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Examen clinique du pied Application à la consultation de diabétologie Dr. P. Aboukrat Consultation des Maladies du Pied SCRF - Hôpital Lapeyronie CHU Montpellier

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Examen clinique du piedApplication à la consultation de diabétologie

Dr. P. AboukratConsultation des Maladies du Pied

SCRF - Hôpital Lapeyronie – CHU Montpellier

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Le pied diabétique

un groupe hétérogène d’affections:

– Neuropathies Mononévrites, multinévrites, polynévrites, polyradiculonévrites

– Artériopathies Artérite des membres inférieurs

Micro angiopathie et ses conséquences distales

– Troubles trophiques plantaires

– Infections Bactériennes telluriques, iatrogènes

mycosiques

– Ostéo-arthropathies: Fractures pathologiques et ostéoporose secondaire

Arthropathies destructrices

ostéolyse

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L’examen des pieds:Partie intégrante de l’examen chez tout

diabétique

Influence majeure des troubles statiques

plantaires:

– Cause

– Conséquence des complications ostéo articulaires

Importante vulnérabilité locorégionale et générale

– Intérêt du dépistage précoce des lésions

– Rôle de l’éducation des patients

Intérêt de l’auto examen des pieds+++

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Examen systématique des pieds

Les objectifs:

– Rechercher un trouble statique ou dynamique du pied

– Apprécier l’état:

d’hygiène des pieds

des chaussettes, des orthèses, des chaussures

– Repérer les patients à risque de complications

– Reconnaître le degré de gravité d’une pathologie du pied

– Savoir orienter le patient en fonction:

Du degré d’urgence

Des complications médicales

De l’intérêt éventuel d’un geste chirurgical

– D’amputation d’une localisation nécrotique et/ou infectée

– De débridement d’un MPP

– De revascularisation

– Penser à éduquer les patients à l’auto examen des pieds++

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Examen systématique des pieds

– Interrogatoire

Ancienneté du diabète et des troubles trophiques

Traitements et tolérance

Équilibre glycémique et HB A1c

Antécédent de plaie plantaire

Douleurs plantaires

Oedèmes et déformations

Déficit neurologique

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Examen systématique des pieds

– Motif de la consultation

Prévention primaire et secondaire: appareillage

Suivi d’un pied à haut risque de Mal Perforant

Prise en charge podologique d’une plaie plantaire

– Stade initial

– Cicatrisation en cours

– Retard de cicatrisation

– hyperkératose d’appui

– Lésion récidivante

– Ostéite chronique

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Pieds à haut risque

de Mal Perforant Plantaire ( MPP)

Polynévrite des membres inférieurs

– Hypoesthésie plantaire+++

Pieds creux, griffes d’orteils

– Durillons d’appui : hyperpression localisée++

Mauvaise intégration du risque podologique:

– Hygiène des pieds aléatoire

– Chaussage inadapté

– Absence d’auto examen des pieds

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Pieds à haut risqueFacteurs aggravants un Mal Perforant:

L’indolence de la lésion

Mauvaise hygiène des pieds

Déséquilibre glycémique

Troubles de la vue

Prise en charge insuffisante ou inexistante

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Examen physique systématique

Examen de la marche+++

Statique et dynamique

plantaire

Mobilités articulaires

Testing musculaire

Palpation des pouls

– Pédieux

– Tibiaux postérieur

Réflexes ostéo tendineux

– Rotuliens

– Achilléens

Réflexe cutané plantaire

Examen de la sensibilité

– superficielle

– Profonde

Examen cutané, unguéal

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Recherche d’un trouble statique

plantaire:

Par l’examen de la marche,

De l’usure des chaussures

puis:

Au podoscope

Au podogramme encré

Au baropodomètre:

mesure informatisée des appuis

Appui anormalement élevé sur la tête du premier métatarsien

( M1 )

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Pieds désaxés en varus

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Pieds plats valgus

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Examen statique debout et couché

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Examen dynamique de la marche

Examen de la marche

Au podogramme encré

Empreintes dynamiques du pied

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Pied à orientation neurologique

Plutôt érythrosique,

Chaud, hyperhémié

Pouls présents

Turgescence veineuse

Vésicule

Hyperkératose

plantaire

Mal perforant

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Test de sensibilité au mono filament

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Pied à orientation vasculaire

Réduction de chaleur cutanée

Couleur cutanée:

– Pâleur

– Érythème

– Cyanose

– Nécrose

Pouls faibles ou abolis

Œdèmes

Ulcérations et nécrose cutanées

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Pied ischémique

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Artériopathie stade IV

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Examen clinique:

Troubles cutanés et unguéaux Hyper appui et

Mal Perforant plantaire

– Hyperkératose plantaire

d’appui

– Crevasses talonnières

– Mal perforant plantaire

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Suintement du Mal Perforant

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Mal Perforant sur pied convexe

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Mal Perforant plantaire

Suintement d’un lésion

trophique sur l’orthèse

plantaire

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Troubles cutanés et unguéaux

Conflit pied chaussure

et ulcérations cutanées

– Conflit direct avec la

chaussures

– Conflit entre les orteils

comprimés,

chevauchements

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Examen clinique:

Examen cutané et unguéal

Griffes d’orteils et

surinfection

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Examen cutané:

MPP en cours de cicatrisation

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Pathologie unguéale

Onychomycoses

– origine micro

traumatique

– origine mycosique

Ongles incarnés

– Éperon unguéal

menaçant

– Surinfection locale

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Pathologie unguéale

Ongle incarné

surinfecté

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Pathologie infectieuse du pied

Mal perforant plantaire

et surinfection

L’ostéite infectieuse

L’intertrigo et les

lésions mycosiques

des ongles

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Pathologie ostéo articulaire

Déformation et douleurs des avant-pieds

Désaxation de l’arrière pied

Enraidissement articulaire

Séquelles de fractures traumatiques ou

spontanées

Cas particulier de l’osteo-arthropathie

destructrice d’origine neurogène

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Fracture spontanée de l’interligne de

Lifranc

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Ostéo-arthropathies diabétiques

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Le pied cubique de Charcot

Association pathologique:

–Déficit de la sensibilité superficielle et profonde

–Déficit musculaire

–Fractures multiples des os du pied

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Le pied cubique de Charcot

– Étalement du pied

– Élargissement de

l’assise plantaire

– Rigidité articulaire

– Indolence à la

déformation

– Anesthésie en «

chaussette »

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Le pied cubique de Charcot

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Facteurs aggravants les troubles

trophiques plantaires:

Troubles sensitifs superficielle et indolence

Mauvaise hygiène des pieds

Pieds creux

Hyperkératose plantaire d’appui

Troubles de la vue

Suivi clinique aléatoire

Mauvaise observance des conseils et traitements

Chaussures inadaptées

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conclusion

Plusieurs situations: Pied diabétique simple

Pied à « risque » de Mal Perforant Plantaire

Pied compliqué, neurologique, vasculaire, cutané ou

infectieux

– Rôle de la prévention adaptée à chaque cas:

Éducation du patient à un auto-examen

Appareillage

Conseils de chaussage