on  des  données  pharmacologiques  •  Transfert  des  données  des  agents  administrés  •  Modèles  pharmacociné&ques  •  Modèles  d’interac&ons  pharmacodynamiques  

•  Lipophilie  variable  – Sufentanil,  Fentanyl  >  Alfentanil  >  Remifentanil  

•  Métabolisme  hépa&que  – Sauf  remifentanil:  cholinestérases  non  spécifiques  – Matura&on  rapide  

•  Elimina&on  rénale  

seulement plus importante mais augmente progressivementavec la durée d’administration. Le sufentanil, agent lipo-phile, se distribue dans les graisses qui jouent un rôled’« éponge ». Après des administrations prolongées, ce com-partiment graisseux se sature et devient un réservoir de dif-fusion du sufentanil vers le sang participant ainsi au ralentis-sement de la décroissance des concentrations sanguines desufentanil.

Le métabolisme du rémifentanil est tout à fait original caril fait appel aux estérases non spécifiques plasmatiques ettissulaires. Aucun déficit n’a été décrit à l’heure actuelle dansla littérature. La puissance de ce métabolisme enzymatiquese traduit par une clairance métabolique élevée [22]. Il est deplus indépendant des fonctions hépatiques et rénales. Lesufentanil est métabolisé au niveau hépatique par le cyto-chrome P450. Cette famille enzymatique permet l’hydroxy-lation de nombreux médicaments (midazolam, fentanyl, al-fentanil...). Ses capacités diminuent en cas d’atteintehépatique et peuvent être altérées par la présence d’autresagents thérapeutiques (érythromycine...). Il existe des méta-bolites actifs pour les deux molécules, mais leur puissance oules concentrations observées ne sont pas cliniquement signi-ficatives.

5. Études cliniques

5.1. Anesthésie générale

Plusieurs études cliniques se sont intéressées à la compa-raison de différents morphiniques en neuro-anesthésie (Ta-bleau 3). Le rémifentanil a été essentiellement comparé aufentanyl et à l’alfentanil [26–31] et dans une seule étude ausufentanil [32]. Deux principaux critères de jugement ont étéanalysés : la stabilité hémodynamique peropératoire et leréveil dans son délai et sa qualité.

Toutes les études retrouvent globalement une stabilitéhémodynamique peropératoire similaire entre le rémifentanilet les autres morphiniques. Cette stabilité est obtenue au prixde l’adjonction d’isoflurane (agent de base : protoxyded’azote) [27] ou de doses supérieures de propofol [29] pourl’alfentanil, le fentanyl et le sufentanil. Inversement l’expan-sion volémique peropératoire est augmentée de 20 % avec lerémifentanil (mais dose d’entretien élevée de l’ordre de0,45 µg/kg/min) par rapport au sufentanil [32]. Une pressionartérielle plus basse est observée lors de l’intubation sousrémifentanil ce qui peut être liée en partie à la dose utilisée(1 µg/kg) et surtout l’administration en bolus [31]. La poso-

0

03

06

09

021

0210 006084063042

lynatnef

linatnefla

linatnefuslinatnefimér

nim( elleutxetnoc eiv-i

meD)

)nim( noisufrep ed eéruD

Fig. 1. Demi-vie contextuelle de divers morphiniques (d’après Hughes et al. [25]).

Tableau 3Comparaison des différentes études publiées dans la littérature

Références (n) Schéma Morphiniques TechniqueBalakrishnan et al. [26] 103 P, R R, F Isoflurane ± N2O,

R : 0,27–0,33 µg/kg/min, variableGuy et al. [27] 63 P, R, DI, M R, F N2O ± isoflurane

R : 0,22 µg/kg/min, variableColes et al. [29] 34 P, R, DI R, F, A Propofol,

R : 0,2 µg/kg/min, stableSneyd et al. [30] 52 P, R R, A N2O + propofol

R : 0,37 µg/kg/min, variableGelb et al. [31] 91 P, R, DI, M R, F N2O, isoflurane (0,5 %)

R : 0,2 µg/kg/minGerlach et al. [32] 36 P, R R, S Propofol, BIS,

R : 0,45 µg/kg/min, variable

Les références apparaissent dans le texte.P : prospective ; R : randomisation ; DI : double insu ; M : multicentrique ; R : rémifentanil ; F : fentanyl ; A : alfentanil ; S : sufentanil ; BIS : indice bispectral ;Variable : dose massique de rémifentanil modifiée en cours de chirurgie ; Stable : dose fixe pendant toute l’intervention

386 X. Viviand, F. Garnier / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 23 (2004) 383–388

Demi-vie rapportée au contexte clinique

262 minPSE, AIVOC

fentanyl

58,5 minalfentanil

34 minsufentanil

3,7 minrémifentanil

Pour des durées de 4 heures, d’après Egan, Anesthesiologie 1993

Morphiniques  d’ac&on  courte:  Pharmacociné&que  

Fentanyl  

•  Elimina&on  contextuelle  lente  ++  – Volume  de  distribu&on  – Clairance  intercompar&mentale  lente  

•  Risque  d’apnées  secondaires  

Chirurgies  courtes  Jamais  en  IVSE  

Alfentanil  

•  Ac&on  rapide  •  Courte  durée  

– Lipophilie  modérée=  distribu&on  limitée  – Clairance  rapide  

•  Elimina&on  contextuelle  augmentée  

Chirurgies  courtes,  peu  douloureuses  

Sufentanil  

•  Puissance  •  Pic  d’ac&on  rapide  (6  min)  •  Durée  d’ac&on  intermédiaire  (40  min)  •  Elimina&on  contextuelle  favorable  

– Augmenta&on  modérée  et  prévisible  

Chirurgies  longues  et  douloureuses  Douleur  post-‐opératoire  Séda&on  en  réanima&on  

Administra&on  IVSE  ou  AIVOC  

Remifentanil    

•  Profil  idéal?  – Puissance  – Rapidité  ,  courte  durée  d’ac&on  – Métabolisme  plasma&que  (Nné,  Insuffisant  hépa&que)  – Elimina&on  indépendante  du  contexte  

•  Analgésie  et  hyperalgésie  post-‐opératoire  

Chirurgies  longues,  AIVOC  Nné,  Insuffisant  hépa&que,  Obèse  

An&ciper  l’analgésie  

Morphine  •  Hydrophile  

– Délai  et  durée  d’ac&on  longs  •  Métabolisme  hépa&que  

–  Matura&on:  6-‐9  mois  –  Métabolite  ac&f:  morphine-‐6-‐glucuronide  

•  Elimina&on  rénale  

Adapta&on  posologique  <  6  mois,  Insuffisant  hépaLque  /  rénal  

Curares  

•  Dépolarisant:  Succinylcholine  •  Non-‐dépolarisant  

– Stéroides:  pancuronium,  vecuronium,  rocuronium  – Benzylisoquinolines:  cis-‐/atracurium,  mivacurium  

Curares  Pharmacociné&que  

•  Hydrophilie  – Distribu&on:  secteur  extracellulaire  

– Clairance  linéaire  

•  Délai  d’ac&on  – Dose  – Hydrophilie  et  volume  de  distribu&on  –  Index  cardiaque  

 

Curares  Pharmacociné&que  

•  Durée  d’ac&on  – Dose  

– Volume  de  distribu'on  

– Elimina'on  •  Estérases  plasma&ques  •  Hofmann  (Température,  pH)  •  Biliaire  et  rénale  

•  Maturité  

Curares:  Par&cularités  pédiatriques  

•  Jeune  nourrisson  =  immaturité  – neuro-‐musculaire:  é  Sensibilité  curares  ND  – voies  d’élimina&on:  é  Durée  

•  Index  cardiaque  et  délai  d’ac&on  

•  Volume  de  distribu&on  et  durée  d’ac&on  

•  Succinylcholine  – Délai  Δ  Volume  de  distribu&on  – <  1  an:  3mg  /  Kg,  enfant:  2mg  /  kg  

•  Curares  non-‐dépolarisants  – Diminu&on  des  posologies  (sensibilité,  durée)  – Délais  d’ac&on  plus  court  

•  Interac&ons:  halogénés,  hypothermie  

Curares:  Par&cularités  pédiatriques  

Variabilité  importante  

Préven&on  de  la  curarisa&on  résiduelle  

Monitorer  la  curarisa&on  Antagoniser  

Monitorage  de  la  profondeur  de  l’anesthésie  

Objec'f  Diminuer  la  morbidité  liée  à  l’anesthésie  

– Mémorisa&on    

– Surdosage    

Anesthésie  et  EEG  

Index  Bi-‐Spectral  

•  Analyse  spectrale  de  l’EEG  frontal  •  Synchronisa&on,  ralen&ssement,  suppression  •  Interpréta&on  en  fonc&on  

– De  l'âge    – De  l’agent  anesthésique  – Du  métabolisme  cérébral  – De  l’environnement  électrique  

Intérêt  du  BIS  

•  Corréla&on  à  la  composante  hypno&que  •  Composante  analgésique  ?  

– Δ  BIS  •  Impact  clinique  non  démontré  

– Consomma&on  – Mémorisa&on  

•  En  pédiatrie:  – AIVOC  et  «  feed-‐back  »  pharmacodynamique  

Constant,  CommunicaLon  ADARPEF,  2008  

Intérêt  du  BIS  

•  Corréla&on  à  la  composante  hypno&que  •  Composante  analgésique  ?  

– Δ  BIS  •  Impact  clinique  non  démontré  

– Consomma&on  – Mémorisa&on  

•  En  pédiatrie:  – AIVOC  et  «  feed-‐back  »  pharmacodynamique  

Constant,  CommunicaLon  ADARPEF,  2008  

 En  pra&que:  

Place  du  BIS  en  pédiatrie  Enfant  de  plus  de  2  ans  

Monitorage  de  la  composante  hypno&que  

Situa&ons  à  risque  – Hémodynamique    – De  mémorisa&on  

Retour  pharmacodynamique  et  AIVOC  

Conclusion  

•  Entre&en  de  l’anesthésie  en  pédiatrie  – Contexte  clinique  et  chirurgical  – Pharmacologie  – Techniques  d’administra&on  et  de  monitorage  

•  Anesthésie  balancée  •  Perspec&ves  

– Développement  de  l’AIVOC  en  pédiatrie  –  Interac&ons  hypno&ques-‐morphiniques  – Neurotoxicité  des  anesthésiques