Sédation légère37èmes Entretiens de Réanimation

Vendredi 27 NovembreArnaud Chiche

Réanimation Tourcoing

Introduction

S’affranchir des idées reçues…

Les effets adverses…le coté « obscur »…

Effets indésirables à court terme

• dépression respiratoire

• instabilité hémodynamique

• effets métaboliques

Prolongation ventilation mécanique

Durée de séjour en

réanimationDélirium

Profondeur de sédation…

« Plus facile de les soigner, de les surveiller »…?

Patient communiquant : confort, alertes, besoins, choix….

Douleur… Sommeil.. Délirium…

Malgré la sédation et analgésiques 27 à 77% décrivent douleurs

Devabhakthuni Pharmacother 2012

Propofol et Benzodiazépines favorisent sommeil type I et II , suppression types III et IV

favorise NON REM sleep

Délirium…. Facteur de risque de mortalité en Réanimation

JAMA, 2004;291:1753-1762

Mortalité à 6 mois 34% vs 15% p= 0,03

Syndrome de Stress Post Traumatique

Objectifs Ramsay 1-2

Ramsay 3-4

Syndrome de Stress Post Traumatique

Les exceptions à la sédation légère..

« Minorité de patients »

Hypertension intracrânienne

Atteintes respiratoires sévères

Etats de mal épileptiques réfractaires

Patients sous Curares

Fin de vie..Reade M. Sedation and Delirium in the Intensive Care Unit NEJM 2014

Sédation légère…une évidence….

Interruptions quotidiennes systématiques

moins de sédation, moins ventilés, moins longtemps en réa

NEJM 2010

Sédation légère…une évidence

Interruptions quotidiennes + épreuves VS quotidiennesRéduction des BZP, durée de séjour en réa, hospitalière

Diminution de la mortalité

Les Sociétés Savantes ?

En dehors de l’HTIC, le cérébrolésé, Le SDRA…

Guidelines 2013

Guidelines 2013

Prérequis indispensable

Réduire l’anxiété

Améliorer le confort

Analgésie adéquate et appropriée

Orienter le patient, discuter, blaguer..?

Optimiser son environnement

Maintenir les cycles du sommeil

Délirium

BPS, EVA

RASS, ATICE, RAMSAY

Protocoles, politique de service, formation

Sédation légère

Mieux Vivre la Réanimation

NEJM 2014

BZP….Propofol…Dexmedetomidine…

Quelles molécules ?

Benzodiazépines

durée de ventilation mécanique

durée de séjour en réanimation

développement du Délirium

Cout

Propofol

durée ventilation plus courtes

Dexmédétomidine

1000 références sur le sujet

Commercialisée depuis 99 aux USA

AMM USA limitée à 48h

France → 14 jours

Prop/Midaz : ago Gabaergiques : agissent sur tout le cortex cérébral → somnolence→confusion

Dex : α2Ago : agissent uniquement sur les centres de l'éveil (locus ceruleus), est inhibé, provoque sommeil « physiologique »

Pas de mémorisation car les patients dorment (0,6μ/Kg/h)

Dexmedetomidine vs Midazolam or Propofol for Sedation DuringProlonged Mechanical Ventilation

Two Randomized Controlled Trials Stephan M Jakob JAMA 2012

Etudes MIDEX et PRODEX

Études de non infériorité

Date of download: 11/23/2015Copyright © 2015 American Medical

Association. All rights reserved.

From: Dexmedetomidine vs Midazolam or Propofol for Sedation During Prolonged Mechanical Ventilation: Two

Randomized Controlled Trials

JAMA. 2012;307(11):1151-1160. doi:10.1001/jama.2012.304

Date of download: 11/23/2015Copyright © 2015 American Medical

Association. All rights reserved.

From: Dexmedetomidine vs Midazolam or Propofol for Sedation During Prolonged Mechanical Ventilation: Two

Randomized Controlled Trials

JAMA. 2012;307(11):1151-1160. doi:10.1001/jama.2012.304

Diminution durée ventilation mécanique

Pandharipande Crit Care 2010

Shehabi Anesthesiology 2008

Riker JAMA 2009

Jakob JAMA 2012

Moins de délirium

Pandharipande JAMA 2007 , Crit Care 2010

Shehabi Anesthesiology 2008

Riker JAMA 2009

Les autres effets

Pas d'hypercapnie

Réponse ventilatoire

Apnées obstructives possibles

Analgésie

En réa : effet épargne analgésique de 30%

Indications

Sevrage respiratoire et nécessité d'une sédation

Adaptation à la VNI chez patient agité : 2 fois moins d'intubation, diminution du séjour en réanimation

Anxiété sévère, douleur

Syndrome de sevrage après arrêt des sédations « classiques »

Tous les patients « stables » nécessitant sédation

Effets secondaires

Activation parasympathique, inhibition sympathique

1 bradycardie +++

2 Hypotension artérielle

BZP….Propofol…Dexmedetomidine….(2)

Propofol et Dex… durée ventilation plus courte

BZP….Propofol…Dexmedetomidine….(2)

Propofol et Dex… Durée de séjour en Réa

Analgésie « first » ?

Sédation-Analgésie « first »

BZP….Propofol…Dexmedetomidine….

EGDS , sédation légèreMoins de contention

EGDS n=21

Sédation standard n=16

Sédation légère: en parler c’est bien , le faire c’est mieux…

Mémoire de DES d’Anesthésie Aurélien Jobard, Réanimation Tourcoing Présentation au congrès de la SRLF 2015

MDZ / PPF IVSE

Intubation

Relai précoce vers DEX (dans les 24 1ères heures de l’admission)

DEX IVSE 0,5 µg/kg/h*

Stop MDZ / PPF IVSE↗ DEX de 10 µg/hà répéter toutes les 30 min si besoin

MDZ / PPF bolus IVD d’attenterépétés si besoin

+Si agitation (par ex RASS 1-2) ou désadaptation:

Si agitation / désadaptation préoccupante plus de 30 - 45 min après avoir atteint la dose max de DEX:• stop DEX et reprendre MDZ / PPF à la posologie initiale• faire un nouveau relai 24 h plus tard

↘ MDZ / PPF IVSE de 50%

Mise en place des cathétersImagerie d’urgencePEC chirurgicale d’urgence

Si agitation (par ex RASS 3-4) ou désadaptation préoccupantes:

Jusqu’à 1,4 µg/kg/h

Relai précoce MDZ / PPF vers DEX après intubation

Remarques:1. Pas de bolus de DEX (voie dédiée)2. En cas de bradycardie préoccupante sous DEX, ↘ DEX de 50%; si persiste: stop DEX* Patient de 80 kg = 40 µg/h

Patients exclus :• HTIC• Nécessité de curarisation• Choc incontrôlable• CI DEX

A T0

A T0 + 45 min

A T0 + 90 min

Sédation Analgésie

Les bons objectifs

Agitation

Désadaptation

Douleur

inconfort

Sédation Altération de la conscience

Privilégier les bolus

Démarrer les SAP selon les

besoins

AgitationDésadaptation

Douleurinconfort

Altération de la conscience

ExtubationCathétersDrains…

Légère« participative »« coopérative »

Sédation profondeDéliriumDurée ventilation M

Bolus ProtocolesProp/dexAnalgésie

Intéractions paramédicales

Médicales

Familiales

Rééducation précoce

Conclusion

Protocoles douleur , sédation , et monitorage du délirium

Analgésie

Sédation seulement si besoin

Arrêter les SAP, préférer les bolus.

Conclusion

« Sleepy but arousable » , analgésie

Dexmedetomidine et morphiniques, moins de BZP

« Sédation légère » …. Très vite……