Examen Moteur

Pierre R Bourque, FRCP(C)

Neurones Moteurs supérieurs• ex : voie corticospinale

Neurones Moteurs inférieurs• Cornes antérieures de la moelle• Noyaux moteurs des nerfs craniens

Autres centres du contrôle moteur• Cervelet: coordination• Ganglions basaux

Noyaux moteurs de la têteVoie Cortico bulbaire

Contrôle surtout bilatéral• Exception: bas du

visage

Examen moteur

• Observation: volume, fasciculations, mouvements involontaires

• Mouvement passif: tonus musculaire (normal, hypotonie, hypertonie rigide ou spastique)

• Mouvement résisté: force (Echelle MRC 0-5/5)• Séquence :

– observation, tonus, force– observation, force, tonus

Atrophie de l’éminence thénar(neuropathie médiane chronique)

Neuropathie cubitale (G)Atrophie• interosseux• Hypothénar• Aspect interne avant-bras

Dystrophie musculaire, type ”Facioscapulohumérale”Atrophie des m.pectoraux, décollement des omoplates (scapula ailée)

Mouvements anormaux

• Fasciculation– Contraction involontaire d’une unité motrice

(toutes les fibres musculaires innervées par un motoneurone)

– Lésions du neurone moteur inférieur• Fibrillation

– Contractions rythmiques d’une fibre musculaire– Signe de dénervation– EMG seulement

Mouvements Involuntaires I• Tic

– Stéréotypés, complexes, répétitifs– Compulsif et supprimable

• Dystonie– Torsion, soutenu, relativement lent, parfois

douloureux– Ex: torticollis spasmodique, crampe des écrivains

• Myoclonie– Abrupte, contraction rapide d’un groupe

musculaire– Focale, segmentaire ou généralisée

Mouvements Involuntaires II• Chorée

– Rapide, irrégulier, distal, souvent intégré aux autres mouvements

• Athétose– Lent, alternance d’extension et flexion, ‘reptation’

• Hémiballisme– Proximal, violent, d’apparition soudaine

• Dyskinésies– Tardive: oro-faciale choréiforme– Complication de la dopa-thérapie

Tremblements (oscillation rythmique)

• Repos– Ex: 3-5 Hz Parkinsonien, contraction alterne des muscles

agonistes/antagonistes• D’attitude (il persiste lors du mouvement

volontaire)– Ex: “essentiel (familial)” (8-12 Hz) ou tremblement

physiologique• Intention, or cinétique

– Lors des mouvements ciblés, en approchant la cible. Généralement cerebelleux

Tonus musculaire• Au repos, peu de résistance au movement passif

– MS: rotation du poignet, supination, extension du coude– MI: rotation de la hanche, flexion du genou

Evaluation de la force musculaire

• Position– Symétrique, standardisée– Etirement optimal pour le muscle en

question– Il faut parfois fixer l’extrémité en proximal

• Augmentation graduelle de la résistance

• Deux stratégies– “Résistez”– “Tirez - poussez”

Quels muscles ?

• Faiblesse localisée– Examen détaillé

• DépistageProximal & distal, incluant plusieurs nerfs et racines Deltoïde, triceps, ext des doigts, interosseux, APBS’accroupir, marcher sur les talons et les orteilsEpreuve des bras tendus (Pronator drift)

Gradation de la force musculaireAttention:

• Caractéristiques démographiques– Sexe, âge, niveau d’activité

• Effort – “Give-way”, relâchement soudain et

inconstant (douleur, simulation)– Faiblesse neuromusculaire: relâchement

graduel• La force est légèrement plus grande du

côté dominant (seulement | 10%)

Examen manuel au chevet vs– Ergomètres, Dynamomètres : difficiles à appliquer !

M R C

0 ® aucune contraction1 ® légère contraction sans mouvement (0-10%)2 ® mouvement en apesanteur (11-25%)3 ® mouvement possible contre la pesanteur (26-50%)4 ® mouvement contre pesanteur et résistance (51-

99%)5 ® normal

• Imprécis pour : 4- ,4 ,4+ ,5-• Non-linéaire (0 à 3: très faible, 5 normal)

2. Deltoid middle: Hold your arm up in the air like this (demonstrate), and I’m going to push down here and you hold it. Don’t let me push it down, hold it up there as hard as you can. 3. Biceps brachii: Bend your elbow, now don’t let me pull your arm down. Hold it hard and don’t let me pull it out. 4. Wrist extensors: Bring your hand back like this (demonstrate) and hold it while I try to straighten it out. Don’t let me straighten your hand. Be strong. 5. Wrist flexors: Bring your hand like this (demonstrate) and hold it while I try to straighten it. Don’t let me straighten your hand. Be strong. 6. Iliopsoas: Let’s have you sit. Can you bring your knee up in the air like this (demonstrate)? Hold it up there while I try to push it down. Hold it hard and don’t let me push it down. 7. Quadriceps: (Sitting) Kick your leg out so it is straight. Now hold it straight while I try to bend your knee. Be strong and keep it straight.

NIH –MMT- IMACS form 4 Juvenile myositis associationhttp://www.niehs.nih.gov/research/resources/assets/docs/muscle_grading_and_testing_procedures.pdf

Résumé des instructions

1. On demande au patient de faire le mouvement en lui montrant, parfois en l'aidant, à atteindre uneposition déterminée

2. On lui demande de résister, alors que vous imposez le mouvement contraire

3. On encourage le patient à fournir le meilleur effort possible !

Deltoïde: • abduction à l'horizontale, pression au coude, • tester les 2 côtés simultanément• Autre muscles de l'abduction: sus-épineux

Biceps:• Coude à 90°• Biceps (en supination), Brachialis (en pronation)

Triceps:• Coude à 90°

Extenseurs du poignet (ECR, ECU)

FLéchisseurs du poignet (FCR, FCU)

Extenseurs des doigts (EDC) Fléchisseurs des doigts

(possibilité de tester les FDprofundus séparémment: flexion aid)

Muscles interosseux (dorsaux): abduction• 1er : abduction de l'index• Nerf: cubital

Autre technique: 1er interosseux + ADM• Mais 2 muscles à la fois

Abducteur court du pouce (Nerf médian)

Flexion de la hanche: iliopsoas et rectus F

Extension de la hanche: Gluteus maximus

Abducteurs de la hanche : Gluteus medius, TFL

Fléchisseurs du genou: ischiojambiers (biceps F, semi-T, semi-M)

Flexion dorsale du pied: Tibial antérieur• résistance isométrique ou marche sur les talons

Flexion plantaire : Gastrocnémius-Soléaire• résistance isométrique (muscle très fort !) ou marche sur les orteils

Sémiologie du système moteur

MN Inférieur MN Supérieur *

Parésie + +

Atrophie ++ +/- (non-utilisation)

Réflexes tendineux

Tonus musc. (spasticité)

Fasciculations +

Signe de Babinski +

* En phase aigüe, hypotonie et hyporéflexie

Spasticité, hypertonieMS: adducteurs, fléchisseurs, pronateursMI: adducteurs, extenseurs (genou, flexion plantaire)

Lésions du Neurone Moteur Supérieur:

Faiblesse Spasticité

Bras Abd. / ExtensionDeltoide, triceps, supinateur, ext doigts

Add. et Flexion

Biceps, pronateur, flex des doigts

Jambe Abd. / FlexionIlipsoas, abducteur hanche, flexion genou, dorsiflexion cheville

Add / ExtensionAdduction hanche, quadriceps, flexion plantaire

Epreuve des bras tendus

Une question “Célèbre” : spasticité Vs rigidité (attendre 1-2 semaines 1)

• Spasticité– Atteinte sélective (anti-

gravifique)– Velocité-dépendante– Contexte clinique:

• Parésie• hyperréflexie• Babinski

Rigidité» Atteinte diffuse des groupes

musc.» Vélocité- indépendante» Contexte clinique:

– Parkinsonisme (tremblement, akinésie, instabilité posturale)

Coordination• Une bonne coordination dépend de plusieurs

fonctions:– force musculaire (muscles, voies motrices)– proprioception (compensation visuelle toutefois)– cervelet

Examen du cervelet

• Tonus diminué (mouvement passif)• Mouvements ciblés:

– épreuve doigt-nez– épreuve talon-genou

• Mouvements alternés rapides– Bouche, langue (voie d'ivrogne)– doigts, poignets– pied

• Démarche - épreuve du funambule

Doigt-Nez• Tester les yeux ouverts• Le pt doit retourner le doigt• Tester à la limite de l'amplitude

Talon-Genou• Du haut vers le bas• Plusieurs fois• Le talon doit rester sur le tibia

Epreuve de Freinage (Stewart-Homes)• technique classique• maintien de la position d'extension des bras

Station debout, démarche• Polygone de sustentation• Marche sinueuse, incapacité de faire le funambule

Epreuve de Romberg

La station debout dépend de: proprioception, systèmes vestibulaire et visuel

Romberg classique Version plus sensible

Interprétation• Pas un test cérébelleux (les

ataxiques sont instables les yeux ouverts)

• Instabilité les yeux fermés pour les patients ayant déficit vestibulaire ou proprioceptif