”FIBRILLATION AURICULAIRE 2009: le rythme vous essoufle?”

Jacques Bédard Md, CSPQ, FRCP (C) Médecine Interne

”FIBRILLATION AURICULAIRE 2009: le rythme vous essoufle?”

Jacques Bédard Md, CSPQ, FRCP (C) Médecine Interne

Est-ce fréquent?Est-ce fréquent? • ~ 0.4% population générale 5% >65 ans - 9%> ans

(2.2 million Américains - 250,000 – 300,000 Canadiens)

• 35% hospitalisations pour arythmie

Est-ce sérieux?Est-ce sérieux?• Mortalité X 2

• ACV X 5

• Conséquences hémodynamiques:

Perte “Kick » auriculaire, diminution débit cardiaque, IC (cardiomyopathie tachyarythmie),

FIBRILLATION AURICULAIREFIBRILLATION AURICULAIRE

Mme J.B. 68 ans

CP augmentation de dyspnée pour activités légères (monter escaliers, s’habiller) depuis 2 mois. Dort avec 2 oreiller et se réveille occasionnellement au milieu de la nuit pour « prendre de l’air ».Antécédents: 1) MCAS: a) IM 3 ans (Rx médical) 0 angor résiduel b) IVG classe 2/4 2) HTA 3) Métabolique: a) DM2: GC 5-8 b) Dyslipidémie : prévention secondaire

Medication: AAS 80 die, Bisoprolol 5mgs die, Ramipril 5mgs die, Furosemide 20 die Metformin 500mgs bid, simvastatin 40 mgs HS

Examen: RC irrégulier 126, 148/74, RR 16, Jugulaires 6 cm Poumons: râles bases, Coeur: B1 N, b2 N, pas de souffle, œdème (+) chevilles

Mme J.B. 68 ans

Bilan para clinique: Echo: FEVG: 34%, OG 44, Hypokinésie inférieure et latérale MIBI dypiridamole: hypocapatation fixe inférieure et latérale Coronarographie: CD 100% , IVA 30%

Laboratoire: FSC: N, Créatinine 110 (TFG estimé 50), Électrolytes N Hb A1c: 7.5% , cholestérol LDL 2.0, HDL 1.3, MAU: 150 mgms TSH 2.6, Troponines 0.02, CK 120RayonsX Poumons: augmentation vascularisation ApexECG:

Homme 70 ans:

FIBRILLATION AURICULAIRE:

Prise en charge

Question 1

Question 1 Quelle est la meilleure approche thérapeutique après stabilisation initiale de la fréquence à l’urgence?

1) ETO, cardioversion chimique ou électrique (si absence de caillots dans auricule), antiarythmique?

2) Warfarine, contrôle de fréquence, planification d’une cardioversion après 4 semaines d’INR thérapeutique?

3) AAS et contrôle de fréquence avec BB ou BCC?

4) Warfarine, contrôle Fréquence, holter, visite contrôle dans 6 semaines?

FIBRILLATION AURICULAIRE:

I) RYTHMERYTHME VS FRÉQUENCEFRÉQUENCE

II) Prévention EMBOLIESPrévention EMBOLIES AAS vs WARFARINE Anti IIA, Xa

Prise en charge

FA: contrôle Rythme vs Fréquence

• Contrôle Rythme: cardioversion et antiarrhythmiques• Considéré donner moins de symptômes, meilleure tolérance à

exercice, meilleure qualité de vie, diminution risque AVC, meilleure survie.

• Effets secondaires antiarrythmiques

• Contrôle Fréquence (FA persiste)• Souvent considérée alternative si échec antiarrithmiques.• Anticoagulation est plus importante avec cette stratégie.• Peut simplifier thérapie et permettre utilisation de médicaments

moins toxiques.

FIBRILLATION AURICULAIREFIBRILLATION AURICULAIRE RYTHMERYTHME VS VS FRÉQUENCEFRÉQUENCE

AFFIRMAFFIRMN Engl J Med 2002; 347:1825-33

AF CHFAF CHFN Engl J Med june 19, 2008; 358:

AFFIRM: AFFIRM: 4060 patients haut risque4060 patients haut risque

5 ans5 ans

Points d’aboutissement primaire : mortalité totalePoint d’aboutissement secondaire (composite): décès, arrêt cardiaque, ACV, encéphalopathie anoxique, saignements.

Résultats:- Mortalité identique-- Fréquence hospitalisation rythme 80%, fréquence 73% p<.001

Mortalité: HR = 1.15P=0.08

Composite

Rythme FréquenceRythme Fréquence Rythme Fréquence

Patients: AGÉS VG normal

AFFIRM Resultats

1) Contrôle de fréquence est meilleur pour patients avec MCAS (sans IVG).

2) Fréquence comparable d’ACV (arrêt warfarine ou INR bas)

3) Tendance forte d’augmentation de mortalité (HR = 1.15 (0.99 – 1.34) p = 0.08) et augmentation significative d’hosp. dans le groupe contrôle de rythme (80.1% vs. 73.0%, p < 0.001).

4) Augmentation incidence de Torsade de pointes (p = 0.007) et bradycardies sévères (p = 0.01) dans contrôle de rythme.

AF CHF:AF CHF:

32%33%

3%4%

28%31%

43%46%

Décès CV, ACV, IVG

ConclusionConclusion

Contrôle Fréquence semble meilleure option Contrôle Fréquence semble meilleure option thérapeutique initiale avec/sans dysfonction VG:thérapeutique initiale avec/sans dysfonction VG:

CIBLE:

60/80 REPOS

90/115 ACTIVITÉ (3 – 6 MWT)

FA: CONTRÔLE DE FA: CONTRÔLE DE FRÉQUENCEFRÉQUENCE

IV (aigu)IV (aigu)

FA: CONTRÔLE DE FA: CONTRÔLE DE FRÉQUENCEFRÉQUENCE

PO (chronique)PO (chronique)

ASI: Acébutolol, pindolol protège bradycardie de repos

GUIDELINES sept. 2005GUIDELINES sept. 2005

Contrôle FréquenceContrôle Fréquence 1) «  Diltiazem, Verapamil ou ββ Bloqueurs thérapie initiale chez patients jeunes et actifs. » (Grade1B)

2) «  ββ Bloqueurs plus digoxin chez patients avec IC. » (Grade1C)

3) « Pace Maker + ablation Nodale AV si échec contrôle.» ( Grade 1A)

Digoxin: deuxième lignedeuxième ligne (contrôle fréquence au repos seulement) potentialise première ligne.

Résumé: 1) MCAS: a) IM 3 ans (Rx médical) 0 angor résiduel b) IVG classe 2/4 (FEVG: 34%) c) FA persistante 2) HTA 3) Métabolique: a) DM2: GC 5-8 b) Dyslipidémie : prévention secondaire

Médication: AAS 80 die, Bisoprolol 5mgs die, Ramipril 5mgs die, Furosemide 20 die Metformin 500mgs bid, simvastatin 40 mgs HS

CONCLUSION: 1) Contrôle de Fréquence: Bisoprolol 10 (+ digoxin?) 2) AAS vs Warfarine??

Mme J.B. 68 ans Conclusion

FIBRILLATION AURICULAIRE:

I) RRyhtmeyhtme VS FFréquenceréquence

II) Prévention EMBOLIESPrévention EMBOLIES

AAS vs WARFARINE (Anti IIA, Xa)

Prise en charge

GUIDELINES DEC. 2003GUIDELINES DEC. 2003

“Management of newly detected Atrial Fibrillation: a clinical practice guideline from American Academy of family Physicians and American college of physicians” ANNALS INTERNAL MEDECINE:VOL.139, NO 12: 1009-1016 16 DEC 2003

Patients avec FA doivent être anticoagulés

WarfarineWarfarine (dosage ajusté avec INR)

sauf si: - Bas risque d’embolie (« lone atrial fibrillation ») - Contrindication au warfarine

WARFARINE: BÉNÉFICESWARFARINE: BÉNÉFICES

Coumadin: 61% AAS: 19%

WARFARINE vs AAS AAS vs PLACEBO

Warfarine: 61% AAS: 19%

WARFARINE: SÉCURITÉWARFARINE: SÉCURITÉ

2007

FA et Coumadin: risque hémorragique:FA et Coumadin: risque hémorragique: patients âgés, première annéepatients âgés, première année

Étude de cohorte: 472 patients( >65 ans) : 32%> 80 ans 91%: CHADS > 1

Utilisation concomitante de AAS: 40%AAS: 40%

HÉMORRAGIES MAJEURES: 7.2/100 patients - années

> 80 ans: 13.113.1/100 patients - années

< 80 ans: 4.74.7/100 patients - années ( P=0.009)

Risque hémorragique X10X10 entre score CHADS 2 0 et > 40 et > 4

Arrêt coumadin première année: >80 ans 26%26% (raison sécurité 81%)

« Major Hemorrhage and tolerability of Warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation » Hylek Elaine Circulation 2007;115: 2689-2696

FA et Coumadin:FA et Coumadin:

CONCLUSION:CONCLUSION:BÉNÉFICES BÉNÉFICES (diminution ACV)

warfarine est moindre qu’au début des années 90 étant donné meilleur contrôle HTA, inclusion des FAP en plus des

FAC

RISQUE hémorragique RÉEL est:RISQUE hémorragique RÉEL est:

-- plus élevéplus élevé ( (7.3/100 7.3/100 patients – annéespatients – années) ) (Inception cohort studies)

que dans les premières études randomisée que dans les premières études randomisée (1.3%/(1.3%/annéeannée)) (AFI 1994)

- augmenté- augmenté probablement avec thérapie combinée AAS (40 %) probablement avec thérapie combinée AAS (40 %) sans bénéfice accru de diminution ACV, infarctus…sans bénéfice accru de diminution ACV, infarctus…

- plus élevé chez patients âgés et X10 avec score CHADS - plus élevé chez patients âgés et X10 avec score CHADS 22 élevé (> 4) élevé (> 4)

AAS vs WARFARINEAAS vs WARFARINE

FONCTION FONCTION RISQUERISQUE

HÉMORRAGIQUE vs HÉMORRAGIQUE vs EMBOLIQUEEMBOLIQUE

Guideline 2006Guideline 2006

FIBRILLATION AURICULAIREFIBRILLATION AURICULAIRE RISQUE EMBOLIQUE (2006)RISQUE EMBOLIQUE (2006)

ÉLEVÉ: Ancien ACV ou embolie artérielle Prothèse valvulaire non biologique Sténose mitrale Rx: Warfarine Warfarine

INTERMÉDIAIRE:score CHADS 2

Rx: AAS ou WarfarineAAS ou Warfarine

AF: Risque emboliqueAF: Risque embolique (Risque Modéré: 3 - 5%/année)(Risque Modéré: 3 - 5%/année)

CHADSCHADS22: Score Risque Emb. (%/année)

POINTS 0 1.9 (1.2 to 3)

CCongestive HF 1 1 1 2.8 2.8 (2.0 to 3.8)(2.0 to 3.8) HHypertension 1 2 2 4.0 4.0 (3.1 to 5.1)(3.1 to 5.1)

AAge >75 1 3 3 7.3 7.3 (4.6 to 7.3)(4.6 to 7.3)

DDiabetes mellitus1 44 11.1 11.1 (6.3 to 11.1)(6.3 to 11.1)

SStroke,TIA 2 5 5 17.5 17.5 (8.2 to 17.5)(8.2 to 17.5)

66 27.4 27.4 (10.5 to 27.4)(10.5 to 27.4)

FIBRILLATION AURICULAIREFIBRILLATION AURICULAIRE

Paramètres de risque moins validés:

FemmeFemme Âge 65-74Âge 65-74 MCASMCAS ThyrotoxicoseThyrotoxicose

Thérapie anti - thrombotique etThérapie anti - thrombotique etFIBRILLATION AURICULAIRE FIBRILLATION AURICULAIRE

20062006

Risque Intermédiaire:

CHADS2 0: AASAAS (81 – 325 mg)

CHADS2 1: AAS ou WARFARINEAAS ou WARFARINE (INR: 2 -3) selon risque saignement – préférences (Classe IIb)

CHADS2> 2 ou risque ÉLEVÉ: (Ancien ACV ou embolie, Prothèse valvulaire non biologique, Sténose mitrale)

WARFARINEWARFARINE (INR 2 -3) (classe I) (

Appproche recommandée:

1) Contrôle Fréquence: - même intervention unique optimise Rx FA et IVG . (Bêta Bloqueurs: bisoprolol 10 mgs) - contrôle de rythme NON supérieur avec VG Norm. ou Anorm. (Étude AF-CHF)2) WARFARINE - Plus efficace que AAS (61% vs 19%) - CHADS2 : 3 points (risque embolique 7.3%/année)

Mme J.B. 68 ans CONCLUSION

CHADS2 ? 1 POINT

Exercice anticoagulants: Exercice anticoagulants: Cas 1: Mr J. C. 67 ans Cas 1: Mr J. C. 67 ans

Histoire médicale:1) Cardiaque: a- Angor 2/4 stable (2 ans) b- FAP récidivante depuis 2 mois (3 épisodes)2) HTA :contrôlée3) Dyslipidémie (prévention secondaire) LDL: 2.1

Rx: Diltiazem 240 qd, AAS 81 qd, ISMN 60 qd HCT 12.5, Simvastatin 40 qd HS

Examen clinique : normalPara clinique: Écho card.: FeVg 48%,OG:40, Holter 24 hrs: RS normal (0 récidive FA), TSH: 2

Rx de FA? RISQUE? CHADSCHADS22: 1 point : 1 point (HTA):(HTA): AAS ou WARFARINE AAS ou WARFARINE (selon risque saignement – préférences patient) (Classe IIb)

Exercice anticoagulants:Exercice anticoagulants: Cas 2: Mme A. B. 76ans Référée pour FA

Histoire médicale: 1) Cardiaque: FA persistant Dx 23/11/007 asymptomatique Echo: Fevg >55%, OG 41 Holter: FA fréq. contr., TSH 1.6 2) HTA: 10 ans 3) ICT sept. et nov. 2003 (doppler carotides N) 4) a) DM 2: A1c 7.0% b) LDL 1.8 prévention SecondaireRx: Nadolol 40 qd, HCT 12.5 qd, Atorvastatin 40 qd Clopidogrel 75 qd, Metformin 500 bid

Examen: 144/84 76 irrégulier Reste N RISQUE? ÉLEVÉ (ANCIEN ICT) CHADS2 ? 5 POINTS ! Risque ÉLEVÉ (ICT x2): WARFARINE

CHADS2: 5 points (age, HTA, DM2, ICT): Warfarine (classe I)

(CHADS2 :Congestive HF Hypertension Age (>75) DM Stroke, TIA)

FA et anticoagulants: FUTUR

ESSAIES en cours:

COUMADIN vs Antiplaquettaires, Anti IIa (po), Anti Xa (po,sc)

50,000 patients50,000 patients

(40% sur /Warfarine)

Étude ACTIVE A (4,000) contrindiqué ou refuse coumadin AAS seul

Raffineront les concepts RISQUE/BÉNÉFICES

AASAAS

++ COUMADIN?COUMADIN?

CONCLUSION:CONCLUSION: Thérapie anti – thrombotique:Thérapie anti – thrombotique: FIBRILLATION AURICULAIRE (2006)FIBRILLATION AURICULAIRE (2006)

Persiste dyspnée ¾ incapacitante . Médication bien tolérée.

Examen l: 148/74 RC irrégulier 84, Cardio-pulmonaire: N Holter: FA fréquence 50 to 124, taux Lanoxin 0.8 INR entre 2 -3.1 au cours 4 dernières semaines,

Conclusion: échec au traitement (cont. Fréquence) et décision de changer pour contrôle de RYTHMERYTHME avec: - Cardioversion - Anti arythmiques.

.

Mme J.B. 68 ansVisite contrôle (6 SEMAINES)

FA: contrôle de contrôle de RYTHMERYTHME

FA< 48 hrs: 0 anticoagulants « Contrôle de fréquence avec anticoagulants est acceptable dans l’attente d’une cardioversion spontanée. Agent antiarythmique peut être utilisé pour accélérer cardioversion. » Can J Cardiol Vol 21 Suppl Sept. 2005

FA> 48 hrs: Warfarine 3 - 4 SEM. (PRÉ ET POST CV)

(ECHO TRANSOESOPHAGIEN?)

CONVERSION Rythme SinusalCONVERSION Rythme Sinusal

FA: CONTRÔLE DE RYTHMECONTRÔLE DE RYTHME

CHIMIQUE:CHIMIQUE: Propafénone: 600 per os (21 études) (Grade 1A)

Flécainide: 300 (Grade 1A)

Procaïnamide 1000 mgs IV en 1hr (pas d’ étude !!!!!) (Grade 1B) Amiodarone (IV) URGENT: 150 mg/100cc en 1hr ou RAPIDE:  450 mg / 250cc G5% en 6 hrs ENTRETIEN: 450 mg / 250cc 17 cc/hr (24 -48 hrs)

(contrôle φ rapidement mais attente 8 hrs effet anti-arythmique)

ÉLECTRIQUEÉLECTRIQUE: Transthoracique 100-300 J Si ÉCHEC: Amiodarone per os 6 sem. puis CV électrique (77% succès: 18% spontané – 59% post CV électrique)

CONVERSION RYTHME SINUSALCONVERSION RYTHME SINUSAL

EFFICACITÉ RELATIVE ANTIARYTHMIQUES (1 AN)

Placebo: 30% Quinidine: 35%; mal toléré – mortalité 280% Propafénone - Sotalol - Flécaïnide: 50% Amiodarone: 65% (Dronedarone: étude Athena)

MAINTIEN RYTHME SINUSALMAINTIEN RYTHME SINUSALPHARMACOLOGIQUE PHARMACOLOGIQUE (CF TABLEAU)

FA: CONTRÔLE DE RYTHME FA: CONTRÔLE DE RYTHME

MAINTIEN RYTHME SINUSAL: CHOIXMAINTIEN RYTHME SINUSAL: CHOIX

1)1) Coeur Coeur normalnormal: : Premier Deuxième AlternativePremier Deuxième Alternative

Sotalol Amiodarone Disopyramide Propafénone Dofetilide

Flécaïnide

2) MCAS + VG normal: Sotalol Amiodarone Propafénone Dofétilide

3) Dysfonction VG: Amiodarone Dofetilide

FA: CONTRÔLE DE RYTHME FA: CONTRÔLE DE RYTHME

FA: CONTRÔLE DE RYTHMEFA: CONTRÔLE DE RYTHME

PO (bureau)PO (bureau)

HR: 0.76 (0.69 TO 0.84) P<0.001

HR: 0.84 (0.66 TO 1.08) P 0.18

HR: 0.71 (0.51 TO 0.98) P 0.03

HR: 0.74 (0.67 TO 0.82) P<0.001

ATHENAATHENA

Conclusion: Dronedarone réduit: Point aboutissement primaire, Hospit CV, Décès Points aboutissements secondaires: Décès CV, Décès Arythmiques

Hospitalisations CV, Décès

Approche recommandée:

1) Contrôle Rythme: Cardioversion : Médicamenteuse (Propafénone 600 mg PO X 1, Procainamide 1000 IV)

Électrique Amiodarone 200 mg qid X 1 semaine, BID X 1 semaine , Die

2) WARFARINE long terme

CHADS2 : 3 points (risque embolique 7.3%/année)

Mme J.B. 68 ans CONCLUSION

FAFA: Contrôle RythmeContrôle Rythme

Si échec contrôle rythme avec Amiodarone Si échec contrôle rythme avec Amiodarone (absence efficacité ou toxicité) Référer Électrophysiologie:Référer Électrophysiologie:

*Ablation Noeud AV + PACE*Ablation Noeud AV + PACE (danger: 2 à 6% de mort subite)

* Fulguration Fulguration oreillette gauche autour Veines Pulmonaires

FIBRILLATION AUICULAIREFIBRILLATION AUICULAIRE «  PALM »«  PALM »

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