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Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com

Annales d’Endocrinologie 69 (2008) 210–217

Article original

Étude transversale sur l’approche thérapeutique des patients avec troublesthyroïdiens par les omnipraticiens du Québec

Management of thyroid dysfunction by primary care physicians of theProvince of Quebec: A transversal study

F. Gagnon a,∗, É. Lareau-Trudel a, M.-P. Bachand a, C. Hamel a, V. Lapointe a,M.-F. Dubois a, M. Xhignesse b, M.-F. Langlois c

a Département des sciences de la santé communautaire, faculté de médecine et des sciences de la santé,université de Sherbrooke, 3001, 12e, avenue Nord, Sherbrooke, J1H 5N4 Québec, Canada

b Département de médecine de famille, faculté de médecine et des sciences de la santé, université de Sherbrooke,3001, 12e, avenue Nord, Sherbrooke, J1H 5N4 Québec, Canada

c Département de médecine, service d’endocrinologie, faculté de médecine et des sciences de la santé,université de Sherbrooke, 3001, 12e, avenue Nord, Sherbrooke, J1H 5N4 Québec, Canada

Disponible sur Internet le 11 avril 2008

ésumé

bjectif. – La présente étude avait pour objectif de mesurer la conduite clinique des médecins omnipraticiens face aux troubles thyroïdiens.atériels et méthodes. – Un échantillon de 210 omnipraticiens a été sélectionné de facon aléatoire dans trois régions du Québec. Quatre vignettes

liniques de cas féminins (V1 à V4) leur ont ensuite été présentés par la poste : deux cas d’hypothyroïdie subclinique (V1 : 25 ans et V2 : 70 ans)u’ils devaient choisir de traiter ou non et deux cas d’hyperthyroïdie (V3 : 30 ans et V4 : 66 ans) pour lesquels ils devaient choisir une conduiteobservation, traitement ou référence à un spécialiste). V1 et V2 étaient suivies de quatre sous-questions présentant des éléments complémentairesouvant moduler la décision de traiter (présence d’anticorps antithyroïdiens, accumulation de symptômes, niveaux de cholestérol LDL et dehyréostimuline).ésultats. – Le taux de réponse fut de 22 %. D’emblée, 42 % des répondants auraient traité V1 et 49 % auraient traité V2. L’approche thérapeutique

ace à ces deux vignettes, indépendamment de leur présentation clinique ou biochimique, ne variait pas selon la région de pratique. En revanche,’une des trois régions s’est distinguée par une attitude significativement plus conservatrice face à V4. Dans tous les cas, les choix des répondantse variaient pas selon leur nombre d’années de pratique ou leur participation ou non à des activités de formation médicale continue.onclusion. – Cette étude souligne le besoin de lignes directrices claires concernant la prise en charge des troubles thyroïdiens ainsi que d’outils

avorisant leur application.2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

bstract

are physicians regarding common thyroid disorders.

bjectives. – This study aims to evaluate clinical practice of primary c aterials and methods. – A sample of 210 primary care physicians was randomly selected in three Quebec’s administrative regions. Four clinical

ignettes (V1 to V4) were presented by mail: two cases of subclinical hypothyroidism (women of 25 years – V1 – and 70 – V2 – years of age)or which physicians had to choose to either treat or not with thyroid replacement and two cases of hyperthyroidism (women of 30 – V3 – and 66V4– years of age) for which they had to choose a course of action (observation, treatment or referral to a specialist). V1 and V2 where followedy four sub-questions presenting supportive elements that could influence the decision to treat (presence of antithyroid antibodies, accumulationf symptoms, LDL cholesterol and thyreostimulin levels).esults. – The overall response rate was 22%. Forty-two percent of respondents would have treated V1 outright and 49% would have treated2. The therapeutic approach in the face of these two vignettes, independently of the presence or absence of supportive clinical or biochemical

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : fgagnon.agence05@ssss.gouv.qc.ca (F. Gagnon).

003-4266/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.oi:10.1016/j.ando.2008.01.005

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F. Gagnon et al. / Annales d’Endocrinologie 69 (2008) 210–217 211

lements, did not vary according to geographic practice area. However, one region was significantly more conservative for V4. The number ofears in practice or assistance to continuous medical education activities did not affect management of vignettes.

onclusion. – This study outlines the importance of clinical practice guidelines and tools to falicilitate their application in clinical management ofhyroid disorders.

2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ots clés : Hypothyroïdie subclinique ; Hyperthyroïdie ; Médecine de première ligne ; Traitement ; Pratique clinique

eywords: Subclinical hypothyroidism; Hyperthyroidism; Primary care physician; T

2

2

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2

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. Introduction

L’hypothyroïdie est l’une des maladies chroniques leslus fréquemment rencontrées dans les pays industrialisés1]. Des enquêtes, avec prise de mesures biologiques, ontémontré que la prévalence de l’hypothyroïdie franche este 1,4 % chez les femmes et de moins de 0,1 % chez lesommes [2]. La prévalence de l’hypothyroïdie subcliniqueélévation du niveau sérique de thyréostimuline ou TSH, asso-iée à des valeurs normales d’hormones thyroïdiennes), quant

elle, varie de 1 à 10 % dans la population en général3–5]. La thyroïdite auto-immune représente la première cause’hypothyroïdie, suivie par l’ensemble des causes d’origineatrogénique (I131, thyroïdectomie, antithyroïdiens de syn-hèse) [6]. Les signes et symptômes d’hypothyroïdie sontabituellement d’ordre général et peu spécifiques : fatigue,onstipation, intolérance au froid, peau sèche, etc. [7] Mêmeorsqu’elle est légère et qualifiée de subclinique, l’hypothyroïdiest associée à une élévation en partie réversible du cho-estérol LDL [4,8]. Cela peut entraîner des répercussionsliniques importantes, telles que les maladies cardiovasculaires,omme suggéré par des études transversales [9] et de cohorte9–11].

Une forme subclinique peut également se rencontrer avec’hyperthyroïdie (abaissement de la TSH, associée à desaleurs normales d’hormones thyroïdiennes). Bien que moinsréquente que l’hypothyroïdie subclinique (prévalence < 2 %),’hyperthyroïdie subclinique peut entraîner une diminution dea densité osseuse et des complications cardiaques (fibril-ation auriculaire, anomalies des fonctions ventriculaires,tc.) [12]. Les formes subcliniques de l’hypothyroïdie et de’hyperthyroïdie représentent donc une source de morbidité nonégligeable tant sur une base individuelle que populationnelle.n revanche, il existe encore une controverse quant à la nécessitée les traiter [12–14].

L’objectif principal de la présente étude est d’évaluer laratique des omnipraticiens du Québec dans le traitement desroubles thyroïdiens. Plus précisément, cette étude cherche àvaluer la prise en charge des cas d’hypothyroïdie subcliniquet d’hyperthyroïdie et de vérifier s’il existe une relation entre’approche thérapeutique de ces médecins et leur région de

ratique, leur université de formation médicale, leur nombre’années de pratique ou leur participation à des activités deormation médicale continue en général ou sur les troubles thy-oïdiens, en particulier.

2

r

reatment; Medical practice

. Matériel et méthodes

.1. Population à l’étude et échantillon

Trois régions ont été ciblées sur la base des résultats’une étude descriptive récente qui a estimé l’incidence de’hypothyroïdie au Québec à partir d’une banque de données pro-uite par la régie de l’Assurance maladie du Québec concernantes utilisateurs d’hormones thyroïdiennes parmi les personnesssurées par le régime public d’assurance médicaments du Qué-ec [15] : celle avec le taux d’incidence ajusté pour l’âge le pluslevé (région de Chaudière-Appalaches), une autre avec un taux’incidence comparable à celui du Québec (région de l’Estrie)t une dernière avec un taux d’incidence plus bas qu’attendurégion des Laurentides). Ces trois régions sont très comparablesn termes de nombre d’habitants et de médecins de famille y pra-iquant (Tableau 1). De plus, il est facile d’associer un territoireniversitaire à chacune de ces régions, soit l’université Lavalour Chaudière-Appalaches, l’université de Montréal pour lesaurentides et l’université de Sherbrooke pour l’Estrie.

Six cent trente omnipraticiens ont été sélectionnés de faconléatoire à partir de la liste des membres du Collège des méde-ins du Québec [16], soit 210 dans chacune des trois régions.n supposant un taux de participation de 30 %, 63 répondantstaient ainsi attendus dans chacune des régions, soit un nombreuffisant pour détecter un effet standardisé (effect size [ES]) de,5 lors de la comparaison des proportions entre deux régionsvec un α bilatéral de 5 % et une puissance de 80 %. Un ESe 0,5 correspond à un effet moyen, c’est-à-dire, une différencerute de proportions variant de 20 à 25 % selon la prévalence duhénomène étudié [17].

.2. Collecte de données

Un questionnaire anonyme, accompagné d’une lettre de pré-entation, a été posté le 13 janvier 2006 aux omnipraticiensélectionnés. Le questionnaire devait être retourné par la posteu par télécopieur. Après une semaine, un rappel téléphonique,lectronique ou par télécopieur a été effectué auprès des nonépondants.

.3. Variables à l’étude

Outre des questions se rapportant au type de formation desépondants, à leur université de formation médicale, à leur

212 F. Gagnon et al. / Annales d’Endocrinologie 69 (2008) 210–217

Tableau 1Caractéristiques sociosanitaires des régions du Québeca

Table 1Sociosanitary characteristics of regions of the Province of Québec

Taux d’incidence ajusté d’utilisateurs d’hormonesthyroïdiennes (/100 000) de 1998 à 2001b

Nombre d’habitantsen 2005c

Nombre d’omnipraticiensen 2005d

Femme Homme

Bas-Saint-Laurent 1495,18 806,42 201882 261Saguenay–Lac-Saint-Jean 1246,55 607,30 275427 303Québec 1139,78 540,43 667876 1074Mauricie et Centre-du-Québec 1011,72 484,42 486934 457Estrie 1273,41 586,07 300383 437Montréal 1054,83 441,69 1873813 2486Outaouais 1281,48 552,49 341752 338Abitibi–Témiscamingue 1018,39 583,49 145097 177Côte-Nord 1491,30 652,87 96423 128Gaspésie–Îles-de-la-Madeleine 1097,58 472,60 96361 164Chaudière–Appalaches 1699,91 961,82 396171 421Laval 1312,69 546,30 371368 352Lanaudière 1437,23 613,55 424223 369Laurentides 1050,59 458,44 509459 505Montérégie 1227,85 507,78 1371731 1318Province 1191,83 540,96 7598146 8854

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V

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À l’exception du Nord du Québec, du Nunavik et des Terres-Cries-de-la-Bab Source : Gagnon et al. [15].c Source : Institut de la statistique du Québec.d Source : Collège des médecins du Québec.

ombre d’années de pratique de même qu’au nombre, au lieut aux thèmes de leurs activités de formation médicale continue

uivies au cours des deux années précédentes, le questionnairerésentait quatre cas-types de troubles thyroïdiens élaborés àartir de deux sondages complétés pour évaluer les profils deratique des médecins américains face aux troubles thyroïdiens

7dcé

ableau 2aractéristiques des vignettes d’hypothyroïdie sub-clinique (V1 et V2) présentées daable 2haracteristics of sub-clinical hypothyroidism vignettes (V1 and V2) presented in th

ignette Patient Clinique TSHa (mUI/L)

1 ♀, 25 ans Fatigue légère 8,27,7 (contrôle)

1A ♀, 25 ans Fatigue légère 8,27,7 (contrôle)

1B ♀, 25 ans Fatigue légère 8,27,7 (contrôle)

1C ♀, 25 ans Plusieurs symptômesc 8,27,7 (contrôle)

1D ♀, 25 ans Fatigue légère 152 ♀, 70 ans Fatigue légère 8,7

8,1 (contrôle)2A ♀, 70 ans Fatigue légère 8,7

8,1 (contrôle)2B ♀, 70 ans Fatigue légère 8,7

8,1 (contrôle)2C ♀, 70 ans Plusieurs symptômes‡ 8,7

8,1 (contrôle)2D ♀, 70 ans Fatigue légère 15

a Normale : 0,35–3,5 mUI/L.b Normale : 11,5–22,7 pmol/L.c Peau sèche, intolérance au froid, difficulté de concentration, constipation, dépressd Normale : 1,7–3,0 mmol/L.e Normale : 2,3–4,1 mmol/L.

es.

18,19]. Les deux premières vignettes cliniques (V1 : femme de5 ans avec TSH à 8,2 mUI/L et T4 à 13 pmol/L ; V2 : femme de

0 ans avec TSH à 8,7 mUI/L et T4 à 14 pmol/L) représentaientes cas d’hypothyroïdie subclinique que les médecins devaienthoisir de traiter ou non. Chacune de ces deux vignettes cliniquestait suivies de quatre sous-questions qui présentaient des élé-

ns le questionnaire

e questionnaire

T4b (pmol/L) LDL (mmol/L) Anticorps anti-TPO

13

13 4,5d

13 Positifs

13

1314

14 4,5e

14 Positifs

14

14

ion.

F. Gagnon et al. / Annales d’Endocrinologie 69 (2008) 210–217 213

Tableau 3Caractéristiques des vignettes d’hyperthyroïdie (V3 et V4) présentées dans le questionnaireTable 3Characteristics of hyperthyroidism vignettes (V3 and V4) presented in the questionnaire

Vignette Patient Clinique TSHa (mUI/L) T4b (pmol/L) Captation I131 (%)c Scintigraphie

V3 ♀ 30 ans Plusieurs symptômesd < 0,01 35 35 Homogènee

V4 ♀ 66 ans Ostéopénie < 0,01 22 28 Hétérogènef

a Normale : 0,35-3,5 mUI/L.b Normale : 11,5-22,7 pmol/L.c Normale : 10-30 %.

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d Palpitations, intolérance à la chaleur, perte de poids de 2,3 kg.e Scintigraphie homogène : compatible avec maladie de Graves.f Scintigraphie hétérogène : compatible avec goitre multinodulaire.

ents complémentaires pouvant moduler la décision de traiterA : cholestérol LDL augmenté ; B : présence d’anticorps anti-PO ; C : présence de plusieurs symptômes ; D : TSH de contrôleugmentée de facon importante ; voir Tableau 2 pour les valeursrécises). Les deux vignettes supplémentaires (V3 : femme de0 ans se plaignant de palpitations, intolérance à la chaleur, pertee poids de 2,3 kg avec une TSH indétectable et une T4 libreégèrement élevée et un pourcentage de captation à I131 et scin-igraphie compatibles avec une maladie de Graves et V4 : femmee 66 ans ostéopénique avec hyperthyroïdie subclinique et pour-entage de captation à I131 et scintigraphie compatibles avec unoitre multinodulaire ; voir Tableau 3 pour les valeurs précises)ortaient sur l’hyperthyroïdie et les médecins devaient choisir laonduite qu’ils privilégient pour ces cas (observation, référenceun spécialiste, traitement par antithyroïdiens de synthèse, iode

adioactif ou chirurgie).

.4. Traitement et analyse

Les données ont été analysées avec le test χ2 ou le test exacte Fisher afin de comparer les caractéristiques des répondantsvec celles de leur population d’appartenance et de déceler les

3

p

ableau 4aractéristiques des médecins répondants et de leur groupe d’appartenanceable 4haracteristics of responding physicians and their reference group

égion géographique

Chaudière-Appalaches Valeurs p Estrie

n = 50 N = 411 n = 61

exe (H:F) 2,8:1 1,6:1 0,11a 1:01xpérience0–10 ans 10,0 % 14,3 % 0,02a 16,4 %11–20 ans 10,0 % 25,1 % 23,0 %Plus de 20 ans 80,0 % 60,6 % 60,7 %

niversité d’origineLaval 76,0 % ND 21,3 %Sherbrooke 12,0 % ND 57,4 %Montréal 10,0 % ND 18,0 %Autre 2,0 % ND 3,3 %

: taille de l’échantillon ; N : nombre de médecins dans la région ; ND : non disponiba Test de Chi-carré.

elations possibles entre ces caractéristiques et leur pratiqueédicale. Les questionnaires non dûment complétés ont été

xclus de l’étude. Pour la variable années de pratique, un regrou-ement des catégories 0–5 ans et 6–10 ans a été réalisé afin’obtenir un nombre de données suffisantes dans chaque catégo-ie. Le nombre d’activités de formation continue a été catégoriséfin de diminuer les biais d’information.

.5. Éthique

Le protocole et le questionnaire de cette étude ont été approu-és par le comité d’éthique de la recherche en santé chez’humain du centre hospitalier universitaire de Sherbrooke et dea faculté de médecine et des sciences de la santé de l’universitée Sherbrooke.

. Résultats

.1. Participation

Un total de 141 questionnaires ont été recus, soit 50 réponsesour la région de Chaudière-Appalaches, 61 pour la région de

Valeurs p Laurentides Valeurs p

N = 416 n = 30 N = 496

1,4:1 0,29a 1,3:1 1,3:1 0,95c

21,6 % 0,65a 20,0 % 19,5 % 0,87c

22,1 % 20,0 % 24,3 %56,3 % 60,0 % 56,1 %

ND 10,0 % NDND 20,0 % NDND 63,3 % NDND 6,7 % ND

le.

214 F. Gagnon et al. / Annales d’Endocrinologie 69 (2008) 210–217

Fig. 1. Pourcentage de traitement de V1 selon la région des répondants et les différentes présentations cliniques des patientes.F cterisA ieursc

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3

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ig. 1. Treatment of V1 (%) in function of physicians’ region and clinical charabréviations : LDL : 4,5 mmol/L; Ac : Anticorps anti-TPO positif ; Sx : Plus

oncentration, constipation, dépression) ; TSH : 15 mUI/L.

’Estrie et 30 pour la région des Laurentides, ce qui corresponddes taux de réponse de 24, 29 et 14 %, respectivement. Onzeuestionnaires ont été exclus pour diverses raisons : cinq pro-enant de médecins ayant répondu qu’ils ne voyaient pas deatients avec des troubles thyroïdiens et six de médecins n’ayantas de pratique clinique.

.2. Caractéristiques des répondants

Les répondants des trois sous-échantillons sont compa-ables à l’ensemble des médecins omnipraticiens de leur région’appartenance pour le ratio hommes/femmes et le nombre’années de pratique excepté pour la région de Chaudière-ppalaches où le nombre d’années de pratique des répondants

st significativement plus élevé chez les répondants que chez’ensemble des médecins de cette région (Tableau 4). Il est

ntéressant de noter que la majorité des répondants de Chaudière-ppalaches, de l’Estrie et des Laurentides sont diplômés,

espectivement, de l’université Laval (76 %), de l’université deherbrooke (57 %) et de l’université de Montréal (63 %).

lLlp

ig. 2. Pourcentage de traitement de V2 selon la région des répondants et les différenig. 2. Treatment of V2 (%) in function of physicians’ region and clinical characterisbréviations : LDL : 4,5 mmol/L ; Ac : Anticorps anti-TPO positif ; Sx : Plusieurs

oncentration, constipation, dépression) ; TSH : 15 mUI/L.

tics.symptômes d’hypothyroïdie (peau sèche, intolérance au froid, difficulté de

.3. Approche thérapeutique

Globalement, 42 % des omnipraticiens traitent spontané-ent V1 comparativement à 48 % pour V2 (Figs. 1 et 2). Ces

ourcentages augmentent pour les différentes sous-questions ettteignent 95 % pour les deux patientes lorsque la TSH est de5 mUI/L. Quelle que soit la présentation clinique des deuxas d’hypothyroïdie subclinique, aucune variation statistique-ent significative n’est observée dans l’approche thérapeutique

elon la région des répondants (Figs. 1 et 2), leur université deormation, leur nombre d’années de pratique ou encore leur par-icipation à des activités de formation médicale continue sur lesroubles thyroïdiens.

Par ailleurs, la majorité des omnipraticiens préfèrent réfé-er V3 et V4 (88 et 86 % respectivement ; Tableau 5). Notons,ependant, que pour V4, le choix de prise en charge varie selon

a région (p = 0,01 ; Tableau 5), avec moins de médecins desaurentides qui choisissent de référer ou de traiter que dans

a région de Chaudière-Appalaches ou de l’Estrie (77 % com-arativement à 88 et 98 %, respectivement). De plus, ce choix

tes présentations cliniques des patientes.tics.symptômes d’hypothyroïdie (peau sèche, intolérance au froid, difficulté de

F. Gagnon et al. / Annales d’Endoc

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rinologie 69 (2008) 210–217 215

e prise en charge varie également selon l’université d’originep = 0,04 ; Tableau 5) ; les médecins diplômés de l’université de

ontréal traitant davantage V3 avec des antithyroïdiens de syn-hèse que ceux formés à l’université de Laval ou à Sherbrooke15 % comparativement à 0 et 4 %, respectivement).

. Discussion

Moins de la moitié des omnipraticiens de chacune des régionstudiées traitent d’emblée les patientes avec pour seule anomalieiologique une légère élévation de la TSH. Ils sont donc moinsnterventionnistes que les médecins américains, ces derniersrescrivant des hormones thyroïdiennes dans environ les deuxiers des cas d’hypothyroïdie subclinique lorsque les anticorpsntithyroïdiens sont négatifs [18].

Par ailleurs, dès que s’ajoute un niveau de LDL à 4,5 mmol/L,e pourcentage de répondants prescrivant des hormones de rem-lacement augmente de 42 à 64 % dans le cas de V1 et de 49 à8 % dans le cas de V2. La décision de traiter augmente d’autantlus lorsque les anticorps anti-TPO sont positifs ou lorsqu’ila des symptômes d’hypothyroïdie. Il est d’ailleurs connu

ue le risque d’évolution de l’hypothyroïdie subclinique vers’hypothyroïdie franche (3 % par année) augmente en présence’anticorps ou d’une TSH supérieure à 10 mUI/L [5]. De plus, ilst habituellement suggéré de traiter la majorité des patients aveces symptômes et signes d’hypothyroïdie, des facteurs de risqueardiovasculaires et les femmes enceintes [13,20]. À l’exceptione cette dernière situation, toutes ces considérations ne font,ependant, pas encore consensus, ce qui explique l’ambivalencees participants à cette étude quand à la nécessité de traiteres cas d’hypothyroïdie subclinique. Dans les faits, la TSH seitue entre 5 et 10 mUI/L chez la majorité des cas, (normale :,35–3,5 mUI/L). Or, cette légère augmentation n’est pas tou-ours associée à des anomalies métaboliques significatives [14].ans compter qu’une surutilisation d’hormones thyroïdiennese synthèse peut entraîner une hyperthyroïdie iatrogénique aveces risques de diminution de la densité osseuse chez les femmesostménopausées ainsi que des conséquences cardiaquesdverses [14,21–22]. Le seul facteur prédictif consistant d’uneéponse à la Levo-Thyroxine est une TSH supérieure à 10 mUI/L20] ; près de 100 % des répondants ont incidemment choisi deraiter les patientes présentant un niveau de TSH de 15 mUI/L.

Fait à remarquer, la tendance des médecins à prescrire unraitement diffère significativement selon l’âge de la patiente.es participants à la présente étude sont plus interventionnistesuprès des patientes âgées, contrairement aux médecins améri-ains qui sont plus interventionnistes auprès des patientes pluseunes [18]. Cette particularité des médecins québécois se justifiear le fait que plus de cas d’hypothyroïdie subclinique se conver-issent en hypothyroïdie franche chez les patients plus âgés23]. De plus, c’est chez les femmes postménopausées qu’onobservé que l’hypothyroïdie subclinique pouvait être un fac-

eur de risque de maladies cardiovasculaires [10]. En revanche,

l demeure important que le traitement soit individualisé afin deimiter les effets secondaires du remplacement d’hormones thy-oïdiennes, car les personnes âgées sont plus vulnérables à unurdosage de ce type de médicament [24,25].

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16 F. Gagnon et al. / Annales d’E

Il est également intéressant d’observer que les médecinsmnipraticiens des Laurentides sont plus conservateurs que ceuxes autres régions face à V3. Cela pourrait donc expliquer, duoins en partie, la sous-incidence observée dans l’utilisation

es hormones thyroïdiennes dans cette région par rapport à laoyenne du Québec [15] ; dans la mesure où il existe réellement

ne disparité géographique dans l’utilisation des hormones thy-oïdiennes au Québec. Or, le faible taux de réponse obtenu dansa présente étude empêche de valider ou d’invalider l’hypothèse’une variation géographique des pratiques médicales. La seuleacon de valider la sous-incidence rapportée dans les Lauren-ides ou encore l’excès d’incidence rapporté dans la région dehaudière-Appalaches serait de compléter une enquête popula-

ionnelle avec prise de mesures biologiques.Concernant le taux de réponse légèrement plus bas

u’anticipé, il faut toutefois noter qu’il est comparable à celuibtenu (24 %) dans une enquête similaire effectuée auprès deédecins omnipraticiens américains [18].Bien que l’échantillon ait été sélectionné de facon aléatoire,

es biais de sélection ont pu s’introduire dans la démarche. Enait, les réponses de quelques médecins spécialistes avec permisestrictif et enregistrés comme omnipraticiens ont été colligéesans les analyses. On a, en effet, jugé qu’il leur revenait de déci-er si leur pratique était de première ligne ou non. Quoiqu’il enoit, ces répondants ne concernent cependant que cinq méde-ins, soit 3,6 % de ceux et celles ayant accepté de participerl’étude. Quant à la plus grande proportion d’omnipraticiens,

omptant plus de 20 ans de pratique dans l’échantillone Chaudière-Appalaches en comparaison à leur population’origine (80 % versus 60 % ; p = 0,02), il ne peut s’agir d’uneource de biais importante, car le nombre d’années de pra-ique n’influencait pas l’approche thérapeutique face aux casrésentés.

Par ailleurs, c’est pour limiter les biais d’information asso-iés aux questions concernant la formation médicale continueue les variables quantitatives se rapportant à ce thème ont étéraitées de manière à comparer les répondants en fonction deeur assistance on non à ces activités ; certaines réponses lais-ant croire que ces questions avaient été mal interprétées. Enfin,our V3 et V4, il est possible que les médecins ayant choisi unerescription d’antithyroïdiens ou d’iode radioactif aient, danses faits, anticipé la décision du spécialiste ; en conséquence, laréquence de ceux qui réfèrent les cas d’hyperthyroïdie pourraitvoir été sous-estimée.

. Conclusion

Les opinions des médecins omnipraticiens du Québec au sujete la nécessité de traiter les cas d’hypothyroïdie subcliniqueemblent très partagées. L’absence de relation entre l’approchehérapeutique de ces médecins et leur région de pratique, leurniversité de formation médicale, leur nombre d’années de pra-ique ou leur participation à des activités de formation médicale

ontinue en général ou sur les troubles thyroïdiens en particulierouligne le besoin de lignes directrices claires concernant la prisen charge de l’hypothyroïdie subclinique et d’autres troubleshyroïdiens ainsi que d’outils favorisant leur application.

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emerciements

Ce projet a été financé par le Centre de formation conti-ue de la Faculté de médecine et des sciences de la santé de’université de Sherbrooke, dont nous aimerions remercier toute personnel. Nous aimerions également remercier le Dr Michael. McDermott de nous avoir transmis les questionnaires ayant

nspiré ceux utilisés dans ses études, Mme Marie-Pierre Garantour le calcul des tailles échantillonnales ainsi que les secré-aires du département des sciences de la santé communautairet du département d’endocrinologie. Marie-France Langlois esthercheur–boursier, clinicienne senior du Fonds de recherche enanté du Québec.

éférences

[1] Wang C, Crapo LM. The epidemiology of thyroid disease and impli-cations for screening. Endocrinol Metab Clin North Am 1997;26:189–218.

[2] Tunbridge WMG, Evered DC, Hall R, Appleton D, Brewis M, Clark F,et al. The spectrum of thyroid disease in a community: the Whickhamsurvey. Clin Endocrinol 1977;7:481–93.

[3] Parle JV, Franklyn JA, Cross KW, Jones SC, Sheppard MC. Preva-lence and follow-up of abnormal thyrotropin (TSH) concentrations inthe elderly in the United Kingdom. Clin Endocrinol (Oxf) 1991;34:77–83.

[4] Canaris GJ, Manowitz NR, Mayor G, Ridgway EC. The Colorado thyroiddisease prevalence study. Arch Intern Med 2000;160:526–34.

[5] Vanderpump MP, Tunbridge WM. Epidemiology and prevention of clinicaland subclinical hypothyroidism. Thyroid 2002;12:839–47.

[6] Greenspan FS, Gardner DG. Basic and clinical endocrinology. 7th edition.New York: McGraw-Hill; 2004.

[7] Woeber K. Update on the management of hyperthyroidism and hypothy-roidism. Arch Fam Med 2000;9:743–4.

[8] Danese MD, Ladenson PW, Meinert CL, Powe NR. Effect of thy-roxine therapy on serum lipoproteins in patients with mild thyroidfailure: a quantitative review of the litterature. J Clin Endocrinol Metab2000;85:2993–3001.

[9] Walsh JP, Bremner AP, Bulsara MK, O’Leary P, Leedman PJ, FeddemaP, et al. Subclinical thyroid dysfunction as a risk factor for cardiovasculardisease. Arch Intern Med 2005;165:2467–72.

10] Hak AE, Pols APH, Visser TJ, Drexhage HA, Hofman A, Witteman JCM.Subclinical hypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosisand myocardial infarction in elderly women: The Rotterdam study. AnnIntern Med 2000;132:270–8.

11] Imaizumi M, Akahoshi M, Ichimaru S, Nakashima E, Hida A, Soda M, etal. Risk for ischemic heart disease and all-cause mortality in subclinicalhypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:3365–70.

12] AACE Thyroid Task Force. American Association of Clinical Endo-crinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluationand treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract2002;8:457–69.

13] McDermott MT, Ridgway EC. Subclinical hypothyroidism is mild thy-roid failure and should be treated. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4585–90.

14] Chu JW, Crapo LM. The treatment of subclinical hypothyroidism is seldomnecessary. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:4591–9.

15] Gagnon F, Langlois M-F, Michaud I, Gingras S, Duchesne J-F, LévesqueB. Répartition spatiotemporelle de l’hypothyroïdie au Québec. Chronic DisCan 2006;27:1–9.

16] Collège des médecins du Québec. Montréal : Collège des médecins duQuébec ; c2003 [mise à jour le 16 janvier 2006 ; cité le 2 février 2006].Disponible à partir de : http://www.cmq.org/CmsPages/PageCmsSimple-Split.aspx?PageID=33673f17-316a-46b4-b854-7b0cf3e512a8#767. [Paged’accueil sur Internet].

ndoc

[

[

[

[

[

[

[

[24] Meneilly GS. Should subclinical hypothyroidism in elderly patients be

F. Gagnon et al. / Annales d’E

17] Cohen J. Statistical power analysis for the behavioural sciences. 2nd ed.Illsdale, NJ: Academic Press; 1988.

18] McDermott MT, Haugen BR, Lezotte DC, Seggelke S, Ridgway EC. Mana-gement practices among primary care physicians and thyroid specialists inthe care of hypothyroid patients. Thyroid 2001;11:757–64.

19] McDermott MT, Woodmansee WW, Haugen BR, Smart A, Ridgway EC.The management of subclinical hyperthyroidism by thyroid specialists.Thyroid 2003;13:1133–9.

20] Vanderpump MP, Ahlquist JA, Franklyn JA, Clayton RN. Consensus for

good practice and audit measures in the management of hypothyroidismand hyperthyroidism. The Research Unit of the Royal College of Physi-cians of London, the Endocrinology and Diabetes Committee of the RoyalCollege of Physicians of London and the Society for Endocrinology. BMJ1996;313:539–44.

[

rinologie 69 (2008) 210–217 217

21] Greenspan SL, Greenspan FS. The effect of thyroid hormone on skeletalintegrity. Ann Intern Med 1999;130:750–8.

22] Ching GW, Franklyn JA, Stallard TJ, Daykin J, Sheppard MC, GammageMD. Cardiac hypertrophy as a result of long-term thyroxine therapy andthyrotoxicosis. Heart 1996;75:363–8.

23] Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, et al. Sub-clinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis andmanagement. JAMA 2004;291:228–38.

treated ? CMAJ 2005;172:633.25] Mohandas R, Gupta KL. Managing thyroid dysfunction in the elderly. Ans-

wers to seven common questions. Postgrad Med 2003;113(54–6):65–8,100.