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Rappel

La maladie de Dupuytren consiste en une sclrose rtractilede laponvrose palmaire de la main, entranant une dfor-mation en flexion dun ou de plusieurs doigts. Elle peut treuni ou pluridigitale, et concerne de prfrence les 3e et 4edoigts. Elle peut avoir une forme mixte : digito-palmaire, maisaussi digitale pure, ou palmaire pure.

Il existe quatre types de lsions qui peuvent sassocier : les brides ; les nodules palmaires ; les coussinets dorsaux sur les interphalangiennes proxima-

les (IPP) ; les ombilications.

Cette maladie dvolution imprvisible et habituellementindolore, peut tre associe celle de Ledderhose ou deLapeyronie.

Le bilan postopratoire et lexamen clinique

Il est important davoir un dossier complet mentionnant lesventuels facteurs aggravant la maladie : lge (moins bonpronostic si le patient a moins de 30 ans lors des premiresmanifestations de la maladie), lhrdit, la prise de neurolep-tiques, le diabte (qui complique la cicatrisation).

Il est ncessaire de savoir sil sagit dune premire inter-vention, ou dune chirurgie aprs rcidive. Le cas chant,connatre le type de lintervention (ou des) effectue(s)auparavant.

Certaines localisations semblent plus difficiles oprer, tel-les que celles portant sur le 5e rayon qui demande une par-faite connaissance chirurgicale de son anatomie.

Le compte-rendu opratoire

Il nous renseigne sur :

Le type dintervention

Aponvrotomie = fasciotomie laiguilleLa rducation est relativement simple. Le patient gardeson pansement pendant 3 jours durant lesquels il doitviter de le mouiller et de le salir, les doigts oprs tantmaintenus en extension par une orthse pour conserverle gain damplitude.A lablation du pansement, il sagit de laver la main leausavonneuse, de faire des massages assouplissants et dercuprer passivement et activement les mouvementsdextension ainsi que de flexion des doigts, sans rsistan-ce pendant les 15 premiers jours postopratoires.

Cette intervention est choisie gnralement dans les caso il ny a pas encore de rtraction majeure ou lorsque lapeau nest pas trop infiltre, ce qui explique les suitesopratoires simples.Cependant, dventuelles dchirures cutanes sont pos-sibles , ce qui retarde un peu la cicatrisation.Les infections superficielles, douleurs, ractions inflam-matoires ou hmatomes, peuvent survenir, et ncessitentune consultation avec le chirurgien.Des complications graves mais rares peuvent arriver :sections tendineuses, anesthsies dans le territoire dunnerf collatral ; les formes digitales font courir un risquede complication plus important que les formes palmaireset demandent une connaissance parfaite de lanatomie.

AponvrectomieCest la technique chirurgicale classique qui consiste par une grande voie dabord enlever compltement lesbrides. Il y a plusieurs faons de la raliser, en fonction dutype de lsions, de ltendue de la maladie, de sa gravit.Lorsque le doigt tait trs rtract et la peau trs adh-rente, la perte de substance cutane est importante enfin dintervention. On peut alors laisser la plaie ouverte :cest la technique de Mac Cash.La cicatrisation dirige est longue obtenir mais nest pasdouloureuse, et laisse finalement trs peu de cicatrices. Lechirurgien peut aussi choisir de faire des incisions tagespour librer les doigts sans enlever compltement les brides.Dans le cadre dune maladie qui touche profondment lederme et laponvrose, les rsections sont parfois tellementimportantes quil faut faire des greffes de peau ou des lam-beaux pour couvrir les pertes de substance. On peut utili-ser ce mme procd quand il sagit dune rinterventionaprs rcidive. Peuvent parfois sassocier des gestes delibration des articulations : libration de la plaque pal-maire dans les atteintes en flexion des IPP, gestes sur lesligaments rtinaculaires obliques dans le cas dunehyperextension de linterphalangienne distale (IPD).

Les amplitudes obtenues au bloc en peropratoirepar le chirurgien

Soit lextension totale du (ou des) doigts a t obtenue, dansce cas, le rducateur vise conserver la totalit de ces ampli-tudes, soit le chirurgien a obtenu des amplitudes incompltes(articulation trop enraidie, rtraction des lments vasculo-nerveux trop importante pour librer larticulation sans dangerpour ces lments), dans ce cas les objectifs sont limits.

Les examens

Examen de la peau

Si la main est inflammatoire, dmateuse, ou en cas dh-matome, il faut commencer par traiter ces phnomnes,

Catherine LAFFARGUEKinsithrapeute. Clinique La Francilienne, Pontault-Combault (77).

VALUATION CLINIQUE DE LA MALADIE DE DUPUYTREN OPRE :incidences kinsithrapiques

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sous peine de favoriser la fibrose, gnrant la raideur arti-culaire.

Contre ldme et linflammation : anti-inflammatoires, mas-sage de drainage de lavant-bras et de la main, dclive, cryo-thrapie (lidal est la cryothrapie gazeuse, qui peut treeffectue en peropratoire pour diminuer les phnomnesinflammatoires, et est aussi un bon antalgique, en dbut derducation), dclive du membre suprieur, bandage de lamain ou des doigts avec une bande compressive auto-adhsive.

Pour diminuer la fibrose : ultrasons.

Si la peau est paisse, a tendance adhrer : massage das-souplissement manuel de dcollement et vacuothrapie(augmenter progressivement la pression en fonction de ltat de la cicatrice et de la tolrance du patient).

Une modification de la couleur, la chaleur, la sensibilit desdoigts oprs doit tre note car elle peut tre le signe dunproblme vasculo-nerveux postopratoire, ou le signe dunerducation trop intensive qui tire ces lments. Dans cecas, il faut le signaler et modrer ses ardeurs kinsithra-piques, ainsi que vrifier la tension de lorthse sur le doigt.

De mme, devant la ttrade : dme, chaleur, douleur, rou-geur de la main, il faut voquer la possibilit dune algoneu-rodystrophie (AND) dbutante et demander des examenscomplmentaires pour la diagnostiquer (scintigraphie).LAND doit tre traite le plus prcocement possible pourenrayer son volution.

On donne gnralement un traitement mdical ; la rdu-cation, maintenue, doit tre excessivement douce, base surdes techniques antalgiques : massage, courants antal-giques, alternance chaud/froid, et conservation des ampli-tudes articulaires par mobilisation manuelle.

Examen de la cicatrice

Elle peut tre ferme, maintenue par des fils. Il est possiblede dbuter le massage de ses berges. Lablation des fils alieu au 10 ou 15e jour, en fonction des capacits de cicatri-sation du patient. Il faut ensuite la vaseliner et la masser(palper/rouler, etc.) pour dcoller les plans les uns par rap-port aux autres.

Quand elle est bien ferme, le massage instrumental estdune aide prcieuse.

Si la paume est ouverte, la cicatrisation est bien sr pluslente. On peut dbuter le massage des berges en respectantles rgles dasepsie. Il faut cependant veiller ce que les ten-dons ne se retrouvent pas lair par dfaut de cicatrisationet tre vigilant par rapport aux ventuelles infections quipourraient survenir, que la plaie soit ferme ou non.

La mme vigilance est de mise lors de lapplication de siliconesur la plaie. Il faut changer suffisamment souvent ce panse-ment pour viter les risques de macration.

valuation de la douleur

Elle est effectue ds les premires sances. Il faut utiliserlchelle dvaluation de la douleur (EVA), gradue de 0

10, 0 tant aucune douleur, et 10 douleur insupportable.Effectue frquemment, elle permet dadapter la rduca-tion qui ne doit pas dclencher de douleurs.

Certaines interventions (comme laponvrectomie) sont plusdouloureuses que dautres, et le seuil de douleur nest pasle mme pour chaque patient, ce qui ncessite lutilisationde techniques antalgiques.

Une augmentation de la douleur doit toujours alerter lerducateur.

Bilan des amplitudes articulaires

Il faut mesurer les amplitudes des mtacarpophalangiennes(MP), IPP, IPD en flexion et en extension (ainsi que les dfi-cits) en passif, en actif, la distance pulpe-paume (DPP), etles noter sur une fiche.

Il y a souvent une diffrence entre les amplitudes actives etpassives, surtout dans les cas trs volus, car les tendonsont perdu lhabitude de se mobiliser dans toute leur course,et leurs muscles moteurs de travailler, donc il faudra lesrduquer en actif.

Le bilan peut trouver un enraidissement en flexion des MPseules. Dans ce cas, il faut posturer ces articulations enextension durant les sances de kinsithrapie et adjoindreune orthse moule sur le patient qui maintient les articula-tions concernes en extension.

Elle se porte gnralement jour et nuit durant les premiersjours suivant lintervention (3-4 jours), puis la nuit unique-ment par la suite. Elle doit tre bien tolre par le patientpour tre porte et ne doit en aucun cas posturer les articu-lations de manire trop agressive, dautant plus si le doigttait en flexion importante en propratoire, sous peine devoir survenir des problmes vasculo-nerveux. Il faut obtenirlextension des doigts mais surtout ne pas ngliger lesmouvements de fermeture, qui parfois se perdent audtriment de lextension sils ne sont pas travaills.

Sur le plan fonctionnel, un dfaut denroulement serait encoreplus prjudiciable quun dfaut douverture.

On peut trouver un dficit en extension des MP et des IPPqui se traite de la mme faon.

Lors des formes portant sur les IPD, lenraidissement peutse faire en hyperextension. Il faut alors posturer, appareilleret travailler le doigt concern dans le sens de la flexion.

Bilan de la force

Effectu avec un instrument de mesure calibr type Jamar, ilpermet de quantifier un dficit souvent important par rapportau ct sain, notamment dans les atteintes du V o la prisecubitale est dficiente. Ceci ncessite une rducation typede renforcement musculaire de lminence hypothnar.

Le renforcement musculaire peut dbuter par des lectro-stimulations qui relanceront leur activit si besoin, puis tra-vail manuel contre rsistance (attention aux dlais) en ana-

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lytique et en global avec le kin, suivi de manipulations deballes et travail avec des musclets de rsistance croissante.

Dans les atteintes commissurales, il faut renforcer interos-seux et lombricaux.

Bilan de la mobilit de la main

Il faudra principalement tester les mouvements douvertureet fermeture de la main, dcartement et de rapprochementdes doigts mais aussi dans les formes touchant le pouce, lesmouvements de celui-ci, avec une difficult louverture ettous les mouvements combins.

valuation subjective du handicap : le DASH (cf. page suivante)

Cest un questionnaire dauto-valuation du handicap fonc-tionnel des deux membres suprieurs. Traduit de lamricainpar une quipe franaise (Urgences Mains de lEst Parisien,Institut de la main et Hpital Saint-Antoine Paris) et agrpar lAmerican academy of orthopdic surgeons (AAOS), ilnous donne une valuation des capacits globales des deuxmembres suprieurs.

Il sapplique toutes les pathologies du membre suprieurde ladulte et est utilis systmatiquement dans certainsservices de chirurgie de la main. Le questionnaire est rem-pli par le patient (en 10 13 minutes) en respectant certai-nes rgles (quil doit lire avant de remplir le questionnaire).Le praticien peut ensuite exploiter le document, uniquementsil a t convenablement rempli par le malade.

Les rsultats, allant de 0 (pas de handicap ressenti) 100(handicap maximal) nous permettent davoir une ide duretentissement de la pathologie sur la vie de tous les joursdu patient, ainsi que son vcu.

valuation de la sensibilit

Lors des atteintes sensitives (tirement ou plaie des nerfs),il existe de nombreux tests permettant davoir une ide deltendue des lsions. Le test aux monofilaments deSemmes et Weinstein, et les tests de discrimination de deuxpoints sont les plus employs. Ils permettent dobtenir unetopographie des lsions, quil faut ensuite reporter sur unschma pour suivre la rcupration nerveuse.

Conclusion

La maladie de Dupuytren est une pathologie qui, par soncaractre multiforme, ncessite des interventions chirurgi-cales adaptes et propres chaque cas. Le kinsithrapeu-te a besoin dune valuation prcise de ltat antrieur dupatient et des gestes effectus pour se fixer des objectifsralistes et viter certaines erreurs.

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Indexation Internet :Bilans Diagnostic valuation Main

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Questionnaire DASH

Ce questionnaire sintresse ce que vous ressentez et vos possibilits daccomplir certaines activits. Veuillez rpondre toutes les questions, en consi-drant vos possiblits au cours des 7 derniers jours. Si vous navez pas eu eu loccasion de pratiquer certaines de ces activits au cours des 7 derniers jours,veuillez entourer la rponse qui vous semble la plus exacte si vous aviez d faire cette tche.Le ct na pas dimportance. Veuillez rpondre en fonction du rsultat final, sans tenir compte de la faon dont vous y arrivez. Veuillez valuer votre capacit raliser les activits suivantes au cours des 7 derniers jours (entourez une seule rponse par ligne).

Aucune Difficult Difficult Difficult Impossibledifficult lgre moyenne importante

01 Dvisser un couvercle serr ou neuf 1 2 3 4 502 crire 1 2 3 4 503 Tourner une cl dans une serrure 1 2 3 4 504 Prparer un repas 1 2 3 4 505 Ouvrir un portail ou une lourde porte en la poussant 1 2 3 4 506 Placer un objet sur une tagre au-dessus 1 2 3 4 5

de votre tte07 Effectuer des tches mnagres lourdes 1 2 3 4 5

(nettoyage des sols ou des murs)08 Jardiner, soccuper des plantes (fleurs et arbustes) 1 2 3 4 509 Faire un lit 1 2 3 4 510 Porter des sacs de provisions ou une mallette 1 2 3 4 511 Porter un objet lourd (suprieur 5 kg) 1 2 3 4 512 Changer une ampoule en hauteur 1 2 3 4 513 Se laver ou se scher les cheveux 1 2 3 4 514 Se laver le dos 1 2 3 4 515 Enfiler un pull-over 1 2 3 4 516 Couper la nourriture avec un couteau 1 2 3 4 517 Activits de loisir sans gros effort (jouer aux cartes, 1 2 3 4 5

tricoter, etc.)18 Activits de loisir ncessitant une certaine force 1 2 3 4 5

ou avec des chocs au niveau de lpaule, du brasou de la main (bricolage, tennis, golf, etc.)

19 Activits de loisir ncessitant toute la libert 1 2 3 4 5de mouvement (badminton, lancer de balle,pche, frisbee, etc.)

20 Dplacements (transports) 1 2 3 4 521 Vie sexuelle 1 2 3 4 5

22 Pendant les 7 derniers jours, quel point votre paule, votre bras ou votre main ont-t-ils gn dans vos relations avec votre famille, vos amis ou vos voi-sins (entourez une seule rponse) ?

1 2 3 4 5Pas du tout Lgrement Moyennement Beaucoup Extrmement

23 Avez-vous t limit(e) dans votre travail ou une de vos activits quotidiennes habituelles du fait (en raison, par) des problmes votre paule, votre bras ouvotre main (entourez une seule rponse) ?

1 2 3 4 5Pas du tout Lgrement Moyennement Trs limit(e) Incapable

limit(e) limit(e) limit(e)

Veuillez valuer la svrit des symptmes suivants durant les 7 derniers jours (entourez une rponse sur chacune des lignes)Aucune Lgre Moyenne Important Extrme

24 Douleur de lpaule, du bras ou de la main 1 2 3 4 525 Douleur de lpaule, du bras ou de la main, 1 2 3 4 5

en pratiquant une activit particulire.Prcisez cette activit :

26 Picotements ou fourmillements douloureux 1 2 3 4 4de lpaule, du bras ou de la main

27 Faiblesse du bras, de lpaule ou de la main 1 2 3 4 528 Raideur du bras, de lpaule ou de la main 1 2 3 4 5

29 Pendant les 7 derniers jours, votre sommeil a-t-il t perturb par une douleur de votre paule, de votre bras ou de votre main (entourez une seule rponse) ?1 2 3 4 5

Pas du tout Un peu Moyennement Trs perturb Insomniecomplte

30 Je me sens moins capable, moins confiant(e) ou moins utile cause du problme de mon paule, de mon bras ou de ma main1 2 3 4 5

Pas daccord Pas daccord Ni daccord Daccord Tout faitdu tout ni pas daccord daccord

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Tableau de conversiondu DASH

Pour chaque colonne, le chiffrede gauche reprsente le totalcalcul.Le chiffre de droite en grasreprsente la valeur correspon-dante aprs conversion sur unechelle de 0 100. Cest ce der-nier chiffre qui doit tre utilis.

30 0,0 193 52,531 0,8 194 53,332 1,7 195 54,233 2,5 196 55,034 3,3 197 55,835 4,2 198 56,736 5,0 199 57,537 5,8 100 58,338 6,7 101 59,239 7,5 102 60,040 8,3 103 60,841 9,2 104 61,742 10,0 105 62,543 10,8 106 63,344 11,7 107 64,245 12,5 108 65,046 13,3 109 65,847 14,2 110 66,748 15,0 111 67,549 15,8 112 68,350 16,7 113 69,251 17,5 114 70,052 18,3 115 70,853 19,2 116 71,754 20,0 117 72,555 20,8 118 73,356 21,7 119 74,257 22,5 120 75,058 23,3 121 75,859 24,2 122 76,760 25,0 123 77,561 25,8 124 78,362 26,7 125 79,263 27,5 126 80,064 28,3 127 80,865 29,2 128 81,766 30,0 129 82,567 30,8 130 83,368 31,7 131 84,269 32,5 132 85,070 33,3 133 85,871 34,2 134 86,772 35,0 135 87,573 35,8 136 88,374 36,7 137 89,275 37,5 138 90,076 38,3 139 90,877 39,2 140 91,778 40,0 141 92,579 40,8 142 93,380 41,7 143 94,281 42,5 144 95,082 43,3 145 95,883 44,2 146 96,784 45,0 147 97,585 45,8 148 98,386 46,7 149 99,287 47,5 150 100,088 48,389 49,290 40,091 50,892 51,7