Évaluation du Doppler utérin au T1dans la prédiction d’un RCIU dans une population à risque

vasculaire N. Cherfi, M. Madjene, N. Mohamdi, S Chouial, B. Addad

Maternité CHUMA

20ème CONGRES DE LA SAGO 1er CONGRES DU CNGOAL Les 11 et 12 Novembre 2016 BLIDA

Le RCIU correspond à un petit pour l’âge gestationnel (PAG, défini par un poids isolé inférieur au 10ème percentile) associé à un défaut de croissance, pathologique : arrêt ou infléchissement de la croissance sur au moins 2 mesures à trois semaines d’intervalle (accord professionnel)

30 à 40% SdVR*

Idiopathique maladie vasculaire placentaire

*Oudejans CB,et al.. Genetics of preeclampsia: paradigm shifts. Hum Genet 2007;120:607-12.

• Sibai B. Pre-eclampsia Lancet 2005 ; 365 (9461) : 785-799. • Tsatsaris V. Pathophysiologie de la prééclampsie J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2008 ; 37 (1) : 16-23. • Amieur A. Etat actuel de l’hypertension artérielle et de ses complications au cours de la grossesse. Thèse de DESM 2010.2010

10-20% Afrique / 2-5% pays riches 12,3%, à Alger 20 à 40% mortalité périnatale dans le monde.

DAU reflet de la VUP, objective l’insuffisance placentaire.

Dès le 1er trimestre dans une population à risque

stratification et prise en charge appropriée

4

OBJECTIF

Evaluer les sensibilités et spécificité ainsi que les valeurs prédictives du Doppler des artères utérines, réalisé au T1, et plus particulièrement sa VPN dans le risque de survenue d’un RCIU dans une population à risque élevé de PVP.

5

Identification de la population à risque de pathologie

vasculaire placentaire Patientes ayant un risque élevé de PVP (HAS 2003)

• En fonction des antécédents cliniques :

- HTA chronique

- maladie rénale compliquée (insuffisance rénale, HTA ou protéinurie) ou greffe rénale

- diabète compliqué

- lupus systémique actif, ou avec antiphospholipides ou avec atteinte rénale

- SAPL

- maladie de système active avec atteinte rénale ou viscérale

- thrombocytémie essentielle.

• En fonction du statut obstétrical :

- antécédent personnel de prééclampsie sévère, éclampsie, HRP, MFIU, hypotrophie sévère.

• En fonction du statut biologique :

- taux significatifs et persistants d’APL (ACL d’isotype IgG) avec anticoagulant circulant lupique

- thrombophilie avec acteur V Leiden ou FII 20210A homozygote ou anomaies combinées ou déficit en AT. Conférence de consensus THROMBOPHILIE ET GROSSESSE HAS 2003 6

Matériel et méthode Type d’étude • Étude de cohorte prospective du 1er Février 2007 à 31 Janvier 2010 Population : femmes enceintes à haut risque de pathologie vasculaire

placentaire, consultant entre 11 et 15 SA

7

Critères d’inclusion: • Gestantes ayant des antécédents obstétricaux

• Gestantes ayant des antécédents médicaux

Critères d’exclusion • Anomalie fœtale congénitale. • Grossesse arrêtée spontanément < 24ème SA • Issue de la grossesse non connue

À risque de PVP

Matériel et méthode

Diagnostic: survenue d’un RCIU

Test étudié: échodoppler des artères utérines

Procédure de réalisation du DAU standardisée

8

Paramètres mesurés : •IPMoy (IPD+IPG/2) •IRM (IRD+IRG/2) •IPHaut •IRH •≥1N+ versus N- •2N+ versus N-.

seuls puis combinés aux notch

Maternité Mustapha, même opérateur; transabdominale (crosse utérine).

Matériel et méthode

Taille d’échantillon: 180 grossesses (représentativité ≥ 144 cas)

Questionnaire standardisé: Âge, GP, atcd…….

• Poids/taille, TA, thérapeutique, biologie, autres examens adaptés au cas /cas.

• DAU: systématique au 1er trimestre.

• Contrôles adaptés, fonction de l’état maternel et/ou fœtal.

(cliniques, échographiques; biologiques et électriques)

• Prise en charge obstétricale adaptée au cas/cas

• La prise en charge de la grossesse n’a pas été influencée par le résultats DAU .

Collecte des données à l’issue des grossesses. 9

Matériel et méthode

Analyse statistique

Pour chaque paramètre (IPM, IPH, IRM, IRH, ≥1N+, 2N+):

- Se et Sp.

- VPP et VPN.

10

- Rapport de vraisemblance positif (LHR + )

- Rapport de vraisemblance négatif (LHR- )

Tous ces indices ont été donnés avec leur intervalle de confiance à 95%. Lorsque les effectifs étaient inférieurs à 30 ou lorsque l’intervalle de confiance estimé dépassait la valeur de 100 %, nous avons utilisé la loi binomiale. Dans tous les autres cas, nous avons utilisé la loi normale. Les tests utilisés sont basés essentiellement sur le χ2, et lorsque les effectifs attendus étaient inférieurs à 5, sur le test exact de Fisher. L’exploitation des résultats a été réalisée avec les logiciels EpiInfo 6 puis Spss 13.0

Matériel et méthode

Les qualités prédictives de chaque indice Doppler pour la survenue d’un RCIU, ont été évaluées après la construction d’une courbe ROC.

11

valeur seuil = Point de partage optimal dans la courbe ROC ( meilleures Se et Sp)

Combinaisons avec la présence de Notch (favorisant prédiction négative). Comparaison sélection du plus pertinent des paramètres .

Résultats Caractéristiques de la population • 180 gsses /186 , 6 exclues (2abrt, 4 perdues de vue)

12

0

10

20

30

40

50

60

70

tranche d'âges

20 - 24ans

25 - 29ans

30 - 34

35 - 39

40 -44

45 -50

Caractéristiques des gestantes Moyenne Extrêmes IC 95%

Age (ans) 33,5 22-45 [32,8-34,3]

IMC (Kg/m2) 26,8 17-39 [26,1-27,4]

Antécédents Familiaux

HTA mère 41,7% [34,3-49,1]

HTA sœur 6,7% [2,29-10,5]

Diabète 46,7% [39,3-54,1]

Antécédents Personnels

HTA chronique 18,3% [12,5-24,1]

Diabète 3,3% [0,64-5,9]

Néphropathie 2,2% [0,02-4,4]

SAPL 22,2% [16-28,4]

Thrombophilie 8,3% [4,2-12,4]

Résultats: Caractéristiques de la population Antécédents obstétricaux

Nombre Incidence Moy (extrêmes)

Gestité 180 3,53 (0-11)

Parité *171 0,99 (0- 6)

Avortement *171 48,0% ≥1abrt 0,92 (0- 7)

Enfant vivant *171 63,7% ≥1EV 1 (0- 5)

Néphropathie

Gravidique

*128/171 74,9%

HTAG *41/171 24%

Prééclampsie *71/171 41,5%

HRP *38/171 22,2%

HELLP synd *3/171 1,8%

Eclampsie *6/171 3,5% Diabète Gestationel *6/171 3,5%

Césariennes *97/171 56,7%≥ 1Cés 0,76 (0-4)

RCIU *96/171 56,1%≥1rciu 0,65 (0- 4)

MIU *74/171 43,3%≥1miu 0,56 (0- 3)

13 *G1P0 exclues , 34,4% de trt prophylaxie antiaggrégante

(69,4%) ou HBPM (4,8%) les 2 (25,8%)

ASA 100mg= 96,1% HBPM = 31,1% (0,4 à 1,6 UI/j) ASA et/ou HBPM= 97,8%, Débutés avant 10 SA

IRMoy

IRM=69,8% 77,6% 68,9% 10-4

14

IR Haut

IRH =75,4% 82,4% 74,6 % < 1,3 10-3

Comparaison des valeurs moyennes des index étudiés selon la présence ou non d’un rciu

Résultats

IPMoy RCIU+ RCIU− p

IPM=1,58 1,98 1,53 2.10-5

IP Haut

IPH =1,84 2,28 1,79 <0,031

Notch RCIU+ RCIU- p

N-

(n=104)

33,3% 60,5% 0,027

≥1N+

(n=76) 66,7% 39,5% 0,027

2N+

(n=40) 44,4% 19,8% 0,036

10% de RCIU (15,7% récurrence)

15

Courbe ROC IPH et RCIU à T1

Courbe ROC

IRH et RCIU à T1

Comparaison des différents indices au cours du 1er trimestre de la grossesse dans la survenue d’un RCIU

Courbe ROC de l’IP moyen et du

RCIU au T1

Courbe ROC de l’IRM et

RCIU àT1

Résultats

16

Index RCIU Seuil Se Sp VPP VPN LHR+ LHR- p RR

IPMd 1,65 89 62 21 98 2,319 0,182 <10-3* 10,4

IPHR 2,09 89 72 26 98 3,198 0,154 <10-4* 15,6

IRMd 68,5% 89 48 16 98 1,714 0,231 <10-3* 6,4

IRHd 72,5% 94 40 15 98 1,579 0,138 0,001* 9,8

≥1N+ / N- Binaire 67 61 16 94 1,689 0,550 0,026 2,7

2N+/ N- Binaire 57 75 20 94 2,321 0,569 0,015 3,5

RCIU au 1er TRIMESTRE

Comparaison des différents indices au cours du 1er trimestre de la grossesse dans la survenue d’un RCIU

RCIU à T1 Combinaisons Se Sp VPP VPN LHR+ LHR- RR

IPM ≥ 1,65 +/ouNotch 100 47 17 100 1,884 0,056 28,0

IPH≥ 2,09+/ou Notch 100 51 23 100 2,050 0,051 32,7

IRM≥ 68,5%+/ou Notch 100 39 15 100 1,638 0,068 20,7

IRH≥ 72,5%+/ou Notch 100 33 14 100 1,502 0,079 16,6

Résultats

17

Index RCIU Seuil Se Sp VPP VPN LHR+ LHR- p RR

IPMd 1,65 89 62 21 98 2,319 0,182 <10-3* 10,4

IPHR 2,09 89 72 26 98 3,198 0,154 <10-4* 15,6

IRMd 68,5% 89 48 16 98 1,714 0,231 <10-3* 6,4

IRHd 72,5% 94 40 15 98 1,579 0,138 0,001* 9,8

≥1N+ / N- Binaire 67 61 16 94 1,689 0,550 0,026 2,7

2N+/ N- Binaire 57 75 20 94 2,321 0,569 0,015 3,5

RCIU au 1er TRIMESTRE

Comparaison des différents indices au cours du 1er trimestre de la grossesse dans la survenue d’un RCIU

RCIU à T1 Combinaisons Se Sp VPP VPN LHR+ LHR- RR

IPM ≥ 1,65 +/ouNotch 100 47 17 100 1,884 0,056 28,0

IPH≥ 2,09+/ou Notch 100 51 23 100 2,050 0,051 32,7

IRM≥ 68,5%+/ou Notch 100 39 15 100 1,638 0,068 20,7

IRH≥ 72,5%+/ou Notch 100 33 14 100 1,502 0,079 16,6

RESULTATS

Survenue d’un RCIU

IPH ≥ 2,09: VPP 26% LHR + 3,19

Non survenue:

IPH< 2,09 et N-: VPN 100% LHR- 0,05

18

0,1

0,2

0,5

1

2

5

10

Discussion

Auteurs Nbre Incidence RCIU

Vainio 2002 n=86 18,6%

Aardema 2000 n=94 20,2%

Fratelli 2008 n=76 10%

Notre série n=180 10%

15,7% (récurrence)

19

Incidence du RCIU

Auteurs Nombre T1

Vainio 2005 n=120 75%

Rampello 2009 n=139 20,1%

Fratelli 2008 n=76 50%

Notre étude n=180 22,2%

Incidence des Notch bilatéraux

Vainio M et al . Bilateral notching of uterine arteries at 12–14 weeks of gestation for prediction of hypertensive disorders of pregnancy Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84: 1062–1067. Aardema, M. W., (2000). Doppler ultrasound screening predicts recurrence of poor pregnancy outcome in subsequent pregnancies, but not the recurrence of pih or preeclampsia. Hypertension in Pregnancy, 19: 3, 281 — 288. Fratelli N,et al. Transabdominal uterine artery Doppler between 11 and 14 weeks gestation for the prediction of outcome in high-risk pregnancies. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, June 2008,21(6) :403-406. Rampello S, Transabdominal uterine arteries Doppler at 12–14th and 20–24th week of gestation and pregnancy outcome: A prospective stud. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 147 (2009) 135–138.

Discussion

Auteurs taille

Se Sp VPP VPN LHR+ LHR-

Vainio 2004 n=72

2N+

75%

41%

24%

86,8 %

1,3

0,61

Notre étude

2N+

≥1N+

57%

75%

20%

94%

2,32

0,569

67%

61%

16%

94%

1,69

0,550

20

Valeurs prédictives du Notch au T1

Discussion

21

Prédiction de la survenue d’un RCIU dans une population à haut risque au T1

Auteurs, taille,

année

Marqueurs au T1

Se Sp VPP VPN LHR+ LHR-

Rampello n=139 2009

IRM>80% +/- 2 ≥N+

41% 86% 32% 90,5% 2,93 0,68

Fratelli n= 76 2008

IRM>80% ou 2N+

100% 68% 27% 100% 3,09

Notre étude n=180 2010

IPH≥2,09 + ≥ 1N+

100% 51% 23% 100% 2,05 0,05

IPH≥ 2,09 89% 72% 26% 98% 3,19 0,154

Conclusion

Dans une population à haut risque de PVP

Au T1 le DAU montre un intérêt certain par sa valeur prédictive négative dans la survenue d’un RCIU

→ Stratifier selon le niveau de risque dès T1

→ Impact économique certain

22

JE VOUS REMERCIE