Évaluation de l’adaptation de la posologie en fonction de la

clairance rénale.

Rapport de stage du 1/11/04 au 1/03/05

I Objectifs du travail :

1. -évaluation de la prise en compte du paramètre clairance part l’équipe médicale

2. - évaluation de la bonne adaptation des posologies des médicaments par l’équipe médicale par rapport à la clairance du patient

3. - évaluation des adaptations décrite dans la littérature n’étant pas suivi d’un point de vue pratique pour des raison clinique

4. - évaluation des adaptations des médicament de la dotation

5. -amélioration au sein des services pour que les adaptations des posologies par rapport au critère clairance rénale soit optimisé au maximum.

II Méthodologie :

4 phases:

• Phase 1Phase 1 :Recueil des données

• Phase 2Phase 2: relèves des données 

• Phase 3 : résultats de l’étude et analyse de ces résultats

• Phases 4 :résumé des problèmes et quelques solutions

Phase 1 :Recueil des données

• A chaque patient est affilié à une fiche où sont regroupées toutes les informations nécessaire a l’étude :– Vignette du patient comprenant nom ,prénom, date de

naissance ,date d’entrée – Nom du service ce qui permet de savoir dans quelles

conditions a été étudié le patient– Nom du médecin suivant le patient pour s’y référer si

nécessaire– Si le patient est étudié dans l’étude– Un tableau permettant un suivi de la clairance rénale– Un tableau permettant un suivie des traitements et de

de leur adptation à la clmairance du malade

Entrée du patient :

• L’information de l’entrée d’un nouveau patient se fait lors du staff du matin

suivie de la fonction rénale :

• L’état de la fonction rénale sera suivit grâce à la clairance rénale par la formule de cockroft:– Clairance de la créatinine :

• Chez l’homme

C = (140 – âge) x poids en ml/mn

Créatinémie x 0.8 en umol/l• Chez la femme

C = (140 – âge) x poids x 0.85 en ml/mn

Créatinémie x 0.8 en umol/l

Nos critères d’interprétation seront:

• Pas d'insuffisance rénale ou légère:60 ml/min

• Insuffisance rénale modérée:de 30 a 60ml/min

• Insuffisance sévère:30ml/min

• Insuffisance terminale:15ml/min

recueil des informations

• L’age est récupérer sur la vignette du patient

• Le poids est récupéré sur la feuille des températures dans la chambre du patient.-

• la créatinémie est récupérer dans le fichier informatique du patient.

EXEMPLE DE FICHE

Adaptation de la posologie en fonction de la clairance rénale :

Interne/médecin : Patient étudié :oui? non? Age: Causes :

Date Poids Créatinine Clairance

IR(type/cause) Motif de l'hospitalisation: Observations :

Adaptation de la posologie en fonction de la clairance rénale :

Interne/médecin : Sonia Patient étudié : oui non Age:81 ans

Causes :Présente une insuffisance rénale débutante

Date 22/12/04 Poids 56,3 Créatinine 92 Clairance 37

IR(type/cause) IR débutante

Motif de l'hospitalisation:Chute Observations :

Adaptation de la posologie en fonction de la clairance rénale :

Interne/médecin : Sonia Patient étudié : oui non Age:81 ans

Causes :IR débutante

Date 22/12/04 28/12/04 30/12/04 04/01/05 11/01/05 12/01/05 Poids 56,3 56,3 56,0 56,,1 56,0 56,0 Créatinine 92 82 81 82 91 91 Clairance 37 42 42 42 38 38

IR(type/cause) IR débutante IR IR IR IR IR

Motif de l'hospitalisation:Chute Observations :Sortie en maison hospitalisée le 12/01/05

• Au niveau de trousseau AB un tableau récapitulatif de toutes les clairances des patients est remis à l’équipe médicale :

Chambre Nom Sexe Age Poids Créatinine Clairance

110 Zaroual Homme 33   84 0,0

    Femme       #DIV/0!

111 Anfry Homme 55 54 55 102,6

    Femme       #DIV/0!

112   Homme       #DIV/0!

  Bouteiller Femme 82 64,7 62 62,9

113P   Homme       #DIV/0!

  Gubri Femme 75 68 64 71,8

113F   Homme       #DIV/0!

  Gilles Femme 97 55,6 146 17,0

114P   Homme       #DIV/0!

  Mortimer Femme 90   57 0,0

114F   Homme       #DIV/0!

  Senecal Femme 76 80,6 74 72,5

avantage

• Ce tableau est effectué sous Excel ce qui permet un calcul rapide des clairances en insérant seulement l’age, le poid,le sexe et la créatinémie du malade

suivie du traitement du patient:

• quotidiennement l’externe en pharmacie recueille le traitement du patient dans le tableau suivant :

DATES

MEDICAMENTS f(cl) poso observations poso observations poso observations poso observations poso observations

Le: cl:Le: cl: Le: cl: Le: cl: Le: cl:

DATES

MEDICAMENTS f(cl) poso observations poso observations poso observations poso observations

Seresta10 0-0-1 RAS

Le: 22/12/04 cl:37 Le: cl: Le: cl: Le: cl:

DATES

MEDICAMENTS f(cl) poso observations poso observations poso observations poso observations poso observations

Seresta 10 0-0-1 RAS RAS Arreté Arreté Arreté

Aricept 10 0-0-1 RAS , progressive

Ebixa ● 1-0-1 Adaptation 0-0-1 Adaptation correcte Arreté Arreté

Deroxat 20 1-0-0 RAS RAS RAS RAS

Imovane 0-0-0-1/2 RAS RAS RAS

Duphalac I-I-0 RAS RAS RAS

Clamoxyl 1g 1-0-1 RAS RAS RAS

Le: 12/01/05 cl:38Le: 04/01/05 cl:42Le:22/12/04 cl:37 Le: 28/12/04 cl:42Le: 30/12/04 cl:42

phase 2: relèves des données :

• à la fin du receuil des données chaques externes en pharmacie s’est vu remettre une fiche récapitulative afin d’étudier les différents résultats

• cette fiches comprend différent tableau :

• tableau n° 1

Nombre de patients n'ayant Nombre de patients ayant eut au moins un Totalpas de medicaments nécessitant médicament nécessitant une adaptation adaptation

• dans ce tableau nous relevons le nombre de patient présentant dans leurs traitement au moins un médicaments nécessitant une adaptation théorique en fonction de la clairance

• tableau n°2 :

Etat de la fonction rénale Nombre de patients

Normale

IR Modérée

IR sévère

IR terminale

IR aigue

Total

dans ce tableau nous recueillons les proportions des pathologies de l’insuffisance rénale

ClasseNombre de médicaments

Nombre de médicaments Médicament ayant été

Médicament ayant été

Nombre de médicaments

Nombre de médicaments ne

thérapeuthique

necessitant adaptation

ne nécessitant pas d'adaptation adapté par

adapté par les externes

necessitant adaptation théorique

necessitant pas d'adaptation

  théorique théorique le corps médicale en pharmacie mais pas en pratiqueclinique    

 simon davey

trousseau AB

total

simon davey

trousseau AB

total

simon davey

trousseau AB

total

simon davey

trousseau AB

total

simon davey

trousseau AB

total

simon davey

trousseau AB

total

                                     

                                     

                                     

                                     

                                     

                                     

                                     

                                     

                                     

                                     

• Tableau n°4

Tableau annexe des médicaments ayant nécessités une adaptation théorique mais non mise en place dans la pratique

Nom du médicament Raison

   

   

   

   

   

• Ces tableaux référencent les proportions des adaptations des molécules prescrites au sein des différentes classes thérapeutiques ainsi que la liste et la raison des molécules qui aurait du être adaptées mais qui ne l’ont pas été 

• Toutes les données ont été recueilli dans des tableaux communs a tous les externes afin d’obtenir les résultats suivants

Phase 3 : résultats de l’étude et analyse de ces résultats

Nombre de patients suivi du fait de la thérapeutique:

Nombre de patients n'ayant Nombre de patients ayant eut au moins un Totalpas de medicaments nécessitant médicament nécessitant une adaptation adaptation

27 164 191

14%

86%

86% des patients présentent au moins un médicament nécessitant une adaptations théorique des traitements en fonction de la clairance rénale

↓importance de calculer la clairance de tous

les patients afin d’adapter si nécessaire leurs traitements

Etat de la fonction rénale des patients

Etat de la fonction rénale Nombre de patients

Normale 67

IR Modérée 80

IR sévère 38

IR terminale 3

IR aigue 2

Total 191

35%

42%

20%

2%

1%

Normale

IR Modérée

IR sévère

IR terminale

IR aigue

Grande proportion de personne avec une fonction rénale normale

Grande proportion de personne avec une fonction rénale normale

↓

Pas de problèmes même si ils ont un médicament à adapter.

Mais, plus de 65% de la population étudiée présente une insuffisance rénale

Mais, plus de 65% de la population étudiée présente une insuffisance rénale

↓

Problème pour les médicaments nécessitant adaptation

Mais, plus de 65% de la population étudiée présente une insuffisance rénale

↓

Problème pour les médicaments nécessitant adaptation

↓ Vigilance!!!

De plus même si la part d’insuffisants rénales aiguë ne représente que 1% des

patients cela montre tout de même la nécessiter de contrôler régulièrement:

De plus même si la part d’insuffisants rénales aiguë ne représente que 1% des

patients cela montre tout de même la nécessiter de contrôler régulièrement :

• le taux de créatinine dans le sang

De plus même si la part d’insuffisants rénales aiguë ne représente que 1% des

patients cela montre tout de même la nécessiter de contrôler régulièrement la

clairance en contrôlant :

• le taux de créatinine dans le sang

• le poids

Répartition des médicaments

Nombre de médicament   Nombre de médicament  

nécessitant adaptation   ne nécessitant pas d'  

théorique     adaptation    

Simon Davey Trousseau AB Total Simon Davey Trousseau AB Total

322 143 465 429 337 766

proportion du nombre de molécule prescrite nécessitant une adaptation dasn la théorie

Nombre demédicamentsnecessitantthéorique adaptation

Nombre de médicamentsne nécessitant pasd'adaptation théorique

on remarque que deux tiers des molécule prescrite nécessite une surveillance particuliére de la clairance rénale du

patient

différentes classes de médicament

les molécules rencontrées rentrant dans les classes suivantes ne nécessitaient pas

d’adaptation particulière en fonction de la clairance :

• Antispasmodiques• AINS• Cancérologie• Dérivés nitrés• Anti HTA• Vasodilatateurs• INCA• Anti vertigineux• anti parkinsonien• traitement trouble de la

thyroïde• traitement constipation

• ipp+anti acide• Hypnotique• traitement trouble

ionique• Insuline• anti émétique• progestatif androgène• anti tussif• traitement trouble

prostatique• Vitamine• Aérosol• Anti diarrhéique

• -si on compare le service simon davey et trousseau AB :

Nombre de     médicament ayant été   Nombre de médicaments   Nombre de médicaments ne  

médicament ayant été adapté adapté suite à l’intervention des externes Necessitant une adaptation théorique necessitant pas d'adaptation  

par le corps médicale   en pharmacie   mais pas en pratique   clinique    

Simon davey Trousseau AB Total Simon davey Trousseau AB Total Simon davey Trousseau AB Total Simon davey Trousseau AB Total

53 20 73 21 12 33 33 38 71 195 121 316

27%

73%

pourcentage demédicaments adaptéespar les externes enpharmacie (trousseauAB)

pourcentage demédicaments adaptéespar les externes enpharmacie (simon davey)

les proportions des posologie adaptée entre Simon Davey et trousseau AB les ¾ des adaptations par les externes ont eu lieu a Simon Davey où les clairance n’ont pas

été transmise quotidiennement

quand on regarde les classes de médicaments où sont intervenus les

étudiants en pharmacies on remarque que dans 70% des cas ce sont des

antibiotiques.

6%9%

6%

6%

3%

70%

IEC

Hypolipemiants

Diurétiques

Mucolytique

antiischemique

antibiotique

si on regarde les différents médicaments qui rentre dans la case « Nombre de médicaments ayant une adaptation théorique mais pas en pratique »

0

5

10

15

20

25

30

35

Analgesiquesmorphiniques

B bloquants anti vitamine K antibiotique Diurétiques

dans le cas :-des analgésiques morphiniques (ex :actiskenan )

on ajuste les doses en fonction des douleurs du patient

-des b-bloquants on ajuste les dose en fonction du rythme cardiaque

-des anti-vitamine K (ex : préviscan ) on ajuste en fonction de l’INR

-des antibiotiques on décide dans certains cas de favoriser la destruction du germe

-des diurétiques on rencontre le cas du lasilix qui est contre indiqué en cas d’insuffisance rénale fonctionnelle

quelque remarques :

• -les collyre peuvent etre contre indiqué dasn le cas d’insuffisance rénale :

• les inhibiteur de l‘anhydrase carbonique :le diamox , le trusopt, azopt ,cozopt sont contre indiqué en cas d’insuffisance rénale sévère

• les alpha 2 adrenergique comme l’alphagon ,iodipine sont à utiliser en cas d’insuffisance rénale

certaines statines sont contre indiquées en cas d’insuffisance rénale sévere

c’est le cas pour :• la pravastatine (elisor ,vasten),• fluvastatine(fractal) alors que d’autres ne le sont pas comme:• la simvastatine (zocor, lodales) • atorvastatine (tahor).

certaines statines sont contre indiquées en cas d’insuffisance rénale sévere

c’est le cas pour :• la pravastatine (elisor ,vasten),• fluvastatine(fractal) alors que d’autres ne le sont pas comme:• la simvastatine (zocor, lodales) • atorvastatine (tahor).

Pourtant à simon davey il y a dans la dotation le vasten plutôt que le zocor ou le tahor

• -les sartans contrairement au IEC posent moins de problème en cas d’insufisance rénale.

• Mais également le tareg cozaar aprovel nécessite aucun ajustements posologique alors que le pritor est contre indiqué en cas d’insuffiance rénale

• le gaviscon sachet ne présente aucune précaution d’emploi en cas d’insuffisance renale

• le phospahlugel est contre indiqué en cas d’insuffisance rénale chronique sévère

• le gaviscon sachet ne présente aucune précaution d’emploi en cas d’insuffisance renale

• le phospahlugel est contre indiqué en cas d’insuffisance rénale chronique sévère

↓

Cependant le gaviscon sachet est automatiquement substitué par le phosphalugel

lors de la commande aà la pharmacie.

dans le cas des anti H1

• le zyrtec est contre indiqué en cas d’insufisance rénale

dans le cas des anti H1

• le zyrtec est contre indiqué en cas d’insufisance rénale

• Le xyzall (la forme lévogyre du zyrtec : levocitrazine )peut voir sa posologie adapter en fonction de la clairance rénale

phases 4 :résumé des problèmes et quelques

solutions

• il y a une meilleure adaptation des posologies quand l’équipe médicale a quotidiennement les valeurs des clairance il serait peut être envisageable de faire remplir une feuille poids par le corps papramédicale puis l’équipe médicale pourrait se servir du logiciel excel mise en place au service trousseau AB

pour diminuer le risque d’erreur le travail a été porté sur la dotation :

• deux listes ont été mise en place :– une de la dotation avec pour chaque

médicaments si il y a lieu d’adapter ou non– une autre avec les adaptations de posologies

d’après les données du vidal