Evaluation de la sédation sous ventilation mécanique en … · 2015-06-10 · CCPOT Critical care pain obcervation tool COMFORTB Scale Bihaviol CTD Cognitive test for delirium DSC

MINISTÈRE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECH ERCHE SCIENTIFIQUE

UNIVERSITE D’ORAN

FACULTE DE MEDECINE D’ORAN

DEPARTEMENT DE MEDECINE

Thèse DE DOCTORAT EN SCIENCES MEDICALES

Présentée et soutenue publiquement par

Dr. TABET AOUL NABIL

Maitre-assistant en Anesthésie Réanimation

Devant le jury : Président Pr MEHALI Mostefa Faculté de médecine d’ORAN Membres Pr SOUILAMAS Nazim Faculté de médecine d’ALGER Pr MESSABIH- ATBI Fatima Faculté de médecine d’ORAN Pr NEGADI Mohammed Amine Faculté de médecine d’ORAN Directrice de thèse Pr MENTOURI-CHENTOUF Zahia Faculté de médecine d’ORAN

Evaluation de la sédation sous ventilation mécanique en réanimation pédiatrique

DEDICACES

Je dédie ce travail

À ma mère.

Qu’elle trouve ici, le témoignage de ma profonde affection et de mon entière reconnaissance, pour tous les sacrifices consentis pour mon éducation.

À mon épouse.

Pour son soutien, son dévouement et sa patience, sans faillir durant toutes ces années.

À mes petites filles Kawther, Nihel, Dounia.

À mon frère.

À ma grande famille.

À ma belle famille.

A la mémoire de mon défunt père.

À mes amis et cousins.

Zaki, Belarbi, Samir, Rachid, Abdelkrim, Adel, Fouad, Soheib,

Abderrahim, Kamel, Djawed, Amine, Hami, Aissa

REMERCIEMENTS

A notre Maitre et Directrice de thèse,

Madame la Professeur MENTOURI-CHENNTOUF

Vous m’avez inspiré le sujet de cette thèse.

Sans ménager votre temps, en me guidant, me conseillant dans la réalisation de ce travail.

Votre présence à mes côtés et votre clairvoyance m’ont fortement motivé,

Je vous en suis profondément reconnaissant.

A notre Maître et Président de jury, Monsieur le Professeur MEHALI

Vous me faites le grand honneur de présider le jury de cette thèse. Vous avez guidé mes premiers pas dans le chemin de la réanimation.

Je vous remercie de l’attention et des encouragements que vous avez bien voulu porter à ce travail. Veuillez trouver ici le témoignage de ma profonde reconnaissance et de mon sincère respect.

A notre Maître et membre du jury, Monsieur le Professeur SOUILAMAS

Spontanément et sans aucune hésitation vous avez acceptez de juger ce travail. Je vous remercie pour votre disponibilité, votre écoute et votre patience.

A notre Maître et membre du jury, Madame le Professeur ATBI-MESSABIH

Vous m’avez toujours encouragé. Vous me faites le plaisir de juger ce travail. Je tiens à vous témoigner mon estime et ma gratitude pour votre disponibilité

A notre Maître et Membre du jury, Monsieur le Professeur NEGADI

Vous m’avez toujours encouragé. Je vous remercie d’avoir accepté de juger cette thèse.

Au Pr et ami Radoui abdelkarim, chef de service de pneumo-pédiatrie, EHS Canastel

Au Dr et ami Addou zaki, chef d’unité du service réanimation pédiatrique, EHS Canastel

Au Pr et ami Khemliche belarbi, chef d’unité du service anesthésie-réanimation pédiatrique, CHU Oran

Au Dr Wafid du service de Médecine du travail, EHU d’Oran.

Au Pr Heroual nabila du service du SEMEP, EHS Canastel

A mon oncle monsieur, Tabet Aoul Mahi ancien directeur de l’institut hydrométéorologique de formation et de recherches d’Oran

Et à monsieur Kada Kloucha Abdelghani ancien cadre supérieur de Sonatrach

Je vous remercie pour vos efforts soutenus et votre contribution au perfectionnement du présent travail.

Mes remerciements vont également à tous mes confrères et consœurs anesthésistes

réanimateurs du service de réanimation pédiatrique de l’EHS CANASTEL d’Oran pour

leur soutien,

Dr Mir , Dr Belhbich , Dr Moussati, Dr Douah

Dr Maatougui, Dr Bachiri, Dr Amani, Dr Houcine, Dr Belbachir,

Dr Abdedaim, Dr Guezane ,

Ce travail est aussi pour moi l’occasion de rendre hommage à tout le personnel

paramédical du service de réanimation pédiatrique de l’EHS Canastel d’Oran et à leur

tête mademoiselle Sebaihi Houda (surveillante médicale) pour leur dévouement, un

grand merci.

7

TABLES DES MATIÈRES

TABLES DES MATIERES 7

ABREVIATIONS & ACRONYMES 11

TABLEAUX 13

FIGURES 15

INTRODUCTION 17

PREMIERE PARTIE : ETUDE DE LA LITTERATURE 21

I. ÉVALUATION ET MONITORAGE DE LA SEDATION 23 1. Objectifs du monitorage de la sédation 24 2. Evaluation clinique de la sédation-analgésie 26 3. Qualités nécessaires d'un score de sédation 28 4. Monitorage instrumental 33 5. La sédation analgésie en pratique 35

II. PHARMACOLOGIE DES AGENTS DE LA SEDATION ET DE L’ANALGESIE EN REANIMATION 36 1. Agents de la sédation 37 2. Agents de l’analgésie 46 3. Indications des curares en réanimation 52

III. COMPLICATIONS DE LA SEDATION 54 1. Epidémiologie 54 2. Prolongation de l’exposition aux facteurs de risque d’infection acquise en réanimation 54 3. Complications spécifiques aux classes médicamenteuses les plus utilisées 55 4. Complications indépendantes de la classe médicamenteuse utilisée 57

IV. PROTOCOLES DE SEDATION 60 1. Principes d'une sédation-analgésie protocolisée 60 2. Protocole de sédation-analgésie de confort. 60

2.1. Protocole de sédation-analgésie par titration 61 2.2. Protocole de sédation basée sur l'analgésie 61 2.3. Intérêt du Protocole de sédation thérapeutique 61

V. SEDATION ANALGESIE EN REANIMATION PEDIATRIQUE 62 1. Définition et buts de la sédation analgésie en réanimation pédiatrique. 62 2. Les moyens non pharmacologiques 62 3. Les moyens pharmacologiques 62 4. Evaluation de la sédation et de l’analgésie 64

4.1. Les échelles 64 4.2. L’échelle COMFORT B 66 4.3. Intérêt du protocole de sédation chez l’enfant 69 4.4. Quand et comment arrêter une sédation-analgésie ? 69 4.5. Conduite pratique de la sédation-analgésie 69 4.6. Monitorage instrumental : BIS 69

VI. SEDATION ET MODALITES DU SEVRAGE VENTILATOIRE 70 1. Rationaliser l'indication de sédation-ventilation par une épreuve d'arrêt 70 2. Optimiser le couplage sédation-ventilation mécanique. 71

VII. SYNDROME DE SEVRAGE 71 1. Effets physiologiques du sevrage de la sédation-analgésie 72 2. Fréquence du syndrome de sevrage 72 3. Profondeurs de la sédation et sevrage des médicaments 73 4. Modalités d’arrêt de la sédation et traitement du syndrome de sevrage 73

DEUXIEME PARTIE : ETUDE PRATIQUE 74

I. PREPARATION DE L’ETUDE 78 1. Introduction de la technique 78 2. Formation du personnel du service de réanimation pédiatrique de l’EHS Canastel Oran 78

8

II. POPULATION ET METHODE D’ETUDE 78 1. Evaluation des pratiques de la sédation-analgésie par une étude rétrospective 78

1.1. Equipements utilisés 78 1.2. Constitution de la cohorte d’étude 79

2. Etude prospective avec échelle et protocole de sédation-analgésie 80 2.1. Durée de l’étude 80 2.2. Lieu de l’étude 80 2.3. Déroulement de l’étude 80 2.4. Equipement utilisé 81 2.5. Le score de sédation 81 2.6. Critères de jugement 81 2.7. Constitution de la cohorte d’étude 82 2.8. Techniques statistiques 83

3. Résultats attendus 84

III.RESULTATS 86

I. Résultats de l’étude rétrospective 88 1. La population étudiée 88 2. Pathologies 89 3. Age : 90 4. Sexe 91 5. Antécédents 91 6. Caractéristiques cliniques à l’admission 92 7. Caractéristiques paracliniques : « Scanner » 95 8. Durée moyenne de ventilation par rapport à la durée moyenne de séjour 96 9. Critères de jugements secondaires 96

II. Résultats de l’étude prospective avec échelle COMFORT B et protocole d’évaluation 97 1. Pratique de la sédation-analgésie chez les patients ventilés en réanimation pédiatrique 97

1.1. Sélection des patients étudiés 97 1.2. Pathologies de l’étude prospective 99 1.3. Caractéristiques cliniques des patients 102 1.4. Caractéristiques paracliniques 107 1.5. Critère de jugement principal 108 1.6. Critères de jugements secondaires 109 1.7. Complications immédiates 118

III. Comparaison des résultats de l’étude rétrospective et prospective 119 1. Caractéristique générale des 2 populations 119

1.1. Age 119 1.2. Sexe 120 1.3. Antécédents 120 1.4. PRISM 120 1.5. Etat de choc 121

2. Critère de jugement principal : durée de ventilation mécanique 121 3. Critères de jugement secondaire 122

3.1. Doses moyenne de MIDAZOLAM 122 3.2. Dose moyenne de SUFENTANIL 122 3.3. Durée de séjour 122 3.4. Sédation adéquate 123

TROISIEME PARTIE: DISCUSSION 126

I. Analyse méthodologique : force et faiblesses de l’étude 128 1. Force de l’étude 128 2. Faiblesses de l’étude 128 3. Etude des biais 128 II. Commentaires des résultats de notre étude 129 1. Caractéristiques démographiques des patients 129

1.1. Nombre de patients 129 1.2. Caractéristique générale des 2 populations 129

9

1.3. Caractéristiques cliniques des patients 129 1.4. Paraclinique : Scanner 131

2. Discussion autour du critère de jugement principal: durée de ventilation 131 III. Comparaisons des résultats avec la littérature 132 1. Caractéristique de l’étude 132

1.1. Type d’étude et nombre de patients: 132 1.2. Âge 137 1.3. Sexe 137 1.4. Etiologies 137 1.5. Antécédents médicaux 137 1.6. Caractéristiques cliniques : PRISM 138

2. Le choix de l’échelle COMFORT B et protocole 138 2.1. Echelle de COMFORT B 139 2.2. Intérêt et validité du protocole 141

3. L’objectif principal de l’étude : Durée de ventilation 144 4. Les objectifs secondaires de l’étude 150

4.1. Choix et modifications des posologies des hypnotiques et analgésiques 150 4.2. Amélioration du confort des enfants « après » échelle et protocole 153 4.3. Durée de séjour 156

CONCLUSION 160

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 172

ANNEXES 174

RESUME 214

10

11

ABREVIATIONS & ACRONYMES

AMM Autorisation de mise en marché ATICE Adaptation to the intensive care environement BHE Barière hémato encéphalique BIS L’index bispectral BPS Bihaviol pain scale BZD Benzodiazépine CCPOT Critical care pain obcervation tool COMFORTB Scale Bihaviol CTD Cognitive test for delirium DSC Débit sanguins cérébrale ECG Electrocardiogramme EEG Electroencéphalogramme EN Echelle numérique EVA Echelle visuelle analogique EVS Echelle verbale simple FC Fréquence cardiaque HTA Hypertension arterielle HTIC Hypertension intracranienne ISR Intubation en sequence rapide IVD Intraveineuse directe MAAS Motor activity assessment scale NMR Neuromyopathie de réanimation PAVM Pneumopathies acquises sous ventilation PAM Pression arterielle moyenne PEA Potentiels évoqués audititifs PIC Pression intra craniènne PICU Pediatric intensive care unit PRIS Propofol infusion syndrome PRISM Pediatric risk of mortality RAAS L'échelle de Richmond (Richmond agitation sédation seule) RM Recommandations médicale SAS L’échelles sédation agitation scale SBA Sédation basée sur l’analgésie SDRA Syndrome de détresse respiratoire aigue SFAR Société Française d’anesthésie et de réanimation SRL Société de réanimation de langue française SSPT Syndrome de stess post traumatique VAC Volume assisté controlé VM Ventilation mécanique VS Ventilation spontanée VT Volume courant VTT Ventilation sur tube en T

12

13

TABLEAUX

Tableau 1 : Echelle de Ramsay(184)........................................................................................................................... 29

Tableau 2: Comparaison entre échelles sédation/douleur. Conférence de consensus commune ............................. 31

Tableau 3 : Echelles comportementales recommandées selon la situation ................................................................. 32

Tableau 4: Echelles comportementales recommandées selon l’âge ............................................................................ 33

Tableau 5 : Différents hypnotiques et analgésiques utilisés en réanimation ............................................................... 38

Tableau 6: Echelles utilisées en réanimation pédiatrique ............................................................................................ 65

Tableau 7: Echelle COMFORT B .............................................................................................................................. 67

Tableau 8: Incidence de la VM dans notre service de 2006 à 2012 ............................................................................ 76

Tableau 9 : Répartition des pathologies lors de l’étude rétrospective ......................................................................... 89

Tableau 10: Répartition de l’âge lors de l’étude rétrospective .................................................................................... 90

Tableau 11: Répartition du sexe lors de l’étude rétrospective..................................................................................... 91

Tableau 12 : Antécédents médicaux lors de l’étude rétrospective .............................................................................. 91

Tableau 13: Antécédents chirurgicaux lors de l’étude rétrospective ........................................................................... 92

Tableau 14: Répartition du PRISM lors de la phase rétrospective .............................................................................. 92

Tableau 15: Convulsions lors de l’étude rétrospective................................................................................................ 93

Tableau 16: Détresse respiratoire lors de l’étude rétrospective ................................................................................... 94

Tableau 17: Etat de choc lors de l’étude rétrospective ................................................................................................ 94

Tableau 18: Répartition selon les lésions retrouvées au scanner lors de l’étude rétrospectiv ..................................... 95

Tableau 19: Durée de ventilation et de séjour lors de l’étude rétrospective ................................................................ 96

Tableau 20: Associations sédatifs-analgésiques lors de l’étude rétrospective ............................................................ 96

Tableau 21: Répartition des pathologies lors de l’étude prospective .......................................................................... 99

Tableau 22: Principales étiologies lors de l'étude prospective .................................................................................... 99

Tableau 23: Répartition de l’âge lors de l’étude prospective .................................................................................... 101

Tableau 24: Répartition selon le sexe lors de l’étude prospective ............................................................................ 102

Tableau 25: Antécédents médicaux lors de l’étude prospective................................................................................ 102

Tableau 26 : Antécédents chirurgicaux lors de l’étude prospective .......................................................................... 103

Tableau 27: Répartition du PRISM lors de la phase prospective .............................................................................. 104

Tableau 28 : Convulsions lors de l’étude prospective ............................................................................................... 105

Tableau 29 : Détresses respiratoires lors de l’étude prospective ............................................................................... 105

Tableau 30: Etats de choc lors de l’étude prospective .............................................................................................. 106

Tableau 31: Répartition selon les lésions retrouvées au scanner lors de l’étude prospective .................................... 107

Tableau 32 : Durées de ventilation et de séjour lors de l’étude prospective ............................................................. 108

Tableau 33: Durée de ventilation et de PRISM lors de l’étude prospective .............................................................. 109

Tableau 34: Durée de ventilation et gravité des lésions au scanner lors de l’étude prospective ...............................109

Tableau 35: Répartition des nombres d’évaluations réalisés lors de l’étude prospective ......................................... 109

Tableau 36 : Répartition du Comfort B lors de la phase initiale du protocole .......................................................... 110

Tableau 37: Répartition du Comfort B avec protocole lors de l’étude prospective .................................................. 111

Tableau 38: Répartition du Comfort B au moment du sevrage lors de l’étude prospective ...................................... 112

Tableau 39: Répartition des associations hypnotiques-analgésique lors de l’étude prospective .............................. 113

14

Tableau 40: Proportion du midazolam et du diazepam utilisés après implantation du score d’évaluation et protocole114

Tableau 41: Répartition des analgésiques utilisés dans l’étude prospective .............................................................. 115

Tableau 42: Répartition des analgésiques utilisés dans l’étude prospective .............................................................. 116

Tableau 43: Dose moyenne du Sufentanil lors de l’étude prospective ...................................................................... 116

Tableau 44: Durée de séjour lors de l’étude prospective ........................................................................................... 117

Tableau 45: Durée de séjour et PRISM lors de l’étude prospective .......................................................................... 117

Tableau 46: Durée de séjour et gravité des lésions au scanner lors de l’étude prospective ....................................... 118

Tableau 47: Type de complications après extubation lors de l’étude prospective ..................................................... 118

Tableau 48: Répartition des patients par tranches d’âge entre l’étude rétro et prospective. ...................................... 119

Tableau 49: Répartition des patients selon le sexe entre l’étude rétro et prospective. ............................................... 120

Tableau 50: Répartition des antécédents entre les études rétro et prospectives. ........................................................ 120

Tableau 51: Répartition du PRISM entre les études rétro et prospective. ................................................................. 120

Tableau 52: Répartition de l’état de choc pour les deux études ................................................................................. 121

Tableau 53: Répartitions des lésions scannographiques ............................................................................................ 121

Tableau 54: Durée moyenne de VM entre les études rétro et prospectives. .............................................................. 121

Tableau 55: Dose moyenne de Midazolam entre les études rétro et prospective. ...................................................... 122

Tableau 56: Dose moyenne du Sufentanil entre l’étude rétro et prospective. ........................................................... 122

Tableau 57: Durée moyenne de séjour entre l’étude rétro et prospective. ................................................................. 122

Tableau 58: Répartition du Comfort B lors de l’étude prospective ........................................................................... 123

Tableau 59: Etude comparative des deux études rétro et prospective ........................................................................ 124

Tableau 60:Nombre de patients étudies lors des études pédiatriques ........................................................................133

Tableau 63: Comparaison de la durée de VM par rapport à d’autres études pédiatriques ......................................... 149

Tableau 64: Comparaison avec les études adultes sur la durée de ventilation ........................................................... 150

Tableau 65: Association de sédatifs/analgésiques utilisées en réanimation pédiatrique ............................................ 152

Tableau 66: Comparaison des doses d’hypnotiques et d’analgésiques avec des études pédiatriques ........................ 153

Tableau 67 : Comparaison de l’impact du protocole sur le Comfort B avec d’autres études pédiatrique. ................ 155

Tableau 68 : Comparaison de la durée de séjour par rapport à d'autres études pédiatriques………………………..146

Tableau 69: Comparaison de l’effet du protocole sur la durée de séjour avec d’autres études adultes …………….147159

15

FIGURES

Figure 1 : Hypnotiques les plus utilisés ...................................................................................................................... 46

Figure 2: Analgésiques les plus utilisés en réanimation. ............................................................................................. 47

Figure 3 : Incidence de la VM dans notre service de 2006 à 2012. ............................................................................. 77

Figure 4 : Diagramme du flux lors de l’étude rétrospective ........................................................................................ 88

Figure 5 : Répartition des pathologies lors de l’étude rétrospective ........................................................................... 89

Figure 6: Répartition de l’âge lors de l’étude rétrospective ........................................................................................ 90

Figure 7: Antécédents médicaux lors de l’étude rétrospective ................................................................................... 91

Figure 8 : Antécédents Chirurgicaux lors de l’étude rétrospective ............................................................................. 92

Figure 9 : Répartition du PRISM lors de la phase rétrospective ................................................................................. 93

Figure 10 : Convulsions lors de l’étude rétrospective ................................................................................................ 93

Figure 11 : Détresse respiratoire lors de l’étude rétrospective .................................................................................... 94

Figure 12 : Etat de choc lors de l’étude rétrospective ................................................................................................. 95

Figure 13 : Répartition selon les lésions retrouvées au scanner lors de l’étude rétrospective ..................................... 95

Figure 14 : Associations sédatif-analgésiques lors de l’étude rétrospective ............................................................... 97

Figure 15 : Diagramme du flux lors de la phase 2 ...................................................................................................... 98

Figure 16: Répartition des pathologies lors de l’étude prospective ............................................................................. 99

Figure 17 : Répartition par tranches d’âge lors de l’étude prospective ..................................................................... 101

Figure 18 : Répartition selon le lieu de résidence lors de l’étude prospective .......................................................... 102

Figure 19 : Antécédents médicaux lors de l’étude prospective ................................................................................. 103

Figure 20 : Antécédents chirurgicaux lors de l’étude prospective ............................................................................ 103

Figure 21: Répartition du PRISM lors de la phase prospective ................................................................................ 104

Figure 22 : Convulsions lors de l’étude prospective ................................................................................................. 105

Figure 23: Détresses respiratoires lors de l’étude prospective ................................................................................. 106

Figure 24 : Etat de choc lors de l’étude prospective ................................................................................................. 107

Figure 25 : Répartition selon les lésions retrouvées au scanner lors de l’étude prospective ..................................... 108

Figure 26 : Répartition des nombres d’évaluations réalisés lors de l’étude prospective ........................................... 110

Figure 27: Répartition du Comfort B lors de la phase initiale du protocole.............................................................. 111

Figure 28: Répartition du Comfort B avec protocole lors de l’étude prospective ..................................................... 112

Figure 29: Répartition du Comfort B au moment du sevrage lors de l’étude prospective ........................................ 113

Figure 30 : Répartition des associations hypnotique-analgésique lors de l’étude prospective .................................. 114

Figure 31: Proportion du midazolam et du diazepam utilisés après implantation du score d’évaluation .................. 115

Figure 32 : Répartition des analgésiques utilisés dans l’étude prospective ............................................................... 116

Figure 33: Type de complications après extubation lors de l’étude prospective ....................................................... 119

INTRODUCTION

19

La sédation en réanimation, en terme générique (sédation signifie apaisement) regroupe l’ensemble des moyens pharmacologiques ou non, mis en place pour assurer le confort et la sécurité de la prise en charge des patients dans un milieu de réanimation, source d’agressions physiques et/ou psychologiques.

Il est important de distinguer douleur et état de vigilance. Pour cela il faut utiliser des outils d’évaluation appropriés pour apprécier les états d’analgésie (réponse à un stimulus douloureux) et de sédation (réponse à un stimulus d’éveil).

La sédation-analgésie n’a pas pour but seulement d’endormir le patient, mais d’assurer aussi son confort. Sous sédation adéquate le patient est calme et collaborant. Elle permet de lutter contre les mouvements intempestifs qui compromettent la réalisation de soins et d’actes invasifs, d’assurer l’adaptation à la ventilation mécanique et doit être considérée comme une thérapeutique à part entière dans la prise en charge des patients de réanimation, mais compte tenu des effets secondaires des médicaments et des risques de sous et de sus sédation, il est préconisé d'utiliser des outils d'évaluation de la sédation-analgésie.

Le monitorage de la sédation-analgésie se fait sur la base de données cliniques, plusieurs échelles de sédation ont été décrites depuis l’échelle de Ramsay en 1974. La conférence de consensus recommandait l’utilisation de l’échelle de COMFORT B chez l’enfant.

La sédation-analgésie est réalisé par l’association d’un hypnotique et d’un analgésique. Le choix des molécules utilisées repose sur leurs propriétés pharmacocinétiques, pharmacodynamiques et leurs effets secondaires.

La ventilation artificielle et la sédation –analgésie sont la première ligne de traitement dans notre service de réanimation pédiatrique, particulièrement pour des pathologies sévères respiratoires, neurologiques et traumatiques, à cela s’ajoutent les complications d’une sédation inadéquate, responsables d’un allongement de la durée de la ventilation mécanique et de séjour en réanimation.

Nous avons décidé de mettre en place dans notre service de réanimation pédiatrique un protocole de sédation-analgésie pour les enfants ventilés permettant l’ajustement des posologies des hypnotiques et des analgésiques et l’évaluation du niveau de sédation par l’échelle COMFORT B

Le but de notre travail est de vérifier les effets cliniques du protocole de la sédation-analgésie et son instauration sur la durée de ventilation, durée de séjour, posologies des drogues ainsi que le confort des enfants.

ETUDE DE LA LITTERATURE

23

I. ÉVALUATION ET MONITORAGE DE LA SEDATION

La société de réanimation de la langue française SRLF et la société française d’anesthésie et de réanimation SFAR ont proposées en 1999 des recommandations pour la pratique clinique de la sédation-analgésie en réanimation. Mais ce n’est que récemment en 2007 lors d’une conférence de consensus commune que des recommandations sur les moyens thérapeutiques, les propriétés pharmacologiques des différents agents, les outils d'évaluation et la conduite pratique de la sédation-analgésie en réanimation ont été élaborés (199).

Les recommandations tant chez l’adulte que chez l’enfant insistent sur la nécessité d’une évaluation de la profondeur de la sédation quelle que soit l’échelle utilisée. L’évaluation systématique de la sédation a aussi un impact sur le devenir du patient, en réduisant la fréquence des douleurs fortes, des états d’agitation et une réduction de la durée de VM (36,148, 222).

En Europe, en 2001, 43% des unités de soins intensifs utilisent un score de sédation avec une grande variabilité, 72% en Grande Bretagne et 18% en Autriche. Aux Etats Unis et au Canada 50% utilisent un score de sédation et 30% utilisent des protocoles(33).

Les outils d’évaluation de la sédation et de la douleur chez l’enfant se composent d’échelles d’évaluations comportementales ou mixtes associant des paramètres comportementaux et physiologiques (Tableau 07, Annexe 02) (155).

L’évaluation doit être effectuée quotidiennement de façon régulière par l’implication et la sensibilisation du personnel médical et paramédical avec une sensibilisation et un apprentissage du score de sédation et de l’algorithme quelle que soit l’échelle utilisée (205).

L’échelle de RAMSAY est la plus ancienne, décrite en 1974, elle est universellement reconnue, simple, facile d’utilisation et surtout reproductible, mais elle a comme inconvénient d’être peu précise, de quantifier grossièrement l’état d’agitation et surtout de ne pas prendre en compte la réaction à la VM. Malgré les inconvénients, l’échelle de RAMSAY était largement utilisée chez l’adulte (74% des cas) en 2001. Plusieurs échelles d’hétéro-évaluation de la douleur chez l’enfant sont décrites dans la littérature (tab.1) (183).

Cela a été démontré dans l’enquête Dolorea pour 293 patients ayant été évalués au moins 04 fois par 24 heures, après le changement du traitement sédatif ou antalgique. Il est préférable d’utiliser les mêmes outils de mesure pour l’ensemble du service de réanimation (171).

L’utilisation d’un protocole écrit de sédation-analgésie dans les services de réanimation rationalise l’emploi des agents hypnotiques et morphiniques. Ces protocoles doivent définir le choix des outils d’évaluation et leur rythme d’utilisation, le choix des produits de la sédation-analgésie et le niveau de sédation souhaité (108).

L’effet des protocoles écrits se traduit aussi par une utilisation plus rationnelle des sédatifs, analgésiques à l’origine d’une réduction des coûts des drogues par rapport à la sédation intermittente (118).

24

1. Objectifs du monitorage de la sédation

La prise en charge de la sédation-analgésie des patients en réanimation dépasse les simples notions pharmacocinétiques, il apparaît que la qualité de la gestion de la sédation fait actuellement partie des critères de qualité des soins (199).

La sédation n'est pas seulement le besoin d'assurer une hypnose, une analgésie, une amnésie, une anxiolyse, un confort mais elle occupe une part entière dans la thérapeutique et elle influence directement le pronostic du patient (148).

Une sédation excessive allonge la durée de ventilation mécanique (VM) et de séjour en réanimation, elle augmente le risque de survenue des pneumopathies nosocomiales, de syndrome de sevrage, de la confusion mentale et d’une nécessité d’augmentation des posologies d’hypnotiques et de morphiniques.

Une sédation insuffisante est une des causes d’agitation chez le patient comateux qui est à l’origine d’extubations accidentelles et d’ablations de cathéters avec risque de développer un syndrome de stress post-traumatique (SSPT) .

Il a été démontré que l’évaluation de la sédation pouvait réduire de manière significative la durée de VM et de séjour. Le choix des molécules pouvait également influencer le pronostic en réduisant la durée de perte de conscience et la prévalence des confusions (SSPT) (126).

Une enquête française effectuée sur un collectif de plus de 1 300 patients a montré que la sédation était évaluée chez seulement 31 % à 43 % des patients, alors que 49 % à 71 % des patients de réanimation étaient soumis à une sédation (170).

La conférence de consensus sur la sédation en 2007 (SFAR et la SRLF), recommande d'évaluer la sédation- analgésie du patient de réanimation et de définir les besoins en analgésiques et en sédatifs (199).

Après avoir défini les objectifs de la sédation et de l'analgésie ainsi que les niveaux de sédation, les outils d'évaluation doivent être validés, reproductibles, et faciles à utiliser permettant de guider l'administration des sédatifs de la manière la plus objective qui soit (33).

1.1. Pourquoi évaluer la sédation-analgésie en réan imation ?

Il est connu depuis longtemps que de nombreux patients gardent

- Des souvenirs désagréables de leur séjour en réanimation malgré les efforts importants des équipes soignantes pour humaniser les soins.

- Manque de sommeil, l’anxiété, les cauchemars et les hallucinations sont évoqués par près de 70% d’entre eux.

- Des états d’agitation et de délire sont fréquemment observés.

- Des extubations accidentelles ou des ablations inopinées de cathéters et de sondes ont été décrites. (75,214).

Afin de limiter au maximum ces souvenirs désagréables et situations à risque, et aussi de faciliter la ventilation mécanique, le recours aux médicaments hypnotiques et analgésiques est devenu la

25

règle en réanimation. La sédation et l’analgésie comportent habituellement l’association d’un hypnotique et d’un morphinique, en administration intraveineuse continue. Mais les posologies de ces agents sont déterminées le plus souvent de manière empirique, ce qui expose le patient à un risque de sur ou de sous-dosage, un allongement de la durée de VM et de la durée de séjour (199).

L’enjeu actuel est d’adapter les posologies des hypnotiques et des analgésiques aux besoins réels du patient. Pour cela, il faut disposer d’outils objectifs permettant de mesurer le niveau adéquat de sédation et d’analgésie (82).

De nombreuses échelles de mesure du niveau de sédation existent, la plus connue et la plus ancienne étant l’échelle de Ramsay, simple et reproductible, sauf qu’elle a l'inconvénient d'être peu précise et de ne pas prendre en compte la réaction du patient à la ventilation mécanique. C’est pourquoi d’autres échelles de sédation ont été proposées (184).

1.2. Comment évaluer la sédation-analgésie en réani mation?

Actuellement ils existent des outils d’évaluation qui peuvent être classés en 2 catégories :

- auto-évaluation ;

- hétéro-évaluation (la mesure est faite par un tiers).

1.2.1. Auto-évaluation

Chez le patient coopérant et communiquant, l’auto-évaluation est la méthode la plus fiable. Elle requiert les mêmes outils qu’en post-opératoire à savoir l’échelle visuelle analogique (EVA), l’échelle verbale simple, l’échelle numérique. La possibilité d’y avoir recours est très rare en réanimation voire impossible en raison de la présence fréquente de troubles de la conscience (79,168, 187 , 220).

1.2.2. Hétéro-évaluation

L’évaluation de patients sédatés et ventilés, incapables de communiquer nécessite une évaluation par un tiers. Il a été démontré que la sédation est systématiquement sous-évaluée par 35 à 55% des personnels soignants (137).

Ce qui impose l’utilisation d’échelles comportementales, basées sur l’expression corporelle ainsi que sur la réponse de la VM. Pour être utilisables, ces échelles doivent répondre à des critères de qualité bien précis(223) :

- sensibles, c’est-à-dire donner des résultats différents d’un individu à l’autre, et aussi différents chez le même individu en fonction du traitement ou de l’évolution de la pathologie ;

- fiables, c’est-à-dire donner des résultats concordants pour un même patient lorsqu’il est évalué par des observateurs différents ;

- validés par les sociétés savantes.

26

Des échelles comportementales ont été ainsi proposées chez le sujet polyhandicapé et non-communiquant (35).

Parmi toutes les échelles disponibles en pédiatrie, il faut citer l’échelle de COMFORT B, spécialement conçue pour les enfants admis en réanimation (7). Utilisable pour tous les âges, elle associe des critères comportementaux suivants (Tableau 07) :

- l’expression du visage qui est connue depuis longtemps comme reflet de l’intensité douloureuse ;

- le tonus des membres supérieurs qui fait souvent partie des échelles de douleur en pédiatrie ;

- l’adaptation au ventilateur : ce critère a été retenu d’après l’expérience quotidienne des praticiens de réanimation.

Il existe beaucoup d’échelles pour quantifier le niveau de sédation, le patient ne doit être ni curarisé, ni tétraplégique pour pouvoir bénéficier d’une échelle d’évaluation. A partir de cette mesure, il est possible de faire un ajustement des posologies ultérieures des drogues de sédation selon un algorithme simple (1).

2. Evaluation clinique de la sédation-analgésie

2.1. Epidémiologie de la douleur en réanimation

Incidence et intensité :

La douleur est un phénomène fréquent et intense en réanimation, près de 50% des patients questionnés à leur sortie de réanimation disent avoir ressenti une douleur modérée à sévère, au repos ou au cours des soins (199).

2.2. Origine de la douleur en réanimation

Les origines de la douleur sont nombreuses en réanimation, liées aux lésions tissulaires (fractures non stabilisées, œdèmes des parties molles, brûlures, chirurgie ostéo-articulaire, thoracique ou abdominale) et aux soins (168).

- Les soins sont nécessaires mais ils peuvent être une source de douleur par leurs répétitions au cours de la journée et/ou leur caractère invasif. La mobilisation du patient, l’aspiration trachéale, l’ablation de drains sont considérés comme étant les gestes les plus douloureux (182).

- Le mécanisme de ces douleurs est dominé par l’excès des nociceptions (lésions, fractures), les douleurs neuropathiques (compression, étirement ou section des nerfs périphériques), et lésions médullaires au cours du syndrome de Guillain Barré (168).

27

2.3. Physiopathologie de la douleur

On distingue habituellement plusieurs composantes permettant d’analyser la douleur. Classiquement on oppose deux grands types de douleurs :

- douleur aigue dont la principale caractéristique est qu’elle est transitoire et disparait rapidement ;

- douleur Chronique et qui va conditionner la vie de l’individu (172).

- Douleurs par excès de nociception

Sont provoqués par une stimulation excessive des récepteurs périphériques, elle est due à des processus lésionnels, inflammatoires, ischémiques ou à des stimulations mécaniques importantes avec une augmentation de la transmission des messages nociceptifs. Elles peuvent être continues ou intermittentes, peu intenses ou au contraire très intenses ou affectant des régions habituellement silencieuses comme les douleurs viscérales, vasculaire ou musculaires (166).

- Douleurs somatiques cutanées, articulaires et musculaires dues à l’intrication de plusieurs mécanismes

Une lésion articulaire ou musculaire, un traumatisme ou une tumeur néoplasique ainsi que des phénomènes d’écrasement peuvent s’accompagner de stimulations mécaniques importantes (168).

Une lésion tissulaire va provoquer localement une cascade d’événements à savoir la libération de potassium, d’histamine, de sérotonine et de bradykinine qui activent directement les nocicepteurs ainsi que la libération d’acide arachidonique, puissant précurseur de l’inflammation qui augmente la sensibilité des nocicepteurs (168).

- Douleurs viscérales

Ces douleurs sont plus complexes car seules certaines stimulations peuvent les provoquer ceci étant les organes pleins sont insensibles. Il existe trois types de douleur viscérale :

- Douleur en relation avec l’organe malade, en général profonde.

- Douleur secondaire à l’atteinte des séreuses qui entourent l’organe en cause.

- Douleur projetée ou référée ou encore rapportée (75,166).

Douleur par lésion du système nerveux

Elles sont dues soit à une atteinte nerveuse périphérique ou centrale et peuvent être en rapport avec des lésions médullaires traumatiques (75).

Douleur idiopathiques et psychogènes.

2.4. Conséquences de la douleur

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L’une des conséquences immédiate de la douleur est de générer un état d’agitation chez les patients non communicants au même titre que des troubles métaboliques, un sepsis, une hypoxémie, une défaillance cardio-vasculaire, une lésion intracrânienne, voire un syndrome de sevrage. (182)

Cette agitation peut être sévère et provoquer une extubation accidentelle ou l’ablation inopinée d’un cathéter, voire une augmentation des posologies d’hypnotiques et de morphiniques prolongeant ainsi la durée de ventilation et de séjour en réanimation. (235)

L’analyse des souvenirs gardés par le patient après un séjour en réanimation est difficile en raison des troubles fréquents de mémoire. C’est ainsi qu’environ 30 % des patients ne gardent aucun souvenir de leur séjour en réanimation (106).

Pour les autres, les souvenirs les plus désagréables sont soit Physiques (douleur, troubles du sommeil, impossibilité de communiquer), soit psychologiques (cauchemar, dépression, angoisse) (194).

La persistance de troubles neuropsychiques à l’issue du séjour en réanimation serait plutôt en rapport avec la durée du séjour et à une sédation et/ou une analgésie insuffisante (190, 226).

3. Qualités nécessaires d'un score de sédation

La conférence de consensus SFAR-SRLF 2007 recommande d'évaluer au minimum l'analgésie et la conscience et au mieux l'anxiété, l'agitation et l'adaptation du patient au ventilateur et ce à l'aide d'outils de mesure simples. Elle précise que l'évaluation doit être faite à intervalles réguliers et après toute modification du traitement (199).

Il est nécessaire que ces échelles de sédation soient simples d'utilisation et disposent d'un contenu permettant d'évaluer les multiples effets du traitement sédatif et de distinguer les situations nécessitant ou non une intervention thérapeutique (34,81).

Deux autres propriétés sont également requises

- La reproductibilité, traduisant le fait que deux observateurs différents attribuent le même score à un même patient au même moment.

- La validité transversale, traduisant le fait que les mesures effectuées avec l'échelle sont corrélées aux mesures faites à l'aide d'autres instruments (156).

3.1. Les différents scores cliniques

Les échelles cliniques sont nombreuses, le choix entre une échelle globale et simple (RAMSAY) et une échelle plus précise et plus complexe (COMFORT B) se fait selon des objectifs prédéfinis, d’où l’intérêt d’utiliser une échelle mixte évaluant à la fois sédation et analgésie.

29

3.1.1. Échelles évaluant la conscience

- L’échelle de Ramsay

- L’échelle la plus utilisée, et la plus ancienne, publiée en 1974 (tab.01).

- Elle présente six niveaux, explorant essentiellement l'état de conscience (05 items) et l'agitation (01 item), sans évaluation de la douleur, d'utilisation simple comportant plusieurs niveaux : de cette simplicité découle un manque de précision dans l’évaluation de la sédation. (183

Tableau 1 : Echelle de Ramsay(184)

- L'échelle de Richmond Agitation Sédation Scale (RASS)

Elle est comparable à celle de Ramsay avec des niveaux supplémentaires pour l’évaluation de l'agitation (66, 208).

- L’échelle sédation agitation scale (SAS)

Comprend sept niveaux dont trois niveaux d'agitation et quatre niveaux de conscience (17).

- Motor activity assessment scale (MAAS)

Niveau Réponse

1 Malade anxieux, agité.

2 Malade coopérant, orienté et calme.

3 Malade répondant aux ordres.

4 Malade endormi mais avec une réponse nette à la stimulation de la

glabelle ou à un bruit intense.

5 Malade endormi répondant faiblement aux stimulations ci-dessus.

6 Pas de réponse aux stimulations ci-dessus.

30

Comprend sept niveaux dont deux niveaux d'agitation et cinq niveaux de conscience (59).

- L'échelle de Harris

C’est une échelle développée spécifiquement chez l’adulte pour les patients sous VM (91).

- L'échelle d’Aavripas

C’est une échelle qui explore le niveau de sédation en rapport avec le sevrage de la ventilation (9).

- L'échelle d’ATICE

C’est une échelle plus complète explorant d’une part le niveau de conscience et d’autre part l’agitation et la douleur (54).

- Confusion Assessement. Method for the ICU (CAM-ICU).

C’est une échelle qui évalue l’altération des fonctions cognitives (150)

3.1.2. Échelles évaluant la douleur

La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à des lésions tissulaires réelles ou potentielles ou décrites en des termes évoquant de telles lésions (définition adoptée par le comité de l’Association Internationale de l’étude de la Douleur (IASP) en 1979)

L’essentiel des soins prodigués à un enfant en réanimation vise à lutter contre la ou les défaillances viscérales qui sont l’objet de son admission et/ou de son maintien en réanimation. Cette prise en charge génère un inconfort, accompagné de douleurs fréquentes et intenses (30).

L’importance et la difficulté de la prise en charge de la douleur en réanimation peut être expliquée par 03 raisons

- L’origine multiple de la douleur liée à la pathologie du patient et aux soins inhérents à son état.

- La difficulté d’évaluer la douleur chez les patients non communicants.

- Les habitudes inappropriées de prescription des sédatifs et des analgésiques (168).

3.1.3. Les échelles unidimensionnelles

Elles sont adaptées aux patients capables de communiquer. Il s'agit d'une évaluation de la

31

douleur par le patient lui-même.

- EN (Echelle Numérique) permet d'évaluer l'intensité de la douleur par affectation d'une note entre 0 et 100. Elle est facile à comprendre et sa présentation peut être verbale ou écrite.

- EVA (Échelle visuelle analogique) se présente sous la forme d'une réglette à deux faces orientées de gauche à droite sur laquelle se déplace un curseur. Une face recto est destinée au patient et son verso est utilisé pour mesurer l'intensité de la douleur (0 à 10).

- EVS (Échelle verbale simple) est une échelle catégorielle constituée d'une liste de quatre ou cinq qualificatifs classés dans un ordre croissant d'intensité (par exemple douleur absente, modérée, moyenne, forte, insoutenable) (172).

3.1.4. Les échelles mixtes comportementales

Elles sont adaptées aux enfants étant dans l'impossibilité de communiquer soit pour un état de conscience insuffisant, soit en raison d'une déficience des fonctions visuelles, auditives et intellectuelles (30).

Il est démontré que l'évaluation par une échelle mixte évaluant conscience et douleur à la fois chez les patients ventilés permet de réduire la durée de VM et la durée de séjour en réanimation (tableau 02).

Tableau 2: Compara ison entre échelles sédation/douleur

Chez l’adulte

- L'échelle BPS (Behaviour Pain Scale) :

L'échelle BPS publiée par l'équipe de Grenoble est l'une des plus utilisées chez l’adulte.

Elle se compose de trois items (expression du visage, tonus des membres supérieurs et adaptation au ventilateur) qui s'échelonnent chacun sur quatre niveaux (sous-scores de 1 à 4, score total de 3 à 12).

Echelle Conscience Douleur

Ramsay + _

ATICE + +

COMFORT + ++

BPS _ +

32

Un score à 3 correspond à un patient confortable tandis qu'un score à 12 correspond à un patient extrêmement inconfortable. (170)

- L'échelle ATICE :

C’est une échelle plus complète qui explore d'une part le niveau de conscience et d’autre part le niveau d’agitation et de douleur (17).

- Chez l’enfant

- Echelle COMFORT B :

Les enfants admis en réanimation sont exposés à l’inconfort et à la douleur et aux mêmes difficultés que l’adulte et qui sont engendrés par la pathologie motivant son hospitalisation ainsi que les procédures invasives qui en découlent (7).

Il existe une composante émotionnelle intense dans la population pédiatrique (psychologiquement vulnérable) qui est liée notamment à une exagération de l’expression de la douleur par l’enfant et à la difficulté d’évaluation par l’équipe soignante (31).

L’instauration d’un protocole qui asure l’amélioration des pratiques et l’obtention d’un niveau de sédation adéquat pour les enfants ventilés, permet d’ajuster les posologies des hypnotiques et des analgésiques en fonction de l’évaluation clinique du niveau de sédation-analgésie par l’échelle COMFORT B (Annexe 01) qui est la plus étudiée et validée en réanimation pédiatrique (41).

- Autres échelles comportementales pédiatriques recommandée selon la situation et l’âge

Il existe d’autres échelles pédiatriques qui peuvent être utilisées selon la situation (tableau 03) et selon l’âge (tableau 04).

Tableau 3 : Echelles comportementales recommandées selon la situation

SITUATIONS

DOULEUR AIGUE

Echelle Recommandée

Douleur Prolongée

Echelle Recommandée

Aux urgences

De 0 à 7 ans EVENDOL EVENDOL

Post opératoire FLACC ou

EVENDOL EVENDOL

Réanimation

De 0 à 15 ans COMFORT B COMFORT B

33

Tableau 4: Echelles comportementales recommandées selon l’âge

3.1.5. Échelles évaluant l'altération des fonctions cognit ives

Le délirium synonyme d'encéphalopathie aiguë ou d'état confusionnel aigu, est défini comme une perturbation de la conscience.

La pathogénèse du delirium est mal élucidée, son incidence en réanimation est de l'ordre de 30 à 89 % en fonction des outils utilisés pour l'objectiver (68, 69,162).

Il existe des échelles d'évaluation du délirium

- Cognitive test for delirium (CTD).

- Confusion Asassement Method for the intensive care delirium (CAM-ICD) qui est l’échelle la plus utilisée et la plus validée (60,68).

4. Monitorage instrumental

La conférence de consensus 2007 propose d’évaluer la profondeur de sédation par le BIS quand les échelles ne peuvent plus détecter une sédation inadaptée en cas de curarisation, coma et

AGE

DOULEUR AIGUE

DOULEUR Prolongée

Prématurée et NN

DAN (validé pour la douleur d’un soin)

EDIN

0 à 2 ans

FLACC ou EVENDOL

EVENDOL ou EDIN

2 à 7 ans

FLACC ou EVENDOL

EVENDOL ou EDIN

A partir de 4 à 6 ans

Jetons (dés 04 ans)

Visages (dés 04 ans)

EVA (dés 06 ans)

EN (dés 8 à 10 ans)

Visages (dés 04 ans)

EVA (dés 06 ans)

EN (dés 8 à 10 ans)

EVENDOL si enfant fatigué

0 à 15 ans

COMFOT B

COMFOT B

34

barbiturique (225).

4.1. EEG (Le signal électroencéphalographique)

L'EEG est la représentation de l'activité électrique corticale en fonction du temps. Le tracé résulte de la sommation des activités excitatrices et inhibitrices postsynaptiques.

Le premier rythme décrit a été nommé a par Hans Berger en 1929 : il correspond au tracé de base d'un sujet éveillé, yeux fermés, et sa fréquence est comprise entre 8 et 13 Hz.

Ces différents paramètres ont été corrélés de manière significative aux scores de profondeur de la sédation, mais on ne peut déduire de l'analyse spectrale un paramètre unique et fiable reflétant la profondeur de la conscience (57).

L'EEG reste peu utilisé dans le monitorage de la sédation et en anesthésie en raison de sa complexité d'interprétation (49, 50, 181).

4.2. L'index bispectral (BIS)

L’index Bispectral (BIS) est un procédé d’analyse de l’EEG qui permet d’évaluer l’effet hypnotique des sédations. La valeur théorique est confrontée à une base de données, elle va de 0 (absence d’activité électrique cérébrale) à 100 (patient réveillé). (130)

Il est calculé à partir d’un enregistrement EEG de 30 secondes et un nouvel indice est calculé toutes les 2 à 5 secondes. Un délai de 5 à 10 secondes est nécessaire pour constater une variation du BIS secondaire à une modification de la profondeur de la sédation. (78)

Le premier moniteur de BIS a été commercialisé en 1992. L'application de l'électrode de recueil est simple, sans préparation cutanée complexe, contrairement aux électrodes d'EEG(71).

Ce degré de synchronisation est nul chez l’enfant éveillé et il augmente parallèlement à la profondeur de la sédation mais cet indice ne suffit pas à lui seul pour décrire la profondeur de la sédation.

Dans le domaine de la sédation en réanimation, le BIS est utilisé comme monitorage de la sédation des patients de réanimation sédatés et curarisés (204).

Dans le domaine d'anesthésie, les publications sont extrêmement nombreuses. Les valeurs de BIS sont bien corrélées aux scores cliniques d'évaluation de la profondeur de l'anesthésie et sont prédictives de la perte de conscience, de l'amnésie et de la réponse motrice à l'incision (84,130).

Les premières études cliniques ont recherché l'existence d'une éventuelle corrélation entre les scores cliniques d'évaluation de la sédation et les valeurs de BIS (84).

Une étude a montré que les valeurs de BIS étaient très étalées chez des patients profondément sédatés, suggérant ainsi que le BIS permettrait peut-être de dépister un état de « sursédation ». Des études prospectives ont démontré une corrélation entre le BIS et les valeurs du score clinique dans une cohorte de patients au niveau de conscience altéré (16, 22, 154, 211).

Il a été démontré chez les patients de réanimation que le niveau de sédation est sous-estimé par le BIS chez 71 % des patients en absence de curarisation et donc son utilisation en association avec l’échelle COMFORT est souhaitable (78, 225).

35

En utilisant le seul BIS comme moniteur de sédation, il existe donc un risque important de sous-estimation du niveau de sédation du patient (22,229).

Aucune étude ne permet de démontrer une supériorité du BIS par rapport aux échelles cliniques validées. (159, 203 ,233).

4.3. Entropie

L'entropie est un autre type de moniteur de la profondeur de la sédation utilisé en anesthésie et en réanimation. Elle utilise des propriétés de thermodynamique et mesure le degré d'irrégularité et de prédictibilité du signal EEG. Les publications évaluant l'entropie en réanimation ne sont pas aussi nombreuses que celles utilisant le BIS. Les artefacts électromyographiques, qui restent importants même à des scores de sédation profonde, peuvent expliquer l'échec de la capacité de ce dérivé de l'EEG à déterminer la profondeur de la sédation en réanimation (17)

4.4. PE (Potentiels évoqués)

Cette technique consiste à recueillir et à analyser les réponses corticales et sous-corticales à un stimulus sensoriel visuel (potentiels évoqués visuels) ou auditifs (potentiels évoqués auditifs). Cette réponse comprend trois phases :

- la réponse précoce (de l'ordre de la milliseconde, correspondant à l'activité du tronc cérébral), elle varie peu avec la sédation ;

- la réponse à latence moyenne ou réponse corticale précoce (dizaine de millisecondes); on observe, sous hypnotiques, un allongement des latences et une diminution des pics, de manière dose-dépendante ;

- la réponse à latence tardive correspondant à l'activité corticale tardive. Les réponses tardives peuvent aussi être supprimées par la sédation. L'effet est dose-dépendant (127).

Quelques études sont disponibles concernant le monitorage de la sédation en réanimation par l'étude des PEA. Elles ont montré en 2008 que les réponses s’allongent sous sédation. Ces études sont corrélées avec le score de Ramsay (138).

Une étude observationnelle pédiatrique en 2008 a montré, chez des enfants non curarisés, une concordance significative dans l'estimation du niveau de sédation déterminé par le BIS et les PEA d'une part et des échelles cliniques (Comfort B, Ramsay) d'autre part (128,177).

5. La sédation analgésie en pratique

5.1. Les pratiques aux Etats-Unis et en Europe

Il existe une grande disparité des pratiques en Europe et en Amérique du nord.

- Aux Etats-Unis : plusieurs enquêtes ont été réalisées pour évaluer les pratiques de la sédation analgésie.

En 1997, Rhoney et al ont envoyé un questionnaire à 285 services de réanimation pédiatrique qui a révélé

- Le taux de réponse de 51%

- Les drogues les plus utilisées étaient le midazolam et la morphine

- Le propofol rarement prescrit.

36

- 57% évaluaient la sédation et 13,4% appliquaient un protocole (184).

En 2004, Twite et Al ont évalué les pratiques dans 59 services de réanimation pédiatrique

- Le taux de réponse de 59%.

- Les drogues les plus utilisées étaient le midazolam, la morphine et fentanyl

- Le curare le plus utilisé était le vecuronium.

- 60% évaluaient la sédation et appliquaient un protocole, 85% utilisaient une échelle et le COMFORT était essentiellement utilisé (48).

- En grande Bretagne : 02 enquêtes similaires sur la sédation analgésie.

En 2002, Playfort et Al ont évalué les pratiques dans 59 services de réanimation Pédiatrique

- Les drogues les plus utilisées étaient le midazolam et la morphine.

- Le curare le plus utilisée était le vecuronium.

- 40% évaluaient la sédation et appliquaient un protocole. (176)

En 2006 Jenkins et Al ont évalué les pratiques dans 20 services de réanimation Pédiatrique.

- 24 drogues différentes étaient utilisées, mais les plus fréquentes étaient le midazolam et la morphine.

- Le propofol était prescrit chez 2,6% des enfants.

- Le syndrome de sevrage était rapporté dans 13% des cas.

- En France : une étude multicentrique dans les services de réanimation adulte a été menée

Payen et all ont évalué les pratiques de sédation-analgésie

- Les hypnotiques les plus utilisés étaient le midazolam et la morphine.

- Les analgésiques les plus utilisés étaient le sufentanil, fentanyl et la morphine.

- La sédation-analgésie était évaluée chez 43% des patients (166).

II. PHARMACOLOGIE DES AGENTS DE LA SEDATION ET DE

L’ANALGESIE EN REANIMATION

Pour la sédation, l’agent hypnotique en réanimation pédiatrique est choisi essentiellement pour ses effets hypnotiques, anxiolytiques et amnésiants. Ces besoins expliquent l’intérêt que suscitent les benzodiazépines pour la sédation en réanimation. Ce sont des molécules liposolubles disposant d’un large volume de distribution permettant d’obtenir rapidement une concentration souhaitée qui sera entretenue par une perfusion parentérale continue (76, 206).

37

Le plus utilisé est le midazolam pour son action rapide par voie IV, de même le lorazépam et le diazépam de demi-vie intermédiaire et longue respectivement pouvant être employés dans certaines circonstances (206).

D’autres drogues hypnotiques peuvent être utilisées, comme le penthotal indiqué en cas de traumatisme crânien grave avec HIC réfractaire, l’étomidate qui assure une bonne stabilité hémodynamique mais sans effet analgésique (180).

La kétamine qui procure une analgésie dose dépendante avec des effets indésirables teles que l’hallucination, l’agitation et la confusion. Le propofol qui est actuellement utilisé pour la sédation chez l’adulte dans les pays anglophones, est contre indiqué en sédation chez l’enfant de moins de 15 ans (AMN) (96,112,117).

Il est judicieux de potentialiser les effets des hypnotiques par un agent analgésique afin d’éviter le stockage de quantités importantes du produit qui mettra plus de temps pour s’éliminer (221).

Les analgésiques représentent les médicaments de référence pour le traitement de la douleur, utilisés pour leur effets analgésiques puissants, entrainant une dépression respiratoire qui facilite l’adaptation au respirateur, avec une action synergique aux sédatifs ( 207).

Dans l’enquête Dolorea, les deux principaux morphiniques pour l’analgésie en réanimation en France étaient le sufentanil (35–40 %) et le fentanyl (30–35 %). La morphine (15–20 %) et le rémifentanil (10 %) restaient encore peu utilisés (38).

Les experts recommandent l’association midazolam-fentanyl ou midazolam-sufentanil en perfusion continue pour la sédation-analgésie de l’enfant intubé et ventilé(199,221).

1. Agents de la sédation

Les objectifs de sédation sont assurés par des agents hypnotiques intraveineux. Les principaux agents utilisés sont, les benzodiazépines (midazolam) employé à 60 à 70%, le lorazépam et le diazépam sont rarement utilisés pour la sédation prolongée des patients ventilés (164).

D’autres agents hypnotiques ou sédatifs peuvent être utilisés c’est le cas du pentobarbital du propofol de la kétamine voir etomidate (146,221) (tableau 05).

38

Tableau 5 : Différents hypnotiques et anal gésiques utilisés en réanimation

1.1. Benzodiazépines

Les benzodiazépines sont les agents les plus utilisés pour la sédation des patients ventilés. Ils ont des propriétés anxiolytiques, amnésiques et à fortes doses hypnotiques. La relation dose-concentration plasmatique est très variable du fait de sensibilités individuelles différentes. Les BZD ont peu d’effets hémodynamiques mais entraînent une dépression respiratoire centrale dose dépendante (99, 206)

Le midazolam est en théorie la benzodiazépine la mieux adaptée à la sédation en réanimation. (148)

1.2. Le Midazolam

1.2.1. Propriétés physico-chimiques

- Les benzodiazépines sont liposolubles avec large distribution dans les tissus.

- Le midazolam est hydrosoluble à pH 3.5.

- son pKa est de 6.15, sa liaison aux protéines plasmatiques est de l’ordre de 96% pour l’albumine (206).

1.2.2. Pharmacocinétique

- Après injection unique, il a une cinétique biphasique, son délai d’action est long et a un effet prolongé (90 minutes après une dose unique).

- Siège du métabolisme : le cytochrome P450 3A4.

- Métabolites : le midazolam a un métabolite actif (OH-MDZ) peut poser des problèmes lors de sédations prolongées en réanimation.

- Elimination : son élimination est rénale sous forme inactive pour 90% de la dose totale (62).

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1.2.3. Posologie

Elle est de 0,1-0,2mg/kg/h, administrée par voie intraveineuse, le midazolam a un délai d'action de 2 min, sa durée d'action est de 10 à 30 min pour la narcose, 1 à 3 h pour la sédation. Il suit une cinétique biphasique dont la demi-vie d'élimination est de 30 à 40 h (206,221).

1.2.4. Pharmacodynamique

- Système nerveux central :

Il réduit les besoins métaboliques du cerveau, diminue le débit sanguin cérébral dont l’autorégulation est maintenue et donc diminue la pression intra crânienne.

Le midazolam est un anticonvulsivant, utilisé également comme anxiolytique et amnésiant (63).

- Système cardiovasculaire

Le midazolam est responsable d’une chute de TA principalement due à une vasodilatation artérielle et veineuse, il est peu tachycardisant.

Il préserve l’autorégulation de la circulation coronaire (217).

- Système respiratoire

Le midazolam provoque une dépression respiratoire concentration dépendante et permet cependant l’entretien en ventilation spontanée(151).

- Autres systèmes

Il a un effet myorelaxant d’origine centrale. Il est utilisable chez les sujets sensibles à l’hyperthermie maligne et pour l’anesthésie du patient porphyrique.(63,221)

1.2.5. Effets secondaires

- Douleur au point d’injection

- Somnolence ou réaction paradoxale

- Syndrome de sevrage en cas d’administration prolongée

- Allergie (206).

1.3. Le Propofol

Le propofol est utilisable depuis 1977. C’est un anesthésique intraveineux de courte durée d’action. Il peut être utilisé dans l’induction et l’entretien de l’anesthésie générale et la sédation de patients dans les services de réanimation. (17)

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La molécule est conditionnée en émulsion lipidique à 1 et 2% appartenant à la classe des phénols. Comme les benzodiazépines, il a un effet sédatif dose-dépendant. Il est également amnésiant et anxiolytique. (148)


Le propofol traverse rapidement la barrière hémato-encéphalique d’où sédation rapide (1 à 2 minutes) et dépend de la dose administrée.

La durée d’action est dose-dépendante courte (2 à 8 minutes) à cause de la redistribution rapide vers le tissu périphérique.

Le propofol est principalement métabolisé au niveau du foie (30,5).

1.3.2. Pharmacodynamie

- Système nerveux central

Le propofol à un effet sédatif dose-dépendant avec aussi un effet anxiolytique et amnésiant. Son effet anticonvulsivant est controversé (12,221).

- Système cardiovasculaire.

Le propofol peut provoquer une baisse significative de la TA due surtout à la réduction de la précharge qui est due à la dilatation des vaisseaux capacitifs veineux (98,172).

- Système respiratoire.

L’incidence des apnées après une dose de propofol est de 25% et elle se caractérise par une diminution du volume courant VC et une augmentation de la fréquence respiratoire (5,114, 221).

1.3.3. Indication

Le propofol peut être utilisé pour des procédures brèves, diagnostiques et thérapeutique et pour la sédation en réanimation adulte (96, 196)

1.4. Thiopental

Le thiopental est un barbiturique soufré commercialisé sous forme de sel de sodium. Il est conditionné en flacon de 1 g ou en flacon de 0,5 g à diluer dans 20 ml d’eau pour préparation injectable (solution à 2,5 %, soit 25 mg/ml) ou dans 50 ml d’eau pour préparation injectable (solution à 1 %, soit10 mg/ml) (221).

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1.4.1. Propriétés physico-chimiques

Le poids moléculaire du thiopental est de 264,3 Da, son pKa de 7,6et sa liaison protéique (albumine) est proche de 90 %. Il est très liposoluble (153).


- Après une injection unique, les effets hypnotiques du thiopental disparaissent par redistribution vers les tissus périphériques.

- L’équilibre entre sang et site d’action est donc rapide, ce qui explique le court délai d’action (153,221).

- Cette redistribution explique la brève durée d’action du thiopental.

- Longue demi-vie d’élimination et son accumulation importante en cas de perfusion continue.

- Métabolisme hépatique (cytochrome P450).

- Élimination urinaire (70 % sous forme métabolisée, 30 % sous forme inchangée) (221).


- Mode d’action

Activation des récepteurs alpha-aminobutyriques de type A du système nerveux central, une diminution de la fréquence d’ouverture des canaux chlores.


- Hypnotique et anticonvulsivant dépourvu d’effet analgésique.

- Faiblement amnésiant.

- À fortes doses, il déprime les centres respiratoires et vasomoteurs.

- Il diminue le DSC, la PIC et la consommation cérébrale d’oxygène. (153)


Le thiopental diminue la PA. La tachycardie, assez fréquente, augmente la consommation d’oxygène myocardique et donc le débit sanguin coronaire (153,221).


Le thiopental provoque quelques mouvements d’hyperpnée puis, après une apnée transitoire, s’installe une dépression respiratoire avec diminution de la fréquence et du volume courant (153,221).

- Autres systèmes

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Le thiopental diminue le débit sanguin rénal de façon parallèle à la baisse du débit cardiaque.

Il traverse la barrière placentaire, puis se redistribue très rapidement chez la mère, ne provoquant donc pas de dépression fœtale à la dose de 3 mg/kg pour une césarienne. Enfin, il diminue la pression intraoculaire (199,221).

1.4.4. Indication

Le thiopental est un agent d’induction anesthésique.

En réanimation il est utilisé dans le traitement de l’état de mal convulsif réfractaire (après échec des autres thérapeutiques) et comme protecteur cérébral, lors de poussées HTIC (221).

1.4.5. Contre-indication

- Absolues : porphyrie aiguë intermittente, anesthésie ambulatoire, état de mal asthmatique, allergie aux barbituriques, obstruction respiratoire, défaillance cardio-circulatoire.

- Relatives : insuffisance hépatique ou rénale, hypovolémie non compensée, insuffisance cardiaque sévère, insuffisance surrénalienne, anémie sévère, myasthénie. (199,221).

1.5. La kétamine

La kétamine est un agent anesthésique général, qui reste l’agent anesthésique de référence dans certaines circonstances cliniques, notamment les états de choc, la tamponnade, ou l’asthme aigu grave avec des propriétés pharmacologiques à la fois originales et complexes (221).


De courte durée d’action, très liposoluble. Elle est faiblement liée aux protéines plasmatiques et cinq fois plus liposoluble que le thiopental.

Après une injection intraveineuse, les concentrations intracérébrales augmentent donc très rapidement.

La demi-vie de distribution 7 à 11 minutes et redistribuée en particulier dans le tissu adipeux, la demi-vie d’élimination est de 1 à 2 heures.

Elle traverse rapidement le placenta : les concentrations fœtales sont maximales en 1,5 à 2 minutes et peuvent dépasser les concentrations maternelles.

Le siège du métabolisme est hépatique et son élimination est rénale (199,221).


- Mode d’action

La kétamine induit une anesthésie dissociative dose-dépendante due à une dissociation fonctionnelle et électrophysiologique entre le thalamus et le système limbique (221).

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- Une anesthésie dissociative qui se traduit par un état cataleptique.

- Une analgésie de surface et un sommeil superficiel.

- Le tonus musculaire est conservé et les mouvements restent possibles.

- Les réflexes laryngés, pharyngés et de déglutition sont conservés mais ne mettent pas complètement à l’abri d’une inhalation.

- Elle augmente la pression intracrânienne, le débit sanguin cérébral et la consommation cérébrale d’oxygène.

- Au réveil, l’apparition de rêves, d’hallucinations (221).


- La kétamine augmente la TA systolo-diastolique, le débit cardiaque, la FC, le débit sanguin coronaire et la consommation myocardique d’oxygène.

- Elle augmente les pressions artérielles pulmonaires et possède une action antiarythmique quinidine-like (199,221).

-


- La kétamine est un faible dépresseur respiratoire.

- Elle induit une bradypnée avec augmentation de l’amplitude respiratoire et diminue la réponse ventilatoire à l’hypercapnie

- chez l’enfant, elle diminue la compliance thoracopulmonaire (hypertonie musculaire) et entraîne une bronchodilatation (221).

Autres systèmes

- En obstétrique, la kétamine ne provoque pas d’atonie utérine, et pas de dépression respiratoire ou cardio-circulatoire chez le fœtus.

- Elle augmente la pression intra-oculaire et provoque une hypertonie musculaire diffuse (221).

1.5.3. Indication

- La kétamine est utilisée pour l’induction et l’entretien de l’anesthésie dans certaines circonstances (pansements de brûlés, enfant, sujet âgé, asthmatique, exploration douloureuse, obstétrique, sédation de complément, choc, médecine de catastrophe, hémodynamique précaire (anémies, hypovolémies) (58,85).

- Elle a également été proposée pour l’analgésie intraveineuse, à doses subanesthésiques, dans les syndromes douloureux chroniques (221).

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1.5.4. Contre indication

- Absolues : hypersensibilité à la kétamine, la porphyrie, HTA, HTIC, IDM, l’éclampsie et la thyréotoxicose.

- Relatives : chirurgie ophtalmologique, toxicomanie, épilepsie (221).

1.6. Etomidate

- L’étomidate fait partie des agents hypnotiques utilisés pour l’induction anesthésique en chirurgie réglée avec des propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques qui font de lui un hypnotique d’action rapide apprécié pour sa stabilité hémodynamique (199,221).

1.6.1. Propriétés physico-chimique

- C’est un composé imidazolé complexe de poids moléculaire de 342 Da, il possède un faible caractère basique (pKa= 4,5) et lipophile.

- Au pH physiologique (7,4), l’étomidate est lié à 76 % à l’albumine (221).

1.6.2. Propriétés pharmacocinétiques

- Un volume de distribution important et une clairance hépatique égale à environ de moitié du débit sanguin hépatique.

- Une forte liaison aux protéines plasmatiques

- Métabolisme hépatique et élimination urinaire (90 % sous forme inactive) (221).

1.6.3. Propriétés pharmacodynamiques

- Mode d’action

Potentialise les effets inhibiteurs de l’acide gamma-aminobutyrique en augmentant son affinité pour le récepteur GABA-A du système nerveux central (221).


L’étomidate n’a aucun effet analgésique.

Les réflexes photomoteurs et cornéens, les réflexes pharyngolaryngés et les réflexes de déglutition sont conservés.

L’étomidate induit une vasoconstriction cérébrale avec diminution du DSC avec une diminution de la PIC et provoque fréquemment des myoclonies (199 ,221).


L’étomidate diminue modérément la PA et ne modifie pas la FC, le débit cardiaque et les pressions de remplissage. Ce qui explique en partie son excellente tolérance hémodynamique.

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L’étomidate est responsable d’une dépression respiratoire modérée avec diminution du volume courant et augmentation modérée de la fréquence respiratoire (221).

- Autres systèmes

L’étomidate inhibe la sécrétion corticosurrénalienne par inhibition de la synthèse des stéroïdes. La sécrétion du cortisol et de l’aldostérone est diminuée et celle d’ACTH augmentée (rétrocontrôle) (199).

L’étomidate diminue la pression intra-oculaire.

1.6.4. Indications

- L’étomidate est un agent d’induction anesthésique recommandé quand l’hémodynamique est instable, chez le patient déshydraté, anémique, hypovolémique ou en état de choc.

- Il est utilisé pour les séquences d’intubation rapide, l’anesthésie ambulatoire et l’anesthésie en obstétrique.

- L’étomidate est un excellent hypnotique pour l’anesthésie ambulatoire, en particulier chez le sujet âgé ou fragile (3,221).

1.6.5. Contre-indications

- Absolues : l’insuffisance surrénalienne et l’épilepsie.

- Relatives : l’insuffisance hépatique, la grossesse (199).

1.7. Comparaison des agents hypnotiques

1.7.1. Propofol et midazolam

- Les agents hypnotiques les plus utilisés pour la sédation en réanimation sont le midazolam et le propofol.(90).

- Ces deux agents procurent une sédation de qualité comparable, avec un bénéfice en faveur du propofol chez l’adulte en termes de réduction de durée de VM mais cet avantage reste limité chez l’enfant en raison du risque lié au PRIS syndrome (13, 26,61, 44, 230).

- La mise en place d'algorithmes de sédation dans un service de réanimation doit permettre d'éviter les surdosages et les accumulations de ces agents (88,104).

1.7.2. Autres agents de sédation

- En plus des autres agents hypnotiques habituellement utilisés, Le pentobarbital est employé (dans les cas d'HTlC réfractaire)

- Et la kétamine peut être utilisés comme agent de sédation en réanimation (221) (tab.05).

- - Les agents halogènes sont également intéressants en réanimation compte tenu de leur profil pharmacocinétique tels que l'isoflurane ou le sévoflurane pour la sédation en réanimation (221).

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L’enquête de pratique réalisée en 2004 auprès de 44 services de réanimation a montré que les sédatifs les plus couramment utilisés en France étaient le midazolam (65 - 70 %) et le propofol (20 %). (38) (fig.02).

Figure 1 : Hypnotiques les plus utilisés

Les recommandations de la société française de réanimation ( SFAR, SRLF) de 2007 recommandent l’utilisation préférentielle du midazolam ou du propofol chez l’adulte et le midazolam chez l’enfant (199).

2. Agents de l’analgésie

Les opiacés sont des substances endogènes et exogènes qui se lient aux récepteurs situés au niveau du système nerveux central et des tissus périphériques(75). Ces agents doivent assurer une analgésie puissante. Administrés classiquement en association avec les hypnotiques afin de permettre à profit, les interactions pharmacodynamiques des 02 classes médicamenteuses.

La morphine, le fentanyl et le sufentanil sont les opiacés les plus utilisés en réanimation. Dans l’enquête Dolorea, les principaux morphiniques utilisés actuellement en France sont : sufentanil (35-40%), fentanyl (30-35%), morphine (15-20%) et rémifentanil (10%) (fig.03)(38).

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Figure 2: Analgésiques les plus utilisés en réanima tion.

Leur métabolisme est hépatique et l’élimination est rénale, ces métabolites restent inactifs pour le fentanyl et peu actifs pour le sufentanil. Le fentanyl expose à un risque d’accumulation (207).

2.1. Propriétés des morphiniques


- L’analgésie procurée par les agonistes morphiniques est pure et intense, constante, dose-dépendante et se manifeste à l’égard de tous les types de douleur, confirmant son double mécanisme : présynaptique par blocage de l’influx afférent et postsynaptique par hyperpolarisation des neurones de la corne postérieure.

- La courbe dose-effet est une sigmoïde, avec un effet maximal élevé et plus ou moins décalé à gauche en fonction de la puissance du morphinomimétique (221).

- Actions psychomotrices

Les morphiniques peuvent être à l’origine de deux comportements opposés, soit sédatif ou soit agitation psychomotrice chez certains patients : sujets âgés, enfants jeunes.

- Actions psychoaffectives

Les réactions psychoaffectives peuvent être également de deux natures :

- Le plus souvent, surtout chez le sujet qui souffre, les morphiniques créent une euphorie, l’impression de bien-être, avec dépression de l’émotivité.

- Plus rarement, ils provoquent une dysphorie, avec impression générale de malaise, d’angoisse et d’hallucinations (207).

- Actions hypnotiques

Les morphiniques altèrent le niveau de vigilance par une dépression sélective du système

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nerveux central, exercée probablement sur le système limbique. (221)

- Actions sur l’EEG et les potentiels évoqués

- Les modifications de l’EEG induites par les morphiniques ressemblent à celles du sommeil après l’administration d’une dose de 100 µg/kg de fentanyl ou de 15 µg/kg de sufentanil pour l’induction (62). Les morphiniques ne modifient pas les potentiels évoqués visuels et auditifs (221)


- Dépression respiratoire

- Les morphinomimétiques entraine une dépression respiratoire de façon dose-dépendante.

- Les morphiniques dépriment aussi les centres bulbaires impliqués dans la régulation de la fréquence respiratoire, avec bradypnée (207).

- À la bradypnée s’associe une augmentation compensatrice du volume courant, toutefois insuffisante pour éviter une hypercapnie.

- Les altérations de la ventilation se traduisent cliniquement, dans ces cas, par une polypnée superficielle (221).

- Rigidité thoracique

- Les morphiniques peuvent provoquer une rigidité musculaire qui s’installe parfois avant la perte de conscience ou peut apparaître durant la phase de réveil.

- Cette rigidité peut diminuer notamment la compliance thoracique, rendant impossible l’insufflation pulmonaire.

- La rigidité varie avec le morphinique, en fonction de sa rapidité et de sa puissance d’action (207).

-

- Broncho-constriction

- La broncho-constriction est due à une action directe des morphiniques sur le muscle lisse bronchique, avec pour certains d’entre eux une histaminolibération.

- Dépression de la toux

- Les morphiniques dépriment, dès les plus faibles doses, les centres de la toux.

- Cet effet améliore la tolérance des sondes trachéales mais expose, en ventilation spontanée, au risque d’encombrement bronchique (207, 231).


- Actions sur la fréquence cardiaque : les morphiniques induisent habituellement une bradycardie sinusale.

- Actions sur les vaisseaux : les morphiniques histaminolibérateurs créent une

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vasodilatation artériolaire et veineuse dose-dépendante

- Actions sur la contractilité myocardique : à l’exception de la péthidine, les morphinomimétiques ne provoquent pas cliniquement de dépression de la contraction myocardique. (207,221)

- Actions sur le tube digestif

- Les nausées et les vomissements sont des effets indésirables fréquents des morphiniques (20 à 60 %) des cas quelles que soient les voies d’administration.

- Les neuroleptiques, à doses faibles, tels l’halopéridol et le dropéridol, sont les médicaments les plus efficaces pour traiter ces effets.

- Enfin, au niveau digestif, les morphiniques diminuent le tonus des fibres longitudinales des sphincters (207).

- Actions sur l’appareil urinaire

- Les morphiniques augmentent le tonus des fibres circulaires du sphincter vésical à l’origine de la rétention d’urines dont l’incidence est de 10 à 20 %.

- Actions sur l’œil

- Les morphiniques exercent un effet myotique par stimulation centrale du noyau parasympathique d’Edinger-Westphal du nerf moteur oculaire commun(III) à l’origine du myosis qui est inhibé par l’atropine(207).

- Tolérance et dépendance physique

- Ces manifestations indésirables apparaissent à la suite d’un arrêt brutal de l’administration de morphiniques

- Il s’agit d’un état physiologique caractérisé par un syndrome de sevrage

- Les premières manifestations comprennent larmoiement, rhinorrhée, sueurs, tachycardie, puis se complètent progressivement en 12 à 72 heures. (207).

- Actions sur le fœtus

- Les morphiniques traversent la barrière placentaire, le rapport fœto-maternel est dépendant de la fixation protéique et du pH plasmatique du fœtus (207).

2.2. La morphine

- Biotransformation

- La morphine est le morphinomimétique le moins liposoluble. Il s'agit d'une base faible, 79 % de la concentration est sous forme ionisée.

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- La morphine est principalement fixée à l'albumine, la fixation protéique est de 30 à 35%

- La morphine est métabolisée selon trois modalités principales : glucuro-conjugaison, sulfo-conjugaison et N-déméthylation

- La morphine est aussi dégradée en normorphine.

- La vitesse de métabolisation de la morphine est rapide.

- Le site principal de dégradation est hépatique.

- L'élimination est urinaire et essentiellement sous forme glucuro-conjuguée (207).

- Pharmacocinétique

- La résorption de la morphine administrée par voie intramusculaire ou sous-cutanée est rapide (demi-vie d'absorption de 7-8 min).

- La résorption de la morphine administrée par voie orale est importante et rapide, mais la biodisponibilité est moyenne à 30 %.

- Le pic de concentration plasmatique, après administration orale, est atteint en 30 minutes et demeurent efficaces pendant 4 heures.

- Après injection intraveineuse, la concentration plasmatique est quasiment d'emblée maximale puisque le captage pulmonaire est négligeable.

- la demi-vie de la phase de distribution étant comprise entre 3 et 11 minutes

- La morphine provoque une histaminolibération, dépendante de la dose.

- Elle apparaît à partir de 1 mg/kg et devient majeure à partir de 3 mg/kg.

- Utilisation clinique et présentation : La morphine injectable est présentée en ampoule de 1 ml contenant 10 mg sous forme de chlorhydrate. (64, 156, 207, 221)

2.3. Sufentanil

- Il est très liposoluble, plus élevé que celui du fentanyl.

- La fixation du sufentanil aux protéines plasmatiques est de 92,5 % dans des proportions moindres que le fentanyl.

- La sufentanil est métabolisé entièrement au niveau du foie.

- Ces métabolites sont rapidement excrétés dans l'urine et la bile.

- Après administration IV, le sufentanil se distribue rapidement dans l'organisme. Les demi-vies de distribution sont courtes.

- La clairance plasmatique est élevée, 11 à 15 ml/kg/min.

- Le volume de distribution est augmenté chez le jeune enfant, en rapport avec l'augmentation de la fraction libre.

- La pharmacocinétique plasmatique du sufentanil ne semble pas modifiée par l'insuffisance rénale et l'insuffisance hépatocellulaire.

- Le sufentanil est 5 à 13 fois plus puissant que le fentanyl.

- Son délai d'action est un peu plus court que celui du fentanyl (1 à 2 min).

- La dépression respiratoire et l'incidence de la rigidité thoracique sont identiques à celles du fentanyl.

- Le sufentanil se présente en ampoules de 1 et 5 ml contenant 50 µg/ml. La dose d'induction est de 0,5 à 2 µg/kg IV. L'entretien IV est assuré à des doses de 0,5 à 3µg/k (64,156, 207, 221).

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2.4. Fentanyl

Il partage les propriétés pharmacodynamiques générales de la morphine. Il est beaucoup plus liposoluble. Le fentanyl diffuse plus rapidement que la morphine dans le SNC.

- Le fentanyl est très peu histaminolibérateur, il entraîne donc moins d'effets dépresseurs circulatoires que la morphine et il est moins émétisant.

- Le fentanyl est 100 fois plus puissant que la morphine. Il est antagonisé par la naloxone avec des délais et une durée d’action nettement plus courte.

- Le fentanyl peut être utilisé dans l'anesthésie générale en association avec un hypnotique. IL entraîne une dépression respiratoire dose-dépendante, pouvant aller jusqu'à l'apnée.

- Il peut être responsable de somnolence, de nausées, de vomissements, d'une bradycardie, d'une hypotension artérielle et d'une rigidité thoracique. IL est métabolisé au niveau du foie.

- Après administration IV, la décroissance plasmatique du fentanyl est triphasique. Les 02 premières phases sont courtes et la dernière plus longue.

- Ce produit à une grande liposolubilité, il franchit très rapidement la barrière hémato-encéphalique dans les deux sens (207, 199, 221).

- L'élimination ultime du fentanyl est beaucoup plus longue, bien que sa clairance plasmatique soit élevée.

- Chez le cirrhotique et l'insuffisant rénal, la pharmacocinétique du fentanyl n'est pas modifiée et la durée d'action n'est pas prolongée.

- L'analgésie débute à la 30 éme seconde, devient maximale à la 3e minute et persiste environ 20 à 30 minute (207).

- Le fentanyl n'altère pas la stabilité tensionnelle. Il n'entraîne pas d'hypotension artérielle à l'induction.

- La rigidité musculaire est fréquente avec le fentanyl.

- Les ampoules de 10 ml sont dosées à 500 µg. Le fentanyl peut être administré avant une intubation à la dose de 5 à 7 µg/kg et 2 à 3 µg/kg pour l’entretien (207).

2.5. Alfentanil

- L'alfentanil est un antalgique morphinique agoniste pur. IL possède des propriétés pharmacodynamiques proches de celles du fentanyl.

- Il est deux fois moins liposoluble que le fentanyl.

- Il possède un volume de distribution plus réduit, et un délai et une durée d'action plus courts que le fentanyl.

- Les effets histamino-libérateurs sont moins discrets qu'avec le fentanyl, et il entraîne plus d'effets dépresseurs circulatoires.

- L'alfentanil est 10 fois plus puissant que la morphine avec un délai d'action de 10 à 30 secondes, et une durée d'action de 7 à 10 min et une demi-vie d'élimination de 45 à 90 min(207).

- Il passe la barrière foeto-placentaire, métabolisme hépatique et une élimination essentiellement urinaire.

- La posologie d'induction de l'anesthésie générale est de 20 à 80 µg/kg IV, l'entretien se réalise par réinjections de 15 µg/kg toutes les 10 à 15 minutes.

- Responsable de somnolence, de nausées, de vomissements, d'une bradycardie, d'une

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hypotension artérielle, et d'une rigidité thoracique (207 ,221).

2.6. Rémifentanil.

- Le rémifentanil a une durée d’action très courte avec un pic d’effet obtenu en une minute et une durée d’action courte (30 min).

- La liposolubilité du remifentanil est moindre par rapport celle du fentanyl (10).

- Le rémifentanil est un analgésique puissant.

- D’action très courte, il pourrait être intéressant dans l’insuffisance rénale en raison de sa métabolisation.

- En raison de son métabolisme original, son élimination rapide et son effet qui disparait en quelques minutes, il peut être responsable d’effet hémodynamique difficile à manier (136).

- Le principal métabolite est très peu actif, éliminé par le rein et donc intéressant en cas d’insuffisance rénale et hépatique (207,10).

2.7. Fentanyl-Sufentanil

- La tolérance hémodynamique systémique et cérébrale du sufentanil et du Fentanyl est comparable.

- Le sufentanil est environ 10 fois plus puissant que le fentanyl.

- Le sufentanil est le morphinomimétique qui possède l’index thérapeutique le plus élevé.

- À dose équianalgésique, le sufentanil semble moins dépresseur respiratoire que le fentanyl.

- Le sufentanil possède un effet hypnotique plus marqué que celui du fentanyl.

- Un grand nombre de services de réanimations pédiatriques ont montré une utilisation majoritaire du midazolam comme hypnotique et du sufentanil comme morphinique (10, 64, 207, 216).

2.8. Quels opiacés à utiliser pour l’analgésie en réanimation ?

- Ce sont les agents de choix pour assurer une analgésie puissante. Ils sont utilisés aussi pour leur effet dépresseur respiratoire facilitant l'adaptation au respirateur.

- Ils sont classiquement administrés en association avec un hypnotique ce qui permet de mettre à profit les interactions pharmacodynamiques entre ces deux classes médicamenteuses. De nombreux travaux cliniques et expérimentaux ont confirmé la nature synergique de ces interactions (152,121).

3. Indications des curares en réanimation

L’administration des curares pour leur première fois en réanimation a été rapportée en 1932 pour le contrôle des spasmes musculaire au cours du tétanos (17)

La jonction neuro-musculaire est une structure anatomique qui permet la transformation d’une stimulation nerveuse (influx nerveux) en une activité mécanique (contraction musculaire) par l’intermédiaire d’un neurotransmetteur (acéthylcholine). Les curares agissent uniquement au niveau de la jonction neuromusculaire

Il existe 02 types de curares : les dépolarisants (la succinylinecholine), les non dépolarisants stéroïdiens ( pancuronium, vécuronium) et non stéroïdiens (atracrium).

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Le curare supposé idéal associe une rapidité d’installation, prévisibilité du bloc neuromusculaire souhaité et absence de curarisation prolongée à l’arrêt de l’administration. (221)

Les curares (pancuronium, vécuronium) ont en commun, un métabolisme hépatique et une élimination rénale. Le volume de distribution est habituellement augmenté chez les patients de réanimation, nécessitant une majoration des doses initiales. (169)

En réanimation, la place des curares reste un sujet de controverse sur les indications, le choix du curare à utiliser et sur les modalités d'administration et de surveillance.

Les principales indications en réanimations sont le syndrome de détresse respiratoire aigue, asthme aigue grave et pour atténuer les poussées d’hypertension intracrânienne (HTIC) (131)

Le monitorage instrumental de la curarisation est utile pour adapter les doses, détecter l'apparition d'une tachyphylaxie et diagnostiquer une curarisation prolongée responsable d’une prolongation de la VM (46,77).

3.1. Utilisation dans le traitement du syndrome de détresse respiratoire aiguë

et asthme aigue grave

- Pour adapter le patient au respirateur, une majoration des doses d'hypnotiques et d'opiacés est souvent prescrite et entraine comme conséquence une majoration de l'hypotension et une prolongation de la durée de VM (232).

- Contrairement aux hypnotiques ou aux opiacés, l'utilisation des curares n'était pas associée à une prolongation de la durée de VM (80).

- Le mécanisme responsable de l'amélioration de l'oxygénation serait la diminution de la consommation d'oxygène totale de l'organisme par la mise en repos complet des muscles respiratoires. La curarisation durant la VM permettrait de réduire la consommation totale en oxygène (VO2) (80, 141,185).

- Le mécanisme principal le plus probablement responsable de l'amélioration de l'oxygénation, après administration de curares au cours du SDRA résiderait dans une meilleure adaptation du patient au respirateur pour éviter les barotraumatismes (8,74, 86).

- Au cours du SDRA, une curarisation précoce permettrait d'optimiser les effets bénéfiques de la ventilation protective (39,73, 85 ,86,95).

3.2. Uutilisation dans le traitement de l’HTIC

- La curarisation des patients présentant une HTIC est une pratique fréquente d'après plusieurs enquêtes. Aucune donnée ne permet à l'heure actuelle de conclure à un effet bénéfique des curares dans cette indication (199).

- Une étude effectuée, chez des patients traumatisés crâniens graves, retrouvait une augmentation de l'incidence des pneumopathies acquises sous VM chez les patients ayant reçu un curare lors de la prise en charge initiale et prolongée ultérieurement (97).

- Il existait un biais important puisque les patients curarisés étaient justement ceux dont la prise en charge était la plus complexe.

- Lors du traitement de l'HTIC suite à un traumatisme crânien grave, la curarisation permettrait d'optimiser la ventilation en luttant contre l'hypercapnie qui majore la pression intracrânienne (PIC)(89).

- La curarisation permettrait d'éviter une majoration des doses d'hypnotiques, responsable d'une hypotension susceptible de menacer la perfusion (97, 199)

54

III. COMPLICATIONS DE LA SEDATION

Chez la plupart des patients sous VM, l'inconfort, la désadaptation au respirateur, l'agitation et la douleur, ainsi que l'optimisation de la prise en charge nécessitent le recours à des moyens pharmacologiques(221).

L'utilisation IV d'hypnotiques et d'opiacés, est très répandue dans les services de réanimation, où leur prescription s'est progressivement banalisée.

Les infections acquises en réanimation représentent la majorité des infections associées aux soins. Ce sont les complications les plus fréquentes des patients hospitalisés (19).

Dans une étude multicentrique récente, menée en 2005 dans 71 services de réanimation, 7.4% des 9493 patients inclus avaient contractés une infection acquise en réanimation, les pneumonies (47%) et les bactériémies (37%) (139,194).

La sédation est couramment utilisée chez les patients nécessitant une VM, avec des objectifs multiples tels que la sécurité des patients, l’amélioration de leur confort, la réduction de la douleur et de l’anxiété, la tolérance à des procédures invasives, mais aussi l’adaptation au ventilateur (199)

1. Epidémiologie

Les diverses enquêtes et études prospectives, réalisées jusqu’à présent, ont révélé une grande variabilité dans le choix des agents de sédation, dans les modalités de la surveillance à l’aide d’échelles de sédation et dans la mise en œuvre d’algorithmes d’adaptation des doses de sédation (218).

Cependant, les stratégies consistant à administrer la plus faible dose de sédation nécessaire pour atteindre le niveau de confort souhaité par le patient, tout en conservant l’interactivité examinateur-patient, sont actuellement recommandées aux réanimateurs(199).

Dans une étude de cohorte multicentrique menée en 1998 sur 5183 adultes sous VM au moins un agent analgésique ou hypnotique était utilisé pendant les jours d’assistance ventilatoire incluant les benzodiazépines dans 69%, le propofol dans 21% et les opiacés dans 63% des jours de sédation (38). Cette étude mettait en évidence une grande hétérogénéité dans la pratique clinique de la sédation entre les différents services de réanimation lors de l’utilisation des agents analgésiques et hypnotiques.

En France une étude prospective observationnelle a été réalisée auprès de 1381 patients adultes dans 44 services de réanimation. Les hypnotiques étaient utilisés moins fréquemment que les analgésiques (72% contre 90%) et une grande proportion des patients évalués était soumis à une sédation profonde de manière prolongée avec une pneumonie acquise sous VM (38).

2. Prolongation de l’exposition aux facteurs de ris que d’infection acquise en

réanimation

Plusieurs études ont montré que la sédation prolonge l’exposition aux facteurs de risque d’infections acquises en réanimation (40,17,155).

55

Dans une étude de cohorte, prospective observationnelle réalisée sur 252 patients Kollef et al. ont constaté que la durée de VM était plus longue chez les patients recevant une sédation-analgésie IV continue (119).

Dans une étude multicentrique prospective observationnelle, Metheny et al, ont déterminé qu’un niveau élevé de sédation était identifié, comme facteur de risque de PAVM (95%) (149).

Ces données étaient confirmées dans une étude multicentrique réalisée sur une cohorte de 5183 patients où l’utilisation de sédatifs était associée à une durée de VM et de séjour en réanimation plus longue (38, 40, 139).

De même, un séjour prolongé en réanimation est associé à une exposition accrue aux procédures invasives telles que l’intubation, les cathéters veineux centraux ou artériels et les sondages urinaires. Ces procédures sont considérées comme des facteurs de risque majeurs de PAVM, de bactériémie et d’infection graves (SDRA) (8, 227, 232).

3. Complications spécifiques aux classes médicament euses les plus utilisées

3.1. Sédatifs

3.1.1. Propofol

En 2007, 61 cas de PRIS avaient été rapportés dans la littérature. Il s'agit donc d'une complication rare au vu du nombre considérable de patients ayant reçu du propofol. (44, 71, 114, 160).

Le propofol à fortes doses provoque un dysfonctionnement mitochondrial portant sur la bêta-oxydation des acides gras libres, dont la libération est justement accrue dans les situations d'agression aiguë grave (patients de réanimation), et représente la principale source énergétique pour le muscle-strié squelettique et myocardique (114).

Ces dysfonctionnements aboutissent à une ischémie puis nécrose musculaire squelettique et myocardique, une acidose métabolique inexpliquée et des modifications du tracé électrocardiogramme (ECG).

Un tableau de choc cardiogénique avec tendance à la bradycardie, résistant à l'augmentation des doses d'inotropes, une rhabdomyolyse, une insuffisance rénale aiguë et une hyperkaliémie. (14, 61).

Des modifications du tracé électrocardiogramme (ECG), avec des troubles du rythme ventriculaire, des troubles de conduction ou une asystolie brutale caractérisent le stade avancé et précèdent de peu le décès.

Le principal facteur de risque est la posologie élevée de propofol, la plupart des cas de PRIS étant survenus pour des posologies supérieures à 4 ou 5 mg/kg/h pendant plus de 48 heures (44).

Les recommandations actuelles, incluant celles de la conférence de consensus de la SRLF-SFAR en 2007, sont de ne pas utiliser le propofol à doses supérieures à 5 mg/kg/h pendant plus de 48 heures chez l’adulte et le contre-indiquer chez l’enfant (199).

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3.1.2. Benzodiazépines

Le midazolam est la benzodiazépine la plus utilisée pour la sédation en réanimation. Il entraîne une vasodilatation, une baisse du tonus sympathique et une dépression du baro-réflexe pouvant provoquer une hypotension (206, 209).

Le midazolam provoque une dépression respiratoire portant sur le volume courant, avec polypnée compensatrice, et à fortes doses une apnée centrale est possible. Le tonus des voies aériennes supérieures diminue, avec possibilité d'apnées obstructives (151,206, 221).

3.1.3. Autres hypnotiques et psychotropes

- L'halopéridol

Peut provoquer lors de son utilisation par voie parentérale, une hypotension artérielle par blocage des récepteurs alpha-adrénergiques, mais a peu d'effet dépresseur respiratoire.

Les facteurs de risque de troubles du rythme ventriculaire sont une pathologie cardio-vasculaire sous-jacente, une hypokaliémie, l'association avec d’autres drogues pouvant allonger le QT, une bradycardie (213).

- La dexmétomidine

Elle n’a pas d'effet dépresseur respiratoire. Par contre, par son action sur le noyau de l’inhibiteur du centre cardio-vasomoteur, elle est responsable de bradycardie (94,187).

- L'étomidate

C’est un agent hypnotique d'action rapide, bien toléré sur le plan hémodynamique. IL est l'agent d'induction d'anesthésie de choix chez les patients dont la stabilité hémodynamique est compromise (105,140).

Son principal inconvénient est une inhibition transitoire très fréquente de la fonction corticosurrénalienne (3).

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3.2. Opiacés

Tous les opiacés induisent une dépression respiratoire portant sur le volume courant et la fréquence respiratoire, avec une altération des réponses à l'hypercapnie et à l’hypoxie.

Ils entraînent une baisse du tonus sympathique ainsi qu'une vasodilatation, le plus souvent modérés et avec un faible retentissement hémodynamique.

Une histamino-libération est possible, essentiellement avec la morphine à très fortes doses, et contribue alors à la survenue d’une hypotension artérielle, d’une bradycardie sinusale sensible à l'atropine, d’une rétention vésicale et d’un iléus intestinal (200 ,207).

3.3. Curares

Ils entrainent une faiblesse musculaire acquise en réanimation, due à une atteinte axonale prédominante sur la fonction motrice(201)

Ces neuromyopathies seront responsables d’un allongement de la durée de ventilation mécanique (133,134)

4. Complications indépendantes de la classe médicam enteuse utilisée

4.1. Micro-inhalation

De nombreuses études ont signalé l’existence d’une relation entre le motif d’admission en réanimation pour coma et les PAVM qui peuvent s’expliquer par les micros inhalations de sécrétion oropharyngées. (40, 139, 149).

Une étude de cohorte prospective observationnelle visait à déterminer la fréquence des sécrétions trachéales contenant de la pepsine (marqueur de micro-inhalations du contenu gastrique), les conséquences et les facteurs de risque de ces inhalations chez 360 patients de réanimation. Sur prés de 6000 sécrétions recueillis au cours d’aspiration trachéale quotidiennes, 31.3% des prélèvements ont été positifs pour la culture. Au moins un événement d’inhalation était identifié chez 88.9% des patients et l’incidence des pneumonies a augmenté de 24 % au 1er jour à 48 % au 4eme jour (149).

4.2. Anomalie de la microcirculation

Dans une étude pilote réalisée sur 100 patients de réanimation, il a été montré que l’administration de benzodiazépine induit une augmentation du flux sanguin cutané secondaire à la vasodilatation et une altération de la vasomotricité (195).

L’altération du mécanisme de contrôle de la microcirculation pourrait compromettre le débit sanguin tissulaire et contribuer au développement de défaillance d’organe chez les patients septiques. (129).

4.3. Anomalie de la motilité gastro-intestinale

Les troubles de la motilité gastro-intestinales sont fréquents chez les patients de réanimation. Ces perturbations sont à l’origine d’un inconfort associé à un taux accru de complications (158). La stase fécale induit un déséquilibre microbiologique provoqué par la prolifération de bacilles à Gram négatif, la réduction relative de la flore endogène anaérobie et des bactéries à GRAM + et l’augmentation de l’endotoxine (158).

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4.4. Sédation excessive

Sauf situation particulière, l'altération de la conscience doit être considérée comme un effet secondaire de l'administration d'hypnotiques et d'opiacés.

Le coma n'est que rarement un objectif en soi d'un traitement par ces drogues. C’est le cas du patient cérébrolésé avec HTIC grave chez lequel un coma médicamenteux peut être indiqué au cours de la prise en charge (2, 142).

C'est aussi le cas des patients plus graves sur le plan respiratoire, l'objectif de l'administration d'hypnotiques et d'opiacés est l'adaptation parfaite au respirateur (17).

Pour atteindre cet objectif, des doses élevées d'hypnotiques ou d'opiacés sont nécessaires avec un risque d’effets secondaires de ces agents (199).

Plusieurs travaux récents ont montré qu'une fois le patient analgésié et adapté à son respirateur, un objectif de conscience caractérisé par un état d'éveil et de coopération avec l'équipe soignante était un objectif sûr et réalisable (53).

En dehors du rémifentanil, les demi-vies de la plupart des agents utilisés allongent considérablement la durée de séjour (221).

Les algorithmes de sédation avec protocole peuvent limiter l’accumulation des drogues avec la recherche permanente du niveau de conscience compatible avec le respect de ces objectifs, reposant sur une titration des hypnotiques et des opiacés tout au long des 24 heures (199).

Plusieurs essais randomisés chez l’adulte suggèrent que pour les patients nécessitant une VM de 24 à 48 heures, la durée de VM sous propofol est significativement plus courte que sous midazolam (13,90).

De nombreux essais thérapeutiques, au cours de ces 10 dernières années, ont montré un allongement de la durée de VM prolongée jusqu'à 02 fois en cas d'administration d'hypnotiques et d'opiacés sans limiter la sédation excessive (23, 28,192).

4.5. Sédation insuffisante

Une sédation-analgésie insuffisante peut être responsable de complications mettant en danger le patient (auto-extubation, retrait accidentel de cathéters, de drains ou de sondes). (199)

Ces complications retentissent directement sur la durée de ventilation mécanique en retardant l’éveil et le sevrage ventilatoire.

Il est très probable qu’elles affectent aussi la récupération physique et psychologique du patient à distance de sa sortie de réanimation. (205)

4.6. Troubles cognitifs et psychoaffectifs

La survenue d'un état confusionnel est identifiée au moins une fois pendant le séjour en réanimation chez 20 % à 80 % des patients. (65, 67, 109)

Une association entre benzodiazépines ou opiacés d'une part, et confusion d'autre part a été observée plusieurs mois après la sortie de réanimation (67).

59

Ces désordres psychoaffectifs contribuent vraisemblablement pour une part importante à l'altération durable de la qualité de vie ressentie par les patients après la prise en charge d'une pathologie lourde (188, 189).

Il existe un lien entre l'administration d'agents hypnotiques pendant le séjour en réanimation et le SSPT favorisant la persistance de souvenirs, de phénomènes hallucinatoires et le délire survenus au cours du séjour (113,161, 188, 212).

4.7. Neuromyopathies de réanimation (NMR)

L'association entre la mise en évidence d'une NMR à la levée de la sédation et l'existence d'une défaillance d'organe sévère à la phase initiale est maintenant bien établie (219).

Le lien entre sédation et NMR qui touche les muscles respiratoires est la cause de prolongation de la VM. Elle ralentit parfois, de plusieurs mois, le retour à l'autonomie antérieure et contribue aux désordres psychoaffectifs. Elle est décrite par les patients 6 à 12 mois après la sortie de réanimation (56, 132, 133, 135).

4.8. Défaut de sédation

Une sédation légère peut être délétère et responsable d’inconfort. Elle doit être une préoccupation majeure de l'équipe soignante. L’agitation peut se compliquer d'une extubation accidentelle (20).

Un niveau de sédation insuffisant pourrait être responsable de séquelles psychologiques SSPT (124).

4.9. Prolongation de la durée de ventilation et d’h ospitalisation

Si l'utilisation des hypnotiques et des opiacés chez le patient de réanimation peut entraîner une sédation excessive et prolongée, leurs complications retentissent directement sur la durée de la VM en retardant le réveil et le sevrage ventilatoire (52, 206,207,209).

Plusieurs études ont montré que les enfants, avec une durée d’hospitalisation importante ont une mortalité trois fois supérieure aux autres enfants. (148,199,221).

4.10. Extubation accidentelle.

Une sédation inadéquate peut être à l’origine d’extubation accidentelle, plus fréquente chez l’adulte que chez l’enfant (199).

Les conséquences, outre les risques propres d’une reintubation avec œdème et granulomes, elles sont responsable d’une augmentation de la durée de VM, d’hospitalisation et de mortalité qui peuvent être prévenues par une organisation des soins (11, 37, 17).

4.11. Syndrome de sevrage

Les syndromes de sevrage, à l’arrêt de la sédation en réanimation, sont une réalité clinique fréquente comme le souligne la conférence de consensus en 2007 (199).

Ces travaux ont montré les dangers d’une sédation-analgésie non contrôlée avec les risques d’accumulation des agents hypnotiques ou morphiniques et la prolongation induite de la ventilation artificielle.

60

Une meilleure adaptation de la sédation au besoin du patient est certainement le meilleur moyen de faciliter son sevrage mais la diversité de situations cliniques rend impossible l’évaluation clinique chez certains patients et explique les difficultés rencontrées lors du sevrage.

IV. PROTOCOLES DE SEDATION

Un protocole d'administration de la sédation peut se définir comme un ensemble de moyens humains (médecins, infirmiers), matériels (outils d'évaluations) et pharmacologiques (hypnotiques et analgésiques) qui vont s'articuler au sein d'un algorithme afin d'assurer le confort, la sécurité, ainsi que la mise en œuvre de thérapeutiques en réanimation. (55, 123)

1. Principes d'une sédation-analgésie protocolisée

Un algorithme de sédation-analgésie repose sur quatre principes fondamentaux.

1.1. Un objectif thérapeutique doit être défini

L’objectif de la sédation-analgésie est d’assurer le confort du patient; incluant le contrôle de la douleur ainsi que l’adaptation au respirateur.

Une sédation profonde n'est jamais un objectif sauf s’il y’a une indication thérapeutique. Le but est de rechercher un niveau de sédation optimal avec niveau de confort souhaité chez un patient réveillé ou réveillable sous ventilation mécanique (199).

Dans le (SDRA) et les agressions cérébrales sévères, l'objectif dépasse le simple contrôle de l'inconfort et la désadaptation, car il s'agit d'une sédation thérapeutique (4,185).

1.2. Une évaluation fréquente et régulière.

Cette évaluation est réalisée à l'aide d'instruments cliniques mesurant à la fois l'altération de la conscience et le niveau de confort, d'utilisation simple, et possédant les propriétés cliniques (reproductibilité et sensibilité aux changements de l’état du patient) leur permettant d'être utilisés pour guider la titration de la sédation et de l’analgésie (41,199).

Les posologies sont rapidement augmentées en association avec des bolus et une fois le niveau de sédation optimal atteint, elles sont progressivement diminuées. Cette démarche définit la procédure dite de titration. Cela permet en pratique l'évaluation régulière et l'adaptation fine des posologies (199).

2. Protocole de sédation-analgésie de confort.

Concernant les protocoles de sédation-analgésie, il existe 02 types de protocoles

- Les protocoles basés sur l'association d'hypnotiques et de morphiniques.

- Les protocoles basés sur une monothérapie avec une sédation basée sur l'analgésie (SBA) avec administration d'un puissant morphinique (34, 205, 199).

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2.1. Protocole de sédation-analgésie par titration

En fonction des objectifs fixés, on distingue deux types de protocoles : les protocoles type titration et les protocoles type interruption quotidienne de la sédation (algorithme du type on-off), voire la combinaison des deux (17).

Des études ont montré une réduction significative de la durée de la VM qui variait de 33 à 57%, ce qui représente un gain considérable en faveur du groupe algorithme de sédation-analgésie par titration. La réduction de durée de VM était accompagnée dans plusieurs cas d'une réduction de la durée de séjour et du cout en réanimation. (53,125,145).

Aucune comparaison n'est disponible dans la littérature entre algorithme du type titration et algorithme du type on off. Les deux stratégies ont montré un effet bénéfique et significatif sur la durée de VM et de séjour en réanimation (125).

Dans un protocole du type on-off, on peut se poser la question d'un rebond d'inconfort, d'anxiété et de douleur à l'occasion de l'interruption quotidienne de toute sédation et analgésie (125, 201).

Dans les algorithmes du type titration, une évaluation régulière des besoins en sédatifs et en analgésiques, expose moins le patient à des à-coups d'inconfort (41).

2.2. Protocole de sédation basée sur l'analgésie

Des études contrôlées conduites chez des patients de réanimation soumis à une ventilation mécanique invasive ont comparé de façon prospective une sédation basée sur l’analgésie (rémifentanil /hypnotique) et une sédation associant d'emblée un hypnotique et un morphinique (21,115, 191).

Ces études (dont 02 multicentriques internationales) représentent 553 patients. Ces études se sont intéressées à des patients de réanimation médico-chirurgicale où un niveau de sédation profonde est recherché et ont montré une réduction significative de la VM.

En réanimation polyvalente, (02) études sont disponibles et ont évalué l'impact de la SBA sur la durée de la VM. La diminution de la durée de la VM atteint le seuil de significativité. Cela pourrait supposer que le gain de la VM obtenue avec la SBA ne se manifeste que sur des durées de la VM de plusieurs jours. (21,115)

2.3. Intérêt du Protocole de sédation thérapeutique

La sédation-analgésie thérapeutique est un élément à part entière du traitement de certaines pathologies. Les protocoles thérapeutiques encadrant les procédures de soins se fixent des objectifs de sédation plus profonde auxquels sont associés des objectifs thérapeutique ( 199).

L'analyse de la littérature met en évidence l'existence d'une relation entre les protocoles d'administration, la profondeur de la sédation, l’algorithme de surveillance, et les durées de VM et de séjour en réanimation (83).

Il est maintenant évident que l'exercice de la réanimation ne peut s'envisager sans l'utilisation d'un algorithme de sédation à l'aide des échelles retenues par le service qui doit être élaboré en concertation avec l'ensemble de l'équipe soignante.

62

La molécule idéale n'existe pas. Le choix de la molécule est probablement moins important que la façon dont elle est utilisée, notamment au sein d'un algorithme (33).

V. SEDATION ANALGESIE EN REANIMATION PEDIATRIQUE

Les enfants admis en réanimation sont exposés à l’inconfort et à la douleur provoqués par la pathologie motivant leur hospitalisation ainsi que les gestes invasives ou non invasives indispensables au cours de leur séjour (174, 176,224).

L’élaboration de recommandations concernant la sédation en réanimation pédiatrique a été effectuée par le PICS (Pédiatrique Intensive Care Sociéty 2006), SRLF et SFAR (Association des Anesthésistes Réanimateurs Françaises) et GFRUP (Groupement Francophone de Réanimation et Urgences Pédiatriques (101,199).

1. Définition et buts de la sédation analgésie en r éanimation pédiatrique.

La sédation-analgésie regroupe l’ensemble des moyens pharmacologiques, mis en œuvre pour assurer le confort et la sécurité des enfants dans un milieu source d’agressions physiques et/ou psychologiques (34).

Elle regroupe la sédation (somnolence), l’hypnose (l’état de conscience), l’anxiolyse, l’atténuation des réactions végétatives, amnésie, myorelaxation et l’analgésie. (199)

La stratégie à adopter consiste à une évaluation de façon continue et précise de la sédation-analgésie par une échelle simple d’utilisation aussi bien par les médecins que les infirmiers afin d’ éviter un allongement de la durée de VM et de séjour (33,32, 197).

Il existe des échelles comportementales recommandées selon la situation (tableau 03)

Il existe des échelles comportementales recommandées selon la situation et d’autres selon l’âge (du nouveau né à l’adolescent) (tableau 04)

2. Les moyens non pharmacologiques

L’aspect relationnel doit être encouragé, les approches comportementales sont destinées à limiter les conséquences psychologiques de l’hospitalisation pour l’enfant et les parents. Il est nécessaire d’insister sur la nécessité de privilégier les soins les moins invasifs, de regrouper les soins et les examens afin de laisser les nourrissons bénéficier d’une bonne qualité de sommeil (147, 175).

3. Les moyens pharmacologiques

Comme chez l’adulte, il n’y a pas de drogue idéale adaptée à toutes les situations, différentes associations peuvent être utilisées. La détermination de la posologie optimale repose donc sur la titration selon un algorithme de sédation-analgésie préétabli chez les enfants sous VM (17).

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3.1. Hypnotiques

3.1.1. Midazolam

Les études pharmacocinétiques du midazolam en réanimation pédiatrique sont rares et ceci en raison des effectifs faibles des populations, de la variabilité d’administration et de l’existence de différentes drogues sédatives associées (62,63).

La demi vie d’élimination mesurée chez les enfants âgées de 02 jours à 15ans est de 5,5 +/- 3,5 heures, elle est prolongée chez le nouveau né en raison de la faiblesse de la clairance rénale(63).

En pratique clinique la posologie varie de 0,1 à 0,2 mg/kg/h, après un bolus de 0,15 à 0,2mg/kg suivi d’une dose médiane de 0,09mg/kg/h et permet d’obtenir un score de COMFORT B adéquat entre 11 et 17 (92).

3.1.2. Thiopenthal

Son indication principale se trouve dans les pathologies convulsivantes et l’hypertension intracrânienne HIC.

Sa 1/2 vie est plus courte chez l’enfant que chez l’adulte, car la clairance est augmentée, par contre la demi-vie contextuelle s’allonge rapidement et le réveil est retardé en cas d’administration continue.

IL est cardio-dépresseur, hypotenseur et son administration prolongée peut avoir des répercussions sur l’activité myocardique (199,221).

L’administration se fera préférentiellement sur une voie d’abord unique, d’action prolongée, utilisé en cas d’HIC, état de mal épileptique (93,163).

3.1.3. Kétamine

- Son indication trouve sa place pour la réalisation d’actes ponctuels (cathétérisme, drainage, endoscopie, gestes en oncologie pédiatrique) (43,85,122 ,221).

- Bronchodilatateur utilisé lors de l’intubation de l’état de mal asthmatique.

- Responsable d’hypersécrétion salivaire, d’agitation et d’hallucination.

- Permet une limitation de la tolérance aigue aux morphiniques.

- Augmentation du DSC par augmentation de la PIC, contre-indiquée en cas d’HIC (221).

3.1.4. Propofol

Le propofol peut être utilisé pour des procédures brèves, diagnostiques ou thérapeutiques (178). L’utilisation au-delà de quelques heures est contre indiquée chez l’enfant en raison du risque de PRIS. La plupart des cas publiés concernaient des patients recevant des posologies élevées >5mg/kg pendant plus de 48heures (199).

Ces patients ont développé une instabilité hémodynamique avec une défaillance myocardique, acidose métabolique, insuffisance rénale, rhabdomyolyse, évoluant vers la bradycardie et l’asystolie puis le décès (44,98).

64

3.1.5. Opiacés

Pas de publication actuelle évaluant l’efficacité comparée de la morphine, du fentananyl, sufentanil en réanimation pédiatrique (17).

L’analgésie continue repose sur la morphine (enfant en ventilation spontanée), le sufentanil, ou le fentanyl (enfant en ventilation assistée).

Pour une perfusion continue de morphine : 0,01 à 0,05 mg/kg /h en prenant compte le risque d’accumulation et surdosage.

Pour une perfusion continue de sufentanil : dose de charge de 0,05µg/kg, entretien de 0,5 à 2 µg/kg/h. (207,199,221).

Pour une perfusion continue de fentanyl : dose de charge de 1 à 3µg/kg, entretien de 1 à 5µg/kg/h.

Une posologie plus élevée peut être nécessaire dés lors que l’évaluation de l’enfant le justifie et en cas de tolérance aux opiacés (17).

3.2. Curares

Chez les enfants hospitalisés en réanimation, les curares seraient employés au cours de 6 à 16 % des jours de ventilation mécanique (17).

Le vécuronium (Norcuron) est le plus souvent utilisé. Les indications, les modalités de surveillance et les effets indésirables ne différent pas de ceux de l’adulte (47,143).

4. Evaluation de la sédation et de l’analgésie

Le but de l'évaluation de la sédation-analgésie est :

- d'anticiper l’inconfort,

- d’éviter la sous et sus sédation,

- d’assurer l’homogénéisation des pratiques.

Les difficultés rencontrées en pédiatrie sont :

- l'absence de verbalisation chez les patients non communiquant,

- la distinction presque impossible entre douleur et sédation,

- une réponse comportementale variable en intensité, ceci en fonction du type de douleur, de l'âge et d'un enfant à l'autre. (17)

4.1. Les échelles

Aucune échelle de sédation-analgésie utilisée ne peut à elle seule répondre à toutes les situations rencontrées en réanimation pédiatrique.

Pour chaque situation clinique, il est important de définir les besoins en sédatifs et en analgésiques, de s’assurer de l’adéquation entre les besoins prédéfinis, le traitement instauré et les effets secondaires liés à la sédation (41).

65

Ainsi une évaluation de la conscience, de l’analgésie, du confort et de l’anxiété du patient est nécessaire, elle doit être réalisée régulièrement afin d’adapter au mieux les médicaments administrés (199)

Plus de 30 échelles différentes existent (tableau 6)

Echelle Population

POCIS

(Pain Observation Scale for Young Children)

1 à 4 ans

TPPPS

(Toddler-Preschooler Postoperative Pain Scale)

1 à 5 ans

CFCS

(Child Facial Coding System)

1 à 6 ans

CHEOPS

(Children’s Hospital Eastern Ontario Pain Scale)

1 à 7 ans

NFCS

(Neonatal Facial Coding System)

0 à 18 mois

COMFORT B

(Behavior scale)

1 à 15 ans

POPS

( Post opérative Pain Scale)

0 à 36 mois

NAPI

(Nursing Assessment of Pain Intensity)

0 à 36 mois

CHIPPS

(Children and Infants Postoperative Pain Scale)

0 à 5 ans

BPS

(Behavioral Pain Score)

3 à 36 mois

FLACC

(Face, Legs, Activity, Cry and Consolability)

2 à 7 ans

SBS

(State Behavior Scale)

6 semaines à 6

ans

OPS

(Objective Pain Scale)

6 mois à 13 ans

Tableau 6: Echelles utilisées en réanimation pédiat rique

66

4.2. L’échelle COMFORT B

L’échelle de COMFORT a été décrite par Ambuel et All en 1992. C’est la seule validée en réanimation pédiatrique chez le patient ventilé, sédaté, mais non curarisé. Cette échelle compte six(06) items comportementaux : le degré d’éveil, calme, agitation, la réponse respiratoire, mouvements, tension musculaire et la tension du visage (41) (Tableau 07)Age d’utilisation : du nouveau-né à l’adolescence

- Cotation

Pour chaque item, 5 cotations possibles : 1, 2, 3, 4, 5 correspondant à une intensité croissante des symptômes. Les premiers stades correspondent à un enfant trop endormi et les derniers stades à un enfant agité.

- Seuil de prescription

Elle permet de classer la sédation en trois (03) groupes :

- La sédation est jugée profonde en dessous de 11.

- La sédation est jugée confortable entre 11 et 17

- La sédation est jugée légère au-dessus de 18

- Spécificités :

- Mesure de la douleur et de la sédation chez les enfants en réanimation, sous respirateur, sédaté, non ou pas communiquant, ou comateux.

- Validation

De nombreuses études ont montré de bons critères de validité. Ce choix à été confirmé en 2006 par l’étude de P.Nolent et All qui ont comparé l’échelle COMFORTB avec l’OPS et l’EVA en réanimation pédiatrique et ont démontré de bon critères de validité et une bonne corrélation entre les trois échelles (155).

- La durée d’évaluation

Boerlage et al en 2012 dans une étude observationnelle ont montré que la durée de l’évaluation par l’échelle COMFORT B ne doit pas être inferieure à 2minutes car il y’a un risque de sous estimation de la douleur (18).

- Reproductibilité

Il existe une bonne corrélation interindividuelle concernant l’évaluation par L’échelle COMFORT B. (6, 46,230)

- Avantages

C’est la seule échelle qui évalue à la fois l’excès de sédation et le confort d’un patient à tout âge.

67

- Limites

Si l’enfant est curarisé ou paralysé ou nécessite une sédation profonde thérapeutique, aucune échelle ne permet d’évaluer son état de douleur. Il est recommandé d’utiliser d’autre méthodes de mesure de la sédation comme le BIS. (7,41,111).

- Indications cliniques

Initialement développée en réanimation pédiatrique pour les enfants intubés et ventilés pour l’évaluation de la sédation, elle a été ensuite validée pour l’évaluation de la douleur en post opératoire(7).

68

Tableau 7: Echelle COMFORT B

Eveil

Profondément endormi 1 Légèrement endormi 2 Somnolent 3 Eveillé et présent 4 Très présent 5

Anxiété/agitation

Calme 1 Légèrement anxieux 2 2 Anxieux 3 3 Très anxieux 4 4 Panique 5

Réponse respiratoire

Pas de toux ni de respiration spontanée 1 Respiration spontanée mais ne lutte pas contre le ventilateur

2

Toux occasionnelle ou lutte contre le ventilateur

3

Respire activement contre le ventilateur ou tousse régulièrement

4

Lutte contre le ventilateur, toux importante 5

Mouvements

Aucun mouvement 1 Mouvements légers, occasionnels 2 Mouvements légers, fréquents 3 Mouvements vigoureux limités aux extrémités

4

Mouvements vigoureux comprenant le torse et la tète

5

Tonus musculaire

Muscles complètement relâchés 1 Tonus musculaire diminue 2 Tonus musculaire normal 3 Tonus musculaire augmente´ avec flexion des doigts et des orteils

4

Rigidité sévère 5

Tonus facial

Muscles du visage complètement relâchés 1 Tonus du visage normal 2 Tension visible sur quelques muscles du visage

3

Tension évidente sur tout le visage 4 Muscles du visage contractés, grimace permanente

5

69

4.3. Intérêt du protocole de sédation chez l’enfant

En comparaison à l’adulte, il existe peu d’études concernant l’évaluation des protocoles de sédation(6).

Une étude coréenne réalisée en pédiatrie sur de faibles effectifs, a montré une adaptation des médicaments sédatifs et analgésiques avec diminution des doses. Une diminution de la durée de VM de 12 % et de la durée d’hospitalisation de 23 % (111).

L’étude d’E. Couchot en 2009 sur l’utilisation d’un protocole avec adaptation des posologies de midazolam et de sufentanil en fonction de l’échelle de COMFORT-B avait démontré une diminution des doses moyennes de midazolam et de sufentanil, sans effet sur la durée de ventilation et de séjour en réanimation (41).

4.4. Quand et comment arrêter une sédation-analgési e ?

La décision de diminuer puis d'arrêter une sédation-analgésie dépend de l'amélioration de la défaillance justifiant l’hospitalisation en réanimation. Chez l'adulte, la réévaluation quotidienne des posologies permet de raccourcir les durées de sevrage, de ventilation et de séjour (29, 88).

Les modalités d'arrêt de la sédation et de l'analgésie ont pour objectif d'assurer un réveil calme, confortable et d'éviter la survenue d'un syndrome de sevrage (199).

Chez l'enfant, l'incidence des syndromes de sevrage aux opiacés et au midazolam est élevée d'autant plus que la dose cumulée et la durée (plus de 5 jours) sont importantes et que leur arrêt est brutal (116).

La prévention du syndrome de sevrage repose sur une diminution progressive de la posologie avec évaluation des signes de sevrage à l’aide du score de sevrage.

4.5. Conduite pratique de la sédation-analgésie

Une prise en charge adaptée de la sédation-analgésie s'impose chez tout enfant sous ventilation mécanique hospitalisé en réanimation pédiatrique (199).

L'évaluation de la douleur et de l'inconfort doit être systématique et régulière, adaptée à l'âge et aux conditions de l'enfant. L’échelle Comfort B est la plus employée dans les services de réanimation pédiatrique (7,41,111).

4.6. Monitorage instrumental : BIS

Dans le domaine de la sédation en réanimation pédiatrique, l'utilisation du BIS comme monitorage de la sédation chez les enfants curarisés peut être utile(225).

Les premières études cliniques ont tout d'abord recherché l'existence d'une éventuelle corrélation entre les scores cliniques d'évaluation de la sédation COMFORT et les valeurs de BIS (42,84).

70

VI. SEDATION ET MODALITES DU SEVRAGE VENTILATOIRE

La ventilation mécanique est le premier soin de support utilisé dans les services de réanimation. La problématique de la sédation-analgésie est liée à la gestion de la VM (144).

Dès l'intubation trachéale, une induction est le plus souvent nécessaire, suivie dans la majorité des cas par une sédation continue, c’est le concept de « l'adaptation du patient au respirateur » (179,199).

La décision d'arrêter la sédation découle souvent de celle d'interrompre la VM. Cependant elle dépend étroitement de l'état du patient. Parfois, le patient décide lui-même de mettre un terme à la VM par une auto-extubation (17). La littérature montre que le patient a souvent « raison » puisqu'il n'est réintubé que près d’une fois sur 2, ce qui suggère que la poursuite de la VM aurait été inutile (20).

L’objectif est d'adapter le respirateur et l'environnement de réanimation à l’enfant, toujours dans le but de diminuer la durée de sédation, de VM, et de séjour en réanimation (199).

1. Rationaliser l'indication de sédation-ventilatio n par une épreuve d'arrêt

1.1. L'épreuve d'arrêt de la ventilation mécanique

Le sevrage de la VM se définit comme la séparation du patient de son respirateur. Il comporte 03 étapes.

- La première est l’arrêt progressif de la sédation.

- La deuxième est la stabilité hémodynamique.

- La troisième, une épreuve de ventilation spontanée (17).

Ely et al ont montré par une étude randomisée chez 300 patients que la réalisation systématique d'une épreuve de ventilation sur tube en T, permettait une réduction de la durée de VM de 6 à 4,5 jours et une diminution du taux de complications (auto-extubation, réintubation, ventilation prolongée, trachéotomie ,agitation) de 41 à 20 % (68).

1.2. L'épreuve d'arrêt de la sédation

Elle dépend de l’évaluation quotidienne du niveau de sédation-analgésie et de l'épreuve d'arrêt de la ventilation mécanique.

En 2000, Kress et al. ont publié une étude randomisée menée chez 128 patients médicaux qui montrait qu'un arrêt quotidien de la sédation, permettait de diminuer la durée de la VM de 7 à 5 jours, et de séjour en réanimation (125).

Un enfant qui est moins longtemps sédaté, semble développer moins de complications de réanimation incluant un SSPT et voit la durée de ventilation et de séjour en réanimation diminuer (17).

71

2. Optimiser le couplage sédation-ventilation mécan ique.

2.1. Optimiser l'administration de la sédation

L’évaluation de la sédation-analgésie doit avoir comme objectif la diminution du risque de surdosage qui pourrait retarder le sevrage de la ventilation.

Deux concepts se sont développés depuis 10 ans et sont clairement exprimés dans la conférence de consensus 2007

- Un niveau de sédation le plus bas possible compatible avec l'état du patient .

- Eviter le surdosage de médicament par une procédure d'ajustement pluriquotidienne de la posologie des agents sédatifs et analgésiques fondée sur l'évaluation du niveau de la sédation par des échelles (199).

Plusieurs études ont montré qu'une sédation avec protocole écrit permettait de réduire la durée de VM et l'hospitalisation en réanimation (17).

2.2. Optimiser les réglages du respirateur.

L'origine de la désadaptation peut être pulmonaire ou extrapulmonaire (acidose métabolique, fièvre, inadéquation entre l'apport et la consommation en oxygène) (17).

Avant d'approfondir la sédation, il est nécessaire d’éliminer une anxiété, une désorientation, une confusion, accompagnées ou non d'hallucinations.

Avant d'approfondir la sédation, il est nécessaire d'optimiser les réglages du respirateur en diminuant les contraintes exercées sur le patient. L'utilisation d'un trigger sensible permet de limiter la fatigue au déclenchement (199).

La douleur doit être évoquée de principe en se fondant sur l'observation de la mimique faciale et du tonus des membres supérieurs, en sensibilisant l'équipe à l'utilisation d'un score comportemental comme l’échelle COMFORT B chez l’enfant et le score BPS ou le score ATICE chez l’adulte (41,72).

VII. SYNDROME DE SEVRAGE

L’arrêt de la sédation-analgésie doit concilier deux objectifs parfois contradictoires : permettre un sevrage rapide de la ventilation artificielle et éviter l’agitation ou un syndrome de sevrage (17).

Le syndrome de sevrage à l’arrêt de la sédation en réanimation est une réalité clinique fréquente comme le souligne la conférence d’experts en 2007, qui a montré les dangers d’une sédation-analgésie non contrôlée avec les risques d’accumulation des agents hypnotiques ou morphiniques et la prolongation induite de la ventilation artificielle (199).

Une meilleure adaptation de la sédation au besoin du patient est certainement le meilleur moyen de faciliter son sevrage, mais la diversité de situations cliniques, la variabilité de la pharmacocinétique et la pharmacodynamique des agents de sédation et d’analgésie en réanimation ainsi que l’impossibilité d’évaluation clinique chez certains patients, expliquent les difficultés rencontrées lors du sevrage (67, 209,236).

72

Il faut diminuer de façon progressive les posologies des morphiniques et des hypnotiques, plutôt que de les arrêter brutalement (17, 120).

L’incidence du sevrage au midazolam a été estimée entre 17 et 30 %. Dans une étude rétrospective menée chez 40 enfants ventilés, âgés de 06 mois à 14 ans, une dose cumulée de midazolam supérieure à 60 mg/kg était associée à la survenue d’un syndrome de sevrage (72).

Parmi les opiacés, le fentanyl est la molécule pour laquelle la survenue d’un syndrome de sevrage est le plus souvent rapportée, probablement en raison de sa plus grande fréquence d’utilisation (107).

Une étude prospective, menée sur 23 enfants âgés d’une semaine à 22 mois, a montré qu’une dose cumulée de fentanyl supérieure à 1,5 mg/kg ou une durée de traitement > à 5 jours était associée à 50 % de chance de survenue d’un syndrome de sevrage(103)

D’autres ont développé des scores de sevrage avec un système de prévention du syndrome de sevrage sur une diminution progressive de la posologie des traitements en cours (156).

1. Effets physiologiques du sevrage de la sédation- analgésie

Lors de l’arrêt de la sédation-analgésie, il est courant d’observer une augmentation de la FC et de la TA, cette stimulation hémodynamique est liée à l’augmentation de la consommation d’oxygène par l’organisme(199)

Les conséquences de l’arrêt de la sédation avec augmentation de la demande énergétique sont très variables selon les enfants : chez un traumatisé grave, l’arrêt de sédation s’accompagne d’une augmentation moyenne de 50% de la demande énergétique pendant les premières heures(24).

2. Fréquence du syndrome de sevrage

Après un traitement prolongé par les benzodiazépines chez les patients en réanimation, l’arrêt brutal provoque un syndrome de sevrage avec tremblement, anxiété, insomnie, sueurs, syndrome confusionnel, réactions psychotiques ou convulsions (70,17).

Le diagnostic d’un syndrome de sevrage nécessite d’éliminer les causes organiques d’agitations en réanimation qui sont très nombreuses

- Les signes d’excitabilité du SNC (agitation, Anxiété, hallucination, dépendance ….)(174)

- Des signes gastro-intestinaux (vomissement, diarrhées …)

- Des signes de dysfonctionnement du SNA (tachycardie, polypnée) (25,121).

En réanimation, il est difficile de distinguer les symptômes liés à l’arrêt de la sédation-analgésie, à la pathologie de la réanimation, aux traitements associés à la douleur et à ceux du syndrome de sevrage. Cependant la survenue de symptômes à l’arrêt de benzodiazépines et leur disparition lors de leur réintroduction sont fortement évocateurs (27).

Il est également très difficile de choisir le type d’agents utilisés pour la sédation-analgésie vue le risque de syndrome de sevrage.

73

- Parmi les morphiniques le remifentanil, du fait de ses caractéristiques pharmacologiques, semblerait le plus proche d’induire les syndromes de sevrage.

- Pour les benzodiazépines le syndrome de sevrage a été décrit avec le midazolam et lorazepam (209).

3. Profondeurs de la sédation et sevrage des médica ments

Plusieurs études de haut niveau de preuves ont souligné l’importance de titrer la profondeur de la sédation grâce à l’utilisation de l’échelle clinique validée afin d’éviter l’accumulation des agents anesthésiques et la prolongation de la VM.

La question de la profondeur de la sédation se pose, puisque le risque du syndrome de sevrage dépend de la quantité d’agents de sédation-analgésie administrés pendant le séjour (17).

Il est difficile de définir à priori des niveaux de sédation en fonction des situations cliniques mais il existe des arguments scientifiques en faveur d’une sédation légère lorsque celle-ci est possible (199).

4. Modalités d’arrêt de la sédation et traitement d u syndrome de sevrage

Chez l’enfant comme chez l’adulte, il existe des protocoles de sevrage des morphiniques et des benzodiazépines comportant une réduction progressive des doses et une administration discontinue avant l’arrêt (1,100).Dans une étude prospective les auteurs ne trouvaient pas de différence dans la survenue de syndrome de sevrage selon que l’interruption soit progressive ou brutale (51). Cela dépend de la pharmacocinétique des agents utilisés, avec les agents dont la demi vie d’élimination est longue (fentanyl, sufentanyl , midazolam) , la diminution progressive avec des perfusions de quelques jours n’a pas beaucoup d’effet. En revanche avec des agents dont la 1/2 vie d’élimination est courte, la diminution progressive parait plus marquée (15,206,208).

ETUDE PRATIQUE

76

PROBLEMATIQUE

Le service de réanimation pédiatrique de l’hôpital pédiatrique Boukhroufa Abdelkader de Canastel à Oran accueille par le biais des urgences, de transfert ou d’évacuation environ 500/patients/an.

La ventilation mécanique est une technique d’assistance respiratoire qui est de plus en plus employée dans notre service de réanimation, elle reste souvent un motif d’admission dans notre unité. Le nombre d’enfants ventilés en moyenne dans notre service de réanimation pédiatrique est en nette progression (40% en 2012) contre (20% en 2006) (tab.08, fig.01).

L’évaluation des pratiques de la sédation-analgésie par une étude rétrospective menée dans notre service a montré qu’auparavant

- Une fois la sédation-analgésie instaurée on « oubliait » de l’arrêter ou alors il était confortable d’avoir un patient qui « se laissait faire ».

- Tous les patients recevaient les mêmes doses, ce qui n’était pas logique : on adapte les doses d’antibiotiques, alors pourquoi pas pour les doses de sédation ?

- Avant la mise en place du score et du protocole, aucune évaluation objective de la sédation n’était faite ; elle se faisait selon l’appréciation des médecins, on disait que le patient dormait bien ou pas.

Année/VM 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Nombre

d’hospitalisations

191 187 230 261 478 461 521

Nombre de

ventilations

mécaniques

39 42 56 68 159 185 217

VM (%) 20% 22% 24% 26% 33% 40% 41%

Tableau 8: Incidence de la VM dans notre service de 2006 à 2012

.

77

Figure 3 : Incidence de la VM dans notre service de 2006 à 2012.

Dans ce contexte, nous avons émis l’hypothèse que la mise en place d’un protocole de sédation-analgésie en réanimation pédiatrique, avec implication des personnels médicaux et paramédicaux, permettrait une meilleure réactivité aux besoins réels des patients ainsi qu’une diminution de durée de ventilation mécanique, un meilleur confort et une réduction des complications liées à une sédation inadéquate (74).

Le but de notre travail est d’introduire une nouvelle technique d’évaluation de la sédation-analgésie par l’échelle COMFORT B avec mise en place d’un protocole dans notre service de réanimation pédiatrique.

L’objectif principal de notre étude est de déterminer si l’utilisation en réanimation pédiatrique d’un protocole de sédation-analgésie basé sur l’échelle d’évaluation COMFORT B, avec adaptation des posologies du SUFENTANIL et du MIDAZOLAM selon un algorithme écrit, permet de réduire la durée de la ventilation mécanique.

Les objectifs secondaires sont de déterminer si l’utilisation de ce protocole de sédation-analgésie permet :

- d’améliorer le confort des patients sous ventilation mécanique.

- de réduire les doses moyennes des drogues sédatives et analgésiques.

- de réduire la durée de séjour

78

I. PREPARATION DE L’ETUDE ET INTRODUCTION DE LA

TECHNIQUE

Pour identifier les enfants dont la sédation est inadéquate et leur procurer une meilleure prise en charge dans notre service, il est nécessaire de procéder à la formation et sensibilisation de l’ensemble du personnel médical et paramédical.

Cette phase se déroulant sur une période de six mois, correspondait à l’évaluation des pratiques de sédation-analgésie du service avant la mise en place de l’échelle et du protocole. La sédation-analgésie restait à l’appréciation des médecins, sans objectif fixé du niveau de sédation.

II. POPULATION ET METHODE D’ETUDE

Dans notre travail, on a utilisé 02 types d’études

- Une étude rétrospective d’évaluation des pratiques de la sédation-analgésie sur dossiers de Janvier 2008- décembre 2009.

- Une étude prospective avec échelle d’évaluation et protocole de la sédation-analgésie durant la période Novembre2010-Novembre2012.

Par la suite on a comparé les résultats des 02 études avant et après la mise en place d’un protocole de la sédation-analgésie dont on a évalué l’impact sur la durée de ventilation mécanique, durée de séjour, les doses moyenne des hypnotiques et analgésiques et le confort des enfants.

1. Evaluation des pratiques de la sédation-analgési e par une étude rétrospective

Etude rétrospective monocentrique qui a porté sur les dossiers d’hospitalisation pour une période de 02 ans au sein du service de réanimation polyvalente pédiatrique EHS Canastel.

Elle correspondait à l’évaluation des pratiques de sédation-analgésie du service avant la mise en place d’échelle d’évaluation et du protocole. La sédation-analgésie était assurée par l’association d’un hypnotique et d’un analgésique sans objectif fixé du niveau de sédation. Le niveau de sédation-analgésie restait à l’appréciation des médecins.

1.1. Equipements utilisés

1.1.1. Respirateurs

La ventilation de tous les patients était assurée par des respirateurs de type TAEMA HORUS, en mode assisté contrôlé. Le monitorage continu des paramètres vitaux était assuré par des moniteurs de surveillance multi-paramètriques

1.1.2. Thérapeutiques utilisées

Elles ont été établies selon les pratiques du service. La sédation-analgésie était assurée par l’administration IV continue de l’association d’un hypnotique et d’un analgésique sans protocole écrit.

79

1.2. Constitution de la cohorte d’étude

1.2.1. Population

- Critères d’inclusion

- Enfant de 01 mois à 15 ans sous ventilation mécanique.

- Critères d’exclusion

- Nouveau-né

- Traumatisme crânien grave (HIC) nécessitant une sédation profonde.

- Enfants curarisés

- Critères d’exclusions secondaires

Le protocole peut être interrompu et les enfants sont exclus de l’étude si au

cours de leur hospitalisation

- Une sédation-analgésie thérapeutique profonde est indiquée.

- Une curarisation thérapeutique est indiquée.

- Un décès.

1.2.2. Facteurs étudiés

- Facteurs épidémiologiques

- Les données démographiques avec l’âge, le sexe.

- Motif d’hospitalisation : les pathologies médicales ou chirurgicales nécessitant la ventilation mécanique et l’hospitalisation en service de réanimation.

- Date d'entrée et date de sortie de réanimation.

- Antécédents pathologiques médicaux ou chirurgicaux

- La gravité de la pathologie initiale qui sera évaluée selon le score de PRISM. (Annexe 07)

- Type et posologie des drogues de sédation-analgésie.

- Durée de ventilation mécanique.

- Durée d’hospitalisation en réanimation.

- Facteurs cliniques et para cliniques

- La date et l’heure du début et de la fin de la sédation-analgésie.

- Bilan biologique à l’admission et au cours de l’hospitalisation.

80

- L’emploi ou non de curare

- Les résultats radiologiques du scanner cérébral

- Les paramètres cliniques

- FR, FC, Spo2

- L’état de conscience évalué par le score de Glasgow pédiatrique.

2. Etude prospective avec échelle et protocole de s édation-analgésie

Etude prospective observationnelle d’évaluation des pratiques de type avant-après, a été menée de Novembre2010 à Novembre2012 « après » mise en place d’une échelle d’évaluation avec protocole de sédation-analgésie pour une population répondant aux mêmes critères d’inclusion et d’exclusion que l’étude rétrospective.

Cette étude a permis d’évaluer les effets de l’implantation du protocole des enfants sédatés et sous ventilation mécanique, sur la durée de ventilation, la durée d’hospitalisation, les doses moyennes des hypnotiques et d’analgésiques ainsi que le confort des enfants, selon un objectif fixé du niveau de sédation par l’échelle d’évaluation COMFORT B (Tableau 07) suivant un protocole prédéfini (Annexe 02).

La qualité de sédation est évaluée par l’échelle COMFORTB

- En zone de sédation-analgésie excessive (CB<11) ;

- En zone de sédation-analgésie confort (CB entre 11 et 17) ;

- En zone sédation-analgésie insuffisante (CB>17).

2.1. Durée de l’étude

De Novembre 2010 à Novembre 2012

2.2. Lieu de l’étude

C’est une étude monocentrique qui s’est déroulée dans le service de réanimation pédiatrique à l’EHS Boukhrofa Abdelkader de Canastel d’Oran.

2.3. Déroulement de l’étude

Il s’agit d’évaluer l’efficacité de la nouvelle technique d’évaluation de la sédation-analgésie chez des enfants admis en service de réanimation pédiatrique pour des étiologies diverses.

L’évaluation de la sédation-analgésie sera appliquée aux enfants admis en réanimation pédiatrique nécessitant une ventilation mécanique en respectant les critères d’inclusion et d’exclusion.

Le protocole est assuré par l’équipe soignante pour chaque enfant selon un objectif fixé de sédation optimale, en procédant à des modifications des doses d’hypnotiques et d’analgésiques basées sur l’échelle de COMFORT B.

81

2.4. Equipement utilisé

2.4.1. Respirateurs

La ventilation de tous les patients est assurée par des respirateurs de type TAEMA HORUS, en mode assisté contrôlé. Le monitorage continu des paramètres vitaux était assuré par des moniteurs de surveillance multi-paramètriques

2.4.2. Drogues de sédation-analgésie

Les drogues sédatives et analgésiques utilisées ont un délai d’action rapide et une durée d’action courte pour faciliter la communication, l’examen du malade et pour permettre de réduire leur accumulation et faciliter le sevrage ventilatoire.

Ils n’entrainent pas de tachyphylaxie ni d’une instabilité hémodynamique.

Il est clair qu’aucun agent sédatif ou analgésique ne possède toutes ces propriétés. Le choix a été fait selon la durée prévisible de la sédation-analgésie, l’état clinique du patient, le niveau de sédation requis, les délais d’action et les effets secondaires.

Ont été choisis pour notre étude, le MIDAZOLAM (hypnovel®) en intraveineux comme benzodiazépine et le SUFENTANIL en intra veineux comme analgésique (Annexe 02).

2.5. Le score de sédation

L’évaluation clinique se fait par l’échelle de COMFORT B qui a été décrite par Ambuel et All en 1992. C’est la seule validée en réanimation pédiatrique chez le patient ventilé, sédaté mais non curarisé (6).

- L’échelle de COMFORT B (Behaviour ou comportementale) est une forme simplifiée de l’échelle comfort sans les items physiologiques. (tableau 07)

- Elle évalue à la fois la douleur et la conscience des enfants de tout âge.

En pratique, un score de COMFORT B correspond à

- Un excès de sédation : score< 11.

- Un niveau de sédation optimal : score entre 11 et 17.

- Une sédation légère : score > 17.

2.5.1. Protocole de sédation selon l’algorithme (Annexe 02 )

2.5.2. Evaluation par l’échelle COMFORT B

En dehors des soins, l’évaluation se fait toutes les 6 heures (6H-12H-18H-00H), 15 minutes après toute modification posologique et lorsque l’enfant parait insuffisamment sédaté. Ces modifications sont notées sur la fiche de surveillance de la sédation-analgésie (Annexe 04).

2.6. Critères de jugement

2.6.1. Principal

Déterminer l’impact de l’utilisation en réanimation pédiatrique d’un protocole de sédation-

82

analgésie basé sur l’échelle d’évaluation COMFORT B, avec adaptation des posologies de midazolam et de sufentanil selon l’algorithme, sur la réduction de la durée de la ventilation mécanique.

2.6.2. Secondaires

Déterminer l’impact de ce protocole de sédation-analgésie sur :

- L’amélioration du confort des enfants.

- Les doses moyennes de midazolam et sufentanil.

- La durée de séjour en réanimation pédiatrique.

2.7. Constitution de la cohorte d’étude

la cohorte générale de l’étude prospective qui s’s’est déroulée dans notre service de réanimation pédiatrique utilise les mêmes critères d’inclusion et d’exclusion que l’étude rétrospective .

2.7.1. Facteurs étudiés

- Facteurs épidémiologiques

- Les données démographiques avec l’âge, le sexe.

- Motif d’hospitalisation : les pathologies médicales ou chirurgicales nécessitant la ventilation mécanique et l’hospitalisation en service de réanimation.

- Date d'entrée et date de sortie de réanimation.

- Antécédents pathologiques médicaux ou chirurgicaux.

- Durée d’hospitalisation en réanimation.

- Durée de ventilation mécanique.

- La gravité de la pathologie initiale qui sera évaluée selon le score de PRISM (Annexe 06).

- Facteurs cliniques et para cliniques

- La date et l’heure du début et de la fin de la sédation-analgésie.

- Bilan biologique à l’admission et au cours de l’hospitalisation.

- L’emploi ou non de curare.

- Les résultats radiologiques du scanner cérébral.

- Facteurs relatifs au protocole instauré

- L’évaluation par l’échelle COMFORT B toutes les 06 heures.

- Médicaments sédatifs utilisés : nom ,posologie, changement.

- Médicaments analgésiques utilisés : nom, dose, changement notés avant et après chaque modification thérapeutique.

- Nombre d’évaluations par jour.

83

- Nombre d’évaluations durant le séjour.

- Facteurs relatifs à l’évolution

- Existence ou non de complications après sevrage de la ventilation mécanique.

- Types de complication immédiate après extubation. (respiratoire, neurologique ou hémodynamique)

Les paramètres cliniques

- FR, spo2

- FC, TA

- L’état de conscience

2.8. Techniques statistiques

2.8.1. Durée du recueil

Compte tenu de la demande importante enregistrée actuellement par le service de réanimation pédiatrique, le nombre de cas durant l’étude rétrospective a été facilement obtenu et même doublé durant l’étude prospective et ceci dans un délai de moins de 03 ans.

2.8.2. Recueil des données

Les résultats de chaque évaluation étaient notés sur une fiche de surveillance de la sédation-analgésie (Annexe 04).

Les informations concernant les enfants ont été consignées sur un dossier spécial de sédation-analgésie (Annexe 03), puis sur une fiche technique de sédation-analgésie (Annexe 05) qui était remplie afin d’extraire les paramètres nécessaires à l’étude.

2.8.3. Plan d’analyse statistique

- Analyse statistique descriptive univariée Avant/Après.

- Analyse statistique descriptive bivariée.

- Analyse statistique multivariée.

Les données ont été validées avant d’être saisies sur un support informatique. On a procédé à une analyse descriptive des variables utilisés : la saisie des données a été faite sur le logiciel Epi-Info Version 6 (CDC/OMS)

- Méthode univariée

L’analyse univariée est basée sur :

84

- Les variables quantitatives : on calcule les paramètres de disposition et leur dispersion (Moyenne, Médiane, Mode-étendue, Ecart-type, variance). Les valeurs obtenues sont représentées avec un intervalle de confiance à 95 % (moyenne ± 2 erreurs standards : m ± ξρ/√N)

- Les variables qualitatives : on calcule les fréquences, des prévalences et les incidences. L’estimation de la précision est représentée par l’intervalle de confiance autour d’une proportion (p± ξ/√Pq/N)

- Méthode bivariée

A chaque analyse, le choix d’un test statistique approprié et adapté aux types de variables utilisées dans le plan d’analyse.

- Les tests d’association paramétriques pour rechercher la relation entre 2 variables qualitatives (χ2 de Pearson, test de conformité, test d’homogénéité) ainsi que les tests de corrélation de rang non paramétrique (Test de Wilcoxon), (Man-Withney)

- Test de Student pour la comparaison des moyennes et le test ANOVA pour la comparaison de 2 variances t plus : le test de Snedecor pour apprécier la significativité du p.

- Le test de corrélation r pour l’étude de la régression linéaire entre 2 variables qualitatives (dépendantes et indépendantes).

- Dans l’interprétation des résultats, le test statistique est résumé par le degré de significativité « p » au seuil α de 5 %.

- Méthode multivariée

Nous avons procédé à une analyse multivariée après avoir identifié les facteurs prédictifs survenant sur l’évaluation de la sédation-analgésie.

- Durée de ventilation.

- Durée d’hospitalisation.

- Le score de PRISM initial.

- Lésions cérébrales au scanner.

3. Résultats attendus

- Amélioration de la qualité de la prise en charge des enfants ventilés nécessitant une sédation-analgésie au service de réanimation pédiatrique.

- Amélioration du confort des enfants hospitalisés au service de réanimation pédiatrique.

- Diminution des séquelles psychologiques post réanimation.

- Diminution des doses d’hypnotiques et d’analgésiques ainsi que la durée de ventilation et de séjour en réanimation pédiatrique devrait avoir un impact économique

RESULTATS

88

I. Résultats de l’étude rétrospective

1. La population étudiée

- Lors de la phase rétrospective (janvier2008-decembre2009), 491 patients ont été hospitalisés en service de réanimation pédiatrique. Parmi les 119 patients sédatés sous ventilation artificielle. Ont été inclus 41 enfants ventilés et sédatés pendant une durée de plus de 24 heures. Ont été exclus 78 enfants sédatés pendant moins de 24 heures, curarisés, ayant des lésions neurologiques sévères empêchant l’évaluation et les enfants décédés (Figure 04) .

Figure 4 : Diagramme du flux lors de l’étude rétros pective

Exclusion secondaire. - 05 sédation<24h - 04 Curarisés - 08 HIC - 61 décédés

89

2. Pathologies

Pathologies Nombre Pourcentage

Infectieuses 8 20 %

Respiratoires 15 36 %

Neurologiques 12 29 %

Traumatiques 4 10 %

Autres 2 5 %

Total 41 100 %

Tableau 9 : Répartition des pathologies lors de l’é tude rétrospective

Figure 5 : Répartition des pathologies lors de l’ét ude rétrospective

Prédominance des pathologies respiratoires (36%), neurologiques (29%) avec un faible pourcentage des causes traumatiques (10%)

90

3. Age :

Année 0 – 3 ans 3 – 6 ans 6 – 15 ans Total

2008 12 7 3 22

2009 9 5 5 19

Total (%) 21(51%) 12(29%) 8(20%) 41

Tableau 10: Répartition de l’âge lors de l’étude ré trospective

Figure 6: Répartition de l’âge lors de l’étude rétr ospective

Répartition de l’âge durant l’étude rétrospective :

Prédominance de la tranche d’âge des enfants < 3 ans estimée à 51%, 29% entre 3-6ans avec un âge moyen de 03 ans.

91

4. Sexe

Année Garçon Fille Total

2008 12 10 22

2009 10 9 19

Total 22 19 41

Tableau 11: Répartition du sexe lors de l’étude rétrospective

On note une légère prédominance masculine avec un sex-Ratio = 1,1

5. Antécédents

5.1. Antécédents médicaux

Antécédents Médicaux Types Pourcentage Cum

Sans n=11 26,8 %

Avec n=30 73,1 %

Bronchiolites 4 13%

Asthme 6 20%

Bronchopneumopathies 5 16%

Epilepsie 8 26%

Autres 7 23%

Total n=41 100 %

Tableau 12 : Antécédants médicaux lors de l’étude r étrospective

brochiolite13%

asthme 20%

bronchopneumopathie16%epilepsie 26%

autres 23%

Figure 7: Antécédents médicaux lors de l’étude rét rospective

On note que 73,1% des enfants avaient des antécédents médicaux avec prédominance des pathologies respiratoires à 49 % et neurologiques à 26 %

92

5.2. Antécédents chirurgicaux

Antécédents Chirurgicaux Fréquence Pourcentage

Avec 8 19,6 %

Hernie inguinale, ectopie 3 37%

Urétéro-hydronéphroses 1 12%

Traumatique 4 50%

Sans 33 80,4 %

Total 41 100 %

Tableau13: Antécédents chirurgicaux lors de l’étude rétrospective

Antécédents Chirurgicaux

Avec

Sans

Figure 08 : Antécédents chirurgicaux lors de l’étude rétrospective

On note l’absence d’antécédents chirurgicaux dans (80 %) des cas.

6. Caractéristiques cliniques à l’admission 6. 1. PRISM

PRISM Fréquence Pourcentage Cum

< 7 10 24%

8 – 10 19 46 %

> 10 12 30 %

Total 41 100 %

Tableau 14: Répartition du PRISM lors de la phase r étrospective

93

Figure 8 : Répartition du PRISM lors de la phase rétrospective

Presque la moitié des enfants avait un PRISM entre 8-10 avec une valeur moyenne de 9,60

6.2. Convulsions

Convulsions Fréquence Pourcentage cum

Oui 19 46,4 %

Non 22 53,6 %

Total 41 100 %

Tableau 15 convulsion lors de l’étude prospective

Figure 9 : Convulsions lors de l’étude rétrospecti ve

94

Les convulsions sont présentes initialement à 46,3%.

6.3. Détresses respiratoires

Détresses respiratoires Fréquence Pourcentage cum

Oui 25 61%

Non 16 39 %

Total 41 100 %

Tableau16: Détresse respiratoire lors de l’étude ré trospective

Figure 10 : Détresse respiratoire lors de l’étude r étrospective

Prédominance de la détresse respiratoire dans la symptomatologie initiale à (61%)

6.4. Etat de choc

Etat de choc Fréquence Pourcentage cum

Oui 14 34,1 %

Non 27 65,9 %

Total 41 100 %

Tableau 17: Etat de choc lors de l’étude rétrospect ive

95

Figure 11 : Etat de choc lors de l’étude rétrospect ive

L’état de choc était présent dans la symptomatologie initiale à 34,1%.

7. Caractéristiques paracliniques : « Scanner »

Signes TDM Fréquence Pourcentage Cum

Normal 4 11,9 %

Simple œdème 19 46,4 %

Œdème + Lésions graves 18 41,7 %

Total 41 100 %

Tableau 18 : Répartition selon les lésions retrouvé es au scanner lors de l’étude rétrospective

Figure 12 : Répartition selon les lésions retrouvée s au scanner lors de l’étude rétrospective

Prédominance des lésions cérébrales (œdème cérébral et lésions graves) à 88%,

0

5

10

15

20

Normal Simple œdème Œdème avec lésiongrave

Scanner

Scanner

96

8. Durée moyenne de ventilation par rapport à la du rée moyenne de séjour

Année Durée moyenne de VM Durée moyenne d'hospitalisation

2008-2009 5,9j 7,5j

Tableau19: Durée de ventilation et de séjour lors d e l’étude rétrospective

On note une durée moyenne de ventilation mécanique de 5,9 jours et une durée moyenne d’hospitalisation de 7, 5 jours

9. Critères de jugement secondaires

9.1. Doses et répartition de l’association d’hypno tiques et d’ analgésiques

9.1.1. Association hypnotiques et analgésiques

L’analyse des résultats de cette phase a montré que l’association de sédatifs et analgésiques utilisées était en proportion élevée pour le midazolam-sufentanil (58,5%), (17,1%) pour diazépam-fentanyl contre (9,8%) pour le thiopental-fentanyl. (Tab. 19, fig. 15)

Association Sédatifs-Analgésique Fréquence Pourcentage Cum

Thiopental – Fentanyl 4 9,8 %

Valium – Fentanyl 6 14,6 %

Hypnovel – Fentanyl 7 17,1 %

Hypnovel – Sufentanil 24 58,5 %

Total 41 100 %

Tableau 20: Associations sédatifs-analgésiques lors de l’étude rétrospective

97

Figure 13 : Associations sédatif-analgésiques lors de l’étude rétrospective

98

II. Résultats de l’étude prospective avec échelle C OMFORT B et protocole d’évaluation

1. Pratique de la sédation-analgésie chez les patie nts ventilés en réanimation pédiatrique

1.1. Sélection des patients étudiés

Lors de la phase prospective (novembre 2010-novembre 2012), 937 patients ont été hospitalisés en service de réanimation pédiatrique. Parmi les 344 patients sédatés sous ventilation artificielle. Ont été inclus 71 enfants ventilés et sédatés pendant une durée plus de 24 heures. Ont été exclus 273 enfants sédatés pendant moins de 24 heures, curarisés, ayant des lésions neurologiques sévères empêchant l’évaluation et les enfants décedés (Fig.15)

Figure 14 : Diagramme du flux lors de la phase 2

Exclusion secondaires : - 188 décédés - 27 sédation < 24h - 38 HIC - 20 curarisés

99

1.2. Pathologies de l’étude prospective

1.2.1. Types de pathologies

Types de pathologies Fréquence Pourcentage cum

Détresses respiratoires 17 23,9 %

Neurologiques 21 29,6 %

Infectieuses 4 5,6 %

Traumatiques 23 32,4 %

Autres 6 8,5 %

Total 71 100 %

Tableau21: Répartition des pathologies lors de l’ét ude prospective

Figure 15: Répartition des pathologies lors de l’ét ude prospective

On note une légère prédominance des causes traumatiques (32,4%), suivi des pathologies neurologiques (29,6%) et respiratoires (23,9%)

0

5

10

15

20

25

Pathologies "étude prospective"

Pathologies

100

1.2.2. Principales étiologies

Principale étiologie Fréquence Pourcentage cum

Détresses respiratoires

Pneumopathies

9/17 52,9 %

Neurologiques

Etat de mal convulsif

16/21 76,1 %

Infectieuses

Méningo-encéphalites

2/4 50 %

Traumatiques

Polytraumatisés

14/23 60,8 %

Tableau 22 : pr incipales étiologies

On note une prédominance des pneumopathies à 52% pour les pathologies respiratoires, états de mal convulsif à 76 % pour les causes neurologiques, méningo-encéphalites à 50% pour causes infectieuses et les polytraumatisés à 60 % pour les pathologies traumatiques

.

1.2.3. Caractéristiques démographiques des patients

- Age

Age Fréquence Pourcentage Cum

0-3 ans 26 36,6 %

3-6 ans 32 45 %

> 6 ans 13 18,4 %

Total 71 100 %

Tableau 23: Répartition par tranch es d’âge lors de l’étude prospective

On note une prédominance des enfants de la tranche d’âge entre 3-6 ans à 45% contre 36% d’enfants de moins de 03ans avec un âge moyen de 04 ans.

101

Figure 16 : Répartition par tranches d’âge lors de l’étude prospective

- Sexe

Sexe Fréquence Pourcentage cum

Féminin 22 31 %

Masculin 49 69 %

Total 71 100 %

Tableau 24: Répartition du sexe lors de l’étude pro spective

Prédominance des garçons (69%) contre (31%) de filles avec un sex- ratio de 2,2.

- Répartition selon les wilayas de résidence.

L’origine des patients lors de l’étude « après » est très polymorphe avec

- Environ un malade sur trois était de l’Oranie.

- Deux malades sur trois provenaient d’une wilaya limitrophe.

- Prédominance des évacuations de la wilaya de Mostaganem (29,6%).

- Environ 100% des patients résidaient dans l’Ouest Algérien.

102

:

Figure 17 : Répartition selon le lieu de résidence lors de l’étude prospective

Wilaya d’origine : Prédominance des enfants de la wilaya d’Oran (38%), suivie de Mostaganem (29,6%) contre (32%) pour le reste de l’Oranie.

1.3. Caractéristiques cliniques des patients

1.3.1. Antécédents médicaux

Antécédents Médicaux Types Pourcentage Cum

Sans n=21 29,6%

Avec n=50 70,4%

Bronchiolites 9 12%

Asthme 6 8%

Bronchopneumopathies 15 21%

Epilepsie 21 29%

Autres 19 26%

Total n=71 100 %

Tableau 25: Ant écédents médicaux lors de l’étude prospective

103

Figure 18 : Antécédents médi caux lors de l’étude prospective

On note que 70,4 % des enfants avaient des antécédents médicaux avec prédominance des pathologies respiratoires à 41 % et neurologiques à 29 %

1.3.2. Antécédents chirurgicaux

Antécédents Chirurgicaux Fréquence Pourcentage

Avec 5 7 %

Hernie inguinale, ectopie 3 4 %

peritonite 1 1 %

Traumatique 2 2 %

Sans 66 93 %

Total 71 100 %

Tableau 26 : Antécédents chirurgicaux lors de l’étu de prospective

Figure 19 : Antécédents chirurgicaux lors de l’étud e prospective

On note l’absence d’antécédents chirurgicaux dans (93%) des cas

bronchiolite12%

asthme 8%

bronchopneumopathies 21%

epilepsie 29%

autres 26%

104

1.3.3. Etat clinique avant la mise en œuvre de la sédation -analgésie

- Score de PRISM

PRISM Fréquence Pourcentage Cum

< 7 16 22,5 %

8 – 10 32 45 %

> 10 23 32,5 %

Total 71 100 %

Tableau 27: Répartition du PRISM lors de la phase p rospective

Figure 20: Répartition du PRISM lors de la phase pr ospective

Prédominance du PRISM entre 8-10 à 45% avec un PRISM moyen de 9,04

- Convulsions

105

Convulsions Fréquence Pourcentage cum

Oui 37 52,1 %

Non 34 47,9 %

Total 71 100 %

Tableau 28 : Convulsions lors de l’étude prospectiv e

Convulsions

Figure 21 : Convulsions lors de l’étude prospective

Prédominance des convulsions à l’admission dans 52,1% des cas.

- Détresses respiratoires

Détresses respiratoires Fréquence Pourcentage

Oui 39 54,9 %

Non 32 45,1 %

Total 71 100 %

Tableau 29: Détresses respiratoires lors de l’étude prospective

106

Figure 22: Détresses respiratoires lors de l’étude prospective

Prédominance de la détresse respiratoire dans les symptomatologies cliniques à l’admission dans 54,9% des cas

- Etats de choc

Etats de choc Fréquence Pourcentage cum

Oui 15 21,1 %

Non 56 78,9 %

Total 71 100 %

Tableau 30: Etats de choc lors de l’étude prospecti ve

107

Etat de choc

Avec

Sans

Figure 23 : Etat de choc lors de l’étude prospectiv e

L’état de choc était présent en faible taux à raison de 21,1% des cas.

1.4. Caractéristiques paracliniques

1.4.1. Scanner

Signes TDM Fréquence Pourcentage Cum

Normal 7 9,9 %

Simple œdème 41 57,7 %

Œdème + Lésions graves 23 32,4 %

Total 71 100 %

Tableau 31: Répartition selon les lésions retrouvée s au scanner lors de l’étude prospective

108

Figure 24 : Répartition selon les lésions retrouvée s au scanner lors de l’étude prospective

Prédominance des lésions cérébrales (œdème cérébral et lésions graves) à 80% des cas.

1.5. Critère de jugement principal

1.5.1. La durée de ventilation mécanique

La durée moyenne de ventilation mécanique durant l’étude prospective avec utilisation de l’échelle d’évaluation COMFORT B et le protocole d’adaptation des doses du midazolm et du sufentanil était de 3,4 jours avec une médiane de 5,0 (minimum de 3 jours et un maximum de 15 jours)

On constate également une légère prédominance de la durée de ventilation entre la tranche 1-3 jours (45%) et un pourcentage faible pour une durée > 6 jours (15%)

Durée de ventilation Fréquence Pourcentage Cum

1 - 3 j 32 45,1 %

3 – 5 j 28 39,5 %

> 6 j 11 15,4 %

Total 71 100 %

Tableau 32 : Durées de ventilation et de séjour lor s de l’étude prospective

1.5.2. Durée de ventilation mécanique et PRISM

L’analyse de la relation de la gravité des pathologies à l’admission en réanimation pédiatrique, évaluée dans notre étude par le score de PRISM par rapport à la durée de ventilation durant la phase « après » protocole a montré que le pourcentage de patients avec une durée de ventilation > 3 jours avaient un PRISM > 7 (40,8%) (Tab.32).

109

VM

PRISM

< 3j > 3j Total

< 7 12 (8 %) 10 (14%) 16

> 7 20 (28 %) 29 (40,8 %) 55

Total 32 39 71

Tableau 33: Durée de ventilation et de PRISM lors d e l’étude prospective

1.5.3. Durée de ventilation mécanique et lésions cérébrale s au SCANNER

L’analyse de la relation de la gravité des pathologies à l’admission en réanimation pédiatrique, évaluée selon les images scanographiques par rapport à la durée de ventilation durant la phase « après » protocole a montré que le pourcentage de patients avec une durée de ventilation > 3 jours avaient un scanner pathologique à 47,8% des cas (tab.34).

TDM / Vent Normal Pathologique Total

< 3j 5 (7 %) 27 (38,2 %) 32

> 3j 5 (7 %) 34 (47,8 %) 39

Total 10 61 71

Tableau 34: Durée de ventilation et gravité des lés ions au scanner lors de l’étude prospective

1.6. Critères de jugements secondaires

1.6.1. Evaluation de la sédation-analgésie

- Nombre d’évaluations

Tableau 35: Répartition des nombres d’évaluations r éalisés lors de l’étude prospective

Nombre

d’évaluations/malades

Nombre Pourcentage Cum

6 – 8 34 47,9 %

8 – 16 20 28,2 %

>16 17 23,9 %

Total 71 100 %

110

Figure 25 : Répartition des nombres d’évaluations r éalisés lors de l’étude prospective

On note que 47,9% des enfants ont bénéficié d’au moins 6-8 évaluations avec une évaluation moyenne de 11,8(Fig. 26)

- Score de COMFORT B

- Répartition du score de COMFORT B à la phase « initiale » du protocole.

L’analyse de la qualité de la sédation-analgésie durant la phase « initiale » du protocole a mis en évidence que le temps passé par les enfants en zone de sédation excessive (CB <11) était de (46%) supérieure au temps passé en zone confort (CB entre 11 et 17) (35%), Par ailleurs (18%) des enfants étaient en zone de sous sédation (CB>17). (tab.36 )

Evaluation sans protocole Nombre d’évaluation Pourcentage Cum

Adéquate 77 35,1 %

Légère 41 18,8 %

Profonde 101 46,1 %

Total 219 100 %

Tableau 36 : Répartition du Comfort B lors de la ph ase initiale du protocole

111

Figure 26: Répartition du Comfort B lors de la phas e initiale du protocole

- Répartition du score de COMFORT B à la phase « Aprés » protocole.

L’analyse de la qualité de la sédation-analgésie durant la phase « après » protocole a mis en évidence que le temps passé par les enfants

- En zone de sédation adéquate (CB entre 11 et 17) était de (71,1%)

- En zone de sédation légère (> 17) était (16,9%).

- En zone de sédation profonde était de (12%) (Tab. 37, fig. 27)

Niveau de sédation Nombre d’évaluation Pourcentage cum

Adéquat 602 71,1%

Légèr 141 16,9 %

Profond 94 12 %

Total 837 100 %

Tableau 37: Répartition du Comfort B avec protocole lors de l’étude prospective

112

Figure 27: Répartition du Comfort B avec protocole lors de l’étude prospective

- Répartition du score de COMFORT B au moment du « sevrage »

L’analyse de la qualité de la sédation-analgésie durant la phase de « Sevrage » de la sédation avait montré que

- Le temps passé en zone de sédation légère (CB >17) était de (59,2%)

- Le temps passé en zone de confort (CB entre 11-17) était de (38%)

- Le temps passé en zone de sédation profonde (CB<11) était de (2,8%).(tab.38, fig.28)

Tableau 38: Répartition du Comfort B au moment du s evrage lors de l’étude prospective

Evaluation de la sédation

avant l’éxtubation

Fréquence Pourcentage cum

Adéquate 27 38 %

Légère 42 59,2 %

Profonde 2 2,8 %

Total 71 100 %

113

Figure 28: Répartition du Comfort B au moment du se vrage lors de l’étude prospective

1.6.2. Répartition des doses et l’association hypnotiques -analgésiques utilisées

« après » évaluation et protocole

- Répartition des associations hypnotiques-analgésiques utilisées « après »

évaluation et protocole

L’analyse des résultats de cette phase a montré que l’association de sédatifs et d’analgésiques, midazolam-sufentanil était la plus utilisées à (67%), suivie de midazolam-fentanyl (19%) contre seulement diazépam-fentanyl (4%). (tab 39, fig. 29)

Analgésique

Hypnotique

Fentanyl Sufentanil Total

Hypnovel 14 (19,7%) 48 (67,6%) 62

Valium 3 (4,2%) 6 (8,4%) 9

Total 17 54 71

Tableau 39: Répartition des associations hypnotique s-analgésique lors de l’étude prospective

114

Figure 29 : Répartition des associations hypnotique -analgésique lors de l’étude prospective

- Répartition des hypnotiques utilisés « après » évaluation et protocole

- Les traitements sédatifs les plus couramment utilisés dans cette phase « après » protocole sont le midazolam et le diazépam.

- Cependant, on a observé une forte tendance à l’utilisation du midazolam à 87% contre seulement 13% pour le diazépam.

-

Tableau 40: Proportion du midazolam et du diazepam utilisés après implantation du score d’évaluation et protocole

Type d’Hypnotique Fréquence Pourcentage Cum

Hypnovel 62 87,3 %

Valium 9 12,7 %

Total 71 100 %

115

-

Proportions du midazolam et diazépam utilisés « après » implantation du score d’évaluation et protocole

Hypnovel

Valium

Figure 30: Proportion du midazolam et du diazepam u tilisés après implantation du score d’évaluation et protocole

-

- Répartition des doses d’hypnotiques utilisées « après » évaluation et

protocole

Dose d’hypnovel Fréquence Pourcentage cum

0,1 – 0,2 mg/kg 20 28,2 %

0,2 – 0,4 mg/kg 39 55 %

> 0,4 mg/kg 12 16,8 %

Total 71 100 %

Tableau 41: Répartition des analgésiques utilisés d ans l’étude prospective

On constate que plus de la moitié des enfants (55%) avait des doses moyennes d’hypnovel compris entre 0,2 et 0,4 mg/kg (tab.41)

- Répartition des analgésiques utilisés dans l’étude prospective

Les traitements analgésiques les plus utilisés dans cette phase « après »Protocole sont le Sufentanil et le Fentanyl. Cependant, on a observé une forte tendance à l’utilisation du sufentanil (76%) contre seulement (24%) pour la fentanyl. (Tab.41)

Types d’analgésiques Fréquence Pourcentage cum

116

Sufentanil 54 76,1 %

Fentanyl 17 23,9 %

Total 71 100 %

Tableau 42: Répartition des analgésiques utilisés d ans l’étude prospective

Figure 31 : Répartition des analgésiques utilisés d ans l’étude prospective

On note que l’analgésique le plus utilisé est le sufentanil (76,1%) contre seulement (23,9 %) pour le fentanyl

- Répartition des doses des analgésiques utilisés dans l’étude prospective

Dose de Sufentanil Fréquence Pourcentage Cum

0,5 – 1 µg/kg/h 44 61,9 %

1 – 1,5 µg/kg/h 14 19,7 %

> 2 µg/kg/h 13 18,3 %

Total 71 100 %

Tableau 43: Dose moyenne du Sufentanil lors de l’ét ude prospective

On constate que (62%) des enfants recevaient des doses moyennes de sufentanil compris entre 0,5 à 1µg/kg/h (tab.43)

117

1.6.3. Durée de séjour, PRISM et lésions cérébrales au sca nner

- Durée de séjour

On constate dans l’étude prospective « avec » échelle COMFORT B et protocole une durée moyenne de séjour de 6,9 jours avec un minimum de 2 jours et un maximum de 27jours.

On constate également une légère prédominance de la durée de séjour dans la tranche > 6 jours dans 54% des cas (tab.44).

Tableau 44: Durée de séjour lors de l’étude prospec tive

- Durée de séjour et PRISM

L’analyse de la relation de la gravité des pathologies à l’admission en réanimation pédiatrique, évaluée dans notre étude par le score de PRISM par rapport à la durée de séjour durant la phase « après » protocole a montré que le pourcentage de patients avec une durée de séjour > 6 jours avaient un PRISM > 7 (54,9%) (tab.45).

Durée de séjour /

PRISM

< 6j > 6j Total

< 7 6 (8,4 %) 10 (14,2%) 16

> 7 16 (22,5 %) 39 (54,9 %) 55

Total 22 49 71

Tableau 45: Durée de séjour et PRISM lors de l’étud e prospective

- Durée de séjour et lésions cérébrales au scanner

L’analyse de la relation de la gravité des pathologies à l’admission en réanimation pédiatrique,

Durée de séjour Fréquence Pourcentage Cum

< 6j 33 46,5 %

> 6j 38 53,5 %

Total 71 100 %

118

évaluée selon les images scanographiques par rapport à la durée de séjour durant la phase « après » protocole a montré que le pourcentage de patients avec une durée de séjours > 6 jours avaient un scanner pathologique dans 61% des cas (tab.46).

TDM / Séjour Normal / Œdème Pathologique Total

< 6j 5 (7 %) 17 (25 %) 22

> 6j 5 (7 %) 44 (61 %) 49

Total 10 61 71

Tableau 46: Durée de séjour et gravité des lésions au scanner lors de l’étude prospective

1.7. Complications immédiates

1.8.

Types de complications Fréquence Pourcentage Cum

Sans 60 84,5 %

Neurologiques 2 2,8 %

Respiratoires 9 12,7 %

Total 71 100 %

Tableau 47: Type de complications après extubation lors de l’étude prospective

119

Figure 32: Type de complications après extubation l ors de l’étude prospective

On constate que (84%) des enfants ne présentait pas de complications post éxtubation, seulement 12% avaient des complications respiratoires (tab.46, fig.33)

III. Comparaison des résultats de l’étude rétrospec tive et

prospective

1. Caractéristique générale des 2 populations

1.1. Age

Etudes « AVANT »

n=41

« A PRES »

n=71

P

Moyenne

D’âge (ans)

3,8 4,9 < 0,34

Tranche d’âge

Moyenne

Prédominance

Tranche d’âge 0-3ans

57%

Prédominance

Tranche d’âge 3-6 ans

45%

Tableau 48: Répartition des patients par tranches d ’âge entre l’étude rétro et prospective.

Nous avons observé qu’il n’y avait pas de différence statistique entre la moyenne d’âge du groupe de la phase prospective et celle de la phase rétrospective de (3,1 vs 4,2 ; p<0.73). (tab.48).

120

1.2. Sexe

Etudes Rétrospective n=41 Prospective n=71 P

Garçons 22(56%) 49(60%) < 0,001

Filles 19(45%) 22(40%) < 0,34

Tableau 49: Répartition des patients selon le sexe entre l’étude rétro et prospective.

Nous avons relevé une nette prédominance masculine dans les deux études (tab.49).

1.3. Antécédents

ATCD Rétrospective n=41 Prospective n=71 P

Médicaux 50% 70% 0.02

Chirurgicaux 7% 8% 0.88

Tableau 50: Répartition des antécédents entre les é tudes rétro et prospectives.

Nous avons observé une prédominance des antécédents médicaux dans les deux études par apport aux antécédents chirurgicaux . (Tab. 50)

1.4. PRISM

Etudes

Rétrospective n=41

Prospective n=71

P

PRISM 9,60 9,04 0.30

Tableau 51: Répartition du PRISM entre les études r étro et prospective.

L’analyse du PRISM moyen à l’admission entre les deux études ne montrait pas une différence significative (9,04 versus 9,60 ; p<0,30 (tab.51).

121

1.5. Etat de choc

Etudes

Rétrospective

N=41

Prospective

N= 71

P

Etat de choc (14) 34% (15) 21% 0.33

Tableau 52: répartition de l’état de choc pour les deux études

On notait que le signe d’état de choc était présent en faible pourcentage pour les deux études ( 34 % vs 21% ; p< 0.33)(Tab 52).

1.5.1. Scanner

Etudes

Rétrospective n=41

N=41

Prospective n=71

N= 71

P

Scanner

pathologique

(37)90% (64)90% 0.53

Tableau 53: répartitions des lésions scannographiqu es

Un scanner pathologique était quasi présent à 90% chez les enfants de l’étude rétro et prospective. (Tab.53)

2. Critère de jugement principal : durée de ventila tion mécanique


Durée Moyenne de

VM (J)

5,9j (1-17) 3,4j (1-15) 0.001

Tableau 54: Durée moyenne de VM entre les études ré tro et prospectives.

On note une diminution significative de la durée de ventilation mécanique (5,9 jours « étude rétrospective » versus 3,4jours « étude prospective» ; p<0,001) (tab.54).

122

3. Critères de jugement secondaire

3.1. Doses moyenne de MIDAZOLAM

Etudes Rétrospective

n=41

Prospective

n=71

P

Dose Moyenne

MIDAZOLAM (mg/kg/h)

0,25(0,1-0,6) 0,22(0,1-0,5) 0.21

Tableau 55: Dose moyenne de Midazolam entre les étu des rétro et prospective.

On n’a constaté aucune différence significative des doses moyennes du midazolam (0,25mg/kg/h « étude rétrospective» versus 0,22mg/kg/h « étude prospective » P<0,21).(tab.55).

3.2. Dose moyenne de SUFENTANIL

Etude Rétrospective n=41 Prospective n=71 P

Dose Moyenne

SUFENTANIL (µg/kg)

1,5(1-5) 1,6 (1-6) 0.36

Tableau 56: Dose moyenne du Sufentanil entre l’étu de rétro et prospective.

On n’a constaté aucune différence significative des doses moyennes de sufentanil (1,5 µg/kg/h « l’étude rétrospective» et 1,6µg/kg/h ; P<0,36) « l’étude prospective » (tab.56).

3.3. Durée de séjour


Durée Moyenne de

Séjour (j)

7,5 6,9 0.48

Tableau 57: Durée moyenne de séjour entre l’étude r étro et prospective.

On note une diminution non significative de la durée de séjour (7,5 jours « etude rétrospective » versus 6,9 jours « étude prospective » ; p<0,48) (tab.57).

123

3.4. Sédation adéquate

Evaluation sédation-analgésie Etude prospective

Nombre total d’évaluations 839

Nombre Moyen d’évaluations par

Patients/hospitalisation

11,8

Sédation excessive (%) 12%

Sédation adéquate (%) 71,1%

Sédation insuffisante(%) 16,9%

Tableau 58: Répartition du COMFORT B lors de l’étu de prospective

La qualité de la sédation-analgésie durant l’étude prospective a mis en évidence un temps relativement important passé par les enfants dans la zone confort(COMFORT B) 71 ,1%, 16,9% en zone de sédation insuffisante et 12% en zone de sédation excessive (Tab.58).

124

Etudes Rétrospective

N=41

Prospective

N=71

P

Age moyen (ans) 3,8 (1-15) 4,9 (1-14) 0,24

Sexe (M/F) 22/19 (46-54%) 42/22 (69-31%) 0,36

ATCD(M) 50% 70% 0.02

ATCD(CH) 7% 8% 0.88

PRISM 9,6 (6-17) 9,04 (7-15) 0.30

Cause respiratoire 26% 23% 0.60

Cause neurologique 23% 29% 0.37

Cause traumatique 9% 32% 0.006

Cause infectieuse 15% 5% 0.20

Dose moyenne

de midazolam (mg/kg/h)

0,25 (0,1-0,6)

(mg/kg/h)

0,22 (0,1-0,5)

(mg/kg/h)

0.21

Dose moyenne de

sufentanil (µg/kg/h)

1,5(1-6) (µg/kg/h) 1,60 (1-5) (µg/kg/h) 0.36

Durée moyenne de VM (j) 5,9 (1-17) ( j) 3,4 (1-15) ( j) 0.001

Durée moyenne de séjour (j) 7,5 (2-33) (j) 6,9 (2-27) (j) 0.48

Tableau 59: Etude comparative des deux études rétro spective et prospective

DISCUSSION

128

I. Analyse méthodologique : forces et faiblesses de l’étude

1. Forces de l’étude

C’est une étude prospective avec un protocole de mise en œuvre de la sédation-analgésie rédigé à l’avance. Elle est destinée aux patients sous sédation et ventilation mécanique dont l’incidence est en nette croissance dans notre service durant ces dernières années.

Elle était basée sur la pratique de la sédation quotidienne des nourrissons et des enfants de la réanimation pédiatrique en Algérie. L’introduction d’un algorithme d’adaptation de la sédation-analgésie mesurée par l’échelle COMFORT B (tableau 07) et gérée par les médecins.

Les deux populations, rétrospective et prospective sont homogènes, elles ne diffèrent pas en ce qui concerne la répartition des sexes, âges, antécédents, pathologies responsables et gravité initiale.

L’étude prospective a débuté après avoir évalué les pratiques de la sédation dans notre service sur deux ans par une étude rétrospective.

2. Faiblesses de l’étude

La limite principale de notre étude concernait la méthodologie. Notre travail n’avait pas fait l’objet d’une randomisation en aveugle et se déroulait selon un schéma « avant-aprés » avec deux périodes de recrutement différentes.

L’adhésion de l’équipe à l’évaluation de la sédation-analgésie était relativement lente au début. Nous avons trouvé au début quelques réticences. Il a fallu opérer un changement dans les habitudes de prise en charge de la sédation-analgésie du service. Pour cela il a fallu convaincre le personnel médical et paramédical des avantages de l’évaluation de la sédation par des échelles cliniques (algorithme prédéfini) et son impact sur la durée de la ventilation mécanique, durée de séjour, doses des hypnotiques et analgésiques et surtout le confort des enfants.

3. Etude des biais

- L’absence, durant l’étude rétrospective d’une échelle d’évaluation et du protocole, ne nous permet pas de comparer le niveau de sédation par l’échelle COMFORT B avec l’étude prospective.

- Des biais d’intervention : l’évaluation de la sédation-analgésie était réalisée par des intervenants différents mais selon une procédure écrite.

- Le cchangement des hypnotiques et des analgésiques, est dû essentiellement aux pénuries répétitives des drogues de sédation, et n’obéit pas a une prescription délibérée.

129

II. Commentaires des résultats de notre étude

1. Caractéristiques démographiques des patients

1.1. Nombre de patients

L’effectif de l’étude rétrospective a été de 41 enfants, puis augmenté à 71 dans l’étude prospective. Cela s’explique, car la ventilation mécanique est une technique d’assistance respiratoire qui est de plus en plus employée dans notre service de réanimation, elle reste un des principaux motif d’admission dans ses unités.

Le nombre d’enfants ventilés en moyenne dans notre service de réanimation pédiatriques était de 40/190 hospitalisations/mois soit 20% en 2006 pour atteindre 220/520 hospitalisations soit 40% en 2012 de l’ensemble des enfants hospitalisés.

1.2. Caractéristique générale des 2 populations

1.2.1. Age

Notre étude avait inclus une population hétérogène par leur tranche d’âge 45% des cas (3-6 ans) pour l’étude prospective contre 57% des cas (0-3ans) pour l’étude rétrospective.

Nous avons observé par ailleurs qu’il n’y avait pas de différence significative entre la moyenne d’âge du groupe prospectif et celui du groupe rétrospectif (3,8 vs 4,9 ; p<0.73). (tab.47).

1.2.2. Sexe

Dans notre étude, les étiologies sont très diversifiées et le sexe n’a pas à notre sens une grande influence sur la prise en charge de la sédation-analgésie en elle-même, néanmoins nous avons relevé une nette prédominance masculine, 22 garçons contre 19 filles pour l’étude rétrospective et 49 garçons contre 22 filles pour l’étude prospective (tab.48).

1.3. Caractéristiques cliniques des patients

1.3.1. Etiologies

Les étiologies pour lesquelles les enfants étaient admis en réanimation pédiatrique dans notre série, étaient très diversifiées. Nous avons par ailleurs identifié 03 grands groupes majoritaires pour les deux études

- Les étiologies durant l’étude prospective étaient essentiellement représentées par les pathologies traumatiques à 30% et neurologiques à 29% suivies des pathologies respiratoires à 23%.

- Les étiologies durant l’étude rétrospective étaient essentiellement représentées par les pathologies neurologiques à 37% et respiratoires à 35% contre seulement 12% pour les causes traumatiques.

130

L’augmentation de la fréquence des causes traumatiques de 12% à 30% entre les deux études peut s’expliquer par l’ouverture des urgences médico-chirurgicales à l’hôpital pédiatrique de Canastel d’Oran en 2010.

1.3.2. Antécédents pathologiques

A l’issue de l’interrogatoire des parents à l’admission en réanimation, plus de la moitié des enfants de l’étude rétrospective et prospective avaient des antécédents médicaux entre 50% à 70%. et Par contre, il y’avait un faible pourcentage d’antécédents chirurgicaux pour les deux études, 7% pour l’étude rétrospective versus 8% pour l’étude prospective « après ». (Tab 49).

1.3.3. PRISM

L’analyse du score de PRISM moyen à l’admission ne montrait pas une différence significative entre l’étude prospective et rétrospective (9,04 versus 9,60 ; p<0,30).

Un PRISM moyen de 9,04 pour l’étude prospective et de 9,60 pour l’étude rétrospective, était considéré comme relativement élevé, car les causes traumatiques et respiratoires sont des pathologies responsables de perturbations neurologiques et respiratoires sévère (tab.50).

1.3.4. Convulsions

Nous avons noté que la fréquence des convulsions était relativement élevée pour les deux études, (52%) pour l’étude rétrospective à l’admission contre (45%) des enfants pour l’étude prospective (Tab.51).

Sa prédominance, explique le recours fréquent aux drogues sédatives, en particulier les benzodiazépines, et par la prédominance de les pathologies neurologiques notamment l’état de mal convulsif.

1.3.5. Détresse respiratoire

Nous avons observé à l’admission une fréquence élevée de détresse respiratoire pour les deux études (54% pour l’étude rétrospective et 46% pour l’étude prospective) (Tab52.)

La prédominance de la détresse respiratoire dans les deux études explique le recours à l’intubation et à la ventilation mécanique. Tout en sachant que les pathologies respiratoires restent un motif d’admission très fréquent dans notre service de réanimation pédiatrique.

1.3.6. Etat de choc

Nous avons notés que le pourcentage d’enfants avec état de choc à l’admission n’était pas très élevé, 34 % pour l’étude rétrospective et 20 % pour l’étude prospective (Tab53). Il n’existe pas de différence significative concernant l’incidence de l’état de choc à l’admission en réanimation pédiatrique entre les des deux études.

131

1.4. Paraclinique : Scanner

Nous n’avons observé aucune différence significative concernant les lésions pathologiques, 90% à l’admission pour l’étude rétrospective et prospective (Tab54). Les causes traumatiques et neurologiques, prédominant dans notre travail sont responsables de lésions cérébrales graves au scanner qui peuvent expliquer la détresse neurologique et le recours dans la quasi-totalité des patients à la sédation-analgésie et à la ventilation mécanique.

2. Discussion autour du critère de jugement principal: durée de

ventilation

Notre travail a mis en évidence une diminution significative de la durée de ventilation mécanique, 5,9 jours pour l’étude rétrospective versus 3,4 jours pour l’étude prospective ; p<0,001) (tab.55).

Au vu des résultats de notre étude, il est légitime de penser que l’implantation du protocole de sédation-analgésie peut permettre la réduction de la durée de ventilation en réanimation

2.1. Discussion autour des critères de jugement sec ondaire entre les études

rétro et prospective

2.1.1. Proportions des doses de MIDAZOLAM et de SUFENTAN IL.

On n’a constaté aucune différence significative lors des deux études concernant les modifications des doses moyennes du MIDAZOLAM (0,25mg/kg/h pour l’étude rétrospective versus 0,22mg/kg/h pour l’étude prospective; P<0,21).(tab.54) et du SUFENTANIL (1,5 µg/kg/h « avant» versus 1,6µg/kg/h « après ; P<0,36) durant la phase « après » protocole (tab.55).

Le protocole n’a montré aucune différence des posologies moyennes de MIDAZOLAM et de SUFENTANIL au profit d’une amélioration de la qualité de la sédation par l’augmentation de la fréquence des niveaux de sédation adéquate à 71% et une fréquence diminuée des niveaux de sédation excessif à 12% et légère à 16%.

2.1.2. Durée de séjour

Notre travail a mis en évidence une diminution non significative de la durée de séjour (7,5 jours pour l’étude rétrospective versus 6,9 jours pour l’étude prospective; p<0,48) (tab.56).

On constate que dans notre étude, la durée de séjour est relativement élevée et ceci peut s’expliquer par l’absence de structures de soins post réanimation.

2.1.3. L’échelle COMFORT B durant l’étude prospective

La pratique de l’évaluation de la sédation-analgésie durant notre étude prospective avec échelle d’évaluation et protocole a recueilli un nombre total d’évaluations de 839 avec Une moyenne de 11,8 intervention par enfants.

132

L’analyse de la qualité de la sédation-analgésie de la période prospective a mis en évidence :

- 71,1% des évaluations dans la zone confort (COMFORT B entre 11 et 17), pourcentage élevé qui témoigne d’une bonne prise en charge de la douleur et de l’inconfort de l’enfant ventilé, assurant un réveil calme et rapide.

- 12% des évaluations en zone de sédation excessive ( COMFORT B < 11), pourcentage faible qui diminue l’incidence des complications d’une ventilation prolongée (hémodynamiques due aux doses élevées d’hypnotiques et d’analgésiques, syndrome de sevrage, pneumopathies, allongement de la durée de sédation, de ventilation et d’hospitalisation).

- 16,9% en zone de sédation insuffisante ( COMFORT B > 18), pourcentage faible qui diminue le risque de l’incidence d’une sédation légère avec ces conséquences (extubation accidentelle, arrachement intempestif et surtout des séquelles psychologiques ). (Tab.58).

Ces évaluations fréquentes et l’adaptation des posologies des sédatifs et des analgésiques expliquent l’intérêt du protocole et l’implantation de l’algorithme afin de maintenir les enfants dans la zone de sédation adéquate.

III. Comparaison des résultats avec la littérature

La sédation-analgésie en réanimation peut s'avérer délétère, surtout si elle se prolonge. En effet, la sédation allonge la durée de ventilation mécanique et la durée de séjour en réanimation, ce qui expose le patient à des complications.

Une sédation insuffisante peut mener à une désadaptation au respirateur, un état d'agitation avec d'éventuelles blessures ou des auto-extubations. A l'inverse, une sédation trop profonde contribue à l'allongement de la durée de ventilation et à la durée de séjour en réanimation (156).

L'indication d'une sédation-analgésie doit donc comporter une analyse des besoins et la fixation d'objectifs précis en termes de qualité (analgésie, anxiolyse ou sédation), d'intensité (sédation légère ou profonde) et de durée.

L’évaluation de la sédation par l’échelle COMFORT B avec introduction du protocole a montré une diminution significative de la durée de ventilation mécanique. Dans un second temps, elle a permis une amélioration significative du confort des enfants et une réduction de la durée de séjour. Des résultats similaires ont été rapporté dans des études chez l’adulte (21, 23, 33, 53, 59, 125) et chez l’enfant (32,41, 87, 92, 102, 111, 176).

Cependant, On note un nombre limité de références bibliographiques publiées sur l’utilisation du protocole concernant l’évaluation de la sédation-analgésie basé sur l’échelle COMFORT B en réanimation pédiatrique.

1. Caractéristiques démographiques

1.1. Type d’étude et nombre de patients:

Notre étude est prospective et observationnel de type avant-après la mise en place d’un protocole de la sédation-analgésie.

133

Nous avons observé par ailleurs que la plupart des études chez l’adulte (19, 23, 33, 53, 182) et l’enfant (32,41, 87, 92, 102, 111, 176), dont le but était de tester le protocole de sédation-analgésie avaient utilisé une étude de type avant-après.

La comparaison concernant l’effectif entre les études adultes et pédiatriques avait montré une population plus importante chez l’adulte avec une moyenne de 100 patients (21, 23, 33, 53, 59, 125) par rapport aux études pédiatriques dont la moyenne était de 25 enfants. (23, 41, 87, 182).

- Les études adultes

Concernant les études chez l’adulte, menées principalement dans des services de réanimation médicale ; La plus ancienne, publiée en 1999 par Brook et al. est une étude prospective randomisée de type avant-après réalisée sur un échantillon de 321 patients dans un service de réanimation médicale de 19 lits, la sédation était évaluée par l’échelle de RAMSAY sur 162 patients avec protocole et 159 patients sans protocole. (23).

La deuxième étude menée dans un service de réanimation médicale, De Jonghe et al en 2005, est une étude prospective randomisée de type avant-après sur un échantillon de 102 patients, l’évaluation de la sédation-analgésie faite par l’échelle ATICE était déléguée aux infirmières. (53)

La troisième étude menée par Bucknall et al en 2008, est une étude prospective randomisée de type avant-après menée dans un service de réanimation de 24 lits. Cette étude avait pour objectif de comparer la gestion de la pratique de la sédation, avec ou sans protocole chez les patients ventilés et sédatés, ont été inclus 153 patients dans le groupe protocole versus 159 patients dans le groupe sans protocole. (26)

Enfin l’étude de Quenot et al réalisée en 2007 dans un service de réanimation médical de 12 lits, est une étude prospective randomisée de type avant – après dont l’objectif était de déterminer l’incidence de la réduction des pneumopathies acquise sous ventilation mécanique, l’utilisation du protocole de sédation était gérée par les infirmières sur 423 patients ventilés et sédatés, 197 patients pour groupe intervention contre 226 patients pour le groupe témoin. (182)

Par contre Kress et al ont mené une étude prospective randomisée de type protocole d’interruption quotidienne de la sédation on-off dans un service de réanimation médicale, l’évaluation était faite par l’échelle de RAMSAY sur 128 patients sédatés sous ventilation mécanique. (125)

- Les études pédiatriques

Dans la littérature, quatre études pédiatriques prospectives observationnelles de type avant- après ont été décrites dont trois de type algorithme (32, 41, 111) et une de type on-off (87)

134

La première est une étude coréenne de Jin HS et al, menée en 2007 dans un service de réanimation médicale pédiatrique de 22 lits. C’est une étude prospective observationnelle de type avant après réalisées sur 27 enfants sédatés et sous ventilation mécanique. Elle avait étudié l’impact du protocole avec échelle COMFORT B sur la durée de ventilation mécanique, la durée de séjour, les doses moyennes de sédatifs et d’analgésiques ainsi que le confort des enfants (111)

La deuxième étude pédiatrique de Couchot et al, menée en 2010 dans un service de réanimation médicochirurgicale pédiatrique de 12 lits sur 25 enfants sédatés et sous ventilation mécanique, est une étude prospective observationnelle de type avant après. Elle avait étudié l’impact du protocole avec l’échelle COMFORT B sur la durée de ventilation mécanique, la durée de séjour, les doses moyennes de sédatifs et d’analgésiques, le confort des enfants ainsi que le risque de survenue d’un syndrome de sevrage (41).

La troisième étude de Caron et al, menée en 2012 dans un service de réanimation médicale pédiatrique sur 24 enfants sédatés et sous ventilation mécanique. C’est une étude prospective observationnelle de type avant après. Elle avait étudié l’impact du protocole avec l’échelle COMFORT B sur la durée de ventilation mécanique, la durée de séjour, le confort ainsi que les extubations accidentelles (32).

Par contre, Gupta et al en 2012, ont mené une étude prospective randomisée de type interruption quotidienne de la sédation dans un service de réanimation pédiatrique dont l’objectif était de comparer un protocole de sédation continue par apport à un protocole d’interruption journalière de la sédation chez des enfants ventilés et sédatés pendant plus de 48 heures. Ont été inclus 102 enfants (56 enfants dans le groupe sédation continue contre 46 dans le groupe interruption quotidienne), l’évaluation était assurée par l’échelle de RAMSAY (87).

135

Tableau 60 : Nombre de patients étudiés dans les études pédiatrique

1.2. Âge

L’évaluation de la sédation-analgésie est appliquée aux enfants de tout âge, comme en témoignent les publications d’études pédiatriques (32, 41, 111, 103, 144) sauf pour l’étude de Hartwig et al dont l’évaluation était limitée pour la tranche d’âge entre 1-5 ans (91). La moyenne d’âge dans notre étude était de 3ans, pour les autres études pédiatriques elle était de 3,5 ans. (32, 41, 111, 103, 144). (tab.61)

Auteurs Type

d’étude

Nombre de

patients/étude

Couchot E et all 2009 (41)

France Observationnel Avant-Après 25

Carnon E et all 2012 (32)

France

Observationnel Avant-Après

24

Ista E et all 2005 (102)

Nethelands


78

De Wildt et al .2005 (63)

Netherland


21

Hartwig et al. 1991 (92)

Germany


24

Playfor et al. 2000 (176)

UK


28

Marx et al. 1994 (144)

USA

Observationnel Avant-Après 85

Jin HS et all 2007 (111)

Korea


27

Notre étude (2012) Observationnel Avant-Après 71

136

Concernant la comparaison de la moyenne d’âge entre les études pédiatriques, pour l’étude de Van Dijk et Al en 2001, qui avait menée une étude prospective observationnelle dans un service de réanimation chirurgicale où la moyenne d’âge était de 3 ans. (228) IL en était de même pour l’étude française de Couchot et al en 2010, menée dans un service de réanimation médicochirurgicale pédiatrique de 12 lits où la moyenne d’âge était de 3,5ans. (41) Dans l’étude coréenne de Jin HS et al en 2007, menée dans un service de réanimation médicale pédiatrique de 22 lits où la moyenne d’âge était de 2 ans. (111) Dans une autre étude prospective de Da Costa et al en 2013 menée en réanimation pédiatrique où la moyenne d’âge était de 3,7 ans. (45) Par contre, l’équipe de Hartwig et al en 1991, ont menée dans un service de réanimation chirurgicale une étude prospective de type avant-après sur 24 enfants où l’évaluation était limitée pour la tranche d’âge entre 1-5 ans. (91).

Tableau 61: Populations étudiées en réanimation pé diatrique

Auteurs Population étudiée

en réanimation pédiatrique

Couchot E et al 2009 (41)

France 1 mois - 15 ans

Carnon E et al 2012 (32)

France 1 mois -15 ans

Ista E et al 2005 (102)

Nethelands 0-18 ans

De Wildt et al .2005 (63) Netherland

2 jours - 17 ans

Hartwig et al. 1991 (92) Germany

26 jours - 5 ans

Playfor et al. 2000 (176) UK

1 mois – 16 ans

Marx et al. 1994 (144) USA

1 mois- 15 ans

Jin HS et al 2007 (111) Korea

1mois-15 ans

Notre étude (2012)

1mois-15 ans

137

1.3. Sexe

Dans notre étude, le sexe n’a pas à notre sens une grande influence sur la prise en charge de la sédation-analgésie en elle-même, néanmoins nous avons relevé une nette prédominance masculine à 60%.

Nous avons constaté par ailleurs dans la littérature pédiatrique une prédominance masculine, pour l’étude de Carnon et al en 2012 (32) et l’étude de Couchot et al en 2010 (41), Par contre on note une prédominance féminine pour l’étude coréenne de Hyun Jin et al en 2007 (111).

1.4. Etiologies

Les étiologies, pour lesquelles les enfants étaient admis dans notre service de réanimation pédiatrique étaient très diversifiées. Néanmoins, nous avons noté dans notre étude une prédominance des lésions traumatiques à 30% et neurologiques à 29% suivies des pathologies respiratoires à 23%.

Dans la littérature, les étiologies prédominantes diffèrent d’une étude à l’autre, avec prédominance des causes respiratoires à 50% pour l’étude de Carnon et al en 2012, menée dans un service de réanimation médicochirurgicale (32) Egalement, une prédominance de la pathologie respiratoire pour l’étude de Jin HS et al en 2007dans un service de réanimation médicale. (111) par contre une prédominance des pathologies cardiaques à 60% pour l’étude de Hartwig et al en 1991 menée dans un service de réanimation chirurgicale (92) ainsi que l’étude de Couchot et al en 2010, menée dans un service de réanimation médicochirurgicale pédiatrique. (41).

1.5. Antécédents médicaux

Dans notre étude prospective, l’interrogatoire des parents à l’admission en réanimation avait montré que plus de la moitié des enfants avaient des antécédents médicaux notamment respiratoires et neurologiques. Par contre un faible pourcentage avait des antécédents chirurgicaux.

Dans la littérature, une prédominance des antécédents cardiovasculaires pour l’étude de Couchot et al en 2010 mené dans un service de réanimation médicochirurgicale pédiatrique (41) et l’étude de Hartwig et al en 1991, menée par une étude prospective de type avant-après dans un service de réanimation chirurgicale. (92) Cependant, une prédominance des antécédents respiratoires pour l’étude de Caron et al en 2012, menée dans un service de réanimation médicale ainsi que l’étude de Jin HS et al, menée dans un service de réanimation médicale pédiatrique de 22 lits. (111)

138

1.6. Caractéristiques cliniques : PRISM

L’analyse du PRISM moyen pour les enfants à l’admission dans notre étude prospective était considérée comme étant élevée de 9,04, ce qui explique la mise en route d’emblé de la sédation et la ventilation mécanique. En outre, Nous avons noté pour l’étude pédiatrique de Couchot et al en 2010 un PRISM moyen élevé de 11,5. (41) et pour l’étude coréenne de Jin HS et al en 2007 un PRISM moyen plus bas de 8,1 (111).

2. Le choix de l’échelle COMFORT B et protocole

Dans notre étude, nous avons choisi d’utiliser l’échelle COMFORT B, la plus référencée et qui a été retenue par la conférence de consensus SFAR-SRLF 2007, elle est simple d’utilisation pour évaluer la qualité de la sédation-analgésie, validée et largement répandue dans les services de réanimation pédiatrique. (199).

On a évalué nos patients au repos toutes les 6 heures et conformément aux recommandations de la sédation-analgésie qui utilisent une évaluation de trois à six fois par 24 heures et après chaque modification thérapeutique(205).

2.1. Temps et intérêt d’une évaluation clinique de la sédation

Dans notre étude, le temps nécessaire à l’évaluation de la sédation-analgésie pour chaque enfant était en moyenne de 2 minutes, ceci va dans le même sens que l’étude observationnelle de Boerlage et al en 2012, menée dans un service de réanimation pédiatrique dont l’objectif était de tester la fiabilité de la période d’observation lors de l’évaluation par les infirmières entre 30 secondes et 2 minutes. Ces auteurs ont montré que le score moyen de l’échelle COMFORT B était de 13,5 pour le groupe de 2 minutes d’observation contre 12,5 pour le groupe 30 secondes d’observation. Ils ont conclu qu’une observation de 30 secondes par l’échelle COMFORT B augmente le risque de sous estimation de la douleur, d’où l’intérêt d’une évaluation d’une moyenne de 2 minutes (18).

L’intérêt de la tendance vers une évaluation clinique de la sédation par rapport à une évaluation subjective sans protocole a été démontré par l’équipe de Marx et al en 1994, dans un service de réanimation pédiatrique par une étude prospective comparant simultanément l’évaluation de la sédation par des observateurs, soit à l’aide d’une échelle objective COMFORTB, soit par une évaluation subjective par les médecins. Ont été inclus 85 enfants entre 0-8ans. Sur 120 observations, l’évaluation du niveau de sédation des patients par le score de COMFORT était plus précise que l’évaluation clinique sans outils (variabilité des évaluations de 8 % versus 16 % ; P< 0,025) Ces auteures ont conclu que l’évaluation de la sédation mesurée par les observateurs utilisant l’échelle COMFORTB était plus cohérente qu’une évaluation globale (144).

139

2.2. Validité de l’échelle de COMFORT B

L’échelle COMFORT originale a été décrite pour la première fois par Ambuel et al en 1992 sur la base d’une revue de la littérature. Ces derniers ont évalué dans un service de réanimation pédiatrique l’échelle COMFORT originale avec les items physiologiques : tension artérielle et fréquence cardiaque. Ils ont conclu à la validité de l’échelle COMFORT pour les enfants ventilés et sédatés. (7)(tab.7)

De nombreuses équipes avaient démontré la supériorité de l’échelle COMFORT B en comparaisons avec d’autres échelles ou instruments d’évaluations du niveau de sédation-analgésie aussi bien dans des services de réanimation médicale que chirurgicale. (32, 41, 63, 111, 144, 102).

La plus ancienne étude de Marx et al en 1994, avaient mené une étude prospective comparant simultanément l’évaluation de la sédation par des observateurs, soit à l’aide d’une échelle objective COMFORTB, soit par une évaluation à l’aide de l’échelle EVA dans un service de réanimation pédiatrique sur 85 enfants entre 0-8ans. Sur 120 observations, ces auteurs avaient montré que l’évaluation du niveau de sédation des patients par le score de COMFORT était plus précise (variabilité des évaluations de 8 % versus 16 % ; P< 0,025) que par l’échelle EVA. (144)

Dans le même sens, Van Dijk et Al en 2001, ont mené une étude prospective observationnelle comparative dans un service de réanimation chirurgicale chez les enfants de 0-3 ans. L’objective de cette étude, était de tester la validité de l’échelle COMFORT B en post opératoire en utilisant l’échelle COMFORT et l’échelle de douleur EVA sur 158 enfants en post opératoire de chirurgie abdominale et thoracique. Ces auteurs ont validé l’utilisation de l’échelle COMFORT B chez le nourrisson et le grand enfant pour l’évaluation de la douleur post opératoire. (228)

Egalement, Nolent et Al en 2006, dans une étude prospective observationnelle comparative chez une population de 20 enfants de plus d’un an (générant 55 observations), ont montré une corrélation entre l’OPS, l’EVA et l’échelle COMFORT (r=0,54) avec une forte corrélation entre l’échelle COMFORT classique et l’échelle COMFORT B (r = 0,55) mais pas de corrélation entre l’échelle COMFORT et EVA (r=0,96). Seule l’échelle COMFORT B comportementale a montré une bonne corrélation pour l’évaluation de la sédation. (155)

Dans des études plus récentes, Tamara et al en 2013 avaient pour objectif d’identifier dans une revue de la littérature, les outils appropriés physiologiques et comportementaux pour évaluer la sédation et l’analgésie chez les enfants sous ventilation mécanique dans les services de réanimation pédiatrique. Sur 25 articles publiés, 15 outils de mesure ont été retrouvé où 2 échelles évaluaient la sédation et l’analgésie, 4 échelles évaluaient uniquement la douleur, 7 échelles la sédation, une échelle pour évaluer l’agitation. Cette étude a montré la supériorité de l’échelle COMFORT B par apport aux autres échelles. Les auteurs ont également relevé l’intérêt de l’évaluation de la douleur par l’échelle FLACC et l’échelle MAPS au cours des gestes douloureux(222).

140

Aussi, Soares et al en 2014, dans une étude prospective en post opératoire, avaient évalué le niveau de sédation des enfants ventilés et sédatés âgés d’un jour à 18 ans en réanimation pédiatrique. Cette étude avait pour objectif de rechercher une éventuelle corrélation entre l’échelle COMFORTB et l’échelle de RAMSAY. Ont été exclus les enfants curarisés et en phase de sevrage de la ventilation mécanique. Une évaluation régulière toutes les 6 heures a été réalisée. Sur un total de 48 évaluations, 22 ont montré un niveau de sédation élevé et une évaluation adéquate ainsi qu’une absence de niveau de sédation profond pour les deux échelles. Aussi le temps d’évaluation par l’échelle COMFORT était plus long par apport à celui de l’échelle RAMSAY. Une corrélation significative a été retrouvée entre l’échelle COMFORTB et l’échelle RAMSAY (P=0,019). (215)

Par ailleurs, concernant la relation entre le BIS et la valeur d’un score clinique de sédation, Da costa et al en 2013 dans une étude prospective en réanimation pédiatrique, avaient pris en charge 11 enfants âgés d’un mois à 16 ans, ventilés et sédatés et avaient recherché la corrélation entre l’échelle COMFORT B et le BIS. Sur les 35 évaluations par les 2 outils, avec une moyenne de 3,7 évaluation par enfant, la mesure de la sédation par l’échelle COMFORT B avait retrouvé 37 à 57% de patients sur-sédatés, 37% à 54% de patients en sédation adéquate et seulement 5,7 à 11,5% en sédation profonde. L’évaluation par le BIS avait retrouvé 28,6% de patients en sédation très profonde, 31,4% en sédation profonde ; 25,7% en sédation adéquate et seulement 14% en sédation légère. Ces auteures avaient démontré une bonne reproductibilité interindividuelle (P<0,001) et une bonne corrélation entre l’échelle COMFORT B et le BIS (r=0,424 ; p=0,001)(45)

- Autres échelles pédiatriques utilisées

D’autres échelles de la sédation avaient été utilisées par des études pédiatriques, la première d’Hartwig et al en 1991, dans une étude prospective de type avant-après dans un service de réanimation chirurgicale dont le motif d’admission était les pathologies cardiaques. 24 enfants ont été inclus, la plupart ont reçu l’association Midazolam-fentanyl. L’évaluation de la sédation était assurée par des infirmières par l’echelle Clinical Sédation Score. (92)

Aussi, playfor et al en 2000, avaient mené une étude prospective observationnelle dans un service de réanimation pédiatrique chez des enfants de 1 à 16 ans. Sur 29 patients ventilés, 19 enfants ont été sédatés par l’association Midazolam-Morphine. L’échelle utilisée était la Clinical Sédation Score avec une moyenne d’évaluation de 2,9 par jour. (176) (Tab.62).

141

Tableau 62: Echelles de sédation-analgésie utilisées en réanimation pédiatrique

2.3. Intérêt et validité du protocole

Les protocoles de sédation-analgésie sont de plus en plus utilisés dans les services de réanimation adultes et pédiatriques, il existe deux types :

2.3.1. Protocole d’adaptation de la sédation analgésie se lon un algorithme

Auteurs Echelle de sédation

Utilisée

Niveau de sédation

Optimal


France COMFORT B score 11-17


France COMFORT B score 11-17

Ista E et al 2005 (102)

Nethelands COMFORT B score 11-22


COMFORT score 17-26


CLINICAL SEDATION

score 15-18


CLINICAL SEDATION

Score 1,2 ou 4


COMFORT score 11-22

Jin HS et al 2007 (111)

Korea COMFORT score 17-26

Notre étude (2012) COMFORT B

Score 11-17

142

Plusieurs équipes ont évalué l'intérêt de l'utilisation d'un protocole de sédation par titration en réanimation, par rapport aux pratiques de sédation conventionnelle où l'administration des sédatifs et des analgésiques était gérée par les médecins. Ce type de protocole a pour objectif d'assurer le confort du patient dans l'environnement de réanimation tout en maintenant un niveau de conscience élevé. L’utilisation du protocole de la sédation analgésie est à présent recommandée en réanimation, dans la mesure où elle a fait preuve de son efficacité sur la durée de ventilation mécanique, la durée de séjour, le confort, ainsi que sur les doses d’hypnotiques et d’analgésiques aussi bien chez l’adulte (21,23, 53, 145, 152) que chez l’enfant (32, 41, 63, 102, 111).


En réanimation adulte, cinq études avaient montré l’intérêt du protocole par titration sur le confort des patients, la durée de ventilation et la durée du séjour (21, 23, 26, 53, 182)

La plus ancienne menée par Brook et al en 1999, est une étude contrôlée et randomisée par protocole de titration sur un échantillon de 321 patients dans un service de réanimation médicale de 19 lits. L’évaluation de la sédation était assurée par échelle de RAMSAY, sur 162 patients avec protocole et 159 patients sans protocole. Ces auteurs ont montré un gain significatif en terme de ventilation mécanique(23).

La deuxième étude menée en 2002 par Brattebo et al dans un service de réanimation médico-chirurgical, est une étude prospective type avant- après par protocole de titration, réalisée sur une période de 11mois pour 285 patients. Ces auteurs ont montré une réduction significative de la durée de la ventilation mécanique et sans aucune complication de type auto-extubation (21)

La troisième étude menée par De Jonghe et al en 2005 de type prospective randomisée avant-après par protocole de titration avec l’échelle d’ATICE dans un service de réanimation médicale. Ces auteurs ont montré sur une population de 102 patients, que l’utilisation d'un algorithme de sédation était associée à une diminution significative de la durée de ventilation (53).

La quatrième étude menée par Quenot et al en 2007 dans un service de réanimation médicale de 12 lits de type prospective randomisée avant-après implantation du protocole de sédation par titration, dont l’objectif était de déterminer l’incidence de la réduction des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique (182)

Enfin, Bucknall et al ont mené en 2008 une étude prospective randomisée dans un service de réanimation de 24 lits. Cette étude avait pour objectif de comparer la gestion de la pratique de la sédation avec ou sans protocole chez les patients ventilés et sédatés. Ont été inclus 153 patients dans le groupe protocole versus 159 patients dans le groupe sans protocole. Ces auteurs ont montré une diminution non significative de la durée de ventilation mécanique et une réduction de 22% du risque de survenue de syndrome de sevrage (26).

143


Six études pédiatriques ont évalué l’intérêt d’un protocole de sédation par un algorithme sur les pratiques de la sédation-analgésie dans les services de réanimation pédiatriques (32, 41, 63, 103, 111, 166)

La plus ancienne étude menée par playfor et al en 2000 dans un service de réanimation pédiatrique, est une étude prospective observationnelle de type avant-après chez des enfants de 1 à 16 ans. Sur 29 patients ventilés, 19 ont été inclus avec l’association Midazolam-Morphine pour la sédation-analgésie. L’échelle utilisée était la Clinical Sédation Score avec une moyenne d’évaluation de 2,9 par jour (176)

La deuxième étude menée par De will et al en 2005 dans un service de réanimation pédiatrique avait pour objectif d’étudier la relation entre la concentration plasmatique du midazolam et le niveau de sédation optimal. Ces auteurs ont montré que chez 95% des enfants, le niveau de sédation adéquat était obtenu par titration. (63) (tab. 67)

La troisième étude coréenne menée par de Jin HS et al en 2007 dans une étude prospective observationnelle de type avant après sur 27 enfants sédatés et ventilés. Elle avait pour objectif d’étudier l’impact du protocole de sédation avec l’échelle COMFORT B sur la durée de ventilation mécanique, la durée de séjour et le confort. Ces auteurs ont montré une diminution significative des durées de ventilation mécanique et de séjour ainsi que des doses moyennes des hypnotiques et analgésiques(111). (Tab 63)

La quatrième étude menée par Ista et al en 2005 , est un étude prospective avant- après réalisée par les infirmières dont l’objectif était d’étudier les effets d’un protocole de sédation sur le confort des enfants ventilés et sédatés, l’évaluation était assurée par l’échelle COMFORTB. Ces auteurs ont montré que l’évaluation régulière de la sédation augmentait la proportion de la sédation adéquate (75% groupe après protocole versus 63% avant protocole) (102)

La cinquième étude menée par Couchot et al en 2010 dans un service de réanimation médicochirurgicale pédiatrique de 12 lits, est une étude prospective observationnelle de type avant après, réalisée sur 25 enfants sédatés et ventilés. Elle a étudié l’impact du protocole avec d’échelle COMFORT B sur le confort des enfants, la durée de ventilation mécanique, la durée de séjour. Ces auteurs ont montré une augmentation significative des évaluations avec niveau adéquat sans modifications de la durée de ventilation mécanique et de séjour(41).

Enfin l’étude pédiatrique de Caron et al menée en 2012 dans un service de réanimation médicale pédiatrique, est une étude prospective observationnelle de type avant après, réalisée sur 24 enfants sédatés sous ventilation mécanique. Elle a étudié l’impact du protocole avec d’échelle COMFORT B sur la durée de ventilation mécanique, la durée de séjour et le confort. Ces auteurs n’ont pas trouvé de diminution significative des durées de ventilation mécanique et de séjour mais par contre il y avait une amélioration du confort (32).

2.3.2. Protocole d’interruption quotidienne de sédation


Chez l’adulte, Kress et al en 2000 dans un service de réanimation médicale, ont évalué l’intérêt de l’interruption journalière de sédation par une étude prospective randomisée de type on-off, sur 128 patients sédatés et ventilés, évalués par l’échelle de RAMSAY. Ils ont montré que la mise en place d’un protocole d’interruption quotidienne de la sédation permettait une réduction

144

significative de la durée de la ventilation. (125)


Chez l’enfant, Gupta et al en 2012, ont mené une étude prospective randomisée dans un service de réanimation pédiatrique sur 102 enfants dont l’objectif était de comparer l’interruption quotidienne de la sédation par apport à un protocole de sédation continue chez des enfants ventilés et sédatés pendant plus de 48 heures. Ces auteurs ont constaté une diminution significative de la durée de ventilation ainsi que les doses moyennes du midazolam. (87)

3. Durée de ventilation

Notre étude a montré que l’utilisation du protocole permettait une réduction significative de la durée de ventilation mécanique (3,4 jours après protocole versus 5,9jours avant protocole p=0,001).

3.1. Les études adultes

Neuf études contrôlées prospectives, dont six de type sédation selon un algorithme, deux de type sédation basée sur l’analgésie et une de type interruption quotidienne de la sédation (on-off) ont mis en avant l’intérêt d’une sédation protocolisée sur la réduction de la durée de ventilation mécanique. (19, 23, 26, 53, 59, 112, 115, 125, 182)

Sur les neuf études, huit ont montré une réduction significative de la durée de ventilation mécanique qui variait de 30 à 50 %, ce qui représente un gain considérable. Sur les huit, six étaient en faveur du groupe algorithme (19, 23, 26, 53, 59, 182), une étude était en faveur du groupe protocole basée sur l’analgésie (152) et une étude de type on-off (125). Seul une étude de type protocole basée sur l’analgésie n’avait pas montré de diminution de la durée de ventilation mécanique. (115) Ces études étaient accompagnées aussi d’une amélioration du confort des patients sous ventilation mécanique et de diminution de la durée de séjour et d’autres complications (trachéotomie, PAVM, SSPT) (tab.64).

La plus ancienne étude celle de Brook et al en 1999 réalisée aux Etats-Unis sur un échantillon de 321 patients dans un service de réanimation médicale de 19 lits, est une étude contrôlée randomisée de type avant-après avec évaluation par échelle de RAMSAY sur 162 patients avec protocole et 159 patients sans protocole. Ces auteurs ont montré un gain significatif en terme de temps de ventilation mécanique (60 heures avec protocole versus 117 heures sans protocole ; p= 0,08), de durée séjour (5,7jours versus 7,5 jour ; p=0,13) et de durée d’hospitalisation (14jours versus 19 jours ; p<0,01) avec également une réduction du nombre de trachéotomie de 21%à 10% (23).

En 1999, Devlin et al dans une étude prospective de type avant-après, réalisée dans un service de réanimation médicale sur 100 patients et utilisant l’échelle MAAS ; ont montré que l’utilisation d'un algorithme de sédation délégué aux infirmières, était associée à une diminution significative de la durée de ventilation (4.4 jours versus 10,3; p=0.014) soit 57% de réduction par apport à la phase avant protocole ainsi qu’à une réduction du temps de réveil (2 jours versus 4 jours p=0,06) (59)

Puis en 2002, Brattebo et al dans une étude prospective type avant- après protocole, menée dans un service de réanimation médico-chirurgicale pour une période de 11 mois et sur 285 patients ; ont montré une réduction significative de la durée de ventilation mécanique (0,7 jours avec

145

protocole versus 3,6 jours sans protocole ; p< 0,001) soit un gain de temps de 2,1 jours et une réduction non significative de la duré de séjour (8,3 jours avec protocole versus 9,3 jours sans protocole). Ces auteurs n’ont constaté aucune complication de type auto-extubation (21)

De même, De Jonghe et al en 2005 dans une étude prospective randomisée de type avant-après avec évaluation par l’échelle ATICE et réalisée dans un service de réanimation médicale, sur une population de 102 patients ; ont montré que l’utilisation d'un algorithme de sédation délégué aux infirmières était associée à une diminution significative de la durée de ventilation (4.4 jours versus 10,3 jours ; p=0.014) soit 57% de réduction de temps par apport à la phase avant protocole ainsi qu’à une réduction du temps de réveil ( 2 jours versus 4 jours p=0,06) . (53)

Egalement Quenot et al en 2007, ont réalisé dans un service de réanimation médicale de 12 lits, une étude prospective randomisée de type avant – après implantation du protocole de sédation dont l’objectif était de déterminer l’incidence de la réduction des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique par l’utilisation d’un protocole de sédation géré par les infirmières, ont été inclus 423 patients ventilés et sédatés (197 groupe intervention versus 226 groupe témoin). Ces auteurs ont montré une réduction significative de l’incidence des PAVM (6% versus15% ; p=0,005) et de la durée de ventilation mécanique (8 jours versus 4,2 jours ; p= 0,001. Par contre il n’y avait pas de différence de mortalité entre groupe témoin 38% contre 45% du groupe control ; p= 0,22).(182)

Enfin, l’étude de Bucknall et al réalisée en 2008 dans un service de réanimation de 24 lits, c’est une étude prospective randomisée avant-après de type algorithme, qui avait pour objectif de comparer la gestion de la pratique de la sédation, avec ou sans protocole de titration sur les patients ventilés et sédatés. Ont été inclus 153 patients dans le groupe protocole versus 159 patients dans le groupe sans protocole. Ces auteurs ont constaté une diminution non significative de la durée de ventilation (79 heures versus 58 heures ; p=0,20) et de la durée de séjour (13jours versus 13jours ; P=0,97) sans différence significative pour les extubations accidentelles (1,3% versus 0,6% ; p=0,61) et les trachéotomies (17% versus 15% ; p=0,64) ni pour la mortalité, de même qu’une diminution de 22% du risque de survenue de syndrome de sevrage (26).

Pour l’étude de type on-off, Kress et al en 2000, ont réalisé dans un service de réanimation médicale, une étude prospective randomisée évaluée par l’échelle de RAMSAY sur 128 patients sédatés et ventilés. Ces auteurs ont montré que la mise en place d’un protocole d’interruption quotidienne de la sédation entrainait une réduction significative de la durée de ventilation mécanique ( 4,9 jours avec protocole versus 7,3 jours sans protocole ; p= 0,004) et de la durée de séjour en réanimation (6,4 jours avec protocole versus 9,9 jours sans protocole ;p=0,02) avec une réduction des complications type extubation accidentelle de 7 à 4 % (125)

Pour l’étude de type protocole basée sur l’analgésie, Muellejans et al en 2006 ont réalisé étude prospective randomisée monocentrique dans un service de réanimation de chirurgie cardiaque, dont l’objectif était de comparer deux schémas de sédation-anlgésie (groupe remifentanyl/propofol versus groupe midazolam/ fentanyl) sur un total de 80 patients. Ces auteurs ont constaté une réduction significative de la durée de ventilation mécanique ( 20 heures groupe remifentanyl/propofol versus 24heures groupe midazolam/ fentanyl ; p=0,05) et de la durée de séjour ( 46 heures groupe remifentanyl/propofol versus 62 heures groupe midazolam/ fentanyl ; p=0,05) ainsi qu’une réduction du coût (152).

146

Par contre, seuls Karabinis et al en 2004, dans une étude prospective randomisée multicentrique utilisant l’échelle SAS dont l’objectif était de comparer la sédation basée sur l’analgésie par apport à la sédation basée sur les hypnotiques, réalisée chez 161 patients cérébroléses âgés de 18-80 ans pendant plus de 24 heures et qui ont reçu deux types de sédation (groupe analgésie où remifentanyl était titré avant le propofol et groupe hypnotique où propofol (1-3jour) et midazolam(3-5jours) étaient titrés avant le fentany ou la morphine) ; ont constaté que la sédation basée sur l’analgesie permettait une évaluation neurologique plus rapide et une extubation précoce avec le remifentanil par apport à la morphine sans modification de la durée de ventilation mécanique avec une stabilité hémodynamique comparable.(115)

147

Tableau 63: Comparaison avec les études adultes sur la durée de ventilation

3.2. Les études pédiatriques

Notre étude a montré que l’utilisation du protocole permettait une réduction significative de la durée de ventilation (3,4 jours après protocole versus 5,9 jours avant protocole; p=0,001).

Quatre études contrôlées prospectives, dont trois de type sédation selon un algorithme (32, 41, 111) et une étude de type interruption quotidienne de la sédation (on-off) ont été décrites dans la littérature (87). Sur les quatre études, deux ont montré une réduction significative de la durée de ventilation mécanique qui variait de 30 à 50 %, ce qui représente un gain de temps considérable en faveur du groupe algorithme, (87, 111) alors que les deux autres n’ont pas montré de réduction significative de la durée de ventilation mécanique. (32, 41)

Auteur Type

d’évaluation

Patients Drogues Durée de VM

groupe controle)

Durée de VM

(groupe

intervention)

P

Devlin et al.

1997(59)

Rétrospective

Avant –après

N=100

réanimation

polyvalent

MDZ,PPF,L

ZP,Morphine

2 ,5 (médiane) 2 ,0 (médiane) NS

Brook et al. 1999

(23)

Rétrospective

randomisée

N=321

réanimation

médicale

MDZ,DZP,L

ZP,Morphie

4,9 (médiane) 2 ,3 (médiane) 0,004

Kress et al. 2000

(125)

Prospective

randomisée

N=128

réanimation

médicale

MDZ, PPF 7, 3 (médiane) 4,9 (médiane) 0,004

Mullejenas 2006

(152)

Prospective

randomise

N=80

réanimation

chirurgicale

MDZ/

fentanyl

versus

remifentanyl/

propofol ,

20heures 24 heures 0,005

De jonghe et al.

2005(53)

Prospective

avant –après

N=102

réanimation

médicale

MDZ,

fentanyl

10,3 (médiane) 4,4 (médiane) <0,001

Brattebo et al

2002 (21)

Prospective

avant –après

Médicochiru

rgicale

Avant-après

(285)

MDZ,

fentanyl

7,4 (moyenne) 5,3 (moyenne) <0,001

148

L’étude coréenne menée par de Jin HS et al en 2007 dans un service de réanimation médicale pédiatrique de 22 lits, est une étude prospective observationnelle de type avant après sur 27 enfants sédatés et ventilés. Elle avait pour objectif d’étudier l’impact du protocole de sédation avec l’échelle COMFORT B sur la durée de ventilation mécanique, la durée de séjour et le confort. Ces auteurs ont montré une diminution significative de la durée de ventilation mécanique (11 jours intervention groupe versus 12,5 jours groupe contrôle ; p=0,04). Ces auteurs ont montré une diminution des complications de type syndrome de sevrage (1 intervention group versus 7 enfants dans le groupe control ; p=0,02) (111). (Tab 63)

Aussi Gupta et al en 2012, ont mené une étude prospective randomisée dans un service de réanimation pédiatrique dont l’objectif était de comparer l’interruption quotidienne de la sédation par apport à un protocole de sédation continue chez des enfants ventilés sédatés plus de 48 heures. Ont été inclus 102 enfants (56 dans le groupe sédation continue contre 46 dans le groupe interruption quotidienne), l’évaluation était assurée par l’échelle RAMSAY. Ces auteurs ont constaté une diminution significative de la durée de ventilation ( 7 jours groupe interruption versus 10,3 groupe sédation continue; p=0,028) de même que la durée de séjour (10,7 jours groupe interruption versus 14 jours groupe sédation continue ; p=0,048) , ainsi que les doses moyennes du midazolam et le coût d’hospitalisation. (87).

En revanche l’étude pédiatrique menée par Couchot et al en 2010 dans un service de réanimation pédiatrique médicochirurgicale de 12 lits, est une étude prospective observationnelle de type avant après, réalisée sur 25 enfants sédatés et ventilés. Elle a étudié l’impact du protocole avec l’échelle COMFORT B sur le confort des enfants, la durée de ventilation mécanique, la durée de séjour. Ces auteurs n’ont pas montré de diminution significative de la durée de ventilation mécanique (4,6 jours intervention groupe versus 6,4 jours groupe contrôle) ni de la durée de séjour (8,8 jours intervention groupe versus 10,1 jours groupe contrôle) par contre il y avait une diminution des complications de type syndrome de sevrage (18,4 % versus 12 %)(41).(41).

Enfin l’étude pédiatrique de Caron et al menée en 2012 dans un service de réanimation médicale pédiatrique, est une étude prospective observationnelle de type avant après, réalisée sur 24 enfants sédatés et ventilés. Elle a étudiée l’impact du protocole avec l’échelle COMFORT B sur la durée de ventilation mécanique et la durée de séjour. Ces auteurs n’ont pas montré de diminution significative de la durée de ventilation mécanique (11 jours intervention groupe versus 8 jours groupe contrôle ) ni de durée de séjour (11,5 jours intervention groupe versus 19,8 jours groupe contrôle ) par contre ils avait montré une diminution des complications de type extubation (50% versus 79%) (32)

149

Auteur Type

d’évaluation

Patients Drogues Durée de VM

Jin HS et all

2007 (111)

Prospective

Avant –après

réanimation pédiatrique

polyvalent

n=20 contrôle group

n=71 intervention group

Diminution

Significative

Des doses

Midazolam

Fentanil

Diminution

Significative

VM

Gupta et al

20012 (87)

Prospective

On-off

Réanimationpédiatrique

n=46groupeintervention

n= 56group control

Diminution

Significative

Des doses

Midazolam

Diminution

Significative

VM

E.couchot et all

2009 (41)

Prospective

Avant-Après


Chirurgicale



Pasde différence

significative

Midazolam

Sufentanil

Pas de Différence

significative

E.carnon et all

2012 (32)

Prospective

Avant –après


polyvalente



Pasde différence

Significative

Midazolam

Morphine

Pas de Différence

Significative

Notre étude.

2012

Prospective

Avant –après

Réanimation Polyvalent



Pasde différence

Significative

Midazolam

Sufentanil

Diminution

Significative VM

Tableau 64: Comparaison de la durée de VM par rapp ort à d’autres études pédiatrique

150

4. Les objectifs secondaires

4.1. Choix et modifications des posologies des hypn otiques et des

analgésiques

Le midazolam est la benzodiazépine la plus utilisée pour la sédation en réanimation pédiatrique en raison de son délai d’action rapide, sa durée d’action courte et pour ses propriétés anxiolytiques, amnésiques et hypnotiques. Dans ce contexte, Hartwig et al en 1991 avaient mené une étude prospective dans un service de réanimation chirurgicale sur 24 enfants chez qui la sédation-analgésie était assurée par l’association Midazolam-fentanyl et avaient montré une corrélation entre le niveau de sédation optimal (15-18), la concentration plasmatique de midazolam 100-500 et la perfusion continue de Midazolam à raison de 100-400µg/kg/heure (r=0,76 ; p=<0,001) (92, 206).

Les opiacés figurent parmi les médicaments les plus fréquemment administrés pour l’analgésie en réanimation. Le sufentanil est utilisé pour la sédation de longue durée du fait de sa réversibilité rapide et d’une accumulation moins importante que le fentanyl (207).

Dans l’enquête Dolorea en 2010, sur 360 services de réanimation en France 218 services ont répondu soit 61 %. Le midazolam était utilisé chez plus de 50 % des patients alors que le était le morphinique le plus utilisé. La sédation était évaluée au moins toutes les quatre heures dans 61 % des cas. (38)

Notre étude n’a montré aucune modification des doses moyennes de midazolam (0,25 mg/kg/h avant protocole versus 0,22 mg/kg/h après protocole ; p < 0,21), ni des doses moyennes de sufentanil (1,6 µg/kg/h avant protocole versus 1,5 µg/kg/h après protocole ; p<0,36). (Tableau 66).


De Jonghe et al en 2005 avaient montré dans une étude prospective avant-après de type titration, que l’utilisation d’un algorithme permettait une diminution significative des doses moyennes journalières de midazolam (55.7 mg/kg versus 79.1 mg/kg; p=0.007) (53). De même que plusieurs autres études adultes qui avaient montré une réduction des posologies des hypnotiques et des analgésiques. (23, 124, 183).

151


Dans la littérature, des études pédiatriques avaient montré une réduction des doses moyennes des sédatifs et des analgésiques (6 111, 104). De même l’association de sédatifs-analgésiques la plus utilisée en réanimation pédiatrique était la midazolam /morphine (27, 56, 105, 144, 178) suivie de midazolam /sufentanil (41, 92, 111) puis midazolam/fentanyl (92, 111) (tab.65)

L’étude d’Alexander et al menée en en 2002 dans un service de réanimation pédiatrique sur 18 enfants , est une étude prospective de type avant-après protocole basé sur un algorithme qui avait montré une diminution des doses cumulées moyennes de Midazolam (12,22 mg/kg versus 9,74 mg/kg p=0,002) et de Fentanyl (4,2 µg/kg versus 3,2 µg/kg; p= 0,02) (6)

L’équipe coréenne de Jin et al en 2007 avait mené dans un service de réanimation médicale, une étude prospective observationnelle de type avant-après chez 41 enfants ventilés qui avait montré une diminution des doses totales de Midazolam (37 mg/kg « avant » versus 55 mg/kg « après » ; p<0,01) et de Fentanyl (1 µg/kg « avant » versus 6 µg/kg « après » ; p<0,03 ) (111)

En revanche, Carnon et al, dans une étude prospective observationnelle de type avant après, réalisée dans un service de réanimation médicale pédiatrique sur 24 enfants sédatés et ventilés qui avaient étudié l’impact du protocole avec l’échelle COMFORT B sur le confort des enfants, n’ont montré aucune modification significative des doses cumulées des hypnotiques (40 mg/kg « avant » versus 43mg/kg « après » ) et des analgésiques (55 µg/kg « avant » versus 58µg/kg « après » ) (32)

Aussi, Couchot et al, dans une étude prospective observationnelle de type avant après, réalisée dans un service de réanimation chirurgicale pédiatrique de 12 lits, chez 25 enfants sédatés et ventilés, évalués par l’échelle COMFORT B avaient montré une absence de modification des doses cumulées des hypnotiques (13 mg/kg « avant » versus 12mg/kg « après ») et des analgésiques (13µg/kg « avant » versus 12µg/kg « après » protocole) (41).

152

Tableau 65: Association de sédatifs/analgésiques utilisées en réanimation pédiatrique

Auteurs Association de sédatifs/analgésiques

Utilisées


France

Hypnovel/Sufentanil


France

Hypnovel/Morphine

Ista E et al 2005 (102)

Nethelands

Hypnovel/Morphine

De Wildt et al .2005 (63)

Netherland

Hypnovel/Morphine

Hartwig et al. 1991 (92)

Germany

Hypnovel/Fentanyl

Playfor et al. 2000 (176)

UK

Hypnovel/Morphine

Marx et al. 1994 (144)

USA Hypnovel/Morphine

Hyun Jin et al 2007 (111)

Korea

Hypnovel/fentanyl

Notre étude (2012)

Hypnovel/Sufentanil

153

Dose moyenne des hypnotiques

et analgésique entre

« avant » et « après »

Echelle et Protocole

Posologie moyenne

hypnotiques

avant protocole

Posologie moyenne

analgésiques

après protocole

P


Midazolam (mg /kg/h)

2,22 versus 4,30

Sufentanil (µg/kg/h)

73 versus 72

<0,009



0,40 versus0,43

Morphine (µg/kg/h)

55 versus 58

NS

Jin HS et al 2007 (111)


0, 2 versus 0,3

Morphine (µg/kg/h)

200 versus 400

<0,01

Notre étude (2012) Midazolam (mg /kg/h)

0,40 versus 0,43

Sufentanil (µg/kg /h)

90 versus 96

NS

Tableau 66: Comparaison des doses d’hypnotiques et d’analgésiques avec des études pédiatriques

4.2. Amélioration du confort des enfants « après » échelle et protocole

L’un des objectifs de notre travail, était d’évaluer par une étude prospective de type avant-après basée sur un protocole de sédation-analgésie avec échelle d’évaluation COMFORT B, l’impact de celui ci sur le confort de l’enfant ventilé afin de maintenir un niveau de sédation optimal. On a retrouvé un pourcentage élevé du niveau de sédation adéquate 71,1 % contre 16,9 % de niveau de sédation profonde et 12 % de niveau de sédation insuffisante .

154

Dans ce sens, huit études prospectives de type avant-après avaient démontré l’importance de l’utilisation d’échelles cliniques par titration pour l’évaluation de la profondeur de la sédation afin d’améliorés le confort des enfants en milieu de réanimation.

Sur les huit études, sept avaient retrouvé un pourcentage élevé de niveau de sédation optimal par l’échelle COMFORT B avec une réduction significative des pourcentages de sur et sous sédation. (9, 32, 41, 92, 103, 144, 176). Seule une étude avait montré autant d’évaluation de sédation adéquate que de légère avec une proportion réduite de sédation profonde. (63)

La première et la plus ancienne, publiée en 1991, celle d’Hartwig et al est une étude prospective menée dans un service de réanimation chirurgicale sur 24 enfants dont la plupart étaient sédatés par l’association Midazolam-fentanyl et évalués par l’échelle Clinical Sédation Score, qui avait montré que le temps passé en zone de sédation de confort était élevé de 60 % contre 6,7 % en zone excessive et 33,3 % en zone de sédation légère (92)

La deuxième étude menée par Marx et al en 1994 dans un service de réanimation pédiatrique, sur 85 enfants entre 0-8ans, est une étude prospective comparant simultanément l’évaluation de la sédation par des médecins l’une à l’aide d’une échelle objective COMFORT B et l’autre à l’aide de l’échelle EVA. Sur 120 observations, cette étude a montré que le temps passé en zone de sédation de confort était élevé de 57,1 % contre 12,5 % en zone excessive et 30,4 % en zone de sédation légère. (144).

La troisième étude menée par Playfor et al en 2000, est une étude prospective observationnelle, réalisée dans un service de réanimation pédiatrique sur 29 enfants de 1 à 16 ans ventilés et sédatés par l’association Midazolam-Morphine. L’échelle d’évaluation utilisée était la Clinical Sédation Score avec une moyenne d’évaluation de 2,9 par jour. Ces auteurs ont montré que sur 81 évaluations, 79% avaient un niveau de sédation adéquat, 11% un niveau de sédation léger et seulement 10% en sédation profonde (176)

La quatrième étude menée par Avripas S et al en 2001, dans un service de réanimation pédiatrique, est une étude prospective observationnelle ont l’objectif était d’étudier les effets d’un protocole de sédation sur le confort des enfants ventilés et sédatés. Cette étude a montré que le temps passé en zone de sédation confort était de 53 % (9).

La cinquième étude menée par Ista et al en 2005, dans un service de réanimation pédiatrique sur les enfants de plus de 2 ans pour une période d’une année, est une étude prospective avant- après réalisée par les infirmières dont l’objectif était d’étudier l’effet d’un protocole de sédation sur le confort des enfants ventilés et sédatés. Cette étude a montré que le temps passé en zone de sédation confort était de 71 % contre 12 % en zone excessive et 17 % en zone de sédation légère (102)

La sixième étude menée par Canon et al en 2012, dans un service de réanimation médicale pédiatrique sur 24 enfants sédatés sous ventilation mécanique est une étude prospective observationnelle de type avant après qui avait pour objectif d’étudier l’impact du protocole avec l’échelle COMFORT B sur le confort des enfants. Ces auteurs ont montré que le temps passé en zone de sédation confort était de 79 % contre 8 % en zone excessive et 13 % en zone de sédation légère. (32).

155

Enfin, l’étude menée par Couchot et al en 2010 dans un service de réanimation médicochirurgicale pédiatrique de 12 lits, est une étude prospective observationnelle de type avant après réalisée sur 25 enfants, sédatés et ventilés et évalués avec l’échelle COMFORT. Cette étude avait comme objectif d’étudié l’impact du protocole sur le confort des enfants. Elle avait montré que temps passé en zone de sédation confort était de 79% contre 13% en zone excessive et 7% en zone de sédation légère. (41).

Seule l’étude de De wildt et al réalisée en 2005 dans un service de réanimation pédiatrique sur 21 enfants, évalués par l’échelle COMFORT B et qui avait comme objectif d’étudier la relation entre la concentration plasmatique du midazolam et le niveau de sédation optimal ; avait montré autant d’évaluation de sédation adéquate (46%) que de sédation légère (44,9%) contre (6%) d’évaluation de sédation profonde (63) (tab. 67)

COMFORT B

après protocole

Adéquate

Profonde

Légère


France 79% 13% 7%


France 79% 13% 8%

Ista E et al 2005 (102)

Nethelands 71% 12% 17%


46,1% 6% 44,9%


60% 6,7% 33,3%


79% 10% 11%


57,1% 12,5% 30,4%

Notre étude (2012) 71,1% 16,9% 12%

Tableau 67: Comparaison de l’impact du protocole su r le Comfort B avec d’autres études pédiatriques

156

4.3. Durée de séjour en réanimation

Notre étude a montré une diminution non significative de la durée de séjour grâce à l’échelle d’évaluation et du protocole avec une durée moyenne de séjour qui reste relativement longue (6,9 jours), cela peut s’expliquer par l’absence de service de soins post réanimation en Algérie et donc la majorité des enfants sortent directement à domicile.


Chez l’adulte, sept études contrôlées prospectives, dont cinq de type sédation selon un algorithme, une de type sédation basée sur l’analgésie et une de type interruption quotidienne de la sédation (on-off) ont mis en avant l’intérêt d’une sédation protocolisée sur la réduction de la durée de séjour. (23, 26, 53, 119, 125, 152) (Tab.6)

Sur les sept études, cinq études ont monté une réduction significative de la durée de séjour, ce qui représente un gain en temps de séjour considérable. (21, 23, 53, 125, 152)

La plus ancienne étude celle de Brook et al, réalisée en 1999 aux Etats-Unis sur un échantillon de 321 patients dans un service de réanimation médicale de 19 lits, est une étude contrôlée randomisée de type avant-après avec évaluation par échelle de RAMSAY sur 162 patients avec protocole et 159 patients sans protocole. Ces auteurs ont montré une réduction de la durée de séjour (5,7jours versus 7,5 jour ; p=0,13) et de la durée d’hospitalisation (14jours versus 19 jours ; p<0,01) (23).

De même, De Jonghe et al en 2005 dans une étude prospective randomisée de type avant-après avec évaluation par l’échelle ATICE et réalisée dans un service de réanimation médicale, sur une population de 102 patients ; avaient montré que l’utilisation d'un algorithme de sédation délégué aux infirmières était associé à une diminution significative de la durée de séjour (4.4 jours versus 10,3 ; p=0.014). (53).

La troisième étude de type on-off, réalisée par Kress et al en 2000, dans un service de réanimation médicale, est une étude prospective randomisée évaluée par l’échelle de RAMSAY sur 128 patients sédatés et ventilés. Ces auteurs ont montré que la mise en place d’un protocole d’interruption quotidienne de la sédation entrainait une réduction significative de la durée de séjour en réanimation (6,4 jours avec protocole versus 9,9 jours sans protocole ; p=0,02) (125)

Puis en 2002, Brattebo et al dans une étude prospective type avant- après protocole, menée dans un service de réanimation médico-chirurgicale pour une période de 11 mois et sur 285 patients ; avaient montré une réduction non significative de la duré de séjour (8,3 jours avec protocole versus 9,3 jours sans protocole). (21)

Pour l’étude de type protocole basée sur l’analgésie, Muellejans et al en 2006 avaient menée étude prospective randomisée monocentrique dans un service de réanimation de chirurgie cardiaque, dont l’objectif était de comparer deux schémas de sédation-anlgésie (groupe remifentanyl/propofol versus groupe midazolam/ fentanyl).sur un total de 80 patients. Ces auteurs ont constaté une réduction significative de la durée de séjour (46 heures groupe remifentanyl/propofol versus 62 heures groupe midazolam/ fentanyl ; p=0,05) (152).

157

En revanche, Kollef et al en 1998, avaient mené une étude prospective sur une série de 242 patients pour évaluer l'impact d'une sédation intraveineuse continue comparée à une administration par bolus de sédatifs. Ils ont conclu que l'utilisation d'une sédation continue était associée à une durée significativement plus longue de ventilation mécanique( 13,5jours versus 4 jours (p<0.001). (119)

Pour l’étude de Bucknall et al, réalisée en 2008 dans un service de réanimation de 24 lits, qui est une étude prospective randomisée avant-après de type algorithme, avait pour objectif de comparer la gestion de la pratique de la sédation, avec ou sans protocole de titration sur les patients ventilés et sédatés. 153 patients étaient inclus dans le groupe protocole versus 159 patients dans le groupe sans protocole. Dans cette étude, les auteurs n’avaient pas constaté de différence sur la durée de séjour (13jours versus 13jours ; P=0,97) (26).

Tableau 68: Comparaison de la durée de séjour par rapport à d’autres études adultes

Auteur Année Type de population

Méthodologie (n)

Type d'algorithme

Objectif de sédation

Durée de séjour

Brook et al

1999 (23)

Médicale Randomisée

(321)

Titration Ramsay 3 Réduction significative de la durée

de séjour en réanimation et à l'hôpital

Mascia et al

2000 (145)

Médicale Avant-après

(156)

Titration Patient calme et

coopérant

Réduction de la durée de séjour en

réanimation et à l'hôpital mais

significativité non précisée

Kress et al

2000 (125)

Médicale Randomisée

(128)

On-off Ramsay 3-4 entre

deux interruptions


réanimation

Brattebo et al

2002 (21)

Médicochirurgicale

Avant-après (285)

Titration Non précisée Réduction significative de la durée

de séjour en réanimation

DeJonghe et al

2005 (53)

Médicale Avant-après

(102)

Titration ATICE éveil 4-5

compréhension 4-5


réanimation

Chanque et al

2006 (33)

Médicochirurgicale

Avant-après (160)

Titration RASS > - 2 Réduction significative de la durée

de Séjour

158


Quatre études contrôlés prospectives, dont trois de type sédation selon un algorithme (32, 41, 111) et une étude de type interruption quotidienne de la sédation (on-off). (87)

Sur les quatre études, deux ont monté une réduction significative de la durée séjour, ce qui représente un gain considérable de temps en faveur du groupe algorithme, (87, 111) (tab.69)

L’étude coréenne menée par de Jin HS et al en 2007 dans un service de réanimation médicale pédiatrique de 22 lits, est une étude prospective observationnelle de type avant après sur 27 enfants sédatés et ventilés. Elle avait pour objectif d’étudier l’impact du protocole de sédation avec l’échelle COMFORT B sur la durée de ventilation mécanique, la durée de séjour et le confort. Ces auteurs ont montré une diminution significative de la durée de séjour (15 jours intervention groupe versus 19,5 jours groupe contrôle ; P=0,04) (111). (Tab 69)

Aussi Gupta et al en 2012, ont mené une étude prospective randomisée dans un service de réanimation pédiatrique dont l’objectif était de comparer l’interruption quotidienne de la sédation par apport à un protocole de sédation continue chez des enfants ventilés sédatés plus de 48 heures. Ont été inclus 102 enfants (56 dans le groupe sédation continue contre 46 dans le groupe interruption quotidienne), l’évaluation était assurée par l’échelle RAMSAY. Ces auteurs ont constaté une diminution significative de la durée de séjour (10,7 jours groupe interruption versus 14 jours groupe sédation continue ; p=0,048). (87).

En revanche l’étude pédiatrique menée par Couchot et al en 2010 dans un service de réanimation pédiatrique médicochirurgicale de 12 lits, est une étude prospective observationnelle de type avant après, réalisée sur 25 enfants sédatés et ventilés. Elle a étudié l’impact du protocole avec l’échelle COMFORT B sur le confort des enfants, la durée de ventilation mécanique, la durée de séjour. Ces auteurs n’ont pas montré de diminution significative de la durée de séjour (8,8 jours intervention groupe versus 10,1 jours groupe contrôle) (41).

Enfin l’étude pédiatrique de Caron et al menée en 2012 dans un service de réanimation médicale pédiatrique, est une étude prospective observationnelle de type avant après, réalisée sur 24 enfants sédatés et ventilés. Elle a étudié l’impact du protocole avec l’échelle COMFORT B sur la durée de ventilation mécanique et la durée de séjour. Ces auteurs n’ont pas montré de diminution significative de la durée de séjour (11,5 jours intervention groupe versus 12,8 jours groupe contrôle) par contre ils avaient montré une diminution des complications de type extubation (50% versus 79%) (32)

159

Auteur Type

d’évaluation

Patients Drogues Durée de séjour

Jin HS et all

2007 (111)

Prospective

Avant –après


polyvalent



Diminution

Significative

Des doses

Midazolam

Fentanil

Diminution

significative

Gupta et al

20012 (87)

Prospective

On-off

Réaniamtion

pédiatrique

n=46 groupe

intervention

n= 56group control

Diminution

Significative

Des doses

Midazolam

Diminution

significative

Couchot E et al

2009 (41)

Prospective

Avant-Après


Chirurgicale



Pas de

différence

significative

Midazolam

Sufentanil

Pas de différence

significative

Carnon E et al

2012 (32)

prospective

Avant –après


polyvalente



Pas de

différence

Significative

Midazolam

Morphine

Pas de différence

significative

Notre étude.

2012

prospective

Avant –après

Réanimation

Polyvalent



Pas de

différence

Significative

Midazolam

Sufentanil

Pas de différence

significative

Tableau 69: Comparaison de l’effet du protocole sur la durée de séjour avec d’autres études pédiatriques

CONCLUSION

162

CONCLUSION

Il s’agit de la première étude en Algérie évaluant l’impact de la mise en place du protocole de sédation-analgésie dans un service de réanimation pédiatrique. L’évaluation de la sédation-analgésie reste difficile au quotidien et nécessite à la fois

- Un travail important de l’équipe soignante

- L’information, la formation et l’adhésion de l’ensemble du personnel

L’implantation d’un algorithme d’adaptation de la sédation-analgésie basé sur l’échelle COMFORT B a permis

- Une réduction significative de la durée de ventilation mécanique.

- Une amélioration du confort global par une fréquence élevée des niveaux de sédation adéquats pour les enfants se trouvant dans un milieu de réanimation source d’agression et de douleur.

- Une meilleure adaptation des posologies des drogues sédatives et analgésiques.

- Une réduction non significative de la durée de séjour.

- Peu importe l’échelle ou les molécules utilisées, l’important est d’évaluer la sédation et l’analgésie et de disposer d’un algorithme.

- L’adéquation du degré de sédation et d’analgésie nécessite de se doter d’outils d’évaluation adaptés à l’âge et à la pathologie de l’enfant.

- Malgré la diminution significative de la durée de ventilation mécanique, objectif principal de notre étude et l’amélioration de la prise en charge de la douleur et de l’inconfort. Les quantités moyennes de sédatifs et d’analgésiques n’ont pas diminué.

- Malgré le changement des pratiques << effet nouveau protocole >> et les modifications dans l’organisation des soins de sédation, le délai de l’application du protocole (2010-2012) a été respecté. Néanmoins, la question de la pérennité de son application reste posée et une étude à distance de son implantation pourrait être intéressante.

- Il est légitime de penser que la reproductibilité au sein de l’équipe médicale (médecins séniors et résidents) a été facilité par la formation durant la période " pré-implantation" du protocole, la communication et le passage de l’information. Ceci conforte l’idée d’une bonne application de l’algorithme; il serait intéressant d’impliquer le personnel paramédical au sein du groupe de travail.

164

RECOMMANDATIONS

166

RECOMMANDATIONS

- Monitorage objectif interindividuel de la sédation-analgésie par des échelles d’évaluations avec un protocole écrit afin d’harmoniser la prise en charge et d’améliorer le confort des patients sous ventilation mécanique

- Dose minimale efficace des drogues hypnotiques et analgésiques avec évaluation régulière 3 à 4 fois/24h afin de maintenir un niveau de sédation adéquat .

- Un algorithme d’adaptation de posologie simple et précis pour atteindre un niveau de sédation optimale

- Le MIDAZOLAM et le SUFENTANIL semblent les molécules les plus adaptées en théorie pour une sédation-analgésie, en raison de leurs propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques

- Il existe plusieurs scores cliniques d’évaluation, mais il n’existe pas un protocole de référence et la décision du compromis entre simplicité et exhaustivité se prend au sein de chaque service

- La sédation et l’analgésie ne doivent être ni insuffisantes car elles ne permettent pas le contrôle de la douleur et de l’agitation, ni excessives car elles peuvent conduire à l’allongement de la durée de ventilation, de la durée de séjour et à la survenue des pneumopathies acquise sous ventilation mécanique.

167

PERSPECTIVES

170

PERSPECTIVES

- Les bénéfices de l’implantation de cet algorithme sur les complications de la sédation (le taux d’intubation accidentelle, incidence des pneumopathies, effets hémodynamiques des drogues de sédation, séquelles psychologiques post réanimation) méritent d’être étudiés.

- L’implication des infirmières dans le protocole de la sédation-analgésie au sein des services de réanimation avec un référent est nécessaire.

- Intérêt d’utiliser des échelles de sevrage de la sédation pour reconnaitre et traiter le syndrome de sevrage

- Des études contrôlées et randomisées et multicentriques restent utiles pour évaluer l’impact des protocoles de sédation –analgésie.

- L’introduction du BIS comme outil complémentaire aux scores d’évaluations cliniques est indiqué pour l’évaluation des malades ventilés, sédatés et curarisés.

- Les bénéfices de la diminution de la durée de ventilation et de séjour peuvent avoir des retombées économiques qui méritent d’être évaluées.

- Fixer des objectifs réalisables : il n'est pas toujours possible de "contrôler complètement" ou de faire "disparaître une douleur" mais la surveiller et surtout la traiter.

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ANNEXES

196

ANNEXE.1 : Echelle-COMFORT-originale

197

ANNEXE. 02 : Protocole de sédation et d’analgésie

Midazolam - Sufentanil

Nom : Date : poids :

Prescripteur :

1. Sédation :

Sufentanil 250 mg dans 50 ml de sérum physiologique

Hypnovel 50 mg dans 50 ml de sérum physiologique

Dans 2 seringues séparées

2. Evaluation par échelle de COMFORT B

En dehors des soins, toutes les 6 heures (6h-12h18h-00h), 1 heure après toute modification posologique ou si l’enfant parait insuffisamment sédaté

Objectif : COMFORT B entre 11 et 17

3. Algorithme de sédation sédation débutée par :

-Sufentanil 0,5 mg/kg/h=…ml/h

-Hypnovel 0,1 mg/kg/h= …ml/h

Si score de COMFORT B entre 11 et 17 par de modification posologique

Si score de COMFORT B >17 augmenter alternativement

-d’abord le Hypnovel de 0,05 mg/kg/h=...ml/h (maximum 2 mg/kg/h)

-après un bolus de hypnovel de 0,05 mg/kg/h=…ml

-puis sufentanil 0,05 ug/kg/h (maximum 2 µg/kg/h=…ml/h)

Après un bolus de sufentanil de 0,5 mg/Kg=…ml

-Nouvelle évaluation 15 minute après

Si score de COMFORT B< 11 diminué alternativement :

- D’abord le hypnovel de 0,05 mg/kg/h=…ml/h

-Puis le sufentanil de 0,05 µg/kg/h=…ml/h

Nouvel évaluation 1 heure après

Si l’enfant est insuffisamment sédaté entre évaluation (COMFORT B > 17) ou lors des gestes

Invasifs, effectuer un bolus de :

-Sufentanil de 0,5ug/kg=…………ml (douleur) Ou

-Hypnovel de 0,05 mg/kg=………ml (douleur)

198

Protocole de sédation et d’analgésie

Diazépam - Sufentanil

Service Réanimation polyvalente EHS – Canansel


Prescripteur :

1.Sédation :

Sufentanil 250 mg dans 50 ml de sérum physiologique

Valium 50 mg dans 50 ml de sérum physiologique


2.Evaluation par échelle de COMFORT B




-Sufentanil 0,5 mg/kg/h=…ml/h

-Valium 0,1 mg/kg/h= …ml/h



-d’abord le Valium de 0,05 mg/kg/h=...ml/h (maximum 2 mg/kg/h)

-après un bolus de Valium de 0,05 mg/kg/h=…ml

-puis sufentanil 0,05 ug/kg/h (maximum 2 µg/kg/h=…ml/h)

Après un bolus de sufentanil de 0,5 mg/kg/h=…ml



- D’abord le Valium de 0,05 mg/kg/h=…ml/h

-Puis le sufentanil de 0,05 µg/kg/h=…ml/h




-Sufentanil de 0,5ug/kg=…………ml (douleur) Ou

-Valium de 0,05 mg/kg=………ml (douleur)

199

Protocole de sédation et d’analgésie Midazolam - fentanyl


Prescripteur :

1. Sédation :

fentanyl 500 mg dans 50 ml de sérum physiologique

Hypnovel 50 mg dans 50 ml de sérum physiologique






-fentanyl 1 ug /kg/h=…ml/h

-Hypnovel 0,1 mg/kg/h= …ml/h



-d’abord le Hypnovel de 0,05 mg/kg/h=...ml/h (maximum 2 mg/kg/h)

-après un bolus de hypnovel de 0,05 mg/kg/h=…ml

-puis fentanyl 0,5 ug/kg/h (maximum 3 µg/kg/h=…ml/h)

Après un bolus de fentanyl de 0,5 ug /Kg=…ml



- D’abord le hypnovel de 0,05 mg/kg/h=…ml/h

-Puis le fentanyl de 0,5 µg/kg/h=…ml/h




-fentanyl de 0,5ug/kg=…………ml (douleur) Ou

-Hypnovel de 0,05 mg/kg=………ml (douleur)

200

Protocole de sédation et d’analgésie Diazépam - fentanyl


Prescripteur :

1. Sédation :

fentanyl 500 mg dans 50 ml de sérum physiologique

valium 50 mg dans 50 ml de sérum physiologique






-fentanyl 2 ug /kg/h=…ml/h

-valium 0,1 mg/kg/h= …ml/h



-d’abord le valium de 0,05 mg/kg/h=...ml/h (maximum 2 mg/kg/h)

-après un bolus de valium de 0,05 mg/kg/h=…ml

-puis fentanyl 0,05 ug/kg/h (maximum 2 µg/kg/h=…ml/h)

Après un bolus de fentanyl de 0,5 ug /Kg=…ml



- D’abord le valium de 0,05 mg/kg/h=…ml/h

-Puis le fentanyl de 0,05 µg/kg/h=…ml/h




-fentanyl de 0,5ug/kg=…………ml (douleur) Ou

-valium de 0,05 mg/kg=………ml (douleur)

201

ANNEXE 03 : DOSSIER DE SEDATION-ANALGESIE

DOSSIER N° :………………

NOM :………………………………………………………………...

PRENOM :……………………………………………………………

DATE DE NAISSANCE :……………………………………………

AGE :…………………………………………………………………

ADRESSE :………………………………………………………….

DATE D’HOSPITALISATION :……………………………………

DATE DE SORTIE :…………………………………………………

MOTIF D’HOSPITALISATION :………………………………….

SERVICE D’ORIGINE :…………………………………………….

EXAMEN CLINIQUE AVANT LA VENTILATION – SEDATION

1) NOM DU MEDECIN :…………………………………………………

2) ANTECEDANTS

Médicaux Oui Non préciser :……………………

Chirurgicaux Oui Non préciser :……………………

202

3) RAPPEL BREF DE L'HISTOIRE DE LA MALADIE:

- Date…………………………………………………………………………....

- Symptômes:…………………………………………………......………….....………………………………………………………………………….……...………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………....…………………………………………………………………………………

- Hospitalisation:oui/non. Si/oui préciser : du………………..au…………… (hôpital):…..…...……………………………………………………………..

- Traitement/reçus:………………………………………......................................................…………….….……......................................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………….…………...……………………………………….………………………………………... Examens/effectués:………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………

- Motif/évacuation…………………………………………………………… - Conditions du transport : SAMU oui avec/non Oxygène………………….. .

4) Examen clinique

- Neurologique

Conscient (e) Oui Non Glasgow…………..

Agitation : Oui Non convulsion : Oui Non

Reflexe de toux : Oui Non

Reflexe de déglutition : Oui Non

- Examen respiratoire Ventilation mécanique : Oui Non Date et l’heure d’intubation :…………….. Détresse respiratoire : Oui Non Préciser :…………………….

- Examen cardiovasculaire TA :………….pouls :…………….. Etat de choc : Oui Non Préciser :…………………….

- Reste de l’Examen : …………………………………………………….

203

…………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5) Examens complémentaires 6 Biologies

Urée :………………….Créatinine :……………Glycémie :……………. …….

GB :…………………GR :…………………HB :……HT :……………………

Natrémie………………Kaliémie……………..Calcémie………………………

Bilirubinémie…………PO2…………PC02………….HC03………………….

Autres :……………………. ………………………………………………… …

7 Autres examens

ECG :…………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………….

Echo :…………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………

Scanner………………………….........................................................................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

204

6) PROTOCOLE D’INDUCTION Particularité de l’induction Heure : ………….

Hypnotique :……………………Dose moyenne :…………………..

Analgésique : ……………….…..Dose moyenne :……………………

Curare : Oui Non préciser : ………………

Intubation sonde N°……………….

7) PROTOCOLE DE SEDATION ANALGESIE Hypnotique……………….Dose moyenne

Analgésique……………….Dose moyenne

Curare Oui Non préciser :…………….

Si changement hypnotique ou analgésique Oui Non préciser :…………….

Type de changement :…………………………………

- Comfort B avec Protocole

Comfort B : Oui Non

A la 6ème heure :………….

A la 12éme heure :…………

A la 18éme heure :………..

A la 18éme heure :………..

Modification : Oui Non

Résultat :………………….

Comfort B tous les 6H Oui ………… Non …………

205

Résultat……………………………………………………………..

- Comfort B avant extubation : Oui …………. Non ……….

Resultat…………………………………………………………………

Nombres/Types/d’interventions :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

8) EXTUBATION

Durée de ventilation (en heure) :

Heure :…………jours :……………..

Extubation : Date : ……………….Heure :…………………….

- Signes de lutte : Oui Non Préciser :…………………….

- Encombrement Oui Non

Préciser :…………………….

- Rales : Oui Non Préciser :…………………….

- SaO² :…………….% Sous O² :…………. Oui

Non Préciser :………

EVOLUTION IMMEDIATE

Complication lié au sevrage : Oui Non

Si oui préciser :

Neurologique conscience :…………………………………… Respiratoire :…………………………………………………

Cardiovasculaire :…………………………………………… Autre :…………………………………………………………

206

Nom……………………………………..Prénom………………Age………………………………

Date :……………………………………Fiche n0……………………………………………….

DATE DATE DATE DATE DATE DATE DATE FNS GR HB HT PLAQUETTES HEMOSTASE TP TCK TQ IRN PLAQUETTES BIOCHIMIE SODIUME POTASIUM CHLORE UREE CREATININE PROTEINES CALCIUM BILIRUBINE ASAT ALAT CRP LACTATES GDS PH PO2 PCO2 HCO2 SAO2 URINES Urée Créatinine Protéines Glucose Na + K+

Nom……………………………………..Prénom…………………………………………………

Age :……………………………………..Poids……………………………………………………

Date :……………………………………Fiche n0……………………………………………….

207

Etat d’éveil H 6

H 12

H 18

H 24

H 6

H 12

H 18

H 24

H 6

H 12

H 18

H 24

Profondément endormi. Légèrement endormi. A moitié réveillé réveillé Existé/agité

1 2 3 4 5

AGITATION Calme Légèrement anxieux Anxieux Très anxieux Paniqué

1 2 3 4 5

REPONSE RESPIRATOIRE Absence toux ventilation spontanée Ventilation Spontanée avec peu d’amplitude respiratoire. Toux Occasionnelle et résistance respiratoire Lutte respiratoire et toux régulière. Lutte respiratoire et toux obstruction

1 2 3 4 5

MOUVEMENT Absence mouvement Légère mouvement occasionnels Légère fréquent Mouvement Vifs limités aux membres Mouvement vifs du tronc et tète

1 2 3 4 5

TONUS MUSCULAIRE Muscle détendus Muscle tendus Tonus musculaire normal Tonus musculaire élevé flexion doigts orteil Extrême rigidité musculaire flexion doigts orteils

1 2 3 4 5

TONUS FACIAL Muscles faciaux détendus Muscles faciaux tonus normal Tension au niveau de quelque muscle Tension au niveau de plusieurs muscles Visage grimaçant

1 2 3 4 5

TOTAL Score < 11 points : sédation profonde : (jamais sous sédation)

208

Score 11 -17 sédations correctes (15 mal sédation) Score >17 sédation inadéquate 95 jamais sur sédaté.

DIAGNOSTIC D’ENTREE

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DIAGNOSTIC DE SORTIE ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

209

ANNEXE 04 : Fiche de surveillance de la Sédation-analgésie

Nom :

Prénom :

Age : SCORE COMFORT SCORE COMFORT SCORE COMFORT SCORE COMFORT ––––BBBB----

Date :

ETAT D’EVEIL H

6 H 12

H 18

H 24

H 6

H 12

H 18

H 24

H 6

H 12

H 18

H 24

Profondément endormi. Légèrement endormi. A moitié réveillé réveillé Existé/agité

1 2 3 4 5

AGITATION Calme Légèrement anxieux Anxieux Très anxieux Paniqué

1 2 3 4 5

REPONSE RESPIRATOIRE Absence toux ventilation spontanée Ventilation Spontanée avec peu d’amplitude respiratoire. Toux Occasionnelle et résistance respiratoire Lutte respiratoire et toux régulière. Lutte respiratoire et toux obstruction

1 2 3 4 5

MOUVEMENT Absence mouvement Légère mouvement occasionnels Légère fréquent Mouvement Vifs limités aux membres Mouvement vifs du tronc et tète

1 2 3 4 5

TONUS MUSCULAIRE Muscle détendus Muscle tendus Tonus musculaire normal Tonus musculaire élevé flexion doigts orteil Extrême rigidité musculaire flexion doigts orteils

1 2 3 4 5

TONUS FACIAL Muscles faciaux détendus Muscles faciaux tonus normal Tension au niveau de quelque muscles Tension au niveau de plusieurs muscles Visage grimaçant

1 2 3 4 5

TOTAL « 11 points : sédation profonde : (jamais sous sédation) Score 11-17 sédations correctes (15 mal sédation) Score >17 sédation inadéquate 95 jamais sur sédaté.

210

ANNEXE 05 : FICHE TECHNIQUE DE SEDATION-ANALGESIE N° Fiche /__./___/___ / N° dossier /………/………./…………/ 01 Nom : prénom : Commune :

Sexe : M // F /___/ Age : Code commune :

02 Date d’hospitalisation : Date de sortie Notion de Transfert

Séjour /____j___ / (h, j) Interne /___/ externe /___/

Diagnostic :

03 Examen clinique avant la ventilation –sédation

3 .1 Antécédents : Médicaux : Oui /__/ non /___/

Chirurgicaux : Oui /___/ non /___/ 3 .2 Poids : /___ ____/ kg 3 .3 Examen neurologique Conscient (e) : oui /___/ non /___/ Agitation : oui /___/ non /__/ Convulsion : oui /___/ non /___/ Reflexe de toux : oui /___/ non /___/ Reflexe de déglutition : oui /___/ non /___/ Echelle Glasgow : /___ ___/ 3 .4 Examen respiratoire Détresse respiratoire : oui /___/ non /___/

a. Examen cardiovasculaire Examen normal : oui /___/ non /___/ Si non ; état de choc ? oui /___/ non /__/ ECG normal : oui /___/ non /___/ ECHO normale : oui /___/ non /___/ Scanner normal: oui /___/ non /__+_/ Si non……………………………………………………………………

Biologie Urée /___ ___/ créat /_____ / Glycémie/__ __/ GB /________/ GR/_____HG /__/ HT /____ / Natrémie /_____/ Kaliémie /______/ Calcémie/_____/ Bilirubinémie/____/ Gaz du sang : PaO2…….PaCO2………HCO3-…….. Autre : ph :

04 Protocole d’induction 4.1 ASA : I /___+/ , II /__/, III /__/ , IV /__/ Heure induction 00h_/ 4 .2 Hypnotique : Hypnovel /___/ Ciprian /___/ Dose moyenne (mg/kg) /___/___/____/ 4.3 Analgésique : Sufentanil /___/ Fentanyl /___/ Dose moyenne (µg/kg) /___/___/____/

4.4 Curare : Oui /___/ Non /___ / Dose moyenne (mg/kg) /___/___/____/

05 Sédation-Analgésie « AVANT » protocole 5.1 Hypnotique : Hypnovel /___/ Valium /___/ Dose moyenne (mg/kg) /

5.2 Analgésique : Sufentanil /___/ Fentanyl /___/ Dose moyenne (µg/kg) / 5.3 Curare : Oui /___/ Non /___ / Dose moyenne (mg/kg) /___/___/____/ 5.4 Ya –il changement d’hypnotique ? Oui /___/ Non /___ /

5.5 Ya –il changement d’analgésique ? Oui /___/ Non /___ /

06 Echelle d’évaluation COMFORT B « APRES » protocole 6.1 Evaluation faite ? Oui /___/ Non /___ / à la 6ème heure : <1 /___/ ; 11-17 /___/ ;>17 /___/ 6.2 y a- il eu des modifications ? Oui /___/ Non /___ / si oui, échelle 15 mn après : <1 /; 11-17 /_7_/ ;>17 /__/ 6.3 Evaluation avant extubation ? <1 /___/ ; 11-17 /___/ ; >17 /___/

6.4 Nombre totale d’évaluation : /__ /____ /____ /

07 Sédation-Analgésie « AVEC » protocole 5.1 Hypnotique : Hypnovel /___/ Valium /___/ Dose moyenne (mg/kg) /

5.2 Analgésique : Sufentanil /___/ Fentanyl /___/ Dose moyenne (µg/kg) / 5.3 Curare : Oui /___/ Non /___ / Dose moyenne (mg/kg) /___/___/____/ 5.4 Ya –il changement d’hypnotique ? Oui /___/ Non /___ /

5.6 Ya –il changement d’analgésique ? Oui /___/ Non /___ /

211

Nom :…………………………………………………Prenom…………………………………………Age……………………………………………………. N° Fiche /__./___/___ / N° dossier /………/………./…………/

08) Echelle d’évaluation COMFORT B « AVEC » protocole - Evaluation faite ? Oui /___/ Non /___ / à la 6ème heure : /______/ - y a- il eu des modifications ? Oui /___/ Non /___ / si oui, échelle 15 mn après : /______/ - Evaluation faite ? Oui /___/ Non /___ / à la 12ème heure : /______/ - y a- il eu des modifications ? Oui /___/ Non /___ / si oui, échelle 15 mn après : /______/ - Evaluation faite ? Oui /___/ Non /___ / à la 18ème heure : /______/ - y a- il eu des modifications ? Oui /___/ Non /___ / si oui, échelle 15 mn après : /______/ - Evaluation faite ? Oui /___/ Non /___ / à la 00ème heure : /______/ y a- il eu des modifications ? Oui /___/ Non /___ / si oui, échelle 15 mn après : /_____/ - Evaluation avant extubation ? <1 /___/ ; 11-17 /___/ ; >17 /___/ - Nombre totale d’évaluation : /____ /

9) Extubation 9.1 Date /____2011___/ heure /______/(h.mn) 9.2 durée ventilation /______/ heures 9.3 Signes : de lutte /__-__/ Encombrement /___/ Râles /___/ SaO² /___/ % Sous O² : Oui /___/ Non /___ / précisez temps /___/___/___/ heures

10) Evolution immédiate

10.1 Complications : Oui /__/ Non /__ / 10.2 liés au sevrage ? Oui /__/ Non /__ /

Si oui, précisez

- neurologique /_____/ Préciser………………………………………………………………………………………………….

- respiratoire/_____/ Précisé…………………………………………………………………………………………………..

- Cardiovasculaire /___ / Précisé……………………………………………………………………………………………………

212

ANNEXE 06 : Calcul du score de PRISM

213

214

RESUME

Introduction La sédation et l’analgésie en réanimation doivent assurer le confort et la sécurité des enfants ventilés, et doivent trouver un juste équilibre (ni insuffisante, ni excessive). L’objectif principal : évaluer les effets de l’implantation d’un algorithme de la sédation sur la durée de ventilation mécanique. Objectif secondaire : étudier l’impact sur la durée de séjour, doses moyennes des hypnotiques et analgésiques ainsi que le confort des enfants.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude prospective observationnelle d’évaluation des pratiques de type avant-après menée de 2010 à 2012, monocentrique qui s’est déroulée dans un service de réanimation pédiatrique au sein de l’hôpital pédiatrique BOKHROFA AEK CANASTEL. Ont été inclus tous les enfants moins de 15 ans, ventilés et sédatés pendant une durée d’au moins 24 heures. L’évaluation du niveau de sédation se faisait grâce à l’échelle de COMFORT-B avec un objectif entre 11 et 17 (sédation adéquate). L’adaptation des posologies de sufentanil et de midazolam était effectuée par les médecins en fonction du protocole établi. Pour chaque enfant nous avons recueilli les données démographiques, la pathologie, le score de gravité PRISM lors des 24 premières heures, doses moyennes des hypnotiques, des analgésiques, la durée de ventilation et de séjour. Les résultats de cette étude ont été comparés à ceux d’une étude rétrospective 2008 - 2009 sans utilisation d’échelle ni protocole.

Résultats

Nous avons inclus 71 enfants parmi 344 enfants sédatés et ventilés. Prédominance du motif d’admission neurologique, respiratoire et traumatique, tranche d’âge entre 3-6 ans, sexe masculin. L’association hypnovel/sufentanil utilisée dans 67%. Pas de modifications des doses moyennes du midazolam et sufentanil. Une diminution significative de la durée de ventilation mécanique (5,9 « sans protocole » versus 3,4 « avec échelle et protocole » ; p<0,001). Une légère diminution de la durée de séjour (7,5 j « sans protocole » versus 6,9 j « avec échelle et protocole » ; p<0,48). Répartition du score de COMFORT B à la phase « Après » protocole. : En zone de sédation adéquate (CB entre 11 et 17) était de (71,1%) ; En zone de sédation légère (CB > 17) était (16,9%) ; En zone de sédation profonde (CB < 11) était de (12 %). Le nombre d’évaluations moyennes par malades était de 11,8.

Conclusion

Notre travail montre que l’utilisation d’une échelle d’évaluation COMFORT B et d’un protocole d’adaptation permet d’avoir une diminution significative de la durée de la ventilation mécanique et d’hospitalisation, amélioration du confort des enfants sans modifications des doses des drogues hypnotiques et analgésiques

Mots clés : enfants, sédation, échelle COMFORT B, évaluation, confort, midazolam,sufentanil, douleur, ventilation mécanique

215

216

RESUME

Background and aims Sedation-analgesia to critically ill children in pediatric intensive care unit should optimize their comfort and safety. It must be evaluated and adapted frequently. Aims The objective of this study is to evaluate the effects of the implementation of an adaptive sedation algorithm on the during ventilation, comfort of children ventilated mechanically, changes dosages of opiate (SUFENTANIL) and benzodiazepine (MIDAZOLAM, the last analysis was the effects on during hostipitalisation. Methods Prospective Observational studywas conducted from November 2010 to November 2012, in single center. Wereincluded all children less than 15 years, ventilated and sedated through combinationof Hypnovel / sufentanil and do not require deep sedation therapy, at least24 hours in pediatric intensive care unit.The process of evaluation was guided by COMFORT Behavior sedation Scale (2). The first analysis was evaluated the effects of the implementation of an algorithm on during ventilation. The second analysis was the time spent in optimal sedationarea was (COMFORT B between 11 and 17) The time spent in over-sedation(COMFORT B <11) and the time spent in area under sedation was (COMFORTB> 17). correspondence between changes dosages of opiate (SUFENTANIL) and benzodiazepine (MIDAZOLAM, the last analysis was the effects on during hostipitalisation. Results: 71 children were evaluated by comfort B scale. Their agewas between 3-6 years and the main causes for sedation-analgesia were traumatiques , neurological and respiratory disease. The Hypnovel / sufentanil combination was used in67%. The mean number of evaluation was 11.8 per patient. Reduced the time of during ventilation (5,9 versus 3,4 ; p<0,001), during hospitalization (7,5 j versus 6,9 j ; p<0,48) and the Time spent inoptimal zone was 71.1%, in under sedation was 16.9% and in over sedation areaways 12%. Conclusions Our study shown that the use of an evaluation by (BCOMFORT) scale and protocol of algorithm sedation allows being in areas ofoptimal sedation and reduced the during ventilation, the time spent in areas of over and under sedation, during hospitalization but not the doses of opiate and benzodiazepine Key words : children ,COMFORT B SCALE, MIDAZOLAM, SUFENTANIL, pain, sedation, mechanical ventilation.

217

218

ملخص

مقدمة

لتخدير وتسكين ا�لم في وحدة العناية المركزة يجب أن يضمن الراحة وس�متھم يجب إيجاد توازن، أو غير كافية (ا�لم، وا�نفعا�ت)، أو المفرطة (مدة أطول من التھوية والبقاء).

التھوية الميكانيكية ھو بديل الجھاز التنفسي الذي يستخدم في ع�ج فشل الجھاز التنفسي والقلب والجھاز العصبي لدى البالغين وا�طفال، ويعد مؤشرا مشتركة لوحدة العناية المركزة القبول الجھود الحالية ھو الحفاظ على مستوى منخفض مثل التخدير ممكن، وتقييم وع�ج ا�لم أثناء الع�ج مؤلمة، واستخدام بروتوكو�ت مكتوبة عن ا8دارة اليومية للتخدير والتسكين في وحدة العناية المركزة وفقا لتوصيات

وإنعاش المجتمع من اللغة الفرنسية. (SFAR) التخدير الفرنسية وجمعية العناية المركزة

(SRLF). (1)

الھدف الرئيسي: تقييم ا=ثار المترتبة على تنفيذ خوارزمية لتخدير على مدة التھوية الميكانيكية. الھدف الثانوي: دراسة تأثير لطول فترة .ا8قامة، متوسط جرعة من المنومات والمسكنات والطفل الراحة

وا�ساليب المواد

وحدة في المركزي القسيم أحادي عقد ، 2012 نوفمبر إلى 2010 نوفمبر من الفترة في أجريت وصفية دراسة المحتملين تقييم ھو ھذا08المركزة العناية ل�طفال مستشفى في ا�طفال طب تخصص أسرة

ضخ الرابع المستمر تكفلھا التي كان للوعي تخدير كسر ذلك في بما عاما، 15 من أقل ا�طفال جميع وأدرجت sufentanil العميق التخدير مع . المتوفين ا�طفال ثانوي استبعاد تم. المركزة العناية وحدة ا�طفال الكافي التخدير( 17 و 11 بين ما الھدف

و نطاق خ�ل من التخدير مستوى تقييم تم وقد -B ( الراحol مستشفى في ساعة 24 عن يقل � ، غير تتطلب � التي و curarised تم) .

التكيف من جرعات إجراء وشدة ، �مراضا علم ،) الجنس العمر،( ا8نعاش دخول إلى با8ضافة ، الديموغرافية البيانات جمعنا طفل لكل مجبرنا خ�ل من البيانات تحليل و جمع تم وقد والبقاء التھوية ومدة ، ا�ولى ساعة 24 ال خ�ل) ا�طفال وفيات من المخاطر ) PRISM درجة

.6 ا8صدار ا�ذن معلومات sufentanil تأسيسھا لبروتوكول وفقا ا�طباء قبل من ميدازو�م و

نتائج

للو تخدير بروتوكولأو الس�لم استخدام دون من 2010 - 2008 استعادية دراسة تلك مع الدراسة ھذه جنتائ مقارنة وتمت

طف� مخدرا و التھوية 344طف� من بين 71نحن شملت انتشار العصبية القبول و نمط الجھاز التنفسي - 6yrs 3غلبة من العمر بين - ھيمنة الذكور - ٪ 67جمع تستخدم في ال - SUFENTANILميدازو>م و > تغييرات في جرعات متوسط - ) . 0.001" مع سلم و البروتوكول" ، ف < 3.4" أي بروتوكول " مقابل 5.9انخفاض كبير في مدة التھوية الميكانيكية ( - ) . 0.48م و البروتوكول" ، ف < ي " مع سل 6.9ي " أي بروتوكول " مقابل 7.5انخفاض طفيف في مدة اJقامة ( - المرحلة " بعد " البروتوكول. ORالنتيجة توزي -

: وأظھرت أن الوقت الذي يقضيه اPطفال تحليل نوعية التخدير للوعي أثناء مرحلة " بعد " بروتوكول 1,1% 71,1)) ( 17و 11بين CBفي منطقة التخدير الكافي وكان ( • ) . 6% 116,9كان ( وء التفي منطقة الض• (% 12) (كان وفي مجا>ت التخدير العميق • 11.8عدد التقييمات لكل مريض كان متوسط -

الخ�صةتصنيف مقياس استخدام أن عملنا يظھر B وتحسين ،شفاءوا�ست الميكانيكية التھوية مدة في كبير انخفاض يسمح بروتوكول التكيفو الراحة

تأكد المريض وقد راحة وكذلك والبقاء، ،التھوية الوقت والمسكنات المنومات من المخدرات جرعات تغييرات دون ا�طفال راحة, البروتوكول على تأثير أيضا ا=خرين ا�طفالو الكبار الدراسات COMFORT SCALE, MIDAZOLAM,SUFENTANIL

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