EXPLORATIONS EN OBSTETRIQUE

Dr AMOURI.H, Dr BEN ALI I, Pr Ag Guermazi MService de gyncologie obsttrique de lEPS Hdi

Chaker de SFAXAnne universitaire: 2006-2007

Public cible

tudiants en 4me anne mdecine

Les objectifs ducationnels

Connatre les moyens dexploration du ftus

les plus utiliss au cours de la grossesse et

pendant le travail.

Planifier une surveillance chographique

durant la grossesse.

numrer lintrt de lchographie au premier,

deuxime et troisime trimestre de la

grossesse.

Indiquer une radio du contenu utrin

Indiquer une scano-pelvimetrie

Connatre les critres de normalit dun

enregistrement du rythme cardiaque ftal

Citer les indications de lamniocentse ainsi que

ses complications

Citer les indications de la cordocentse

Les objectifs ducationnels

INTRODUCTION

Beaucoup de progrs

Buts des explorations: valuer la topographie de l'uf

valuer la vitalit de l'embryon

valuer les dimensions du ftus et bassin

Prciser le type de prsentation

valuer la vascularisation foeto- placentaire

valuer le bien tre ftal

Effectuer un diagnostic antnatal

ULTRASONOGRAPHIE

AUSCULTAION DES BDCF

Classiquement, stthoscope obsttrical

Actuellement, appareil ultrasons

Principe: effet doppler

Intrt: dtection prcoce des BDCF: 12-15 sa

Frquence: 120 160 b/min

tude concomitante du pouls maternel ++

Arrt de grossesse pas de BDCF

Stthoscope obsttricale

Appareils ultra son

LECHOGRAPHIE

Principe d'mission des ultrasons

Sondes vaginales ou abdominales

Doppler ++

Une chographie obsttricale normale ne veut pas dire que l'enfant la naissance sera toujours normal: malformations, anomalies fonctionnels

L'chographie obsttricale ne dtecte que 60 % des malformations ftales et 75 % des ftus

atteints par la trisomie 21

Sonde vaginale Sondes abdominales

Quand et pourquoi les

chographies obsttricales sont

ralises ?

chographie du 1r trimestre

Grossesse normale: 11 et 13 SA,

Plus prcoce si: mtrorragies, douleurs, suspicion de GEU

OBJECTIFS:

S'assurer de la prsence de la grossesse

Localiser la grossesse (intra-utrine ou extra utrine)

tudier de la vitalit de l'embryon

Dater le dbut de la grossesse

OBJECTIFS: Dtecter les grossesses multiples et dterminer la

chorionicit

Mettre en vidence certaines anomalies dtectables ce terme

grossesses molaires

hygroma cervical, laproschisis, anencphalie

Mesure de la clart nucale entre 11 et 13 SA

tat de l'utrus et des annexes

chographie du 1r trimestre

Grossesse dbutante

de 4 5 semaines d'amnorrhe

Utrus gravide contenant une grossesse dbutante de 5 6

semaines d'amnorrhe

Grossesse extra uterine

Embryon mesurant 13 mm de longueur cranio-caudale ou de 7,5 semaines d'amnorrhe

Activit cardiaque par le doppler

Embryon de 26 mm de longueur cranio-caudale ou de 9,5 semaines d'amnorrhe

Activit+

Grossesse arrte

Mesure du la longueur cranio caudale (LCC)

Entre 7 et 12 SA : le degr de prcision du LCC pour le

terme est de l'ordre de + 3j

GROSSESSE TRIPLE

GROSSESSE GEMELLAIRE

Grossesse mlaire

apect chographique en flocon de neige-Coupe transversale sur l'utrus

Hygroma kystique du cou

Laparoschisis

Anencphalie

Anencphale

chographie morphologique

Ralise entre 22 et 24 SA

OBJECTIFS valuer la croissance ftale

Raliser une tude morphologique approfondie

tudier la mobilit foetale

tudier les annexes ftales

chographie du 2me trimestre

Mesure du BIP et du PC

BIP: biparital, PC: primtre crnien

Mesure du DAT et du PA

Mesure du fmur

Ralise habituellement entre 32 et 34 SA

OBJECTIFSDiagnostiquer certaines anomalies morphologiques.

valuer l'tat de la croissance ftale

Dterminer la position ftale

Insertion placentaire et son degr de maturit

Dterminer la quantit du liquide amniotique

Estimation du poids ftal

chographie du 3me trimestre

LE DOPPLER

De pratique de + en + courante en obsttrique

Rtro diffusion d'une onde ultrasonore par les

hmaties, dont le mouvements induit un effet

doppler.

tude de la vlocit du sang circulant et de

l'hmodynamique materno-foetale.

Les sites de mesure habituels

Artres ombilicales

Artres crbrales

Artres utrines

LE DOPPLER

Atcds pathologiques:

RCIU

HTA gravidique

MFIU

HRP

Anomalies au cours de la grossesse actuelle RCIU HTA Oligoamnios Allo immunisation Diabte gestationnel

Les indications de l'examen doppler au cours de la grossesse

LE DOPPLER

Doppler utrin

Doppler crbral

EXPLORATION RADIOLOGIQUE

Danger des radiations pour l'uf

Dveloppement de l'chographie

Exploration radiologique limite

Limiter le nombre de clichs au strict minimum

Proscrire la scopie

Protger le ftus si sa visualisation n'est pas ncessaire.

Non systmatique

A partir du 6me mois s'il y a une indication

mdicale, avec protection

La radiographie pulmonaire

Doute sur la prsentation (pas d'cho)

Etudier la flexion de la tte en cas de

prsentation de sige

Diagnostic de certaines osto-chondrodysplasies

ftales

La radio du contenu utrin

La radiopelvimtrie

Mesurer les dimensions du bassin, pour accepter ou non la voie basse.

Avant le travail, par radio ou un scanner du bassin

Les indications: Suspicion d'anomalie du bassin Utrus cicatriciel Anomalies dcouvertes a l'examen Disproportion foeto-pelvienne

Sige de la Primipare

Lobjectif de la scanno-pelvimtrie est dautorise ou non la voie basse

ANALYSE DU BIEN ETRE

FTAL

AMNIOSCOPIE

Examen ralis en fin de grossesse

Visualiser la couleur du LA en l'observant

travers les membranes amniotiques

Ralise l'aide d'un tube appel amnioscope

Le col utrin doit tre permable

La principale indication est le dpassement du

terme

Analyse du rythme cardiaque foetal RCF

lment cl de la surveillance de laccouchement

Lobjectif est de dtecter dventuelles anomalies

Agir temps afin dviter une volution fatale ou

lvolution vers des squelles invalidantes

La cardiotocographie, technique denregistrement

lectronique du RCF et des contractions utrines

L'enregistrement RCF peut tre obtenu l'aide d'un capteur externe ultra sons fond sur le principe

de l'effet doppler ou par une lectrode interne fixe sur le scalp foetal

pendant le travail

L'enregistrement des contractions utrines peut tre obtenu par un capteur externe (transformant l'nergie mcanique

applique sur le capteur en signal lectrique) : frquence et dure

ou un capteur interne (capteur de pression): tonus de base et intensit ++

Capteur ultrasons Capteur de pressiongel

Matriels ncessaires

Ceinture

Appareil

Papier

Installation de la femme en DLG

3 lments doivent tre analyss

Le niveau du rythme de base:

Normalement: 110-160b/min

Les fluctuations du rythme de base:

Normalement: 5-25b/min

Les variations accompagnant les contractions

Les accelerations: 2/40 min

Les decelerations: normalement absentes

Interprtation du trac

RCF /Trac normal

Mesure du PH au scalp

tude de lquilibre acido-basique du ftus Indique si anomalies du RCF pendant le W Prlvement sanguin au scalp par Micro incision Conditions: membranes rompues, prsentation

cphalique, dilatation suffisante, tte accessible Pathologique si PH

LES PRELEVEMENTS

FTAUX

PRELEVEMENT DE VILLOSITES CHORIALES

Biopsie trophoblastique au premier trimestre

(10-12 SA)

Sous contrle chographique

Voie abdominale ++ ou vaginale

Avantages: rsultats rapides

Indications:

Signes dappel chographique danomalies

chromosomiques

Maladies lies l'X (myopathie Duchenne),

hmopathie, mucoviscidose

Complications: avortement, infection ovulaire

PRELEVEMENT DE VILLOSITES CHORIALES

Biopsie trophoblastique

Amniocentse

Ponction trans abdominale du sac amniotique Elle est ralise entre la 14 et la 18me SA Sous contrle chographique Prlvement de 15 - 20 ml de LA C'est un procd de diagnostic prnatal ayant

pour but de dterminer le caryotype foetal (rsultat au bout de

1 3 semaines) de dtecter des anomalies molculaires et

biochimiques.

Ponction sous contrle chographique

Le liquide amniotique et tudier au laboratoire

L'chographie permet de reprer le bb et de prlever le liquide dans de bonnes conditions. Ici, l'aiguille est la tache

brillante face au menton () .

Indications

tude du caryotype: ge maternel >38 ans, ATCD

personnel ou familiaux daberration chromosomique.

tude en biologie molculaire pour la recherche de

toxoplasmose, mucoviscidose

Dosages enzymatiques en cas de dficits enzymatiques

congnitaux.

Amniocentse

Les inconvnients de lamniocentse

La perte foetale 0.5 1%,

L'infection,

La fuite du liquide amniotique

Les saignements

Amniocentse

La Cordocentse

Prlvement d'chantillon de sang foetal du

cordon ombilical (PSF)

Sous contrle chographique, au niveau de

linsertion placentaire

Ralise partir de 20 SA

La quantit moyenne retire est de 3 ml

Les indication de la cordocentse

tude chromosomique

Les maladies infectieuses

Hmopathies : drpanocytose, hmophilie A et B

Maladies mtaboliques et les dficits immunitaires

congnitaux

Indication thrapeutique ++/transfusion

La Cordocentse

Les complications souffrance ftale,

perte ftale (5%),

infection maternelle (chorioamniotite)

HRP

Elle doit tre ralise par un oprateur entran

dans un centre prt prendre en charge le bb.

La Cordocentse

cordocentse

Trans-placentaire Placenta antrieure

CONCLUSION

Les explorations en obsttrique ne sont pas toujours

anodines

Bien poser lindication

Lchographie, lERCF sont dun grand intrt

Les prlvements ftaux surtout lamniocentse

diagnostic antnatal

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