TRAITEMENT DE LA COAGULATION INTRAVASCULAIRE DISSEMINE

Cécilia Tomescu

IIème année DESC

Saint Etienne juin 2009

Pourquoi traiter la CIVD?

Fourrier

Fourrier et al Chest 1992;101:816-23

CIVD+44

CIVD-16

SAPSII

Mortalité

Lactates

1522

4,2

32%

6,4

77% P<0,001

Pourquoi traiter la CIVD?

CIV obstrue la circulation Consommation des facteurs de

l’hémostase = hémorragies potentiellement mortelles

Les médiateurs de la coagulation aggravent les conséquences de l’inflammation

Situations cliniques à risque de CIVD

Induction de la synthèse et de l’expression membranaire de FT en réponse à des stimuli inflammatoires:sepsis, hypothermies, hyperthermies malignes, choc hémorragique

Contact entre FT constitutif extra-vasculaire et le FVIIa liée a une effraction vasculaire:traumatismes, complications obstétricales, brûlures, pancréatites, complications transfusionnelles, hémolyses

Contact entre FT et le FVIIa exprimé a la surface de cellules anormales:cancers métastasés, hémopathies malignes

Principes de traitment

Étiologique: primordial Substitutif Spécifique

Traitement substitutif

Transfusion plaquettaire (d) <50 000 plaquettes/mm et facteurs de risque hémorragique: acte

invasif, thrombopathie associée Hémorragie grave

Plasma frais congelé (d) TP< 35-40% et hémorragie/ acte invasif

Fibrinogène: pas d’indication (d) Complexe prothrombique: contre-indiqué (d)

XXIIème Conférence de Consensus: SFAR, SFH, GEHT, SFRUPCIVD en réanimation: définition, classification, traitement2002

Traitement spécifique

Traitement spécifique Inhibiteurs de la voie du facteur tissulaire et concentrés de protéine C n’est pas validée (c) Pas d’information sur l’efficacité du recombinant activé de la PC ( drotrecogine ) (d) Antithrombine améliore la CIVD du sepsis (a) Héparine: pas démontrée (c) Modulateurs de la fibrinolyse: pas démontrée (c)

XXIIème Conférence de Consensus: SFAR, SFH, GEHT, SFRUPCIVD en réanimation: définition, classification, traitement2002

Stratégie thérapeutique

Antithrombine

Antithrombine

KyberSept 2339 patients

Randomisé, double aveugle, contrôlé, multicentrique

1157 placebo

1157ATIII: bolus 6000UI,

30000UI/ 4j

Mortalité J2838,7%

Mortalité J2838,9%

Mortalité J9048,5%

Mortalité J9046,4%

Antithrombine

P=0,04

Antithrombine

Kienast: étude rétrospective sur le résultats de l’étude KyberSeptCalcul du score ISTH pour CIVD; deux

groupes: avec et sans CIVDA inclus les patients n’ayant pas eu de

héparine277 placebo, 286 ATIII

Journal of Thrombosis and Haemostasis.2006. 4 (1): 90-7

Antithrombine

Kienast: résultatsBénéfice en terme de mortalité à 90 jours

pour le patients avec CIVD qui ont reçu ATIIIPas de bénéfice pour le groupe sans CIVDAugmentation de risque hémorragique ds le

groupe sans CIVD (9,8%, rate 3,1%, p<0,05)Non significatif pour le groupe avec CIVD

Journal of Thrombosis and Haemostasis.2006. 4 (1): 90-7

Antithrombine

33 patients, bolus 6000 UI AT, puis 250 UI/h/4j

Antithrombine

AntithrombinePas de bénéfice en terme de mortalité Augmentation du risque de saignement

Protéine C activée

Prowess 1690 patients

850Drotrecogin

840placebo

Mortalité J2824,7

Mortalité J2830,8

Risque relatif 19,4%, 95%CI, 6,6-30,5Risque ratio 6,1%, p=0,005

Saignement majeur3,5%

Saignement majeur2%

Protéine C activée

JF Dhainaut: analyse rétrospective des données Prowess pour les patients avec CIVD

1,250,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,67 2

Overall

Overt DIC

No overt DIC

N Drotrecogine Placebo

1690

454

1114

24,7%

30,5%

22,1%

30,8%

43,0%

27,1%

Relative Risk of Death ( Point Estimate and 95% CI

Protéine C activée

JF Dhainaut

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

4,5

5

All CIVD No CIVD

placebo

drotrecogine

Serious bleeding 28-days NS

Protéine C activée

48% non respect contre-indications => saignement

Héparine

Héparine

Levi XPress

Héparine

HaleyProwess

KyberSeptOptimist

Placebo

Avec héparine Sans héparine

Haley M. Current Opinion in Infectious Diseases 2004; 17:205-211

Héparine

0,37 0,61 1,65 2,72

Prowess

KyberSept

Optimist

Overall

Harmfull No effect Benefit

Heparine beneficial in all placebo groups P<0,0001

Haley

Conclusion

CIVD associé au mauvais pronostic

Ttt étiologiqueSFAR

Surveinving sepsisTtt substitutif

Voies de recherche