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REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE
Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique
UNIVERSITE D’ALGER BENYOUCEF BENKHEDA
Faculté de Médecine d’Alger
Département de Médecine
THESE POUR L’OBTENTION DU DIPLOME DE
DOCTEUR
EN SCIENCES MEDICALES
ETUDE DESCRIPTIVE DES THROMBOSES
VEINEUSES CEREBRALES
Soutenue par le docteur
BENSALAH DJAOUIDA
MAITRE ASSISTANTE EN MEDECINE INTERNE
Membres du jury
Pr B MANSOURI
Pr N BENFENATKI
Pr M SADI BELOUIZ
Année 2016
Président du jury
Pr M ARRADA
Directeur de thèse
Pr A.BERRAH
2
« Le plus heureux des hommes serait celui qui, possédant la
science de son labeur, et travaillant de ses mains, puisant le bien-être et la liberté dans l'exercice de sa force intelligente, aurait le temps de vivre par le cœur et par le cerveau, de comprendre son œuvre et d'aimer celle de Dieu »
George Sand
3
REMERCIEMENTS
Je remercie vivement Mr le professeur BERRAH, de la confiance qu’il m’a
accordée en acceptant d’être mon directeur de thèse. Ses conseils avisés, sa
patience, et sa rigueur intellectuelle m’ont été d’une très grande aide.
Je tiens à exprimer ma gratitude à Monsieur le professeur ARRADA , qui
m’a fait l’honneur de présider cette thèse, ainsi que pour sa grande
amabilité.
Mes remerciements vont également à Mr le professeur SADI BELOUIZ,
qui m’a accueillie chaleureusement au sein de son service, ainsi que pour sa
gentillesse, son écoute et sa présence tout au long de ce projet.
Je suis particulièrement reconnaissante à Mme le professeur BENFENATKI,
pour sa minutie, ses nombreuses remarques constructives, et sa participation
à mon jury. Soyez assurée de ma profonde gratitude.
Je tiens également à remercier Mr le professeur MANSOURI, pour avoir
accepté de faire partie du jury, son aide précieuse , et pour m’avoir
accompagné tout au long de ce travail.
Ma considération va également à mon maître le Pr OUADAHI, pour sa
constante écoute et son aide précieuse.
Je tiens à remercier Pr BENALI, Pr HARITI, Pr AMRANE, Pr OUMNIA,
sans oublier Dr BAHBOUH, Dr GUERIANE. Soyez assurés de ma profonde
reconnaissance pour m’avoir accueillie au sein de votre service.
A la mémoire de mes chers parents, Sidali BENSALAH et Faiza HAROUN,
pour leur amour indéfectible, leur dévouement sans bornes, et ce jusqu’aux
derniers instants de leur vie. Reposez en paix.
Je dédie également ce travail à mon oncle, pour son soutien, son aide
précieuse à toutes les étapes de notre vie, ainsi qu’à ma chère tante Hendel
pour sa présence à nos côtés et son affection.
4
Ce travail n’aurait vu le jour sans le soutien de mon époux, qu’il soit
assuré de mon éternelle reconnaissance.
A mes enfants
A ma famille et ma belle famille
5
SOMMAIRE
1. INTRODUCTION : .......................................................................................................... 12
2. HISTORIQUE : ................................................................................................................ 13
3. ANATOMIE ET PHYSIOPATHOLOGIE : ..................................................................... 14
3.1 Rappel anatomique : ................................................................................................. 14
3.1.1 Les veines du cerveau : ........................................................................................ 14
3.1.2 Les veines superficielles : .................................................................................... 15
3.1.3 Les veines profondes : ......................................................................................... 17
3.1.4 Les sinus veineux : ............................................................................................... 18
3.1.5 Les sinus de la base : ........................................................................................... 18
3.1.6 Les sinus de la voute : .......................................................................................... 19
3.2 Anatomopathologie et physiopathologie : ................................................................. 20
4. CLINIQUE : ..................................................................................................................... 22
4.1 Mode de survenue : ................................................................................................... 22
4.2 Symptomatologie : .................................................................................................... 22
4.2.1 Céphalées : ........................................................................................................... 22
4.2.2 Déficits focaux : ................................................................................................... 23
4.2.3 Les convulsions : ................................................................................................. 23
4.2.4 Les troubles de la conscience : ............................................................................. 23
4.2.5 Autres : ................................................................................................................ 23
4.3 Regroupement syndromique : ................................................................................... 23
4.3.1 Hypertension intracrânienne : .............................................................................. 24
4.3.2 Signes focaux : ..................................................................................................... 27
4.3.3 Encéphalopathie :................................................................................................. 28
4.3.4 Autres : ................................................................................................................ 28
5. Diagnostic topographique : ............................................................................................... 29
6. Particularités cliniques : .................................................................................................... 30
6.1 Liées au sexe : .......................................................................................................... 30
6.2 Liés A l’âge : ............................................................................................................ 30
7. IMAGERIE : .................................................................................................................... 30
7.1 Scanner et angioscanner : ......................................................................................... 31
7.1.1 Signes directs : ..................................................................................................... 31
7.1.2 Signes indirects : .................................................................................................. 33
7.2 Imagerie par résonance magnétique et angiographie par résonance
magnétique veineuse : ...................................................................................................................... 35
7.2.1 Signes directs : ..................................................................................................... 35
7.2.2 Signes indirects .................................................................................................... 36
7.2.3 Angiographie veineuse par résonance magnétique : ............................................ 38
6
7.2.4 Angio-IRM dynamique 3D .................................................................................. 39
7.3 Angiographie cérébrale conventionnelle ................................................................... 40
7.3.1 Signes directs ....................................................................................................... 40
7.3.2 Signes indirects .................................................................................................... 42
7.4 Formes radiocliniques particulières : ........................................................................ 43
7.4.1 Thrombose veineuse profonde ............................................................................. 44
7.4.2 Thrombose veineuse corticale .............................................................................. 44
7.4.3 Thrombose veineuse cérébrale d’origine infectieuse ........................................... 45
7.4.4 Thrombose veineuse cérébrale par compression ou envahissement
extrinsèque 45
7.4.5 Autres causes ou associations .............................................................................. 46
8. Doppler transcrânien......................................................................................................... 46
9. Electroencéphalogramme : ............................................................................................... 46
10. BILAN BIOLOGIQUE : .............................................................................................. 46
10.1 Inflammation hémostase et hématimétrie : .............................................................. 46
10.2 Apport des D-Dimères : ............................................................................................ 46
10.3 Thrombophilie et autres anomalies de la coagulation : ............................................. 48
10.4 Ponction lombaire : ................................................................................................... 49
11. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE : ................................................................................ 49
11.1 Facteurs de risque lies au patient : ............................................................................ 49
11.1.1 Grossesse et post-partum : ................................................................................. 49
11.1.2 Contraception hormonale : ................................................................................. 50
11.1.3 Aide médicale à la procréation :......................................................................... 51
11.1.4 Facteurs génétiques prédisposant : ..................................................................... 52
11.1.4.1 hyperhomocystéinémie : ................................................................................. 53
11.1.4.2 La mutation Leiden du Facteur II :.................................................................. 53
11.1.4.3 Résistance à la protéine C activée (ou mutation du Facteur V
Leiden) :…………………… ........................................................................................................ 54
11.1.4.4 Déficit en Protéine C : .................................................................................... 54
11.1.4.5 Déficit en Protéine S : ..................................................................................... 55
11.1.4.6 Déficit en antithrombine III (AT III) :............................................................. 55
11.1.4.7 Mutation MTHFR : ......................................................................................... 55
11.1.4.8 Facteur IX : ..................................................................................................... 56
11.1.4.9 Facteur VIII : .................................................................................................. 56
11.2 Facteurs de risque lies à la maladie : ......................................................................... 57
11.2.1 Cancers, syndrome paranéoplasique : ................................................................ 57
11.2.2 Le lupus érythémateux aigu disséminé (LEAD) : .............................................. 59
11.2.3 Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) : .................................................. 59
11.2.4 La maladie de Behçet : ....................................................................................... 60
11.2.5 L’hyperthyroïdie : .............................................................................................. 61
7
11.2.6 L’hypothyroïdie : ............................................................................................... 61
11.2.7 Les maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) : .......................... 62
11.2.8 Les causes infectieuses : .................................................................................... 62
11.2.9 Iatrogénie : ......................................................................................................... 63
11.3 Idiopathique : ............................................................................................................ 64
12. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : ............................................................................... 64
13. PRONOSTIC : .............................................................................................................. 66
14. TRAITEMENT : .......................................................................................................... 68
14.1 Traitement médical : ................................................................................................. 68
14.1.1 Les héparines : ................................................................................................... 68
14.1.1.1 L’héparine non fractionnée (HNF) :................................................................ 68
14.1.1.2 Héparine de bas poids moléculaire : ............................................................... 68
14.1.1.3 Activité anticoagulante des héparines : ........................................................... 69
14.1.1.4 Pharmacocinétique des héparines : ................................................................. 69
14.1.1.5 Traitement héparinique et TVC : .................................................................... 71
14.1.1.6 Complications de l’héparinothérapie : ............................................................ 73
a. Thrombopénie induite par l’héparine de type I : ....................................................... 73
b. Thrombopénie induite par l’héparine de type II : .................................................. 73
c. Autres effets indésirables : ........................................................................................ 75
14.1.1.7 Contre-indications :......................................................................................... 76
14.1.2 Les anti-vitamines K : ........................................................................................ 76
14.1.2.1 Pharmacocinétique et pharmacodynamie des AVK : ...................................... 77
14.1.2.2 AVK et TVC ................................................................................................... 79
14.1.2.3 Accidents des traitements par les antivitamines K : ........................................ 79
a. Hémorragie : ............................................................................................................. 79
b. Nécrose cutanée : .................................................................................................. 81
c. Autres : ..................................................................................................................... 82
14.1.2.4 Résistance aux antivitamines K : .................................................................... 82
14.1.2.5 Contre-indications :......................................................................................... 83
14.1.3 Anticoagulants oraux directs (AOD) : ............................................................... 84
14.2 La thrombolyse : ....................................................................................................... 85
14.3 Traitement chirurgical : ............................................................................................ 86
14.3.1 Stents veineux : .................................................................................................. 86
14.3.2 Craniectomie et chirurgie décompressive : ........................................................ 87
14.4 Traitement symptomatique : ..................................................................................... 87
14.5 Traitement étiologique : ............................................................................................ 88
ETUDE PRATIQUE ............................................................................................................... 91
1. PROTOCOLE D’ETUDE : ...................................................................................... 92
1.1 Nature de l’étude : .................................................................................................... 92
8
1.2 Population d’étude : .................................................................................................. 92
1.3 Critères d’inclusion, méthodes diagnostiques : ......................................................... 92
1.4 Taille échantillonnale : ............................................................................................. 92
2. Objectifs : ................................................................................................................. 93
2.1 Objectif principal : .................................................................................................... 93
2.2 Objectifs secondaires : .............................................................................................. 93
3.Résultats……………………………………………………………………………96
3.1 Origine des patients : ................................................................................................ 93
3.2 Caractéristiques générales des patients : ................................................................... 94
3.2.1 Répartition par sexe : ........................................................................................... 94
3.2.2 Répartition par âge : ............................................................................................. 94
3.3 ETUDE CLINIQUE : ............................................................................................... 95
3.3.1 Antécédents personnels Médicaux : ..................................................................... 95
3.3.2 Antécédents familiaux : ....................................................................................... 95
3.3.3 Facteurs de risque : .............................................................................................. 96
3.3.4 Mode d’installation et symptômes cliniques : ...................................................... 97
3.3.4.1 Mode de début : ................................................................................................ 97
3.3.4.2 Symptomatologie : ............................................................................................ 98
3.3.4.3 Regroupement syndromique : ......................................................................... 105
3.4 IMAGERIE CEREBRALE ..................................................................................... 106
3.4.1 Répartition des malades selon les moyens diagnostiques :................................. 106
3.4.2 Topographie de la thrombose : ........................................................................... 107
3.4.3 Atteinte des sinus et retentissement parenchymateux cérébral : ......................... 107
ICONOGRAPHIE ................................................................................................................. 110
3.5 Synthèse des caractéristiques cliniques et imagerie : .............................................. 122
3.6 CORRELATIONS : ................................................................................................ 123
3.6.1Céphalée et topographie de la thrombose : ................................................................ 123
3.7 DELAI DIAGNOSTIQUE : ................................................................................... 127
3.8 BIOLOGIE : ........................................................................................................... 129
3.8.1 Bilan inflammatoire et hématimétrique :............................................................ 129
3.8.2 Bilan de thrombophilie : .................................................................................... 130
3.8.3 Bilan de thrombose : .......................................................................................... 131
3.8.4 Dosage des D-Dimères : .................................................................................... 131
3.8.5 La ponction lombaire : ....................................................................................... 132
3.8.6 Autres examens : ............................................................................................... 132
3.9 ETIOLOGIES : ....................................................................................................... 133
3.10 TRAITEMENT :..................................................................................................... 138
3.10.1 Traitement médical : ........................................................................................ 138
3.10.1.1 Héparinothérapie : ........................................................................................ 138
3.10.1.2 Anticoagulation orale : .................................................................................. 139
9
3.10.1.3 Le traitement de l’hypertension intra crânienne : .......................................... 141
3.10.1.4 Traitement anti épileptique : ......................................................................... 142
3.10.2 Traitement chirurgical : ................................................................................... 143
3.10.3 Traitement étiologique : ................................................................................... 143
3.11 EVOLUTION : ....................................................................................................... 144
3.11.1 Durée d’hospitalisation : .................................................................................. 144
3.11.2 Délai de reperméabilisation : ........................................................................... 144
3.11.3 Score de RANKIN : ......................................................................................... 144
3.11.4 Séquelles : ........................................................................................................ 149
3.12 SYNTHESE DES CARACTERISTIQUES FEMMES HOMMES : ...................... 150
3.12.1 Etiologies, traitement et évolution : ................................................................. 150
3.12.2 Comparaison des sous-groupes : ...................................................................... 152
3.13 Comparaison des malades avec traitement spécifique /sans traitement
spécifique : (Cf TABLEAU 24) ..................................................................................................... 157
DISCUSSION : ..................................................................................................................... 159
1. CARACTERISTIQUES EPIDEMIOLOGIQUES : .................................................... 161
1.1. Sexe ratio : .............................................................................................................. 161
1.2. Moyenne d’âge : ..................................................................................................... 161
2. CARACERISTIQUES CLINIQUES : ........................................................................ 161
2.1. Mode d’installation et diagnostic : .......................................................................... 161
2.2. Mode de début : ...................................................................................................... 162
2.3. Symptomatologie clinique : .................................................................................... 163
Céphalées : ............................................................................................................. 163
L’œdème papillaire :............................................................................................... 164
Déficits focaux :...................................................................................................... 165
Les troubles de la conscience : ................................................................................ 165
Les crises convulsives : .......................................................................................... 165
Les manifestations psychiatriques : ........................................................................ 167
2.4. Les regroupements syndromiques : ......................................................................... 167
2.5. Signes cliniques de la TVC dans la littérature : ...................................................... 167
3. LES MOYENS DIAGNOSTIQUES : ........................................................................ 168
4. Diagnostic topographique : ......................................................................................... 169
4.1. Répartition du siège de la thrombose : .................................................................... 169
4.2. Lésions parenchymateuses cérébrales : ................................................................... 170
5. CORRELATIONS ANATOMOCLINIQUES : .......................................................... 173
6. LE DELAI DIAGNOSTIQUE : .................................................................................. 174
7. BILAN BIOLOGIQUE : ............................................................................................ 175
7.1. Le bilan d’hémostase : ............................................................................................ 175
7.2. Les D-Dimères :...................................................................................................... 178
7.3. La ponction lombaire : ............................................................................................ 179
10
8. ETIOLOGIES : ........................................................................................................... 179
8.1. Causes infectieuses : ............................................................................................... 179
8.2. Les causes non infectieuses : .................................................................................. 181
8.3. Causes générales : ................................................................................................... 181
8.4. Maladies systémiques : ........................................................................................... 183
8.5. L’hyperthyroïdie : ................................................................................................... 186
8.6. Les maladies inflammatoires chroniques intestinales : ........................................... 188
8.7. Causes onco hématologiques : ................................................................................ 189
8.8. THROMBOPHILIES CONSTITUTIONNELLES ET ACQUISES : ..................... 190
8.9. Médicaments : ........................................................................................................ 190
8.10. Divers : ............................................................................................................... 191
8.11. Idiopathique : ...................................................................................................... 191
9. TRAITEMENT : ........................................................................................................ 191
9.1. Héparinothérapie : .................................................................................................. 191
9.2. Anticoagulation orale .............................................................................................. 193
9.3. Anti coagulants oraux directs (AOD) : ................................................................... 193
9.4. Thrombolyse endovasculaire : ................................................................................ 194
9.5. Chirurgie : ............................................................................................................... 195
9.6. Traitement symptomatique de l’hypertension intra crânienne : .............................. 195
9.7. Corticothérapie : ..................................................................................................... 196
9.8. Traitement anti épileptique : ................................................................................... 197
10. EVOLUTION : ....................................................................................................... 198
11. LE DELAI DE REPERMEABILISATION : .......................................................... 199
12. PARTICULARITES LIES AU SEXE : .................................................................. 201
13. ALGORITHME DE SURVEILLANCE : ............................................................... 202
14. CONCLUSION : .................................................................................................... 203
15. MESSAGES A RETENIR : .................................................................................... 204
BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................ 205
TABLE DES FIGURES ........................................................................................................ 227
INDEX DES GRAPHIQUES : ............................................................................................. 228
INDEX DES TABLEAUX : .................................................................................................. 229
LISTE DES ICONOGRAPHIES : ........................................................................................ 230
11
GLOSSAIRE DES ABREVIATIONS
ADC : coefficient apparent de diffusion
ARM : angiographie veineuse par résonnance magnétique nucléaire
AHA/ASA : American heart association
AOD : anticoagulants oraux directs
AT : antithrombine
AVK : antivitamines K
CP : contraste de phase
EFNS : fédération européenne des sociétés de neurologie
GSRF :facteurs de risques spécifiques au genre
HAS : haute autorite de santé
HBPM : héparines de bas poids moléculaire
HNF : héparine non fractionnée
HTIC : hypertension intra cranienne
IRM : imagerie par résonnance magnétique nucléaire
ISCVT : international study on cérébral vein and dural sinus thrombosis
LCR : liquide céphalo rachidien
LEAD : lupus érythémateux aigu disséminé
LETS : étude thrombophilie Leiden
MTEV : maladie thrombo embolique veineuse
PAI : inhibiteur du plasminogéne
PL : ponction lombaire
RCPA : résistance protéine C activée
RCUH : rectocolite ulcéro hémorragique
TCA : temps céphaline activé
TDM : tomodensitométrie
TVC : thrombose veineuse cérébrale
TIH : thrombopénie immuno allergique
T1 : séquence écho de spin coupe coronale
T2 : séquence écho de spin coupe sagittale
SAPL : syndrome des antiphospholipides
SIDA : syndrome immuno déficitaire acquis
SLI : sinus longitudinal inférieur
SSS : sinus sagittal supérieur
SL : sinus latéral
ST : sinus transverse
12
1. INTRODUCTION :
La maladie veineuse thrombo-embolique est un problème majeur de santé
publique qui lorsqu’il n’engage pas le pronostic vital, peut être à l’origine
de séquelles handicapantes. Si la localisation au niveau des membres
inférieurs est la plus classique et la plus fréquente, tous les territoires
veineux peuvent être touchés. L’atteinte des veines cérébrales est
relativement rare mais grave du fait de complications inhérentes à sa
localisation.
Le diagnostic de thrombose veineuse cérébrale est évoqué devant
l’existence de céphalées, d’un œdème papillaire, de crises épileptiques
partielles avec une éventuelle généralisation secondaire, d’un déficit
neurologique et de troubles de la vigilance dans les formes graves.
Cependant, ces symptômes sont également rencontrés dans de multiples
pathologies et pendant de nombreuses années, le diagnostic de thrombose
veineuse cérébrale n’a pu être confirmé que dans les formes graves, sur la
base de données anatomopathologiques après le décès du patient.
L’introduction de l’artériographie et, plus récemment des séquences
d’angiographies, de tomodensitométrie (TDM) et d’imagerie par
résonnance magnétique (IRM) a révolutionné le diagnostic des TVC en
permettant une visualisation plus évidente des sinus et veines du cerveau et
une meilleure détection des formes pauci symptomatiques. Ces techniques
ont également conduit à une meilleure description des aspects cliniques,
neuroradiologiques thérapeutiques et pronostiques des thromboses
veineuses cérébrales.
L’incidence des TVC est estimée à 3 à 4 pour 1 million et par an (2), et
intéresse trois fois plus la femme (3).
13
2. HISTORIQUE :
Les premières descriptions du système veineux cérébral datent d'environ
300 ans avant notre ère, avec Hérophile qui donna son nom à la réunion des
sinus, longitudinal supérieur, latéraux et droit (pressoir d'Hérophile).
Galien, au IIème siècle, décrit le carrefour veineux qui réunit les deux
veines cérébrales profondes et qui porte désormais son nom.
La première publication d’une thrombose veineuse cérébrale remonte à
1825 avec la description d’un patient âgé de 45 ans présentant des
céphalées sévères associées à des crises épileptiques et à un délire (1). Six
mois après le début des signes cliniques, le patient décédait. L’examen
anatomo-pathologique mettait en évidence une thrombose du sinus sagittal
supérieur, du sinus latéral gauche et d’une veine corticale pariétale.
En 1828, Abercrombie décrit le premier cas de TVC chez une femme
durant le post-partum (thrombose du sinus sagittal à l'autopsie avec
ramollissement et hémorragie cérébrale) (4).
Une synthèse des connaissances sur la circulation veineuse de l'encéphale,
réalisée par Hedon en 1888, puis Duret, en 1890, classe les veines
cérébrales en veines médullaires et veines corticales. En 1932, Monitz
décrit les veines corticales puis en 1939, Schlesinger, les veines profondes.
Ces deux descriptions sont toujours utilisées actuellement comme
référence.
Depuis Ribes, de nombreuses études sur l'anatomie des veines cérébrales
ont permis de faire progresser les connaissances: Tonnelle (1829) , Garcin
(1949) , Kalbag (1967) ou encore Coquillat (1976) ont tour à tour contribué
à cet essor.
Sur le plan étiologique :
La découverte de la thrombophilie familiale ou constitutionnelle remonte à
1950. En 1965, Egeberg décrit le premier cas de déficit en antithrombine
III, en 1969 Mc Cully associe à l’hyperhomocystéinémie une fréquence
anormale de TVP.
14
En 1980, les déficits en protéine C et protéine S sont décrits.
En 1992 Dahlback décrit la résistance de la protéine C activée (RCPA) au
sein d’une famille, la RCPA est responsable d’environ 20% des TVP.
En 1996, Sun confirme que le facteur V est en cause dans la RCPA et
l’adjonction d’un facteur V anormal confère une RCPA. C’est à Bertina
que revient la découverte de la mutation d’un nucléotide, codon CGA
codant pour l’arginine 506 en CAA codant pour la glutamine. Cette
mutation Arg 506/Gln est appelée facteur V Leiden.
Du point de vue thérapeutique :
L’héparine est découverte par Mac Lean (USA) en 1916. Elle est introduite
en thérapeutique par Jorpes à Stockholm, Mason et Jacques à Toronto en
1935 et en France en 1948 par Christian Bourde.
Les anti-vitamines K ont été introduits dans les années cinquante. Et depuis
2010, l’anticoagulation a été marquée par la mise à disposition des
anticoagulants oraux directs.
3. ANATOMIE ET PHYSIOPATHOLOGIE :
3.1 Rappel anatomique :
La vascularisation veineuse de l’encéphale n’est pas superposable à la
vascularisation artérielle. En effet elle comprend un riche réseau de veines
superficielles et profondes qui se drainent toutes dans les sinus veineux de
la dure-mère (5). Les sinus veineux sont situés dans un dédoublement de la
dure-mère encéphalique, ils drainent les veines de l’encéphale des
méninges et du crane vers les veines jugulaires internes. Ils sont
généralement de forme prismatique, triangulaire avec une paroi formée de
la dure-mère et d’un endothélium en continuité avec celui des veines. Ils
sont avalvulaires et leurs parois sont dépourvues de fibres musculaires (6).
3.1.1 Les veines du cerveau :
Elles peuvent être subdivisées en deux groupes : les veines superficielles
ou corticales et les veines profondes ou ventriculaires (5).
15
3.1.2 Les veines superficielles :
Les veines superficielles drainent le sang de la majeure partie du cortex à
l’exception de la face interne des lobes temporaux et occipitaux, elles sont
divisées en trois groupes (8).
Le groupe supérieur qui comprend 8 à 12 veines couvrant les sillons
(surtout des lobes frontaux) et se drainant dans le sinus longitudinal
supérieur.
Le groupe des veines cérébrales moyennes qui naît près de la
scissure de Sylvius et se draine vers le ptérion et finalement dans le
sinus caverneux.
Le groupe des veines cérébrales inférieures, plus petit, qui draine le
sang des lobes frontaux dans le sinus longitudinal supérieur et le sang
des lobes temporaux vers les sinus caverneux, pétreux et transverse.
Il existe des anastomoses entres ces différentes veines superficielles, les
plus constantes sont la veine de Trolard, qui anastomose le réseau cérébral
veineux superficiel et moyen et la veine de Labbé qui permet une
communication entre le système veineux moyen et le sinus transverse (8).
Figure 1 : Sinus veineux dure-mériens
16
Figure 2 : coupe sagittale des sinus veineux dure mériens
17
3.1.3 Les veines profondes :
Les veines profondes sont constantes et peuvent constituer des repères
anatomiques. Elles drainent le sang en provenance des noyaux gris
centraux, du diencéphale et de la substance blanche profonde des
hémisphères (8). On distingue :
Le système central ou ventriculaire proprement dit formé par les deux
veines cérébrales internes,
Le système basal ou basilaire, dans la fente de Bichat, formé par les
deux basilaires.
Les deux systèmes aboutissent à un gros tronc veineux médian, l’ampoule
de Galien, qui se continue par le sinus droit.
Les veines de la fosse postérieure, variables, pouvant être subdivisés
en trois groupes : supérieur, antérieur et postérieur se drainant
respectivement dans la veine de Galien, le sinus pétreux et le torcular
ou les sinus latéraux (5).
Figure 3 : Le réseau veineux profond
18
3.1.4 Les sinus veineux :
Ils sont placés au niveau de la base du cerveau dont le sinus caverneux est
l’élément principal ainsi qu’au niveau de la voute dont les sinus
longitudinaux, latéraux et droit constituant les principaux éléments (5).
3.1.5 Les sinus de la base :
Le sinus sphéno-pariétal : Reçoit la veine cérébrale moyenne superficielle puis
longe la petite aile du sphénoïde et se jette dans le courant latéral du sinus
caverneux.
Le sinus caverneux : Placé sur le flanc de la selle turcique et du corps du
sphénoïde, est en réalité un plexus formé de veines distinctes et circulant d’avant
en arrière en deux courants :
Latéral : unit le sinus sphéno-pariétal au sinus pétreux supérieur
Médial : entoure la carotide interne intra caverneuse et
communique avec le courant médial opposé par le sinus coronaire.
Il reçoit en avant les veines ophtalmiques et se jette en arrière dans
le sinus occipital transverse.
Le sinus coronaire ou intracaverneux :
Il est formé par deux arcs :
Antérieur : faisant communiquer les deux sinus caverneux
Postérieur plus grêle : chemine en avant de la lame quadrilatère du
sphénoïde.
Le sinus pétreux : Permet l’évacuation postérieure du sinus caverneux, on
distingue le sinus pétreux supérieur et inférieur.
Le sinus occipital transverse : également appelé plexus basilaire, il longe la
face postérieure de la lame quadrilatère et réalise une anastomose entre les deux
extrémités postérieures des sinus caverneux.
a. Le sinus occipital postérieur : il cerne en arrière le trou occipital,
relié aux plexus rachidiens et anastomose le golfe de la jugulaire au
confluent des sinus.
19
3.1.6 Les sinus de la voute :
Le sinus longitudinal supérieur ou sagittal supérieur(SSS) :
Chemine à la face profonde de la suture sagittale du crâne, dans l’insertion
du bord convexe de la faux du cerveau ; son calibre augmente d’avant en
arrière, du trou borgne au confluent des sinus, et sa largeur est encore
accrue par la présence, de chaque côté, de volumineux lacs sanguins dans
lesquels font saillie les granulations de Pacchioni (5).
Il reçoit la plus grande partie des veines drainant les faces externes et
internes de l’hémisphère, mais aussi des veines méningées et diploïques qui
communiquent par l’intermédiaire des veines émissaires avec les veines du
cuir chevelu. Ceci explique certaines observations de thrombose du SSS
après infection cutanée ou contusion du scalp. Le SSS et d’autres sinus
jouent un rôle important dans la circulation du liquide céphalo rachidien
(LCR) car ils communiquent latéralement par l’intermédiaire de lacunes
veineuses avec les villosités arachnoïdiennes (granulations de Pacchioni)
qui constituent un des principaux sièges de résorption du LCR. Il existe
ainsi une relation directe entre la pression veineuse intracérébrale et la
pression du LCR, de sorte qu’en cas de thrombose du SSS apparaît
fréquemment une hypertension intracrânienne.
Les sinus latéraux (SL) :
Au nombre de deux, ils naissent de la division du SSS au niveau du
Torcular. Ils présentent deux segments : le premier ou sinus transverse,
horizontal, est compris dans un dédoublement de l’insertion de la tente du
cervelet et se termine à l’angle postéro supérieur du rocher. Le deuxième,
ou sinus sigmoïde, parcourt une portion située au bord postérieur de la face
endocrânienne de la mastoïde et se termine au golfe de la jugulaire. Les SL
drainent le sang du cervelet, du tronc cérébral et de la partie postérieure des
hémisphères. Ils reçoivent également quelques-unes des veines diploïques
et certaines veinules provenant de l’oreille moyenne qui peuvent être une
voie de transmission d’une infection de voisinage (otite, infection oto-
rhino-laryngologique).
20
Le sinus longitudinal inférieur :
Impair et médian, il est situé dans le bord libre inferieur de la faux du
cerveau. Il longe la face supérieure du corps calleux, se dirige en arrière en
augmentant de calibre, et se draine avec la grande veine de Galien dans le
sinus droit. Il reçoit les petites veines du corps calleux et de la face interne
de l’hémisphère.
Le sinus droit :
Il est impair et médian, s’étend sur toute la longueur de la base de la faux
du cerveau. Il draine les veines cérébrales profondes, la veine de Galien, la
veine cérébelleuse médiane supérieure, le sinus sagittal inferieur. Il rejoint
le torcular en arrière.
Le Torcular ou confluent des sinus ou pressoir d’Hérophile :
Formé au niveau de la protubérance occipitale interne, par la confluence
du SSS, du sinus droit et du sinus occipital postérieur. Il donne naissance
aux deux sinus latéraux.
3.2 Anatomopathologie et physiopathologie :
Bien que les affections pouvant conduire à une thrombose veineuse
cérébrale soient extrêmement variées, trois principaux mécanismes
physiopathologiques sont impliqués : troubles de l’hémostase (conduisant à
un état prothrombotique), stase veineuse et anomalies pariétales (triade de
Virchow).
L’aspect histologique du thrombus veineux cérébral ne présente pas de
particularité par rapport aux thrombus veineux pouvant survenir, par
exemple, au niveau des membres inférieurs. Lorsqu’il est frais, le thrombus
est riche en hématies et en fibrine, pauvre en plaquettes. Lorsqu’il est plus
ancien, il est remplacé par du tissu fibreux, parfois en partie recanalisé.
Cette différence de composition explique les modifications de signal IRM
du thrombus en fonction de son âge (9,10).
Le retentissement cérébral des TVC est inconstant et dépend de l’existence
de voies de suppléances, du site et de l’extension de la thrombose. Par
ordre de fréquence sont atteints :
Le sinus sagittal supérieur : 62%,
21
Le sinus latéral droit et/ou gauche : 41–45%,
Plus rarement le sinus droit : 18%,
Les veines corticales : 17%,
Le système veineux profond : 11%,
Le sinus caverneux : 1,3%
Les veines cérébelleuses : 0,3%.
La thrombose intéresse plusieurs sinus dans 60% des cas (11).
Une thrombose des sinus entraîne dans un premier temps une augmentation
de la pression veineuse et capillaire, responsable d’une rupture de la
barrière hémato encéphalique et de l’apparition d’un œdème vasogénique.
Parallèlement, si les pressions continuent d’augmenter, une diminution de
la perfusion tissulaire entraîne l’apparition de lésions ischémiques et d’un
œdème cytotoxique. En outre, la thrombose entraîne une diminution de
résorption du liquide cérébrospinal par les villosités arachnoïdiennes, ce
qui participe à la majoration des pressions veineuses et à l’apparition des
modifications parenchymateuses. La rupture par hyperpression des
capillaires artériels et veineux peut provoquer l’apparition de lésions
hémorragiques. Les lésions cérébrales sont présentes dans 63 % des cas,
bilatérales dans 18 % des cas, du simple œdème, le plus souvent réversible,
à l’hématome parenchymateux (12) qui intéresse à la fois le cortex et la
substance blanche sous-corticale (11) .Le saignement peut être
parenchymateux et/ou survenir dans les espaces sous-arachnoïdiens, sous-
duraux et les cavités ventriculaires. Les lésions parenchymateuses peuvent
se situer à distance du site de l’occlusion et la thrombose d’un sinus médian
peut entraîner des lésions cérébrales bilatérales, paramédianes, sans
systématisation artérielle. L’analyse anatomopathologique montre une
veine augmentée de calibre, un tissu cérébral œdémateux, des lésions
neuronales ischémiques, des hémorragies pétéchiales. L’œdème cellulaire
ou cytotoxique, conséquence de l’ischémie, survient par dysfonctionnement
des pompes ioniques membranaires énergies dépendantes.
L’œdème vasogénique est le reflet d’une rupture de la barrière hémato
encéphalique et d’une extravasation plasmatique dans le milieu interstitiel.
L’œdème vasogénique est réversible en cas de traitement efficace de
l’occlusion veineuse.
22
L’œdème cytotoxique peut évoluer vers des lésions irréversibles, mais de
manière moins constante que lorsqu’il a pour origine une occlusion
artérielle(13).
4. CLINIQUE :
L’expression clinique des TVC est très polymorphe et souvent trompeuse
comme en témoigne la diversité des symptômes et des signes rencontrés.
4.1 Mode de survenue :
À la différence des accidents ischémiques artériels, le mode de survenue
des TVC est extrêmement variable. Dans 50% des cas, il est subaigu (> 48
heures, moins de 30 jours), mais il peut être aussi aigu (< 48 heures) dans
30% des cas ou chronique (> 30 jours) dans 20% des cas (14,15).
4.2 Symptomatologie :
4.2.1 Céphalées :
Les céphalées sont le symptôme le plus fréquent. Dans l’étude cohorte
ISCVT (International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus
Thrombosis), elles sont présentes dans 89% des cas (16). Elles sont
volontiers plus fréquentes chez les femmes et les sujets jeunes que chez les
hommes et les sujets âgés. Elles n’ont pas de caractéristiques particulières
(14). Elles sont plus souvent localisées, fronto orbitaire ou occipitale que
diffuses (17). Par ailleurs, leur localisation ne présente pas de relation avec
le siège de la thrombose ou d’une lésion parenchymateuse(18). La céphalée
est le plus souvent intense en « coup de tonnerre » (avec ou sans
hémorragie sous-arachnoïdienne) en passant par la céphalée typique et
fréquente de l’hypertension intracrânienne, généralisée ou progressive
s’aggravant à la manœuvre de Valsalva et en position allongée(19), ou
encore à type de douleur rétro mastoïdienne, parfois seul signe d’une
thrombose du sinus latéral (20). La céphalée peut rester isolée pendant
quelques jours voire quelques semaines(17).Il est essentiel de la reconnaître
avant que n’apparaisse une évolution dramatique. Cependant, 5 à 30 % des
patients ne rapportent pas ce symptôme. Au cours de l’ISCVT, 10% des
382 patients aptes à répondre à l’interrogatoire, ne présentaient pas de
céphalées 21.
23
4.2.2 Déficits focaux :
Les déficits focaux sont inauguraux dans 15% des cas, ou présents au
cours de l’évolution de la TVC chez près de la moitié des patients. Le type
de déficit varie selon la topographie et l’extension de la thrombose. Le plus
fréquent est à type de monoparésie ou d’hémiparésie, parfois bilatérale. Un
déficit moteur a été retrouvé chez 37% des patients au cours de
l’ISCVT(16). Une aphasie, fluente le plus souvent peut suivre une
thrombose d’un sinus veineux, en particulier en cas d’atteinte du sinus
latéral gauche.
4.2.3 Les convulsions :
Les crises convulsives constituent une part importante de la sémiologie,
inaugurales dans 15% des cas et survenant au cours de l’évolution dans
environ 40% des cas. Ces crises sont le plus souvent généralisées type
grand mal, des paroxysmes partiels complexes accompagnent plutôt des
syndromes confusionnels. Dans la cohorte de l’ISCVT, 39.3% des patients
ont présenté des crises convulsives (245/624). L’épilepsie était focale dans
9.3% des cas et généralisée dans 19.7%.La présence d’une épilepsie
influence l’évolution : 6.9 % ont des convulsions précoces dans les deux
semaines qui ont suivi, et 60% sont devenues récurrentes (22).
4.2.4 Les troubles de la conscience :
Les troubles de la conscience sont présents dans 20 % à 30 % des cas,
allant du simple ralentissement psychique, de l’obnubilation à la confusion
ou à la stupeur et au coma lorsque la thrombose intéresse le système
veineux profond, avec souffrance bithalamique ou encore lorsqu’il existe
un effet de masse important ou un œdème diffus. Il existe dans ce cas un
risque d’engagement qui peut être mortel(23).
4.2.5 Autres :
D’autres signes tels qu’une incoordination cérébelleuse, une paraplégie ou
des troubles psychiatriques peuvent également être présents mais sont plus
rares.
4.3 Regroupement syndromique :
Les TVC ont une présentation clinique très variée associant à des degrés
divers des signes d’hypertension intracrânienne (HIC), lorsque l’occlusion
24
se limite aux sinus veineux duraux, et des signes focaux lorsque la
thrombose intéresse les veines corticales avec apparition d’un œdème focal
ou constitution d’un infarctus veineux. Selon le regroupement des
symptômes, quatre présentations principales peuvent être décrites.
4.3.1 Hypertension intracrânienne :
La première est l’HIC isolée avec les céphalées, les troubles visuels : les
plus fréquents sont en rapport avec une diplopie horizontale due à une
paralysie uni ou bilatérale du VI, nerf crânien qui n’a aucune valeur
localisatrice, plus rare est l’atteinte du III en dehors de toute lésion
compressive. L’altération de l’acuité visuelle est précédée par des éclipses
visuelles. Ces dernières sont habituellement bilatérales, de quelques
secondes, décrites par les patients comme des épisodes de cécité bilatérale
brutale et temporaire. Elles ne sont pas prédictives de l’effondrement
permanent de l’acuité visuelle. L’œdème papillaire, après quelques jours
d’HIC, plus volontiers chez le sujet jeune, est révélé par l’examen
ophtalmoscopique sous forme d’une saillie du disque dont les bords flous et
surélevés obligent les vaisseaux centraux à se couder pour les franchir.
Dans les formes sévères, un exsudat blanchâtre se forme le long des
vaisseaux péripapillaires, associé à des hémorragies en flammèche
d’origine veineuse. Cet œdème papillaire est responsable de la détérioration
visuelle, éventuellement définitive, selon que l’évolution se fasse vers une
atrophie optique ou pas. Cette atrophie se caractérise par la transformation
de la papille en un disque blanchâtre à bords flous (25).
Lors d’installation d’atrophie optique, le champ visuel se rétrécit
progressivement tandis que l’acuité visuelle est préservée jusqu’à un stade
tardif. Ainsi, tout épisode d’œdème papillaire impose un suivi prolongé,
régulier, par périmétrie automatique statique avec étude des 24 ou 30
degrés centraux.
Les vertiges sont fréquents sans que cela témoigne d’une souffrance de
l’appareil vestibulo cérébelleux. Ils sont constitués de sensations
vertigineuses et non de vertiges rotatoires vrais, responsables d’une
sensation d’instabilité à la station debout et à la marche. Les acouphènes à
type de bourdonnement, rarement signalés par les patients, sont
unilatéraux, pulsatiles, d’évolution paroxystique.
25
Les troubles cognitifs intéressent l’humeur, l’attention et la mémoire.
L’apathie, le désintérêt ou au contraire l’irritabilité sont classiques. De
véritables états dépressifs ont été rapportés. Les troubles de l’attention et de
la mémoire ont rapidement un retentissement sociofamilial.
Décompensation clinique de l’hypertension intracrânienne
Les processus de compensation étant dépassés, le syndrome d’HIC met en
jeu le pronostic vital. Sous l’effet de gradient de pression, des déplacements
cérébraux le plus souvent dans le sens rostrocaudal au travers des orifices
de l’enceinte crâniorachidienne déterminent les engagements encéphaliques
ou hernies cérébrales .Ils associent à des degrés divers des troubles de
conscience, des déficits moteurs et des troubles neurovégétatifs.
Hernie cingulaire :
Elle est caractérisée par un refoulement du gyrus cingulaire sous le bord
libre de la faux du cerveau et reste asymptomatique chez l’immense
majorité des patients.
Hernie centrale transtentorielle :
Elle est définie par un engagement du diencéphale à travers le foramen
ovale de Pacchioni sous la pression de lésions supratentorielles
bihémisphériques. Cette hernie cérébrale détermine le syndrome central de
détérioration rostrocaudale. Plum et Posner(26) décrivent différents stades
de souffrance du tronc cérébral :
Stade diencéphalique : Le trouble de vigilance, initialement sous forme
d’une torpeur ou d’une somnolence, se grève rapidement d’un coma. La
respiration, initialement eupnéique interrompue par des soupirs et
bâillements, prend progressivement un rythme périodique de type
Cheyne-Stokes. Les pupilles en myosis sont réactives.
L’examen des mouvements oculaires se caractérise par une errance des
globes oculaires ou une fixité, mais une déviation réflexe des globes
oculaires vers le côté opposé lors de la manœuvre de la tête de poupée.
Sur le plan moteur, la réponse appropriée initiale associée à quelques
mouvements de grattage du nez ou de la région pubienne laisse place à
une rigidité de décortication.
26
Stade mésencéphalique : La respiration de Cheyne-Stokes se transforme
en une hyperventilation soutenue. Les pupilles se dilatent en position
intermédiaire, non réactives. Les réflexes oculovestibulaires sont difficiles
à obtenir et les mouvements des globes oculaires sont non conjugués. Les
réponses motrices deviennent des hypertonies de décérébration lors des
stimuli nociceptifs.
Stade protubérantiel inférieur : L’hyperventilation diminue et une
respiration eupnéique se réinstalle à un rythme de 20 à 40 par minute. Les
pupilles restent en position intermédiaire non réactives. Les réflexes
oculovestibulaires ne sont plus obtenus et le patient devient flaccide.
Stade bulbaire : Ce stade terminal se caractérise par un ralentissement de
la ventilation qui devient irrégulière, interrompue par de profonds soupirs
ou des pauses. Le rythme cardiaque variable, les pupilles sont dilatées non
réactives. Puis la respiration s’arrête.
Hernie temporale interne ou hernie de l’uncus :
Sous la pression d’une lésion expansive du lobe temporal ou
hémisphérique unilatérale, l’uncus et le gyrus hippocampique sont refoulés
vers la ligne médiane et le bord libre de la tente. L’engagement au travers
du foramen ovale de Pacchioni de la face interne du lobe temporal induit
une souffrance de la IIIe paire crânienne homolatérale, un aplatissement du
mésencéphale et une compression de l’artère cérébrale postérieure
homolatérale. Contrairement à la hernie centrale, l’expression initiale de la
hernie de l’uncus est une souffrance non pas du diencéphale mais de
structures extracérébrales comme le nerf oculomoteur (III) homolatéral. Le
signe le plus précoce est une dilatation unilatérale pupillaire, sous forme
d’une anisocorie avec réactivité pupillaire amoindrie. À ce stade, la
conscience reste normale, la respiration eupnéique, les réflexes
oculovestibulaires normaux et les anomalies motrices absentes.
La souffrance mésencéphalique se caractérise par l’installation rapidement
progressive de troubles de conscience allant de la stupeur au coma,
l’altération du III homolatéral se confirme par la mydriase unilatérale non
réactive, les réflexes oculovestibulaires deviennent moins réactifs, un
déficit moteur controlatéral va de l’hémiparésie jusqu’à la rigidité de
décérébration controlatérale. Cependant, un déficit moteur homolatéral peut
être observé par compression du pédoncule cérébral controlatéral contre le
bord libre controlatéral de la tente. En l’absence de traitement, les
27
différents stades de souffrance du tronc cérébral surviennent selon la
séquence décrite précédemment.
Hernie à travers le foramen magnum :
Lors de processus expansif de la fosse postérieure, le déplacement des
amygdales cérébelleuses se fait à travers le foramen magnum. Responsable
initialement d’une attitude guindée cervicale, cette hernie peut induire des
crises toniques postérieures qui sont des accès de contracture axiale avec
attitude en opisthotonos.
Hernie transtentorielle vers le haut :
Au cours de processus expansif de la fosse postérieure, le mésencéphale et
le cervelet peuvent faire hernie vers le haut à travers l’incisure tentorielle et
provoquent un blocage de la circulation du LCS vers le bas, une distorsion
de la partie postérieure du troisième ventricule, une compression de la
partie postérieure du mésencéphale et des structures voisines drainées par
les veines cérébrales centrales.
L’existence de ces formes rend compte de la nécessité d’avoir exclu par
IRM ou angiographie une TVC avant de retenir le diagnostic d’HIC
idiopathique.
4.3.2 Signes focaux :
La deuxième, la plus fréquente, est dominée par les signes focaux qui
peuvent eux-mêmes être isolés ou associés à des signes d’HIC. Elle
représente environ 75% des cas publiés. Il s’agit d’une présentation
clinique très hétérogène tant en ce qui concerne le mode d’installation que
la nature des signes focaux (déficit constitué, transitoire et/ou crise
comitiale) et la présence ou non de troubles de la conscience. Les cas aigus
peuvent simuler un accident artériel, mais la présence de crises comitiales,
la prédominance du déficit (s’il existe) au membre inférieur, l’absence de
systématisation vasculaire artérielle et l’aggravation rapide des signes
cliniques orientent vers la TVC. Les cas chroniques simulent une tumeur
alors que les cas subaigus peuvent orienter vers une encéphalite ou un
abcès, surtout si le patient est fébrile (14).
28
4.3.3 Encéphalopathie :
La troisième est celle d’une encéphalopathie diffuse caractérisée
essentiellement par des troubles psychiques, une confusion ou un coma
associé à des degrés divers avec des déficits focaux, des crises d’épilepsie
et des céphalées.
4.3.4 Autres :
La quatrième présentation est celle de la thrombose du sinus caverneux
qui a une traduction clinique distincte et bien individualisée : dans sa forme
aiguë, elle associe un chémosis, un ptôsis et une ophtalmoplégie
douloureuse. Non traitée, son évolution peut être dramatique avec une
extension aux autres sinus. Son pronostic demeure sévère malgré
l’antibiothérapie. Il en existe toutefois des formes insidieuses, soit
spontanément, soit du fait d’un traitement antibiotique inadéquat, se
traduisant par une paralysie isolée du VI, un chémosis et/ou un ptôsis.
Ces quatre tableaux cliniques regroupent le plus grand nombre de TVC,
mais certaines se manifestent par des formes trompeuses ou pauci
symptomatiques(27).Certains patients peuvent se présenter avec une HIC
isolée et développer dans un second temps des signes focaux. D’autres
n’ont que des symptômes transitoires à type de crise comitiale isolée,
d’accident ischémique transitoire ou même d’aura d’allure migraineuse .En
cas de syndrome post-ponction lombaire, toute disparition du caractère
orthostatique de la céphalée doit faire évoquer une TVC, complication rare
mais documentée de brèche durale. Les troubles psychiatriques (irritabilité,
anxiété, dépression) sont parfois au premier plan et peuvent être
particulièrement trompeurs. D’autres cas se révèlent par des céphalées
isolées, parfois d’installation brutale, en « coup de tonnerre », évoquant une
hémorragie méningée. Les céphalées peuvent parfois résumer la
présentation clinique et même être associées à un scanner et un LCS
normaux (14% dans une série consécutive de 123 patients examinés en 4
ans) soulignant le fait que toute céphalée récente et inhabituelle doit être
explorée en urgence à la recherche d’une TVC(28). Enfin, certaines TVC
peuvent passer totalement inaperçues et être découvertes de façon fortuite
lors d’une IRM, voire d’une autopsie.
En résumé, aucun tableau clinique n’est pathognomonique de TVC, d’où la
nécessité d’évoquer systématiquement ce diagnostic devant l’un
29
quelconque des symptômes et signes évoqués ci-dessus afin d’effectuer le
plus rapidement possible les examens complémentaires pertinents.
5. Diagnostic topographique :
La topographie des TVC est très variable. La fréquence relative des différentes
atteintes dans l’ISCVT est indiquée dans la -figure5-. Il s’agit d’une estimation
grossière, en particulier pour l’atteinte des veines corticales qui est souvent mal
détectée par les examens neuroradiologiques non invasifs. Elles intéressent par
ordre de fréquence décroissante le SSS, les SL, le sinus droit et les sinus
caverneux. Les thromboses isolées des veines corticales sont très rares, et celles
des veines cérébelleuses exceptionnelles. Très fréquemment, les thromboses
sont multiples, concernant à la fois les sinus et les veines cérébrales, ce qui
explique l’impossibilité de décrire des syndromes topographiques semblables à
ceux qui résultent d’une occlusion artérielle. Les corrélations anatomocliniques
sont d’autant moins précises que les veines corticales sont variables en nombre
et en topographie et qu’une abondante circulation collatérale se développe
volontiers en cas d’occlusion veineuse.
Figure 4 : Fréquence d’atteinte des sinus cérébraux dans l’ISCVT
30
6. Particularités cliniques :
6.1 Liées au sexe :
La thrombose veineuse cérébrale est plus fréquente chez la femme que
chez l’homme avec un ratio de 3 pour 1. Ce sexe ratio est attribué au fait
que la femme est exposée à plusieurs facteurs de risque ,la contraception
orale principalement, et la grossesse, le post- partum ainsi que
l’hormonothérapie. De plus, cette prépondérance féminine n’existe pas
chez les personnes âgées et chez les enfants. De nombreuses études
épidémiologiques ont aussi montré que cette différence n’existait pas avant
la généralisation de la contraception.
Dans l’ISCVT, 75% des patients étaient de sexe féminin. Elles étaient plus
jeunes que les hommes avec une moyenne d’âge de 32 ans (VS 42 ans pour
les hommes). Cliniquement, elles avaient moins tendance à présenter des
symptômes chroniques (5% VS 13%), et l’intervalle entre le début des
symptômes et l’admission était plus court.
La céphalée était plus fréquente chez la femme que chez l’homme (91 VS
82%), mais la fréquence des autres signes était similaire, y compris la
distribution de l’occlusion des veines et sinus (3).
6.2 Liés A l’âge :
Dans l’ISCVT, 8.2% des patients avaient un âge ≥ 65 ans. Sur le plan
clinique, l’HIC isolée était moins fréquente, plus nombreux étaient les
troubles de la conscience et les désordres mentaux. Le cancer était l’une
des plus fréquentes causes retrouvées, il convient donc de le rechercher
devant tout patient âgé atteint de TVC(30).
7. IMAGERIE :
En cas de suspicion de TVC, la réalisation d’une imagerie cérébrale par
IRM est recommandée(27). En réalité, le scanner cérébral est la méthode
d’imagerie la plus utilisée, en raison d’une accessibilité supérieure.
L’analyse de la littérature montre la grande diversité des anomalies que
l’on peut observer en tomodensitométrie. Réalisé sans injection, le scanner
est normal dans environ 70% de cas de TVC(31). Une injection est
nécessaire pour affirmer ou éliminer une TVC en scanner. L’IRM,
complétée par la réalisation d’une angiographie par résonance magnétique
31
(ARM) veineuse et d’une injection de gadolinium, permet de visualiser
directement le thrombus et ses éventuelles conséquences
parenchymateuses, de démontrer une éventuelle cause sous-jacente et
d’éliminer les diagnostics différentiels.
7.1 Scanner et angioscanner :
Une suspicion de TVC doit faire réaliser, à défaut d’une IRM, un scanner
cérébral sans et avec injection. L’objectif du scanner est de mettre en
évidence des signes directs de TVC. Il peut confirmer le diagnostic en
visualisant directement le thrombus au sein d’un sinus veineux ou de veines
corticales. Des signes indirects pourront apparaître au sein du parenchyme
cérébral, témoignant de la congestion veineuse. Ces signes peuvent être
diversement associés mais il faut insister sur le fait que le scanner réalisé
sans injection montre des anomalies uniquement dans 30% des cas de
TVC(31). La sensibilité du scanner est nettement améliorée par la
réalisation d’une injection et l’acquisition d’un angioscanner cérébral au
temps veineux(12). Cependant, lors de rares cas de thrombose veineuse
corticale isolée, la sensibilité du scanner avec injection de produit de
contraste est médiocre, par comparaison aux séquences d’IRM (32).
7.1.1 Signes directs :
Le signe direct à rechercher est l’hyperdensité spontanée du thrombus au
sein du sinus, décrit sous le terme de « signe de la corde » (veine corticale)
et sous celui de « triangle dense » (sinus sagittal supérieur). Si ce signe est
précoce, il est rarement observé et peut être difficile à affirmer en raison de
l’hyperdensité des structures osseuses avoisinantes. Au-delà de 7 à 14
jours, le thrombus devient isodense et n’est plus visible qu’après
injection(33).
Des faux positifs existent, essentiellement liés à un taux d’hématocrite
élevé, principale cause d’hyperdensité d’un sinus(34). Plusieurs études
récentes ont rapporté l’intérêt, en cas de suspicion de TVC, d’une mesure
de la densité spontanée au sein des sinus veineux.
L’examen après injection, soit dans le plan axial en coupes épaisses, soit
sous la forme d’un angioscanner, permet de décrire le signe du « delta » ou
du « triangle vide ». Ce signe correspond au rehaussement des parois dures
mériennes, richement vascularisées, du sinus sagittal supérieur, contrastant
32
avec l’absence de rehaussement de la lumière thrombosée. Le
rehaussement intense est la conséquence d’une hyperhémie des parois du
sinus au niveau de l’occlusion et du développement d’une circulation de
suppléance dans la paroi du sinus, données bien connues en artériographie.
Considéré comme quasi pathognomonique, le « triangle vide » est le signe
direct le plus fréquent, retrouvé dans 30 à 46 % des cas(35).
Il n’apparaît habituellement que quatre à cinq jours après le début des
symptômes et disparaît en cas de reperméabilisation du sinus.
L’angioscanner veineux semble avoir une sensibilité identique à
l’angiographie conventionnelle, pour mettre en évidence une occlusion du
sinus sagittal inférieur, du sinus caverneux, de la veine basale de
Rosenthal(12, 32,36).
Des faux positifs existent et sont constatés dans les circonstances
suivantes :
Division précoce et haute du sinus sagittal supérieur, au-dessus de la
protubérance occipitale ;
Hématome sous-dural ;
Hypoplasie du tiers antérieur du sinus sagittal supérieur ;
Fenestrations au sein du sinus ;
Granulation de Pacchioni (densité faible égale au liquide céphalo-
rachidien) ;
Formations graisseuses (lipome), dermoïdes ou épidermoïdes faisant
saillie dans le sinus ;
33
Défaut de rehaussement du sinus longitudinal supérieur sur toute sa longueur
(thrombus intra luminal) signe du triangle dense.
Figure 5 : Signes directs de thrombose veineuse cérébrale à la TDM
7.1.2 Signes indirects :
34
Plus fréquents que les signes directs, ils sont non spécifiques.
Les signes indirects de TVC témoignent du retentissement de l’occlusion
veineuse sur le parenchyme cérébral et les espaces méningés. Un œdème
cérébral, présent dans 50 % des cas, prend l’aspect de plages hypodenses
cortico-sous-corticales, périphériques, diffuses ou localisées, isolées ou
associées à d’autres signes d’occlusion veineuse. Touchant à la fois la
substance grise et la substance blanche, sans systématisation artérielle, il
efface les sillons et s’accompagne d’un discret effet de masse comprimant
le système ventriculaire. Ces anomalies ne sont pas spécifiques et peuvent
être difficiles à différencier de l’aspect normal. En effet, lorsqu’il est
localisé, l’œdème cérébral entraîne une asymétrie de taille des ventricules
qui attire l’attention. En revanche, lorsque cet œdème est diffus, l’effet de
masse entraîne un aspect de petits ventricules, qui peut être difficile à
différencier d’un aspect normal, notamment chez le sujet jeune présentant
physiologiquement des ventricules de petite taille.
La plage hypodense localisée peut comporter des zones de prise de
contraste, soit gyriformes, soit nodulaires sous-corticales, témoin d’une
rupture de la barrière hémato-encéphalique. Le pronostic est bon avec,
habituellement, sous traitement, une disparition des anomalies. L’occlusion
d’un sinus entraîne une augmentation de la pression dans les
compartiments veineux et capillaires, et une diapédèse d’érythrocytes, qui
expliquent la fréquence élevée des hémorragies. Dans la majorité des cas,
le saignement est de faible abondance, apparaissant sous la forme
d’hyperdensités spontanées de moins de 2 cm de diamètre, nodulaires,
arrondies ou linéaires, groupées, multiples, parfois bilatérales, cernées
d’une plage hypodense, correspondant à la zone de ramollissement veineux
et/ou à un œdème périlésionnel. Toutefois, un véritable hématome lobaire
compressif peut apparaître. La présence d’un hématome parenchymateux
est, avec la présence de troubles de conscience, un facteur pronostic
péjoratif(37). Une TVC peut également se manifester par une hémorragie
sous arachnoïdienne hémisphérique, notamment en cas d’atteinte du sinus
longitudinal supérieur.
Un rehaussement anormal du cortex (17%), de la faux, de la tente du
cervelet, structures elles-mêmes épaissies et de contours flous (20%),
témoigne de l’hyperhémie et de l’engorgement veineux par développement
d’une circulation durale de suppléance(2).
Ce rehaussement anormal
35
s’observe plus particulièrement dans les thromboses de la moitié
postérieure du sinus sagittal supérieur, du sinus droit ou des sinus latéraux,
au niveau de leur insertion tentorielle. Il peut être associé à la présence de
veines intracérébrales dilatées, reflet de l’importante stase veineuse, en cas
de thrombose étendue du sinus sagittal supérieur et/ou des sinus latéraux.
7.2 Imagerie par résonance magnétique et angiographie par résonance
magnétique veineuse :
Les avantages de l’IRM sont multiples. Non irradiante et ne nécessitant
pas systématiquement d’injection de produit de contraste pour le diagnostic
positif de TVC, l’IRM présente une sensibilité supérieure au scanner à la
fois pour la mise en évidence directe du thrombus et pour l’évaluation de
son retentissement sur le parenchyme cérébral(27). Sa limite principale,
outre les contre-indications propres à son principe technique (pacemaker,
implants cochléaires, valves métalliques, clips chirurgicaux), est sa
disponibilité insuffisante en urgence.
7.2.1 Signes directs :
En IRM, la présence d’un thrombus veineux modifie le signal au sein du
sinus occlus. L’occlusion veineuse pourra donc être confirmée, à condition
de réaliser un protocole d’exploration adapté à l’anatomie des sinus et de
connaître le signal d’un sinus veineux normal sur les différentes
pondérations à disposition. Le plan sagittal oblique permet l’étude des sinus
latéraux perpendiculairement à leur grand axe. Le plan coronal offre une
imagerie du sinus sagittal supérieur, du sinus droit et des veines cérébrales
internes perpendiculairement à leur grand axe. Le plan axial, d’apparence
moins informative, permet toutefois d’analyser en coupe transverse les
sinus sagittaux.
Le signal du thrombus veineux est variable selon l’âge de la thrombose et
le type de séquence utilisé. Le comportement du signal du thrombus est
globalement comparable à celui de l’hématome cérébral (38).
Avant le
septième jour, le thrombus peut passer inaperçu, en hypoisosignal en T1,
hyposignal en T2, se confondant avec le vide de signal habituellement
observé au sein d’un sinus (effet paramagnétique de la
désoxyhémoglobine). En revanche, au-delà de sept jours, un hypersignal
franc T1, T2 et FLAIR apparaît et persiste jusqu’à la troisième semaine
(méthémoglobine extracellulaire) .Les modifications du signal de la
36
lumière du sinus se font de la périphérie vers le centre, réalisant un aspect
en cible avec un centre en isosignal et une périphérie en hypersignal,
témoignant de la transformation de la désoxyhémoglobine , en
méthémoglobine extracellulaire. Un stade intermédiaire peut montrer un
hypersignal T1, avec un hyposignal T2 correspondant à de la
méthémoglobine intracellulaire. Au-delà du premier mois, le signal se
normalise en T1 mais reste, sauf reperméabilisation du sinus, élevé en T2 et
en FLAIR.
Thrombose du sinus latéral et sigmoïdien droit
Figure 6 : Signes directs de TVC à l’IRM
Séquence de susceptibilité magnétique
L’intérêt de ce type de séquence par rapport aux séquences classique en
T2* tient dans sa résolution spatiale plus élevée et son acquisition
volumique isotopique permettant des reconstructions obliques, et donc une
meilleure analyse des veines corticales thrombosées. De plus, elle aurait
une meilleure sensibilité que le T2* pour la mise en évidence de
remaniements hémorragiques parenchymateux.
7.2.2 Signes indirects
37
Plus fréquents que les signes directs, ils sont non spécifiques (27,39). Les
lésions parenchymateuses sont présentes dans 63% des cas, bilatérales dans
18% des cas(16).Toutes les formes sont possibles depuis l’œdème isolé
jusqu’à l’hématome cérébral menaçant le pronostic vital.
L’œdème cérébral apparaît sous la forme de plages en hypersignal FLAIR
et T2, en hyposignal T1, affectant la substance blanche sous-corticale et
parfois le cortex, sans systématisation artérielle, effaçant les sillons. Il
s’accompagne d’un effet de masse le plus souvent.
Cet œdème cérébral peut être vasogénique ou cytotoxique, comme le
montrent les modèles expérimentaux de TVC (40).C’est l’œdème
cytotoxique qui serait présent initialement puis apparaîtrait secondairement
un œdème vasogénique. La présence simultanée des deux types d’œdème
est donc possible. L’IRM de diffusion permet de distinguer ces deux types
d’œdème présents dans les TVC (
41, 42,43).
En cas d’œdème cytotoxique, la valeur du coefficient de diffusion apparent
(ADC) est diminuée, parfois de manière importante comme dans l’ischémie
artérielle aiguë (baisse de 30%) (44).
Toutefois, la baisse d’ADC pourrait ne pas avoir la même valeur
pronostique que dans l’ischémie artérielle pure. Des lésions
parenchymateuses avec baisse importante d’ADC peuvent être réversibles
.L’interprétation des modifications d’ADC dans l’ischémie veineuse doit
donc être prudente. Plusieurs paramètres sont susceptibles de gêner
l’interprétation des valeurs d’ADC dans la TVC : la transformation
hémorragique, la date du début de l’ischémie veineuse et la présence de
crises convulsives qui peuvent entraîner un hypersignal diffusion avec
baisse de l’ADC (41).
Des lésions hémorragiques cérébrales (pétéchies corticales et sous-
corticales, hématome compressif) sont présentes dans plus de 30 % des cas
et sont de mauvais pronostic(45). La séquence T2* est la plus sensible pour
la détection d’hémorragies de petite taille. Sur les autres séquences, T1, T2
et FLAIR, elles apparaissent de signal variable, en fonction de la séquence
utilisée et du moment de l’imagerie par rapport à leur apparition, de l’état
d’oxygénation de l’hémoglobine et celui des membranes des globules
rouges au sein de l’hématome. Outre l’hémorragie cérébrale, l’évolution
d’une TVC peut être émaillée par la survenue d’une hémorragie sous-
38
arachnoïdienne ou ventriculaire et seront facilement mises en évidence en
séquence FLAIR.
L’hyperhémie et la stase en amont du thrombus se manifestent par un
épaississement de la dure-mère et par une dilatation veineuse.
L’injection de gadolinium peut montrer deux types de rehaussement
méningés anormaux dans la TVC. Un rehaussement linéaire, péricérébral,
respectant le fond des sillons, affectant la tente du cervelet, la faux,
correspond à un épaississement pachyméningé. Un rehaussement linéaire
qui épouse la forme des sillons corticaux peut se voir et correspond à un
rehaussement leptoméningé (46).
Au total, la visualisation directe du thrombus est l’élément le plus
important du diagnostic positif. La séquence sans injection qui offre la
meilleure valeur prédictive négative est le T2*.
L’injection de chélate de gadolinium n’est pas toujours indispensable.
7.2.3 Angiographie veineuse par résonance magnétique :
L’angiographie veineuse par résonance magnétique (ARM veineuse) peut
confirmer la thrombose en cas de non-visualisation d’un segment veineux.
Plusieurs techniques existent, reposant sur le renouvellement des protons
vasculaires pendant l’intervalle TR pour obtenir des images
morphologiquement proches de celles de l’angiographie conventionnelle.
Deux techniques d’acquisition sont proposées : le temps de vol, abandonné
aujourd’hui, et l’imagerie en contraste de phase (CP). Cette technique
apporte des informations quantitatives sur la vitesse circulatoire sanguine et
a l’avantage d’offrir une imagerie veineuse sans recourir à une injection de
produit de contraste. L’ARM veineuse en CP est particulièrement utile dans
deux cas. Elle évite les diagnostics par excès liés à la présence de flux lents
faisant apparaître les sinus veineux en hypersignal en séquence
conventionnelle (T1, T2 et FLAIR). Elle affirme l’occlusion veineuse dans
les sept premiers jours lorsque le thrombus n’est pas encore visible en
séquence conventionnelle et/ou que la séquence T2* n’est pas contributive
ou d’interprétation difficile. L’ARM veineuse peut toutefois être prise en
défaut en cas de thrombose partielle, de thrombose corticale isolée, de
thrombose du sinus caverneux, et devra toujours être analysée
conjointement aux séquences conventionnelles et notamment au T2*.
39
7.2.4 Angio-IRM dynamique 3D
Sa qualité d’image pour l’analyse du système veineux et la recherche de
thrombose veineuse seraient équivalentes aux séquences réalisées avec
injection de produit de contraste, mais meilleures que l’ARM veineuse. Un
des points forts de cette séquence est son caractère dynamique qui permet
d’analyser le système veineux à mesure que celui-ci s’opacifie. De plus,
l’ARM 4D permet de mettre en évidence un éventuel shunt artérioveineux
et une fistule durale, complication classique de la TVC. La limite principale
de cette technique est sa résolution spatiale, rendant difficile la détection de
thromboses veineuses corticales isolées, qui seront mieux individualisées
par la séquence T2*. Elle peut toutefois montrer un aspect de raréfaction
des veines corticales dans une région siège d’un œdème cérébral localisé.
Pièges des séquences conventionnelles et de l’angiographie par
résonance magnétique veineuse :
Si la sémiologie de l’occlusion d’un sinus veineux semble simple, de
nombreuses situations peuvent poser des problèmes diagnostics en
séquences conventionnelles et en ARM veineuse. Quelle que soit la
technique utilisée, un sinus latéral en hypersignal T2 et FLAIR, de petite
taille ou absent sur l’ARM veineuse en CP, n’est pas synonyme de
thrombose. En effet, il est fréquent d’observer de telles anomalies au sein
de la lumière d’un sinus latéral hypoplasique sans thrombose. Cette
asymétrie des sinus latéraux, le plus souvent hypoplasique à gauche, existe
chez près de 30% des sujets sains(47) .Le sinus latéral droit est dominant
dans 60% des cas et les sinus sont codominants dans 16% des cas. Un
hyposignal localisé en ARM veineuse est observé dans 90% des cas au sein
du sinus latéral le plus petit.
L’analyse de l’ensemble des séquences, et notamment du T2* et de la
séquence avec injection, permet de confirmer l’absence de thrombus .La
réalisation d’un scanner en fenêtre osseuse peut être utile en mettant en
évidence une asymétrie de la gouttière des sinus latéraux dans le plan
sagittal avec hypertrophie voire saillie osseuse de la voûte crânienne en
regard de l’hypoplasie.
En ARM veineuse en CP, le sinus sagittal inférieur n’est visualisé que dans
50% des cas. Son absence ne permet donc pas d’affirmer son occlusion. En
revanche, les veines cérébrales internes, l’ampoule de Galien, sont
40
visualisées constamment en ARM veineuse et les veines basales sont
visualisées dans plus de 90% des cas(49) .Leur non-visualisation autorise
donc à parler d’occlusion.
Le thrombus peut apparaître en hypersignal sur l’ARM veineuse et donner
une fausse image de perméabilité vasculaire. Une ARM veineuse normale
n’exclut donc pas une TVC .Un défect endoluminal au sein d’un sinus ne
correspond pas toujours à un thrombus. Il peut correspondre à une
granulation arachnoïdienne hypertrophique(49), une bande ou un septa
fibreux intrasinusien, une hernie de tissu cérébral(50) une lésion dermoïde
ou épidermoïde(51). La granulation de Pacchioni, plus fréquemment
décrite au niveau du tiers moyen du sinus sagittal supérieur ou à proximité
du torcular, est une hernie du feuillet arachnoïdien au sein du sinus
veineux, à travers la dure-mère.De ce fait, elle apparaît en continuité avec
les espaces sous arachnoïdiens au travers de la paroi du sinus veineux
concerné.Elle a des contours réguliers, ne s’étend pas aux sinus adjacents et
a un signal identique à celui du liquide cérébrospinal, contrairement au
thrombus. La granulation est fréquemment traversée par une structure
vasculaire (structure veineuse corticale en continuité avec la granulation).
En regard de la granulation, on peut observer un amincissement de la voute
crânienne. Ces éléments distinguant granulation et thrombus seront mis en
évidence sans difficultés sur une séquence 3D volumique avec injection de
gadolinium(49).
7.3 Angiographie cérébrale conventionnelle
L’angiographie est la technique d’imagerie qui, outre une analyse
dynamique de l’opacification des veines et sinus cérébraux, offre l’étude
anatomique la plus précise. Toutefois, du fait des performances de l’IRM et
du scanner, du caractère invasif de l’angiographie, celle-ci n’est plus
réalisée pour le diagnostic positif de TVC(52). L’absence de certitude
diagnostique après réalisation d’une imagerie conventionnelle et la
recherche d’une thrombose isolée d’une veine corticale ou d’une veine du
système profond semblent les seules indications résiduelles (31).
7.3.1 Signes directs
41
Il est primordial de mettre en évidence l’occlusion d’une veine ou d’un
sinus puisqu’elle constitue le seul signe direct de la thrombose. L’occlusion
d’un sinus se manifeste par une absence d’opacification. Ce défect,
lorsqu’il est étendu, est aisé à visualiser.
En revanche, un défect localisé du sinus sagittal supérieur est difficile à
distinguer d’un flux de lavage en regard de l’abouchement de veines
corticales provenant de l’hémisphère controlatéral. Ce piège diagnostic est
évité , soit en analysant le temps veineux de l’axe carotidien controlatéral,
soit par compression carotidienne cervicale controlatérale, soit par injection
globale des deux hémisphères, au niveau de la crosse de l’aorte. Si
l’occlusion d’un sinus peut être facilement documentée, en revanche une
thrombose partielle de sinus comporte des signes sémiologiques plus fins.
la présence d’un thrombus en cours d’organisation ou de reperméabilisation
est évoqué devant des parois du sinus irrégulières et anfractueuses.
Figure 7 : Signes directs de TVC en angiographie cérébrale
Comme en IRM et en scanner, l’absence ou la moindre opacification de la
portion transverse d’un sinus latéral n’est pas synonyme de thrombose et
peut témoigner d’une hypoplasie ou d’une agénésie. Un arrêt net sur la
portion initiale du sinus transverse, l’absence de visualisation du segment
sigmoïde et la visualisation de la gouttière osseuse du sinus latéral sont en
faveur de la thrombose veineuse. L’hypoplasie du tiers antérieur du sinus
sagittal supérieur pose les mêmes problèmes diagnostiques.
L’occlusion de veines corticales sans atteinte du sinus adjacent,
circonstance rare, est difficile à mettre en évidence. En effet, les veines
corticales sont très variables en nombre et en topographie et il est difficile
42
d’affirmer que l’absence de l’une d’entre elle signifie son occlusion.
Toutefois, l’interruption nette d’une veine, une dilatation sinueuse des
veines adjacentes, une stagnation du produit de contraste en amont, une
opacification veineuse stagnante, suspendue, sont des signes en faveur de la
thrombose.
7.3.2 Signes indirects
Outre les signes directs d’occlusion veineuse, plusieurs signes indirects
sont en faveur du diagnostic .L’hyperhémie des parois méningées d’un
sinus thrombosé peut se manifester par un blush au temps capillaire, parfois
associé à une hypertrophie des artères méningées de voisinage. Au plan
hémodynamique, on constate l’apparition d’un retard circulatoire qui se
manifeste par une stagnation du produit de contraste en amont de
l’occlusion, entraînant, par comparaison à l’hémisphère controlatéral, une
asymétrie d’apparition du parenchymogramme et, à un temps plus tardif,
du système veineux. Plus l’occlusion est étendue et plus le retard
circulatoire sera franc et global. Il peut toutefois être très localisé en cas
d’occlusion focale de veines corticales. Un ralentissement circulatoire
important (temps circulatoire artérioveineux > 20 secondes, normal = neuf
secondes) est un facteur pronostic péjoratif (53).
L’occlusion d’une veine ou d’un sinus entraîne l’ouverture de voies de
suppléances collatérales. Ces voies seront d’autant mieux visibles que
l’occlusion intéressera un territoire étendu, recrutant des veines corticales,
des veines cérébrales transépendymaires , ou des veines extracérébrales
superficielles . Les anastomoses veineuses corticales sont constantes, sous
la forme de veines plus denses, dilatées et tortueuses. En cas d’occlusion du
sinus sagittal supérieur, elles sont visibles dans les régions frontale et
pariétale, reliant les veines corticales aux veines superficielles de Labbé et
de Trolard, dont la mise en jeu entraîne une opacification intense et précoce
des sinus sigmoïdes. En cas d’occlusion concomitante du sinus droit, des
veines cérébrales transparenchymateuses peuvent apparaître, se dirigeant de
l’angle externe du ventricule latéral vers les veines corticales
hémisphériques.
Enfin, des veines méningées, diploïques, et du scalp peuvent être des voies
de suppléance exceptionnelles pour le drainage du parenchyme cérébral,
43
empruntant les anastomoses transosseuses existant au niveau du sinus
sagittal supérieur.
7.4 Formes radiocliniques particulières :corrélations anatomo cliniques :
Il existe une grande diversité de symptômes révélant une TVC. Certains
tableaux cliniques font évoquer un territoire veineux particulier (thrombose
veineuse profonde, thrombose corticale) ou une étiologie sous-jacente
(infectieuse) dont l’aspect en imagerie peut être caractéristique.
1 : Sinus sagittal inférieur (déficit focal, crise convulsive) ;
2 : sinus caverneux (douleur orbitaire, chémosis, exophtalmie, atteinte parie crânienne [III–VI]) ;
3 : veines jugulaires internes (cervicalgies, acouphènes, atteinte paire crânienne) ;
4 : veines corticales (déficit focal, crise convulsive) ;
5 : sinus sagittal supérieur (déficit focal, crise convulsive) ;
6 : système veineux profond (encéphalopathie) ;
7 : sinus droit (déficit focal, encéphalopathie) ;
8 : sinus latéraux (hypertension intracrânienne, aphasie, acouphènes, atteinte paire crânienne).
Figure 8 : Corrélations anatomocliniques dans la litterature
44
7.4.1 Thrombose veineuse profonde
Une thrombose veineuse profonde doit être évoquée chez un patient
présentant des troubles de la conscience, devant des lésions thalamiques
bilatérales, parfois unilatérales(54), hypodenses en scanner, en hypersignal
T2 et FLAIR(55). Le diagnostic différentiel principal est celui d’atteinte
ischémique d’origine artérielle, dans le territoire de la terminaison de
l’artère basilaire et des segments précommunicants de l’artère cérébrale
postérieure.
Toutefois, dans le cas d’une thrombose veineuse profonde, les lésions sont
plus étendues, de contours flous, dépassant la portion médiale des thalami
pour atteindre l’ensemble des noyaux gris centraux, réalisant un aspect en «
ailes de papillon »(56). Une hémorragie, fréquente, s’étendra du centre des
lésions vers la périphérie alors que la transformation hémorragique d’un
accident ischémique peut plus fréquemment débuter par la périphérie.
La mise en évidence en imagerie de diffusion d’un œdème vasogénique est
évocatrice de TVC plus que d’une ischémie artérielle (57).
En revanche, si l’ADC est diminué, on ne pourra pas distinguer l’origine
artérielle ou veineuse des lésions. Les autres étiologies de lésions
bilatérales des noyaux gris centraux seront plus facilement écartées (gliome
bithalamique, intoxication oxycarbonée, au méthanol, anoxie cérébrale,
mitochondriopathie, maladie de Wilson) (58). Le diagnostic de TVC
profonde pourra être posé en cas de non-opacification des veines cérébrales
internes, des veines basales, de l’ampoule de Galien, voire du sinus droit en
ARM veineuse et en 3D T1 avec injection, et par la visualisation directe du
thrombus en T2* au sein de ces structures.
7.4.2 Thrombose veineuse corticale
Une thrombose veineuse corticale, associée le plus souvent à la thrombose
d’un sinus veineux, entraîne un œdème cérébral du territoire de drainage
concerné, lorsque les voies de drainage collatérales sont insuffisantes. La
grande variabilité interindividuelle de topographie et de nombre des veines
corticales rend difficile le diagnostic de leur occlusion.
En scanner sans injection, le signe de la corde est décrit mais rarement
rencontré. Même après injection de produit de contraste, le scanner
45
conserve une sensibilité faible pour le diagnostic de thrombose veineuse
corticale (32, 58).
En IRM, les modifications de signal qu’entraîne la présence du thrombus
en T1, T2 et FLAIR sont rarement retrouvées en raison de la petite taille
des veines corticales. La séquence en T2* est la plus sensible pour affirmer
l’occlusion veineuse corticale. Le segment veineux pathologique apparaît
en hyposignal, augmenté de calibre et déformé, en raison des artéfacts de
susceptibilité magnétique qu’induit la présence des produits de dégradation
de l’hémoglobine au sein du thrombus.
7.4.3 Thrombose veineuse cérébrale d’origine infectieuse
Les infections de la sphère ORL (otite moyenne, mastoïdite) sont la cause
infectieuse la plus fréquente de TVC(16). Il est donc indispensable de
signaler la présence d’un comblement inflammatoire des cellules
mastoïdiennes et/ou de la caisse du tympan, de densité et de signal
liquidien. Toutefois, la présence d’un hypersignal T2 des cellules
mastoïdiennes est rapportée dans près de 40 % des cas de thrombose du
sinus latéral, sans signes cliniques de mastoïdite. Cet hypersignal régresse
sous anticoagulant, sans antibiothérapie. Cet aspect est expliqué par le fait
que le segment sigmoïde du sinus latéral chemine à la partie médiane de la
mastoïde et reçoit du sang veineux de veines auriculaires postérieures et de
veines de l’oreille moyenne, via les veines émissaires. En cas d’occlusion
du sinus latéral, il peut exister une inversion du flux au sein des veines
émissaires, entraînant une stase veineuse, une congestion de la muqueuse et
une transsudation de liquide expliquant l’hypersignal T2 en IRM, sans
infection mastoïdienne (59).
7.4.4 Thrombose veineuse cérébrale par compression ou envahissement
extrinsèque
L’envahissement d’un sinus veineux par un processus expansif à son
contact est une situation rare. Connaître cet envahissement est primordial
pour le neurochirurgien. La situation la plus fréquente concerne les
méningiomes hémisphériques paramédians, au contact du sinus sagittal
supérieur. La perméabilité du sinus sera affirmée dans l’idéal par IRM, par
des reconstructions multiplanaires d’une séquence volumique T1 après
injection de gadolinium(60)
et surtout par la réalisation d’une ARM
dynamique.
46
Rarement, il faut recourir à la réalisation d’une artériographie cérébrale
pour avoir une certitude quant à la perméabilité d’un sinus envahi.
7.4.5 Autres causes ou associations
Rarement isolés, des saignements extraparenchymateux peuvent révéler
une TVC Ainsi, un hématome sous dural, une hémorragie sous-
arachnoïdienne de la convexité ou une hémorragie intraventriculaire
doivent faire éliminer une TVC(61).
8. Doppler transcrânien
Le doppler transcrânien peut être utile pour la surveillance rapprochée des
thromboses étendues du SSS permettant un monitoring quotidien chez des
patients en réanimation. En cas de thrombose du SSS, les vitesses
enregistrées dans le système veineux profond sont élevées. De même des
signaux microemboliques ont pu être enregistrés dans les veines jugulaires
internes. Le rôle des explorations doppler dans les TVC reste cependant
très limité.
9. Electroencéphalogramme :
Il est anormal dans trois quart des cas. Les anomalies sont le plus souvent
diffuses, à type de ralentissement du rythme de base, d’ondes lentes en
foyer ou de la présence d’une activité épileptique.
10. BILAN BIOLOGIQUE :
10.1 Inflammation hémostase et hématimétrie :
Un hémogramme, un taux de plaquettes, une VS, un TP et un TCA doivent
être réalisés devant toute suspicion de TVC, afin de mettre en évidence un
état d’hypercoagulabilité, et d’orienter vers une cause inflammatoire,
infectieuse ou maligne(62).
10.2 Apport des D-Dimères :
La fibrine est le constituant principal du thrombus, sa formation est
rapidement suivie d’une fibrinolyse conduisant à la génération de plasmine
et à la lyse de la fibrine. La dissolution de la fibrine stabilisée libère des
produits de dégradation spécifiques comme les D-dimères, qui peuvent être
facilement détectés et mesurés dans le plasma. Leur dosage est d’une
47
grande aide dans le diagnostic de la MTEV. De nombreuses études ont
démontré la haute sensibilité des D-dimères, cependant leur spécificité
reste faible, car plusieurs causes peuvent être à l’origine de leur élévation.
Une étude prospective, multicentrique de 343 patients s’étant présenté aux
urgences, avec une symptomatologie évoquant une TVC, a retrouvé un
taux élevé de D-dimère (> 500µg/L) chez 34 patients sur 35 dont le
diagnostic de TVC a été confirmé par la suite ; et chez 27 sur 308 patients
dont le diagnostic de TVC a été éliminé. Ainsi, est attribué une sensibilité
de 97.1%, une spécificité de 91.2%, une valeur prédictive négative de
99.6% et une valeur prédictive positive de 55.7%, ce qui démontre l’utilité
du dosage des D-dimères dans l’exclusion du diagnostic de TVC. Dans une
étude ultérieure, regroupant 73 patients avec un diagnostic confirmé de
TVC, 7 patients avaient un dosage normal de D-dimères ( 10%), dont 5
présentaient une céphalée isolée. les D dimères faibles sont le plus souvent
associés aux présentations cliniques de TVC avec des symptômes
chroniques (évoluant depuis plus de 14 jours), alors que les D-dimères
élevés sont souvent associés aux présentations cliniques aiguës (symptômes
évoluant depuis moins de 2 jours) et aux thrombi étendus ou multiples (63).
Cette étude confirme que les D-dimères peuvent être utilisés pour la
recherche d'une TVC mais ils ne permettent pas d'exclure de manière
formelle une telle pathologie, et ce d'autant plus que les symptômes sont
d’apparition subaiguë ou chronique.
Physiologiquement, il existe une conversion spontanée continue à bas bruit
du fibrinogène en fibrine, de ce fait la concentration de D-dimères n’est
jamais nulle. Les concentrations physiologiques circulantes ne représentent
que le 1/20 000eme
de celui du fibrinogène soit un taux proche de 150
ng.mL−1. Cependant dans de nombreuses situations physiologiques, les D-
dimères peuvent augmenter notamment au cours de la grossesse et avec
l’âge. De nombreuses affections peuvent également s’accompagner d’une
production accrue de fibrine et d’une augmentation du taux de D-dimères
comme une tumeur maligne, une pathologie infectieuse sévère, un
traumatisme violent ou une intervention chirurgicale récente(64).
Le dosage des D-dimères est réalisé par des méthodes immunologiques,
fondées sur l’utilisation d’anticorps monoclonaux dirigés contre les liaisons
moléculaires établies entre deux molécules de fibrine c’est-à-dire le motif
D-D.
48
Différentes techniques de dosages sont actuellement employées :
les techniques Enzyme Linked Immunosorbent Assay, (Elisa),
considérées comme la méthode de référence ;
les techniques d’agglutination de nouvelle génération, sensibilisée et le
plus souvent automatisables faisant appel à des techniques
d’immunoturbidimétrie ou d’immunofluorescence ;
les techniques d’hémagglutination sur sang total qui permettent une
détermination rapide mais uniquement qualitative.
Ces techniques diffèrent par la spécificité de l’anticorps utilisé, la
sensibilité analytique, le schéma analytique, les standards de calibration et
l’appareillage utilisé. En raison de ces différences, chaque dosage possède
ses propres caractéristiques techniques, sa propre plage de valeur normale
et nécessite ainsi ses propres études de validation avant de pouvoir être
utilisé en pratique clinique.
10.3 Thrombophilie et autres anomalies de la coagulation :
Devant toute survenue de MTEV confirmée par l'imagerie, il faut
systématiquement rechercher un déficit en inhibiteur physiologique de la
coagulation.
Le dépistage comprend la recherche :
D’un déficit en protéine C
D’un déficit en protéine S
D’un déficit en antithrombine III (AT III)
D’une résistance à la protéine C activée
D’une mutation Leiden du Facteur II
D’une hyperhomocystéinémie
D’Ac antiphospholipides
D’une augmentation du facteur VIII
D’une dysfibrinogénémie.
49
Le déficit en protéine C, protéine S et AT III est le plus souvent recherché
immédiatement avant mise en place du traitement anticoagulant, puis les
autres anomalies sont recherchées à distance de l'épisode aigu. Ce bilan
doit obligatoirement être réalisé chez tous patients présentant une MTEV
avec un âge inférieur à 45 ans et/ou un antécédent familial au 1er degré.
Le bilan génétique est lui pratiqué devant la récidive d'une MTEV. Chez les
parents au 1er degré du patient atteint, l'exploration biologique et génétique
sera envisagée en fonction du type d'anomalie retrouvé.
10.4 Ponction lombaire :
La ponction lombaire est peu utile au diagnostic de TVC, à moins qu’il y
ait une suspicion de méningite. Une augmentation de la pression
d’ouverture est fréquente, retrouvée chez plus de 80% des patients.
L’élévation de la pression d’ouverture peut aider au diagnostic de TVC en
service d’urgences chez des patients présentant des céphalées. Une
hypercellulorachie (~50% des patients) et une protéinorachie (~35% des
patients) sont aussi retrouvées, mais leur absence n’élimine pas le
diagnotic(62).
11. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :
11.1 Facteurs de risque lies au patient :
11.1.1 Grossesse et post-partum :
La maladie thromboembolique est l'une des principales causes de
mortalité maternelle pendant la grossesse et dans les premières semaines du
post-partum. Les thromboses surviennent le plus souvent au niveau des
membres inférieurs mais peuvent aussi atteindre les veines cérébrales. Dans
la littérature on retrouve une incidence moyenne des TVC durant la
grossesse et le post-partum d'environ 10 pour 100 000 accouchements dans
les pays occidentaux, soit 5 à 20% de l'ensemble des TVC. Mais
l’incidence est dix fois plus élevée dans les pays en voie de développement
tels que le Mexique et l’Inde(70). Au cours de l’ISCVT, sur 465 femmes,
17% des TVC étaient liées à la grossesse ou au post partum. Cependant la
moitié de ces patientes présentait au moins un facteur de risque ou une
cause prothrombotique, le plus souvent une thrombophilie congénitale.
50
Les TVC sont plus fréquentes lors du 3eme
trimestre de la grossesse et le
risque est encore majoré dans les premières semaines du post-partum
(surtout le premier mois), il serait multiplié par13 fois selon une étude
mexicaine (71). L'incidence des TVC au cours de cette période peut
s'expliquer par un état d'hypercoagulabilité et une modification de la
fibrinolyse :
Hypercoagulation temporaire pour prévenir les hémorragies de la
délivrance (le taux de plaquettes augmente de 30% et le taux d'anti-
thrombine III diminue).
Facteurs hémodynamiques aggravants (anémie, déshydratation).
Moindre sensibilité à l'action anticoagulante de la protéine C.
Diminution de la protéine S libre et totale, inhibiteur physiologique de la
coagulation.
Des études ont montré qu'il existait une majoration du risque thrombotique
durant la grossesse chez les femmes ayant un déficit en protéine C(72),
ainsi qu'un déficit en protéine S ou une résistance à la protéine C activée
(73) L’hyperhomocystéinémie multiplie par dix le risque de développer une
TVC, probablement due à la carence en folates induite par la grossesse.
L'évolution clinique des TVC au cours du post-partum est le plus souvent
favorable. Le risque de récidive lors d'une prochaine grossesse ne semble
pas augmenter(74).
En conclusion le risque de récidive d'une TVC ou d'une autre MTEV est
faible lors d'une grossesse future mais ces résultats sont tout de même à
nuancer car ces patientes-là sont le plus souvent traitées par
antithrombotique de manière prophylactique durant la grossesse et le post-
partum(75).
11.1.2 Contraception hormonale :
La contraception hormonale est retenue comme facteur de risque
vasculaire depuis les années 1960 (70). La fréquence de ces événements
vasculaires est estimée à 1 pour 1000 femmes par années en termes de
morbidité et 1 pour 5000 femmes par années en termes de mortalité. Les
modifications de la coagulation retrouvées chez les femmes utilisant une
51
contraception hormonale se rapproche fortement des modifications
observées lors du 3eme
trimestre de la grossesse. D'autre part
l'immunogénicité des hormones de synthèse a été étudiée avec la
découverte d'anticorps anti-éthinylestradiol (Ac anti-EE), retrouvés chez 25
à 30% des femmes sous contraception hormonale. Ces anticorps seraient
corrélés au risque vasculaire car 90% des femmes ayant présenté un
accident vasculaire artériel ou veineux sous contraception hormonale ont
des Ac anti-EE. Le risque de TVC paraît plus important lors de la première
année de la prise de contraception hormonale (76).Les pilules contenant des
œstrogènes et en particulier celles de troisième génération sont connues
pour être plus à risque de complications cardio-vasculaires que les autres
moyens de contraception hormonale (77).
En cas d’antécédents de TVC, il est possible de bénéficier d’une
contraception uniquement progestative, ou de dispositifs intra utérins. Une
TVC, sous contraception hormonale œstrogénique, durant la grossesse ou
le post-partum, ne contre indique pas une future grossesse mais un
traitement prophylactique par héparine de bas poids moléculaire (HBPM)
durant la grossesse et au minimum pendant les six premières semaines du
postpartum est recommandé (70).
11.1.3 Aide médicale à la procréation :
Elle peut être associée à un syndrome d’hyperstimulation ovarienne
sévère dont l’une des complications est la thrombose veineuse ou artérielle.
Les thromboses sont rares mais potentiellement invalidantes. Elles ont la
particularité d’être fréquemment localisées aux vaisseaux de la tête et du
cou, et leur mécanisme n’a pas encore été clairement élucidé bien que des
hypothèses aient été formulées. La fécondation in vitro est aussi contre
indiquée en raison du risque de TVC dû au syndrome d’hyperstimulation
ovarienne. La prévention d’une hyperstimulation ovarienne sévère grâce à
des techniques appropriées de stimulation ainsi que la détection des
femmes à risque d’hyperstimulation et à risque de thrombose devraient
permettre d’éviter les thromboses, éventuellement par l’administration d’un
traitement anticoagulant dont le moment et la dose ne peuvent être
déterminées que par extrapolation (78).
52
11.1.4 Facteurs génétiques prédisposant :
Les recherches sur les MTEV ont pu mettre en évidence plusieurs facteurs
de risque chez les patients souffrant de telle pathologie. Il est admis que
suite à une MTEV, le bilan de thrombophilie doit comprendre au minimum,
la recherche d'un déficit en protéine C, protéine S, la résistance à la
protéine C activée (ou mutation du facteur V Leiden),
l'hyperhomocystéinémie, la mutation Leiden du facteur II ainsi que la
présence d'anticorps compatible avec un syndrome des anti-phospholides
(SAPL) (Ac anti-cardiolipides) (80).
Tableau 1 : Etudes ayant évalué la thrombophilie comme facteur de risque
de TVC
Auteur Patients
/série Facteurs de risque
Conclusion
(risque x)
de Bruijn 40/2248 FVL, CO. AT, PC,
PS CO risque x 13
Martinelli 121/242
FVL, PT, OC,
HHcy, AT, PC, PS
APA
FVL risque x 5
PT x 10,
HHcy x 4
Gadelha 26/217 FVL, PT, OC
CO x 6
PT x 21,
OC x 8
Rodrigues 42/134 FVL, PT, OC PT x 27
Bombelli 51/120 FVL, PT, AT, PC,
PS
Thrombophilie
associée : risque x
2.5
Boncoraglio 28/100 FVL, PT, HHcy HHcy x 4
Ventura 30/40 FVL, PT, HHcy PT x 16,
HHcy x 7
Bugnicourt 25/64 FVIII, VWF FVIII and
VWF++++
Voetsch 23/123
H2 aplotype in the
GPx-3 gene
promoter
H2 haplotype GP x 3
risques x 11
Lichy 77/203
FVL, PT, TAFI G-
438A, PZ Intron
FG79A
PT x 5
FVL x 2
Libourel 63/209
FVL, PT, AT, PC,
PS, FVIII, FIX, FXI,
HHcy
Plusieurs facteurs de
risque
FVL: facteur V Leiden; PT: prothrombine G20210A mutation; PC: déficit en protéine C; PS:
déficit en proteine S t ; AT: déficit en antithrombine; APA: AC antiphospholipides; HHcy:
hyperhomocystéinémie ; CO: contraception orale ; GPx-3: glutathionne peroxidase; TAFI:
thrombine activatable fibrinolyses inhibitor; PZ, protéine Z; FVIII, factor VIII; VWF, facteur von
Willebrand; ; FIX, facteur IX; and FXI, facteur XI.
53
11.1.4.1 hyperhomocystéinémie :
Cette anomalie multiplie le risque de TVC par quatre (81).Les données de
la littérature retrouvent une hyperhomocystéinémie dans 10 à 25% des
thromboses veineuses .Plusieurs études récentes considèrent même
l'hyperhomocystéinémie comme l'un des facteurs de risque de TVC les plus
importants, pouvant être à l'origine d'une atteinte thalamique bilatérale
(80,82) Les principales causes d'hyperhomocystéinémie sont une carence
(en folates, vitamine B12 ou B6) mais aussi l'insuffisance rénale,
l'hypothyroïdie, l'anémie de Biermer, les cancers gynécologiques, le
psoriasis sévère.
Il s'agit donc d'un facteur de risque qui peut, le plus souvent, être traité par
une supplémentation vitaminique (acide folique seul ou associé à la
cobalamine et la pyridoxine) ce qui permettrait probablement de limiter la
survenue d'accident vasculaire.
11.1.4.2 La mutation Leiden du Facteur II :
De découverte récente la mutation du gène de la prothrombine est le
résultat d'une substitution du nucléotide 20210 G en 20210 A. Elle est
observée chez 8 à 10% des sujets atteints de MTEV et 6% des sujets ayant
une histoire familiale de thrombose veineuse (83).
Sa prévalence est plus fréquente chez les patients ayant fait une TVC
(20%) que chez les sujets sains (3%). Cette mutation est retrouvée
essentiellement dans la région sud du Caucase. C'est la seconde plus
fréquente cause d'état prothrombotique familial, mais c'est un facteur de
risque modéré de MTEV (84).
Une étude de 2008, regroupant 163 patients souffrant de TVC, considère
cette mutation comme la plus fréquente cause de thrombophilie et retrouve
cette anomalie deux fois plus souvent chez les patients souffrant de TVC
que chez ceux souffrant de thromboses des membres inférieurs (85).Encore
plus récemment on retrouve la prothrombine G20210 A dans 14,2% des
TVC (86).
54
11.1.4.3 Résistance à la protéine C activée (ou mutation du Facteur V
Leiden) :
Cette mutation a été découverte en 1993 par Dahlabäck puis mise en
évidence par Bertina en 1994 qui découvre la substitution d'arginine 506
par glutamine en un des trois sites de clivage pour la protéine C activée. Sa
prévalence est de 20% chez les patients ayant fait une TVC contre 2 à 3%
dans la population générale. Son déficit se transmet sur le mode autosomal
dominant ce qui explique que les sujets homozygotes feront au moins un
accident thrombotique dans leur vie avec un risque relatif de MTEV de
l'ordre de 50 à 100 fois plus importantes que pour la population générale
(87,88).
Plusieurs études montrent que la présence simultanée de deux facteurs de
risque génétiques, (l'association la plus fréquente paraissant celle des
mutations Leiden du facteur V et de la prothrombine) majorerait le risque
de thrombose.
11.1.4.4 Déficit en Protéine C :
La protéine C, synthétisée par le foie, est un anticoagulant naturel
vitamine K dépendant. La protéine C activée, en association avec la
protéine S, limite la production de thrombine par inactivation des facteurs
V et VIII. Son déficit explique donc une augmentation de la production de
thrombine à l'origine d'un risque de thrombose plus important (89).
Ce déficit, se transmettant sur le mode autosomique dominant, a été
découvert en 1981 par Griffin et al (90). Cette anomalie n'est pas retrouvée
fréquemment dans les TVC. L'apparition chez des enfants homozygotes
pour ce déficit d'un processus thrombotique dès la naissance entraîne des
nécroses cutanées et un tableau de purpura fulminans nécessitant un
traitement par des concentrés de protéine C purifiée et le maintien sous
anticoagulant à vie. Le dosage de la protéine C doit être effectué à distance
de l’événement thrombo-embolique, au moins 2 à 3 semaines après l’arrêt
d’un traitement par antivitamines K. Ce dosage peut être faussé par un
traitement par dabigatran ou rivaroxaban .En première intention, il est
recommandé d’explorer les patients par la mesure de l’activité
anticoagulante de la protéine C (Recommandation du Groupe d’Etude sur
l’Hémostase et la Thrombose (GEHT).
55
11.1.4.5 Déficit en Protéine S :
Ce déficit a été décrit par Comp et al en 1984 (91). Il se transmet sur un
mode autosomique dominant et la prévalence de l'hétérozygotie pour ce
déficit est de 6% dans les thrombophilies héréditaires. Comme la protéine
C, il s'agit d'une glycoprotéine vitamine K dépendante et son dosage dois
être réalisé avant l'instauration du traitement par anti-vitamine K. La
protéine S est un inhibiteur physiologique de la coagulation. Elle agit
comme cofacteur de la protéine C activée en favorisant l’inactivation par
protéolyse des facteurs Va et VIIIa. Elle inhibe l’activation de la
prothrombine et la formation du complexe prothrombinase sur les
phospholipides ainsi que l’activation du facteur X.
Le dosage de la protéine S doit être effectué à distance de l’événement
thrombo-embolique, au moins 2 à 3 semaines après l’arrêt d’un traitement
par antivitamine K et en dehors de la grossesse. Il est recommandé de ne
jamais conclure à un déficit en protéine S sur une seule détermination. Le
dosage de la protéine S peut être faussé par un traitement par dabigatran
(Pradaxa®) ou rivaroxaban (Xarelto®). Seule la mesure de l’activité
fonctionnelle de la protéine S permet de dépister tous les types de déficits ;
c’est pourquoi elle est recommandée en première intention.
11.1.4.6 Déficit en antithrombine III (AT III) :
Synthétisée par le foie, l'antithrombine III, est un inhibiteur physiologique
de la coagulation appartenant à la famille des serpines qui inhibe la
thrombine mais aussi le facteur X activé. Modifié en cas de traitement par
héparine, il faut effectuer son dosage avant le début du traitement ou à
distance de celui-ci et en dehors de toute grossesse. Par contre le dosage est
réalisable en cas de traitement par AVK. Sa première description est faite
par Egeberg en 1965 (92). Dans le cas d'un sujet homozygote, le risque de
maladie thromboembolique est majeur et touche principalement les artères.
Chez les sujets hétérozygotes, les thromboses surviennent lorsque l'on a un
taux d'AT inférieur à 60%.(27).
11.1.4.7 Mutation MTHFR :
Le méthylène tétrahydrofolate réductase (MTHFR) fait partie des
enzymes intervenant dans le métabolisme de l'acide aminé soufré :
l'homocystéine. La mutation ponctuelle C677T sur le gène MTHFR génère
56
un variant thermosensible dont l'activité est réduite ; il en résulte une
hyperhomocystéinémie qui participe au développement de pathologies
thrombotiques. En effet une mutation sur la MTHFR jouerait un rôle dans
l'apparition de thromboses veineuses et notamment cérébrales. Cependant
les résultats des différentes études pour le moment réalisées afin de prouver
le lien entre cette mutation et la survenue de thromboses restent
incertains(93).
11.1.4.8 Facteur IX :
Le facteur IX est une glycoprotéine synthétisée par le foie, facteur de
coagulation vitamine K dépendant.
Une nouvelle variété de thrombophilie familiale a été identifiée en 2009,
due à une mutation sur le gène du facteur IX (facteur IX Padua) : la
substitution d’une arginine par une leucine en position 138 conduit à un
«gain de fonction», c’est-à-dire que le facteur IX est synthétisé à une
concentration normale dans le plasma mais est 7 à 8 fois plus actif que la
protéine normale.
Il a été évoqué une possible relation entre une augmentation du facteur IX
et le risque thrombotique artériel ou veineux. Au cours d’une étude, 62
patients ayant présenté un événement thrombotique artériel, 13 (21%)
avaient un facteur IX augmenté. 19 patients ayant présenté un événement
thrombotique veineux, 5 (26%) avaient un facteur IX augmenté (94). On
peut donc suggérer une relation entre l'augmentation du facteur IX et la
survenue d’événements thrombotiques mais ces résultats nécessitent de
plus amples études afin de confirmer cette relation.
11.1.4.9 Facteur VIII :
Le facteur VIII est une glycoprotéine synthétisée en quasi-totalité par le
foie, c’est un cofacteur enzymatique de la coagulation. Il est activé par le
facteur Xa ou la thrombine, en facteur VIII. Une augmentation du facteur
VIII, permanente et indépendante d’un contexte inflammatoire, est associée
à une augmentation du risque de thrombose veineuse. Elle est retrouvée
chez environ 6 à 8 % des sujets dans la population générale et chez 9% des
patients ayant fait une TVC (95,96). L’étude Thrombophilie Leiden
(LETS) a montré qu’une augmentation du facteur VIII de plus 150%
représente 5 fois le risque de survenue d’une TVC. Il a aussi été démontré
57
que les patients dont le taux de facteur VIII est au-dessus 90eme
percentile
ont une probabilité de 37% de subir une TVC récurrente dans les deux
années qui vont suivre comparé à celle de 5 % des patients avec un taux
normal. Une élévation du facteur VIII peut être liée à l’inflammation, à un
cancer ou à la grossesse. Cette élévation peut aussi être liée à des facteurs
génétiques. Le mécanisme sous-jacent est incertain, mais il semble que le
facteur de Von Willbrand et un groupe sanguin non O, soient d’importants
déterminants (97).
Une étude a aussi montré qu’un gène situé sur un locus du chromosome 18,
influencerait le facteur VIII et la thrombose.
Le rôle de cette augmentation du facteur VIII ainsi que sa prise en charge
thérapeutique éventuelle restent encore incertains et il n’y a pas lieu de
demander son dosage en 1ère
intention dans la recherche de thrombophilie.
11.1.4.10 Facteur I (ou fibrinogène) :
Le fibrinogène est une glycoprotéine de haut poids moléculaire,
synthétisée par le foie, intervenant dans la thrombogénèse et
l’athérogénèse. Il se transforme en fibrine lors de la coagulation. La
recherche d’une dysfibrinogénémie fait partie du bilan de thrombophilie
initial. Le fibrinogène est un facteur de risque cardiovasculaire fort et
indépendant. Selon une méta-analyse de Koenig W. de 2003, il existe une
association significative entre l’augmentation de la concentration
plasmatique de fibrinogène, même modeste (+10%)et la survenue d’une
maladie coronarienne avec un Odds ratio de 1,8 (IC 95% 1,6 à 2) entre les
tertiles supérieur et inférieur de la distribution du fibrinogène. Son
élévation est également associée à l’angor (stable et instable), la survenue
de complication coronarienne après intervention, la mort subite, l’infarctus
du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux et, in fine, la mortalité
globale.
Les dysfibrinogénémies constitutionnelles sont le plus souvent
asymptomatiques, elles se manifestent parfois par une maladie
hémorragique modérée et sont associées, dans environ 10 % des cas, à la
survenue de thromboses veineuses ou artérielles.
11.2 Facteurs de risque lies à la maladie :
11.2.1 Cancers, syndrome paranéoplasique :
58
La thrombose veineuse cérébrale (TVC) au cours des cancers est un
événement rare. Généralement, elle est en rapport avec une infiltration ou
une compression par une métastase. Moins fréquemment, la TVC est un
véritable syndrome paranéoplasique, rarement diagnostiqué.
En 1864, Armand Trousseau décrit, le premier, l’association entre
thrombophlébite et néoplasie (98) .Cette association est en rapport avec un
état d’hypercoagulation. Il s’agit d’un processus multifactoriel impliquant
une activation des voies de la coagulation et du système fibrinolytique,
l’activité procoagulante des cellules tumorales, et l’interaction des cellules
tumorales avec les cellules sanguines et l’endothélium, ainsi qu’une
diminution de l’activité anticoagulante naturelle.
Concernant les TVC paranéoplasiques, Il n’est rapporté dans la littérature
qu’environ une vingtaine de TVC au cours des hémopathies chez l’adulte,
en particulièrement au cours des leucémies aiguës lymphoblastiques (deux
tiers) et des lymphomes (un tiers) (99). Dans ces cas, la TVC ne précède
habituellement pas l’hémopathie mais apparaît principalement durant
l’induction chimiothérapeutique et également au cours de la rémission. Des
anomalies de la coagulation ont en effet été décrites avec la L-asparginase.
La TVC au cours des tumeurs solides chez l’adulte est relativement rare.
Seuls 12 cas de TVC paranéoplasiques ont été rapportés dans la littérature
.La néoplasie retrouvée est alors un adénocarcinome du sein, du poumon,
de l’intestin, un carcinome épidermoïde pulmonaire ou de la langue, et une
tumeur carcinoïde. De plus, dans trois cas seulement, la TVC est la
première manifestation du cancer. Dans un de ces cas, ce n’est qu’une
seconde recherche étiologique, au cours du suivi, après une première
recherche infructueuse, qui révèle la néoplasie (99). La rareté de ces TVC
au cours des tumeurs solides fait discuter un terrain particulier favorisant
ces thromboses. Cependant, dans ces observations, la recherche
systématique d’anomalies génétiques prédisposant aux thromboses n’est
pas réalisée (100).
La survenue d’une TVC peut compliquer, voire révéler un syndrome
myéloprolifératif. Celui-ci peut être latent et suspecté par la présence de la
mutation Jak2 V617F. Cette mutation a fait l’objet de plusieurs études à
l’échantillon réduit, qui ont établi une prévalence de la mutation Jak2
V617F variant de 0 à 6.2%(101).
59
Dans une étude rétrospective de 152 patients atteints de TVC, la mutation
Jak2 V617F a été retrouvée chez dix d’entre eux. Trois présentaient des
facteurs de risque de thrombose, cinq, une thrombophilie. Le diagnostic de
néoplasie myéloproliférative a été posé chez six d’entre eux au moment de
la révélation de la TVC, trois autres l’ont développé au cours du suivi
(durée moyenne de 7.8 ans avec des extrêmes allant de 6 mois à 21.3 ans),
octroyant une incidence de 0.26 % patient/an (CI 95 % [0.05-0.65]. Le
syndrome myéloprolifératif n’a pas été mis en évidence chez le dernier
patient au bout de trois ans de suivi. La TVC peut révéler un syndrome
myéloprolifératif, et les patients atteints de TVC peuvent porter une
mutation Jak2 V 617F, en dépit d’une formule sanguine correcte (101).
11.2.2 Le lupus érythémateux aigu disséminé (LEAD) :
Pathologie inflammatoire du tissu conjonctif touchant préférentiellement
la femme, elle fait intervenir les anticorps (Ac) antinucléaires (Ac anti-
ADN). Les trois mécanismes participant à la survenue d'une thrombose
dans cette pathologie sont une diminution de la fibrinolyse, une baisse de
l'antithrombine III et une hausse du fibrinogène. Les thromboses sont
souvent associées à la présence d'Ac anti-cardiolipides (Ac anti-
cardiolipines et Ac anticoagulants lupiques).
11.2.3 Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) :
Souvent lié au LED, il peut être, à lui seul, un syndrome primitif associant
des thromboses veineuses et artérielles récidivantes, une thrombopénie et
des fausses couches. Au cours de 5 études comprenant 1650 patients, une
association significative fut établie entre la présence de l’anticoagulant
lupique et la thrombose, avec un risque multiplié par 6 (OR=6.14 [IC 2.74 -
13.8] p < 0.01)(105).
60
OR [95% IC ] No.
d’études
No.de
patients
p
p
Graphique 1 : Risque de thrombose veineuse en fonction des AC anti-
phospholipides
11.2.4 La maladie de Behçet :
Les troubles de l'hémostase retrouvés dans cette pathologie sont
l'augmentation du facteur VIII et la diminution de l'activité fibrinolytique.
Les TVC sont rares dans cette pathologie mais peuvent être inaugurales de
la maladie (102). Une étude rétrospective retrouve une incidence de 5 à
10% de TVC dans les cas de maladie de Behçet. Ces TVC intéressant
principalement le système veineux profond, le tableau clinique est dominé
par l’hypertension intracrânienne (HTIC) (103)
Une étude clinique en Turquie, a comparé deux cohortes de patients, sur
280 patients atteints de neuro Behçet 36 patients ont développé une TVC,
l’autre de 32 patients avec TVC(104).
Dans le groupe atteint de la maladie de Behçet, il existait une
prépondérance masculine (28 hommes et 8 femmes),ils étaient plus jeunes
avec une médiane d’âge de 26 ±14 ans (VS 39±8). Les symptômes étaient
subaigus ou chroniques (la présentation était aigue dans 3%, 34% dans le
61
groupe non atteint de maladie de Behçet), l’œdème papillaire était plus
fréquent et tous les patients présentaient une HTIC isolée. L’épilepsie et les
déficits focaux étaient rarement rencontrés (6%). Les signes focaux à
l’imagerie étaient également rares (6% VS 63%).
La présence d’une HTIC isolée chez les patients atteints de la maladie de
Behçet, traduit un mécanisme physiopathologique de la thrombose, autre
que celui d’un désordre prothrombotique. La thrombose dans la maladie de
Behçet n’est donc pas dû à un trouble de la coagulation mais à une
dysfonction endothéliale, ce explique la chronicité des symptômes.
11.2.5 L’hyperthyroïdie :
La prévalence de la TVC au cours de l’hyperthyroïdie est de 1.7%.
L’association entre TVC et thyrotoxicose fut décrite la première fois en
1913 par KALIEBE, et par DOLLY en 1927(106). Depuis, 34 cas furent
reportés. La survenue de la thrombose est due à l’état d’hypercoagulabilité
induit par l’augmentation des hormones thyroïdiennes, le plus souvent au
cours de la maladie de Basedow(107).
Les hormones thyroïdiennes augmentent les facteurs de la coagulation et
inhibe la fibrinolyse de manière dose dépendante. La conséquence est une
augmentation du fibrinogène, du facteur Von Willbrand, des facteurs VIII,
IX et X, du PAI de type 1, conduisant à une diminution du TCA et une
augmentation du temps de lyse du caillot. Une étude l’a démontré en
effectuant le dosage de ces facteurs après avoir administré du Lévothyrox à
des personnes en bonne santé(107).
11.2.6 L’hypothyroïdie :
Une hypothyroïdie peut favoriser l’existence d’un état procoagulant, car
elle entraine une diminution de la fibrinolyse (α2 anti plasmine et du PAI-
1), une hyperhomocystéinémie, ainsi qu’une augmentation de la protéine C
réactive, même en cas d’hypothyroïdie sub-clinique. L’hypothyroïdie
entraine aussi un ralentissement du flux veineux ainsi qu’une lyse
endothéliale.
Deux cas de TVC associées à une hypothyroïdie ont été
décrits dans la littérature(108).
62
11.2.7 Les maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) :
Il existe une augmentation du risque d’accidents thromboemboliques chez
les patients porteurs de MICI , une incidence annuelle variant de 0,5% à
6,7% selon les études. Ainsi, le risque relatif de maladie thromboembolique
par rapport à la population générale est de 3.6(109). En effet, des facteurs
spécifiques semblent favoriser le développement des thromboses veineuses
au cours des MICI : des altérations de l’hémostase primaire, une activation
de la coagulation et une hyperfibrinolyse, isolées ou associées, suggèrent
l’existence d’un état prothrombotique. Ces MICI s’associent à des
anomalies anatomiques ou fonctionnelles de l’endothélium vasculaire,
réactionnelles à divers médiateurs de l’inflammation (cytokines et/ou
endotoxines), constituant les éléments favorisant des
thromboses.L’interaction des endotoxines avec l’interleukine 1 et le tumour
necrosis factor α (TNF-α) pourrait activer la cascade de coagulation,
expliquant que l’administration d’anti-TNF-α (infliximab) puisse faire
diminuer l’activité des marqueurs de coagulation tout en induisant une
rémission clinique de la maladie. Cette activation de la cascade de
coagulation est donc d’autant plus prononcée que la MICI est en phase
active. Le risque étant même 16 fois plus important lorsque la maladie est
en poussée et que le patient n'est pas hospitalisé.
Au sein des MICI, les TVC semblent plus fréquentes au cours de la RCUH
qu'au cours de la maladie de Crohn(110). Des signes évocateurs de MICI
doivent donc systématiquement être recherchés lors de la découverte d'une
TVC.
11.2.8 Les causes infectieuses :
Leur fréquence a beaucoup diminué dans les pays développés depuis
l’introduction des antibiotiques. Elles représentent actuellement moins de
10% des cas.
Bien que rare, la thrombose du sinus caverneux est la forme la plus
classique de TVC septique, compliquant une infection du tiers moyen de la
face à Staphylococcus aureus (staphylococcie maligne de la face). Les
autres causes infectieuses sont les sinusites sphénoïdales ou ethmoïdales,
les abcès dentaires, les complications infectieuses des pathologies de
l’oreille moyenne et de la mastoïde. Les germes impliqués sont ceux des
infections ORL, plus particulièrement ceux des otites moyennes (Proteus
63
aureus, Escherichia coli, etc.). Dans les formes chroniques, les germes à
Gram négatif ou les champignons comme Aspergillus sont plus volontiers
en cause (23).
Parmi les causes générales, des infections parasitaires telles que la
trichinose, ou virales, à virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et
cytomégalovirus, ont été ajoutées aux étiologies infectieuses classiques des
TVC(29).
Un rare cas de TVC survenue suite à une zoonose causée par Paragonimus
westermani fut rapporté en chine, chez un patient de 30 ans(125).
11.2.9 Iatrogénie :
L'anesthésie péridurale et la ponction épidurale :
Ces deux gestes pourraient être à l'origine de TVC mais aucune étude ne
montre formellement leur implication dans la survenue de cette pathologie.
-Ponction lombaire (PL) et corticoïdes :
Depuis plusieurs années un lien entre la PL suivie d'un traitement par
stéroïde intra-veineux est suspecté d'être à l'origine de la survenue de TVC
(111). Deux études récentes ont suspecté ce lien potentiel sans pouvoir
l'affirmer (112).
De plus, la PL et les corticoïdes sont souvent utilisés dans des pathologies
elles-mêmes, à risque de thromboses (Lupus érythémateux disséminé,
maladie de Behçet…etc.) c'est pourquoi il est difficile d'évaluer la part de
responsabilité du processus lui-même dans la survenue de TVC.
Médicaments :
En ce qui concerne les chimiothérapies, le Méthotrexate, la Vincristine et
la Lasparaginase peuvent être à l'origine de TVC,de meme pour les
Corticoïdes, la Clomipramine, l’acétazolamide, les androgènes, l’acide
aminocaproïque, l’érythropoetine, le tamoxifène, et le sildenafil. .Ainsi, Un
cas de TVC fut rapporté chez un patient âgé de 57 ans, aux antécédents de
TVP récurrentes, traité par Sildenafil pour dysfonction érectile. Une
diminution de la protéine S et de l’antithrombine III retrouvées, associée à
une déshydratation, et à la stase veineuse engendrée par la prise chronique
de Sildenafil sont des facteurs qui peuvent expliquer cette récurrence.
64
Aucune mise en évidence de l’état procoagulant associé au médicament ne
fut établie. Cependant certaines conséquences hémodynamiques furent
prouvées telles que la réduction des pressions systolique et
diastolique(126).
11.3 Idiopathique :
Dans plus de 15 à 20% des cas et malgré un bilan exhaustif, aucune
étiologie n'est retrouvée pour les TVC, ce qui justifie donc un suivi
rapproché au long cours (27).
12. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :
Toutes les pathologies entrainant des signes d’hypertension intracrânienne
peuvent mimer une thrombose veineuse cérébrale. L’hypertension
intracrânienne bénigne définie par une pression intracrânienne élevée
(pression d’ouverture du LCS supérieure à 20 mmHg) en l’absence de
lésions expansives, permet d’aborder le problème des HIC avec TDM
crânioencéphalique normale. Elle doit être évoquée, surtout chez la femme
jeune.
Bien qu’elle n’expose pas le patient à une décompensation clinique
classique d’un syndrome d’HIC, l’HIC bénigne met en jeu le pronostic
visuel chez 10% à 30% des patients. En 1937, Dandy fut le premier à
retenir la possibilité d’une HIC sans tumeur cérébrale, puis Coley en 1955
y associa le terme de «bénigne». Cette entité regroupe les HIC
idiopathiques et les formes bénignes secondaires à une affection
systémique. L’incidence annuelle de la forme idiopathique est estimée à
1,07/100 000 à forte prédominance féminine (sexe ratio femme/homme de
4 à 16) survenant chez une population jeune autour de 30 ans. Une
encéphalite, une méningite, un abcès peuvent provoquer des signes
d’hypertension intracrânienne, mais généralement dans un contexte fébrile.
La présentation clinique est dominée par les manifestations neurologiques
et oculaires de l’HIC puisque les céphalées sont présentes chez 75% à 99%
des patients et l’œdème papillaire chez la quasi-totalité des patients. La
céphalée, intermittente ou permanente, peut mimer une céphalée de tension
banale ou avoir les caractéristiques de l’HIC avec recrudescence en fin de
nuit ou lors des manœuvres de Valsalva. Les symptômes visuels fréquents
sont les ombres, les points noirs intermittents ou l’obscurcissement
65
temporaire d’une partie du champ visuel. Moins fréquents sont la diplopie
ou les éclairs visuels, l’acuité visuelle est respectée à ce stade de
l’affection. D’autres symptômes sont parfois rapportés par les patients : les
acouphènes à type de bourdonnement ou grésillement sont observés chez
60% des patients, il peut exister des paresthésies des extrémités, des
douleurs articulaires, une radiculopathie et une sensation de raideur de
nuque. L’HIC idiopathique se distingue de la forme lésionnelle par les
critères modifiés de Dandy :
Un syndrome d’HIC isolé sans signe de focalisation ;
Une neuro-imagerie vasculaire et cérébrale normale éliminant un
processus expansif, une hydrocéphalie, une thrombose veineuse
cérébrale ou une fistule durale ;
Un LCS de composition biochimique normale.
Ces critères guident la démarche diagnostique. Plusieurs anomalies sont
observées dans l’HIC idiopathique sans que l’on puisse établir de lien entre
elles. L’augmentation des fluides parenchymateux dans l’HIC idiopathique
a été décrite, que ce soit dans l’espace intracellulaire ou interstitiel. Le
point essentiel sur lequel s’accordent les auteurs est la réduction de la
clairance du LCS probablement liée à un trouble de résorption sans que le
mécanisme précis ne soit compris. La pression veineuse durale augmentée
pourrait être la cause de l’HIC idiopathique par l’augmentation du gradient
de pression transvillositaire, mais aussi la conséquence. Des anomalies
endocriniennes sont décrites , dont, une diminution de l’hormone de
croissance.
Ce diagnostic d’exclusion qu’est l’HIC idiopathique guide la démarche
diagnostique. La TDM crânio encéphalique, normale, montre parfois
quelques anomalies non spécifiques comme une selle turcique vide ou une
diminution de taille des ventricules. L’IRM crânio encéphalique, devenue
l’examen clé, montre des modifications périorbitaires comme
l’aplatissement du pôle postérieur du globe oculaire, la sinuosité verticale
des nerfs optiques, l’élargissement des espaces sous-arachnoïdiens
périoptiques. En outre, ces imageries permettent d’éliminer les causes
lésionnelles de l’HIC bénigne.
Les différentes tumeurs cérébrales peuvent se manifester par des céphalées,
des crises épileptiques, et un œdème papillaire. Au final, l’examen clinique
66
ne permet pas d’exclure une occlusion artérielle ou une hémorragie
cérébrale.
Dans le cadre d’une présentation pauci ou mono symptomatique, l’éventail
des diagnostics différentiels correspond à l’ensemble des pathologies
habituellement considérées devant le symptôme donné (céphalée, déficit
neurologique focal, ou crise comitiale).
13. PRONOSTIC :
Jadis considérées comme presque toujours mortelles, les TVC ont en fait
le plus souvent une récupération sans séquelle(27). Cela a été confirmé par
l’étude multicentrique récente « ISCVT » au cours de laquelle le taux de
récupération complète était de 79%, avec une mortalité à la phase aiguë de
4.3% (16). La mortalité à long terme dans cette étude (16 mois de suivi en
moyenne) était de 8% mais le décès est plus souvent en rapport avec
l’affection causale ou avec une embolie pulmonaire qu’avec la TVC elle-
même.
Dans une méta-analyse incluant des études rétrospectives, le taux global de
mortalité à la phase aigüe était de 5.6%, à la fin de la prise en charge de
9.4%, et une récupération complète de l’ordre de 88%(12).
Les facteurs de mauvais pronostic sont (63) :
Tableau 2 : Les facteurs de mauvais pronostic
L’âge AGE ≥ 37 ans
L’état de conscience • un score de Glasgow < 9 à l’admission ;
• une confusion mentale
Atteinte parenchymateuse
• l’existence d’une hémorragie cérébrale à
l’admission (TDM/IRM) ;
• l’atteinte du système veineux profond
Autre • une pathologie maligne sous-jacente ;
• une infection du SNC.
67
Ce modèle prédictif fut validé par deux cohortes indépendantes. Il est à
l’origine d’un score de risque. Un score ≥ 3 est de mauvais pronostic.
Chez la majorité des patients décédés à la phase aigüe, la cause du décès
était une herniation transtentorielle secondaire à une lésion hémorragique
étendue. D’autres à une herniation dû à un œdème diffus, un mal
épileptique ou à une complication telle qu’une embolie pulmonaire.
Les complications survenant après la phase aigüe sont représentées par :
Les événements thromboemboliques en particulier les TVP de
membres inférieurs et pelviennes, ainsi que l’embolie pulmonaire qui
touchent près de 5% des patients.
Le sexe masculin, une polycythémie/thrombocytémie, et une sévère
thrombophilie sont associés à un risque de survenue de récurrence de
thrombose.
Les céphalées qui peuvent parfois nécessiter une hospitalisation et qui
touche près de 14% des patients atteints de TVC.
Les épilepsies, qui surviennent chez plus de 11 % des patients. les
facteurs de risques sont : la survenue de crises d’épilepsie au cours de
la phase aigüe, un déficit moteur et une hémorragie parenchymateuse
supratentorielle.
L’existence d’une pathologie maligne sous-jacente peut entrainer le décès
en quelques mois, voire, quelques années. Les TVC récurrentes sont rares.
Il serait utile de réaliser des examens d’imagerie (IRM/VRM) à 3 et 6 mois
après la thrombose veineuse, afin de documenter l’extension de la
recanalisation. Si des symptômes évoquant une récurrence surviennent, il
faut réaliser d’autres examens, IRM et VRM, et les comparer aux
précédents.
Les séquelles visuelles sont rares, avec atrophie optique post-stase dans les
HIC diagnostiquées et traitées trop tard.
Malgré une bonne et apparente récupération, plusieurs études ont montré
que les troubles du comportement ne sont pas rares. Près de la moitié des
patients ayant survécu à une TVC, sont sujets, à la dépression et à l’anxiété,
68
et peuvent présenter un trouble mineur cognitif ou du langage qui peut
affecter leur vie.
14. TRAITEMENT :
14.1 Traitement médical :
14.1.1 Les héparines :
14.1.1.1 L’héparine non fractionnée (HNF) :
L’HNF ou héparine standard appartient à la famille des polysaccharides
polyanioniques ou glycosaminoglycanes naturels produits par les cellules
mastocytaires de la cavité péritonéale et des poumons .C’est un mélange
hétérogène de polysaccharides sulfatés et de charge négative composés de
résidus d’acide glucuronique et d’acide uronique. Il s’agit en fait de
l’enchaînement d’hexasaccharides contenant de l’acide iduronique (IdoA)
2-sulfate, glucosamine (GlcN) 2,6-disulfate et de l’acide glucuronique
(GlcA) non sulfaté. Ce mélange complexe de mucopolysaccharides
richement sulfatés peut être extrait principalement de la muqueuse
d’intestin de porc ou de poumon de bœuf. Les héparines d’origine bovine
ne sont plus commercialisées, du fait de la contamination virale potentielle
et des problèmes liés aux prions. La masse moléculaire des molécules
constituant l’HNF varie de 3 000 à 30 000 Da .Les préparations sont des
mélanges hétérogènes de chaînes saccharidiques d’un poids moléculaire
moyen de 15 000 Da .La charge négative liée aux groupements sulfates est
donc particulièrement élevée et explique certaines liaisons physiques avec
les membranes cellulaires et diverses protéines cationiques plasmatiques
telles que le facteur 4 plaquettaire(F4P) (114).
14.1.1.2 Héparine de bas poids moléculaire :
Les HBPM sont obtenues par dépolymérisation chimique (digestion à
l’acide nitrique ou hydrolyse alcaline) ou digestion enzymatique
(héparinase) des chaînes d’HNF issues des muqueuses porcines .Les étapes
et les méthodes de fabrication sont différentes selon les spécialités. Les
techniques physiques comme l’irradiation ou l’ultrasonification ont été
progressivement abandonnées. Les poids moléculaires moyens se situent
aux alentours de 5 000 Da ; selon la pharmacopée européenne, les HBPM
sont caractérisées par un poids moléculaire moyen inférieur à 8 000 Da (2
000 à 8 000). Chaque HBPM peut ainsi sembler unique, compte tenu des
69
variations dans leur composition oligosaccharidique et de leurs propriétés
pharmacologiques différentes.
14.1.1.3 Activité anticoagulante des héparines :
L’héparine régule la cascade de la coagulation en de multiples sites. Il faut
distinguer les effets AT-dépendants et AT-indépendants. Les actions
pharmacologiques de l’HNF sont nombreuses, au premier rang desquelles
l’action anticoagulante, caractérisée par une potentialisation importante (de
l’ordre de 1 000 fois) de l’activité de l’AT. L’AT, qui appartient à la
superfamille des serpines, est l’inhibiteur physiologique majeur de la
cascade de la coagulation et de la plupart des sérines protéases.
Normalement lente, son action inhibitrice devient immédiate en présence
d’héparine. Le mécanisme d’action anticoagulant des chaînes d’héparine
dépend de leur masse moléculaire. Les chaînes de masse moléculaire
inférieure à 5 400 Da (16 à 18 unités saccharidiques) ont une activité
essentiellement anti-Xa tandis que les chaînes de masse moléculaire
supérieure ont aussi une activité anti-IIa (ou antithrombine) et anti-IXa.
Ceci explique pourquoi les HBPM ont une activité inhibitrice de la
thrombine bien moins importante que celle de l’HNF. L’HNF possède des
activités antithrombine (anti-IIa) et antifacteur Stuart (anti-Xa) à peu près
équivalentes ; elle est donc caractérisée par un rapport anti-Xa/anti-IIa égal
à 1. Les HBPM, possédant des fragments à forte affinité pour l’AT
généralement plus courts, n’interagissent que peu avec la thrombine. De
fait, elles sont caractérisées par un rapport activité anti-Xa/anti-IIa toujours
supérieur à 1, mais variant selon les molécules(114)
Lorsque l’activité anti-IIa est relativement importante, elle peut retentir sur
le temps de céphaline activé (TCA) (ce qui est en particulier le cas avec la
tinzaparine). Il en résulte que pour un même nombre d’unités anti-Xa, on
injecte environ 2 fois plus d’unités anti-IIa lorsque l’on administre de la
tinzaparine que de l’énoxaparine. De fait, le TCA est sensiblement plus
allongé dans le premier cas que dans le second. Dans le cas de la
bémiparine, utilisée en Espagne, ce rapport est encore plus élevé.
14.1.1.4 Pharmacocinétique des héparines :
L’HNF est disponible sous la forme de sel de sodium ou de calcium.
Après injection sous-cutanée, l’activité anticoagulante serait plus faible
avec les sels de calcium et l’incidence des ecchymoses aussi. Toutes les
70
HBPM sont des sels de sodium, sauf la nadroparine qui est un sel calcique.
Les héparines sont utilisables par voie parentérale intraveineuse ou sous-
cutanée. Lorsque la voie sous-cutanée est décidée, il est utile d’augmenter
de 10% la dose préconisée par voie intraveineuse, pour tenir compte de la
moindre biodisponibilité. Si une anticoagulation immédiate est nécessaire,
il faut injecter un bolus intraveineux, car par voie sous-cutanée, le pic est
différé de 3 à 4 heures. Le métabolisme se fait selon un mécanisme
saturable, impliquant des liaisons aux protéines plasmatiques (vitronectine,
glycoprotéine riche en histidine, etc.) ou aux cellules endothéliales, avec
une élimination par le système réticuloendothélial puis, selon un
mécanisme non saturable, par la clairance rénale, mécanisme
particulièrement prépondérant avec les HBPM. La clairance plasmatique
est biphasique, marquée dans un premier temps par une phase de fixation
rapide et saturable sur les protéines plasmatiques, les cellules endothéliales,
macrophagiques et hépatocytaires, et dans un second temps par une phase
de décroissance plasmatique plus lente.
L’HNF a une demi-vie dose-dépendante d’environ 90 minutes après
injection sous-cutanée et de l’ordre de 45 à 60 minutes après injection
intraveineuse. Sa biodisponibilité après injection sous-cutanée reste
inférieure à 50%. La distribution de l’HNF est fondée sur une liaison aux
nombreuses protéines plasmatiques et sur une diffusion large dans le
compartiment plasmatique, plus limitée dans le lit vasculaire. En général,
plus le poids moléculaire est petit, plus la distribution vasculaire est limitée
et plus la distribution plasmatique est grande. Ainsi, le pentasaccharide a
une distribution essentiellement plasmatique, sans association aux protéines
du compartiment vasculaire. Les HBPM ayant un petit poids moléculaire et
moins de 18 saccharides sont résistantes à la neutralisation par ces
protéines, avec une activité anti-Xa persistante .L’HNF est catabolisée par
une héparinase hépatique et éliminée, en partie sous forme inactive, par le
rein, ce qui explique le risque de surdosage en cas d’insuffisance hépatique
et rénale. La pharmacocinétique de l’HNF est particulièrement complexe.
Aux doses thérapeutiques, l’effet anticoagulant de l’HNF n’est pas linéaire
car il dépend de la dose. Ainsi, après un bolus de 25 UI/kg, la demi-vie est
d’environ 30 minutes, mais elle passe à 60 minutes après un bolus de 100
UI/kg et à 150 minutes après un bolus de 400 UI/kg(114).
71
Tableau 3 : comparaison des propriétés pharmacologiques des HNF et
des HBPM
HNF HBPM
Demi-vie
Dépendant des doses
courte
Dépendant partiellement
de doses (2 à 4 heures)
longue
Biodisponibilité
-Faibles doses
-Fortes doses
30%
90%
90 à 100%
90 à 100%
Fixation aux
protéines Forte Faible
Élimination
-Faibles doses
-Fortes doses
fixation cellulaire
rénale
rénale
rénale
14.1.1.5 Traitement héparinique et TVC :
Le traitement anti-thrombotique à la phase aiguë a pour but :
De reperméabiliser l’occlusion sinus/veine
De prévenir la propagation du thrombus
De traiter un état thrombotique sous-jacent dans le cadre de la
prévention une thrombose veineuse et en particulier une embolie
pulmonaire.
Le traitement par l’héparine dans les TVC a cependant été longtemps
controversé. En effet, pour de nombreux auteurs, l’existence d’un infarctus
veineux, souvent hémorragique, était une contre-indication absolue à
l’utilisation de l’héparine à cause du risque accru de suffusion et
d’hémorragies intracérébrales. De plus, de nombreux cas, parfois même
initialement graves, évoluaient favorablement en l’absence de tout
traitement antithrombotique. Cependant, le risque hémorragique semble
avoir été surestimé. Actuellement, devant les observations rapportées, les
séries rétrospectives et prospectives ainsi que deux essais randomisés, le
72
bénéfice de l’héparine est actuellement admis, même en cas d’infarctus
hémorragique. L’efficacité de l’héparine a été montrée dans un essai
thérapeutique contre placebo (115). Cette étude a dû être stoppée
prématurément après l’inclusion de 20 patients, les résultats étant déjà
significatifs en faveur du traitement par héparine (p < 0,05), même dans les
cas avec infarctus hémorragique au scanner. À 3 mois, les dix patients
traités par héparine étaient tous guéris (soit sans séquelles, soit avec des
séquelles minimes), alors que sur les dix patients non anticoagulés, quatre
étaient décédés ou avaient des séquelles sévères. En revanche, il n’a pas été
constaté de bénéfice significatif dans une étude effectuée avec la
nadroparine (116). Ce traitement entraînait cependant une diminution du
risque de décès ou de dépendance (index de Barthel ≤ à 15) estimé à 13%
comparé à 21% dans le groupe placebo. Il est intéressant de noter
qu’aucune hémorragie n’est apparue ou ne s’est aggravée chez les patients
anticoagulés, même chez les 15 patients qui avaient initialement des lésions
hémorragiques au scanner. La méta-analyse de ces deux études (seules
études randomisées disponibles) met en évidence une réduction du risque
absolu de mortalité de 14% et de mortalité ou dépendance de 15% chez les
patients traités, soit une diminution du risque relatif de respectivement 70%
et 56% (116). Bien qu’ils ne soient pas statistiquement significatifs, ces
résultats semblent pertinents d’un point de vue clinique. Deux autres études
de 57 et 40 patients respectivement, ont été réalisées en Inde, mais n’ont pu
être incluses dans une méta analyse car seul l’abstract était disponible, et la
thrombose veineuse cérébrale n’a été confirmée qu’à l’aide d’une
tomodensitométrie(117,118). Les deux ont observé une évolution favorable
sous héparine comparé au placebo : 15% contre 40% de moralité dans
l’étude de Maiti(117), une guérison dans tous les cas dans l’étude de
Nagajara contre deux décès et une hémiparésie séquellaire(118).
Certaines études ont suggéré l’efficacité de l’héparine à bas poids
moléculaire (HBPM) par rapport à l’héparine non fractionnée (HNF) : dans
une étude randomisée , 66 patients atteints d’une TVC furent traités par
HBPM ou HNF, la mortalité hospitalière était nettement inférieure dans le
groupe traité par HBPM (0 contre 19%) (119). Celle portant sur les patients
de l’ISCVT traités soit par HNF ou HBPM, a reconnu une meilleure
évolution ainsi que moins de complications hémorragiques sous
héparinothérapie (120).
73
Un autre argument en faveur de l’utilisation de l’héparine est le risque
d’embolie pulmonaire à la phase aiguë de la TVC. L’héparine est donc
prescrite en pratique dès que le diagnostic est confirmé.
Graphique 2 : Evolution des TVC selon le traitement par HBPM ou HNF
14.1.1.6 Complications de l’héparinothérapie :
a. Thrombopénie induite par l’héparine de type I :
Elle est non immune. Elle apparaît à l’induction du traitement
anticoagulant avec une diminution modérée < 20% de la numération
plaquettaire. Asymptomatique, elle se corrige spontanément malgré la
poursuite du traitement. Elle serait liée à l’interaction directe des plaquettes
avec l’HNF provoquant une liaison accrue du fibrinogène et leur
élimination par la rate. Leur fréquence (20 à 30%) et leur mécanisme
physiopathogénique restent encore mal connus. Elle serait particulièrement
fréquente chez les patients ayant déjà une hyperréactivité plaquettaire :
artériopathie des membres inférieurs, insuffisance coronaire. L’existence
même de la TIH de type I est discutée.
b. Thrombopénie induite par l’héparine de type II :
Elle est d’origine immune et de survenue retardée. Elle apparaît dans plus
de 80% des cas entre le 5e et le 15e jour de traitement héparinique. En cas
de présensibilisation lors d’un traitement héparinique antérieur, le délai de
survenue peut être notablement raccourci. Il s’agit généralement d’une
diminution brutale de la numération plaquettaire avec une réduction de plus
de 40% de la valeur initiale. La thrombopénie peut être profonde,
H
B
P
M
H
N
F
74
s’aggravant avec la poursuite de l’héparine, et paradoxalement associée à
des thromboses. Il s’agit d’un effet secondaire compliquant jusqu’à 1 à 5%
des traitements par HNF et 0,1 à 0,2% des traitements par HBPM. Mêmes
des doses infimes, destinées à maintenir la perméabilité des cathéters
suffisent à générer une TIH. Elle peut être asymptomatique. Elle peut être
découverte fortuitement, lors d’une numération plaquettaire systématique.
Malgré une thrombopénie sévère, les complications hémorragiques sont
décrites dans moins de 10% des cas. Il s’agit de saignements aux points de
ponction ou d’ecchymoses plus ou moins étendues et plus rarement
d’hématomes profonds. Les manifestations les plus fréquentes sont des
complications thromboemboliques veineuses (20 à 80% des cas). La
localisation multifocale ou même à distance du foyer initial et l’extension
de la thrombose sous héparinothérapie efficace doivent être évocatrices.
Des accidents artériels ont été observés et particulièrement en cas d’atteinte
athéroscléreuse. Des lésions cutanées aux points de ponction, des plaques
érythémateuses ou nécrotiques peuvent aussi être révélatrices. D’autres
signes insolites sont décrits tels que la nécrose hémorragique des
surrénales. Des phlébites bleues (phlegmatia cærulea), des gangrènes
d’origine veineuse semblent favorisées par un état prothrombotique et
précipitées par un relais anticoagulant oral trop précoce ou d’intensité
excessive (INR>3). Le déséquilibre accru de la balance hémostatique lié à
une surconsommation des inhibiteurs physiologiques (protéines C [PC] et S
[PS]) dans ce contexte d’activation généralisée de la coagulation est
incriminé. D’autres signes fonctionnels constituent de véritables signes
d’alarme : fièvre, détresse respiratoire, douleurs abdominales, amnésie
transitoire, flush.(121)
Il convient avant tout de s’assurer de la réalité de la thrombopénie :
exclusion d’une pseudo-thrombopénie par thromboagglutination sur
EDTA, vérification sur un nouveau prélèvement, observation du frottis sur
lame au microscope optique à la recherche d’amas plaquettaires, réalisation
éventuelle d’une numération plaquettaire sur tube citraté ou prélèvement
capillaire.
Une méthode de dépistage rapide par immunodiffusion en gel permet une
recherche rapide des anticorps anti-F4P/héparine. En pratique, plusieurs
critères s’associent pour concourir à l’établissement du diagnostic de TIH,
ce qui impose une analyse critique de l’ensemble du dossier. À partir de ces
75
critères, un score clinicobiologique d’imputabilité diagnostique a été
récemment proposé par Warkentin, appelé score des « 4T » :
Thrombopénie (degré), Timing (c’est-à-dire la chronologie), Thromboses et
Thrombopénie liée à une autre cause. Certaines équipes considèrent que
dans les cas où le score de 4T indique une faible probabilité et où le test de
dépistage rapide en gel est négatif, l’interruption de l’héparine n’est pas
justifiée(122).
L’interruption de tout traitement héparinique sans attendre les résultats des
tests biologiques ainsi qu’une prophylaxie antithrombotique est nécessaire
car il existe un risque vasculaire accru (artéritique, lésions athéroscléreuses,
stent par exemple) : relais éventuel jusqu’à normalisation de la numération
plaquettaire, mais durée à discuter au cas par cas.
En cas de surdosage avec l’HNF, la simple interruption du traitement
pendant quelques heures permet de résoudre l’épisode de surdosage, étant
donné la demi-vie brève de l’HNF. Le recours à l’antidote, le sulfate de
protamine, peut se justifier en cas de saignement actif, après avoir évalué le
rapport bénéfice/ risque pour le patient compte-tenu du risque de choc
anaphylactique avec ce médicament. Le sulfate de protamine est utilisé de
manière réglée dans les cas d’utilisation de doses massives d’HNF (surtout
en circulation extra-corporelle pour chirurgie cardiaque). En cas
d'hémorragie chez un patient traité par HBPM, un traitement par sulfate de
protamine peut être indiqué, mais son efficacité est nettement inférieure à
celle rapportée lors d'un surdosage par l'HNF. Il est recommandé que
chaque établissement de santé dispose d’un schéma d’utilisation du sulfate
de protamine.
c. Autres effets indésirables :
Réactions cutanées :
Les hématomes au point d’injection, déjà évoqués, sont fréquents. Ils sont
le plus souvent la conséquence d’une mauvaise technique d’injection. Les
réactions urticariennes locales ont été largement décrites.
Ces manifestions peuvent s’associer à un asthme, voire même à un
véritable choc anaphylactique.
Beaucoup plus sévères sont les nécroses cutanées observées au cours d’une
héparinothérapie. Ces nécroses peuvent apparaître soit au site d’injection,
76
soit à distance, et ce de façon beaucoup plus exceptionnelle. Apparaissant
volontiers entre le cinquième et le 15e jour après le début du traitement, ces
nécroses cutanées sont considérées comme un tableau équivalant à la TIH.
Elles peuvent d’ailleurs s’accompagner de thrombopénie ou d’anticorps
anti-F4Phéparine. Ces nécroses cutanées peuvent se limiter à des plaques
érythémateuses douloureuses, mais elles peuvent évoluer vers une nécrose.
Des alopécies ont également été décrites. Elles sont réversibles à l’arrêt du
traitement.
Ostéoporose :
Les héparines induisent une déminéralisation osseuse en interférant avec
la 1-25-dihydroxyvitamine D. Les manifestations cliniques sont cependant
rares lorsque le traitement ne dépasse pas 6 mois. Des signes ont
néanmoins été décrits dès 3 mois de traitement. Les ostéoporoses induites
par l’héparine sont lentement réversibles car l’héparine est séquestrée dans
l’os pour une période extrêmement longue.
14.1.1.7 Contre-indications :
Tableau 4 : contre-indications absolues et majeures des héparines (123)
Absolues Majeurs
- Hémorragies actives
- Diathèses hémorragiques
- Antécédents de thrombopénies
induites par l’héparine
(prouvées)
- Hypertension artérielle maligne
- Interventions chirurgicales
récentes : rachis, œil,
neurochirurgie, thoracique
- Traumatismes récents, majeurs
- Accidents vasculaires cérébraux
(1mois)
- Endocardite bactérienne
- Hypertension artérielle mal
contrôlée
14.1.2 Les anti-vitamines K :
La vitamine K intervient au stade post-ribosomique de la synthèse de
quatre facteurs de la coagulation, les facteurs II, VII, IX et X et de deux
inhibiteurs, la protéine C et la protéine S. La vitamine K est un cofacteur de
77
la carboxylase qui transforme une dizaine de molécules d’acide glutamique
de l’extrémité NH2 terminale de la chaîne glycoprotéique de chacun de ces
facteurs en acide gamma carboxy glutamique, et permet ainsi la fixation
des facteurs de coagulation sur les surfaces catalytiques phospholipidiques
via l’ion calcique. En l’absence de vitamine K, les facteurs ne sont pas
gamma carboxylés et ne peuvent pas se fixer sur ces surfaces qui sont
nécessaires aux interactions des facteurs de la coagulation. En
conséquence, la vitesse de la coagulation est ralentie.
La vitamine K est d’une part fournie par l’alimentation et d’autre part
synthétisée dans l’intestin par les bactéries saprophytes. C’est une vitamine
liposoluble, absorbée en présence de bile, qui parvient au foie par le
système porte. On peut observer une carence en vitamine K par défaut
d’apport alimentaire, de synthèse endogène (traitements antibiotiques oraux
au long cours stérilisant la flore microbienne saprophyte et troubles du
transit intestinal) et d’absorption (ictères par rétention en raison de
l’absence de passage de bile dans le tube digestif)
Pour jouer le rôle de cofacteur de la carboxylase hépatique, la vitamine K
doit être sous forme réduite alors que la vitamine K naturelle est oxydée.
Les AVK empêchent ce mécanisme de réduction de la vitamine K en
inhibant l’activité de deux enzymes, la vitamine K époxyréductase et la
vitamine K réductase(124)
14.1.2.1 Pharmacocinétique et pharmacodynamie des AVK :
L’absorption des AVK par le tractus digestif est presque intégrale. La
concentration plasmatique maximale est atteinte 2 à 6 heures après
l’absorption orale. Plus de 97 % des AVK absorbées circulent dans le
plasma liés à l’albumine. Cette forme liée est pharmacologiquement
inactive. Seule la forme libre est active, et va gagner les cellules hépatiques
où elle exerce son action inhibitrice sur la vitamine K époxyréductase et la
vitamine K réductase.
Lorsque la concentration de la forme libre diminue, une partie de la forme
liée à l’albumine s’en dissocie et devient active. Ce mécanisme de
libération progressive à partir d’un réservoir explique en partie l’effet
prolongé des AVK. Lorsque le niveau plasmatique de l’albumine est
abaissé (patient âgé ou dénutri), la quantité d’AVK nécessaire à l’équilibre
thérapeutique est moindre. De même, tout médicament déplaçant cette
78
liaison à l’albumine a un effet potentialisateur. L’élimination des AVK
s’effectue après conjugaison au niveau des mono-oxydases hépatiques, puis
excrétion au niveau rénal et hépatique.
Il existe plusieurs catégories d’AVK qui diffèrent par leur nature chimique.
Le délai et la durée d’action de ces molécules sont fonctions de la rapidité
de leur absorption, de leur degré de liaison à l’albumine plasmatique, de
leur affinité pour le récepteur hépatique et de la rapidité de leur
catabolisme. Il existe des anticoagulants à demi-vie courte et des
anticoagulants à demi-vie longue(123).
Le délai d’action des AVK résulte également de la demi-vie propre de
chacun des facteurs dont la synthèse dépend de la vitamine K. Ainsi le
facteur VII et la protéine C dont les demi-vies sont courtes (environ 6
heures) seront les deux premiers facteurs dont l’activité diminue, tandis que
la prothrombine (facteur II) dont la demi-vie est beaucoup plus longue (72
heures) est le dernier facteur dont le taux diminue. L’activité
antithrombotique des AVK serait principalement liée à l’effet sur la
prothrombine. En général, on estime qu’après administration ou
modification d’une posologie d’AVK, une situation stable ne sera atteinte
qu’après quatre à cinq demi-vies. Pour le facteur II, le nouvel équilibre ne
sera atteint qu’après plus de 1 semaine.
Tableau 5 : Principales caractéristiques des AVK(124)
Médicaments Demi-vie
(heures)
Posologie
(mg/j)
Dose par
Comprimé
(mg)
Sécable
Durée
d’action
après
l’arrêt
Demi-vie courte
Oui
Acénocoumarol 8-9 2-10 4 2-3
(Sintrom)
(Mini-Sintrom) 1
Phénindione
(Pindione) 5-10 50-100 50
2-4
Demi-vie longue
Oui
Tioclomarol
(Apegmone)
24
4-8
4
2-4
Fluindione
(Préviscan)
30
5-40
20
3-4
Warfarine
(Coumadine 5mg)
(Coumadine 2mg)
30-35 2-15
5
2
4
79
14.1.2.2 AVK et TVC
Le but de l’anticoagulation orale faisant suite au traitement héparinique au
cours de la TVC, est de prévenir les récidives de celle-ci, et les autres
thromboses veineuses profondes.
Un traitement par AVK de 3à 12 mois est recommandé , après la phase
aigüe , avec un INR cible se situant entre 2 et 3(27). Il est recommandé, en
cas de facteur de risque réversible (chirurgie récente, hospitalisation,
infection) ou minime (CO, grossesse) , une anticoagulation orale de 3 à 6
mois. Pour les patients atteints d’une thrombophilie modérée ou de TVC
idiopathique, la durée sera plus longue de 6 à 12 mois. Cependant, ceux
souffrant d’une thrombophilie sévère (AT III, déficit en protéines C et S,
syndrome des antiphospholipides, cancer), et d’une thrombose veineuse
récurrente, doivent bénéficier d’une anticoagulation orale à vie(127).
Il a été démontré que raccourcir la durée de l’anticoagulation orale de 3
mois à 4 semaines et de 6 mois à 6 semaines, multiplie par deux la
fréquence de récurrence de TVP au cours de la 1ère
voire la 2ème
année
suivant l’épisode initial. Plusieurs études ont comparé l’anticoagulation
orale d’une durée de 3 mois à celle de 6 à 12 mois. Toutes ont montré une
faible récurrence des TVP durant la prise d’anticoagulants, mais une
recrudescence des thromboses à l’arrêt. Une anticoagulation à vie réduit de
90% le risque de récidive(127).
14.1.2.3 Accidents des traitements par les antivitamines K :
a. Hémorragie :
Le bénéfice d’une longue anticoagulation orale peut être émaillé par le
risque de survenue d’épisodes hémorragiques, le plus souvent mineurs
(épistaxis, gingivorragie, hémorragie uro-génitale) survenant dans plus de
30% des cas au cours des trois premiers mois, et ils ont valeur d’alerte. La
fréquence absolue d’un épisode d’hémorragie majeure est de 1 à 2% par an.
On ne parle d’accident hémorragique majeur qu’en cas de localisation
intracrânienne ou rétropéritonéale, l’origine principale des saignements
étant digestive, ou d’évènements nécessitant une transfusion globulaire.
Les facteurs de risque d’hémorragie majeure sont nombreux(128) :
80
Tableau 6 : Facteurs de risque d’hémorragie majeure.
Age ≥ 75 ANS
Comorbidités
Cancer,
HTA,
Insuffisance cardiaque,
Insuffisance hépatique,
insuffisance rénale chronique,
AVC
Autres
Hypoalbuminémie
Antécédents de saignement digestif
Maladies intercurrentes infectieuses
Association médicamenteuse
Alimentation
Une étude rétrospective a réalisé une comparaison d’un groupe de patients
de 75 ans et plus, sous AVK, admis pour hémorragie grave à des patients
de 75 ans et plus, sous AVK, admis pendant la même période pour une
autre indication. Le risque d’hémorragie grave était majoré en cas de scores
hémorragiques élevés, et cela de façon significative pour le score
HEMORRHAGES (p < 0,0001) et pour le score HAS-BLED (p < 0,001),
avec une tendance à la supériorité pour le premier.
Le risque d’hémorragie grave des sujets âgés ambulatoires sous AVK est
donc corrélé à des comorbidités plus importantes et à des scores
hémorragiques définis qu’il semble nécessaire de calculer avant toute
décision d’instauration ou d’arrêt de traitement par AVK(128).
Les données restent cependant insuffisantes concernant la survenue
d’hémorragies, sous anticoagulation orale au long cours, particulièrement
intracérébrale chez les patients atteints de TVC. En cas de surdosage
biologique asymptomatique ou associé à un saignement, des
recommandations ont été publiées sous l’égide de la Haute Autorité de
Santé (HAS). La cause potentielle du surdosage doit être systématiquement
recherchée.
En cas de surdosage asymptomatique, l’utilisation de vitamine K1 per os à
petite dose, définie selon l’INR, permet de raccourcir la période du
surdosage et donc le risque hémorragique, tout en évitant de rendre le
malade « résistant aux AVK » comme c’est le cas avec de fortes doses de
81
vitamine K1. En cas d’hémorragie majeure, une perfusion de complexe
prothrombinique–facteurs vitamine K dépendants (PPSB) permet une
correction immédiate de l’hémostase ; elle doit être associée à l’injection de
vitamine K1.
Si le risque thrombotique est élevé et seulement dans ce cas-là (chez les
porteurs de valve cardiaque notamment ou dans la phase aiguë d’un
épisode thromboembolique veineux), un relais par l’héparinothérapie doit
être envisagé dès que l’INR est inférieur à la valeur cible et si l’hémorragie
est contrôlée.
b. Nécrose cutanée :
Les nécroses cutanées sont des complications rares des AVK. Elles
surviennent approximativement chez 1 patient sur 1000 à 10 000 patients.
Ces lésions sont dues à un état d’hypercoagulabilité provoquée par la
diminution plus rapide des taux de protéines C et S, les autres facteurs
vitamine K dépendants à demi-vie plus longue (facteurs IX, X, II) étant
moins abaissés.
Cet accident est à redouter en cas de déficit homozygote de ces
inhibiteurs physiologiques de la coagulation. Il peut survenir également
chez les sujets déficitaires en antithrombine III.
Ces lésions cutanées surviennent le plus souvent 3 à 10 jours après le début
du traitement, mais parfois après plusieurs années. Les lésions sont
précédées de paresthésies, de douleur et/ou d’une sensation de froid. Un
érythème bien délimité apparaît ensuite, et 24 heures plus tard apparaissent
des pétéchies et des vésicules hémorragiques en bordure de la lésion. Les
zones adipeuses sont le plus souvent atteintes : les cuisses, les fesses, les
seins et l’abdomen. Chez l’homme, l’atteinte génitale est classique(129).
Il convient donc chez ces patients, d’utiliser un AVK de longue durée
d’action à doses progressivement croissantes, et de prolonger le relais de
l’héparinothérapie pendant 10 jours, jusqu’à l’obtention d’une
hypocoagulation stable en rapport avec l’indication établie.
82
c. Autres :
Des accidents immunoallergiques (éruption cutanée, leucopénie,
agranulocytose, hépatite cytolytique, insuffisance rénale) sont parfois
observés avec la phénylindanédione et la fluindione. Il convient alors
d’arrêter le traitement. De rares cas de troubles digestifs (nausées,
vomissements) ont été décrits avec les dérivés coumariniques.
14.1.2.4 Résistance aux antivitamines K :
Certains patients ont été définis comme résistants aux traitements par
AVK : ils nécessitent une très forte posologie inhabituelle pour atteindre
l’INR cible ou bien, malgré des doses élevées, l’INR se situe toujours en
dessous de la zone thérapeutique ciblée.
Les causes de cette résistance peuvent être diverses : interactions
médicamenteuses, mauvaise observance du traitement. Cependant, les
facteurs génétiques et notamment des mutations touchant la cible
pharmacologique des AVK peuvent être à l’origine d’une résistance
pharmacodynamique au traitement, confirmée par des valeurs d’INR au-
dessous de la zone cible malgré des concentrations plasmatiques élevées du
médicament. La cible pharmacologique étant commune à l’ensemble des
AVK, la résistance sera observée vis-à-vis de toutes les molécules en cas de
mutations dans le gène VKORC1.
Ainsi, chez un même patient, des doses allant jusqu’à 45 mg/j de
Warfarine, 80 mg/j de fluindione (quatre comprimés) ou encore 12 mg/j
d’Acénocoumarol (trois comprimés) ont été rapportées. Différentes
mutations dans le gène VKORC1 ont été rapportées et associées à des cas
de résistance à la Warfarine (posologie supérieure à 15 mg/j). Dans la
région codante, ces mutations aboutissent à un changement d’acide aminé
dans la séquence protéique(130).
83
14.1.2.5 Contre-indications :
Tableau 7 : contre-indications aux AVK(131)
Absolues Relatives
- Allergie connue au
médicament ;
- Hypertension artérielle
sévère non stabilisée ([PAS]
> 173 mmHg et/ou [PAD] >
110 mmHg)
- Insuffisance rénale grave
(clairance de la créatinine
<20 mL/min)
- Chirurgie intracrânienne ou
traumatisme crânien récent
- AVC récent ;
- Ulcère gastroduodénal en
évolution
- Cirrhose hépatique
décompensée (varices
œsophagiennes)
- Premier et troisième
trimestres de la grossesse ;
- En cas d’intolérance au
gluten, Préviscan, Pindione
et Apegmone sont contre-
indiqués car ils contiennent
de l’amidon de blé.
- Intervention chirurgicale
récente
- Sujets âgés
(hypocoagulabilité modérée
et surveillance fréquente
recommandées)
-Insuffisance rénale et
hépatique modérées
84
14.1.3 Anticoagulants oraux directs (AOD) :
Le rivaroxaban est un inhibiteur du facteur X activé. Il interrompt les
voies extrinsèques et intrinsèques de la cascade de la coagulation sanguine,
inhibant ainsi la formation de thrombine et le développement du thrombus.
En revanche, contrairement au dabigatran, le rivaroxaban n'inhibe pas
directement la thrombine (facteur II activé) et n'a aucun effet sur les
plaquettes. Il ne présente aucune interaction alimentaire et très peu
d'interactions médicamenteuses
Il est excrété par le rein sous forme inchangée pour un tiers, les deux tiers
restants étant métabolisés par le foie En cas de saignement sous l’un des
AOD, il n’existe actuellement pas d’antidote spécifique. D’autre part,
l’efficacité des facteurs procoagulants non spécifiques (plasma frais
congelé, concentrés de facteurs II, VII, IX et X ou facteur VII activé) n’a
été testée que lors d’études animales ou réalisées sur des volontaires sains.
Sur cette base fragile, en cas de saignement mettant en jeu le pronostic vital
ou persistant malgré des tentatives agressives de contrôle de la source de
saignement, les experts proposent d’administrer des concentrés de facteurs
II,VII, IX et X à la dose de 50 UI/ kg. L’administration de facteur VII
activé ou de concentrés de facteurs activés est proposée comme alternative
par certains(132).
Une seule étude a été réalisée à ce jour concernant les TVC et l’emploi des
AOD. Dans un groupe de 16 patients atteints de TVC, préalablement traités
par héparine, 7 ont reçu le rivaroxaban, le reste, un AVK
(phenprocoumon). L’évolution était excellente chez tous les patients, qui
ont tous présenté une recanalisation au moins partielle. Aucune différence
significative ne fut établie entre les deux groupes, excepté l’utilisation de
l’héparine avant l’anticoagulation orale (p=0.03). Un patient sous AVK et
deux, sous rivaroxaban ont présenté un saignement minime(133).
85
Tableau 8 : Principales caractéristiques des AOD(132)
(P-gp : glycoprotéine P)
14.2 La thrombolyse :
L'héparine est le traitement de première intention mais dans quelques cas
un traitement plus agressif comme la thrombolyse est nécessaire. De fortes
doses de fibrinolytiques (streptokinase ou urokinase), en perfusion
périphérique, ou en endovasculaire directement au contact du thrombus
peuvent permettre une bonne revascularisation des sinus veineux. Ces
techniques sont le plus souvent utilisées lorsqu'il y a une dégradation
clinique du patient. Le premier cas de thrombolyse réalisée au cours d’une
TVC et publié, remonte à 1990. En juillet 2001, ont été réalisées 146, dont
76 publications, 6 séries ; la plus large comprenait 20 patients.
Une étude indienne, incluant 19 patients, a montré l'intérêt de la
thrombolyse chez les patients dont l'évolution reste défavorable sous
dabigatran rivaroxaban apixaban edoxaban
étexilate
Cible Facteur IIa Facteur Xa Facteur Xa Facteur Xa pharmacologique (thrombine)
Biodisponibilité 6,5% 80-100% 50% 62% Fixation protéique 35% 95% 87% 55% Métabolisation Non Oui Oui Oui CYP 3A4 32% 15% <4%
Transporteurs P-gp P-gp P-gp P-gp Demi-vie (h) 12-14 9-13 8-15 8-10 Elimination 80% 66% 25% 35%
Rénale
(33%
inchangé)
86
traitement anticoagulant, ainsi que le faible risque d'hémorragie dans les
suites d'une telle intervention (134).
Dans l’ISCVT, 20 patients sur 624 ont subi une thrombolyse (16 femmes et
4 hommes). Parmi eux, 17 présentaient un état grave (Coma, infarctus
hémorragique, atteinte du système veineux profond et épilepsie). Une
bonne évolution a été observée chez 12 patients, et 6 décès ont été
enregistrés en raison d’hémorragies cérébrales graves, et d’une herniation
sous-tentorielle, mais qui présentaient aussi une néoplasie sous-
jacente(135).
La thrombolyse endovasculaire est plus efficace que la thrombolyse avec
agents fibrinolytiques injectés en périphérie (136). Parfois la thrombolyse
endovasculaire peut être associée à une thrombectomie («l'angiojet» est un
cathéter pour thrombectomie mécanique qui crée un vide pour fragmenter
et aspirer le thrombus). Cette association in situ offre une nouvelle
possibilité de traitement pour les patients souffrant de TVC (137).
Une étude rétrospective, a analysé toutes les données de la littérature
concernant la thrombolyse. Vingt-cinq patients ont été inclus dans cette
étude. L'urokinase était l'agent de thrombolyse utilisé le plus fréquemment.
Sur les 25 patients de la littérature, 88% (22/25) ont retrouvé leur
autonomie (mRs ≤ à 2), 8% sont décédés et 4% (1/25) sont dépendants
(mRs ≥2). Cependant on note une part non négligeable d'événements
hémorragiques dont 3 majeurs, à l'origine des 2 décès constatés dans la
cohorte(138).
14.3 Traitement chirurgical :
14.3.1 Stents veineux :
Les stents veineux sont peu utilisés dans le traitement des TVC mais ont
prouvé leur efficacité dans l'HTIC idiopathique sévère. Cependant, un cas a
été publié, rapportant le traitement endovasculaire chez un patient de 31
ans porteur d'une maladie de Behçet, qui présentait une thrombose de la
veine jugulaire responsable d'une HTIC sévère et d'un œdème papillaire.
Après un premier traitement par thrombolyse simple, l'état du patient se
dégradant, l'équipe de neurochirurgie effectue un traitement incluant la
mise en place de 5 stents veineux associés à une thrombolyse et à
l'utilisation d'un ballonnet d'angioplastie. L’évolution fut favorable (139).
87
14.3.2 Craniectomie et chirurgie décompressive :
La craniectomie est indiquée, dans le cas d'un œdème important entraînant
un risque d'engagement, d'une hémorragie cérébrale compliquant la TVC
ou encore , d'un infarctus cérébral important. Deux études récentes font le
point sur la craniectomie dans les TVC :
Au cours de l’ISCVT, 69 patients ont subi une chirurgie
décompressive, 12 seulement, ont observé une évolution
défavorable(140). Au cours d’une autre étude, réalisée sur 10ans, comprenant 587
patients souffrant de TVC, dont 44, ont été traités par craniectomie
décompressive, seuls 9 patients sur les 44 sont décédés. Un âge inférieur à
40 ans et une chirurgie rapide, dans les 12 premières heures, étaient 2
facteurs corrélés, à une augmentation de la survie. A 6 mois de suivi, 27
patients, sur les 35 survivants avaient un mRs ≤ ou égal à 2. La chirurgie
décompressive peut donc être envisagée comme traitement d'une TVC
surtout chez les patients ayant des signes de gravité immédiate ou se
dégradant rapidement malgré le traitement par héparine(141).
14.4 Traitement symptomatique :
Il comporte la prise en charge du syndrome d’hypertension intracrânienne
isolée, de l’œdème cérébral associé à des lésions parenchymateuses, le
traitement anticomitial et le traitement antalgique.
Le traitement du syndrome d’hypertension intracrânienne : isolé avec
son risque essentiellement visuel fait appel, en l’absence de contre-
indication, à la réalisation d’une ponction lombaire. Celle-ci, outre son
intérêt, pour le diagnostic étiologique, permet d’objectiver l’hyperpression
du LCS et de réaliser une soustraction de liquide, permettant une réduction
immédiate de la pression intracrânienne, et des céphalées, et souvent une
amélioration visuelle. Elle doit être réalisée avant le début du traitement
anticoagulant. Les ponctions lombaires peuvent être répétées notamment en
cas d’HIC chronique. L’acétazolamide ou le furosémide peuvent être
utilisés. Dans les très rares cas, où le pronostic visuel est mis en jeu malgré
ces traitements, le recours à des techniques chirurgicales de dérivations du
LCS, ou à la fenestration des nerfs optiques, un shunt lombo-péritonéal
s’avère parfois nécessaire (63).
88
Le traitement de l’œdème cérébral sévère justifie parfois le recours à des
traitements comme le mannitol, le glycérol ou encore l’hyperventilation.
Les corticoïdes : théoriquement ont un effet bénéfique sur l’œdème
vasogénique et cytotoxique engendrés par la thrombose, cependant ils
peuvent être thrombogènes, inhiber la thrombolyse, mais aussi être à
l’origine de plusieurs complications tels qu’un saignement digestif, une
ostéonécrose avasculaire, des infections, et peuvent aussi exacerber, ou
induire une hyperglycémie. Plusieurs cas de patients traités par corticoïdes
ont été rapportés et ont démontré leur effet potentiellement néfaste.
Dans l’ISCVT, 24% des patients ont reçu une corticothérapie, la durée
médiane était de 11 jours. Parmi eux, 23% présentaient une HIC isolée,
69.3% une lésion parenchymateuse. Son administration était plus fréquente
chez les patients atteints de vascularites et de maladies inflammatoires.
L’étude statistique réalisée, comparait les deux groupes (l’un ayant reçu
une corticothérapie, l’autre non) et n’a pas trouvé de différence
significative de décès ou de dépendance entre les deux groupes à 6 mois
d’évolution. L’administration de corticoïdes chez des patients sans lésions
parenchymateuses doit être évitée (142).
Le traitement anticomitial : n’est recommandé qu’après la
survenue d’une première crise d’épilepsie, surtout s’il existe des lésions
supratentorielles, il n’est pas recommandé dans un cadre préventif. Les
études actuellement disponibles ne permettant pas de définir une durée
optimale de traitement.(63)
Le traitement antalgique des céphalées est souvent indispensable,
justifiant la prescription d’antalgiques classiques. Bien que les céphalées
s’amendent habituellement rapidement avec le traitement, elles peuvent
parfois persister pendant 3 à 4 semaines.
14.5 Traitement étiologique :
Le traitement de la cause infectieuse se fera le plus précocement possible
par l’instauration d'emblée d'une association d'au moins deux antibiotiques
à large spectre avant d'adapter l'antibiothérapie selon le germe en cause. Le
traitement d'une déshydratation, d'une hypoperfusion ou encore d'une
insuffisance cardiaque sévère, pouvant être le facteur déclenchant de la
TVC, doit être instauré en urgence. Les autres traitements (chirurgie d'une
tumeur, correction d'une anémie, corticoïdes pour maladie inflammatoires)
89
pourront être instaurés durant l'hospitalisation du patient. Si le facteur
étiologique retenu est la grossesse ou le postpartum, la patiente devra
bénéficier lors de la prochaine grossesse et pendant les 6 à 10 premières
semaines du post-partum d'un traitement préventif par HBPM et bas de
contention durant la grossesse
90
Problématique :
L’incidence réelle des thromboses veineuses cérébrales demeure mal
connue en l’absence d’études épidémiologiques spécifiquement dédiés à
ce sujet. Evaluée initialement à partir des séries d’autopsie, elle était
estimée comme très faible. La publication récente de grandes séries, ces
dernières années suggère que la véritable incidence est certainement plus
élevée, que celle communément admise, surtout depuis le développement
de l’imagerie par résonnance magnétique nucléaire ceci est également
souligné par l’inclusion de prés de 630 patients sur 3 ans dans l’étude
multicentrique international study on cérébral vein thrombosis (ISCVT).
Les TVC surviennent à tout âge, avec une légère prédominance chez les
femmes jeunes, à cause de facteurs spécifiques, comme les contraceptifs
oraux, la grossesse et l’accouchement.
Les facteurs prédictifs d’une mortalité dans les 30 jours ( 4% :
ISCVT ,stroke 2004) étaient : le coma, les thromboses du système veineux
profond, la lésion de la fosse cérébrale postérieure, la lésion hémorragique
hémisphérique droite, l’altération de la vigilance. Principale cause de
décès :l’engagement temporal par lésion hémorragique focale ou multiple
avec œdème diffus (20 décès), 27 dans ISCVT : Cannhao et al, for the
ISCVT investigators, stroke 2005).
La relative rareté des thromboses veineuses cérébrales jointe à la
variabilité de leur histoire naturelle et la grande diversité de leur
présentation clinique reste un challenge pour le clinicien. Avec une
symptomatologie aussi polymorphe, l’éventail des diagnostics différentiels
est considérable, les thromboses veineuses cérébrales pouvant évoluer sous
le masque d’une hypertension intra crânienne dite bénigne, d’un accident
artériel cérébral, d’un abcès, d’une encéphalite, d’une tumeur voire d’une
hémorragie méningée ou d’un accident ischémique transitoire; ce qui
impose un bilan étiologique et différentiel extensif mais aussi un suivi
prolongé.
Les TVC peuvent engager le pronostic vital ou être responsables de
séquelles neurologiques graves et définitives . Ceci corrobore tout l’interêt
d’un diagnostic précoce et d’un traitement adapté .
91
ETUDE PRATIQUE
92
1. PROTOCOLE D’ETUDE :
1.1 Nature de l’étude :
Etude descriptive, longitudinale, prospective, multi centrique.
1.2 Population d’étude :
Etude descriptive de type cohorte portant sur les malades présentant une
thrombose veineuse cérébrale au nombre de 100.
1.3 Critères d’inclusion, méthodes diagnostiques :
Sujets âgés de plus de 18 ans avec thrombose veineuse cérébrale.
Le diagnostic de thrombose veineuse cérébrale suspecté par une clinique
non spécifique a été posé par l’imagerie médicale :
La Tomodensitométrie cérébrale, voire l’angioscanner, réalisé en première
intention, mettant en évidence, des signes directs et indirects d’occlusion
veineuse, l’imagerie par résonnance magnétique nucléaire avec séquence
veineuse augmente considérablement la sensibilité diagnostique grâce à
certaines acquisitions notamment les acquisitions coronales et sagittales, les
séquences T2* et FLAIR. Par ailleurs, le bénéfice de ces outils diagnostics
va au-delà de la confirmation diagnostique de thrombose veineuse
cérébrale mais aussi de ses complications (retentissement parenchymateux
cérébral) voire son étiologie.
1.4 Taille échantillonnale :
Il s’agit d’une étude exhaustive : tous les malades hospitalisés pour cette
pathologie ont été inclus, dans notre étude et suivis 12 mois après leur
sortie ; cette taille échantillonale a été calculée selon la formule :
N= 4 p₀ q₀ / I²
= 4 (0.50) (0.5) / (0,1)²
I=P₀ /5
P₀ : prévalence q₀: 1-p₀ i: précision< ou =5
N = 100
93
2. Objectifs :
2.1 Objectif principal :
Décrire les caractéristiques cliniques, paracliniques et évolutives des
thromboses veineuses cérébrales.
2.2 Objectifs secondaires :
Déterminer les facteurs prédictifs d’une évolution défavorable
Etablir des corrélations anatomo-cliniques en fonction de la
présentation sémiologique
Préciser la place des D-dimères dans le diagnostic des TVC
Déterminer le délai moyen du traitement anticoagulant des malades
présentant une TVC.
comparer les caractéristiques propres de deux populations de TVC
avec et sans traitement spécifique à visée étiologique
(immunosuppresseurs, corticoïdes, antibiotiques)
Proposer un algorithme de dépistage et de surveillance
Etudier les comorbidités associées aux TVC.
3. Résultats :
3.1 Origine des patients :
Le recrutement des patients s’est fait essentiellement au niveau des
services de médecine interne ,service des urgences médico chirurgicales,
service de réanimation du CHU Bab el Oued, service de neurologie de
l’hôpital Ait Idir, service Nicole de l’hôpital El Kettar . Je remercie
infiniment les chefs de service et leurs équipes pour leur aide à la
réalisation de ce travail.
94
Graphique 3 : Origine des patients ou services recruteurs
3.2 Caractéristiques générales des patients :
Le nombre de patients avec thrombose veineuse cérébrale confirmée
recrutés pour les besoins de cette étude est de cent (100).
Compte tenu de l’effectif (100), le nombre et la fréquence rapportée se
confondent si bien que dans les différents tableaux, le chiffre rapporté,
renvoi au nombre et à la fréquence.
3.2.1 Répartition par sexe :
Les malades de sexe féminin prédominent avec un pourcentage de
70%.Le sex-ratio est égal à 0.43 (43%). (Cela signifie que pour 100
malades de sexe féminin, il y a 43 malades de sexe masculin)
Graphique 4 : Sexe des patients
3.2.2 Répartition par âge :
70
30
0
10
20
30
40
50
60
70
80
FEMMES HOMMES
95
L’âge moyen au moment du diagnostic est de 36.54 ans, avec des
extrêmes allant de 18 à 75 ans.
La moitié de la population est âgée entre 30 et 45ans et quatre-vingt pour
cent (80%) de la population ont un âge en deçà de 45 ans.
l'âge moyen est de 36.5 ans.
L’âge minimum dans notre étude est de18 ans.
L’âge maximum est de 75 ans.
L'âge médian est de 35 ans
Tableau 9 : Répartition des malades selon les tranches d'âge
Tranches d'âge n/% % cumulés
[15 30[ 30 30.0%
[30 45[ 50 80.0%
[45 60[ 14 94.0%
> à 60ans 6 100.0%
Total 100
3.3 ETUDE CLINIQUE :
3.3.1 Antécédents personnels Médicaux :
Nous avons répertorié quatre antécédents de maladie thromboembolique
ou de thrombophilie :
Un déficit en Antithrombine, trois maladies thromboemboliques
chroniques récidivantes, un antécédent de thrombose veineuse
cérébrale ;
Dix antécédents de maladies de système : un lupus érythémateux
systémique, une polyarthrite rhumatoïde séronégative, une maladie de
Kikuchi initiale avec lupus érythémateux systémique révélé par un
syndrome d’activation macrophagique, et un lupus érythémateux
systémique avec un syndrome des antiphospholipides secondaire, six
maladies de Behcet ;
Un antécédent de néoplasie : un carcinome canalaire mammaire.
3.3.2 Antécédents familiaux :
96
Les antécédents familiaux d’états prothrombotiques sont retrouvés cinq
(5) fois au niveau veineux, artériel, et intra cardiaque.
Nous avons répertorié :
Un déficit en antithrombine,
Un cas de thrombose artérielle humérale,
Deux cas de thrombose veineuse profonde des membres inférieurs et
un cas de thrombose intracardiaque,
Un cas d’ischémie mésentérique sur thrombose portale.
3.3.3 Facteurs de risque :
Les différents facteurs de risque de la thrombose veineuse cérébrale ont
été recherchés, la contraception orale est le facteur de risque le plus
fréquemment rencontré. Contrairement à la maladie veineuse
thromboembolique périphérique classique, ou la plupart des facteurs de
risque répondant à la triade de Virchow sont retrouvés, en matière de
thrombose veineuse cérébrale, plus de la moitié de nos malades sont
dépourvus de facteurs de risque, ou retrouvés de manière très parcellaire
(obésité, immobilisation, stase veineuse).
Le facteur de risque classique représenté par la migraine n’est pas traité
dans ce chapitre, car il est confondu avec la céphalée, maitre symptôme de
l’affection.
Plus de la moitié de la population féminine prend une contraception orale
(38 cas soit 54.2%), cinq cas sont associés à une notion de post partum.
Un traitement hormonal substitutif a été prescrit chez deux patientes.
Le tabac, seul facteur risque retrouvé dans la population masculine, est
présent dans trois cas (3%).
97
Graphique 5 : Facteurs de risque
3.3.4 Mode d’installation et symptômes cliniques :
3.3.4.1 Mode de début :
Dans notre série nous avons considéré trois modalités de découverte : aiguë,
subaigüe et chronique
Aiguë : quand la thrombose veineuse cérébrale est mise en évidence
moins de 48 h après le début des signes cliniques.
Subaiguë : quand elle est mise en évidence entre 2 et 30 jours.
Chronique : lorsque la TVC est mise en évidence au-delà de 30 jours.
On note une prédominance d’installation sur un mode subaigu (56%).
Il faut souligner le pourcentage relativement élevé (38%) des formes
chroniques de diagnostic tardif supérieur à 30 jours après le début des
signes cliniques.
98
Graphique 6 : Modalités de survenue
3.3.4.2 Symptomatologie :
La thrombose veineuse cérébrale peut se révéler par de multiples
symptômes isolés ou associés, aboutissant à des présentations cliniques
extrêmement polymorphes puisqu’ils dépendent du siège et de l’extension
de la thrombose qui sont eux-mêmes variables.
La céphalée reste le symptôme le plus fréquent de notre série puisqu’elle
est retrouvée dans 92% des cas. Il s’agit le plus souvent de céphalées
diffuses en casque, moins fréquemment d’hémicrânies à bascule, de
céphalées frontales , occipitales , temporales, fronto-occipitales, temporo-
occipitales et pariéto-occipitales ,sans que cela , traduise une localisation
lésionnelle, elles sont particulières par leur rythme, apparaissant volontiers
en fin de nuit, insomniantes , à caractère pulsatile, rebelles aux antalgiques
usuels, et aux anti inflammatoires non stéroïdiens, y compris les
morphiniques, tendant à s’aggraver à l’effort, à la toux, à la manœuvre de
Valsalva, et avec l’évolution de l’affection. Elles sont plus sévères en
position couchée que debout. Une céphalée posturale a été retrouvée chez
une (1) patiente.
Les vomissements sont retrouvés dans 44% des cas, vomissements faciles
en jet , pouvant orienter à tort, vers une pathologie digestive.
Les troubles visuels répertoriés dans notre série sont à type de flou visuel
(20), photophobie (7), éclipse visuelle (1) voire cécité transitoire (1), baisse
brutale de l’acuité visuelle(1), douleurs rétro oculaires (3), une atteinte de
la sixième paire crânienne a été retrouvée dans 18% des cas à type de
diplopie horizontale, qui n’a aucune valeur localisatrice
99
La réalisation systématique d’un fond d’œil a mis en évidence un œdème
papillaire dans 47% des cas, modéré avec flou des bords de la papille et
surélévation de sa surface périphérique, sévère dans 22% des cas, avec
exsudats blanchâtres le long des vaisseaux péri papillaires et hémorragies
en flammèches d’origine veineuse.
D’autres signes accompagnateurs ont été notés dans notre série :
Des acouphènes (3), douleur rétro mastoïdienne (1) exophtalmie, œdème
périorbitaire vertiges (14), amnésie (5), somnolence (3), syncope (3),
torpeur (1), manifestations psychiatriques (2), instabilité cérébelleuse (1),
raideur méningée (1), paresthésies des extrémités (3), radiculopathie (2).
1) Céphalées :
La fréquence de la céphalée était légèrement plus élevée chez les femmes
(92.8% versus 90% chez les hommes)
Graphique 7 : Céphalées selon le sexe
La description de la céphalée rapportée lors de l’interrogatoire, est
majoritairement en casque. Elle n’est pas en rapport avec le siège de la
thrombose, ce qui sera vérifiée dans les corrélations réalisées entre la
céphalée focalisée et la localisation de la thrombose.
100
Graphique 8: Description de la céphalée
Les signes focaux :
Dans notre série, 44% de nos patients présentent des troubles
neurologiques déficitaires sous la forme de déficits moteurs (32%)
représentés par des monoparésies du membre inférieur, hémiparésies,
monoplégies, paraplégies et hémiplégies avec hypotonies au stade de
paralysies flasques. Une extension du déficit moteur a été observée chez
quatre (4) de nos patients, témoin d’une évolution péjorative.
L’hémiplégie à bascule largement citée dans la littérature n’a pas été
retrouvée dans notre série.
Les déficits sensitifs colligés dans notre série (12%), sont représentés par
une atteinte proprioceptive avec hypoesthésies, paresthésies, marche
talonnante, anomalies du sens de position des articulations et
hypopallesthésies.
101
Graphique 9 : Déficits focaux
L’aphasie :
L’aphasie est retrouvée dans 11% des cas, à type d’aphasie motrice de
Broca, expression orale peu fluente, les difficultés sont maximales en
expression spontanée, celle-ci est réduite, nécessitant un effort considérable
notamment d’initiation et peut se limiter à une stéréotypie, à quelques mots,
la parole est lente et laborieuse, la répétition est lente et anormale.
Graphique 10 : Aphasie
11% 0%
89%
Aphasie
Pas d'aphasie
102
Les crises d’épilepsies :
Les crises d’épilepsies sont retrouvées dans 30% des cas. L’expression de
ce symptôme dans notre série est majoritairement généralisé, d’emblée,
tonico-clonique. Les crises épileptiques sont l’expression d’un œdème
cérébral, ou en rapport avec des modifications locales, à type d’ischémie et
d’hémorragie. Les crises convulsives sont retrouvées de manière plus
fréquente chez les femmes (24% versus 6%). Les crises partielles sont à
type de crise bravais-jacksonienne, somato-motrice, débutant sur une partie
quelconque d’un hémicorps (membre supérieur, membre inférieur).
Graphique 11 : Epilepsie
Les troubles de la conscience :
Les troubles de la conscience ont été retrouvés dans 24% des cas définis
par un abaissement du score de Glasgow inférieur à huit (8)
103
24%
76%
Troubles de la conscience
Absence de troubles de la conscience
Graphique 12 : Troubles de la conscience
Œdème papillaire :
La réalisation systématique d’un fond d’œil a mis en évidence un œdème
papillaire dans 47% des cas.
Graphique 13 : Œdème papillaire
Atteinte des paires crâniennes :
Une atteinte de la 6ème paire crânienne a été retrouvée dans 18 % des cas,
intermittente, à type de diplopie horizontale.
47%
53% œdème papillaire
Absence d'œdème papillaire
104
18%
82%
Atteinte du VI
Absence d'atteinte du VI
Graphique 14 : Atteinte du VI
Fièvre :
Une hyperthermie a été notée dans 26% des cas, essentiellement dans un
contexte infectieux, parfois, associée à un tableau d’hypertension intra
crânienne (vomissements, céphalées, flou visuel, photophobie, épilepsies
généralisées)
La fièvre était de début brutal dans la plupart des cas, avec une température
élevée d’emblée à 39-40°, accompagnée de frissons. Ailleurs, l’installation
était progressive, insidieuse, au long cours, à type de fébricule à 38°,
associée à des signes neurologiques focaux, voire des troubles de la
conscience.
La fièvre est un signe général qui peut appartenir au tableau clinique d’une
thrombose veineuse cérébrale.
105
26%
74%
Fièvre
Absence de fièvre
0
10
20
30
40
50
60
HIC (51) Signes
focaux( 27)
Encéphal.
diffuse (18)
Céphalée
isolée (3)
Syndrome du
sinus
caverneux
(1)
Graphique 15 : Fièvre
3.3.4.3 Regroupement syndromique :
Ces différentes manifestations associées, permettent l’identification de 5
regroupements syndromiques.
- Céphalée isolée : 3 cas
- Syndrome d’hypertension intra crânienne :51 cas
- Signes focaux : 27 cas
- Encéphalopathie diffuse : 18 cas
- Syndrome du sinus caverneux : 1 cas
L’histoire clinique de nos patients est le plus souvent stéréotypée, débutant
par des céphalées inhabituelles, se complétant par des signes
d’hypertension intra crânienne puis apparaissent, de façon quasi
concomitante, les manifestations déficitaires et épileptiques.
Graphique 16 : Regroupement syndromique
106
3.4 IMAGERIE CEREBRALE
3.4.1 Répartition des malades selon les moyens diagnostiques :
Le scanner cérébral est l’examen de débrouillage habituellement réalisé en
urgence devant des céphalées et/ou des signes focaux. L’IRM/ARM est très
performante pour le diagnostic car elle visualise à la fois la thrombose, son
évolution, les lésions parenchymateuses associées et parfois la cause sous-
jacente. L’association IRM-VRM permet avec certitude quasi absolue de
confirmer ou d’infirmer le diagnostic de thrombose veineuse cérébrale.
Dans notre série l’Angioscanner a été réalisé 28 fois et l’IRM/VRM a été
réalisé 89 fois pour le diagnostic de thrombose des sinus duraux. Nous
n’avons pas eu recours à l’angiographie vu que l’IRM/VRM avec des
séquences appropriées nous a permis d’identifier l’atteinte des veines de
petit calibre en particulier les veines corticales variables en nombre et en
topographie.
Graphique 17 : Moyens diagnostiques
107
3.4.2 Topographie de la thrombose :
Dans notre série, l’atteinte la plus fréquemment retrouvée est celle du sinus
longitudinal supérieur (50%), suivie par le sinus latéral gauche (46%), le
sinus latéral droit (35%), le sinus sigmoïde (22%), les veines jugulaires
(18%), veines corticales (10%), sinus droit (9%), Torcular (6%), le sinus
caverneux (3%), réseau veineux profond (2%).
L’atteinte de plusieurs sinus et veines a été retrouvée dans (60%) des cas.
Graphique 18 : topographie de la thrombose
3.4.3 Atteinte des sinus et retentissement parenchymateux cérébral :
L’ensemble du réseau veineux superficiel et profond peut être touché par la
thrombose. Le thrombus occlusif est détecté au scanner et à l’imagerie par
résonnance magnétique nucléaire. Son aspect est directement lié à
l’intervalle de temps qui sépare la formation du caillot et la réalisation de
l’imagerie ainsi lorsqu’il est visible sur un scanner sans injection, au début,
le caillot apparait comme une hyperdensité spontanée moulant une
structure veineuse en général de forme tubulaire.
A l’IRM, le caillot apparait en isosignal T1, hyposignal T2 et FLAIR la
première semaine, plus tard, durant la deuxième semaine, le caillot apparait
hyperintense, en T1, T2 et FLAIR mais aussi en T2* et en diffusion. Au
stade chronique, le signal du caillot est très variable et dépend du degré
108
d’organisation du caillot. Il est typiquement en isosignal T1, hypersignal
T2, et hyposignal T2*. Il est important de réaliser une veinographie pour
confirmer le diagnostic et l’extension de l’occlusion veineuse. Le
retentissement parenchymateux cérébral a été observé dans 44% des cas
dans notre série, avec 14% d’ischémie veineuse témoin d’un œdème
cytotoxique avec baisse du coefficient apparent de diffusion (CAD), les
lésions hémorragiques intra cérébrales, par rupture de la barrière hémato
encéphalique, ont été observées dans 20% des cas, révélées par des
anomalies de signal, hypersignal en T2 /FLAIR, en hyposignal T1 , de
topographie sous corticale, sous formes de zones floconneuses,
multinodulaires et sous corticales (intérêt du T2*). Un œdème cérébral
diffus par hyperhémie veineuse avec effacement des sillons corticaux et
petits ventricules a été observé dans 6% des cas avec effet de masse très
significatif témoin d’un pronostic péjoratif.
Une hémorragie sous arachnoïdienne a été observé dans 4% des cas, signe
indirect de thrombose veineuse cérébrale, révélée par la séquence FLAIR,
séquence très sensible pour la détection d’une hémorragie méningée. Les
autres signes indirects de thrombose veineuse cérébrale sont représentés par
une circulation collatérale avec dilatation des veines cérébrales profondes,
corticales, émissaires, médullaires et hyperhémie de la tente du cervelet et
de la faux du cerveau.
Ces différentes atteintes parenchymateuses sont à l’origine de crises
convulsives, de déficits neurologiques voire de troubles de la conscience.
Tableau 10 : Répartition des malades selon les lésions
parenchymateuses
Lésions
parenchymateuses Nombre Pourcentage
Hémorragie intra
cérébrale 20 45,5%
Ischémie 14 31,8%
Œdème diffus 6 13,6%
Hémorragie sous
arachnoïdienne 4 9,1%
Total 44 100%
109
Graphique 19 : Lésions parenchymateuses
Tableau 11 : Lésions parenchymateuses associées à
l’épilepsie.
LESIONS PARENCHYMATEUSES
LESIONS EPILEPSIE
absence
hémorragie
ischémie
œdème
diffus
TOTAL
Absence 47 11 7 5 70
Présence 9 12 8 1 30
Total 56 23 15 6 100
Graphique 20 : Epilepsie et lésions parenchymateuses
45 %
31%
13%
9% Hémorragie intra cérébrale
Ischémie
Œdème diffus
Hémorragie sousarachnoidienne
110
ICONOGRAPHIE
111
Imagerie 1 : thrombose du sinus sagittal supérieur
Thrombose de la partie la plus haute du sinus sagittal supérieur compliquée
d’une petite HSA et d’un petit ramollissement hémorragique parenchymateux.
Imagerie 2 : thrombose septique du sinus caverneux droit
Thrombophlébite septique de la veine Ophtalmique supérieure gauche étendue
au sinus caverneux droit sur porte d'entrée dentaire
112
Imagerie 3 : infarctus hémorragiques multiples
IRM T2 : multiples plages d’infarctus hémorragique au niveau du
lobe frontal droit et du lobe pariétal gauche.
Imagerie 4 : thrombose du sinus latéral gauche et infarcissement
hémorragique
Hypersignal T1 du sinus latéral gauche (thrombose) et lésion en
hypersignal cérébelleuse gauche due à un infarcissement
hémorragique (Maladie de Behcet).
113
Imagerie 5 : thrombose du sinus longitudinal supérieur
Thrombose du SLS avec HSD
Imagerie 6 : mastoidite et thromboses des sinus transverses
Mastoïdite et thromboses des sinus transverses.
114
Imagerie 7 : : thrombose du sinus latéral latéral gauche et infarctus
hémorragique temporal gauche
Thrombose du sinus latéral gauche + infarctus veineux hémorragique temporal
gauche chez un patient présentant une infection aiguë à CMV.
A. FLAIR : thrombus du sinus latéral gauche (flèches jaunes) et lésion
œdémateuse temporale gauche (cercle rouge).
B et C. T2* : thrombus du sinus latéral gauche (flèches jaunes) et lésion
hétérogène temporale gauche à centre hémorragique (cercle rouge)
115
Imagerie 8 : infarcissement hémorragique temporo pariétal gauche
TDM + IRM : Infarcissement hémorragique temporo-pariétale gauche (flèches
noires) déterminant un effet de masse sur les structures médianes avec
hémorragie méningée (têtes de flèches) et hématome sous dural (flèches rouges)
116
Imagerie 9 : thrombose du sinus longitudinal supérieur avec infarcissement
hémorragique temporo parieto occipital gauche
Thrombose du SLS avec infarcissement veineux hémorragique temporo-parieto-
occipitale gauche.
Imagerie 10 : mastoidite gauche
Notez une mastoïdite gauche ci-dessous.
117
Imagerie11 : thromboses des veines corticales
IRM : foyer d’infarcissement hémorragique fronto-pariétal
gauche et frontal pré central droit par thromboses des veines corticales.
118
Imagerie 12 : thrombose du sinus latéral et sigmoidien droit
Thrombose du sinus latéral et sigmoïdien droit.
119
Imagerie13 : hématome intra parenchymateux temporo occipital sur
thrombose veineuse du sinus latéral gauche
Thrombose veineuse profonde (veine thalamo-striée droite) à la phase aigüe.
La séquence FLAIR (a) objective l’infarctus veineux, avec très peu d’hyper-
intensité en diffusion (c) en rapport avec un œdème vasogénique majoritaire.
Le thrombus est visible en T2 sous forme d’une hypo-intensité (b : flèche noire)
dans la paroi du ventricule latéral droit, avec un signe du delta en T1
gadolinium (d : flèche blanche) en rapport avec le rehaussement de la paroi
veineuse sans rehaussement du thrombus.
120
Imagerie 14 : hématome intra parenchymateux temporo occipital
Hématome intra parenchymateux temporo-occipital sur thrombose veineuse
cérébrale. L’hématome est hyper-intense en séquence FLAIR (a) et hypo-
intense en T2* (b). Le thrombus est visible dans le sinus transverse gauche
(c : T1 coronal avec injection de gadolinium, flèche creuse).
Le bilan biologique a mis en évidence des anticorps antiphospholipides positifs.
121
Imagerie 15 :hémorragie sous arachnoidienne
Hemorragie sous-arachnoidienne par thrombose veineuse superficielle du
sinus transverse. L’hémorragie est hyperdense en scanner (a : flèches),
hyperintense en séquence FLAIR en IRM (b : flèche) et hypo-intense en
séquence T2* (c : flèches).
Il s’associe un minime hématome cortical hyperdense en scanner (d : flèche
creuse).
Le thrombus est visible sur la séquence coronale T1 avec injection de
gadolinium(e : flèche creuse).
122
3.5 Synthèse des caractéristiques cliniques et imagerie :
La moyenne d’âge des malades de sexe féminin est supérieure à celle des
malades de sexe masculin .Cette différence n’est pas significative p=0,33
La moyenne du délai diagnostique chez les malades de sexe féminin est
inférieure à celle des malades de sexe masculin .Cette différence n’est pas
significative p=0,85.
La durée d’hospitalisation moyenne des malades de sexe féminin est
inférieure à celle des malades de sexe masculin .Cette différence n’est pas
significative p=0,63.
92.2% des femmes ont fait des céphalées contre 90% chez les hommes
.Cette différence n’est pas significative : p=0,93
Nous avons moins d’œdèmes papillaires chez les femmes par rapport aux
hommes (41.4% versus 60%).Cette différence n’est pas significative :
p=0.08.
Le pourcentage d’aphasie chez les femmes est supérieur à celui des
hommes (14.3% versus 3.3%).Cette différence n’est pas significative :
p=0,20
Le pourcentage d’épilepsies chez les femmes est supérieur à celui des
hommes (34.3% versus 20%).Cette différence n’est pas significative :
p=0,15
On retrouve une augmentation significative de la fréquence du déficit
moteur chez les femmes par rapport aux hommes (38.6% versus 16.7%).
Cette différence est significative : p=0.03.
Le pourcentage des troubles de la conscience chez les femmes est supérieur
à celui des hommes (25.7% versus 20%).Cette différence n’est pas
significative : p=0,53
On retrouve une augmentation significative de la fréquence des lésions
parenchymateuses chez les femmes par rapport aux hommes (57.1%
versus 13.3%).Cette différence est significative : p<10⁻⁵
123
Tableau 10 : Synthèse des caractéristiques cliniques et imagerie des
malades
caractéristiques Femmes (n=70) Hommes (n=30) P
Age Moyenne=37.271
Ecart type=11.602
Moyenne= 34.833
Ecart type= 11.426 0.33
Délai
diagnostique
Moyenne= 40.300
Ecart type= 75.159
Moyenne= 42.933
Ecart type= 47.812 0.85
Durée
d’hospitalisation
Moyenne= 24.200
Ecart type= 21.753
Moyenne= 26.667
Ecart type= 27.829 0.63
Céphalée 92.2% 90% 0.93
Œdème
papillaire 41.4% 60% 0.08
Aphasie 14.3% 3.3% 0.20
Epilepsie 34.3% 20% 0.15
Déficit moteur 38.6% 16.7% 0.03
Trouble de la
conscience 25.7% 20% 0.53
Lésions
parenchymateus
es
57.1% 13.3% P<10⁻⁵
3.6 CORRELATIONS :
3.6.1Céphalée et topographie de la thrombose :
Dans notre série, nous avons fait une corrélation entre la céphalée
focalisée et la thrombose veineuse cérébrale au niveau des différents sinus
duraux. La céphalée diffuse en casque est la présentation clinique la plus
fréquente, témoin d’un syndrome d’hypertension intra crânienne ,
prédominante, en cas d’atteinte multiple des sinus (34) , présente en cas
d’atteinte du sinus longitudinal supérieur (8), du sinus latéral gauche (8), du
sinus latéral droit (4) .Concernant, les autres localisations, par ailleurs
parcellaires, à savoir frontale, fronto occipitale, fronto temporale,occipitale,
occipito pariétale, pariétale , temporale, elles ne présagent , en rien, dans la
topographie de la thrombose veineuse sinusale durale.
Tableau 11 : Corrélations céphalée et siège de la thrombose
Siège de la
Thrombose
Type de
céphalée
Sinus
Longitudinal
Sup
Multiple caverneux Sinus
Droit
Sinus
Latéral
Droit
Sinus
Latéral
Gauche
Torcular Veine de
Galien
Veineuse
corticale Total
Absence 0 3 1 0 0 2 0 1 1 8
En casque 8 34 1 0 4 8 0 0 3 58
Frontale 1 2 0 0 0 0 0 0 1 4
Fronto
occipitale 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2
Fronto
temporale 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1
Hémicrânie
droite 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2
Hemicranie
gche 0 5 0 1 0 0 0 0 0 6
Occipitale 0 6 1 0 0 0 1 0 1 9
Occipito
pariétale 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1
Occipito
temporale 0 1 0 0 0 1 0 0 0 2
Pariétale 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
Pariéto-
occipitale 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1
Temporale 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2
Temporale
droite 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2
Temporale
gauche 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1
TOTAL 10 60 3 1 5 12 1 1 7 100
L’atteinte topographique multiple intéressant plusieurs sinus duraux , y
compris le réseau veineux profond , répertoriée dans notre série , reste la
plus fréquente avec céphalées (95%), crise convulsive (21,6%), troubles
de la conscience (23,3%) , déficit focal (31,7%), œdème papillaire
(56,7%), atteinte parenchymateuse hémorragique (21,7%), ischémique
(15%), et œdème diffus (8,3%)
Très fréquemment, les thromboses sont multiples, concernant à la fois les
sinus et les veines cérébrales, ce qui explique, l’impossibilité de décrire
des syndromes topographiques semblables à ceux qui résultent, d’une
occlusion artérielle.
Les signes d’appels cliniques, corrélés à la topographie de la thrombose
sont les suivants, pris isolément, pour chaque sinus :
Sinus sagittal supérieur : déficit moteur focal, déficits bilatéraux,
convulsions.
Veines corticales : déficit moteur, sensitif, convulsions
Sinus latéral : hypertension intra crânienne isolée, aphasie,
acouphènes, atteinte des paires crâniennes.
Sinus droit : dans cette topographie, déficit focal et troubles de la
conscience ne sont pas retrouvés, il s’agissait d’un tableau de
céphalées isolées.
Veines jugulaires internes : cervicalgies, acouphènes, atteinte des
paires crâniennes, cette atteinte est retrouvée dans l’atteinte multiple.
Système veineux profond : encéphalopathie
Sinus caverneux : douleur orbitaire, œdème péri orbitaire, chémosis
ophtalmoplégie, restent les signes cardinaux du syndrome du sinus
caverneux.
126
Tableau 12 : Corrélations anatomo-cliniques
céphalée Crise
convulsive
Trouble de
conscience
Déficit
focal
Œdème
papillaire
Lésions parenchymateuses
absence hémorragie Ischémie Œdème
diffus
Multiple
(60)
95.0%
(57)
21.6%
(13) 23.3%
31.7%
(19)
56.7%
(34)
55.0%
(33)
21.7%
(13)
15.0%
(9)
8.3%
(5)
Sinus latéral gauche
(12)
83.3%
(10)
33.3%
(4)
33.3%
(4)
33.3%
(4)
25%
(3)
41.7%
(5)
41.7%
(5)
8.3%
(1)
8.3%
(1)
sinus longitudinal
supérieur (10)
100%
(10)
40%
(4)
20%
(2)
50%
(5)
50%
(5)
80%
(8)
10%
(1)
10%
(1) ----------
veineuse corticale
(7)
85.7%
(6)
85.7%
(6)
28.6%
(2)
42.9%
(3)
14.3%
(1) ----------
57.1%
(4)
42.9%
(3) ----------
sinus latéral droit
(5)
100%
(5)
40%
(2)
40%
(2)
20%
(1)
60%
(3)
80%
(4) --------
20%
(1) -----------
sinus caverneux
(3)
66.7%
(2)
0%
(0)
0%
(0)
0%
(0)
33.3%
(1)
100%
(3) -------- ---------- -----------
sinus droit
(1) oui non non non non non Non Non non
Veine de Galien
(1) non oui non non non non Non Non non
Torcular
(1)
oui non non non non non Non Non non
127
3.7 DELAI DIAGNOSTIQUE :
La moyenne du délai diagnostique est de 41,09 jours.
Le délai diagnostique médian est de 18.5 jours.
Le délai diagnostique maximum est de 365 jours.
Le délai diagnostique minimum dans notre étude est de 01 jour.
Le mode : 30 jours (valeur du délai diagnostique qui se répète le plus
souvent dans l’étude)
Le délai diagnostique le plus fréquent est de 30 jours avec un pourcentage
de 14%, suivi du délai de 60 jours avec un pourcentage de 11%.
La majorité des malades ont un délai diagnostique inférieur à 40 jours
avec un pourcentage de 73%.
On retrouve près de la moitié de la population avec un délai diagnostique
inférieur à 20 jours.
Le temps moyen écoulé, entre le début des symptômes et le diagnostic est
de 18,5 jours, cette durée peut s’étaler de 1 jour à 365jours, ce qui montre
que l’histoire naturelle de la thrombose veineuse cérébrale n’est pas bien
connue.
Afin de réduire ce délai diagnostique, il est nécessaire de reconnaitre les
premiers signes cliniques, d’être vigilant à l’interrogatoire (facteurs de
risque +++). Une céphalée d’apparition récente, une céphalée, qui a
changé de caractères ou une céphalée, accompagnée, d’autres signes
neurologiques focaux doivent inciter à la prudence, en particulier, si elles
sont associées à des nausées et des vomissements. Ces tableaux doivent
conduire à pratiquer une imagerie cérébrale en urgence.
128
Tableau 13 : Délai diagnostique
Délai
diagnostique
(jours)
Nombre Pourcentage % cumulés
1 4 4.0% 4.0%
2 3 3.0% 7.0%
3 2 2.0% 9.0%
4 5 5.0% 14.0%
5 4 4.0% 18.0%
6 4 4.0% 22.0%
7 7 7.0% 29.0%
8 2 2.0% 31.0%
9 1 1.0% 32.0%
10 5 5.0% 37.0%
11 3 3.0% 40.0%
12 2 2.0% 42.0%
15 6 6.0% 48.0%
16 1 1.0% 49.0%
17 1 1.0% 50.0%
20 5 5.0% 55.0%
22 1 1.0% 56.0%
24 1 1.0% 57.0%
26 1 1.0% 58.0%
28 1 1.0% 59.0%
30 14 14.0% 73.0%
45 3 3.0% 76.0%
60 11 11.0% 87.0%
75 1 1.0% 88.0%
90 3 3.0% 91.0%
120 2 2.0% 93.0%
150 3 3.0% 96.0%
180 1 1.0% 97.0%
365 3 3.0% 100.0%
Total | 100 100.0%
129
Tableau 14 : Délai diagnostique regroupé en tranches
Délai diagnostique Nombre /Pourcentage % cumulés
[0 20[ 50 50.0%
[20 40[ 23 73.0%
[40 60[ 3 76.0%
[60 80[ 12 88.0%
[80 100[ 3 91.0%
[100 120[ 2 93.0%
[120 140[ 3 96.0%
[180 200[ 1 97.0%
[360 380[ 3 100.0%
Total 100
Graphique 21 : Délai diagnostique
3.8 BIOLOGIE :
3.8.1 Bilan inflammatoire et hématimétrique :
Un bilan inflammatoire positif est défini par une accélération de la vitesse
de sédimentation, une augmentation de la CRP et du fibrinogène dans 46%
des cas avec à l’hématimétrie, une polyglobulie (6 cas), une thrombocytose
(5 cas), une hyperleucocytose (24 cas) et une leucopénie (4 cas).
0
2
4
6
8
10
12
14
16
1 2 3 4 5 6 7 8 91
01
11
21
51
61
72
02
22
42
62
83
04
56
07
59
01
20
15
01
80
36
5 J
patients
130
3.8.2 Bilan de thrombophilie :
La thrombophilie, définie comme un état de coagulation favorisant la
survenue de la maladie thrombo-embolique veineuse, peut être
constitutionnelle ou acquise.
Le bilan de thrombophilie s’est révélé normal dans 85% des cas.
Concernant les anomalies constitutionnelles nous avons répertorié : quatre
déficits en antithrombine, dont un (1) déficit en antithrombine familial, et
un (1) déficit en antithrombine associé à trois traits thrombophiliques : un
(1) déficit en protéine S, un (1) déficit en protéine C, à une (1) résistance à
la protéine C activée, et associé à une (1) hyperhomocystéinémie, trois (3)
déficits en protéine C, six (6) déficits en protéine S, deux facteurs V Leiden
(résistance à la protéine activée).
Concernant les anomalies acquises, un bilan à la recherche d’un syndrome
des antiphospholipides a été demandé systématiquement notamment devant
des anomalies du bilan d’hémostase . la présence d’anticoagulant circulant
est évoquée devant un allongement spontané du temps de céphalin kaolin
(TCK). Le diagnostic est confirmé par la non correction du TCK après
adjonction de plaquettes normales puis par la correction après adjonction
de phospholipides. La recherche d’anticorps anticardiolipines se fait par
méthode ELISA.
Nous avons répertorié :
Quatre (4) syndromes des antiphospholipides primaires
(manifestations obstétricales avec avortements spontanés précoces et
mort in utéro).
Huit (8) syndromes des antiphospholipides secondaires à
Un lupus érythémateux systémique (2 cas)
Une polyarthrite rhumatoïde
Une polyradiculonévrite chronique non étiquetée, une mutation JAK2,
et une hyperhomocystéinémie
Une maladie cœliaque associée à une maladie de Biermer
Une gammapathie monoclonale de type IGG kappa.
Une gammapathie monoclonale de type IGA.
Une gammapathie monoclonale indéterminée sur maladie
thromboembolique récidivante.
131
67
1
32
0
10
20
30
40
50
60
70
80
≤ 500 500-700 >700
TAUX D-DIMERES
3.8.3 Bilan de thrombose :
3.8.4 Dosage des D-Dimères :
Produits de dégradation de la fibrine, ils sont dosés soit par méthode
ELISA, soit par méthode au latex. Le plus fiable est le test ELISA. La
valeur prédictive positive d’une élévation des D-Dimères est faible car de
nombreuses causes à l’origine d’une hyperfibrinogénémie peuvent en être
responsables (âge, inflammation, infection…etc.) d’où l’intérêt de corréler
ces taux à l’âge (selon la formule : seuil de D-dimères = âge x 10 ; au-delà
de 50 ans) au mode de début aigu, subaigu, chronique, et, à l’imagerie
médicale.
Les D-Dimères sont élevés dans la plupart des cas de thrombose veineuse
cérébrale aigüe, mais ils peuvent être parfois négatifs notamment lorsque
les symptômes évoluent depuis plus d’un mois, et, si la thrombose intéresse
un seul sinus veineux. Si la valeur prédictive négative des D-Dimères dans
les thromboses veineuses des membres inférieurs est bien établie, elle reste
à déterminer au cours des thromboses veineuses cérébrales.
Nos patients ont été répartis en fonction du taux des D-Dimères, bas
(inférieur ou égal à 500), intermédiaire (500-700), élevé (supérieur à 700)
Graphique 22 : Répartition des malades selon les D dimères
132
Parmi les patients ayant un taux de D-Dimères élevé (32), vingt et un (21)
présentaient une atteinte de plusieurs sinus soit 65, 6 %, quinze (15) soit
46.8%, avaient des lésions parenchymateuses et vingt-deux (22) avaient un
mode de présentation subaigu.
Concernant les taux bas de D-Dimères, trente (30) soit 44 % des patients
ont présenté une thrombose veineuse cérébrale sur un mode chronique.
3.8.5 La ponction lombaire :
Réalisée toujours avant l’anticoagulation avec les précautions d’usage,
n’est pas systématique.
Elle a été réalisée dans notre série 15 fois, dans un contexte infectieux. Son
étude a été utile dans les formes fébriles pour affirmer ou infirmer une
méningite ou rechercher une méningite chronique, anormal 9 fois, avec
aspect trouble, purulent, hyperprotéinorachie, hypoglycorachie, avec
prédominance lymphocytaire témoignant d’une méningite bactérienne
voire virale.
Un profil immunitaire a retrouvé deux fois une synthèse intrathécale d’IgG.
Cet examen, a permis, corrélé à la clinique et à l’imagerie cérébrale, de
poser le diagnostic de méningo-encéphalite bactérienne, virale, parasitaire,
mycotique et inflammatoire.
La mesure de la pression d’ouverture n’a jamais été faite, à titre diagnostic
d’une hypertension intra crânienne, une ponction lombaire soustractive a
été réalisée chez un (1) patient qui a présenté une baisse brutale de l’acuité
visuelle.
3.8.6 Autres examens :
La recherche d’une hyperhomocystéinémie, d’une hémoglobinurie
paroxystique nocturne, d’une mutation JAK2, ont été également réalisées.
L’enquête étiologique est basée sur les données de l’interrogatoire,
l’examen physique et les signes d’appels cliniques.
Recherche d’une néoplasie : le dépistage est proposé après 40 ans ou si le
bilan de thrombophilie est négatif, il comprend un dosage des PSA
(antigènes spécifiques de prostate), chez l’homme, un examen
gynécologique avec mammographie et échographie pelvienne chez la
133
femme, la recherche de sang dans les selles et un téléthorax sont réalisés
dans les deux sexes.
Une endoscopie digestive haute et basse, une tomodensitométrie étagée
cervico thoraco-abdomino pelvienne ont été réalisées devant des signes
d’appel clinique et/ou des antécédents de néoplasie personnelle ou
familiale.
3.9 ETIOLOGIES :
Dans notre série, la thrombose veineuse cérébrale complique le plus
souvent une infection aigue crânio faciale avec un taux de 36%. Il s’agit de
pansinusites, de mastoïdites, de sinusites maxillaires, frontales, et
ethmoïdales, de parotidite, avec une topographie thrombotique veineuse
élective pour le sinus sagittal supérieur, et les sinus latéraux, extensive, aux
sinus sigmoïdes et veines jugulaires homolatérales.
Les principales causes d’infections générales ayant entrainé une
thrombose veineuse cérébrale sont d’origine bactérienne (tuberculose,
sepsis), virales (HHV, VIH, CMV), parasitaire (toxoplasmose), et
mycosique (cryptococcose disséminée et cérébrale).
Les causes locales mécaniques, répertoriées dans notre série sont
représentées par un traumatisme crânien fermé, un cathétérisme
d’hémodialyse en veine jugulaire, une biopsie stéréotaxique, une
rachianesthésie et une péridurale.
Les causes locales séquellaires sont en rapport avec deux cavités
porencéphaliques sur dérivations ventriculo péritonéales.
Les causes tumorales cérébrales sont représentées par un macroadénome
hypophysaire, un kyste arachnoïdien, et un kyste colloïde de la fosse
cérébrale postérieure.
Les causes auto immunes et inflammatoires sont retrouvées dans quinze
% des cas, représentées par la maladie de Behcet, le lupus érythémateux
systémique, la polyarthrite rhumatoïde, la neurosarcoidose, la maladie
cœliaque, la maladie de Biermer et la maladie de Crohn.
Les Cancers et les hémopathies peuvent être responsables de thromboses
veineuses cérébrales, dans notre série, les tumeurs solides responsables de
134
TVC paranéoplasiques sont représentées par un adénocarcinome colique et
un carcinome canalaire mammaire, les autres causes onco hématologiques
sont deux myélomes à IgG, à IgA, une polyglobulie de Vaquez, un
syndrome hyperéosinophilique et trois thrombocytoses.
Les Thrombophilies constitutionnelles : déficit et mutation des facteurs
de la coagulation sont retrouvés dans quinze % des cas, concernant la
thrombophilie acquise, nous avons quatre syndromes des
antiphospholipides primaires et huit syndromes des antiphospholipides
secondaires.
Les causes iatrogènes : Certains traitements peuvent être en cause, en
particulier la chimiothérapie, les corticoïdes, les immunoglobulines,
interférant directement, avec l’hémostase, en diminuant le taux des
inhibiteurs physiologiques de la coagulation.
Tableau 15 : Etiologies
Causes infectieuses
Locales :
Pansinusites(3)
Mastoïdites(5)
Sinusites(13)
Méningite avec empyémes sous duraux(1)
Parotidite (1)
Méningo encéphalite à pneumocoques(1)
Générales :
Bactériennes :
Tuberculose cérébrale (3) dont (1) méningo encéphalite
tuberculeuse
Sepsis (1) sur (1) pyocholécyste compliqué d’angiocholites
et abcès hépatiques,
Sepsis (1) avec abcès intra cérébraux
Virales :
Méningo encéphalite herpétique (2)
Méningo encéphalite à VIH (2)
Méningo encéphalite à CMV(1)
Parasitaire :
Méningo encéphalite à toxoplasma Ggondii(1)
Mycosique :
Cyptococcose disséminée et cérébrale(1)
136
Causes locales mécaniques
Traumatisme crânien (1)
Cathétérisme d’hémodialyse en veine jugulaire (1)
Biopsie stéréotaxique (1)
Rachianesthésie (1)
Péridurale (1)
Cause locale séquellaire Cavité porencéphaliques (2) sur valve de dérivation
Causes tumorales
Macro adénome hpophysaire (1)
Kyste arachnoïdien
Kyste colloïde de la fosse cérébrale postérieure (1)
Causes auto immunes et
inflammatoires
Maladie de Behcet (6)
Lupus érythémateux systémique (3)
Neurosarcoidose (1)
Maladie cœliaque (2)
Maladie de biermer (1)
Polyarthrite rhumatoïde (1)
Maladie de Crohn (1)
Causes onco-
hematologiques
Adéno carcinome colique (1)
Carcinome canalaire mammaire (1)
Myélome à IgG (1)
Myélome à IgA (1)
Polyglobulie de Vaquez (1)
Syndrome hyperéosinophilique (1)
Thrombocytose (3)
Mutation JAK 2 (1)
137
Thrombophilies
Constitutionnelles :
Déficit en antithrombine (4)
Déficit en protéine C (3)
Déficit en protéine S(6)
Résistance à la protéine activée (2)
Acquises :
syndrome des antiphospholipides primaires (4)
Syndrome des antiphospholipides secondaires (8)
Causes iatrogènes
Benzodiazépines (1)
Corticoïdes (12)
Immunoglobulines (1)
Dérivés de l’ergotamine (1)
Neuroleptiques (3)
Chimiothérapie (taxotère) (1)
Androgènes (1)
Divers
Hyperthyroïdie (4)
Hyperhomocystéinémie (6)
Déshydratation extra cellulaire (1)
Gammapathie monoclonale de signification indéterminée (1)
Idiopathique 14%
3.10 TRAITEMENT :
3.10.1 Traitement médical :
Le traitement médical repose sur le traitement anticoagulant, le traitement
de l’hypertension intra crânienne, le traitement des différentes
complications (épilepsie, œdème papillaire…etc.) et le traitement
étiologique spécifique.
Traitement anticoagulant :
L’objectif du traitement anticoagulant est d’améliorer les symptômes,
d’éviter l’extension du thrombus et la récidive, ainsi que leurs
conséquences cliniques.
3.10.1.1 Héparinothérapie :
Le bénéfice de l’héparinothérapie est admis de façon consensuelle, même
en cas d’infarctus veineux hémorragique.
Tous nos patients ont bénéficié d’un traitement par anticoagulant selon un
schéma classique, avec héparine de bas poids moléculaire en phase aigüe et
antivitamines K à J1, un seul patient diagnostiqué maladie de Behcet n’a
pas été hépariné, du fait du dépistage du diagnostic de thrombose veineuse
cérébrale au stade de thrombus chronique fibreux organisé.
Dans notre série, nous avons utilisé une héparine de bas poids moléculaire
(HBPM) compte tenu de la plus grande commodité d’emploi, l’absence
d’adaptation des doses à des tests d’hémostase, et à , une réduction du
risque de thrombopénie induite.
L’enoxaparine (lovenox*) a été utilisée à raison de 100ui/kg/12heures, en
deux injections sous cutanées /24h. Le respect des règles de prescription
des héparines est l’élément fondamental de la prévention des accidents
hémorragiques : adaptation des doses en fonction du poids, respect des
contre-indications. Le risque spécifique est la thrombopénie immuno-
allergique de type II pour laquelle il est essentiel de surveiller la
numération plaquettaire au cours du traitement, .dans notre série, aucune
TIH n’a été observée.
Aucune complication hémorragique n’a été relevée dans notre série, et
particulièrement dans le sous-groupe d’infarctus veineux hémorragique.
139
La durée moyenne du traitement par héparine est de 10.444+ /- 18.382 j, la
médiane de cinq jours, la durée minimale observée dans notre étude est de
1jour, la durée maximale est de 180 jour (prescription de la tinzaparine :
innohep à raison d’une injection par jour, traitement prophylactique d’un
carcinome canalaire mammaire).
L’obtention de la zone cible (2-3) a été difficile en cas d’interaction
médicamenteuse (antibiotiques, antituberculeux, antiviraux et
antifungiques).
Durée de l’héparinothérapie :
La durée moyenne est de 10.444+/-18.382j.
La durée minimale observée dans notre étude est de 1 jour.
La durée maximale est de 180 j.
La durée médiane est de 7 jours
Le mode : 5 j est la valeur de la durée qui se répète le plus souvent dans
l'étude.
La durée du traitement, par héparine, la plus fréquente, est de 5 jours avec
un pourcentage prédominant de 25.3%.
92.9% des malades sont sous héparine pendant une durée inférieure à
20jours.
Tableau 16 : Répartition des malades selon la durée du traitement par
l'héparine regroupé en tranches :
Héparine Nombre /Pourcentage % Cumulés
[0 20[jours 92 92.9%
[20 40[jours 5 98.0%
[40 60[jours 1 99.0%
[180 200[jours 1 100.0%
Total 99
3.10.1.2 Anticoagulation orale :
Il existe une large variabilité interindividuelle et dans le temps chez un
même individu dans la réponse anticoagulante, une surveillance par l’INR
est nécessaire, dosé tous les jours les 3 à 4 premiers jours du traitement. Il a
été dosé, également 48h, après chaque modification de dose, ou en cas de
prescription, pouvant interagir avec l’antivitamine K.
140
Par la suite, l’INR a été dosée deux fois par semaine pendant trois semaines
puis régulièrement espacé. Un dosage de l’INR a été réalisé au minimum
une fois par mois en cas de stabilité. L’obtention de la zone cible (2-3) a été
difficile en cas d’interaction médicamenteuse (antibiotiques,
antituberculeux, antiviraux et antifungiques).
La durée moyenne du traitement antivitamines K est de 245,727+/-151,038
jours, cette durée est déterminée par la reperméabilisation complète des
sinus duraux, à l’imagerie de contrôle, la durée minimale observée dans
notre étude est de 60 jours, la durée maximale sous antivitamines K est de
730 jours, la médiane est de 180 jours. Le mode 180 jours est la valeur de
la durée qui se répète le plus souvent dans l’étude. Dans notre série,
quatre-vingt-huit (88%) patients présentent une reperméabilisation
complète, après une durée moyenne de 180 jours de traitement par
antivitamines K (période déterminée). Vingt-six (26%) des patients sont
sous traitement AVK au long cours. Les manifestations focales
ischémiques associées à la fréquence d’antiphospholipides (aPL) justifient
une anticoagulation au très long cours avec un niveau d’anticoagulation en
revanche discuté, un INR compris entre 3-3,5 semble souhaitable dans ces
formes vasculaires du syndrome des antiphospholipides. Ce traitement au
long cours concernait six(6) maladies de Behcet, deux (2) lupus
érythémateux systémiques, 1 polyarthrite rhumatoïde. Le traitement anti
vitamines K a également été maintenu dans la thrombophilie
constitutionnelle : quatre(4) déficits en antithrombine, deux (2) résistances
à la protéine activée, Sept déficits en protéine C et S, quatre syndromes des
antiphospholipides primaires, et devant un tableau de maladie thrombo-
embolique récidivante.
Une éducation thérapeutique a été dispensée aux patients avec des
consignes et un carnet explicatif et de surveillance du traitement :
Pas d’injection intra musculaire,
Faire attention aux aliments riches en vitamines K,
Pas d’auto médication (ibuprofène, AINS, aspirine…etc.),
Prise du traitement le soir,
Nécessité d’une contraception mécanique, sur ce terrain, et
consultation en cas de saignement.
141
Tableau 17 : Répartition des malades selon la prise des AVK pendant
une période déterminée
AVK Fréquence Pourcentage %Cumulés
60 1 1.6% 1.6%
80 1 1.6% 3.2%
90 7 11.3% 14.5%
120 1 1.6% 16.1%
180 26 42.0% 58.1%
210 6 9.7% 67.8%
240 2 3.2% 71.0%
270 2 3.2% 74.2%
300 1 1.6% 75.8%
365 11 17.7% 93.5%
420 1 1.6% 95.1%
730 3 4.8% 100.0%
Total 62 100.0%
Graphique 23 : Répartition des malades selon la prise du traitement
AVK
3.10.1.3 Le traitement de l’hypertension intra crânienne :
A deux buts majeurs : la disparition des symptômes et la préservation de
la fonction visuelle.
142
L’œdème papillaire avec déficit visuel modéré a été traité chez tous nos
patients par acétazolamide (diamox*) avec une dose de 250 à 500mg en
une ou plusieurs prises pouvant aller jusqu’à 3g si nécessaire, en
collaboration avec un ophtalmologue qui contrôlait l’acuité visuelle et le
champ visuel. Les patients avec œdème papillaire modéré sans déficit
visuel n’étaient pas traités mais soigneusement surveillés. En cas
d’altération progressive de la vision, un traitement plus agressif était
nécessaire avec introduction de fortes doses de stéroïdes par voie intra
veineuse combinés à l’acétazolamide avec surveillance de la natrémie.
Graphique 24 : Répartition des malades selon la prise d'acétazolamide
et de corticoïdes
27 patients ont reçu un traitement par corticoïdes et 19 ont reçu de
l’acétalozamide.
3.10.1.4 Traitement anti épileptique :
Les patients, ayant présenté une crise généralisée tonico clonique, ont reçu
un traitement antiépileptique, des benzodiazépines à la phase aigüe et un
traitement au long cours par acide valproïque (Dépakine chrono 200 et
500mg à raison de 20 à 30mg/kg/jour) , carbamazépine (tegretol 400mg
une à deux prises par jour) , lévétiracétam (keppra 500mg deux fois par
jour) et lamotrigine (lamictal 2 -5 -25- 50- 100-200mg) . Ce traitement a
été réévalué et arrêté un an plus tard.
Les crises convulsives partielles n’ont pas été traitées.
19
27
0%
54%
Acetazolamide
Corticothérapie
Pas de prise decorticoides nid'acétazolamide
143
Graphique 25 : Répartition des malades selon la prise d’antiépileptiques
3.10.2 Traitement chirurgical :
L’hémicraniectomie décompressive n’a été réalisée chez aucun patient.
Un drainage externe d’empyèmes sous duraux, secondaire à un
choléstéatome a été pratiqué chez un patient.
3.10.3 Traitement étiologique :
Les causes infectieuses ont été traitées par antibiothérapie, antituberculeux
antiviraux, antimycosiques, toujours adaptées, aux germes identifiés ou
supposés en cause, en fonction du contexte, à fortes doses, tenant compte
des contraintes pharmaco cinétiques, sur une longue durée. L’efficacité du
traitement est appréciée sur l’évolution clinique, et grâce à la surveillance
de l’imagerie médicale.
Au cours des maladies systémiques, le traitement consiste en un traitement
par corticoïdes et/ou immunosuppresseur. Cette corticothérapie est souvent
entreprise, sous la forme de bolus de méthylprednisolone, le relai étant
assuré par la prednisone orale à la dose quotidienne de 1mg/kg/jour.
Rappelons la forte potentialisation des antivitamines K, par les bolus de
méthylprednisolone. Un traitement immunosuppresseur est parfois associé
soit d’emblée, en raison de la gravité du tableau, soit secondairement en cas
de cortico résistance.
144
Le traitement inclut également l’hydroxychloroquine dont l’efficacité
démontrée vis-à-vis de l’activité de la maladie, se double d’un effet
antithrombotique bien établi.
3.11 EVOLUTION :
3.11.1 Durée d’hospitalisation :
Les durées d’hospitalisation les plus longues sont observées dans un
contexte infectieux de par la gravité de l’affection et notamment la
difficulté d’obtenir un TP/INR dans la zone cible en raison des interactions
médicamenteuses avec le traitement anti vitamine k.
La durée d’hospitalisation moyenne est de 24,940+/-23,621jours
La durée minimale observée dans notre série est de trois jours, la durée
maximale est de 150jours, la médiane, de 17 jours, la durée
d’hospitalisation la plus fréquente est de 15jours avec un pourcentage
prédominant de 20%.
3.11.2 Délai de reperméabilisation :
Les patients ont totalement reperméabilisé dans quatre-vingt-huit pour
cent des cas (88%) dans un délai moyen de 255,137 +/- 145,857 jours, six
patients n’ont pas reperméabilisé au bout de 180 jours, le délai de
reperméabilisation n’a pu être évalué chez six patients.
Il est difficile d’imposer une durée déterminée d’anticoagulant, celle-ci
reste liée à la reperméabilisation des sinus, conditionnée par la réalisation
d’une imagerie de contrôle IRM/ARM.
Dans notre série, nous n’avons pas pu déterminer avec précision les dates
butoirs de reperméabilisation, mais la majorité de nos patients ont
reperméabilisé au bout de 180 jours. En conclusion, 180 jours est la durée
maximale d’anticoagulation d’après notre expérience.
3.11.3 Score de RANKIN :
L’évolution des patients a été évaluée par le score de Rankin modifié
(mRS)
145
Tableau 18 : Score de Rankin modifié
Valeur Symptômes
0 Aucun symptôme
1 Pas d'incapacité en dehors des symptômes : activités et autonomie
conservées
2 Handicap faible : incapable d'assurer les activités habituelles mais
autonomie
3 Handicap modéré : besoin d'aide mais marche possible sans assistance
4 Handicap modérément sévère : marche et gestes quotidiens impossibles
sans aide
5 Handicap majeur : alitement permanent, incontinence et soins de
nursing permanent
6 Décès
Sur les 100 patients, les résultats sont les suivants :
Score de Rankin modifié inférieur à 2 chez 77 patients
Score de Rankin modifié strictement supérieur ou égal à 2 chez 23
patients avec 6 décès en phase aigüe (mRs=6). Le décès précoce,
inférieur à 13 jours, après le début des signes cliniques, était lié à un
engagement transtentoriel, un œdème diffus, ou un effet de masse
local, chez ces patients.
4 patients sont décédés au cours du suivi évolutif.
mRS moyen : 1.650 +/-1.533j.
mRS minimum observé dans notre étude : 0.
mRS maximum : 6.
mRS médian : 1.
Le mode : 1(la valeur du mRS qui se répète le plus souvent dans l'étude.)
La majorité des malades ont une bonne évolution avec un mRS à 1 avec
un pourcentage de 74%.
146
Nous comptons six (6) patients avec un score mRS =3 (handicap modéré,
requiert certaines aides, capable de marcher sans assistance) révélés par un
syndrome d’hypertension intra crânienne fébrile ,associés à des signes
focaux, à des troubles de la conscience et à des convulsions tonico
cloniques généralisées, avec à l’imagerie ,une thrombose veineuse corticale
(2) ,une thrombose du sinus latéral gauche, une thrombose du sinus latéral
et sigmoïde gauche, deux atteintes de plusieurs sinus duraux, une
thrombose du sinus longitudinal supérieur avec hypoplasie des deux sinus
latéraux.
Quatre patients présentaient un retentissement parenchymateux cérébral à
type d’infarcissement veineux hémorragique, dont deux étaient bilatéraux.
Concernant la patiente scorée à 5 ( mRS=5) (handicap sévère, confiné au
lit, incontinent, nécessitant des soins constants de nursing), il s’agissait
d’une tuberculose cérébrale avec arachnoïdite tuberculeuse, qui présentait
sur le plan clinique, une fièvre au long cours, des adénopathies cervicales,
céphalée, diplopie, déficit moteur et sensitif des deux membres inférieurs et
troubles de la conscience, avec, à l’imagerie, une thrombose du sinus
latéral et sigmoïde gauche étendue à la veine jugulaire avec tuberculomes
cérébraux.il n’y a pas eu de patients scorés à 4 selon le mRS
Tableau 19 : Répartition des malades selon l’évolution
Evolution(mRS) Nombre/Pourcentage % cumulés
0 3 3.0%
1 74 77.0%
2 6 84.0%
3 6 90.0%
5 1 91.0%
6 10 100.0%
Total 100
147
Graphique 26 : Répartition des patients selon le score de Rankin
Concernant les patients avec un mRs=6, nous avons observé dix décès, six
décès en phase aigüe et quatre décès en différé dans l’année, qui suit
l’épisode thrombotique veineux. Les tableaux cliniques aigus, observés
étaient des tableaux d’hypertension intra crânienne, associés à des signes
neurologiques focaux et des crises convulsives tonico cloniques
généralisées dans tous les cas. L’imagerie révélait des infarctus veineux
hémorragiques bilatéraux, de localisation cortico sous corticale, très
œdémateux, avec effet de masse sur la faux du cerveau, diminution du
coefficient apparent de diffusion, sans systématisation artérielle.
Lors de l’évolution, les crises convulsives évoluaient vers un état de mal
subintrant, extension du déficit neurologique focal, et apparition de signes
d’hypertension intra crânienne décompensée: apparition de troubles de la
vigilance avec résolution du tonus musculaire, associés à des troubles
respiratoires, accompagnés de poussées hypertensives puis apparition d’un
coma aréactif avec aréflexie du tronc cérébral et pupilles aréactives, à
l’imagerie, une extension des lésions, avec de multiples foyers cortico sous
corticaux œdémateux et hémorragiques diffus, dans trois observations,
l’existence d’une hémorragie cérébelleuse.
Les localisations thrombotiques étaient représentées par trois thromboses
veineuses corticales, et trois atteintes multiples de sinus duraux.
3%
74%
6%
6%
1% 10%
mRS=0
mRS=1
mRS=2
mRS=3
mRS=5
mRS=6
148
Concernant les quatre décès en différé, une première observation à type de
récidive de thrombose veineuse cérébrale, était marquée par un tableau
confusionnel associé à des manifestations psychiatriques et un état de mal
épileptique avec à l’imagerie une reperméabilisation incomplète du sinus
latéral droit, drainage veineux trans-diploïque et méningé, et infarctus
veineux hémorragique bilatéral compressif.
Un deuxième décès survenait après deux mois d’évolution d’une thrombose
veineuse cérébrale intéressant plusieurs sinus duraux (sinus longitudinal
supérieur, extension au torcular, veines superficielles du vertex) apparition
d’un accident vasculaire cérébral avec lésion hémorragique étendue au
niveau de la fosse cérébrale postérieure et recanalisation incomplète des
sinus duraux.
Le troisième décès, était un angiobehçet (thrombose veineuse étagée,
membres inférieurs, abdominale et thoracique, cérébrale : sinus
longitudinal supérieur, les deux sinus latéraux et les veines jugulaires), sous
traitement anti vitamines K au long cours, qui n’a jamais recanalisé sur le
plan cérébral, qui fait un tableau de cœur pulmonaire aigu.
Le quatrième décès est observé chez une patiente qui a présenté des signes
d’hypertension intra crânienne, des signes focaux avec aphasie révélant une
thrombose du sinus longitudinal supérieur et du sinus latéral droit avec
double foyer d’infarcissement veineux pariétal droit et frontal gauche
entrant dans le cadre d’une thrombose paranéoplasique secondaire à un
adénocarcinome colique, ayant recanalisé partiellement à l’imagerie de
contrôle. Une issue fatale a été observée après six mois dans un tableau de
métastases généralisées.
Quand on analyse les décès, dans notre série, il ressort que les facteurs
prédictifs sont :
Les manifestations psychiatriques,
La présence de signes focaux avec extension du déficit focal,
L’état de mal épileptique subintrant
La thrombose veineuse corticale voire l’atteinte du système veineux
profond et/ou des veines de la fosse cérébrale postérieure.
L’existence d’une hémorragie cérébrale, d’un œdème cérébral diffus,
La bilatéralisation des lésions parenchymateuses
149
L’étiologie sous-jacente, néoplasique, le syndrome catastrophique des
antiphospholipides.
Tous ces éléments sont des facteurs de mauvais pronostic, dans notre série.
3.11.4 Séquelles :
Les séquelles observées dans notre série, après une année d’évolution sont
les suivantes :
Céphalées résiduelles (14),
Vertiges (8) hypoacousie (2),
Amnésie (3),
Manifestations psychiatriques (3) dont une (1) bouffée délirante,
Syndrome dépressif (1),
Douleur rétro orbitaire (1),
Cécité bilatérale (2),
Baisse de l’acuité visuelle (3),
Parésie de la sixième paire crânienne (3)
Névralgie de l’hémi face (2) avec hémi anesthésie de la langue (1),
Dysarthrie (2),
Déficit moteur spastique (2),
Syndrome parkinsonien avec ralentissement psycho moteur (1).
Dans notre série, il est à noter qu’aucune épilepsie séquellaire n’a été
observée malgré la fréquence élevée des crises convulsives à la phase
aiguë.
150
3.12 SYNTHESE DES CARACTERISTIQUES FEMMES HOMMES :
3.12.1 Etiologies, traitement et évolution :
Tableau 20 : Synthèse des caractéristiques femmes/hommes
Femmes (n=70) Hommes
(n=30) P
Etiologies
Facteurs de risque
spécifiques au sexe 67.14% _________ _________
Contraception orale 52.85% _________ _________
Post partum 11.42% _________ _________
Trt substitutif 2.85% _________ _________
Sans facteur de risque 8.60% 20% 0.20
Sup à 1 facteur de
risque 51.4% 13.33% 0.0003
Thrombophilie 15.71% _________ _________
Conditions
prothrombotiques
acquises
22.85% 30% 0.44
Infection généralisée 2.85% 13.33% 0.12
Infection locale 22.85% 20% 0.75
Néoplasie 2.85% 0% _________
Mécanique 2.85% 6.66% 0.74
Traitement
Héparine 100% 99% 1.0
Corticothérapie 22.9% 36.7% 0.15
Anti épileptique 30% 23,3% 0.49
Anti infectieux 31.4% 40% 0.40
Evolution (MRS)
MRS<2 77.2% 76.7% 0.95
MRS≥ 2 et <6 12.8% 13.3% 0.79
MRS=6 10% 10% 0.71
151
Nous avons décrit les caractéristiques des femmes et des hommes
rapportées dans notre population, concernant les facteurs de risque
spécifique (GSRF), les étiologies et le traitement. Ces facteurs de risque
spécifiques sont définis par la contraception orale, le post partum et le
traitement hormonal substitutif retrouvés avec un pourcentage de 67,14%
dans la population féminine.
L’étiologie est généralement multi factorielle, autrement dit, l’identification
d’un facteur de risque ne doit pas dissuader le médecin à rechercher
d’autres facteurs de risque, en particulier un trait thrombophilique.
Interprétation des résultats :
Etiologies :
Le pourcentage des malades sans facteur de risque est prédominant chez les
hommes par rapport aux femmes (20% versus 8.6%).Cette différence n’est
pas significative (p=0.20)
Le pourcentage des malades avec plus d’un facteur de risque est
prédominant chez les femmes par rapport aux hommes (51.4% versus
13.33%).Cette différence est significative (p=0.0003)
On retrouve plus d’hommes avec conditions pro-thrombotiques acquises
par rapport aux femmes (30% versus 22.85%).Cette différence n’est pas
significative (p=0.44)
13.33% d’infection générale chez les hommes contre 2.85% chez les
femmes. Cette différence n’est pas significative : p=0,12.
22.85% d’infection locale chez les femmes contre 20% chez les hommes.
Cette différence n’est pas significative : p=0,75
On retrouve 6.66% d’étiologies d’ordre mécanique chez les hommes contre
2.85% chez les femmes. Différence non significative : p=0,74
Traitement :
Tous les malades ont été sous héparine pendant l’étude sauf un patient.
On retrouve plus d’hommes sous corticoïdes avec un pourcentage de 36.7%
contre 22.9% chez les femmes (différence non significative : p>0.05).
152
On retrouve plus d’hommes sous anti infectieux avec un pourcentage de
40% contre 31.4% chez les femmes. (différence non significative:p=0,40).
On retrouve plus de femmes, sous antiépileptiques avec un pourcentage de
24.3% contre 10% chez les hommes. (différence non significative:p=0,10).
Evolution :
Il n’y a pas de différence significative entre les femmes et les hommes
concernant l’évolution
3.12.2 Comparaison des sous-groupes :
Dans ce tableau descriptif, la population féminine a été divisée en trois
sous-groupes, les patientes avec facteurs de risque spécifiques, les patientes
avec facteurs de risque spécifiques et autres facteurs de risque, et les
patientes sans facteurs de risque spécifique. Les facteurs de risque
spécifiques sont définis par : la contraception orale, le post-partum, le
traitement hormonal substitutif. Ces trois sous-groupes ont été comparés
entre eux.
153
Tableau 21 : Caractéristiques des trois sous-groupes liées aux facteurs de
risque spécifiques :
154
Interprétation des résultats :
Comparaison entre les femmes sans facteurs de risques et les
femmes avec facteurs de risques spécifiques uniquement :
-la moyenne d’âge des femmes sans facteur de risques spécifiques est
supérieure à celle des femmes avec facteurs de risques spécifiques
uniquement. Cette augmentation n’est pas significative avec un degré de
signification à 0.19.
-la moyenne du délai diagnostic chez les femmes avec facteurs de risques
spécifiques uniquement est supérieure à celle des femmes sans facteurs de
risques spécifiques .Cette différence n’est pas significative avec un degré
de signification à 0.71.
-la durée d’hospitalisation moyenne des femmes sans facteurs de risques
spécifiques est supérieure à celle des femmes avec facteurs de risques
spécifiques uniquement .Cette augmentation n’est pas significative avec un
degré de signification à 0.22.
- on retrouve plus de céphalées chez les femmes avec facteurs de risques
spécifiques uniquement que chez femmes sans facteurs de risques
spécifiques (93.3% contre 86.7%).Cette différence n’est pas significative :
P=0.86.
155
-nous avons 40% d’œdèmes papillaires dans le groupe sans facteurs de
risques spécifiques contre 13.3% dans le groupe avec facteurs de risques
spécifiques seulement. Cette différence n’est pas significative : P=0.13.
-l’aphasie prédomine chez les femmes sans FR spécifiques avec un
pourcentage 20% contre 6.7% dans le groupe avec facteurs de risques
spécifiques seulement. Cette différence n’est pas significative : P=0.46.
-nous avons 60% de lésions parenchymateuses dans le groupe sans facteurs
de risques spécifiques contre 46.7% dans le groupe avec facteurs de risques
spécifiques seulement. Cette différence n’est pas significative : P=0.39.
-on ne retrouve pas de différence significative entre les deux groupes
concernant l’épilepsie, déficit moteur et trouble de la conscience.
-Concernant le traitement :
Toutes les femmes ont été héparinées.
On retrouve une augmentation des anti infectieux dans le groupe
sans facteurs de risques spécifiques par rapport au groupe avec
facteurs de risque spécifiques uniquement(33.3% contre 6.7%).
cette augmentation n’est pas significative avec p=0.11.
Il n’ ya pas de différence significative entre les deux groupes concernant
les corticoïdes et les antiépileptiques.
-Concernant l’évolution : On retrouve une bonne évolution dans les deux groupes avec des
pourcentages prédominants de l’ordre de 73.3% pour le groupe avec
facteurs de risques spécifiques uniquement et 70% pour le groupe sans
facteurs de risques spécifiques avec un MRS<2.
On retrouve moins de décès dans le groupe FR spécifiques uniquement
avec 6.7% contre 13.3% dans le groupe sans FR spécifiques. Cette
différence reste non significative avec P=0.86%.
Comparaison entre les femmes sans facteurs de risques et les
femmes avec facteurs de risques spécifiques et autres facteurs
de risques :
-la moyenne d’âge des femmes sans facteur de risques spécifiques est
supérieure à celle des femmes avec facteurs de risques spécifiques et autres
facteurs de risques. Cette augmentation n’est pas significative avec un
degré de signification à 0.20.
-la moyenne du délai diagnostic chez les femmes avec facteurs de risques
spécifiques et autres facteurs de risques est supérieure à celle des femmes
sans facteurs de risques spécifiques .Cette différence n’est pas significative
avec un degré de signification à 0.53.
156
-la durée d’hospitalisation moyenne des femmes sans facteurs de risques
spécifiques est supérieure à celle des femmes avec facteurs de risques
spécifiques et autres facteurs de risques .Cette augmentation n’est pas
significative avec un degré de signification à 0.25.
- toutes les femmes avec facteurs de risques spécifiques et autres facteurs
de risques présentent des céphalées contre 86.7% dans le groupe des
femmes sans facteurs de risques spécifiques .Cette différence n’est pas
significative : P=0.16.
-nous avons 40% d’œdèmes papillaires dans le groupe sans facteurs de
risques spécifiques contre 60% dans le groupe avec facteurs de risques
spécifiques et autres facteurs de risques. Cette différence n’est pas
significative : P=0.14.
-l’aphasie prédomine chez les femmes sans FR spécifiques avec un
pourcentage 20% contre 12% dans le groupe avec facteurs de risques
spécifiques et autres facteurs de risques. Cette différence n’est pas
significative : P=0.66.
-nous avons autant de lésions parenchymateuses dans le groupe sans
facteurs de risques spécifiques que dans le groupe avec facteurs de risques
spécifiques et autres facteurs de risques (60%).
-on ne retrouve pas de différence significative entre les deux
groupes concernant l’épilepsie, déficit moteur et trouble de la
conscience.
-concernant le traitement :
On retrouve une augmentation significative des anti épileptiques dans le
groupe avec facteurs de risque spécifiques et autres facteurs de risques par
rapport au groupe sans facteurs de risques spécifiques (36% contre
13.3%).avec un degré de signification de 0.04.
Il n’ya pas de différence significative entre les deux groupes concernant le
reste du traitement.
-Concernant l’évolution :
On retrouve une bonne évolution dans les deux groupes avec des
pourcentages prédominants de l’ordre de 88% pour le groupe avec facteurs
de risques spécifiques et autres facteurs de risques et 70% pour le groupe
sans facteurs de risques spécifiques avec un MRS<2.
On retrouve moins de décès dans le groupe FR spécifiques et autres facteurs
de risques avec 8% contre 13.3% dans le groupe sans FR spécifiques. Cette
différence reste non significative avec P=0.84%.
157
3.13 Comparaison des malades avec traitement spécifique /sans
traitement spécifique : (Cf TABLEAU 24)
Le traitement spécifique est représenté par la corticothérapie au long
cours, le traitement immuno suppresseur pour les maladies systémiques, et
le traitement des maladies infectieuses.
La moyenne d’âge des malades avec traitement spécifique est inférieure à
celle des malades sans traitement spécifique .Cette différence n’est pas
significative : (p=0,15)
La moyenne du délai diagnostique chez les malades avec traitement
spécifique est supérieure à celle des malades sans traitement spécifique
.Cette différence n’est pas significative : (p=0,46)
La durée d’hospitalisation moyenne des malades avec traitement spécifique
est supérieure à celle des malades sans traitement spécifique .Cette
augmentation n’est pas très significative, p= 0.07.
96.2% des malades avec traitement spécifique ont fait des céphalées contre
87.2% chez les malades sans traitement spécifique .Cette différence n’est
pas significative : (p=0,19)
Nous avons une augmentation significative d’œdèmes papillaires chez les
malades avec traitement spécifique par rapport aux malades sans traitement
spécifique (56.6% versus 36.2%).Cette différence est significative :
(p=0.04).
Le pourcentage d’aphasie chez les malades avec traitement spécifique est
inférieur à celui des malades sans traitement spécifique (3.8%versus
19.1%).Cette différence est significative : (p=0.01).
158
Tableau 22 : Caractéristiques liées au traitement spécifique
caractéristiques
Avec traitement
spécifique
(n=53)
Sans traitement
spécifique
(n=47)
p
Age Moyenne=35.000
Ecart type=9.687
Moyenne= 38.277
Ecart type= 13.230 0.15
Délai diagnostique Moyenne=45.774
Ecart type= 76.471
Moyenne= 35.809
Ecart type= 57.038 0.46
Durée d’hospitalisation Moyenne=28.962
Ecart type= 28.574
Moyenne= 20.404
Ecart type= 15.431 0.07
Céphalée 96.2% 87.2% 0.19
Œdème papillaire 56.6% 36.2% 0.04
Aphasie 3.8% 19.1% 0.01
Épilepsie 24.5% 36.2% 0.20
Déficit moteur 32.1% 31.9% 0.98
Trouble de la conscience 26.4% 21.3% 0.54
Lésions parenchymateuses 32.1% 57.4% 0.01
Etiologies
Thrombophilie 9.5% 14.8% 0.40
Conditions prothrombotiques
acquises 22.64% 19.14% 0.66
Infection généralisée 11.4% 0% _________
Infection locale 39.8% 2.1% 0.000006
mécanique 1.88% 8.51% 0.29
Evolution
MRS<2 75.5% 78.7% 0.69
MRS≥ 2 et <6 13.2% 12.8% 0.94
MRS=6 11.3 8.5% 0.89
159
Le pourcentage d’épilepsies chez les malades avec traitement spécifique est
inférieur à celui des malades sans traitement spécifique (24.5% versus
36.2%).Cette différence n’est pas significative : (p=0,20)
Il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes concernant le
déficit moteur.
Le pourcentage des troubles de la conscience chez les malades avec
traitement spécifique est supérieur à celui des malades sans traitement
spécifique (26.4% versus 21.3%).Cette différence n’est pas significative :
(p=0,54)
On retrouve une augmentation significative de la fréquence des lésions
parenchymateuses chez les malades sans traitement spécifique par rapport
aux malades avec traitement spécifique (57.4%versus 32.1%).Cette
différence est significative : p=0.01
On retrouve une augmentation significative de la fréquence des infections
localisée chez les malades avec traitement spécifique par rapport aux
malades sans traitement spécifique (39.8% versus 2.1%).Cette différence
est très significative : (p=0.000006)
On ne retrouve pas d’infection générale chez des malades sans traitement
spécifique, et on retrouve
11.4% d’infection généralisée chez les malades avec traitement spécifique.
SYNTHESE :
Il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes avec
traitement spécifique et sans traitement spécifique concernant l’évolution.
Les deux groupes ont un mRS <2 dans la majorité des cas (75.5%,78.7%).
Le pourcentage de décès dans le groupe avec traitement spécifique est
légèrement supérieur par rapport au deuxième groupe. Cette différence
reste non significative.
160
DISCUSSION
161
1. CARACTERISTIQUES EPIDEMIOLOGIQUES :
1.1. Sexe ratio :
Dans notre série, la TVC touchait principalement la femme avec un sexe
ratio de 0.43. La plupart des études portant sur les TVC, soulignaient la
prépondérance de la population féminine dû aux facteurs de risques qui lui
sont spécifiques (contraception orale, post partum, hormonothérapie…etc.).
Graphique 27 : Sex ratio
1.2. Moyenne d’âge :
Tableau 23 : Comparaison de la moyenne d’âge avec la littérature
Nombre Moyenne d’âge
Femmes Hommes
ISCVT (16)
624 34 42
SIDHOM(148) 41 36.6 51.2
Notre série 100 37.2 34
Si l’âge moyen chez les femmes est semblable à celui de la littérature, celui
des hommes, apparait plus jeune dans notre série.
2. CARACERISTIQUES CLINIQUES :
2.1. Mode d’installation et diagnostic :
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
RENAMEVASC FERRO et Al SIDHOM et al Notre série
FEMMES
HOMMES
147 148 16
162
2.2. Mode de début :
L’expression clinique des thromboses veineuses cérébrales est très
polymorphe et souvent trompeuse comme en témoigne la diversité des
symptômes et des signes rencontrés. A la différence des accidents
ischémiques artériels, le mode de survenue des thromboses veineuses
cérébrales est extrêmement variable. Dans notre série le mode de survenue
le plus fréquent est le mode subaigu avec un taux de 56%, suivi par le
mode chronique avec un taux de 38%, suivi par le mode aigu avec un taux
de 6%.
Tableau 24 : Comparaison du mode de début avec la littérature
Aigu Subaigu Chronique
ISCVT(16) 28% 42% 30%
LARIBROISIERE(23)
30% 50% 20%
SIDHOM et Al(148)
24% 64% 12%
Notre série 6% 56% 38%
Dans notre série, la présentation en mode chronique est élevée, comparée à
la littérature, témoignant que cette affection peut singer d’autres maladies
neurologiques, engendrant des retards diagnostiques. La modalité de
découverte aigue est de 6% comparée aux autres séries.
Graphique 28 : Comparaison du mode de début avec la littérature
163
2.3. Symptomatologie clinique :
Céphalées :
C’est le symptôme le plus fréquent retrouvé dans notre série dans 92% des
cas, elles sont plus souvent localisées que diffuses(17). Leur localisation ne
présente pas de relation avec le siège de la thrombose ou d’une lésion
parenchymateuse, résistantes aux antalgiques usuels, elles s’inscrivent le
plus souvent dans un tableau d’hypertension intra crânienne.
Dans notre série, les céphalées sont plus fréquentes chez les femmes, ce qui
est également, observé dans l’étude ISCVT. Cependant, il peut être difficile
de différencier ces céphalées, de la migraine engendrée par la prise de
contraceptifs oraux.
Elle reste également le symptôme le plus fréquent selon Ferro et al ,
présentes chez 89% des patients(16,28) d’apparition progressive ou parfois
soudaine en cas d’hémorragie méningée(18,19)observées surtout en
position couchée, aggravées par un effort de toux ou un éternuement.
La céphalée isolée a été retrouvée chez deux patients âgés de 28 ans et
45ans, diagnostiqués angioBehcet, et une patiente âgée de 45 ans
diagnostiquée polyarthrite rhumatoïde, avec une présentation chronique, la
céphalée était en casque, la topographie thrombotique intéressait plusieurs
sinus duraux, sinus longitudinal supérieur, et les deux sinus latéraux, la
céphalée était en casque.
Dans une série de 123 patients de l’hôpital Lariboisière, une étude a été
faite sur les 17 patients ayant présenté une céphalée isolée28 (11 femmes et
6 hommes), dont la moyenne d’âge était de 37.6 ans. La contraception orale
était le facteur prédisposant le plus fréquemment rencontré ( 52.9%), un
trait thrombophilique a été retrouvée trois fois. La céphalée était le plus
souvent unilatérale et pulsatile ( 76.4%). Aucune cause n’a été identifiée
chez quatre patients.
Les sinus latéraux représentaient le siège de thrombose dans huit cas, le
sinus sagittal supérieur dans quatre cas seulement ; cela peut expliquer le
fait, que le sinus sagittal supérieur, est le plus souvent associé à des signes
d’hypertension intracrânienne, des déficits focaux ainsi que des troubles de
la conscience.
164
Le mécanisme de la céphalée en l’absence d’hypertension intra crânienne,
d’encéphalopathie ou de lésions parenchymateuses demeure inconnu. Cela
pourrait être dû à l’étirement et à l’irritation du nerf au niveau du sinus
occlus, mais aussi suite à la réaction inflammatoire qui accompagne la
dilation des vaisseaux au niveau du sinus.
Une étude rétrospective faite au niveau de dix centres américains(192), n’a
pas trouvé d’association entre la céphalée et la présence d’une hémorragie à
l’imagerie ou d’une hydrocéphalie. Elle n’a pas souligné non plus de
relation ente la localisation de la céphalée et le siège de la thrombose
excepté pour la thrombose du sinus sigmoïde isolée ou associée à celle du
sinus transverse au cours de laquelle les patients présentaient des
cervicalgies (p< 0.05).
Les céphalées, avec aura, ont été rarement décrites dans la littérature.
Newman et Al. a décrit deux cas de TVC qui se sont révélés par une
migraine avec des troubles visuels. Slooter et Al. a quant à lui décrit une
présentation atypique avec une céphalée unilatérale, pulsatile avec
aura(192).
L’œdème papillaire :
L’œdème papillaire a été retrouvé dans 47% des cas lors de la réalisation
du fond d’œil, il est bilatéral et symétrique.
Les autres symptômes visuels retrouvés dans notre série sont la diminution
de l’acuité visuelle, le scotome, la photophobie, les phosphènes, les
éclipses visuelles, présentes chez 70% des patients. Tous ces signes ne sont
pas corrélés au degré de l’hypertension intra crânienne et ne présage pas
d’une altération visuelle permanente.
L’œdème papillaire est souvent retrouvé dans les présentations subaiguës et
chroniques, mais il peut manquer lors d’un épisode aigu(188).
Il a été retrouvé chez 28.3% des cas dans l’ISCVT(16), 22% des cas dans
une cohorte tunisienne de 42 patients (148) et 12.5% des cas dans une
cohorte roumaine de 32 patients(187).
La baisse de l’acuité visuelle, voire la perte sévère de la fonction visuelle
semble être associée à des troubles psychiatriques, ce qui a été noté chez
deux patients de notre série.
165
Tous ces patients nécessitent un suivi rigoureux périodique avec deux buts
majeurs, la disparition des symptômes, et la préservation de la fonction
visuelle.
Déficits focaux :
Les déficits focaux sont retrouvés dans 44% des cas, dans notre série,
avec 32% de déficit moteur à type de mono parésie, d’hémiparésie parfois
bilatérale, et 12% de déficit sensitif, tous inauguraux. Observées, dans 37%
des cas dans l’ISCVT, dans 22% des cas dans la cohorte Sidhom(148).Ils
peuvent inaugurer une TVC dans 15% des cas. Ils constituent la 2ème
forme
la plus fréquemment rencontrée(63).
Ces déficits focaux s’accompagnent volontiers de crises convulsives.
Les troubles de la conscience :
Les troubles de la conscience sont présents dans notre série, avec un taux
de 24%, comparé à la littérature, où ils sont retrouvés dans 20 à 30% des
cas, observés notamment, lorsque la thrombose intéresse le système
veineux profond avec souffrance thalamique, en cas d’état de mal
épileptique, ou, lorsqu’il existe un effet de masse important, avec œdème
diffus. Par ailleurs, la thrombose veineuse cérébrale peut avoir, soit une
présentation insidieuse avec œdème papillaire et tomodensitométrie
normale (HIC idiopathique), soit un coma d’emblée (16).
Les signes et symptômes sont régis par la topographie du thrombus.
Les crises convulsives :
L’épilepsie est retrouvée dans notre série dans 30% des cas, avec 28% de
crises généralisées et 2% de crises partielles. L’état de mal est beaucoup
plus fréquent dans les accidents vasculaires cérébraux ischémiques
veineux, que dans les accidents vasculaires cérébraux artériels (16).
Nous remarquons bien que les crises épileptiques sont l’expression d’un
œdème cérébral généralisé, ou en rapport, avec des modifications locales à
type d’ischémie et d’hémorragie. Ces dernières étant responsables de
déficits focaux.
Dans l’étude de l’ISCVT (FERRO et al), 40% des patients convulsent
initialement et dans les deux semaines qui suivent le diagnostic, la majorité
166
de ces crises précoces ont été récurrentes. Des études antérieures décrivent
la corrélation entre crise précoce et la survenue de crises épileptiques lors
de l’évolution sauf pour Stolz et al.(149) qui décrit des crises récurrentes
précoces dans 39% des cas.
Au cours d’une récente étude portant sur les TVC, la mortalité chez les
patients ayant présenté des crises convulsives a été décrite comme étant
trois fois supérieure à celle des patients indemnes de toute épilepsie.
Les facteurs de risques prédictifs de la survenue de crises convulsives sont :
les signes focaux, le siège de la thrombose veineuse cérébrale (sinus
sagittal supérieur et veine corticale), les lésions parenchymateuses sus
tentorielles, surtout si la crise est précoce et généralisée.
A l’inverse, le risque de faire des convulsions précoces initiales était faible,
en cas d’hypertension intra crânienne isolée, à cela s’ajoute une
susceptibilité variable individuelle.
La principale force de cette étude (ISCVT) est la grande taille de
l’échantillon et la diversité des hôpitaux participants.
Tous ces résultats confirment la prévention par un traitement anti
épileptique systématique chez les patients présentant des lésions
parenchymateuses sus tentorielles ,source de crises convulsives précoces
pouvant évoluer vers un état de mal subintrant aboutissant, au décès ,ce qui
a été observé, chez une patiente de notre série, malgré le traitement de fond.
Tableau 25 Comparaison de la fréquence des signes
cliniques
FERRO(11)
(n=624)
BOUSSER(23)
(n=263)
Notre série
(n=100)
Céphalée 89% 96% 92%
Œdème papillaire 28% 36% 47%
Déficit moteur 37% 24% 32%
Déficit sensitif 5% 6% 12%
Aphasie 19% 13% 11%
Crises épileptiques
39%
35% 30%
Crises généralisées
d’emblée 18% 28%
Crises partielles 17% 2%
Diminution de la
vigilance 22% 20% 24%
167
Nos résultats, concernant les différentes manifestations cliniques sont
comparables à la littérature.
Les manifestations psychiatriques :
Deux patientes (2%) ont révélé, la thrombose veineuse cérébrale sur le mode
psychiatrique, dans notre série, à type de bouffées délirantes aigues. Une étude
cohorte multicentrique américaine réalisée sur 182 patients atteints de TVC, 18
% (32) ont présenté des manifestations psychiatriques : cinq (5) épisodes
dépressifs, dix-huit agitations, quatre (4) démences associées à une amnésie
ainsi que cinq (5) troubles du comportement.
2.4. Les regroupements syndromiques :
Ces différentes manifestations cliniques sont associées à des degrés divers
permettant l’identification de cinq regroupements syndromiques : Nous
avons répertorié dans notre série :
céphalées isolées : 3 cas
hypertension intra crânienne : 51 cas
signes focaux :27cas
encéphalopathie diffuse :18cas
syndrome du sinus caverneux :1cas
2.5. Signes cliniques de la TVC dans la littérature :
Au cours des thromboses veineuses cérébrales, les différentes séries
démontrent, bien, que la céphalée est le maitre symptôme le plus
fréquemment retrouvé, à des pourcentages proches de cent.
Dans notre série, le pourcentage des déficits focaux et des crises convulsives
restent proches de la série de Ferro et al(16). (ISCVT)
La présence de l’œdème papillaire et de troubles de la conscience restent
comparables à la série de Cantu et al.(71).
168
Tableau 26 : Comparaison de la fréquence des signes cliniques selon les
différentes séries.
Année
Nbr
de
cas
Céphalée
%
déficit
focal
%
Epil
epsi
e%
Œdèm
e
papilla
ire%
Troubles
de la
conscien
ce
Einhäupl (179) 1990 150 91 66 48 27 56
Cantú(71) 1993 113 80.5 54.4 61 46 27.4
Daif (180) 1995 40 82 27 10 80 10
Biousse(181) 1999 160 93 76 57 86c 45
Bousser(182) 2000 150 81 38 42 51 30
De Bruijn(183) 2001 59 95 46 47 41 39
Breteau(184) 2003 55 98.2 47.3 50.9 NM 18.2
Ferro et(16) 2004 624 89 52 39 28.3 13.9
Masuhr(185) 2006 194 90.8 68.9 44.3 30.9 15.5
Libourel(186) 2007 63 94 57 57 53 64
Notre série 2015 100 92 44 30 47 24
3. LES MOYENS DIAGNOSTIQUES :
Dans notre série, le diagnostic a été établi par IRM 72 fois, par TDM 11
fois, par TDM/IRM 17 fois. Dans l’ISCVT, le diagnostic a été établi par
IRM/ARM dans 71% des cas, par angiographie intra artérielle dans 12%
des cas et phlébographie dans 2% des cas. Plusieurs modalités d’imagerie
ont été nécessaires dans 14% des cas. Le diagnostic a été porté par
chirurgie ou autopsie dans 1% des cas selon Ferro JM(16).
L’IRM avec des séquences gradient T2 pondérées utilisées conjointement
avec veinographie reste la modalité d’imagerie la plus sensible pour le
diagnostic d’une thrombose veineuse cérébrale (150,151) .L’inconvénient
de la phlébo-MR est de ne pouvoir diagnostiquer une variante anatomique
telle qu’une hypoplasie d’un sinus intéressant le plus souvent le sinus
latéral gauche selon Saposni KG et al(62), et bien admis, par l’AHA/ASA
(American Heart Association/American Stroke Association).
L’angioscanner peut également être utilisé (32). Selon les directives de
l’AHA/ASA, il est performant avec une sensibilité de 95%, avec certains
inconvénients, comme une forte exposition au rayonnement et l’injection
169
de produit de contraste, exposant le patient aux réactions allergiques, et à la
survenue de néphropathie (62). Cet examen permet également d’affirmer
ou d’infirmer une infection loco régionale.
Si le diagnostic de thrombose veineuse cérébrale reste encore suspecté
après négativité de l’IRM/ARM et l’angioscanner, une angiographie intra
artérielle doit être réalisée (62), particulièrement utile dans le diagnostic
des thromboses veineuses corticales.
Les directives de l’AHA/ASA recommandent également un suivi précoce
par TDM ou IRM avec veinographie chez les patients présentant, des
symptômes persistants, au cours de l’évolution, afin d’exclure une
extension du thrombus.
4. Diagnostic topographique :
La topographie des thromboses veineuses cérébrales dans notre série est la
suivante : elle intéresse par ordre de fréquence décroissante : le sinus
longitudinal supérieur (50%), le sinus latéral gauche (46%), le sinus latéral
droit (35%), le sinus sigmoïde (22%), les veines jugulaires (18%), les
veines corticales (10%), le sinus droit (9%), le sinus caverneux (3%), le
système veineux profond (2%).
Cette répartition, montre une prédominance, pour le sinus longitudinal
supérieur suivi par les sinus latéraux avec une fréquence légèrement plus
importante pour le gauche, que pour le droit. L’atteinte des veines
corticales ne concerne que 10% de nos patients, cette fréquence est
certainement sous-estimée, par la difficulté diagnostique de cette
thrombose, nécessitant parfois le recours à l’angiographie, jamais réalisée
dans notre population. Il faut également prendre en compte les possibilités
de suppléance des veines collatérales, et de la reperméabilisation
spontanée, ces deux derniers éléments conditionnant, l’histoire naturelle de
cette pathologie.
4.1. Répartition du siège de la thrombose :
Le sinus sagittal supérieur est le siège le plus fréquemment atteint dans les
trois séries.
170
Tableau n°22 : Répartition du siège de la thrombose de notre série
comparée aux données de la littérature :
ISCVT(11)
LARIBROISIERE23 NOTRE SERIE
Sinus
sagittal
supérieur
62% 53% 50%
Sinus
latéral
Droit
41% 20% 35%
Sinus latéral
Gauche 45% 41% 46%
Sinus droit /
système
veineux
profond
29% 17% 19%
Veines
corticales 17% 20% 10%
4.2. Lésions parenchymateuses cérébrales :
Le retentissement parenchymateux cérébral a été observé dans 44% des
cas sur les 100 patients, dominé par l’hémorragie intra cérébrale, également
retrouvée chez Irène Y.L Yii (189).
Tableau 27 : Comparaison du retentissement parenchymateux cérébral
avec la littérature.
Lésions
parenchymateuses
IRENE Y.LYii
(189) (n=106)
NOTRE SERIE
Hémorragie
intra cérébrale 39.6% 20%
Ischémie veineuse 32.7% 14%
Œdème diffus 39.6% 6%
Hémorragie
sous-
arachnoïdienne
5% 4%
171
Scanner et angioscanner :
Dans notre série le diagnostic de TVC a été posé par les scanner onze fois
(11) et dix-sept fois (17) couplé avec l’IRM. Le scanner sans injection bien
que parfois normal permet de détecter des signes directs de thrombose
veineuse cérébrale, une hyperdensité spontanée du thrombus à la phase
aigüe. La densité du thrombus diminue avec le temps, il devient
progressivement iso puis hypo dense à la phase tardive. Après injection de
produit de contraste, l’absence d’opacification de la paroi thrombosée
associé à la prise de contraste des parois durales réalise le signe du delta
vide. Des prises de contraste leptoméningées et durales de la faux et de la
tente du cervelet peuvent être visibles dans les territoires atteints,
secondairement à la stase veineuse et à l’hyperhémie de la dure mère. Le
scanner peut montrer des signes indirects de thrombose veineuse cérébrale :
un œdème vasogénique reste le signe le plus précoce, induit par la stase, et
l’hyperpression veineuse. Les infarctus hémorragiques apparaissent multi
nodulaires au sein d’une plage œdémateuse, une hémorragie peut être
associée.
Si le scanner est négatif, il faudra compléter par un angioscanner
permettant d’étudier la perméabilité des sinus et des veines corticales.
IRM avec ARM :
L’imagerie par résonnance magnétique a été réalisé soixante –douze fois
(72). Le signal du thrombus, comme le signal de l’hématome en IRM, varie
au cours du temps. A la phase aigüe, le thrombus présente des
caractéristiques proches de celles du sinus circulant : hypo signal en T2 et
iso signal en T1. A la phase subaigüe, il apparait en hyper signal T1 et T2
et à la phase chronique, en iso signal T1 et hyper signal T2. Les infarctus
veineux sont visibles en séquence T2 et FLAIR sous la forme d’un hyper
signal, le plus souvent sous cortical, mal limité ne correspondant pas à un
territoire vasculaire précis, ils peuvent être très œdémateux, entrainant un
effet de masse significatif. Ils apparaissent très souvent hémorragiques :
hyper intenses en T1 et T2. La topographie des infarctus veineux est très
variable, de même que leur étendue : totalement absents dans certaines
formes, avec uniquement, des signes d’occlusions veineuses, ils peuvent
être bilatéraux et multiples, chez d’autres patients. La séquence FLAIR est
également très sensible, pour la détection d’une éventuelle hémorragie
172
méningée, associée à une thrombose veineuse cérébrale. La séquence
T2*est importante pour apprécier, le caractère hémorragique du
ramollissement veineux, et pour la détection des thromboses veineuses
corticales. L’aspect des infarctus veineux, sur les séquences de diffusion
avec calcul du coefficient apparent de diffusion est variable. Dans certains
cas, on peut observer des lésions en hyper signal, avec baisse du coefficient
apparent de diffusion, correspondant à une ischémie veineuse.
L’absence de chute, de ce coefficient, serait plutôt de bon pronostic, mais il
est également possible d’observer, au cours de l’évolution des thromboses
veineuses cérébrales, la régression complète des lésions, avec chute du
coefficient. Les séquences de diffusion auraient une valeur pronostique
quant à l’évolution du thrombus : un hyper signal du thrombus, sur la
séquence de diffusion, avec baisse du coefficient, serait un facteur prédictif
de non reperméabilisation ultérieure de ce dernier.
Dans la littérature, une seule étude concernant l’imagerie, prédictive d’une
détérioration clinique, a été réalisée par Irène YL et al(189).
Le diagnostic a été posé par IRM/ARM chez 101 patients (95%), par
phléboscanner dans 3% des cas, artériographie endovasculaire, dans 2%
des cas. Par ordre décroissant, le sinus transverse, suivi par le sinus
longitudinal supérieur, ont été le plus fréquemment atteint. 13 patients
(12%) avaient une atteinte du système veineux profond. Les infarctus
veineux ont été retrouvés dans 33% des cas, une hémorragie intra cérébrale
dans 40% des cas.
L’aggravation du tableau clinique, pendant la phase aigüe, a été observée
chez 36 patients (34%), extension du déficit moteur puis troubles de la
conscience dans 8% des cas.
L’analyse uni-variée a révélé que la présence d’un infarctus veineux est un
élément prédictif d’une détérioration clinique.
Les progrès de la neuro imagerie ont aidé à la compréhension de la
pathogénèse de l’infarctus veineux : après occlusion veineuse,
l’augmentation de la pression, conduit à la rupture de la barrière hémato
encéphalique, s’en suit un œdème vasogénique, hémorragie vasogénique
puis diminution de la perfusion, engendrant un œdème cytotoxique. Selon
Bergui et al(190), l’extension du thrombus, reste une cause majeure
173
d’infarctus veineux. Les patients, avec atteinte parenchymateuse, doivent
être identifiés, à haut risque, et nécessitent une surveillance étroite justifiée.
Mullins et al(191) suggèrent que le calcul du coefficient apparent de
diffusion est important dans la détermination de la gravité des lésions
irréversibles.
5. CORRELATIONS ANATOMOCLINIQUES :
Dans notre série, les corrélations anatomocliniques restent difficiles,
lorsque la thrombose veineuse cérébrale intéresse plusieurs sinus duraux et
veines cérébrales, expliquant l’impossibilité de décrire des syndromes
topographiques semblables à ceux qui résultent d’une occlusion artérielle.
Ces corrélations, sont d’autant moins précises, que les veines corticales
sont variables en nombres et en topographies, et qu’une abondante
circulation collatérale se développe volontiers en cas d’occlusion veineuse.
Les signes d’appels cliniques, corrélés à la topographie de la thrombose
sont les suivants, pris isolément, pour chaque sinus :
Sinus sagittal supérieur : déficit moteur focal, déficits bilatéraux,
convulsions.
Veines corticales : déficit moteur, sensitif, convulsions
Sinus latéral : hypertension intra crânienne isolée, aphasie,
acouphènes, atteinte des paires crâniennes.
Sinus droit : déficit focal, encéphalopathie
Veines jugulaires internes : cervicalgies, acouphènes, atteinte des
paires crâniennes
Système veineux profond : encéphalopathie
Sinus caverneux : douleur orbitaire, œdème péri orbitaire, chémosis
ophtalmoplégie.
Dans la littérature, ces corrélations sont dominées par l’atteinte du sinus
sagittal supérieur (27) (62%), se traduisant par un déficit focal ainsi que des
crises convulsives.
Concernant les corrélations anatomocliniques, la comparaison des tableaux
cliniques retrouvés, avec ceux de la série de M.G Bousser révèle une plus
grande fréquence de l’atteinte des sinus latéraux, dans notre série.
L’atteinte des autres sinus, dans les deux séries, sont comparables.
174
Tableau 28 : Corrélations anatomocliniques retrouvées dans littérature
en comparaison avec notre série
BOUSSER(29)
NOTRE SERIE
- Sinus sagittal supérieur
(déficit focal, crise convulsive) 62 % 50%
- sinus latéraux
(HTIC, aphasie, acouphènes,
atteinte P.C)
41-45% 81%
- sinus droit
(déficit focal, encéphalopathie) 18 % 9%
- veines corticales
(déficit focal, crise convulsive 17% 10%
- veines jugulaires internes
(cervicalgies, acouphènes, atteinte
paire crânienne)
12% 118%
- système veineux profond
(encéphalopathie) 11% 2%
- sinus caverneux
(douleur orbitaire, chémosis,
exophtalmie, atteinte paire
crânienne [III–VI])
1.3% 1%
6. LE DELAI DIAGNOSTIQUE :
Le délai diagnostique moyen dans notre série est de 41jours.
Le délai diagnostique le plus fréquent est de 30jours avec un pourcentage
de 14%, suivi du délai de 60 jours avec un pourcentage de 11%. Le délai
diagnostique médian est de 18,5 jours.
La majorité des malades ont un délai diagnostique inférieur à 40jours, avec
un pourcentage prédominant de 73%. On retrouve près de la moitié de la
population, avec un délai diagnostique, inférieur à 20 jours.
Afin de raccourcir ce délai, il est impératif de faire un bon interrogatoire,
mettre en évidence le caractère inhabituel de la céphalée, rechercher les
autres signes d’hypertension intra crânienne et prendre en compte les
facteurs de risque du patient.
Il y a donc souvent un retard diagnostique dans notre série. Dans l’ISCVT,
ce délai (entre l’apparition des symptômes et l’hospitalisation) est de 4jours
175
avec une moyenne de 14,5 jours et le délai diagnostique de 7 jours avec une
moyenne de 18,3 jours. Un retard dans le diagnostic est associé à une
morbidité et une mortalité plus élevée avec souvent des séquelles, tel que
déficit visuel et dépendance (152).
Tableau 29 : Comparaison du délai diagnostique avec la littérature
ISCVT(11)
NOTRE SERIE
Délai entre l’apparition des
symptômes et l’admission
(moyenne)
14.5 j 26 j
Délai diagnostique 18.3 j 41 j
7. BILAN BIOLOGIQUE :
7.1. Le bilan d’hémostase :
Concernant les thrombophilies constitutionnelles, nous avons répertorié 4
déficits en antithrombine, 3 déficits en protéine C, 6 déficits en protéine S,
2 facteurs V Leiden. Les thrombophilies acquises dénombraient 4
syndromes des antiphospholipides primaires et 8 syndromes des
antiphospholipides secondaires.
Les troubles constitutionnels de l’hémostase prédisposant aux thromboses
veineuses ont été retrouvés chez 41 % des patients au cours d’une étude
portant sur 27 cas de TVC(153). C’est beaucoup plus élevé que dans les
autres séries : les pourcentages sont de 12,5 et 14,2 % dans les séries
d’Arabie Saoudite et de Jordanie où le facteur V Leiden n’a pas été
recherché (mais l’on sait que dans ces populations la prévalence de
l’anomalie est proche de 0 % (154)), 15 et 21 % dans les séries
européennes (154,156)
et 28 et 32 % dans deux autres études qui
comprennent la recherche de la mutation G20210A du gène de la
prothrombine (157,158).
Quatre publications étudient l’association facteur V Leiden et thrombose
veineuse cérébrale. La mutation est retrouvée dans 10 à 20 % des cas avec
une prévalence, comparable à celle retrouvée, dans la thrombose veineuse
des membres inférieurs.
Le premier cas rapporté de thrombose veineuse cérébrale, associée à la
mutation G20210A du gène de la prothrombine date de 1997 (159). L’étude
de Martinelli(160) sur 40 thrombophlébites cérébrales, 80 thromboses
176
veineuses profondes, 120 sujets contrôlés, retrouve une prévalence de la
mutation de 20 % dans le groupe thrombophlébite cérébrale, 18 % dans le
groupe thrombose veineuse profonde, 3 % dans le groupe témoin, ce qui en
fait dans cette étude une anomalie plus fréquente que le facteur V Leiden
(15 %, 19 % et 3 % respectivement). Bousser(161) sur 35 thrombophlébites
cérébrales retrouve une prévalence de la mutation de 5,7 % (deux patients)
et Reuner (162) 8,4 % (4/45 patients) contre 2,3 % dans son groupe témoin.
Comme pour le facteur V Leiden, d’autres facteurs favorisants sont souvent
retrouvés, en particulier la contraception orale. Dans notre étude, une seule
patiente présentait une thyrotoxicose et un trait thrombophilique à type du
facteur V Leiden.
Parmi les anomalies acquises de l’hémostase, il faut rechercher en cas de
thrombose veineuse cérébrale, la présence d’anticorps antiphospholipides.
Parmi les manifestations neurologiques associées à la présence d’anticorps
d’Antiphospholipides, Deschiens (163)
sur 40 thromboses veineuses
cérébrales ne retrouve aucun anticoagulant circulant de type lupique et
retrouve chez trois patientes des anticorps anticardiolipines à un taux
significatif, de type IgG. Dans deux cas sur trois, il existe un facteur
favorisant associé (postpartum, contraception orale), dans deux cas sur
trois, on retrouve une autre anomalie de la coagulation (mutation facteur V
Leiden).
Tableau 30 :Trombophilie :comparaison de notre série avec la littérature
Séries Déficit en AT Déficit en PS
(%)
Déficit en PC
(%)
Mutation FVL
(%)
Mutation FII
(%)
Deschiens(155)
(40 cas) - 2,5 2,5 10 NR
Reuner (162)
(45 cas) - 4,5 4.5 11 9
Daif (180)
(40 cas) 5 7,5 - NR NR
Ludeman(194)
(55 cas) - 2 2 14,5 NR
Weih (195)
(33 cas) - - - 24 12
Biousse (161)
(35 cas) - - 3 11,5 6
Le Cam-Duchez
(196)
(26 cas)
7,7 11,5 0 11,5 26,9
Notre série
(100 cas) 4 6 3 2 -
7.2. Les D-Dimères :
Dans notre expérience personnelle, les D dimères sont élevés dans 32 cas.
Dans notre étude, du fait de l’absence de prise en compte des faux positifs,
nous ne pouvons établir la sensibilité prédictive négative des D-Dimères.
De nombreuses études ont démontré la haute sensibilité des D-Dimères
cependant leur spécificité reste faible car plusieurs causes peuvent être à
l’origine de leur élévation.
Une étude prospective, multicentrique de 343 patients , parmi eux,193
patients se sont présentés aux urgences, avec une symptomatologie
évoquant une thrombose veineuse cérébrale, a retrouvé un taux élevé de D-
dimères chez 34 patients sur 35 dont le diagnostic de thrombose veineuse
cérébrale a été confirmé par la suite. Ce taux était également élevé chez 27
sur 308 patients dont le diagnostic de thrombose veineuse cérébrale a été
éliminé.
Ainsi, est attribué une sensibilité de 97,1%, une spécificité de 91,2% une
valeur prédictive négative de 99,6% et une valeur prédictive positive de
55,7% ce qui démontre l’utilité du dosage, dans l’exclusion du diagnostic
d’une thrombose veineuse cérébrale. Les D-dimères faibles sont le plus
souvent associés à des symptômes chroniques, alors que les D-dimères
élevés sont souvent associés, aux situations cliniques aigues, et aux thrombi
étendus, intéressant plusieurs sinus à la fois.
Cette étude confirme que les D-dimères peuvent être utilisés pour
rechercher une thrombose veineuse cérébrale, mais ils ne permettent pas
d’exclure de manière formelle, une telle pathologie surtout si les
symptômes sont chroniques, 10% des thromboses veineuses cérébrales ont
des D-dimères normaux (68).
Une étude a été réalisée sur 73 patients (âge moyen 37ans), avec une TVC
inférieure à 1 mois, impliquant un ou plusieurs sinus et/ou veines : le taux
de D-dimères était supérieur à 500 ng/ml chez 66 patients (90%) ,7 patients
avaient des D-dimères inférieur à 500 (10%), Devant de céphalées isolées,
26% avaient des D-dimères normaux (thrombose isolée d’un sinus latéral),
selon Crassard et al.
En cas de convulsions, ou d’atteinte parenchymateuse, les D-Dimères sont
positifs dans la plupart des cas. Un taux élevé peut être associé à la
179
thrombose de plusieurs sinus (p=0.444)(164). Il se normalise en 3 semaines
environ.
Les patients ayant une probabilité clinique élevée ne doivent pas avoir de
dosage D-dimère et seront d’emblée évalués par des examens d’imagerie.
Ces règles de base doivent néanmoins être tempérées dans des situations
particulières, que le clinicien doit connaître, pour ne pas tomber dans un
piège diagnostique. D’une part, les situations, où le dosage de D-dimères
peuvent mener à de faux-négatifs : les patients ayant des symptômes depuis
plus de 14 jours, et les patients sous traitement anticoagulant (anti-
vitamines K ou héparines). D’autres part, les situations, où le dosage de D-
dimères peut perdre de son utilité, en raison d’un taux trop élevé de faux
positifs : les patients âgés, cancéreux, hospitalisés, les suspicions de
récidive de MTE, et les femmes enceintes. Dans ces cas, l’utilité clinique
du test diminue, de par la proportion plus faible de patients qui auront un
test négatif. Néanmoins, un résultat négatif permet, en association avec la
probabilité clinique, comme dans la population générale, d’exclure de
façon sûre le diagnostic de maladie thrombo embolique.
7.3. La ponction lombaire :
Dans notre série, elle a été réalisée dans un contexte infectieux. Sa
principale indication est la suspicion d’une méningite dans les formes
fébriles.
Les anomalies de composition sont une hyperprotéinorachie (rarement
supérieur à 1g/l), une augmentation des hématies supérieur à 20/mm3, et,
dans 2/3 des cas une pleiocytose à prédominance lymphocytaire mixte ou
plus rarement poly nucléée. L’association des trois anomalies est une
formule classique retrouvée dans 30 à 50% des cas de la littérature(23).
8. ETIOLOGIES :
8.1. Causes infectieuses :
Les causes infectieuses ont beaucoup diminué dans les pays développés
cependant, elles restent fréquentes, dans notre série.les sinusites, les
mastoïdites, la pathologie de l’oreille moyenne, les abcès bucco-dentaires
voire les granulomes apicaux sont source de dissémination, pour le massif
facial, engendrés, par une antibiothérapie instituée tardivement.
180
Depuis que l’on dispose largement de traitements antibiotiques, la
fréquence des thromboses veineuses cérébrales infectieuses a nettement
diminué, du moins, en ce qui concerne les pays industrialisés. Selon des
études de grande envergure, 6 à 12% seulement des thromboses veineuses
cérébrales ont encore une origine infectieuse.
Dans notre série, les causes infectieuses restent encore importantes
puisqu’elles sont retrouvées dans 36% des cas.
Concernant les causes locales, elles sont visualisées directement à
l’imagerie.
L’infection systémique a été retrouvée dans 12% des cas.
Les données de la littérature sont équivalentes, puisque l’ISCVT retrouve
une cause infectieuse dans 31% des cas (la probable cause infectieuse étant
plus marquée chez l’homme 21%).
Dans notre série, nous avons recensé deux cas de thromboses veineuses
cérébrales associés au VIH. Dans la littérature, seulement deux cas de
thromboses veineuses cérébrales associés au VIH ont été décrits. Le
premier remonte en 1994 en Australie(204), un autre cas a été rapporté en
Thaïlande en 2014(205).
Les thromboses veineuses profondes surviennent chez 3 à 5% des patients
infectés par le VIH. Au stade de SIDA, elles seraient 5 fois plus fréquentes
chez les patients qui présentent une infection à cytomégalovirus. Des
anomalies de l’hémostase sont observées à savoir un abaissement de la
fraction libre de la protéine S. la diminution de la protéine S libre est
d’autant plus importante que l’infection à VIH est plus avancée ; le taux et
l’activité biologique du cofacteur II de l’héparine s’abaissent chez les
patients VIH+, d’autant plus que l’infection à VIH est évoluée.
Il existerait des anomalies immunologiques, avec une fréquence élevée
d’anticorps antiphospholipides (anticoagulants circulants lupiques,
anticorps anticardiolipines, anticorps antiprothrombinase anticorps
antiMDA).
Dysfonction endothéliale : des témoins biologiques de l’activation ou de la
lésion des cellules endothéliales ont été identifiés au cours de l’infection
par le VIH : élévation des taux plasmatiques du facteur von Willbrand et du
181
taux de thrombomoduline. Ces taux augmentent avec l’abaissement du taux
de lymphocytes CD4+, ils reflètent une dysfonction diffuse de
l’endothélium vasculaire qui pourrait résulter de l’infection des cellules
endothéliales, soit par le virus lui-même, soit par le CMV. L’altération de
l’endothélium vasculaire pourrait aussi provenir d’une agression par les
radicaux libres, produits en excès, sous l’influence de cytokines comme le
TNF alpha. La présence d’un syndrome inflammatoire chronique pourrait
en elle-même générer un état prothrombotique.
8.2. Les causes non infectieuses :
Dans notre série, les causes non infectieuses sont dominées par les causes
locales : mécaniques (1 traumatisme crânien, 1 cathéter d’hémodialyse en
veine jugulaire, 1 ponction stéréotaxique sur 1 kyste de la fosse cérébrale
postérieure, 1 rachianesthésie, 1 péridurale) et tumorale (1 macro-adénome
hypophysaire, 1 kyste de la glande pinéale, 1 kyste de la fosse cérébrale
postérieure). Nous avons aussi rapporté deux causes de malformations
intracrâniennes (2 cavités porencéphaliques)
Dans la littérature, il est rapporté que la ponction lombaire est à l’origine
de 1.9% des étiologies de TVC(199), probablement à cause de
l’hypotension du liquide céphalorachidien. A cela s’ajoute ,le fait ,que
l’administration de certains médicaments, tels que les corticoïdes, après une
ponction lombaire, pourrait favoriser la survenue d’une TVC(200, 201).
Les causes mécaniques restent cependant parmi les moins fréquentes. Une
étude italienne de 44 patients, a répertorié 3 cas de thrombose veineuse
cérébrale dont l’origine est mécanique(202).
8.3. Causes générales :
La thrombose veineuse cérébrale est l’apanage de la femme jeune, ceci est
liée à la présence de facteurs de risque telle que la grossesse, le post
partum, et la prise de contraceptifs oraux. De nombreuses études ont
montré un lien entre maladie thromboembolique veineuse et la prise
d’oestroprogestatifs à visée contraceptive, notamment chez les femmes
utilisant une pilule contraceptive de seconde génération et, surtout, celles
de troisième génération, nous n’avons pas tenu compte du type de pilule, en
raison du peu de fiabilité, des éléments anamnestiques recueillis.
182
Dans notre série, 37% des femmes prennent une contraception hormonale,
la majeure partie de ces femmes se trouvent dans une tranche d’âge de [30-
45[ans.
D’une manière générale, les pilules contraceptives induisent une activation
de la coagulation, et une augmentation de l’activité fibrinolytique.
L’ethynyloestadiol est susceptible de modifier la plupart des facteurs de la
coagulation et surtout d’inhiber certains inhibiteurs physiologiques de la
coagulation.
Il existe en effet une augmentation des taux de fibrinogène et des facteurs
VII et X, et une baisse de l’antithrombine III, des protéines C et S. cet effet
est dose dépendant, les pilules contenant 20 à 30 µg d’ethynyloestradiol
induisent moins de perturbations que celles dosées à 50microgrammes.
Le risque thrombotique veineux de l’hormonothérapie substitutive existe,
mais reste modéré, il est maximal en début de traitement, ce risque est
multiplié par deux avec les œstrogènes seul ou en association avec les
progestatifs.
Dans l’ISCVT, 465 femmes /624 (75%) étaient sous contraception orale
voire hormonothérapie substitutive. Il s’agit d’un facteur de risque identifié
dans 65% des cas selon Canhao P et Ferro JM(165), de même est incriminé
la fécondation in vitro.
Les timbres transdermiques, et les anneaux vaginaux sont également
incriminés dans la survenue de thrombose veineuse cérébrale. L’arrêt de la
contraception ou du traitement hormonal engendre un meilleur pronostic de
la TVC (166-167).
Des mutations pro thrombotiques sous-jacentes augmentent le risque de
développer une TVC chez les femmes sous contraception orale. Ce risque
est multiplié par 3-4 avec un risque relatif de 3,8 par rapport aux femmes
sans aucun facteur de risque, utilisant des contraceptifs oraux. Martinelli et
al ont montré un haut risque en cas de combinaisons de mutations pro
thrombotiques génétiques, à la contraception orale, aggravé, par une
hyperhomocystéinémie.
En cas de grossesse, l’incidence est d’environ 10/100.000
183
Bien que dans certains pays, comme le Mexique, cette incidence est plus
élevée. Le risque est important surtout le 3er trimestre et le post partum,
mais non négligeable, le 1er
et le 2er trimestre selon Bousser MG et
Crassard I(70, 168).
De plus, beaucoup de femmes qui développent une TVC pendant la
grossesse ont un trait thrombophilique sous-jacent comme un facteur V
Leiden ou une mutation du gène de la prothrombine selon Martinelli (158).
Nous dénombrons 8 post partum (1er mois) dans notre série, facteur de
risque spécifique bien établi. L’incidence de développer une TVC, au cours
de cette période, s’explique également par un état d’hyper coagulabilité et
modification de la fibrinolyse.
Un autre facteur de risque incriminé dans le post partum est l’hypotension
du liquide céphalo rachidien, après anesthésie péri durale, selon Bousser
MG et Crassard I (70), observé dans notre série chez une patiente, intégré,
dans les causes mécaniques.
Afin d’éviter, le risque de récidive chez ces patientes, il y a intérêt à
instituer un traitement anti thrombotique pendant la grossesse et le post
partum.
Tableau n°26 : Comparaison de la fréquence des étiologies
avec la littérature
ISCVT(16)
LARIBROISIERE
(29)
NOTRE SERIE
Causes infectieuses 12% 5% 36%
Causes locales 7% 7% 10%
Causes générales
non infectieuses 65% 60% 64%
Causes hormonales
féminines 60% 40% 44%
Idiopathique 13% 15% 14%
8.4. Maladies systémiques :
Lupus érythémateux systémique :
Il constitue le prototype des maladies auto-immunes non spécifiques
d’organe. Pour le clinicien, l’essentiel est de distinguer d’une part, les
184
troubles provoqués par le lupus, soit directement (atteinte inflammatoire ou
phénomènes thrombotiques liés à un syndrome des antiphospholipides
associé), soit indirectement (hypertension artérielle, thrombopénie,
insuffisance rénale) et d’autre part, ceux qui résultent d’un événement de
rencontre, en particulier une surinfection.
Dans notre série, nous avons répertorié trois (3) lupus érythémateux
systémiques, mis sous corticothérapie au long cours, et, qui ont fait, lors de
leur suivi évolutif, une thrombose veineuse cérébrale. Trois (3) patientes
présentaient un syndrome des antiphospholipides secondaires.
La survenue d’une TVC au cours du lupus érythémateux systémique reste
rare, très peu de cas sont décrits dans la littérature(203). Elle est souvent
associée à un syndrome des antiphospholipides.
Syndrome des antiphospholipides :
Défini par l’association d’une ou plusieurs manifestations cliniques
(thromboses de siège divers et/ou avortements répétés) à la présence
durable d’anticorps antiphospholipides (aPL), dont les principaux sont les
anticorps anticardiolipines (aCL), les anticorps anticoagulants circulant de
type lupique (LA) et les anticorps antibéta 2GP1.
Nous avons répertorié dans notre série quatre (4) patientes répondant aux
critères diagnostiques du syndrome des antiphospholipides primaire. Une
5ème patiente présentait un syndrome de Sneddon avec livedo,
manifestations ischémiques cérébrales, et thrombose veineuse corticale,
associé, à un déficit en antithrombine III.
Nous avons répertorié dans notre série sept (8) bilans aPL positifs, associés
à d’autres facteurs de risque.
Plusieurs études ont démontré, qu’après un premier épisode, les récidives
vasculaires, au cours du syndrome des antiphospholipides, concernent
principalement, le territoire artériel, et rarement les veines. Au plan
neurologique, ce risque est d’autant plus fort, et le délai, avant récidive,
d’autant plus court, que le titre d’aCL de classe IgG est très élevé.
La répétition d’accidents ischémiques constitués peuvent conduire à un état
démentiel irréversible, ce qui a été observé chez 1 patiente, voire fatale, vu
185
l’observation de 2 tableaux cliniques, concernant, 1 patient et 1 patiente
ayant évolué vers une issue fatale.
Dans l’ISCVT le syndrome des antiphospholipides a été retrouvé dans
5.9% des cas(172).
Maladie de Behcet :
Vascularite systémique d’étiologie inconnue, dont la composante
infectieuse n’a jamais été prouvée. La fréquence de l’atteinte neurologique
est diversement appréciée. Dans toutes les séries décrites, le tableau
schématique est celui d’une hypertension intra crânienne avec céphalées et
œdème papillaire.la thrombose veineuse cérébrale intéresse principalement
le réseau veineux profond.
Dans notre série, nous avons répertorié six (6) maladies de Behcet, dont
une patiente de sexe féminin, avec une moyenne d’âge de 44 ans. Les
tableaux cliniques révèlent dans tous les cas, un syndrome d’hypertension
intra crânienne chronique. La présentation était aigue chez un patient, et, il
s’agissait d’une récidive de TVC, survenue, 4 mois, après le premier
épisode thrombotique.
L’œdème papillaire était présent dans tous les cas. Epilepsie et déficit focal
ont été observés chez une patiente.
L’imagerie retrouvait dans tous les cas, une thrombose des sinus duraux
(sinus longitudinal supérieur et sinus latéraux) sans aucun retentissement
parenchymateux cérébral expliquant ce tableau quasi exclusif
d’hypertension intra crânienne, ce qui traduit un mécanisme physio
pathologique, autre que celui, d’un désordre pro thrombotique. La
thrombose de la maladie de Behcet n’est donc pas due à un trouble de la
coagulation mais à une dysfonction endothéliale, ce qui explique, la
chronicité des symptômes.
Sur 624 patients, l’ISCVT n’a retrouvé qu’un seul patient présentant une
maladie de Behçet (172). Une étude turque a été réalisée sur 280 patients
présentant une maladie de Behçet avec une atteinte neurologique (neuro
Behçet), trente-six (36) présentaient une TVC confirmée par imagerie(104).
La prédominance était largement masculine (28 hommes, 6 femmes) dans
le groupe Behçet (+), avec une moyenne d’âge au moment du diagnostic de
186
la TVC de 26±8 ans. Le mode de début était volontiers subaigu ou
chronique (p ≤ 0.001) et le délai diagnostique était de 61 jours.
Graphique 29 : maladie de Behcet : comparaison de notre série avec la
série turque
8.5. L’hyperthyroïdie :
En présence d’un point d’appel clinique, il est impératif de réaliser un bilan
thyroïdien, corrélé à la survenue, d’une thrombose veineuse cérébrale.
Nous avons répertorié dans notre série, 4 tableaux cliniques, dont 3
hyperthyroïdies, et, une thyroïdite, associée à une polyarthrite rhumatoïde.
Une patiente était diagnostiquée maladie de Basedow.
Les hormones thyroïdiennes augmentent les facteurs de la coagulation et
inhibent la fibrinolyse avec comme conséquence une augmentation du
fibrinogène, du facteur Von Willbrand, des facteurs VIII, IX, et X. une
étude l’a démontrée en effectuant les dosages de ces facteurs après avoir
administré du lévothyrox à des personnes en bonne santé. Dans la
littérature, ces cas restent rares, le plus souvent multifactoriels.
0
20
40
60
80
100
120
série turque
Notre série
187
Tableau 31 : TVC associée à l’hyperthyroïdie
Auteur,
année de la
publication
Age/sexe
Hyperthyroïdie Autres facteurs de risque
Schutta,
1991 34/M Thyrotoxicose
Déficit en plasminogène,
thrombocytose,
Siegert,
1995
24/M Basedow Non mentionné
32/F Basedow Post partum (4 mois)
Silburn,
1996 18/F Basedow Non mentionné
Dulli,
1996 32/F Thyrotoxicose Résistance à la protéine C
De Schryver,
1999 32/M Thyrotoxicose
Déficit en protéine C, anticoagulant
lupique
Verberne,
2000 28/F Basedow facteur VIII élevé
Dai,
2000 39/M Hyperthyroïdie Non mentionné
Longe,
2000
18/M Hyperthyroïdie Non mentionné
38/M Basedow
Ra,
2001 60/M Basedow
Déficit en protéine C, augmentation
du fibrinogène
Maes,
2002 39/F Basedow facteur VIII élevé
Molloy,
2003 28/F Basedow mutation du facteur V Leiden
Colleran,
2003 37/F Basedow Non mentionné
Madronero-
Vuelta,
2004
42/F Thyroïdite de De
Quervain
mutation G20210A de la pro-
thrombine
Karouache,
2004
38/F Basedow Non mentionné
44/F Basedow
Mouton,
2005
32/F thyroïdite du
Postpartum facteur VIII élevé
49/F Basedow facteur VIII élevé
50/F Basedow facteur VIII élevé
38/F Basedow facteur VIII élevé
Kasuga,
2006 39/M Hyperthyroïdie facteur VIII élevé
Roch, 2006 25/ F Basedow facteur VIII élevé
188
Nagumo,
2007 28/F Basedow Déficit en Protéine C
Kim,
2008 23/F
Basedow/
thyrotoxicose facteur VIII élevé
Pekdemir,
2008 28/M Hyperthyroïdie Non mentionné
Strada,
2008 29/M Thyrotoxicose Hyperhomocystéinémie MTHFR
Usami,
2009 34/F Thyrotoxicose
Gastroentérite, déshydratation,
facteur VIII élevé, déficit en
protein C, AC anti-phospholipid
positif
Bensalah,
2011 23/M Basedow Non mentionné
Hermans,
2011 22/F None mentionné
Van
Eimeren,
2012
8/F Hyperthyroïdie Mutation du facteur V Leiden
Knudsen-
Baas, 2012 17/F Basedow MTHFR
Hwang,
2012 31/M Hyperthyroïdie Elévation des facteurs IX and XI
Merino,
2012 30/M Hyperthyroïdie
Elévation des facteurs VIII et von
Willebrand
Migeot,
2013 26/F Basedow Post-partum, factor VIII élevé
Notre série
2015
33/F BASEDOW CO/post-partum
Sapl
Hyperhomocystéinémie
Facteur V leiden
45/F Thyrotoxicose
51/M Hyperthyroïdie
54/F Thyrotoxicose
8.6. Les maladies inflammatoires chroniques intestinales :
Une maladie de Crohn, a été observée dans notre série, le patient ne
présentait aucun autre facteur de risque (bilan de thrombophilie et bilan
aPL négatif). La topographie de la thrombose intéressait le sinus latéral
droit.
189
La survenue d’une thrombose est une complication rare mais classique au
cours des entéropathies inflammatoires.
Plus souvent veineuse qu’artérielle, elle touche habituellement les membres
inférieurs mais peut toucher le territoire cérébral, porte, mésentérique et
rétinien. La thrombose survient dans la majorité des cas pendant une phase
d’activité de la maladie. Elle reste une cause non négligeable de TVC avec
un taux de 1,6% sur l’ensemble des TVC associés aux MICI (169). La
plupart des malades avaient une maladie inflammatoire intestinale active
(78,4%) associé à un trait thrombophilique héréditaire identifié dans 20%
des cas. La topographie de la thrombose concernait le sinus longitudinal
supérieur (50,7%).
8.7 Causes onco hématologiques :
Nous avons rapporté deux cas de néoplasie : Un adénocarcinome colique,
et un carcinome canalaire mammaire.
La thrombose veineuse cérébrale, au cours des cancers est un événement
rare. La fréquence relativement faible des néoplasies, dans notre série, et
dans la littérature, peut être expliquée par l’âge relativement faible des
patients.
La survenue d’une thrombose veineuse chez le patient atteint de cancer
dépend du type de la tumeur, de l’étendue de l’atteinte tumorale, des
thérapeutiques utilisées, et d’autres facteurs de risque spécifiques au patient
de mieux en mieux identifiés. Ainsi, les cancers du pancréas, du côlon, de
l’ovaire, du cerveau ou du poumon sont particulièrement pourvoyeurs de
manifestations thrombotiques. Dans la thrombose veineuse cérébrale, ce
risque est particulièrement accru par la chimiothérapie et la radiothérapie
antitumorale.
Dans l’ISCVT, 7.4 % des cas étaient associés à un cancer.
Nous avons répertorié une (1) polyglobulie de Vaquez avec thrombocytose,
actuellement sous acide acétylsalicylique et hydroxycarbamide (hydréa*) ;
l’évolution clinique a mis en évidence l’apparition d’un syndrome parkinsonien.
Il s’agissait d’un patient qui a développé une thrombose du sinus longitudinal
supérieur, ce qui est discordant avec cette évolution. Un syndrome parkinsonien
190
aurait été observé, en cas d’atteinte des veines cérébrales profondes notamment
bi-thalamique. Un bilan d’hémostase réalisé montrait un TP bas avec un facteur
V bas, s’agit-il d’une insuffisance hépatocellulaire en rapport avec une
infiltration myelo proliférative ou d’un déficit acquis par la présence d’Apl d’où
la demande d’un bilan approprié.
Les autres causes hématologiques :
Une (1) maladie de Kahler à IgG
Une (1) maladie de Kahler à IgA
Deux (2) thrombocytoses
Une (1) gammapathie monoclonale de signification indéterminée
Un (1) syndrome hyperéosinophilique (suspicion LNH)
Une (1) mutation JAK2
Autres conditions hématologiques : dans la littérature, les causes rares de
thrombose veineuse cérébrale sont représentées par l’hémoglobinurie
paroxystique nocturne et les syndromes myeloprolifératifs, associés à la
mutation JAK2 V617F. Dans une étude de cohorte rétrospective de patients
qui avaient fait une première TVC, 10 des 152 patients (6,6%), avaient une
mutation JAK2, et 5/10 avaient en parallèle un trait thrombophilique. Les
auteurs ont conclu que la TVC pourrait être premier symptôme d’un
syndrome myeloprolifératif selon Passamonti et al 101.
8.7. THROMBOPHILIES CONSTITUTIONNELLES ET ACQUISES :
quatre déficits en antithrombine III
six déficits en protéine S
Trois déficits en protéine C
Deux facteurs V leiden
Quatre syndromes des antiphospholipides primaires
huit syndromes des antiphospholipides secondaires
Le bilan de thrombophilie était normal dans 85% des cas
8.8. Médicaments :
Les médicaments pouvant être incriminés dans la genèse d’une thrombose
veineuse cérébrale sont nombreux dans notre série : Corticothérapie au
long cours, immunoglobulines, dérivés de l’ergotamine, androgènes,
191
barbituriques, chimiothérapie, ont été retrouvés à l’interrogatoire de notre
population.
Dans l’ISCVT, les médicaments étaient à l’origine de thromboses
veineuses cérébrales dans 7.5 % des cas (172). Parmi les médicaments
cités : les androgènes, le danazol, le lithium, la vitamine A, les
immunoglobulines IV et l’ecstasy.
8.9. Divers :
L’hyperhomocystéinémie retrouvée chez six (6) de nos patients est facteur
de risque important observé dans les phénomènes thromboemboliques
veineux. Elle a été notée dans 40% des cas selon Martinelli I et Ventura
P (60).
L’incidence de l’hyperhomocystéinémie est élevée en cas de grossesse en
relation avec une modification du métabolisme des folates, accroissant
donc le risque thrombotique veineux.
8.10. Idiopathique :
Dans notre série, aucune cause n’a été décelée, dans 14% des cas. Elles
sont dites idiopathiques. Dans la série Lariboisière, 15% des thromboses
veineuses cérébrales ont été étiquetées comme idiopathiques.
9. TRAITEMENT :
9.1. Héparinothérapie :
Tous nos patients ont été mis sous héparine à l’exception d’un patient
diagnostiqué maladie de Behcet mis sous anti vitamines K au long cours
La durée moyenne de l’héparinothérapie est de 10+/- 18 jours. la
durée minimale est de 1 jour, la durée maximale de 180 jours, avec
une médiane de 7 jours.
92,9% des patients sont sous héparine pendant une durée inférieure à
20 jours.
L’héparinothérapie instituée sur une longue durée a été observée dans un
contexte infectieux.
L’obtention d’arriver à une zone cible de l’INR (2-3) a été difficile lors la
période de chevauchement, vu les interactions médicamenteuses de
192
l’antivitamine k et du traitement spécifique (antibiotiques, antituberculeux,
antiviraux, et antimycosiques).
Aucune complication à type de thrombopénie immuno allergique n’a été
observée.
Historiquement, il y a eu beaucoup de controverses sur le rôle de
l’anticoagulation de la thrombose veineuse cérébrale en raison du risque de
transformation hémorragique. La thrombose veineuse cérébrale a été
couramment diagnostiquée avec des études autoptiques.
Les lésions hémorragiques retrouvées étaient considérées comme une
contre-indication à l’anti coagulation pour des raisons évidentes (27). Une
étude randomisée prospective d’Einhaupl, sur 20 patients, 10 traités par
héparine et 10 traités par placebo, démontre qu’il y a un avantage certain au
traitement anticoagulant.
La première étude a comparé l’héparine non fractionnée par voie intra
veineuse au placebo (115), 8 patients dans le groupe HNF ont totalement
récupéré. Il y a eu 3 décès dans le groupe placebo et 2 patients ont
développés de nouvelles hémorragies. La 2ème
étude a utilisé les héparines
de bas poids moléculaires contre un placebo(116).
L’étude était en faveur des HBPM. La méta-analyse de ces 2 essais
confirme l’efficacité de l’anticoagulation, avec réduction du risque de décès
ou de dépendance de 60% selon Einhaupl(171), et De Bruijn et al(116).
En résumé, le traitement par héparine réduit la mortalité et réduit
l’handicape sévère, avec aucun risque d’aggraver une hémorragie intra
crânienne ou sous arachnoïdienne, ce qui a été également rapporté dans
l’étude iranienne de Ghandehari K portant sur 102 patients (170) avec
lésions hémorragiques, dont 52, ont été traités par anti coagulants, avec
évolution favorable.
La fédération européenne des sociétés de neurologie (EFNS) recommande
leur utilisation comme elle est recommandée par l’AHA/ASA (62,120)
L’anti coagulation par HBPM réduit la mortalité et permet une meilleure
récupération complète, comparée à l’HNF. Une récente multi analyse de 22
études a démontré un moindre risque d’hémorragies et de décès lors de
l’utilisation des HBPM(172).
193
9.2. Anticoagulation orale
Un relai précoce par anti vitamines K est réalisé pour une durée de
quelques mois avec contrôle biologique des INR pour surveiller le bon
dosage des AVK (objectif entre 2 et 3), (3-3,5 en cas de SAPL).
La durée moyenne du traitement est de 245 +/- 151 jours
La durée minimale observée dans notre étude est de 60 jours, la durée
maximale de 730 jours, la médiane de 180 jours reste la durée la plus
fréquente observée dans notre série. Dans la littérature, la durée de l’anti
coagulation par voie orale est poursuivie pendant 3 à 6 mois(171), pour les
situations idiopathiques, la durée est de 6 à 12 mois.
Dans le cas où la thrombose est récurrente, si il existe une situation
prothrombotique (ex : un déficit en anti thrombine III), la durée du
traitement oral reste indéterminée (21). Le but de l’anti coagulation n’est
pas seulement la récurrence, mais également, la prévention d’autres
complications thromboemboliques veineuses, notamment une embolie
pulmonaire.
Dans l’étude ISCVT, la durée médiane de l’anti coagulation orale est de 7,7
mois. En cas de cause transitoire (grossesse, infection) : 3 à 6 mois.
En cas de thrombophilie sévère (2 ou plus anomalies prothrombotiques,
déficit en antithrombine III, protéine C et S, SAPL), le traitement
anticoagulant est donné au long cours.
Une étude randomisée est en cours (EXCOA-CVT) visant à comparer
l’efficacité et l’innocuité des cures courtes (3 à 6 mois) et longues (6 à 12
mois) des anticoagulants, en prévention, au cours des thromboses veineuses
cérébrales, Ferro JM. Canhao P.
9.3. Anti coagulants oraux directs (AOD) :
De nouveaux anti coagulants sont apparus, ils peuvent, comme les autres
antis coagulants, engendrer des complications hémorragiques d’où la
nécessité d’un suivi renforcé. Les données de sécurité ne mettent pas en
évidence de risque hémorragique supérieur à celui des antis coagulants de
la génération précédente.
194
Ils sont autorisés pour prévenir la survenue d’accidents
thromboemboliques, notamment les accidents vasculaires cérébraux, dans
l’indication d’une fibrillation auriculaire.
Contrairement, aux AVK, ils ne nécessitent pas de surveillance biologique
de routine. Seul le Xarelto (rivaroxaban) a l’AMM, dans le traitement des
thromboses veineuses profondes. Une étude a été réalisée entre janvier
2012 à décembre 2013 intéressant 16 patients atteints de TVC : 2 groupes
AVK versus ANTI XA, le pronostic était excellent dans 93,8% des cas,
selon Geisbush et al(133).
Cette nouvelle médication n’a été instituée, chez aucun patient, de notre
série.
9.4. Thrombolyse endovasculaire :
On utilise l’urokinase habituellement, rtPA récemment, parfois combiné à
une thrombectomie mécanique, souvent abord fémoral, parfois jugulaire
interne avec des résultats parcellaires mais intéressants selon Kim SY et
al(197) ainsi que Wassay M et al(198).
Le but étant une reperméabilisation complète et une réduction des
complications à long terme. Une revue systématique de la littérature a
identifié 15 études avec un total de 156 patients inclus (65 )12 patients sont
décédés après une thrombolyse et 15 patients ont présenté une complication
hémorragique majeure, ce qui suggère que la thrombolyse est associée à
une incidence significative de complications hémorragiques majeures, y
compris, de saignements intra crâniens, fatal dans 58,3% des cas selon
Dentali F, Squizzato A Gianni M et al.
L’AHA/ASA indique que devant des troubles de la conscience, la
thrombolyse endo vasculaire peut être tentée dans des centres d’imagerie
interventionnelle spécialisés en la matière (172).
Une étude multicentrique prospective est menée comparant
l’anticoagulation, à la thrombolyse endovasculaire, dans les thromboses
veineuses cérébrales sévères (essai randomisé ouvert), devrait fournir plus
de réponses (173).
Actuellement, le comité britannique, pour les normes en hématologie
(BCSH) recommande qu’elle soit utilisée en derniers recours, devant, une
195
aggravation du tableau clinique, malgré une anti coagulation adéquate
(174).
9.5. Chirurgie :
Devant une aggravation du tableau clinique, l’imagerie de contrôle doit être
réalisée, à la recherche d’un effet de masse ou d’une hémorragie
intracrânienne, nécessitant, l’évacuation d’urgence vers un service de neuro
chirurgie, avant d’atteindre le stade d’hernie par progression de
l’infarcissement veineux intra crânien, ou de, l’hémorragie avec effet de
masse. L’hémi craniectomie dé compressive est évaluée dans peu de
cas(175), réalisée en cas d’infarctus malin, avec aggravation, au bout de
quelques jours, parfois, précoce, inférieure à 48h, évolution favorable
possible même au stade de mydriase bilatérale.
La craniectomie est de meilleur pronostic dans les infarctus artériels
(diagnostic précoce en IRM=craniectomie précoce) selon Zeng et al,
Théaudin et al (série de 12 patients) (175).
Aucune hémi craniectomie décompressive n’a été réalisée dans notre série.
9.6. Traitement symptomatique de l’hypertension intra crânienne :
Deux buts majeurs : la disparition des symptômes et la préservation de la
fonction visuelle : la conduite thérapeutique est dictée par l’existence et la
sévérité des signes oculaires. L’œdème papillaire a été traité chez 19
patients avec déficit visuel modéré, en collaboration, avec un
ophtalmologue. Les patients ont été mis sous acétazolamide (diamox*)
dont l’action est de diminuer la sécrétion du liquide cérébro spinal, prescrit
à la dose de 250 à 500mg/jour jusqu’à 1 à 2g/jour.
A ces fortes doses, son utilisation reste limitée par des effets secondaires en
particulier des paresthésies, des nausées, somnolence, malaise décrits chez
certains patients, d’où l’adjonction systématique de potassium.
Il s’agit d’un moyen efficace et bien toléré avec le plus souvent une bonne
réponse thérapeutique évaluée par un examen ophtalmologique
hebdomadaire.
En cas de non réponse, avec altération de l’acuité visuelle, un traitement
plus agressif, avec des fortes doses de corticoïdes, par voie intra veineuse
type méthylprednisolone (solumédrol) à la dose de 80 mg/jour est institué
196
en collaboration, avec l’ophtalmologue, après réalisation d’un bilan pré
thérapeutique.
9.7. Corticothérapie :
Sa principale indication est l’existence de lésions parenchymateuses avec
un œdème diffus, et, sur le plan clinique, des troubles de la conscience.
Ces lésions ont été observées dans notre série avec un taux de 44%, un
œdème diffus a été observé dans 6% des cas. Une corticothérapie a été
prescrite dans 27% des cas Un bilan clinique est réalisé ,au préalable, à
savoir état psychique du patient ,température, recherche d’un foyer
infectieux, électrocardiogramme et ionogramme sanguin , puis bolus de
solumedrol à raison de 80 mg ,2 fois/jour, pendant 3jours , relai à
0,5mg/kg/jour avec une dégression rapide, sur une courte durée. A noter
l’amélioration rapide des symptômes cliniques, notamment des céphalées,
en phase aigüe. Par contre les imageries de contrôles réalisées chez un petit
nombre de patients révèlent l’absence de régression de l’œdème à la phase
aigüe.
Dans l’étude ISCVT, sur 624 patients, 62,9% avaient des lésions
parenchymateuses, et, 39% avaient des lésions hémorragiques à
l’admission, 150 patients ont été traités avec des corticoïdes, la durée
médiane du traitement était de 11 jours.
23% des patients traités par corticoïdes, avaient une hypertension intra
crânienne isolée
69,3% avaient des lésions parenchymateuses
6% sont décédés à la phase aigüe, 17% étaient décédés ou 6mois
après.
Selon Canhao, Ferro, et Bousser (investigators for ISCVT), 150 cas traités
par corticoïdes ont été comparé à 150 cas témoins, il n’y avait pas de
différence significative entre les 2 groupes, une tendance vers un moins
bon pronostic dans le sous-groupe des patients traités avec des stéroïdes,
sans lésions parenchymateuses.
La décision, d’utiliser des corticoïdes, pourrait avoir été influencée par
l’affection sous-jacente, et donc, tous les patients avec maladie systémique
ont été exclus, comparant alors, 102 cas traités à 102 cas témoins.
197
Aucune différence significative n’a été retrouvée au bout de 6 mois entre
les patients traités et non traités.
La thrombose veineuse cérébrale reste une maladie rare, d’où la rareté des
essais randomisés en phase aigüe évaluant, l’efficacité et la sécurité des
traitements.
Théoriquement, les corticoïdes peuvent avoir un effet bénéfique sur
l’œdème vasogénique notamment, et des effets secondaires (inhibition de la
thrombolyse, saignements gastro- intestinaux, infection, ostéonécrose,
Induction voire aggravation d’une hyperglycémie, ce qui est
potentiellement dangereux sur les lésions cérébrales.
L’ISCVT a été la seule étude observationnelle dans l’évaluation des
traitements prescrits. Cette étude n’a pas montré une amélioration en phase
aigüe, chez les patients traités par corticothérapie, avec une tendance à un
mauvais pronostic, en cas d’hypertension intra crânienne isolée, sans lésion
parenchymateuse.
Dans les 2 analyses, l’avantage serait pour les patients non traités par
corticoïdes. Des implications ont été établies : l’étude ne fournit aucune
preuve pour l’utilisation des corticoïdes en phase aigüe, sauf en cas
d’affection sous-jacente.
Ils sont à éviter en phase aigüe, en cas d’hypertension intra crânienne
isolée, leur indication n’a pas été prouvée dans le traitement de la lésion
ischémique ou hémorragique.
Au cours des maladies systémiques, il est difficile d’évaluer la part de
responsabilité du processus thrombogène, à la corticothérapie, vu qu’ils
sont utilisés dans des pathologies, elles-mêmes, à risque de thromboses.
9.8. Traitement anti épileptique :
Dans notre série, 28 patients ont reçu un traitement anti-épileptique, au
long cours, en cas de thrombose veineuse cérébrale, avec infarcissement
parenchymateux.
La plupart des patients ont été mis sous acide valproïque (dépakine chrono
500mg) à la dose de 20 à 30mg/jour en débutant par des petites doses, 10 à
15mg/jour, jusqu'à atteindre la dose optimale efficace. Certains patients ont
été mis d’emblée sous Lamotrigine (lamictal 2-5-20-25-50-100mg) . Le
198
traitement anti-épileptique préventif est de mise devant des convulsions
précoces (inférieur à 7 jours), des déficits focaux, des lésions
parenchymateuses sus tensorielles, une thrombose veineuse corticale, tous
ces éléments étant prédictifs de crises convulsives, bien établis, dans notre
population.
Il n’existe pas d’études concernant la durée du traitement anti-épileptique
néanmoins un traitement préventif reste nécessaire. Un déficit sensitif ou
moteur, un œdème, un accident vasculaire cérébral ischémique ou
hémorragique ainsi qu’une thrombose veineuse corticale sont prédictifs de
la survenue de crises épileptiques.
10. EVOLUTION :
L’évolution des patients a été évaluée par le score de Rankin modifié. La
majorité des malades ont une évolution mRS à 1avec un pourcentage de
74%, 23% des malades ont un mRS supérieur ou égale à 2.
Les patients, avec un mRS=6, sont retrouvés dans 10% des cas.
A partir des différentes observations des dix (10) patients décédés, il ressort
que les facteurs prédictifs d’une évolution défavorable sont les suivants :
Il n’y a pas de prédominance de sexe
les manifestations psychiatriques, la présence de signes focaux avec
extension du déficit focal, état de mal épileptique subintrant
La thrombose veineuse corticale voire l’atteinte du système veineux
profond et/ou des veines de la fosse cérébrale postérieure
L’existence d’une hémorragie cérébrale, d’un œdème cérébral diffus,
la bi latéralisation des lésions
L’étiologie sous-jacente, néoplasique, dans notre série, le syndrome
catastrophique des antiphospholipides.
Tous ces éléments sont des facteurs de mauvais pronostic.
Dans l’ISCVT, 3,4% à 4,3% des patients décèdent dans les 30jours suivant
l’apparition des symptômes, pendant la phase aigüe d’hospitalisation 165
selon Canhao et al. La cause la plus fréquente du décès est l’hernie
transtentorielle et l’état de mal épileptique.
199
A la fin du suivi, 16 mois plus tard, les taux augmentaient de 8,3% selon
l’histoire naturelle de toutes les thromboses veineuses cérébrales identifiées
dans 19 études selon Dentali F et al (176).
La mortalité est observée avec un taux de 5,6% après hospitalisation et
9,4% à la fin du suivi. Des déficits cognitifs ou fonctionnels sont observés
dans 88% des cas.
L’évolution est favorable chez tous les patients avec un mRS entre 0 et l au
bout de 12 mois .les séquelles observées sont les suivantes :
Acouphènes (177), vertiges (28), hypoacousie (16), névralgie hémi faciale,
céphalées résiduelles (18), troubles du comportement, amnésie,
manifestations psychiatriques (bouffées délirantes),
Syndrome dépressif, troubles cognitifs, mutisme, déficit moteur spastique,
ralentissement psychomoteur et syndrome parkinsonien, déficit visuel,
cécité bilatérale (27).
Certains signes cliniques étaient voués à la réalisation d’une imagerie de
contrôle, revenue négative.
Tableau 32 : Evolution des thromboses veineuses cérébrales
ISCVT(16) LARIBROISIERE(23)
Notre série
mRS(0-1) 66% 72% 77%
mRS(2) 15% 16% 6%
mRS (3-5) 15% 10% 7%
mRS(6) 4% 2% 10%
11. LE DELAI DE REPERMEABILISATION :
Dans notre série, le délai de reperméabilisation moyen est de 255 +/- 145
jours, le délai minimum observé dans est de 90 jours, le délai maximum est
de 730 jours, le délai médian, de 180jours, délai qui se répète le plus
souvent dans l’étude, la majorité des malades reperméabilisent au bout de
180 jours. Six patients n’ont pas reperméablisé au bout de plusieurs mois
d’un traitement anticoagulant bien conduit.
200
Dans la littérature, 2/3 des patients perméabilisent dans les premiers mois
après la présentation clinique tandis que 2,8% avait ou faisait une récidive
confirmée.
Chez la moitié des patients, la céphalée reste persistante laissant craindre
une récidive, ce qui est rare. Habituellement, la récidive va intéresser un
autre site, ce qui a été observé chez un de nos patients qui a récidivé au
niveau du membre inférieur, au cours de son hospitalisation.
Dans l’étude ISCVT(6), 14 récidives ont été observées (2,2%) avec 27
complications thrombotiques (4,3%) intéressant d’autres sites lors d’un
suivi moyen de 16 mois, selon le terrain.
Les facteurs de mauvais pronostic selon l’ISCVT :
L’âge supérieur à 37 ans
Le sexe masculin
Les troubles de la conscience
La cause maligne, l’infection du système nerveux central
Les lésions hémorragiques parenchymateuses associées
La thrombose du système veineux profond.
les résultats de cette étude sont généralisés aux patients avec
thrombose veineuse cérébrale dans le monde entier, à l’exception de
l’Afrique et de l’Asie (ou très peu de patients de ces continents ont été
inclus)
une fréquence plus élevée des infections, de l’anémie, des grossesses,
du postpartum est observée, dans ces continents.
Dans l’ISCVT, seulement 13% des patients étaient décédés ou étaient
dépendants à la fin du suivi.
Comme dans la littérature, nos résultats ont des implications pour la
pratique clinique, concernant l’enquête, le diagnostic, le traitement et
le pronostic. ces patients ont de multiples facteurs de risque et la
découverte d’un facteur doit inciter à rechercher d’autres facteurs de
risque, en particulier héréditaire ou acquis.
L’ISCVT a identifié les facteurs de mauvais pronostic, permettant de
prédire une issue défavorable, ces patients nécessitent une surveillance
plus étroite, avec pour certains, d’autres alternatives thérapeutiques,
comme la thrombolyse endovasculaire, voire la ponction lombaire
soustractive ou l’hémicraniectomie décompressive.
201
Des essais cliniques sont en cours, pour ce volet interventionnel, plus
agressif, voire dangereux, chez des patients à haut risque.
12. PARTICULARITES LIES AU SEXE :
D’après l’ISCVT(16), les femmes présentant des facteurs de risques
spécifiques au sexe (GSRF : contraception orale, grossesse, post
partum..etc.) avaient un meilleur pronostic.
Cela peut être dû au fait qu’elles sont plus jeunes, qu’elles sont plus
souvent soumises à un contrôle médical.
Cette étude a divisé les patientes en trois groupes : un groupe comprenant
143 femmes qui ne présentaient que des GSRF, un second avec 158
femmes présentaient à la fois des GSRF ainsi que d’autres facteurs de
risque, enfin le troisième constitué de 164 patients qui ne présentaient pas
de GSRF. L’évolution à 6 mois était nettement meilleur dans les deux
premiers groupes et cela de façon significative (p=0.003). Les mêmes
résultats peuvent s’observer dans notre série, où l’absence de GSRF
(facteurs de risque spécifique) est associée à une plus longue durée
d’hospitalisation. Elle est aussi marquée d’une forte mortalité (13.3 % dans
notre série, 11% dans l’ISCVT)
Tableau 33 : Caractéristiques liées aux facteurs de risque spécifiques au
genre (GSRF) dans notre série et celle de l’ISCVT
ISCVT NOTRE SERIE
GSRF*
(n=143)
GSRF +
autres
facteurs de
risque
(n=158)
Sans GSRF
(n=164)
GSRF
(n=15)
GSRF +
autres
facteurs de
risque
(n=25)
Sans
GSRF
(n=30)
Age 32 29 48 34.4 35.1 40
Durée
d’hospitalisat
ion
13 17 19 20.3 20.8 28.9
Evolution
MRS<2 85 85 72 73.3% 88% 70%
MRS≥ 2 et
<6 8 5 22 20% 4% 16.7%
MRS=6 4 2 11 6.7% 8% 13.3%
*GSRF (Gender specific risk factor : Facteurs de risque spécifiques au
genre)
202
13. ALGORITHME DE SURVEILLANCE :
Prolongée plus de cinq (5) jours DOSAGE de
D- de D -Dimères
Négatif
Traitement symptomatique
Surveillance
2ème
Taux de D-dimères élevé
Positif
(-)
( +) Débuter l’anticoagulation
*
Contrôle à 3 mois
*
Contrôle à 6 mois
* Contrôle à 12 mois *Si reprise des signes cliniques : d-dimères + imagerie de contrôle
Céphalée isolée
prolongée,
résistante au
traitement
symptomatique
céphalées +
vomissements+
oedème
papillaire (HTIC)
+/- déficit focal
+/-
encéphalopathie
facteurs de risque
+++)
ANGIO TDM ET/OU
IRM/ARM
( Flair T2*+ séquence
dynamique+CAD)
ANGIOGRAPHIE NUMERISEE
Si clinique
évocatrice
203
14. CONCLUSION :
La maladie veineuse thrombo-embolique est un problème majeur de santé
publique qui lorsqu’il n’engage pas le pronostic vital, peut être à l’origine
de séquelles handicapantes. L’incidence réelle des thromboses veineuses
cérébrales demeure mal connue en l’absence d’études épidémiologiques
spécifiquement dédiées à ce sujet. La publication de grandes séries, ces
dernières années, suggèrent que la véritable incidence de sa localisation
cérébrale est certainement plus élevée, que celle communément admise,
surtout depuis le développement de l’imagerie par résonnance magnétique
nucléaire La thrombose veineuse cérébrale est une affection, souvent
difficile à diagnostiquer compte tenu de la variabilité des tableaux
cliniques. Elle reste plus fréquente chez les jeunes, en particulier les
femmes, en âge de procréer. Les facteurs de risque thrombogènes
concernent un large pourcentage de la population, comme la contraception
orale, et le post partum.
La thrombophilie reste un trait génétique important à identifier, sa
recherche doit être systématique après une thrombose veineuse cérébrale et
doit être accompagnée d’une consultation spécialisée d’hémostase.
La séquence clinique, céphalée, crise d’épilepsie, et déficit neurologique,
concernant les thromboses veineuses cérébrales est bien connue, cependant,
le diagnostic au stade précoce de l’affection reste difficile, compte tenu du
caractère aspécifique de la céphalée. Certains indices, doivent être
cherchés, tel que, le caractère inhabituel de la céphalée, une céphalée
atypique, une céphalée accompagnée ou durable, l’association à des signes
d’hypertension intracrânienne.
Le diagnostic repose sur l’imagerie cérébrale avec ARM veineuse incluant
différentes modalités dont l’analyse est importante, elle est l’examen de
référence pour le diagnostic de thrombose veineuse cérébrale et pour
certaines topographies parenchymateuses évocatrices d’infarctus veineux.
La recherche systématique d’une étiologie, pour éviter les récidives, et le
recensement, des facteurs prédictifs d’une évolution défavorable nous
incite, à instituer précocement une anticoagulation par HBPM qui reste le
principal traitement.
204
La durée du traitement anticoagulant reste toujours débattue conditionnée
par une imagerie de contrôle périodique. Dans notre série, elle est en
moyenne de 180 jours. Des situations prothrombotiques multiples,
associées à une maladie systémique, voire générale, nécessite un traitement
par antivitamine K au long cours. La mortalité est élevée à la phase aigüe
(10%).
15. MESSAGES A RETENIR :
Faire un bon interrogatoire
Mettre en évidence le caractère inhabituel de la céphalée
Recherchez les signes d’hypertension intra crânienne
Prendre en compte les facteurs de risque du patient
L’IRM/ARM veineuse est l’examen de référence pour le diagnostic
de thrombose veineuse cérébrale
Privilégier l’ARM veineuse avec injection de gadolinium devant
toute suspicion de TVC
L’angioscanner est très performant pour le diagnostic de TVC
Le signal du thrombus en T1 et T2 évolue au cours du temps : il
peut se rehausser en phase chronique
Certaines topographies lésionnelles parenchymateuses sont
évocatrices d’infarctus veineux
Les variantes anatomiques du système veineux cérébral et les
artéfacts de flux au sein des sinus veineux à l’IRM constituent des
pièges.
205
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227
TABLE DES FIGURES
Figure 1 : Sinus veineux dure-mériens ......................................................................... 15
Figure 2 : coupe sagittal ............................................................................................... 16
Figure 3 : Le réseau veineux profond ........................................................................... 17
Figure 5 : Fréquence d’atteinte des sinus cérébraux dans l’ISCVT ............................. 29
Figure 6 : Signes directs de thrombose veineuse cérébrale à la TDM ......................... 33
Figure 7 : Signes directs de TVC à l’IRM .................................................................... 36
Figure 8 : Signes directs de TVC en angiographie cérébrale ....................................... 41
Figure 9 : Corrélations anatomocliniques dans la litterature ........................................ 43
228
INDEX DES GRAPHIQUES
Graphique 1 : Risque de thrombose veineuse en fonction des AC anti-
phospholipides .......................................................................................................................... 60 Graphique 2 : Evolution des TVC selon le traitement par HBPM ou
HNF .......................................................................................................................................... 73 Graphique 3 : Origine des patients ou services recruteurs ........................................... 94 Graphique 4 : Sexe des patients .................................................................................... 94 Graphique 5 : Facteurs de risque .................................................................................. 97 Graphique 6 : Modalités de survenue ........................................................................... 98 Graphique 7 : Céphalées selon le sexe ......................................................................... 99 Graphique 8: Description de la céphalée .................................................................... 100 Graphique 9 : Déficits focaux ..................................................................................... 101 Graphique 10 : Aphasie .............................................................................................. 101 Graphique 11 : Epilepsie ............................................................................................ 102 Graphique 12 : Troubles de la conscience .................................................................. 103 Graphique 13 : Œdème papillaire ............................................................................... 103 Graphique 14 : Atteinte du VI .................................................................................... 104 Graphique 15 : Fièvre ................................................................................................. 105 Graphique 16 : Regroupement syndromique .............................................................. 105 Graphique 17 : Moyens diagnostiques ....................................................................... 106 Graphique 18 : topographie de la thrombose ............................................................. 107 Graphique 19 : Lésions parenchymateuses ................................................................ 109 Graphique 20 : Epilepsie et lésions parenchymateuses .............................................. 109 Graphique 21 : Délai diagnostique ............................................................................. 129 Graphique 22 : Répartition des malades selon les D dimères .................................... 131 Graphique 23 : Répartition des malades selon la prise du traitement
AVK ....................................................................................................................................... 141 Graphique 24 : Répartition des malades selon la prise d'acétazolamide
et de corticoïdes ...................................................................................................................... 142 Graphique 25 : Répartition des malades selon la prise d’antiépileptiques ................. 143 Graphique 26 : Répartition des patients selon le score de Rankin ............................. 147 Graphique 27 : Sexe ratio ........................................................................................... 161 Graphique 28 : Comparaison du mode de début avec la littérature ........................... 162 Graphique 29 : maladie de Behcet : comparaison de notre série avec la
série turque ............................................................................................................................. 186
229
INDEX DES TABLEAUX Tableau 1 : Etudes ayant évalué la thrombophilie comme facteur de
risque de TVC .......................................................................................................................... 52 Tableau 2 : Les facteurs de mauvais pronostic ............................................................. 66 Tableau 3 : comparaison des propriétés pharmacologiques des HNF et
des HBPM ................................................................................................................................ 71 Tableau 4 : contre-indications absolues et majeures des héparines (123) .................... 76 Tableau 5 : Principales caractéristiques des AVK(124) ............................................... 78 Tableau 6 : Facteurs de risque d’hémorragie majeure. ................................................. 80 Tableau 7 : contre-indications aux AVK(131) ............................................................. 83 Tableau 8 : Principales caractéristiques des AOD(132) ............................................... 85 Tableau 9 : Répartition des malades selon les tranches d'âge ...................................... 95 Tableau 10 : Synthèse des caractéristiques cliniques et imagerie des
malades ................................................................................................................................... 123 Tableau 11 : Corrélations céphalée et siège de la thrombose ..................................... 124 Tableau 12 : Corrélations anatomo-cliniques ............................................................. 126 Tableau 13 : Délai diagnostique ................................................................................. 128 Tableau 14 : Délai diagnostique regroupé en tranches ............................................... 129 Tableau 15 : Etiologies ............................................................................................... 135 Tableau 16 : Répartition des malades selon la durée du traitement par
l'héparine regroupé en tranches : ............................................................................................ 139 Tableau 17 : Répartition des malades selon la prise des AVK pendant
une période déterminée .......................................................................................................... 141 Tableau 18 : Score de Rankin modifié ....................................................................... 145 Tableau 19 : Répartition des malades selon l’évolution ............................................. 146 Tableau 20 : Synthèse des caractéristiques femmes/hommes .................................... 150 Tableau 21 : Caractéristiques des trois sous-groupes liées aux facteurs
de risque spécifiques : ............................................................................................................ 153 Tableau 22 : Caractéristiques liées au traitement spécifique ...................................... 158 Tableau 23 : Comparaison de la moyenne d’âge avec la littérature ........................... 161 Tableau 24 : Comparaison du mode de début avec la littérature ............................... 162 Tableau 25 Comparaison de la fréquence des signes cliniques .................................. 166 Tableau 26 : Comparaison de la fréquence des signes cliniques selon les
différentes séries. .................................................................................................................... 168 Tableau 27 : Comparaison du retentissement parenchymateux cérébral
avec la littérature. ................................................................................................................... 170 Tableau 28 : Corrélations anatomocliniques retrouvées dans littérature
en comparaison avec notre série ............................................................................................. 174 Tableau 29 : Comparaison du délai diagnostique avec la littérature .......................... 175 Tableau 30 :Trombophilie :comparaison de notre série avec la
littérature ................................................................................................................................ 177 Tableau 31 : TVC associée à l’hyperthyroïdie ........................................................... 187 Tableau 32 : Evolution des thromboses veineuses cérébrales .................................... 199 Tableau 33 : Caractéristiques liées aux facteurs de risque spécifiques au
genre (GSRF) dans notre série et celle de l’ISCVT ............................................................... 201
230
LISTE DES ICONOGRAPHIES :
Imagerie 1 : thrombose du sinus sagittal supérieur ................................................................ 111
Imagerie 2 : thrombose septique du sinus caverneux droit .................................................... 111
Imagerie 3 : infarctus hémorragiques multiples ..................................................................... 112
Imagerie 4 : thrombose du sinus latéral gauche et infarcissement hémorragique ................... 112
Imagerie 5 : thrombose du sinus longitudinal supérieur ......................................................... 113
Imagerie 6 : mastoidite et thromboses des sinus transverses ............................................... 113
Imagerie 7 : : thrombose du sinus latéral latéral gauche et infarctus hémorragique temporal gauche ......................................................................................................... 114
Imagerie 8 : infarcissement hémorragique temporo pariétal gauche ................................... 115
Imagerie 9 : thrombose du sinus longitudinal supérieur avec infarcissement hémorragique temporo parieto occipital gauche ............................................................................... 116
Imagerie 10 : mastoidite gauche ........................................................................................... 116
Imagerie11 : thromboses des veines corticales ..................................................................... 117
Imagerie 12 : thrombose du sinus latéral et sigmoidien droit ............................................... 118
Imagerie13 : thrombose veineuse profonde ........................................................................ 119
Imagerie 14 : hématome intra parenchymateux temporo occipital sur thrombose veineuse du sinus latéral gauche ..................................................................................... 120
Imagerie 15 hémorragie sous arachnoidienne ...................................................................... 121
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ABSTRACT :
Introduction: Cerebral venous thrombosis (CVT) is a rare disorder of variable clinical
presentations and it prognosis maybe dramatic. Diagnosis is based on neuroimaging. Many risk
factors are usually found.
Methods: Our work is a desciptive multi-center study (between January 2010 to December
2015). We collected 100 records , all over the age of 18 years , for which we studied the
epidemiological, clinical and paraclinical presentations, therapeutic and patient evolution
outcomes.
Results: The average age in our study was 36.5 years with predominance in females (sex ratio 43%). Clinical
presentation was subacute in 75% of all cases. Headache was the most common presenting symptom ( 92% ).
Intracranial hypertension was found in 51% of cases. Thrombosis was mainly located at the superior sagittal
sinus (50%) followed by the left and right lateral sinus (46 and 35%). Imaging showed parenchymal lesions in
44% of cases, most often an intracerebral hemorrhage (20%). Identified causes were polymorphic and
associated , dominated by gynecological and obstetrical causes (44%). Septic causes remained significant (36%)
. Heparin was administered once the diagnosis had been established in all patients , followed by administration
of oral anticoagulants. The outcome was favorable in 74% of cases.
Conclusion: Pauci or mono symptomatic forms are a diagnostic challenge. CVT must be
evoked before the presence of non specific neurological symptoms not demonstrating their
etiology.
RESUME :
Introduction : La thrombose veineuse cérébrale est une pathologie rare, mais sa présentation
clinique est variable et son évolution peut s’avérer parfois dramatique. Plusieurs facteurs de
risque sont habituellement retrouvés.
Méthodes : Nous rapportons les résultats d’une étude descriptive, multicentrique de type
cohorte , portant sur 100 patients dont l’âge était au dessus de 18 ans, ayant présenté une
thrombose veineuse cérébrale dont le diagnostic a été confirmé par une imagerie par
résonnance magnétique, ou une tomodensitométrie. La moyenne du suivi était de 12 mois.
Résultats : Dans notre série, l’âge moyen était de 36.5 ans, avec une prédominance féminine, le
sexe ratio était de 43%. Le mode de révélation était le plus souvent subaigu (56%). La céphalée
était le symptôme le plus le plus fréquemment retrouvé (92%). Un tableau d’hypertension
intracrânienne a été retrouvé dans 51% des cas. Sur le plan topographique, la thrombose du
sinus longitudinal supérieur était la plus fréquente (50%) suivie de celle des sinus latéraux
gauche et droit (46% et 35% respectivement). Des lésions parenchymateuses ont été retrouvées
dans 44% des cas, le plus souvent à type d’hémorragie intracérébrale (20%). Les étiologies
étaient polymorphes, en rapport avec des causes gynéco-obstétricales dans 44% cas, et avec
une cause infectieuse dans 36% des cas. Tous nos patients ont été mis sous Héparine avec un
relais par anticoagulants oraux (antivitamine K). Dans la majorité des cas (74%) l’évolution
était bonne.
Conclusion : Les formes pauci ou mono symptomatiques restent un challenge diagnostic, et la
TVC doit être évoquée devant la présence de symptômes neurologiques non spécifiques ne
faisant pas la preuve de leur étiologie.
Mots clés : Thrombose veineuse cérébrale ; sinus duraux ; hypertension intracrânienne,
Imagerie par résonnance magnétique.
Titre :
ETUDE DESCRIPTIVE DES THROMBOSES VEINEUSES CEREBRALES
Discipline :
Médecine interne
Auteur :
Dr D BENSALAH BENSAADI
Directeur de thèse :
Pr A BERRAH Chef de service de médecine interne CHU B.E.O Hôpital Mohamed Lamine
Debaghine Alger
