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e n d o d o n t i e C P E A

F. Rilliard

rubrique CPEA animée par Pierre Machtou et Dominique Martin

Cas cliniqueM . C., 57 ans, consulte en urgence pour des douleurs exacer-bées à la mastication clairement identifiées au niveau de 48. Lepatient décrit l’apparition pro g ressive de la douleur à la suite dela perte de sa prothèse adjointe mandibulaire. L’anamnèse etl’examen clinique ne montrent pas d’altération générale ou loco-régionale, l’hygiène buccale apparaissant moyenne dans uncontexte d’addiction tabagique. L’examen endobuccal révèle l’ab-sence de 37, 46 et 47 et la présence de nombreuses re s t a u r a-

F ê l u re s

Le traitement des dentsaffectées de fêlures corono-radiculaires verticales est le plus souvent assortid’un pronostic très sombre, A. Castelluci suggérant ainsi que le seul instrumentutilisable en ces circonstancessoit… le davier [1].

1a

1b

c o ro n o -ra d i c u l a i re s

1a et 1b. L’orthopantomogramme de face et la radiographie rétro-alvéolairede 48 montrent la présence d’une volumineuse lésion osseuse entourant lesr a c i n e s .

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e n d o d o n t i e

Les tests pulpaires au froid et électrique sont négatifssur 48.La rétro alvéolaire montre une lésion paro d o n t a l evolumineuse et, surtout, semblant se prolonger demésial en apical (fig. 1b). L’indication d’avulsionsemble évidente mais, compte tenu de l’importancestratégique de cette dent, et du fait du sondage paro-dontal favorable, il est décidé de « t e n t e r » une appro-che conservatrice.Une anesthésie tro n c u l a i re rétro sus-spigienne estréalisée avec deux cartouches de chlorhydrate d’ar-ticaïne adrénalinée au 1/200 000e. Un assainissementp a rodontal est réalisé à l’aide d’une curette ultrasoni-que 10P-Satelec® et de curettes manuelles CK6 etmini CK6. La dent est isolée à l’aide d’un champo p é r a t o i re en latex maintenu par un clamp Ivory 14.La dépose de l’ancienne restauration et la réalisationde la cavité d’accès permettent d’identifier des fêlure s

tions coro n a i res défectueuses. La 48 est re c o n s t i t u é ec o ro n a i rement par un amalgame de site 1 (classe 1de Black), légèrement infiltré. La couronne estp a rc o u rue de nombreuses fêlures verticales. La palpa-tion vestibulaire est négative. La dent est légère m e n td o u l o u reuse à la pression et à la percussion, la mobi-lité est de niveau 2, supra physiologique. Le sondagep a rodontal est normal, proche de 2 mm, à l’excep-tion de la face mésiale ou il atteint de manièrep ro g ressive 3,5 mm. La muqueuse vestibulaireprésente une récession cervicale avec une hauteurrésiduelle de gencive attachée supérieure à 4 m m .L’ o rthopantomogramme de face (fig. 1a) confirme ledéfaut de plusieurs restaurations coro n a i res et laprésence de lésions parodontales périapicales et mésia-les au niveau de 48. La radio panoramique montreégalement un défaut de cicatrisation au niveau de 46,la dent ayant été extraite depuis plusieurs années.

2a 2b

3a 3b 3c 3d

2a et 2b. La cavitéd’accès laisse apparaîtredes fêlures distale (2a) et vestibulaire (2b)semblant se limiter à laportion coronaire de lad e n t .

3a, 3b, 3c et 3d. R a d i o slimes en place, cône enplace, de la descente etde l’obturation finale.

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C P E A

v e rticales concernant les quatre faces de la couro n n e ,dont les deux plus importantes, vestibulaire et distale,semblent s’arrêter au niveau sulculaire (fig. 2a et 2b).La configuration canalaire apparaît simple, de type Weine 2pour la racine mésiale (2 orifices, 1 foramen) et Weine 1pour la racine distale (1 orifice, 1 foramen). Les mises enf o rme sont réalisées selon la technique corono-apicale àl’aide de limes K manuelles de 10 et 15/100e de mm( M a i l l e f e r®) et de pro t a p e r- M a i l l e f e r® en rotation continue.Les diamètres foraminaux initiaux étant inférieurs à2 0 / 1 0 0e de mm, la conicité apicale est aménagée à l’aidede Finisher F2 et F3 selon la technique du «step back».L’obturation canalaire est réalisée par compactage vert i-cal de gutta percha thermoplastifiée selon la technique duSystem B modifié (descente en trois temps de compac-tage) pour la descente, et par compactage therm o - m é c a-nique pour la remontée (fig. 3a, 3b, 3c et 3d). La dentest mise en désinclusion. Une prescription d’antalgiques centraux de niveau 2( E fferalgan Codéiné) à intervalles réguliers, pendant4 8 h e u res, est délivrée. Le patient est revu à une semaine et évoque une rémis-sion complète de ses douleurs. La cavité d’accès est obtu-rée sous champ opératoire par un ciment verre ionomèrechemo-polymérisable (Ketac Fill®), sans ancrage radi-c u l a i re, et il est décidé, malgré l’indication de soinsp rothétiques maxillaire, de réaliser au plus vite unec o u ronne coulée fraisée et une prothèse adjointe à plaquebase métallique. Les contrôles postopératoires à trois mois et six mois(fig. 4a et 4b) montrent une guérison osseuse péri apicalemais également une amélioration de la lésion paro d o n t a l ea n g u l a i re mésiale.

DiscussionL’étiologie des fêlures radiculaires est multiple. Ce casillustre l’évolution terminale, en terme de pulpopathie,des fêlures dentaires incomplètes. Classiquement, cetype de lésion affecte préférentiellement les molaire s ,le plus souvent dans le sens interproximal. Lorsque ladent a fait l’objet d’un traitement re s t a u r a t e u r, le critèreétiologique déterminant repose sur la forme de cavité, lesreconstitutions de classe I de Black à l’amalgame d’arg e n tétant pour certains auteurs significativement plus asso-ciées à ces lésions qualifiées d’incomplètes [2]. Le bruxisme, les malformations et déséquilibres occlu-saux sont, en dehors des traumas cranio-faciaux, desfacteurs de risque également impliqués dans l’étiologiedes fêlures dentaires incomplètes [3].La prise de décision ayant abouti au traitement de cettedent est liée à l’examen cilinique et radiographique. Les radiographies pré opératoires constituent de touteévidence des critères pronostics extrêmement défavo-rables, mais la bonne santé parodontale marginale est

4a et 4b. C o n t r ô l e spostopératoires à 3 mois (4a)

et 6 mois (4b).

4a

4b

le facteur essentiel. Les éléments diagnostiques initiauxp e rmettent d’éliminer une lésion combinée endo-parodontale et d’identifier une lésion inflammatoirep é r i r a d i c u l a i re d’origine endodontique, secondaire à lanécrose et à l’infection pulpaires, et une lésion paro-dontale angulaire principalement associée auxcontraintes fonctionnelles exercées sur cette dent. Le pronostic est évidemment beaucoup plus favorableet dépend, après assainissement parodontal, de deuxéléments essentiels :• d’une part, le traitement endodontique («cleaning,shaping, filling» [4]) et la restauration coronaire : les

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e n d o d o n t i e

ancrages radiculaires sont contre-indiqués au profit des re c o n s t i t u t i o n sadhésives dans le cadre de leurs indications, l’ensemble devant êtrep rotégé par une reconstitution coro n a i re indirecte type Onlay dans desdélais très brefs. Le principal enjeu est celui de la reconstitution d’uncontinuum corono-radiculaire hermétique et fonctionnel ; • d’autre part, la réhabilitation manducatrice destinée à « é q u i l i b re r » lescontraintes occlusales, et stabiliser la lésion angulaire mésiale. La solu-tion prothétique adjointe est ici retenue.

ConclusionCe cas illustre la relation endodontie/fêlures corono radiculaires et situel’endodontie dans une approche clinique globale. Le symptôme de ladent fissurée et le test de la morsure permettant de le diagnostiquer surdent à pulpe vivante sont bien connus. Le traitement consistant à assu-rer la coaptation des portions coronaires l’est également, quel que soitl’état de la vitalité pulpaire. Lorsque la pulpe est nécrosée, le pronosticdépend fortement de la coexistence de lésions inflammatoires d’originep a rodontale et endodontique. Ici la décision d’entre p re n d re un traitementconservateur est liée à l’absence de sondage en regard des fêlures, unelésion combinée endo-parodontale relevant, comme le suggère A. Castelluci, d’une approche chirurgicale radicale.

AUTEURSF. Rillard Praticien Hospitalier, Service d’Odontologie, Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière, Assistance Publique - Hôpitaux de Paris

Bibliographie

> 1. Castelluci A. Definition, scope and indications for endodontic therapy. InEndodontics, vol 1, A. Castelluci Ed, ED Il Tridente, Firenzi, 2004.

> 2. Fennis W. M, Kuijs R. H, Kreulen C. M, Roeters F. J, Creugers N. H, BurgerskijkR.C. A survey of cusp fractures in a population of general dental practice. Int. JProsthodont. ;15 : 559-63 ; 2002.

> 3. Roh B. B, Lee Y.E. Analysis of 154 cases of teeth with cracks. DentalTraumatol. ; 22 : 118-23 ; 2006.

> 4. Shilder H. Cleaning and shaping the root canal. Dent. Clin. North Am., 18(2) :269-96 ; 974 .

Évaluation réponses en ligne sur notre sitewww.information-dentaire.com

1. Le diagnostic différentiel entre une lésion d’origine parodontaleet une lésion d’origine endodontique se fait à l’aide des tests de

sensibilité pulpaire. ■ V ■ F

2. La prise de décision d’entreprendre un traitement conservateur

sur une dent présentant une fêlure verticale se fait en fonction

du sondage parodontal en regard de la fêlure. ■ V ■ F

3. La présence de fêlures verticales contre-indique la mise en place

d’ancrage intra canalaire. ■ V ■ F

REVUE DE Dominique Martin et Sandrine Dahan

Use of the microscope in endodontics :results of a questionnaire. Daniel

D . Kersten, Pete Mines & Mark Sweet.

J Endod. 2008 July ; 34(7) : 804-807.

Un sondage relatif à l’utilisation du micro s-cope opératoire en endodontie a été adre s s épar e-mail à l’ensemble des membres de l’as-sociation américaine d’endodontistes (AAE).Sur les 2 340 membres, 1091 ont répondu.Le microscope opératoire est un outil utiliséen médecine depuis plus de 80 ans, il n’a étéi n t roduit en dentisterie que récemment, maisson utilisation s’est rapidement développée.A u j o u rd’hui 90 % des endodontistes améri-cains ont déclaré l’utiliser alors qu’ilsn’étaient que 52 % en 1999. Les non-utili-sateurs sont essentiellement les praticiensles plus âgés et les plus anciennementf o rmés. Au cours de l’intervention, qu’ils’agisse d’un traitement endodontiqueconventionnel ou chiru rgical, le temps passésous microscope opératoire est très varia-ble. Lors des traitements orthogrades unq u a rt des opérateurs ne l’utilise que 25 %du temps et un quart 100 %. L’étape du trai-tement au cours de laquelle le micro s c o p esemble être le plus important est la localisa-tion des orifices canalaires. Les praticiensont ensuite été interrogés sur ce qui pouvaitlimiter leur utilisation du microscope, 59 %déclarent ne jamais être limités. La princi-pale limitation correspond à des difficultés depositionnement (32 %) les autres raisonsinvoquées sont les désagréments pour lepatient et l’augmentation du temps de trai-tement. Les praticiens se sentent plus à l’aisedans l’utilisation du microscope pour le trai-tement d’une dent maxillaire que d’une dentm a n d i b u l a i re, 77 % l’utilisent néanmoinsde façon équivalente au maxillaire et à lamandibule.

Le microscope opératoire s’est aujourd’huiimposé dans le plateau technique de l’en -dodontiste. Il n’existe pourtant pas deconsensus sur la fréquence et la durée deson utilisation. Certains experts considèrentque cet outil améliore le taux de succès destraitements, des études scientifiques seraientnécessaires pour confirmer ce sentiment.

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C P E A

LITTÉRAT U R E

A review of factors influencing treatment planning decisions of single-

tooth implants versus preserving natural teeth with nonsurgical endodon-

tic therapy. Mian K. Iqbal & Sybgcuk Kim. J Endod. 2008 May ; 34(5) :519-527.

Cette revue de la littérature essaie de répondre à une question dans l’air dut e m p s: doit-on délaisser le traitement endodontique au profit du traitementi m p l a n t a i re unitaire? Pour cela les auteurs essaient de répondre aux questionsles plus courantes concernant ces deux approches cliniques comme: quelletechnique off re le meilleur taux de succès, quelle solution est la moinsd o u l o u reuse pour le patient? Ou encore : quelle solution apporte le plusgrand confort ? En puisant dans les publications scientifiques. Les recommandations formulées dans cet article sont fondées sur la pre u v e ,lorsqu’elle était disponible et sur l’avis d’experts dans les autres cas. La pre m i è re re m a rque des auteurs est que l’essentiel des articles d’implan-tologie évalue le taux de survie de l’implant tandis que les articles d’endodon-tie évaluent le taux de succès basé sur l’absence de signes radiologiques etcliniques. La comparaison s’avère donc délicate. La conclusion des auteursest que seuls les taux de survie peuvent être rapprochés. Les auteurs ontréalisé une méta-analyse évaluant le taux de survie de la dent couronnée etde l’implant unitaire avec sa prothèse. Cette analyse a rassemblé 11 9 7 1implants et 21649 dents traitées et couronnées. Lors du dernier contrôle9 4 % des implants et 95 % des dents couronnées étaient toujours présents.Le taux de survie n’est donc pas un élément permettant d’orienter le choixdu traitement. Il est par contre incontestable que la solution implantaireest à la fois plus invasive et nécessite plus fréquemment une réinterv e n t i o n ,p a rt i c u l i è rement au niveau de la connexion avec l’élément prothétique, quela dent traitée endodontiquement associée à une restauration prothétique. Lasélection des cas et l’indication du traitement sont en revanche des facteursinfluençant l’issue du traitement aussi bien en implantologie qu’en endodon-tie. Ces deux facteurs restent cependant difficiles à appréhender dans lacomparaison entre les deux traitements. Les auteurs mettent en garde sur laprésence de biais dans certaines publications implantaires sponsorisées pourm e t t re en avant les côtés positifs de la technique en occultant les aspectsnégatifs. Ils concluent sur la nécessité, à l’avenir, de mener des études pro s-pectives basées sur des critères d’évaluation comparables.

Cet article a pour objectif de réunir les informations nécessaires à la résolu -

tion d’un dilemme que se posent fréquemment les praticiens aujourd’hui :

doit-on conserver une dent qui nécessite un traitement endodontique parfois

complexe ou serait-il préférable de l’extraire et de la remplacer par un implant?

Les auteurs mettent garde sur la confusion possible entre taux de survie

(utilisé pour les études implantaires) et taux de succès (utilisé pour les études

des traitements endodontiques). La méta-analyse montre que les taux de

survie sont comparables et de l’ordre de 95 % sur une période inférieure à 10

ans. La sélection des cas et l’indication du traitement sont des facteurs

influençant l’issue du traitement aussi bien en implantologie qu’en endo -

dontie. Si la solution implantaire présente une alternative intéressante au

traitement conservateur lorsque celui-ci présente un mauvais pronostic, il ne

doit cependant pas venir se substituer à celui-ci dans tous les cas.

Prevalence and management of instrument frac-

ture in the postgraduate endodontic program at

the dental school of Athens: a five-year retros-

pective clinical study. Giorgios N. Tzanetakis,

Evangelos G. Ko n t a k i o t i s, Dimitra V. M a u r i k o u

& Maria P. Marzelou. J Endod. 2008 June ;34(6) : 675-678.

L’objet de cette étude est d’évaluer la fréquence et lagestion de la fracture instrumentale au cours desm a n œ u v res de préparation canalaire pour les castraités en pre m i è re intention par les étudiants enspécialité endodontique de l’université d’Athèneset pour les cas adressés dans le service. Il s’agit d’uneétude rétrospective menée sur 1367 patients (21 8 0dents, 4897 canaux). Ont été pris en considération:le type de dent et de canal, le type d’instru m e n t(manuel ou rotatif), la longueur du fragment, leniveau de la fracture et la façon dont le cas a pu êtregéré. La fréquence globale d’instruments fracturésest de 1,83 % pour les dents traitées par les étudiantset de 7,41 % pour les cas adressés. Pour les cas trai-tés par les étudiants, la fréquence est de 0,55 %pour les instruments manuels en acier et de 1,33 %pour les instruments rotatifs en nickel-titane. Lesfragments sont plus fréquemment re t rouvés dansle tiers apical (52,5 %) que dans les tiers moyens(27,5 %) et coronaire (12,5 %). Le retrait du frag-ment ou le passage a été possible dans 100 % des caspour le tiers coro n a i re, de 45,4 % pour le tiersmoyen et de 37,5 % pour le tiers apical . Lafréquence des fractures instrumentales est supé-r i e u re pour les retraitements que pour les traite-ments initiaux.

Les auteurs concluent que le risque de fractureinstrumentale est relativement faible, il est plusélevé pour les instruments rotatifs en nickel-titaneque pour les instruments manuels. Plusieurs solu -tions sont évoquées pour limiter les risques de frac -ture instrumentale des instruments rotatifs ennickel-titane comme l’utilisation de moteurs àcontrôle de couple ou le passage systématique d’uneséquence d’instruments manuels avant le passagede la séquence rotative pour les canaux étroits. Pourle traitement de ces cas, le passage à côté du frag -ment doit toujours être tenté en première intentioncar c’est la technique la plus simple et la pluséconome en tissus dentinaires, lorsque le passagen’est pas possible, l’utilisation d’un microscope, asso -cié à des inserts ultrasonores de petit calibre, permetdans certains cas de retirer le fragment.

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