ETAT DE MAL EPILEPTIQUETRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

Tomescu Cecilia

DESC Réanimation Médicale

Clermont-Ferrand, juin, 2008

EME DEFINITION

OMS 1973 : «  un état caractérisé par une crise d’épilepsie qui persiste suffisamment longtemps ou qui se répète à des intervalles suffisamment brefs pour créer une condition fixe et durable » OMS 1973

Pratique: EME = trois crises successives sans reprise de conscience ou lorsqu’une activité convulsive continue se prolonge au-delà de 5 à 10 minutes.

« syndrome de menace »: crises convulsives en séries, avec reprise de conscience intercritique

« Crises »Temps?

«  la durée de la condition épileptique est anormalement prolongée et expose à un risque vital ou fonctionnel » Conférence de consensus 1995

« crise de durée supérieure à 30 mn ou répétition de crises sans retour à la conscience » Epilepsy Foundation of America 1993

EME CLASSIFICATIONClassification des états de mal épileptiques (EME) basée sur la

classification des crises épileptiques (d'après Gastaut ) États de mal généralisés

- État d'absence (« petit mal status », EME généralisé à expression confusionnelle)- EME myoclonique- EME clonique- EME tonique- EME généralisé tonico-clinique- EME atonique

États de mal partiels - EME partiel simple (EMPS) : sans altération de la conscience- EMS somatomoteur- EMS somatosensitif, sensoriel- EMS végétatif- EMS à symptomatologie psychique- EME partiel complexe avec altération de la conscience- EME partiel secondairement généralisé

États de mal non classés

EME CLASSIFICATIONClassification en fonction des problèmes de dg positif et de pronostic immédiat ( Thomas  ).

Problèmes Problèmes diagnostiques pronostiques

États de mal convulsifs (G, P, PSG) - EME tonico-clonique généralisé d'emblée (G) - +++- EME tonico-clonique généralisé secondairement (PSG) - +++- EME partiel somatomoteur,

avec ou sans marche jacksonnienne (P) - ++- EME tonique (G) ± +++- EME myoclonique (G) ± -- Syndrome de Kojevnikoff (épilepsie partielle continue) (P) + -États de mal non convulsifs (G, P)- EMNC non confusionnels (sans altération de la conscience) - EME partiels simples (P) (somatosensitifs,

visuels, aphasiques, etc.) +++ -- EMNC confusionnels (avec altération de la conscience) - États d'absence (G) +++ -- EME partiel complexe temporal (P) +++ ++- EME partiel complexe frontal (P) +++ ?États de mal subclinique larvé (G) +++ +++P = partiel, G = généralisé, SG = secondairement généralisé

EME CLASSIFICATION

EME convulsif Traitement immédiat sans atteindre EEG Dg différentiel: syncopes convulsivantes/ troubles du rythme ou

conduction, accès de décérébration, manifestations de conversion hystérique

EME larvé «  subtle status epilepticus » Clonies localisées oculopalpébrales, faciales ou distales Troubles de consciences isolés Si doute: EEG en urgence 2 circonstances:1: évolution d’un EME non ou insuffisamment traité avec épuisement

musculaire2: contexte de coma, quelle qu’en soit son origine

EME myoclonique Myoclonies et altération de la conscience Témoin d’une souffrance cérébrale non épileptique: anoxique,

toxique, métabolique, infectieuse

EME CLASSIFICATION

EME non convulsifs : Partiels complexes: frontal, temporal Généralisés: état de mal d’absence ( <5% EME) États de mal des patients comateux Clinique

Syndrome confusionnel fluctuant Troubles de la vigilance Automatismes Troubles du comportement

Indication d’EEG en urgence Rechercher: troubles métaboliques, intox, sd sevrage

Lowenstein DH. Clinical and EEG features of status epilepticus in comatose patients. Neurology, 1992

EME DIAGNOSTIC EEG

Activité rythmique continue focalisée ou généralisée, à début/fin brusque

EME PHYSIOPATHOLOGIE

Déclenchement de l’EME

Déséquilibre entre systèmes excitateurs ( glutamate, aspartate) et inhibiteurs ( déficit en GABA)

Facteurs extra synaptiques: conc ioniques extra-cell ( Ca, K, Mg)

Modifications des réseaux neuronaux

EME PHYSIOPATHOLOGIE

Conséquences Phase I

Phase II

Métabolisme cérébralDSCGlycémieLactatesTempératureTAAbolition de l’autorégulation vasc cérébrale

Hypoxiehypoglycémie dyskaliémie

Acidose métabolique et respiratoire

lactates

PIC

Défaillance hépatique, rénale, cardiaque

Œdème cérébrale

Ischémie cérébrale

Mort neuronale: HippocampeThalamusnéocortex

GABATtt efficace

DécompensationGlutamate

Perte d’efficacité du ttt

Lésions neuronales excitotoxiques

EME TRAITEMENT

Relation entre la durée de l’EME et la réponse a un ttt de première ligne

Lowenstein 1993

EME TRAITEMENT

Maintien des fonctions vitales Liberté des voies aériennes O2, IOT si coma Abords veineux Corriger: hypoglycémie, hyperthermie Vit B1 chez l’alcoolique

Recherche des facteurs déclenchants ( 62% ) Arrêt intempestif ou sous-dosage anti-épileptiques Sevrage alcoolique, BZD, barbituriques Toxiques: OH, cocaïne, amphétamine

Recherche étiologie Hypoxie, hypoglycémie, hypo Na, hypo Ca, Fièvre Médicaments: théophylline, tricycliques Pathologie neurologique aigue, chronique

EME TRAITEMENT

Objectif: Atteindre le plus rapidement possible les conc cérébrales des AE Maintenir les conc efficaces jusqu’à cessation des crises

Antiépileptique idéal Spectre d’activité large et puissant Forme iv et orale Marge thérapeutique large entre efficacité et effets secondaires Demi-vie: optimale Pas d’effet indésirable aigu Pharmacocinétique linéaire Faible liaison aux protéines plasmatiques Pas d’interaction médicamenteuse

EME TRAITEMENT

BZD: diazépam, clonazépam Rapidité d’action Première intention ds EME convulsif généralisé: efficacité 80-90 % Efficacité moindre: formes partielles, EME tonique

Dose de charge

Délai d’action

Durée d’action

Dépression respiratoire

Dépression cardiaque

Diazépam 10-20mg 1-3 mn 15-30mn modérée modérée

Clonazépam 1-2 mg 1-3 mn 6-8 h modérée modérée

Prise en charge de l’état de mal épileptique, XV ème conférence de consensus de la SRLF, 1995

EME TRAITEMENT

Phenytoine, posphenytoine EME tonicoclonique généralisé Cinétique non-linéaire Intervalle thérapeutique étroit Entretien: 7-10 mg/kg EA: hypotension artérielle, troubles du rythme CI: insuffisance coronarienne, bradycardie, BAV

Dose de charge

Délai d’action

Durée d’action

Dépression respiratoire

Dépression cardiaque

Phénytoine 18mg/kg 10-30 mn 12-24 h absence marquée

Prise en charge de l’état de mal épileptique, XV ème conférence de consensus de la SRLF, 1995

EME TRAITEMENT

Phénobarbital Largement utilisé Effets anticonvulsivants dépendants de la dose Cinétique linéaire Marge thérapeutique large Entretien: 5mg/kg Effets dépresseurs respiratoires et neurologiques à doses importantes Étude randomisée: phénobarbital versus diazépam-phénytoine: pas de

différence( Shaner MD, Neurology, 1988)

Dose de charge

Délai d’action

Durée d’action

Dépression respiratoire

Dépression cardiaque

Phénobarbital 10-20mg/kg

<20 mn 6-48 h Modérée modérée

EME TRAITEMENT

Valproate de sodium: à évaluer Prise en charge de l’état de mal épileptique, XV ème conférence de

consensus de la SRLF, 1995

Dose de charge

Délai d’action

Durée d’action

Dépression respiratoire

Dépression cardiaque

Valproate de sodium

15-20mg/kg

12-20 mn 24 h absence modérée

EME TRAITEMENT

Anesthésiques barbituriques:Thiopenthal, pentobarbital Réservés aux EME réfractaires Toutes les études: rétrospectives, non comparatives Nécessite VM, soutien hémodynamique Arrêt de crises?, « burst suppression »?

Dose de charge

Délai d’action

Durée d’action

Dépression respiratoire

Dépression cardiaque

Thiopenthal 3,5mg/kg

Puis 50 mg/ 5mn

1-2 mn brève Très marquée

Très marquée

EME TRAITEMENT

Mesures générales Liberté des voies aériennes O2, IOT si coma Abords veineux Corriger: hypoglycémie, hyperthermie Vit B1 chez l’alcoolique

Premier temps ( 0 à 30 mn ) BZD: diazépam voie rectale –enfants BZD: diazépam/ clonazépam iv –adultes AE action prolongée simultanément: phénitoine, phénobarbital

XVème Conférence de consensus SFAR, 1995 Delgado-Escueta AV, N Engl J Med 1982 Bleck TD, Clin Neurophamacol, 1991

EME TRAITEMENT

Deuxième temps ( 30 à 50 mn): Augmenter posologie des AE si persistance EME

Troisième temps ( 50 à 80 mn) Thiopental sous VC Alternatives: association des AE longue durée, clométhiazole, autres anesthésique

non-barbituriques

XVème Conférence de consensus SFAR, 1995 Delgado-Escueta AV, N Engl J Med 1982 Bleck TD, Clin Neurophamacol, 1991

EME TRAITEMENT

Anti-oedémateux: Tumeurs cérébrales Péri-op neurochirurgie

Vit B1 alcoolique

Sulfate de magnésium éclampsie

EME TRAITEMENT

Autres produits: EME réfractaires Clométhiazole

Pas d’étude comparatif EME tonico-cloniques, EME partiel, EME d’absence

Lidocaine EME tonico-cloniques, EME partiels simples Épileptogène à fortes doses

Anesthésiques non barbituriques Topiramate

EME TRAITEMENT: Quai neuf depuis 1995 ?

13 ans déjà …

Valproate de sodium

Propofol

Midazolam

EME TRAITEMENT

Valproate de sodium

 Valproate is an effective, well-tolerated drug for treatement of status epilepticus/serial attack in adults. Osler KB et al ,Acta Neurol Scand 2001 41 patients, après échec BZD, efficacité 76% cas, pas d’effets adverse majeur

Randomozed study of intravenous valproate and phenytoine in SE. Puneet A, Seizure 2007 100 patients réfractaires au BZD, pas de différence significative: taux de succès,

RA, complications pdt hospitalisation, état neurologique a la sortie

Intravenous valproate as an innovative therapy in seizure emergency situations including SE-experience in 102 adult patients. Peters C, Seizure 2005 Taux succès: 85,6, pas des RA majeurs ( taux inférieur par rapport a la phenytoine

et phénobarbital)

EME TRAITEMENT

Propofol et midazolam Propofol et Midazolam in traitement of refractory SE. Prasad A, Epilepsia

2001 Rétrospective, 14 patients, taux de succès 64% et 67%, pas de différence

significative entre les deux…

Propofol treatement of refractory SE: a study of 31 episodes. Rossetti A, Epilepsia 2004 Rétrospective, 31 épisodes, adm concomitante des autres AE ( BZD, autres)…

Treatement of RSE with Pentobarbital, Propofol or Midazolam: A Systematic Review. Claasen J, Epilepsia 2002 28 études, 193 patients ( 1970-2001), Pento: moins des récidives précoces,

moins des changement thérapeutique, plus d’hTA

EME TRAITEMENT

Surveillance Clinique EEG EEG continu + video simultané Dosage de concentrations plasmatiques des AE

Traitement préventif des récidives: attention aux interactions médicamenteuses

Traitement symptomatique: remplissage, catécholamines, prévention de complications de réanimation

EME REFRACTAIRE

Refractory generalised convulsive SE: a guide to traitement.KalviainenR, CNS Drugs 2005

Bzd

Phénytoine/phénobarbital/Valproate

Pentobarbital

AG: propofol, midazolam

EME MYOCLONIQUE POST-ANOXIE CEREBRALE Prognosis following Postanoxic Myoclonus SE. Hui AC, Eur Neurol

2005 18 patients, 16 décès, 2 états végétatifs

Outcome from coma after cardiopulmonary resuscitation: relation to seizure and myoclonus.Krumholz A, Neurology 1988

SE an independent outcome predictor after cerebral anoxia. Rossetti A, Neurology 2008

Mécanisme différent Résistant aux AE habituels

PentothalDg mort encéphalique ?!

Curares?

EME PRONOSTIC

Ages extrêmes Caractère asymétrique latéralisé des convulsions Durée EME plus d’une heure (mortalité multipliée par 7) Complications systémiques Ttt inadaptés Predictors and Prognosis of RSE treated in a neurological intensive care

unit. Hallkamp M, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005 ( 83 patients, facteurs mauvais pronostic: encéphalite, hyponatrémie

RSE, Meyer S, Arch Neurol 2002, 74 patients, rétrospectif, mauvais pronostic: SE non convulsives, SE focales

CONCLUSION

Pronostic extrêmement grave a court terme

Traitement urgent