Evaluation des pratiques professionnelles€¦ · Mise en place d’une politique institutionnelle d’EPP Activités transversales de gestion de la qualité et des risques et de

L’évaluation des pratiques

professionnelles une expérience de 6 ans dans un

groupe hospitalier de l'AP–HP et son analyse critique

Gwenaëlle Vidal-Trécan

5eme Rencontre des métiers de la santé à Strasbourg : Management de la qualité et gestion des risques

23 et 24 mai 2013

De quoi parle – t – on ?

• Constat Hétérogénéité des pratiques médicales

• Ecart défavorable entre état du savoir médical et réalité des pratiques

• ANDEM (1989-1997) – ANAES (1997-2004) • Définition de l’évaluation des pratiques professionnelles

Conduite d’une action d’amélioration par rapport à une pratique cible définie au regard des données de la littérature

• EPP Accréditation des établissements de santé Obligation d’EPP pour tous les médecins quel que soit leur mode d’exercice. Accréditation des médecins avec pratiques à risque Haute Autorité en Santé

• Loi du 3 août 2004 portant réforme de l’assurance-maladie

• EPP-DPC Formation continue de tous les professionnels de santé couplé à l’EPP

• Loi Hôpital Patient Santé Territoire – 15 juillet 2009

• Méthodologie rigoureuse, mesure des résultats

Dans quel contexte ?

• Un hôpital, Cochin, muni d’un service de santé publique actif depuis 1991

• Une transformation de ce service en 2007 en unité de santé publique : gestion des risques et qualité

• Un partenariat excellent et une bonne répartition des tâches entre ce service et l’équipe de direction qualité et droits du patient

• Une implication clinique, une bonne entente avec les collègues, chefs de service, des professeurs consultants cliniciens Des relations de confiance réciproque

Les prémices : avant 2007 Les revues de mortalité –morbidité

Avant 2007 : Les revues de mortalité –morbidité

Wards

2004 N=37

n

2005 N=37

n

2006 N=37

n

M&MC on the whole specialty field

Anesthesia and critical care (N=6)

Surgical (N=7)

Gynaeco-obstetrical (N=4/3)

Medical (N=14)

Technical (N=6)

Total

M&MC on specific segments of specialty field

Anesthesia and critical care (N=6)

Surgical (N=7)

Gynaeco-obstetrical (N=4/3)

Medical (N=14)

Technical (N=6))

Total

1

2

1

1

0

5

1

1

1

2

1

6

3

3

2

6

0

14

2

2

1

2

1

8

3

5

2

10

0

19

3

1

0

3

1

8

Effects of changes : l’impact

L’impact

• Formalisation des RMM prévue avec ou sans aide de notre groupe dans tous les

services ou unités qui n'en faisaient pas

• Cinq nouveaux services ont organisé des RMM avec notre aide

• Le plan stratégique de l'AP-HP (2005 -2009) décliné dans le GH Cochin Saint Vincent de Paul prévoyait la généralisation et la formalisation des RMM

En 2006, la progression est nette

• Mais, ne nous reposons pas sur nos lauriers, fussent-ils roses

• Malgré des réponses encourageantes à deux enquêtes de l’AP-HP

• En 2010-2011, 9 services seulement acceptaient de collaborer aux enquêtes d’un projet de recherche multicentrique sur les RMM

http://gabray31.over-blog.com/article-le-laurier-rose-53755434.html

Développement des EPP certification des établissements de santé

• La seconde procédure d’accréditation (V2 à partir de 2005) • Exigences

Mise en place d’une politique institutionnelle d’EPP Activités transversales de gestion de la qualité et des risques et

de maîtrise de l’environnement des soins Une EPP par type de prise en charge Des références sur des domaines clés de la prise en charge

médicale Activités spécifiques d’EPP

• Une précision dans la définition de l’EPP Analyse des pratiques professionnelles en regard des

recommandations et selon une méthode élaborée et validée par la HAS qui inclut la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration

L’initiation aux EPP

• Un COPIL et deux personnes chargées des EPP Un professeur consultant et moi-même

• Du porte à porte auprès des chefs de services Evocation de sujets, de Monsieur Jourdain….

25 promesses de dons

• Répartition en fonction des thèmes

• Présentations en Comité consultatif médical Pour approbation

Pour donner le résultat de notre auto-évaluation

Pertinence des pratiques

• Sortie d’hospitalisations en pédiatrie générale pour bronchiolite et asthme Enquête de pratique

• Antibiothérapie de première intention dans les infections urinaires de l’adulte Audit clinique ciblé

• Indications des coloscopies Enquête de pratique à partir d’un registre

• Prescription des écho dopplers vasculaires Audit clinique ciblé

Risques liés aux soins a priori

• Prise en charge de l’infarctus du myocarde par angioplastie primaire Registre et RMM

• RMM pour les endoscopies digestives RMM

• Incidents per opératoires en cours de chirurgie ambulatoire de la cataracte Registre et RMM

• Urgences infectieuses en stomatologie pédiatrique Chemin clinique

• Risques liés au switch entre antidépresseurs Enquête de pratique

Risques liés aux soins a posteriori

• Identification et prévention des risques liés à l’acheminement des produits sanguins labiles entre les sites Cochin et Saint Vincent de Paul Analyse des causes (de type AMDEC)

• Discordances de lecture des radiographies entre urgentistes et radiologues Enquête de pratique (facteurs de risque de discordances)

• Réclamations pour motif clinique au SAU RMM

• Fugues et tentatives de suicides des adolescents hospitalisés RMM

Prise en charge des pathologies Médecine

• Vomissements dans les chimiothérapies des

tumeurs solides Enquête de pratique

• Modalités de prise en charge de l’hépatite C ou B chez les patients co-infectés VIH-VHC Audit clinique ciblé

• Douleur au SAU : analyse de l’évolution des modalités de prise en charge Enquête de pratique avant après intervention

• Réhydratation du nourrisson de 3 à 15 mois Enquête de pratique

Prise en charge des pathologies Chirurgie

• Douleur post-opératoire : modalités de prise en

charge et évaluation de la satisfaction des patients dans le service de chirurgie viscérale Audit clinique ciblé

• Prise en charge multidisciplinaire de l’arthrite infectieuse Enquête de pratique

• Dépistage et prise en charge de la dénutrition chez la personne hospitalisée pour fracture du col du fémur Enquête de pratique

Prise en charge des pathologies

• Obstétrique Prise en charge des hémorragies du post partum

immédiat • Revue par des pairs

Analyse des transferts en réanimation des femmes parturientes

• RMM

• Psychiatrie Prise en charge des patients adultes ayant un usage

inadapté de l’alcool vus en consultation au Centre Cassini et décision du sevrage thérapeutique

• Chemin clinique

Le développement des EPP

• Aide de l’unité variable selon les services assistance totale

aide ponctuelle pour la présentation du diaporama et des posters

• Au total, 24 EPP, il en fallait 15

• Pas de découragement, on en présente 15 avec affichage des 24 posters

• Auto évaluation A = 6 ; B = 7 ; C = 2 ; D = 0

La certification V2

• Evaluation des experts visiteurs « La présentation des travaux a permis de constater une

forte implication du corps médical et des équipes ». La majorité des actions est aboutie et pour certaines

l’évaluation de l’impact des actions d’amélioration a été réalisée.

• A = 12, B = 3

En plus des actions présentées pour la certification, dix autres actions d’EPP ont été réalisées et présentées sous forme de posters

Le nombre d’actions d’EPP nettement supérieur à l’exigence de la certification, témoignant de l’adhésion du corps médical à cette démarche

La progression est importante

• Mais, lauriers roses etc…

• Changement de Comité consultatif médical

• Création des comités qualité et sécurité des soins sans comité spécifique chargé des EPP

2008-2011 Stagnation

• Le soufflé retombe malgré des actions de communication sur ces EPP (affiches, fascicules)

• On présente les EPP avec étude d’impact lors de 2 journées qualité à un médecin agréé pour la validation des EPP

• On obtient des certificats signés du président de la CME de validation de notre obligation d’EPP

• On attend de savoir qu’en faire

2008-2011 Cependant …

• Dans les services, certaines EPP perdurent, d’autres sont mises en place RMM, registres

Réunions de concertation pluri professionnelles • Celles qui sont ancrées dans la pratique quotidienne

• Mais souvent peu formalisées (traçabilité)

• Des actions transversales sont menées EPP sur le circuit des médicaments injectables

• De la prescription à l’administration et à sa surveillance

Audit sur la prise en charge de la douleur

2012-2013 La certification v2010 modifiée 2011

• Le contexte Nouvelle structure du groupe hospitalier, les hôpitaux universitaires

Paris centre (HUPC) • Deux hôpitaux MCO Cochin et Hôtel – Dieu • Un ensemble d’hôpitaux gériatriques (Broca, La Collégiale, La Rochefoucault) • Des niveaux différents de culture qualité

Une nouvelle CMEL« fondatrice » du GH : 15/12/2011 Une nouvelle organisation de la qualité et de la sécurité des soins

• L’évolution de la certification en particulier sur le point des EPP • Comment s’est-on organisé ?

1ère CQSS : 9/02/2012 1er comité de pilotage EPP : 16/03/2012 Présentations en CMEL

Structuration

CQSS et Comités réglementaires

COMAI D. Salmon (P)

R. Gauzit (VP)

A. Chevallier (VP) CODIMS B. Benoit (P)

À confirmer

Comité EPP N. Roche (P)

G. Vidal-Trécan (VP)

CSTH F. Souied (P)

CLUD-SP A. Belbachir (P)

S. Perrot (VP)

G. Abitbol (VP)

CVRiS G. Vidal-Trécan (P)

Lena Joffredo (VP)

CLAN JP Durand (P)

F. Elgrably (VP)

V. Gauthier (VP)

CLLIN A. Chevallier

V. Dumaine

D. Cantin

COMED O. Conort (P)

C. Bardin(VP)

A. Cariou (P)

G. Vidal-Trécan (VP)

A. Chahwakilian (VP)

C. Guérin (VP)

Evaluation des Pratiques

Professionnelles Nicolas Roche & Gwenaëlle Vidal-Trécan

EPP : Principes généraux

Au moins une EPP par secteur d’activité

Privilégier les actions continues plutôt que ponctuelles

obligatoires (ministère, agences)

validant le Développement Professionnel Continu (DPC)

Les EPP non saisies dans la BDD AP-HP ne sont pas prises en compte pour la certification

La BDD AP-HP peut aider au suivi de son DPC

Entrent dans la démarche EPP

Obligatoirement : Anesthésie, réanimation, chirurgie, cancérologie,

hématologie, obstétrique (urgences et activités médicales interventionnelles) Revues de morbidité mortalité (RMM)

Cancérologie-hématologie Revues de concertation pluri professionnelles (RCP), RMM

Toutes les structures cliniques et la pharmacie Sécurisation du circuit du médicament

Obligatoire aussi mais choix de méthode : Pertinence des soins (parcours , traitements,

explorations…)

Indicateurs de pratique clinique (douleur, audits dossiers )

Toute autre démarche

L’état des lieux dans le GH

RCP Tous les services ayant une activité de cancérologie

en font 3ème phase à implémenter pour toutes

RMM Trois RMM presque abouties de très grande qualité,

autres 2ème phase Par spécialité à risque : environ la moitié en font

Sécurisation du circuit du médicament

Outil Archimed : constat du niveau de sécurité, priorisation après

EPP possibles

2012-2013 La certification V2010

• Plus question de porte à porte • Identification d’un référent par secteur • Juin 2012

Inscription dans la BDD AP2 de toutes les EPP connues par l’unité de santé publique avec implémentation de tout ce qu’il était possible de remplir

• Réunions d’explication sur les modalités d’emploi de la BDD AP2

• Suivi de l’état d’avancement • Décembre 2012 – Janvier 2013 : travail avec pratiquement

chacun des référents de structuration de l’EPP soit d’aide à la gestion d’aide à la gestion de la BDD

Présentation aux experts visiteurs Evaluation des Pratiques

Professionnelles

22 janvier 2013

Constat initial

• Très nombreuses initiatives sur les 3 sites

réalisées,

en place,

en préparation,

• Difficultés de formalisation

• Manque de sensibilisation

• Crainte de la tâche « administrative »

Actions initiales : mise en place de la politique

• Diffusion d’une information générale concernant la démarche EPP CMEL, chefs de pôle, de structures

Champ de l’EPP, démarches obligatoires, méthodes, étapes de réalisation

• Identification d’un référent EPP par structure

• Information en CMEL

• Réunions avec les référents x 4 (novembre)

Fonctionnement

• Réunions de pilotage trimestrielles

• Réunions CQSS

• Réunion pré-certification

• E-mail (beaucoup !)

Actions : suivi de la politique

• Diffusion de modèles

RMM, RCP

Charte, règlement intérieur, CR, guides simplifiés

• Information en CMEL

• Réunions avec les référents x 4 (novembre)

• Rencontres individuelles (GVT)

• Lettre qualité

Etablissement des priorités

• Démarches

obligatoires

pérennes

existantes

RCP, RMM

Tableau de bord

Base de données

Constats

• Grande mobilisation des structures et de leurs référents

• Aide méthodologique très importante

• 150 programmes EPP saisis

• 105 finalement publiés (107 à ce jour)

Tableaux de bord

Actions : déploiement quantitatif par pôle

Total RCP RMM Pertinence/ juste prescription

Cochin 11 3 8

Broca

Hôtel-Dieu 6 1 2

Total 17 4 10

Anesthésie Réanimation Thorax (ARTE)



Cochin 15 6 4

Broca

Hôtel-Dieu 7 1 2

Total 22 6 5 2

Médecine Urgences Psychiatrie



Cochin 18 13

Broca 5 4

Hôtel-Dieu 4 3

Total 27 16 4

Biologie



Cochin 22 9 5

Broca

Hôtel-Dieu 3 2

Total 25 11 5

Cancérologie



Cochin 3

Broca 20 6

Hôtel-Dieu

Total 23 6

Gériatrie



Cochin 15 15

Broca

Hôtel-Dieu 5 3 1

Total 20 18 1

Imagerie



Cochin 12 6 1

Broca

Hôtel-Dieu

Total 12 6 1

Ostéo-articulaire

Conclusions

• La dynamique est en place ; bonne volonté de tous

• Les démarches EPP obligatoires et pérennes ont été ciblées en priorité

• De nombreuses autres ont été recensées, formalisées et intégrées dans la base de données

• Enjeux : développer les actions & la formalisation

• Atouts : le Dept de Santé Publique (GVT)

• Difficultés : le volume

Les autres problèmes

• Une mobilisation au moment des certifications pour certaines des actions

• Un vocabulaire et une démarche (notamment la mesure de l’impact) mal compris par les médecins

• La taille de l’équipe de santé publique

• L’inhomogénéité de la culture qualité

Au total, la progression est importante mais attention…

• Merci de votre attention

Documents

Evaluation des pratiques professionnelles€¦ · Mise en place d’une politique institutionnelle d’EPP Activités transversales de gestion de la qualité et des risques et de