VNI chez le BPCO:VNI chez le BPCO:Indications et contre-indicationsIndications et contre-indications

DESC Réanimation MédicaleDESC Réanimation Médicale

Février 2008 Février 2008

Anne Gentilhomme, DESAR- CHU Nice Anne Gentilhomme, DESAR- CHU Nice

Cecilia Tomescu, DESAR- CHU Nice Cecilia Tomescu, DESAR- CHU Nice

BPCO : DEFINITIONBPCO : DEFINITION

• CliniqueClinique: toux chronique , : toux chronique , productive , au moins 3 mois par an, productive , au moins 3 mois par an, au moins deux années consécutives, au moins deux années consécutives, sans cause identifiée de toux sans cause identifiée de toux chronique.chronique.

• SpiromètriqueSpiromètrique : VEMS/CV<70% : VEMS/CV<70%

BPCO: PHYSIOPATHOLOGIE BPCO: PHYSIOPATHOLOGIE

• Atteinte bronchique Atteinte bronchique

(hypersécrétion,œdème,bronchoconstriction)(hypersécrétion,œdème,bronchoconstriction)

• Atteinte parenchymateuse Atteinte parenchymateuse

(perte des forces de rétraction élastiques du (perte des forces de rétraction élastiques du poumon)poumon)

LIMITATION DEBIT EXPIRATOIRELIMITATION DEBIT EXPIRATOIRE

Temps InspiratoireTemps Inspiratoire Temps ExpiratoireTemps Expiratoire

BPCO: PHYSIOPATHOLOGIEBPCO: PHYSIOPATHOLOGIE

débit inspiratoire débit inspiratoire travail inspiratoiretravail inspiratoire

CRF et création PEP intrinsèqueCRF et création PEP intrinsèque

• Hypoxémie par inégalité VA/QHypoxémie par inégalité VA/Q

• Hypercapnie par Hypercapnie par espace mort , espace mort ,

hypoventilation alvéolaire secondaire hypoventilation alvéolaire secondaire à la fatigue muscles respiratoiresà la fatigue muscles respiratoires

BPCO: PHYSIOPATHOLOGIEBPCO: PHYSIOPATHOLOGIE

exacerbations et décompensationsexacerbations et décompensations

VNI chez BPCO: BUTVNI chez BPCO: BUT

- - PEP extrinsèquePEP extrinsèque : :

gradient de pression pour initialiser l’inspiration gradient de pression pour initialiser l’inspiration en contrebalançant la PEP intrinsèqueen contrebalançant la PEP intrinsèque

- - Pression Inspiratoire PositivePression Inspiratoire Positive (PIP) (PIP)

le Vt , le Vt , la FR la FR

Améliore les échanges gazeuxAméliore les échanges gazeux

Réduction du travail inspiratoireRéduction du travail inspiratoire

• SaO2 ≥ 90%SaO2 ≥ 90%

• Ne pas vouloir normaliser à tout prix Ne pas vouloir normaliser à tout prix la capnie et le pHla capnie et le pH

VNI chez BPCO: OBJECTIFSVNI chez BPCO: OBJECTIFS

• Echec ou intolérance OLD Echec ou intolérance OLD

• Instabilité clinique: fréquence élevée des hospi pour Instabilité clinique: fréquence élevée des hospi pour décompensationdécompensation

• Stade 3 GOLD classificationStade 3 GOLD classification

• Trouble du sommeil: amélioration de la qualité et Trouble du sommeil: amélioration de la qualité et durée du sommeil durée du sommeil VS VS CPAPCPAP

• Sevrage de la VM: intérêt non démontré Sevrage de la VM: intérêt non démontré (SFAR 2006 (SFAR 2006 G2+)G2+)

Schönofer, Chest 2OO6

VNI chez BPCO: VNI chez BPCO: INDICATIONSINDICATIONS

Krachman,Chest 1997

Critères gazométriquesCritères gazométriques::

Acidose respiratoire pH < 7,25 à 7,35Acidose respiratoire pH < 7,25 à 7,35

PaO2 < 50 mmHgPaO2 < 50 mmHg

PaCO2 >70 mmHgPaCO2 >70 mmHgSFAR 2006 conférence consensus VNISFAR 2006 conférence consensus VNI

Critères cliniques seuls:

Polypnée > 35/min

Mise en jeu des muscles accessoires

Respiration abdominale paradoxale

Syndrome confusionnel

VNI chez BPCO: VNI chez BPCO: INDICATIONSINDICATIONS

Décompensation respiratoire aigue Décompensation respiratoire aigue

Insuffisance respiratoire post Insuffisance respiratoire post opératoire?opératoire?

PROTOCOLE EN COURS PROTOCOLE EN COURS intérêt intérêt de la VNI de la VNI systématique en post-opersystématique en post-operaatoire immédiat d'une toire immédiat d'une résection pulmonaire pour prévenir les résection pulmonaire pour prévenir les complications pulmonaires chez les patients complications pulmonaires chez les patients BPCO (essai POPVNI)BPCO (essai POPVNI)

G. Huchon Service de pneumologie et réanimation, HG. Huchon Service de pneumologie et réanimation, Hôtelôtel Dieu, Paris, France. Dieu, Paris, France.

VNI chez BPCO: VNI chez BPCO: INDICATIONS ?INDICATIONS ?

• Réduit d’au moins 50% le recours à l’IOTRéduit d’au moins 50% le recours à l’IOT

• Réduit d’au moins 60% la mortalitéRéduit d’au moins 60% la mortalité

• Réduit d’au moins 70% la survenue d’infections Réduit d’au moins 70% la survenue d’infections nosocomialesnosocomiales

• Réduit la durée d’hospitalisationRéduit la durée d’hospitalisation

Brochard L : Secular trends in nosocomial infections and mortality associated with noninvasive Brochard L : Secular trends in nosocomial infections and mortality associated with noninvasive ventilation in patients with exacerbation of COPD and pulmonary edema. JAMA 2003  ventilation in patients with exacerbation of COPD and pulmonary edema. JAMA 2003  

VNI chez BPCO: BENEFICESVNI chez BPCO: BENEFICES

Environnement inadapté, expertise insuffisante de l’équipe

Prescription médicale

Ratio personnel/ malades

Compétence, disponibilité

Pratiques protocolisées

VNI chez BPCO: CONTRE VNI chez BPCO: CONTRE INDICATIONSINDICATIONS

FACTEURS LIES AU PATIENTFACTEURS LIES AU PATIENT

Refus du patient

Patient non-coopérant, opposant

Psychose

Agitation extrême

TERRAINTERRAIN

Emphysème pulmonaire sévère

Fibrose pulmonaire évoluée

TERRAINTERRAIN

NTBR, sauf pour le confort

Levy M et al.Outcomes of Patients with do-not-intubate orders treated with noninvasive ventilation. Crit Care Med 2004; 32: 2002-07

Benhamou D. Nasal Mask Ventilation in Acute Respiratory Failure.Experience in elderly patients.Chest 1992; 102: 912-17

PATHOLOGIES ASSOCIEESPATHOLOGIES ASSOCIEES

Sepsis sévère

Pneumothorax non-drainé

Obstruction des voies aériennes supérieures, sauf apnée du sommeil, laryngo-trachéomalacie

Hémoptysie

Hémorragie digestive haute

Vomissements incoercibles, occlusion intestinale

Traumatisme cranio-facial sévère

EXAMEN CLINIQUE A L’ARRIVEEEXAMEN CLINIQUE A L’ARRIVEE

Coma profond

Épuisement respiratoire, gasp

État de choc, troubles du rythme ventriculaire graves

ACR

Schettino G et al. NPPV in acute respiratory failure outside clinical trials: Experience at the Massachusetts General Hospital. Crit Care Med 2008; 36: 441-47

Expectorations abondantes

CRITERES ASSOCIES A UN RISQUE CRITERES ASSOCIES A UN RISQUE D’ECHEC ACCRUD’ECHEC ACCRU

pH < 7,25FR > 35 cycles/mnGCS < 11PneumonieComorbidités cardio-vasculairesScore d’activité physique quotidienne défavorable

Réévaluation précoce à 2 h:pH < 7,25FR > 35 cycles/mnGCS < 11

3 ème Conference de Consensus commune de la SFAR, la SPLF et la SRLF

CRITERES ASSOCIES A UN RISQUE CRITERES ASSOCIES A UN RISQUE D’ECHEC ACCRUD’ECHEC ACCRU

GCS < 11FR > 30pH < 7,25IGS II > 25

Réévaluation précoce à 2 hpH < 7,25

Confalonieri M, A chart of failure risk for non invasive ventilation in patients with COPD exacerbation. Eur Respir J 2005; 25: 348-55

CONCLUSIONCONCLUSION

IL N’Y A PAS DE RECETTE

EVALUATION GLOBALE DYNAMIQUE

VNI SAUVE LA VIE !

Merci de votre attention