RecanalisationRecanalisationdes Thromboses Iliaquesdes Thromboses Iliaques

EPP Médecine VasculaireCHU de Grenoble

23 avril 2007

Patrick Carpentier

Mme H… Pascale, née le ..1959 Mme H… Pascale, née le ..1959 Recanalisations Iliaques

Quatre grossesses sans problème

TVP ilio-fémorale gauche en juin 2005, inopinée, avec bilan étiologique négatif

Consulte en nov 2006 pour claudication veineuse stable depuis un an, malgré contention élastique + préviscan depuis 18 ms

Mme H… Pascale, née le 24/08/59 Mme H… Pascale, née le 24/08/59 Recanalisations Iliaques

Test de Strandness veineux ? …en panne !

Echo-Doppler : obstruction iliaque commune gauche, veine iliaque externe grêle remaniée

Phlébo-IRM :Confirmative : Cockett très probable (collatéralité lombaire et présacrée)

Décision collégiale de tenter la recanalisation (réunion radio-vasculaire), la patiente étant très demandeuse

Mme H… Pascale, née le 24/08/59 Mme H… Pascale, née le 24/08/59 Recanalisations Iliaques

Procédure =

1. Phlébographie confirmative

2. Angioplastie iliaque commune et externe

3. Stent Iliaque commun

4. Stent iliaque externe

5. Contrôle phlébographique

6. Injection d’alteplase (caillot résiduel)

7. Contrôle à 3H

Mme H… Pascale, née le 24/08/59 Mme H… Pascale, née le 24/08/59 Recanalisations Iliaques

Mme H… Pascale, née le 24/08/59 Mme H… Pascale, née le 24/08/59 Recanalisations Iliaques

66thth ACCP Consensus Conference - ACCP Consensus Conference - 2004 2004

Recanalisations Iliaques

“in patients with DVT, we recommend against the use of venous thrombectomy (Grade 1C)”

‘‘surgical thrombectomy is commonly complicated by a recurrence of thrombus formation.’’

‘‘there is no evidence that supports the use of thrombolytic agents for the initial treatment of DVT.’’

“we recommended against the routine use of catheter directed thrombolysis (Grade 1C),

“thrombolytic therapy be confined to patients requiring limb salvage (Grade 2C)”.

Recommandations CIRSE (2006)Recommandations CIRSE (2006)Recanalisations Iliaques

American Venous Forum (2007)American Venous Forum (2007)Recanalisations Iliaques

Efficacité à long terme / ToléranceEfficacité à long terme / ToléranceThrombectomie VeineuseThrombectomie Veineuse

Recanalisations Iliaques

PLATE G, EINARSSON E, OHLIN P, JENSEN R, QVARFORDT P, EKLOF B. Thrombectomy with temporary arteriovenous fistula: the treatment of choice in acute iliofemoral venous thrombosis. J Vasc Surg 1984;1:867-876.

PLATE G, AKESSON H, EINARSSON E, OHLIN P, EKLOF B. Long-term results of venous thrombectomy combined with a temporary arterio-venous fistula. Eur J Vasc Surg 1990;4:483-489.

PLATE G, EKLOF B, NORGREN L, OHLIN P, DAHLSTROM JA. Venous thrombectomy for iliofemoral vein thrombosis - 10-year results of a prospective randomised study. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;14:367-374..

Standards Actuels de la Standards Actuels de la ThrombectomieThrombectomie

Recanalisations Iliaques

Efficacité à long terme / ToléranceEfficacité à long terme / ToléranceThrombolyse VeineuseThrombolyse Veineuse

Recanalisations Iliaques

BERRIDGE DC, GREGSON RH, HOPKINSON BR, MAKIN GS. Randomized trial of intra-arterial recombinant tissue plasminogen activator,intravenous recombinant tissue plasminogen activator and intra-arterial streptokinase in peripheral arterial thrombolysis.Br J Surg 1991;78:988-995.

BJARNASON H, KRUSE JR, ASINGER DA, NAZARIAN GK, DIETZ Jr CA, CALDWELL MD et al. Iliofemoral deep venous thrombosis: safety and efficacy outcome during 5 years of catheter-directed thrombolytic therapy. J Vasc Interv Radiol 1997;8:405-418.

MEWISSEN MW, SEABROOK GR, MEISSNER MH, CYNAMON J, LABROPOULOS N, HAUGHTON SH. Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis: report of a national multicenter registry. Radiology 1999;211:39-49.

Résultats : Thrombolyse par Résultats : Thrombolyse par CathéterCathéter

Recanalisations Iliaques

Recommandation AVF 2007Recommandation AVF 2007Recanalisations Iliaques

Pourquoi ces Discordances ?Pourquoi ces Discordances ?Recanalisations Iliaques

Tempérament interventionnel vs médical

Importance du crédit donné aux « évidences » ?

Sélection des groupes de patients

Recrutement de patients différents

Questions PoséesQuestions PoséesRecanalisations Iliaques

1.Qui est susceptible de bénéficier d’une recanalisation iliaque ?

2.Quel protocole d’exploration préthérapeutique pour valider l’indication ?

3.Quelle(s) technique(s) utiliser ?

4.Quel protocole antithrombotique

Indications des Recanalisations Indications des Recanalisations IliaquesIliaques

Recanalisations Iliaques

Forme clinique

Enjeu

Gangrène

QoLSyndrome post-thromb

Phlébite bleue

+++ +++ +/-

Claudication veineuse

- +++ +++

TVP cliniqt obstructive

- ++ ++

Toute TVP iliaque

- - +

Protocole Pré-ThérapeutiqueProtocole Pré-ThérapeutiqueRecanalisations Iliaques

1.Confirmer l’indication = • Clinique• Echo-doppler• Strandness veineux +

Pressions /PPG

2.Evaluer les contre-indications = • Risque hémorrhagique• Pronostic vital

3.Choix technique opératoire = phlébo ? angio-scanner ou angio-IRM ?

Techniques des Recanalisations Techniques des Recanalisations IliaquesIliaques

Recanalisations Iliaques

Forme clinique

Enjeu

Gangrène

QoLSyndrome post-thromb

Phlébite bleue

+++ +++ +/-

Claudication veineuse

- +++ +++

TVP cliniqt obstructive

- ++ ++

Toute TVP iliaque

- - +

Thrombectomie Chirurgicale

Recanalisation mécanique + Stent+/-

thrombolyse par cathéter préalable

Protocole AntithrombotiqueProtocole AntithrombotiqueRecanalisations Iliaques

Pas de consensus

1.Anticoagulant = quasi-constant 3 à 6 ms• HNF puis HBPM puis AVK

2.Antiplaquettaire = aspirine (sf pb digestif) durée = ?

3.Bas élastique +/- compression veineuse intermittente ?