ET ENCORE UNE RECHUTE!!!

Résidente Imene Chaabene

Service de Médecine Interne Monastir

07/09/2018

• Patient M L

• 37 ans

• ATCD:

Lymphome non Hodgkinien à grandes cellules B stade VI médullaire et hépatique en 2007 TT par chimiothérapie

Rémission complète depuis 2008

• Actuellement: Fièvre prolongée depuis 2 mois + altération de l’état général

• A l’interrogatoire: Pas de contage tuberculeuxPas des comportements à risquePas de consommations de lait cruPas de notion de piqure d’insectePas des sueurs nocturnesPas des signes respiratoires, digestifs, urinaires ni neuro.Pas d’arthralgies inflammatoires pas de notion d’arthrite ni éruption cutanéePas de photosensibilité

• Examen: Patient fébrile à 40°Tachycarde à 110 bpmPolypneique à 22 cpmMultiples caries dentairesSMG à un travers de doigt Le reste de l’examen était normal: pas

de souffle, ni ADP périphériques ni d’éruption cutanée

• Biologie: NFS: GB= 3400/mm3 PNN= 2400 Lymph=900Hb= 10,4g/dl VGM= 82Plaq= 115000/mm3

CRP= 270mg/lNa+= 131mmol/lK+= 3,9 mmol/lCalcémie corrigée= 2mmol/lCreat= 71ymol/l clairance= 87ml/minAlbumine= 32g/lLDH= 400UI/l(2Xnle)ALAT/ASAT= 2-3XnleTP= 100%

Quels diagnostics?

Quels autres examens complémentaires demander?

Causes infectieuses:

endocardite infectieuse

Bactériennes: Tuberculose, brucellose, septicémie à pyogènes, fièvre typhoïde, infections à germes intra cellulaires

Virales: infection à CMV, EBV, VIH, VHB, VHC, HSV, VZV, HHV8, parvo B19

Parasitaires: leishmaniose viscérale, toxoplasmose

Fongiques: candidose, aspergillose, cryptococcose, pneumocystose

Cliniquement: abcès dentaire

Radiographie thorax sana anomalies

Echographie cardiaque normale

ECBU, HC, bilan tuberculeux, sérologies: wright, widal,germes intra cellulaires, virales(EBV, CMV, HSV, VIH, VHB,VHC, parvo B19), leshmaniose, toxoplasmose, candidaalbicans, aspergillus

négatives

Causes inflammatoires:

Maladies auto-immunes: Lupus érythémateux systémique, syndrome de Sjogren transformé, Hépatite auto-immune, cirrhose biliaire primitive

Vascularites

Maladie de Still

Cliniquement: pas des signes en faveur

AAN, ANCA, Ac HAI, Ac CBP négatifs

Causes malignes:

Rechute de sa hémopathie lymphoïde, néoplasie solide

Marqueurs tumoraux négatifs

TDM TAP: qlq adénomégalies axillaires et médiastinohilaires à centre graisseux +SMG d’aspect stable comparativement au dernier scanner

Que faire à cette étape?

• Myélogramme:

moelle riche avec des multiples images d’hémophagocytes

Fièvre

Viscéromégalie

Pancytopénie

Hyponatrémie

Cytolyse hépatique

LDH augmentés

HyperTG à 2 mmol/l

Hyperférritinémie à 12600

Images d’hémophagocytes au myélogramme

Syndrome d’activation macrophagique (SAM):

SAM

• Syndrome d’hyper inflammation et de destruction tissulaire

• Activation excessive et anormale de système immunitaire

• Echec des LT cytotoxiques et/ou NK dans l’ élimination des macrophages activés

• Interféron G et cytokines pro inflammatoires+++

• Destruction tissulaire(organes nobles!)

SAM

• Deux formes: primaire ou génétique(TAR)

secondaire

Urgence diagnostic et TT++

Pronostic réservé

Diagnostic positif

Sepulveda and de Saint Basile, Current Opinion in Immunology 2017, 49:20–26

Etiologies

Zhou M, QJM An International Journal of Medicine 2018, 111: 23-31

George R, J Blood Med 2014, 5: 69-86

• Maladies auto-immunes:LES+++Maladie de still++Maladie de Kikuchi+Sclérodermie systémiqueSyndrome de JogrenArthrite juvénile systémique idiopathique Péri artérite noueuseConnectivite mixteSarcoïdose..

• Bilan étiologique du SAM négatif

• CAT: cure IgIV 2g/kg sur 2 jours

couverture ATB : augmentin 2gr 3X/j

• Bonne évolution clinico-biologique.

Evolution…

2éme poussée

SAM

3éme poussée

SAM

4éme poussée

SAM

1 an après…

Bilan étiologique négatifTT: IgIVBonne évolution

2 mois après…

Bilan étiologique négatifTT: IgIVBonne évolution

3 mois après…

• TDM CTAP:

Même aspect des gg axillaires et médiastino-hilaires et SMG d’allure stable

Aspect hétérogène des vertèbres et des cotes!

Aspect évocateur d’une localisation lymphomateuse

• Bilan infectieux et inflammatoire toujours négatifs!

• BOM:

Lymphome de Hodgkin CD20- CD3- CD15+ CD30+

Un lymphome de hodgkin stade VI médullaire avec atteinte osseuse inaugurale, révélé par un SAM récidivant, chez un patient aux ATCD de LNH à grandes cellules traité et guéri depuis 2008.

Au total…

SAM et affections malignes?

SAM et lymphome de Hodgkin(LH)?

Daver et al, Cancer 2017

Hagihara et al, Intern Med 2012, 51: 3067-72

SAM récidivant?SAM récurrent et hémopathie

lymphoïde(LH)?

71 ansFièvre prolongéeDiagnostic positif: SAMBilan étiologique négatifTT: corticoïdesBonne évolution6 mois après… Fièvre+polyADPRécidive SAMDg retenu: LH+SAM récidivantRémission complète après chimioTT

Morita Y, et al. BMJ Case Rep 2013

Lymphome hodgkinien révélé par une atteinte osseuse?

Fourati et al, Cancer/Radiotherapy 2017

Lymphome Hodgkinien chez un patient aux ATCD de lymphome

non Hodgkinien traité?

Bull Cancer 2015; 102: 656–664

CAT:

• Couverture ATB: tienam+ flagyl+vancomycine+amiklin+Triflucan

• Chimiothérapie type BEACOPP: Prednisone+Procarbazine+VP16+Adriamycine+Cyclophosphamide+Bleomycine+Oncovin

Evolution:

Aplasie médullaire post chimiothérapie

EDC septique non jugulée par l’antibiothérapie à large spectre, les antifongiques(Caspofongine) et les granocytes

Patient décédé

Prise en charge thérapeutique

• Urgence+++

• Multidisciplinaire

• Milieu des soins intensifs++

• Symptomatique et étiologique

• Anti-inflammatoire++++

Brisse E et al, British Journal of Hematology 2016

Traitement conventionnel

Protocole HLH 94:

Dexamethazone+etoposide pendant 8 sem: TT induction

Protocole HLH 2004:

Dexamethazone+etoposide+CicloA pendant 8 sem: TT induction

Wang Z, Curr Opin Hematol 2017, 24:54–58

• Transplantation allogénique des cellules souches hématopoïétiques+++:

SEUL traitement permanent des SAM primaires/ SAM secondaires idiopathiques et réfractaires à toutes autres alternatives.

Wang Z, Curr Opin Hematol 2017, 24:54–58

Traitement des SAM secondaires réfractaires

Naval Daver et al, Cancer 2017

Pronostic

Otrock ZK, American Journal of Hematology

Pronostic

Pronostic

Lorenz F et al, LEUKEMIA & LYMPHOMA 2018

Conclusion

ATCD de LNH

SAM récurrent

(4 épisodes)

Lymphome de Hodgkin avec atteinte osseuse primitive

Conclusion

• SAM nécessite une enquête étiologique exhaustive et répétée

• Ne pas passer à cote d’une cause maligne+++(étiologie la plus fréquente)

• Une hémopathie lymphoïde peut être révélé par une atteinte osseuse isolée!

• Voir même par une atteinte médullaire isolée!

• Toujours il faut y penser et la rechercher+++

• BOM systématique devant toute fièvre prolongée inexpliquée

Merci pour votre attention