Royaume du Maroc

Le chef du gouvernement

Études de cassur les disparités dans l’accès aux soins au Maroc

Nations Unies

sur les disparités dans l’accès aux soins au Maroc

Synthèse des principaux résultats

Institut Nationald’Administration Sanitaire

Equipe de recherche

Une équipe pluridisciplinaire composée d’anthropologues, de spécialistes de santépublique, d’un pharmacien et d’une économiste.

• Pr Mohamed AMINE, médecin de santé publique, Professeur agrégé, Faculté de Médecine et dePharmacie - Université CADI AYYAD, Marrakech

• Pr Vincent De BROUWERE, médecin de santé publique, Professeur à l’Institut de Médecine Tropicale(IMT), Anvers

• Pr Marc-Éric GRUÉNAIS, anthropologue, coordinateur de l’étude, Directeur de recherche à l’Institutde recherche pour le Développement (IRD) et enseignant-chercheur à l’Institut NationalD’administration Sanitaire (INAS), Bordeaux et Rabat

• Élise GUILLERMET, anthropologue, Ingénieur de recherche, Institut de recherche pour leDéveloppement (IRD), Marseille

• Samira GUENNIF, économiste, Maître de conférences à l’Université Paris 13

• Dr Hafid HACHRI, médecin de santé publique, Enseignant-chercheur à l’Institut NationalD’administration Sanitaire (INAS), Rabat

• Dr Mohamed Wadie ZERHOUNI, pharmacien Inspecteur, Direction des Hôpitaux et des SoinsAmbulatoires (DHSA) - Ministère de la Santé, Rabat

Plan

• Objectifs du projet

• Approche méthodologique

• Déterminants de l’accès aux soins

• Principaux résultats:

– Contextes et systèmes de santé locaux– Contextes et systèmes de santé locaux

– L’accès aux soins vu par la population

• Enquête qualitative

• Enquête quantitative

– Pratiques de la médecine générale

– Prix, disponibilité et accès aux médicaments

Objectifs du projet

Documenter les difficultés et les inégalités d’accèsaux biens et services de santé à partir de troisthématiques:

– l’accès aux structures de soins– l’accès aux structures de soins

– l’accès aux prestataires de soins (l’exemple dumédecin généraliste)

– l’accès aux médicaments.

Approche méthodologique

• Études de cas, qualitatives et quantitative,illustratives des difficultés d’accès aux soins

• Niveaux d’études: national, provincial etlocal:

– National: positionnement des acteurs desservices centraux

– Provincial: perception des représentants desadministrations

– Local: perception des bénéficiaires(populations et soignants)

Approche méthodologique

• Sites d’études: des situations contrastées

– La Préfecture de Salé (milieu urbain)

– La Province d’Azilal (zone montagneuse)

– La province de Figuig (zone aride faiblement– La province de Figuig (zone aride faiblementpeuplée, éloignée des grands centres de décision)

• Recueil de données de décembre 2010 à mai2011

Dimensions liées à lastructure et l’organisation

des services :

Dimensions liées auxpatients :

Dimensions liées auxprofessionnels de

santé :

Disponibilité médicaments

• Accessibilité géographique

• Plateau technique

•Disponibilité médicaments

• Accessibilité des services

• Coût des prestations

•Comportement

•Qualité relationnelle

• Compétences

• Caractéristiques sociodémographiques,économiques et culturelles

• Couverture médicosociale

Accès aux soins:Une notion complexe

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• Accessibilité des services

• Qualité du service

• Compétences

•Confidentialité

• Couverture médicosociale

• Perception de la santé etde la gravité du risque

Secteur public Secteur privéRecours traditionnels

Utilisation du secteur de soins

Contextes et systèmes de santé locaux

1. Principaux problèmes de santé perçus par les acteurs desanté et les autorités locales: pathologies liées àl’environnement (maladies respiratoires, hydriques,dermatologiques) et les maladies chroniques (diabète,‘maladies mentales’)

2. Contraintes liés à l’environnement et à l’offre de soins:l’accessibilité géographique, la présence et la disponibilitél’accessibilité géographique, la présence et la disponibilitédes personnels de santé (au niveau périphérique et depremière référence)

3. Conditions de travail des soignants. L’utilisation deséquipements disponibles, l’organisation des locaux,l’hygiène, la sécurité et l’accueil posent problème.

4. Des dispositifs pour améliorer l’accessibilité financière(mutuelle, gratuité, RAMED), parfois méconnus et quise heurtent à une généralisation délicate.

5. Des initiatives pour rapprocher les soins de lapopulation (équipe mobile, ‘caravanes’ médicales),des interventions ponctuelles, qui demandent à êtreévaluéesévaluées

Problèmes d’accès vus par la population:Étude qualitative auprès de 127 personnes

interrogées sur leurs itinéraires

Décider de recourir à un prestataire

De nombreux facteurs vont influer la décision :

• Facilité d’accès aux structures de soins : éloignement, moyende transport, qualité des infrastructures routières, couverturepar réseau de téléphonie mobile

• Gravité ressentie du problème de santé (pronosticfonctionnel, chronicité) rapportée aux autres contraintes de lafonctionnel, chronicité) rapportée aux autres contraintes de lacellule domestique

• Statut de la personne : autonomie financière et décisionnelledu patient au sein de la famille

• Coûts directs et indirects des soins : coût du transport, del’hébergement, de l’alimentation, dépenses de soins (examensde laboratoire, médicaments)

Dans les structures de soins:des prestataires des structures publiques peu accessibles

• Mauvais accueil (temps d’attente, inconfort des structures,rudesse des personnels, examen superficiel, difficultéd’orientation, etc.)

• Une prise en charge qui dépend de ses connaissances dans lastructure et/ou de cadeau à destination de soignants

• Non disponibilité ou absentéisme des médecins• Non disponibilité ou absentéisme des médecins

• La population souhaite un médecin qui écoute, rassure,explique et qui parle la langue du patient.

• Alternative 1 : le médecin privé, accessible toute la journée,utilisant des équipements (radiologie, échographe)

• Alternative 2 : le pharmacien d’officine, présent partout,disponible et expérimenté, dispensateur de conseils et parfoisfacilitant les examens de laboratoire

Résultats enquête quantitative surl’accès aux soins:

1200 questionnaires

Comportement des enquêtés face à la maladie

RégionsConsultation

chez unmédecin

Médecin desanté

publique

Médecinprivé

Médecin desanté

publique &Médecin

privé

Consultationchez un

pharmacien

Salé 309(70,9%)

179(41,3%)

188(43,3%)

58(32,6%)

79(18,2%)

Azilal 202 94 118 10 19Azilal 202(72,9%)

94(34,1%)

118(42,6%)

10(10,6%)

19(6,9%)

Figuig 204(71,8%)

166(65,1%)

99(42,5%)

61(46,9%)

53(23,9%)

Nomades 28(56,0%)

19(41,3%)

14(32,6%)

5(3,3%)

10(22,7%)

Total 715(71,7%)

439(45,5%)

405(42,9%)

129(32,1%)

151(16,2%)

Les personnes enquêtées consultent presque à part égale les médecinsprivés et les médecins du secteur public, et souvent les deux

Difficultés de paiements des fraispour des soins

Régions Nombre de

répondants

% répondants

déclarant des

difficultés

Salé 261 59,9Salé 261 59,9

Azilal 137 49,5

Figuig 203 72,2

Total 601 60,5

Les difficultés de paiement touchent plus de la moitié desfamilles et presque les trois-quarts à Figuig

Renonciation aux soins

La renonciation aux soins concerne essentiellementl’accès à la consultation médicale privé et au spécialiste.La barrière financière est la principale raison de cetterenonciation

Appréciation de la difficulté d’accès auxstructures de soins

Difficile Peu facile facile Très facile

Salé 251(52,7) 119(25) 91(19,1) 15(3,2)

Azilal 225(62,8) 88(24,6) 41(11,5) 4(1,1)Azilal 225(62,8) 88(24,6) 41(11,5) 4(1,1)

Figuig 236(64,8) 101(27,7) 16(4,4) 11(3)

Total 712(59,4) 308(25,7) 148(12,4) 30(2,5)

L’accès aux structures est ressenti comme peu facile à difficilechez plus de 80% avec une proportion dépassant 90% à Figuig

Satisfaction globale des répondants parrapport à la qualité des soins

Insatisfait Peu satisfait Satisfait Très satisfait

Salé 165(35,1) 159(33,8) 123(26,2) 23(4,9)

Azilal 207(58,3) 115(32,4) 31(8,7) 2(0,6)

Figuig 221(60,9) 102(28,1) 33(9,1) 7(1,9)

Total 593(49,9) 376(31,6) 187(15,7) 32(2,7)

80% de la population interrogée se déclare peu ou non satisfaitede la qualité des soins. A Figuig, cette proportion atteint 89%

Accès aux médecins généralistes (MG)

L’identité professionnelle des MG

• Démographie médicale des généralistes en lenteévolution (en comparaison avec autres pays arabeset Europe)

• Répartition territoriale très inégale des MG

• Absence d’identité professionnelle du MG:– MG par défaut (échec des études, raisons sociales ou– MG par défaut (échec des études, raisons sociales ou

financières)

– Le MG: un « spécialiste raté »

– Pas de définition claire et partagée d’un profil du MG (facultéde médecine et Ministère de la santé)

– Les jeunes médecins ne sont pas favorables au choix de la MG

– Quelques médecins, y compris en milieu rural, finissent parêtre satisfaits de pratiquer la médecine générale

La formation médicale de base

• Une bonne formation médicale de base mais paspour une médecine générale de première ligne:

– Absence de formation spécifique pour la MG,en particulier absence de stages spécifiquesdans les ESSB et le milieu rural.dans les ESSB et le milieu rural.

– Formation orientée vers la clinique et lediagnostic à partir d’un plateau techniquedisponible dans les CHU, mais dont le MG nedisposera jamais dans sa pratique.

Les conditions de travailet la pratique de la MG

• Problème de logement, de scolarisation desenfants, de l’infrastructure de base: réseauroutier/eau/ électricité/ internet

• Les MG se plaignent de l’isolement, la solitude,• Les MG se plaignent de l’isolement, la solitude,l’absence de supervision et de coaching

• Les structures de soins publiques sont sous-équipées ou avec un équipement nonfonctionnel, ou avec un équipement disponiblemais pour lequel les personnels n’ont pas étéformés

Les conditions de travailet la pratique de la MG

• La qualité des soins laisse à désirer :

– importance ressentie de la charge de travail

– consultation trop courte et non interactive dans lesecteur publicsecteur public

• La pratique de la MG est peu valorisée,notamment par la population,particulièrement pour les MG du secteurpublic (MG libéral est mieux apprécié)

Accès au Médicament

Samira GUENNIF & Mohamed Wadie ZERHOUNI

Cadre d'analyse de l'accessibilité aux médicaments

Au niveau central

Ministère de la Santé : DMP, DHSA, DA

• Plus de 5000 spécialités commercialisées, dont plus de50% de génériques.

• budget d’achat des médicaments dans le secteur publicmultiplié par 5 entre 2005 et 2010

• Affectation de pharmaciens dans les structures• Affectation de pharmaciens dans les structurespériphériques

• Définition des besoins par les CS PEC meilleure desmaladies chroniques

• Économie d’échelle grâce à des achats groupés par appelsd’offre

• Procédures de fixation des prix des médicaments en coursde discussion

Au niveau central

Professionnels du secteur pharmaceutique :

• Le faible pouvoir d’achat de la population et une couverturemédicale insuffisante expliqueraient les limites d’accès auxmédicaments.

• Des réformes sont en discussion sur les marges et les prix ;• Des réformes sont en discussion sur les marges et les prix ;ont s'interroge sur l'effet de ces réformes

• Grossistes et responsables d’officines déploient desressources considérables pour assurer la disponibilité desmédicaments sur tout le territoire, y compris dans les zonesles plus éloignées.

Secteur public :

– Une bonne disponibilité des médicaments de programmes desanté (mère enfant, diabète et HTA) dans les CS ce qui permetune prise en charge satisfaisante des maladies chroniques

– Des manques en antibiotiques et anti-inflammatoires, que lespatients achètent dans le secteur privé

Au niveau périphérique :une bonne disponibilité des médicaments

patients achètent dans le secteur privé

– La disponibilité des médicaments varie d’un site à un autreselon l’éloignement des CS du chef lieu du site, de l’existencedes moyens de transport pour livrer les produits et desruptures de stock dans les pharmacies provinciales

Secteur privé:

– La disponibilité est satisfaisante même dans les villages oùl’on trouve fréquemment une officine.

L’achat des médicaments est la première difficultérencontrée énoncée par la population à Azilal et Figuig,la seconde à Salé (après la consultation médicale).

Selon la population

la seconde à Salé (après la consultation médicale).

De multiples barrières sont évoquées quant à l’accèsaux médicaments : la disponibilité dans le secteurpublic, le coût dans les officines, les pratiquesdiscriminantes de personnels soignants dans lescentres de santé.

En guise de conclusion

• L’étude a mis en évidence des situations extrêmes (nonreprésentatives), illustratives des difficultés rencontrées.

• Une multitude d’acteurs, confrontés à des enjeux trèsdivers et qui touchent aussi bien aux politiques publiquesnationales (médicaments) qu’à des situations trèsnationales (médicaments) qu’à des situations trèsspécifiques (par exemple, le mode de vie des« nomades »)

• Chaque type d’acteur adopte des attitudes au plus prèsde ses intérêts, et la très grande segmentation desactions que l’étude a mis en évidence invite à unecoordination accrue de l’action collective et publique.