Etat de la validation d’une liste de médicaments essentiels

J. Poisson, M. Thomas Et le groupe « médicaments essentiels » de la

SNFMIP. Arlet, O. Aumaître, J. Cosserat, B. Grosbois, T. Hanslik, A.

Kettaneh, C Le Jeunne, C. Massot, P. Morlat. (L. Guillevin, nommé président de la Commission de la Transparence a de ce fait

suspendu sa participation au groupe)

Objectif

Validation de la liste de médicaments qui vous paraissent essentiels pour traiter (en ville et/ou à l’hôpital) les pathologies observées chez l’adulte en France, en excluant de votre choix :• Les vaccins• Les traitements destinés à l’hémato cancérologie • Les traitements spécifiques éventuels des maladies rares (atteignant moins de 5/10 000 habitants)

Méthodes

Le principe de cette méthode est que des prévisions réalisées par un groupe d'experts structuré sont généralement plus fiables que celles faites par des groupes non structurés ou des individus

IIASA (International Institute for Applied Systems Analysis)

• Série d'interrogations répétées d'un groupe d'individus dont les avis ou les jugements sont d'intérêt

• Après l'interrogation initiale de chaque individu, chaque interrogation suivante est accompagnée de l'information concernant les réponses du tour précédent

– L'individu est encouragé à reconsidérer et, si approprié, à changer sa réponse précédente à la lumière des réponses des autres membres du groupe

Méthode de Delphi

Définition du consensus

• 2011, congrès de Poitiers de la SNFMI• Groupe de 10 internistes • Création d’une liste de médicament paraissant

essentiels pour traiter les pathologies observées chez l’adulte en France = 100

• Exclusion oncohématologie = 86 molécules100 essential drugs. An internal medicine approach.Thomas M, Arlet P, Aumaitre O, Cosserat J, Grosbois B, Guillevin L, Kettaneh A, Le Jeunne C, Massot C, Morlat P.Rev Med Interne. 2013 May 2. pii: S0248-8663(12)01196-4. doi: 10.1016/j.revmed.2012.12.018.

Choix des molécules proposées

Choix des experts

• Membres titulaires de la SNFMI en France métropolitaine : soit 980 personnes

• Contactés par email le 01/07/2013• 101 réponses positives (10.3%)

Questionnaire 1er et 2eme tours• Logiciel : Surveymonkey• Envoi du questionnaire par email• 1 numéro de participation unique anonyme par participant

• 1er Tour : Chaque participant doit : – Coter chacune des 86 molécules de 1 à 9– Déclarer ses conflits d’intérêts (0, 1, 2, 3 ou >3 molécules)– Proposer de nouvelles molécules : 3 maximum avec déclaration des

conflits d’intérêts• 2ieme Tour : envoi aux répondants du 1er tour

– Cotation des molécules non validées au 1er tour – Cotation des nouvelles molécules proposées par plus de 2 participants– Commentaires pour chaque réponse– Présentation à chaque participant sous forme d’un tableau Excel des

résultats du premier tour avec médiane et dispersion pour chaque molécule

Questionnaire 1er et 2eme toursExemple

• Questionnaire papier envoyé à tous les participants

• Envoi du questionnaire par la poste• 1 numéro de participation unique anonyme par

participant– Cotation des molécules non validées– Commentaires pour chaque réponse– Présentation à chaque participant sous forme

d’histogramme des résultats des 2 premiers tours pour chaque molécule

Questionnaire 3eme tour

Questionnaire 3eme tourExemple

Résultats

1er tour du 01/10/13 au 24/10/13

• 80 répondants (76.9%)

Proposition :• Appropriée : médiane ≥ 7 + toutes les cotations ≥ 5

• Inappropriée : médiane ≤ 3,5 + toutes les cotations ≤5

• Incertaine : toutes les autres situations

26 Molécules validées au 1er Tour– 8 antiinfectieux– 3antalgiques– 7 molécules à visée

cardiovasculaire– 1 corticoïde– 3 antidiabétiques– 2 molécules d’opothérapie– 1 molécule à visée

neurologique– 1 vitamine

75 Nouvelles molécules proposées au 1er tour dont 15 par plus de 2

participants• Imipenem• Vancomycine• Fer • Methotrexate• Infliximab• Haloperidol• Emtricitabine• Cétirizine

• Bisoprolol• Naproxene• Ketoprofene• Codeine• Acide alendronique• Repaglinide• Glicazide

2eme tour du 30/10/13 au 18/11/13

• 75 molécules proposées: – 60 molécules intermédiaires– 15 nouvelles molécules proposées par plus de 2

participants

• 72 / 80 répondants (90%)

9 molécules validées au 2eme Tour

• 4 antiinfectieux• 1 molécule à visée endocrinologique• 1 anti asthmatique• 1 molécule à visée rhumatologique• 1 statine• 1 vitamine

*A noter : La méthode tolère au 2eme tour une cotation unique < 5

3eme tour du 27/01/14 au 24/02/14

• 66 molécules proposées: – molécules non validées lors des 2 premiers tours

• 90 /101 répondants (89%)

28 molécules validées au 3eme Tour• 7 antiinfectieux• 4 molécules à visée

cardiovasculaire• 5 molécules à visée

rhumatologique• 2 molécules à visée

gastroentérologique• 1 anticonvulsivant• 1 benzodiazépine• 1 molécule à visée

endocrinologique

– 1 molécule à visée endocrinologique

– 1 antalgique– 1 antimigraineux– 1 antidiabétique– 2 molécules à visée

hématologiques– 1 antiallergique– 1 métal

*A noter : La méthode tolère au 3ieme tour une cotation unique < 5

Selon l’HAS stricto sensu63 molécules validées sur 101

Classement des molécules après 2 tours de delphi

Proposition degréDistribution des cotations

Medianesnombre de molécules

AppropriéeAccord fort 7 à 9 >= 7 11

Accord relatif 5 à 9 >=7 52

inapropriéeAccord fort 1 à 3 <= 3 0

Accord relatif 1 à 5 <= 3,5 0

Incertaine

Indécision 1 à 9 4 à 6.5 0

Absence de consensus

Autres Autres 38

       101 molécules au

total

Consensus établi (HAS)63 molécules

INFECTIOLOGIE19 molécules

CARDIO-VASCULAIRE10 molécules

GASTRO-ENTERO-HEPATOLOGIE2 molécules

GYNECO-OBSTRETIQUE1 molécule

Consensus établi (HAS) 63 molécules

ANTALGIQUES3 molécules

HEMOSTASE3 molécules

RHUMATOLOGIE6 molécules

METABOLISME-DIABETE9 molécules

ENDOCRINOLOGIE3 molécules

NEUROLOGIE4 molécules

ALLERGOLOGIE2 molécules

PNEUMOLOGIE, ASTHME

1 molécule

Discussion

• Très bon consensus :– si médiane = 8 et 80% des notes ≥ 7

• Bon consensus :– si médiane = 8 et 50% des notes ≥ 7 Ou – si médiane = 7 et 80% des notes ≥ 7

Définition du consensus.Selon P. Duchet-Niedziolka (Vaccine 2009, 27, 1523-29)

Vaccine.2009 Mar 4;27(10):1523-9. doi: 10.1016/j.vaccine.2009.01.003. Epub 2009 Jan 23.Vaccination in adults with auto-immune disease and/or drug related immune deficiency: results of the GEVACCIM Delphi survey. Duchet-Niedziolka P1, Launay O, Coutsinos Z, Ajana F, Arlet P, Barrou B, Beytout J, Bouchaud O, Brouqui P, Buzyn A, Chidiac C, Couderc LJ, Debord T, Dellamonica P, Dhote R, Duboust A, Durrbach A, Fain O, Fior R, Godeau B, Goujard C, Hachulla E, Marchou B, Mariette X, May T, Meyer O, Milpied N, Morlat P, Pouchot J, Tattevin P, Viard JP, Lortholary O, Hanslik T; GEVACCIM.

• 12 nouvelles molécules font « très bon consensus »:

– 3 anti infectieux– 2 antipaludéens– 4 molécules à visée cardio-vasculaire– 1 contraceptif oral– 1 molécule de neurologie– 1 molécule à visée rhumatologique

Selon cette approche également validée

• 10 molécules font l’objet d’un « bon consensus »:

– 3 antiretroviraux– 2 molécules à visée cardiovasculaire– 2 antalgiques– 1 molécule à visée gastroentérologique– 2 molécules du domaine de la psychiatrie

Pour un total de 63+12+10 soit 85 molécules validées et/ou consensuelles

Selon cette approche également validée

Absence de consensus: 3 molécules à discuter

• Quid des AINS?– 3 molécules ont été proposées, 1 incluse dans la liste

publiée par les internistes (RMI, 2013, 34, 524-28), 2 par les 101 experts

– Accord assez général pour qu’une molécule figure dans la liste, mais absence d’accord concernant le choix entre les 3

Absence de consensus:13 molécules restent non validées

• Sur les 101 qui ont été soumises à la validation du groupe d’expert , dont les 15 proposées par plus de 2 d’entre eux

Molécules manquantes

• Pneumologie et Asthme : Seulement Salbutamol….

• Ion indispensable : Potassium

• Pas de molécules dermatologique ni ophtalmologique

• Quid des antidotes

Etat de la démarche

• 1ere étude française de validation d’une liste de médicaments essentiels

• Experts seulement internistes et majoritairement hospitaliers

• Les derniers arbitrages seront rendus lors de la réunion du groupe SNFMI en juin 2014 à Bastia

• La confrontation avec la liste validée des généralistes enrichira encore la proposition

Conflits d’interêts : aucun