Étude de cas nº 3 : M me SP

Lignes directrices 2010Lignes directrices 2010

Étude de cas nº 3 :Étude de cas nº 3 :MMmeme SP SP

2010 Guidelines2010 GuidelinesLignes directrices 2010Lignes directrices 2010

Présentation de casPrésentation de cas

• Femme de 73 ans qui consulte pour un examen médical

• Antécédents de fracture de Pouteau-Colles après un traumatisme mineur (il y a 11 ans)

• DMO il y a trois ans– Colonne vertébrale -3,6; hanche -2,0

• Aucun médicament prescrit– Prend des multivitamines chaque jour avec un comprimé

de calcium

• Paraît en bonne santé et se sent bien



Examen physiqueExamen physique

• Poids : 55 kg (121 lb)• Taille : 157 cm (5’2”)• Indice de masse corporelle (IMC) : 22,3 kg/m2

• Les changements de taille et de poids peuvent être des signes de fractures vertébrales

• Autres indicateurs de fractures vertébrales lors de l’examen physique : distance côtes-bassin et distance occiput-mur


QuestionQuestion

• Faut-il traiter Mme SP au moyen de médicaments anti-ostéoporotiques?


Épreuves diagnostiquesÉpreuves diagnostiques

• Mme SP devrait subir une évaluation de son risque de fracture sur 10 ans– DXA déjà effectuée, conformément aux lignes

directrices d’Ostéoporose Canada– Les systèmes CAROC et FRAX sont les outils

d’évaluation du risque validés au Canada

• Elle prend une multivitamine avec de la vitamine D et du calcium (800 UI et 500 mg)– Envisager une mesure de la 25-OH-D sérique

2010 Guidelines2010 Guidelines

Calcul du risque absolu de fracture surCalcul du risque absolu de fracture sur10 ans : Outil FRAX10 ans : Outil FRAX

Mme SP est exposée à un risque modéré de fractures selon le modèle FRAX

Cliquer ici pour voirson évaluationCAROC



Considérations thérapeutiquesConsidérations thérapeutiques

• Il faut fournir un counselling sur les avantages de la vitamine D et du calcium, de même que sur les interventions non pharmacologiques (p.ex., exercice)

• L’algorithme des Lignes directrices 2010 d’Ostéoporose Canada recommande une évaluation des facteurs de risque additionnels chez les patients exposés à un risque modéré


QuestionQuestion

• Quels facteurs de risque additionnels pourraient faciliter le processus décisionnel chez Mme SP?


Évaluation des autres facteurs de Évaluation des autres facteurs de risquerisque• DMO basse au niveau de la colonne

vertébrale (-3,6)– La DMO de la colonne lombaire n’est pas prise en

considération dans l’évaluation initiale du risque des outils CAROC et FRAX, et le risque de fracture est légèrement sous-estimé quand le T-score de la colonne lombaire est de loin inférieur au T-score de la hanche1

– Un T-score de la colonne lombaire de loin inférieur au T-score du col fémoral est l’un des facteurs qui justifient d’envisager une pharmacothérapie chez les patients exposés à un risque modéré1

1. Leslie WD et coll. Osteoporos Int; sous presse.


Expliquer les bienfaits, les risques et Expliquer les bienfaits, les risques et les dangers du traitementles dangers du traitement

• Plusieurs agents s’appuient sur des preuves de Niveau 1 pour la prévention des fractures chez les femmes ménopausées

• Renseignez les patients sur les bienfaits et les réactions indésirables potentielles

• Le traitement de l’ostéoporose est indéfini; il faut insister sur l’importance de l’observance thérapeutique


QuestionQuestion

• Comment approcher la surveillance pour une patiente comme Mme SP?


Enjeux liés à la surveillanceEnjeux liés à la surveillance

• Justification de la surveillance : Reconnaître les personnes chez qui le déclin de la densité minérale osseuse (DMO) persiste malgré un traitement anti-ostéoporotique approprié

• Aspects de la surveillance– DMO en série– Évaluation de l’observance thérapeutique


MMme me SP : Suivi (Et si…?)SP : Suivi (Et si…?)

• Mme SP se présente à votre bureau, deux ans après avoir commencé le traitement, pour le suivi d’un diagnostic de fracture vertébrale par compression récemment posé au service d’urgence – Elle vous assure qu’elle prend fidèlement son

traitement

• Faut-il considérer cela comme un échec thérapeutique?– Envisagez une consultation auprès d’un spécialiste


MMmeme SP : Conclusions SP : Conclusions

• Le diagnostic et les décisions thérapeutiques doivent commencer par une évaluation du risque sur 10 ans à l’aide d’un outil validé – Mme SP est exposée à un risque modéré selon le

système FRAX (risque sur 10 ans : 15 %)

– Il faut tenir compte d’autres facteurs de risque cliniques lorsqu’on prend une décision thérapeutique

• Pour la surveillance, répéter la DMO une fois tous les un à trois ans et réduire la fréquence une fois l’efficacité du traitement confirmée


Documentation Documentation additionnelleadditionnelle

Cas nº 3 Cas nº 3 – – Mme SP

On peut accéder à d’autres diapositives en utilisant les hyperliens présents dans les diapositives des histoires de cas


Importance du poidsImportance du poids

• Chez les hommes de > 50 ans et les femmes postménopausées, les éléments suivants sont associés à une DMO basse et à des fractures :– Faible poids corporel

(< 60 kg)– Perte de poids majeure

(> 10 % du poids à l’âge

de 25 ans) 1. Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2009; 20(5):703-715.2. Waugh EJ et coll. Osteoporos Int 2009; 20:1-21.

3. Cummings SR et coll. N Engl J Med 1995; 332(12):767-773.4. Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2005; 16(5):568-578.

5. Kanis J et coll. Osteoporos Int 1999; 9:45-54.6. Morin S et coll. Osteoporos Int 2009; 20(3):363-70.


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Importance de la perte de tailleImportance de la perte de taille

• Risque accru de fracture vertébrale– Perte de taille historique

(> 6 cm)1,2

– Perte de taille mesurée (> 2 cm)3-5

• Une perte de taille significative justifie des examens plus approfondis au moyen d’une radiographie latérale de la colonne thoracique et lombaire

1. Siminoski K et coll. Osteoporos Int 2006; 17(2):290-296.2. Briot K et coll. CMAJ 2010; 182(6):558-562.

3. Moayyeri A et coll. J Bone Miner Res 2008; 23:425-432.4. Siminoski K et coll. Osteoporos Int 2005; 16(4):403-410.

5. Kaptoge S et coll. J Bone Miner Res 2004; 19:1982-1993.


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Tests additionnels de dépistage Tests additionnels de dépistage clinique des fractures vertébralesclinique des fractures vertébralesTest Objectif Méthode InterprétationDistance côte-bassin1

Repérer les fractures lombaires

Mesurer la distance entre les côtes et la crête iliaque, à la ligne hémi-axillaire

< 2 travers de doigts : associé à des fractures vertébrales

Distance occiput-mur2,3

Repérer les signes de fracture de la colonne thoracique

Position debout, talons et dos contre le mur

> 5 cm : permet de soupçonner une fracture vertébrale

1. Olszynski WP et coll. BMC Musculoskeletal Disorders 2002; 3:22.2. Green AD et coll. JAMA 2004; 292(23):2890-2900.

3. Siminoski K et coll. J Bone Miner Res 2001; 16(Suppl):S274.



Distances côte-bassin et occiput-murDistances côte-bassin et occiput-mur

4 cm

3 traversde doigts

8 cm

12 cm

2 traversde doigts

Perte de taille3 cm

8 cm


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Suppléments de vitamine D Suppléments de vitamine D recommandésrecommandés

GroupeApport

recommandé en vitamine D (D3)

Adultes de < 50 ans indemnes d’ostéoporose ou de maladie affectant l’absorption de la vitamine D

400 – 1 000 UI par jour(10 mcg à 25 mcg

par jour)

Adultes de > 50 ans ou risque élevé à l’égard des complications d’une insuffisance en vitamine D (p. ex., fractures récurrentes ou ostéoporose et comorbidités affectant l’absorption de la vitamine D)

800 – 2 000 UI par jour(20 mcg à 50 mcg

par jour)

Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618.


Vitamine D : Taux optimauxVitamine D : Taux optimaux

• Pour améliorer avec le plus de constance les résultats cliniques, par exemple, le risque de fracture, un taux optimal de 25-hydroxy vitamine D sérique se situerait probablement à > 75 nmol/L– Pour la plupart des

Canadiens, il faut des suppléments pour atteindre ce niveau


Vitamine DVitamine D



Quand faut-il mesurer la 25-OH-D Quand faut-il mesurer la 25-OH-D sérique?sérique?• Lorsqu’on soupçonne un déficit ou lorsque les taux

risquent d’affecter la réponse au traitement– Personnes souffrant de malabsorption intestinale

– Patients ostéoporotiques nécessitant une pharmacothérapie

• À vérifier au moins trois mois après l’instauration d’un traitement supplétif à dose standard dans l’ostéoporose

• Il n’est pas nécessaire de procéder à une surveillance de l’utilisation régulière des suppléments ni à un dépistage de routine chez les personnes par ailleurs en bonne santé



Apport calcique recommandéApport calcique recommandé

• Provenant de l’alimentation et desuppléments : 1 200 mg par jour– Il existe plusieurs types différents

de suppléments calciques

• Les preuves attestent des bienfaitsdu calcium sur la réductiondu risque de fracture1

• On peut s’inquiéter des réactions indésirables graves aux suppléments à fortes doses2-4

1. Tang BM et coll. Lancet 2007; 370(9588):657-666.2. Bolland MJ et coll. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3):1174-1181.

3. Bolland MJ et coll. BMJ 2008; 336(7638):262-266.4 Reid IR et coll. Osteoporos Int 2008; 19(8):1119-1123.Retour au cas



• Toutes les femmes et tous les hommes âgés de > 65 ans• Femmes postménopausées et hommes âgés de 50 à 64 ans présentant des

facteurs de risque clinique de fracture : – Fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans – Emploi prolongé de corticostéroïdes† – Emploi d’autres médicaments comportant un risque* – Fracture de la hanche chez un parent – Fracture vertébrale ou ostéopénie à la

radiographie– Tabagisme actif – Forte consommation d’alcool – Faible poids corporel (< 60 kg) ou perte de poids majeure (> 10 % du poids à l’âge

de 25 ans) – Polyarthrite rhumatoïde – Autres problèmes de santé liés à l’ostéoporose

† > 3 mois de l’année écoulée sous traitement à une dose équivalant à > 7,5 mg de prednisone par jour* p. ex., inhibiteurs de l’aromatase, traitement androgénosuppressifRetour au cas

Indications de l’évaluation de la DMOIndications de l’évaluation de la DMO


Évaluation du risque sur 10 ans : Évaluation du risque sur 10 ans : CAROCCAROC• Méthode semi-quantitative d’estimation du risque

absolu sur 10 ans à l’égard d’une fracture ostéoporotique majeure* chez les femmes postménopausées et les hommes de plus de 50 ans– Stratification en trois catégories (risque faible : < 10 %,

modéré : 10 % - 20 %, élevé : > 20 %)

• La catégorie de risque de base est établie selon l’âge, le sexe et le T-score au col fémoral

• Les autres fractures attribuables à l’ostéoporose n’y sont pas représentées; le fardeau total des fractures ostéoporotiques se trouve donc sous-estimé

Siminoski K et coll. Can Assoc Radiol J 2005; 56(3):178-188.

* Risque combiné de fracture du fémur proximal, des vertèbres (clinique), de l’avant-bras et de l’humérus proximal


Évaluation du risque de fracture sur 10 ans Évaluation du risque de fracture sur 10 ans pour les femmes (risque CAROC de base)pour les femmes (risque CAROC de base)

Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].



Évaluation du risque de fracture sur 10 ans Évaluation du risque de fracture sur 10 ans chez la femme (risque CAROC de base)chez la femme (risque CAROC de base)

Âge Risque faible Risque modéré Risque élevé

50 au-dessus de -2,5 -2,5 to -3,8 en dessus de -3,8







85 au-dessus de +0,1 +0,1 to -2,2 en dessus de -2,2

Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].



50 au-dessus de -2,5 -2,5 à -3,8 en dessous de -3,8







85 au-dessus de +0,1 +0,1 à -2,2 en dessous de -2,2


Évaluation du risque CAROC : Importants Évaluation du risque CAROC : Importants facteurs de risque additionnelsfacteurs de risque additionnels

• Facteurs qui font passer le risque CAROC de base d’une catégorie à la suivante (c.-à-d., de faible à modéré ou de modéré à élevé)– Fracture de fragilisation après l’âge

de 40 ans*1,2

– Utilisation récente et prolongée de

corticostéroïdes systémiques**2

1. Siminoski K et coll. Can Assoc Radiol J 2005; 56(3):178-188.2. Kanis JA et coll. J Bone Miner Res 2004; 19(6):893-899.

* Une fracture de la hanche, une fracture vertébrale ou de multiples fractures correspondent à un risque élevé.** > 3 mois d’utilisation durant l’année précédente à une dose équivalent à > 7,5 mg de prednisone par jour.

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Évaluation du risque FRAXÉvaluation du risque FRAX

• Repose sur l’âge, le sexe, la DMO et les facteurs de risque cliniques pour calculer le risque de fracture sur 10 ans*– La DMO doit être celle du col fémoral– FRAX calcule aussi la probabilité de fracture de la hanche

seule sur 10 ans

• Ce système a été validé au Canada1

• On peut accéder au calculateur FRAX en ligne et à des instructions détaillées à l’adresse : www.shef.ac.uk/FRAX

* risque mixte, hanche, vertèbres, avant-bras et humérus

1. Leslie WD et coll. Osteoporos Int; sous presse.

* risque mixte, hanche, vertèbres, avant-bras et humérus


Système FRAX : Outil de calcul en ligneSystème FRAX : Outil de calcul en ligne

www.shef.ac.uk/FRAX.


www.shef.ac.uk/FRAX.

Me

English


Facteurs de risque cliniques FRAX Facteurs de risque cliniques FRAX

• Fracture de la hanche chez un parent

• Antécédents de fracture• Emploi de corticostéroïdes• Tabagisme actif• Forte consommation

d’alcool• Polyarthrite rhumatoïde

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Évaluation du risque de fracture sur 10 ans Évaluation du risque de fracture sur 10 ans chez l’homme (risque CAROC de base)chez l’homme (risque CAROC de base)

Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].Retour au cas









85 au-dessus de +0,1 +0,1 to -2,2 en dessus de -2,2


Énoncés pour les autres traitements Énoncés pour les autres traitements non pharmacologiques - Sommairenon pharmacologiques - Sommaire

ÉnoncéNiveau de

preuve

Les exercices avec mise en charge, les exercices d’équilibre et de musculation peuvent améliorer les résultats chez les personnes atteintes d’ostéoporose

Niveau 2

Des interventions axées sur l’exercice améliorent l’équilibre et réduisent le nombre de chutes chez les personnes âgées vivant dans la communauté

Niveau 2

Les protecteurs de hanches peuvent réduire le risque de fractures de la hanche chez les résidents de CHSLD; toutefois, leur emploi régulier peut être problématique chez l’adulte âgé

Niveau 2


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Modèle intégratif de prise en chargeModèle intégratif de prise en chargedes patients à risque de fracturesdes patients à risque de fractures

Âge < 50 ans Âge 50 – 64 ans Âge > 65 ans

Promouvoir une bonne santé osseuse de base pour toutes les personnes de plus de 50 ans, incluant : pratique régulière d’exercices avec mise en charge, apport quotidien de 1 200 mg de calcium (alimentation et suppléments), apport quotidien de 800 à 2 000 IU (20 à 50 mcg) de vitamine D et stratégies de prévention des chutes

•Fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans•Emploi prolongé de corticostéroïdes ou autres

médicaments comportant un risque élevé•Fracture de la hanche chez un parent •Fracture vertébrale ou ostéopénie à la

radiographie•Forte consommation d’alcool ou tabagisme actif •Faible poids corporel (< 60 kg) ou perte de poids

majeure (> 10 % du poids à l’âge de 25 ans)•Autres problèmes de santé liés à l’ostéoporose

• Fractures de fragilisation• Emploi de médicaments

comportant un risque élevé• Hypogonadisme• Syndromes de malabsorption• Maladies inflammatoires

chroniques• Hyperparathyroïdie primaire • Autres problèmes de santé

étroitement liés à une perte osseuse rapide et/ou à des fractures

•Tous les hommes et toutes les femmes

Épreuve de DMO initiale



Évaluation du risque de fracture

Risque modéré(Risque de fracture

sur 10 ans 10 % - 20 %)

Risque faible(Risque de fracture sur

10 ans < 10 %)

La radiographie thoracolombaire latérale (T4-

L4) ou l’analyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent

guider la prise de décision en révélant des fractures

vertébrales

Risque élevé(Risque de fracture sur 10 ans

> 20 % ou antécédents de fracture de fragilisation de la hanche ou de la colonne ou plus d’une fracture

de fragilisation)

Résultats probants avec la pharmacothérapie

Toujours tenir compte de la

préférence des patients

Il est peu probable que ces patients bénéficieraient de la

pharmacothérapieRéévaluer le risque dans 5 ans

Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie…


Modèle intégratif de prise en charge (suite)Modèle intégratif de prise en charge (suite)





sur 10 ans 10 % - 20 %)


10 ans < 10 %)




vertébrales



de fragilisation)













sur 10 ans 10 % - 20 %)


10 ans < 10 %)




vertébrales



de fragilisation)










2010 Guidelines2010 GuidelinesLignes directrices 2010Lignes directrices 2010Risque modéré

(Risque de fracturesur 10 ans : 10 % - 20 %)

La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’analyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en

révélant des fractures vertébrales

Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie :•Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) observée(s) à l’AFV ou à la

radiographie latérale de la colonne vertébrale•Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de plus de 65 ans ou

dont le T-score est < -2,5•T-score de la colonne lombaire de loin inférieur au T-score du col fémoral•Perte osseuse rapide•Hommes sous traitement androgénosuppressif pour un cancer de la prostate•Femmes sous traitement par inhibiteur de l’aromatase pour un cancer du sein•Emploi à long terme ou répété de corticostéroïdes systémiques (par voie orale

ou parentérale) ne répondant pas aux critères classiques d’emploi de corticostéroïdes systémiques récent ou prolongé

•Chutes récurrentes définies par 2 chutes ou plus au cours des 12 derniers mois•Autres problèmes de santé étroitement liés à l’ostéoporose, à la perte

osseuse rapide ou aux fractures

Résultats probants avec la

pharmaco-thérapie

Répéter la DMO après 1 à 3 ans et réévaluer le

risque

Modèle intégratif de Modèle intégratif de prise en charge (suite)prise en charge (suite)

2010 Guidelines2010 GuidelinesLignes directrices 2010Lignes directrices 2010Risque modéré

(Risque de fracturesur 10 ans 10 % - 20 %)

La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’AFV peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales

Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie :•Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) observée(s) à l’AFV ou à la

radiographie latérale de la colonne vertébrale•Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de plus de 65 ans

ou dont le T-score est < -2,5•T-score de la colonne lombaire de loin inférieur au T-score du col fémoral•Perte osseuse rapide•Hommes sous traitement androgénosuppressif pour un cancer de la

prostate•Femmes sous traitement par inhibiteur de l’aromatase pour un cancer du

sein•Emploi à long terme ou répété de corticostéroïdes systémiques (par voie

orale ou parentérale) ne répondant pas aux critères classiques d’emploi de corticostéroïdes systémiques récent ou prolongé

•Chutes récurrentes définies par 2 chutes ou plus au cours des 12 derniers mois

•Autres problèmes de santé étroitement liés à l’ostéoporose, à la perte osseuse rapide ou aux fractures

Résultats probants avec la

pharmaco-thérapie

Répéter la DMO après 1 à 3 ans et réévaluer le

risque

Modèle intégratif de Modèle intégratif de prise en charge (suite)prise en charge (suite)

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Facteurs pour lesquels on peut envisager un Facteurs pour lesquels on peut envisager un traitement pharmacologique chez les patients à traitement pharmacologique chez les patients à risque modéré risque modéré

• Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) (perte de taille > 25 % avec altération du plateau terminal) observée(s) à l’AFV ou à la radiographie latérale de la colonne vertébrale

• Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de > 65 ans ou dont le T-score est < - 2,5

• T-score de la colonne lombaire beaucoup moindre que le T-score du col fémoral • Perte osseuse rapide • Hommes sous androgénosuppressifs pour un cancer de la prostate • Femmes sous inhibiteurs de l’aromatase pour cancer du sein • Emploi prolongé ou répété de corticostéroïdes par voie systémique (orale ou

parentérale) qui ne répond pas aux critères classiques d’un emploi récent et prolongé de corticostéroïdes systémiques (c.-à-d., > 3 mois cumulatifs durant l’année précédente à une dose de prednisone équivalant à > 7,5 mg par jour)

• Chutes récurrentes définies par deux chutes ou plus au cours des 12 mois écoulés • Autres maladies étroitement associées à l’ostéoporose, à la perte osseuse rapide ou

aux fractures



Maladies associées à l’ostéoporose et à un Maladies associées à l’ostéoporose et à un risque accru de fracturesrisque accru de fractures

• Hyperthyroïdie primaire• Diabète de type 1• Ostéogenèse imparfaite• Hyperthyroïdie de longue date non traitée, hypogonadisme ou

ménopause précoce (< 45 ans)• Maladie de Cushing• Malnutrition ou malabsorption chroniques• Maladie hépatique chronique• Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)• Maladies inflammatoires chroniques (p. ex., polyarthrite

rhumatoïde [PAR], maladie inflammatoire de l’intestin)

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2010 Guidelines2010 GuidelinesLignes directrices 2010Lignes directrices 2010Traitements de première intention avérés aptes à Traitements de première intention avérés aptes à prévenir les fractures chez les femmes prévenir les fractures chez les femmes postménopausées* postménopausées*

Type de fracture

Traitement antirésorptif

Stimulation de la

formation osseuse

Bisphosphonates

Dénosumab RaloxifèneHormono-thérapie

(œstrogènes)**Tériparatide

Alendronate RisédronateAcide

zolédronique

Vertébrale

Hanche - -

Non vertébrale+ -

* Chez les femmes postménopausées, le indique des traitements de première intention et une recommandation de Catégorie A. Pour les hommesqui nécessitent un traitement, l’alendronate, le résidronate et l’acide zolédronique peuvent servir à titre de traitement de première intention pour la préventiondes fractures (Catégorie D). + Dans les essais cliniques, les fractures non vertébrales constituent un paramètre mixte incluant hanche, fémur, bassin, tibia, humérus, radiuset clavicule.** On peut utiliser l’hormonothérapie (œstrogènes) en traitement de première intention chez les femmes qui ont des symptômes ménopausiques.


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Réactions indésirables aux traitements Réactions indésirables aux traitements anti-ostéoporotiquesanti-ostéoporotiques• Consultez les monographies respectives pour des

renseignements sur les réactions indésirables aux traitements approuvés (liens vers les ressources en ligne ci-dessous)– Bisphosphonates : alendronate, risédronate, acide

zolédronique– Calcitonine– Dénosumab– Raloxifène– Tériparatide


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Durée recommandée du traitementDurée recommandée du traitement

Recommandation CatégorieLes personnes exposées à un risque élevé de fracture doivent continuer leur traitement anti-ostéoporotique, sans congé thérapeutique

D

• On dispose de peu de preuves à l’appui des recommandations quant à la durée du traitement

• Les données qui appuient la recommandation ci-dessus proviennent de l’étude FLEX (traitement par alendronate à long terme)1 et de l’étude sur l’arrêt du risédronate2

1. Black DM et coll. JAMA 2006; 296(24):2927-2938.2. Watts NB et coll. Osteoporos Int 2008; 19(3):365-372.


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Importance de l’observance Importance de l’observance thérapeutique dans la réussite du thérapeutique dans la réussite du traitementtraitement

• On s’attend à ce que les patientstraités manifestent les mêmesavantages anti-fractures que lorsdes essais cliniques

• Une observance thérapeutique sous-optimale réduit ou élimine les bienfaits anti-fractures1-3

1. Silverman S et coll. Rheum Dis Clin North Am 2006; 32(4):721-731.2. McCombs JS et coll. Maturitas 2004; 48(3):271-287.

3. Gold DT et coll. Curr Osteoporos Rep 2006; 4(1):21-27.



Une piètre observance expose les patients Une piètre observance expose les patients à un risque plus élevé de fracturesà un risque plus élevé de fractures

*Rapport de possession du médicamentSiris E et coll. Mayo Clin Proc 2006; 81:1013-22.

Une fidélité à 50 % expose lespatients à peu près au

même risque de fractureque l’absence de

traitement

0,12

0,11

0,10

0,09

0,08

0,07

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,80

0,90

1,00

Pro

babi

lité

de f

ract

ure

RPM*



Types et taux de non-fidélité au Types et taux de non-fidélité au traitement anti-ostéoporotiquetraitement anti-ostéoporotique

• Types de non-fidélité1-3 :– Fréquentes omissions de doses– Non-respect des directives pour la prise correcte du

médicament afin d’en optimiser l’absorption et l’action– Arrêt du traitement

• Taux d’observance sur un an : 25 % – 50 % selon les rapports1,3

– Légèrement meilleur avec les schémas posologiques moins fréquents

1. Silverman S et coll. Rheum Dis Clin North Am 2006; 32(4):721-731.2. McCombs JS et coll. Maturitas 2004; 48(3):271-287.

3. Gold DT et coll. Curr Osteoporos Rep 2006; 4(1):21-27.



Approches visant l’optimisation de Approches visant l’optimisation de l’observancel’observance

• Aide-mémoire• Renseignements au patient• Counseling• Simplification du schéma posologique• Autosurveillance


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Interprétation des mesures sériées de Interprétation des mesures sériées de la DMOla DMO• Il faut tenir compte d’erreurs de mesure possibles lorsqu’on

interprète des DMO sériées – Chaque centre doit déterminer sa propre erreur de fidélité pour

estimer la plus petite différence significative (PPDS)1

• Une perte continue de la DMO excédant la PPDS peut refléter : – Une piètre observance thérapeutique– Une non-réponse au traitement– Des causes secondaires de l’ostéoporose non encore reconnues

• La plupart des traitements anti-ostéoporotiques ne provoquent pas de fortes augmentations de la DMO2

– Une DMO stable est un signe de réussite du traitement

1. Baim S et coll. J Clin Densitom 2005; 8(4):371-378.2. Chen P et coll. J Bone Miner Res 2009; 24(3):495-502.



Recommandations quant à la fréquence Recommandations quant à la fréquence des DMOdes DMO

• Répéter habituellement tous les 1 à 3 ans et réduire la fréquence une fois l’efficacité du traitement établie

• Chez les sujets exposés à un risque faible sans facteurs de risque additionnels de perte rapide de DMO, un intervalle plus long entre les tests (5 – 10 ans) peut suffire


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Quand une consultation auprès d’un Quand une consultation auprès d’un spécialiste est-elle nécessaire? — spécialiste est-elle nécessaire? — Population en généralPopulation en général

• Fracture durant le traitement de première intention et observance thérapeutique optimale

• Perte significative de DMO à l’épreuve de suivi durant le traitement de première intention et observance thérapeutique optimale

• Intolérance aux agents de première et de seconde intention



Quand une consultation auprès d’un Quand une consultation auprès d’un spécialiste est-elle nécessaire? — spécialiste est-elle nécessaire? — Populations particulièresPopulations particulières• Consultation auprès de médecins ayant un

intérêt ou une expertise en matière d’ostéoporose– Le médecin traitant se sent plus ou moins à l’aise avec

les causes secondaires de l’ostéoporose

– Les patients présentent une DMO extrêmement basse

• Consultations auprès d’autres spécialistes– Cas complexes présentant plusieurs comorbidités, par

exemple, chutes fréquentes, maladie d’Alzheimer, AVC et maladie de Parkinson


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Documents

Étude de cas nº 3 : M me SP