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le merite de chiffrer le risque de fistule apres Cnucleation d’un adenome localise dans la t&e du pancreas (24 insu- linomes et deux gastrinomes en particulier). Le taux de 15 % se compare favorablement avec la frequence signa- lee par ailleurs qui se situe aux alentours de 30 % apres enucleation et atteint 24 % apres DPC. 11 montre surtout que l’enucleation est tres souvent possible au prix d’un risque de fistule qui n’est pas superieur a celui de la DPC. 11 confirme que le traitement de la fistule quand elle sur- vient, et dont on sait que l’hyperinsulinisme est un facteur favorisant, peut Ctre conservateur en laissant en place le drainage, l’alimentation &ant maintenue ou non selon le debit de la fistule. Aucune information n’est donnte sur le benefice Q attendre de la somatostatine ou de ses analo- gues.

ture partielle en chirurgie ouverte et une en chirurgie la- paroscopique n’ont pas montre de reduction significative des taux de DPO apres fundoplicature partielle poste- rieure (FPP). Le suivi d’ttudes prospectives non contro- lees ayant suggere des avantages a la fundoplicature par- tielle anterieure (FPA), les auteurs ont entrepris une etude prospective randomisee controlee a double insu.

Les auteurs signalent cependant des cot&e-indications, qui paraissent de bon sens : lesion de plus de 4 cm de dia- metre, limite tumorale ma1 definie, infiltrante, multiplicite des adenomes, enfin risque de blessure du canal pancrea- tique.

La prevention des fistules est possible par injection pe- roptratoire de stcretine et rep&age suivi de suture des ca- naux pancreatiques blesses. La fistule constitde, il n’est pas fait mention de la radiotherapie exteme qui en blo- quant la secretion pancreatique peut permettre la gutrison de la fistule.

Y. Chapuis Hopital Cochin, Paris, France

Essai prospectif randomi& A double insu entre la fundoplicature de Nissen et la

fundoplicature partielle antkrieure exCcutCes par voie laparoscopique

Watson DI, Jamieson GG, Pike GK, Davies N, Richardson M, Devitt PG. Prospective randomized

double-blind trial between laparoscopic Nissen fundoplication and anterior partial fundoplication. Br J

Surg 1999 ; 86 : 123-30.

La randomisation, acceptee par tous les participants, Ctait realisee en Salle d’operation apres le debut de l’anes- thesie. Tous les patients avaient subi une endoscopie ceso- phagienne et une manometrie. La pHmCtrie de 24 heures Ctait realide chez ceux qui n’avaient pas de reflux (RGO) indiscutable apres ces deux examens. Dam le groupe la- paroscopie, ttaient exclus les patients presentant un de- sordre moteur cesophagien severe, une infection necessi- tant un geste abdominal concomitant, ou ceux qui avaient subi une chirurgie antireflux anttrieure. Les techniques operatoires Ctaient les suivantes : dans les deux cas, su- ture posterieure des piliers et preservation de la branche hepatique des nerfs vagues. L’operation de Nissen com- portait une fundoplicature courte (deux points de suture) et llche (autour d’une bougie de 52 Fr). La FPA de 180” Ctait realide en fixant la paroi anterieure du fundus au bord lateral droit de l’cesophage abdominal, au pilier droit et a la suture posterieure des piliers, tandis que la paroi laterale gauche de l’aesophage Ctait fixee au pilier gauche par cinq a six points. L’ampleur de la fundoplicature rea- lisee Ctait inconnue des patients durant tout le suivi. Celui-ci Ctait assure par un scientifique ignorant la rando- misation de chaque patient, les donntes Ctaient entrees dans un ordinateur par un autre assistant de recherche qui n’ttait pas implique dans le suivi. L’analyse definitive ttait assuree par deux des auteurs. L’interrogatoire des pa- tients pratique avant l’intervention puis un, trois et six mois apres, ttait fait a l’aide d’un questionnaire structure portant sur la presence ou I’absence de signes de reflux avec des scores pour les bKilures retrostemales, la dys- phagie suivant neuf types de solides et liquides, la sensa- tion de bien-Ctre et l’estimation globale de satisfaction. Des investigations objectives (manomttrie, pHmCtrie de 24 heures, endoscopie et etude des vidanges cesophagien- nes) etaient realistes trois a quatre mois apres l’optration. L’analyse statistique a Cvalut en prior&e la DPO et le controle des symptomes de reflux. Cent patients devaient &tre recrutes afin de demontrer une difference de 20 % de ces mesures a un niveau de signification de p < 0,05.

Depuis la description de la technique de fundoplicature De decembre 1995 a avril 1997, 107 patients subirent de Nissen (FN) par voie laparoscopique en 199 1, de nom- une chirurgie laparoscopique antireflux : 53 ont Ctt ran- breuses etudes ont rapporte des resultats similaires a ceux domists dans le groupe N et 54 dans le groupe FPA. Cent de la chirurgie ouverte. Le taux plus ClevC de dysphagie six patients (99 %) furent control& un mois aprbs la chi- postoperatoire (DPO) et de gas bloat syndrome g&&ale- rurgie, 104, (97 %) a trois mois et 106 (99 %) a six mois. ment constate n’est pas modifie selon que l’on sectionne Les deux groupes Ctaient similaires pour les caracteristi- ou non les vaisseaux courts gastriques. Par ailleurs, trois ques physiques, les habitudes de vie, la symptomatologie, essais randomises control& comparant FN et fundoplica- le degre d’cesophagite preoptratoire, la proportion de

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hemies hiatales associees, les donnees manophmetriques et le pourcentage d’exposition acide de l’msophage a pH < 4. Sept chirurgiens participerent a l’etude. Deux pa- tients randomises pour subir une FPA eurent un N et un patient randomist pour un N eQt une FPA 23 jours plus tard, en raison d’une DPO. Une hemie para- cesophagienne survint dans le groupe FPA et necessita a j3 une reprise laparoscopique et une transformation en N. Enfin quatre conversions dans le groupe FPA furent ne- cessitees pour des raisons diverses (obesite, grosse hemie hiatale, saignement hepatique, perforation cesopha- gienne). La duke operatoire Ctait de 32 a 184 minutes (mediane : 58) pour le groupe N, de 35 a 144 minutes (mediane : 60) pour le groupe FPA 0, = 0,lO). La duke de sejour (mediane : 3 jours) Ctait la meme dans les deux groupes. Les complications postoperatoires Ctaient plus frequentes dans le groupe FPA (11 % vs 4 %) mais mi- neures, a l’exception de deux qui exigitrent une reprise laparoscopique B j3 : la hernie para-aesophagienne deja mentionnee et une DPO severe qui &da a l’ablation du point le plus ClevC de rapprochement des piliers. Dans le groupe N, une dysphagie necessita une reintervention et la transformation du montage en FPA et une collection sous-phrenique gauche a j3 fut drainee sous controle scan- ner. Aucune difference significative n’apparut dans le controle postoperatoire entre les deux groupes a un et trois mois, mais a six mois, en faveur du groupe FPA, on notait un meilleur score pour la DPO et la qualite d’ensemble des rtsultats, une normalite plus frequente des tructations, un meilleur score visuel d’alimentation solide et un meilleur score de satisfaction. En revanche, les deux ty- pes de fudoplicature controlaient aussi efhcacement le re- flux : deux reprises de symptomatologie dans chaque groupe (4 %) mais un seul RGO fut demontre par les tests objectifs dans le groupe FPA. L’endoscopie postopbra- toire pratiquee chez 47 patients (44 %) montrait trois pe- tites hernies par glissement asymptomatiques (une dans le groupe FPA). Sept des 26 patients du mCme groupe avaient une msophagite persistante (trois Barrett, une stt- nose, quatre msophagites grade 1). Dans les 21 du groupe N, un avait un Barrett persistant et un une msophagite de grade 1. La manometrie (62 patients : 58 %) montrait des pressions de repos du SIO significativement plus Clevees dans le groupe N et la pHm&ie de 24 heures (45 % des cas) montrait des normalisations des taux d’exposition acide chez 42 des 48 patients examines, avec trois resul- tats anormaux dans chacun des deux groupes. Enfin le temps de vidange moyen de l’cesophage Ctait significati- vement plus proche de la normale dans le groupe FPA que dans le groupe N.

Les auteurs relevent qu’en depit de resultats encoura- geants a 6 mois apres FPA, le nombre legerement plus Cleve de patients conservant une cesophagite de grade 1, le temps moyen d’exposition acide ltgbrement plus Clew+

dans ce m&me groupe, joints a une recidive de reflux prouvee sont autant d’elements qui suggbrent que la FPA serait moins efficace que l’operation de Nissen qui, si elle restaure une meilleure competence, aboutit a une condi- tion moins physiologique. 11s concluent que leur essai n’a pas resolu le probleme du pro&de antireflux le plus ap- proprie a long terme et que seul le suivi a long terme apportera la reponse.

Commentaires

Be1 exemple de la montagne qui accouche d’une souris, telle est la premiere reaction que l’on tprouve en lisant cet article qui laisse au lecteur l’impression que les efforts meritoires pour realiser une etude remarquable sur le plan formel ne s’accompagnent pas d’une reflexion au m&me niveau sur la competence gastro-cesophagienne. Tenter d’expliquer pourquoi tout pro&de de fundoplicature quel qu’il soit s’accompagne de 10 a 15 % de recidives dans les meilleures mains n’etait manifestement pas l’objet de l’etude. De plus, certaines affirmations posent question : la FPA, qui embrasse toute la face anterieure de l’ceso- phage et qui est fixee en arriere non seulement au pilier droit mais a la suture rttro-cesophagienne des piliers, n’est-elle que de 180 ? Une intervention comportant autant de points de suture (suture des piliers, fixation de la FPA, fixation de l’oesophage abdominal au pilier gauche) peut-elle &tre executee en 35 minutes ? Est-il certain que la section de la branche hepatique du vague soit suscep- tible d’affecter les suites de l’operation de Nissen ? Peut-on faire dire aux memes auteurs [l] dans deux en- droits differents de l’article d’une part, qu’ils << n’ont pas reussi a dtmontrer une reduction significative du taux de DPO apres fundoplicature posterieure X> et d’autre part, qu’ils << suggeraient qu’il pouvait y avoir quelques avan- tages pour la technique posterieure << a fortiori quand on sait que cette etude prospective randomide qui comparait l’intervention de Toupet a une operation de Nissen de 4 cm de hauteur calibree avec une bougie de 40 Fr avait CtC abandonnee apres une trentaine d’interventions (19 Toupet et 12 Nissen), a cause du nombre d’excellents et bons resultats en faveur du Toupet (95 % vs 67 %) et du nombre de complications specifiques du N (dysphagie, trois slipped Nissen reoperes, deux gas bloat syndrome) ? Est-on alors autorise a pretendre que le siege anterieur de la fundoplicature partielle expliquerait son avantage par rapport au Nissen, alors que son siege posterieur expli- querait que l’qn n’ait pu demontrer d’avantages dans les precedents essais comparant la FPP au Nissen ?

On le voit, la rigueur qui a preside a l’etude statistique ne se retrouve ni dans l’interpretation de la litterature an- terieure, ni dans la discussion. Curieusement, on ne peut qu’adherer aux conclusions des auteurs lorsqu’ils tcrivent que leur essai n’a pas permis de determiner le pro&de antireflux le plus approprie a long terme

Analyses commentkes 461

RCfkence 1 Thor ICE%, Silander T. A long-term randomized prospective trial

of the Nissen procedure versus a modified Toupet technique. Ann Surg 1989 ; 210 : 719-24.

P. Boutelier

Imagerie mbdicale dirigbe par Henri Nahum. Imagerie de l’appareil digestif

0pCrC

Marc Zins, Alain Sauvanet. Paris : Flammarion ; 1999. 180 pages.

Ce livre envisage tous les grands chapitres de la chirurgie digestive, la chirurgie du tube digestif depuis l’msophage jusqu’au rectum, la chirurgie de l’hypertension portale. Dans chaque chapitre, sont ttudiees les indications ape- ratoires et les interventions chirurgicales habituellement pratiquees, l’evolution postoperatoire normale et patholo- gique, l’imagerie postoperatoire normale et pathologique. Chaque operation est parfaitement dessinee avec au be- soin le schema des montages. Les reproductions des cli- ches radiologiques sont d’excellente qualite, les zones pa- thologiques flechees et les images pathologiques expliquees dans la legende.

Ce qui frappe le lecteur, c’est la transformation de l’imagerie postoperatoire qui est en constante mutation. 11 n’y a pas si longtemps, un tel livre Ctait centre sur l’opa- cification du tube digestif a la baryte ou aux hydrosolu- bles...Aujourd’hui l’echographie, le scanner et 1’IRM oc- cupent le premier rang, les appareils sont de plus en plus performants et l’imagerie de plus en plus sophistiqde, parenchymateuse, canalaire, vasculaire, etc. L’imagerie postoperatoire est d’interpretation souvent difficile a cause des remaniements trees par l’acte optratoire. Le ra- diologue entraine, mis au courant du deroulement et des difficultes de l’operation, est le plus apte a reconnaitre sur les cliches la complication postoperatoire. 11 doit en plus participer a la discussion therapeutique car dans certains cas c’est a lui qu’on demandera d’assurer le traitement de cette complication pour Cviter une reintervention dange- reuse.

Ce livre est un plaidoyer en faveur du travail d’equipe qui nous a donnt beaucoup de satisfactions. Le couple medecin-chirurgien n’est plus sufftsant. La presence d’un radiologue est indispensable. L’union fait la force...C’est un &at d’esprit... C’est un mode de vie a la fois exigeant et rassurant.

Ce livre de medecine, de chirurgie et de radiologie fait honneur a l’tcole fransake. Au moment oti l’edition fran- 9aise est en peril, il devrait convaincre les jeunes auteurs de la necessite de maintenir en France une edition chirur- gicale de qualite.

J. Moreaux