FA et angioplastie coronaire : traitement antithrombotique ... · correspondent aux recommandations non-STEMI de l’ESC publiées en 2015. Un cadre harmonieux avait alors été mis

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FA et angioplastie coronaire : traitement antithrombotique personnalisé pour optimiser les résultatsCette activité de formation est soutenue par Bayer AG.

FA et angioplastie coronaire : traitement antithrombotique personnalisé pour optimiser les résultats

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www.medscape.org/spotlight/pci

Cette activité s’adresse aux cardiologues, aux cardiologues interventionnels, aux médecins urgentistes, aux neurologues et aux médecins généralistes

Elle vise également à mettre à jour les difficultés cliniques liées au traitement des patients atteints de fibrillation atriale qui nécessitent une intervention coronarienne percutanée concernant l'association d'anticoagulants oraux et d'un traitement antiplaquettaire

Au terme de cette activité, les participants auront : une meilleure connaissance de l'utilisation des anticoagulants oraux non antagonistes de la vitamine K (antivitamine K) chez les patients atteints de fibrillation atriale qui nécessitent une intervention coronarienne percutanée.

Dr Freek W. A. Verheugt, MD Professeur de cardiologie, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam, Pays-Bas

Déclaration d’intérêts : le Dr Freek W.A. Verheugt, MD, PhD, a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :

A travaillé en tant que conseiller ou consultant pour : Bayer HealthCare Pharmaceuticals ; Bristol-Myers Squibb Company ; Pfizer Inc

A travaillé en tant que conférencier ou membre du bureau des conférenciers pour : Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. ; Daiichi Sankyo, Inc

A reçu des financements pour mener des recherches cliniques de la part de : Bayer HealthCare Pharmaceuticals

Le Dr Verheugt abordera les utilisations hors indication des médicaments, dispositifs mécaniques, produits biologiques ou diagnostics approuvés par la FDA pour une utilisation aux États-Unis.

Le Dr Verheugt n’abordera pas les médicaments expérimentaux, dispositifs mécaniques, produits biologiques ou diagnostics non approuvés par la FDA pour une utilisation aux États-Unis.

Intervenants

Dr Roxana Mehran, MD Professeur de médecine, responsable des politiques et bases factuelles en santé pour la recherche cardiovasculaire interventionnelle et les essais cliniques, Icahn School of Medicine de Mount Sinai, New York, New York

Déclaration d’intérêts : le Dr Roxana Mehran, MD, a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :

A travaillé en tant que conseillère ou consultante pour : AstraZeneca Pharmaceuticals LP ; Boston Scientific ; Bracco ; Cardiovascular Systems, Inc. ; the Medicines Company ; Sanofi

A reçu des financements pour mener des recherches cliniques de la part de : Abbott Laboratories ; AstraZeneca Pharmaceuticals LP ; AUM Cardiovascular ; Bayer HealthCare Pharmaceuticals ; Bristol-Myers Squibb Company ; CSL Behring ; Daiichi Sankyo, Inc. ; Lilly ; The Medicines Company ; Novartis Pharmaceuticals Corporation ; OrbusNeich ; Watermark Research Partners

Autres : Comité directeur : Janssen Pharmaceuticals, Inc. ; Osprey Medical ; DSMB ; Watermark Research Partners

Le Dr Mehran abordera les utilisations hors indication des médicaments, dispositifs mécaniques, produits biologiques ou diagnostics approuvés par la FDA pour une utilisation aux États-Unis.

Le Dr Mehran n’abordera pas les médicaments expérimentaux, dispositifs mécaniques, médicaments biologiques ou diagnostics non approuvés par la FDA pour une utilisation aux États-Unis.


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Dr Dan Atar, MD Professeur de cardiologie, Hôpital universitaire d'Oslo, Oslo, Norvège

Déclaration d’intérêts : le Dr Dan Atar, MD, a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :

A travaillé en tant que conseiller ou consultant pour : Bayer HealthCare Pharmaceuticals ; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. ; Bristol-Myers Squibb Company ; Merck Sharp & Dohme GmbH ; Pfizer Inc.

A travaillé en tant que conférencier ou membre du bureau des conférenciers pour : Bayer HealthCare Pharmaceuticals ; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. ; Bristol-Myers Squibb Company ; Cardiome Pharma Corp. ; Merck Sharp & Dohme GmbH

A reçu des financements pour mener des recherches cliniques de la part de : Bristol-Myers Squibb Company. ; Pfizer Inc

Le Dr Atar abordera les utilisations hors indication des médicaments, dispositifs mécaniques, produits biologiques ou diagnostics approuvés par la FDA pour une utilisation aux États-Unis.

Le Dr Atar n’abordera pas les médicaments expérimentaux, dispositifs mécaniques, médicaments biologiques ou diagnostics non approuvés par la FDA pour une utilisation aux États-Unis.

Comité directeur

Dr Keith A. A. Fox, MBChB, FRCP, FMedSci Professeur de cardiologie, Université d'Édimbourg, Édimbourg, Royaume-Uni

Déclaration d’intérêts : le Dr Keith A. A. Fox, MBChB, FRCP, FMedSci, a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :

A travaillé en tant que conseiller ou consultant pour : AstraZeneca Pharmaceuticals LP ; Bayer HealthCare Pharmaceuticals ; Janssen Pharmaceuticals, Inc. ; Lilly ; Renegeron Pharmaceuticals, Inc. .; Sanofi-Aventis

A travaillé en tant que conférencier ou membre du bureau des conférenciers pour : AstraZeneca Pharmaceuticals LP ; Bayer HealthCare Pharmaceuticals ; GlaxoSmithKline ; Janssen Pharmaceuticals, Inc. ; Lilly

A reçu des financements pour mener des recherches cliniques de la part de : AstraZeneca Pharmaceuticals LP ; Bayer HealthCare Pharmaceuticals ; Janssen Pharmaceuticals, Inc. ; Lilly ; Renegeron Pharmaceuticals, Inc. ; Sanofi-Aventis

Dr Jan Beyer-Westendorf, MD Professeur adjoint, Hôpital universitaire Carl Gustav Carus der Technische Universität Dresden, Dresde, Allemagne

Déclaration d’intérêts : le Dr Jan Beyer-Westendorf; MD, a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :

A travaillé en tant que conseiller ou consultant pour : Bayer HealthCare Pharmaceuticals ; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. ; Daiichi Sankyo, Inc. ; LEO Pharma ; Pfizer Inc

A travaillé en tant que conférencier ou membre d'un bureau de conférenciers pour : Bayer HealthCare Pharmaceuticals ; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. ; Daiichi Sankyo, Inc. ; LEO Pharma ; Pfizer Inc

A reçu des financements pour mener des recherches cliniques de la part de : Bayer HealthCare Pharmaceuticals ; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. ; Daiichi Sankyo, Inc. ; Pfizer Inc

Craig I. Coleman, PharmD Professeur, Université du Connecticut, Storrs, Connecticut

Déclaration d’intérêts : le Dr Craig I. Coleman, PharmD, a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :

A travaillé en tant que conseiller ou consultant pour : Bayer HealthCare Pharmaceuticals ; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. ; Janssen Pharmaceuticals, Inc.

A travaillé en tant que conférencier ou membre d'un bureau de conférenciers pour : Bayer HealthCare Pharmaceuticals ; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. ; Janssen Pharmaceuticals, Inc.

A reçu des financements pour mener des recherches cliniques de la part de : Bayer HealthCare Pharmaceuticals ; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. ; Gilead Sciences, Inc. ; Janssen Pharmaceuticals, Inc.


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Dr Graeme J. Hankey, MBBS, FRACP, FRCP, FRCPE Professeur de neurologie de classe exceptionnelle, School of Medicine and Pharmacology, Université d'Australie-Occidentale ; neurologue consultant, service de neurologie, Sir Charles Gairdner Hospital, Perth, Australie-Occidentale, Australie

Déclaration d’intérêts : Dr Graeme J. Hankey, MBBS, FRACP, FRCP, FRCPE, a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :

A travaillé en tant que conseiller ou consultant pour : Bayer HealthCare Pharmaceuticals ; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. ; Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C.

A travaillé en tant que conférencier ou membre du bureau des conférenciers pour : Bayer HealthCare Pharmaceuticals.

Dr Gilles Montalescot, PhD Professeur de cardiologie, Institut de Cardiologie, Hôpital la Pitié-Salpêtrière, Paris, France

Déclaration d’intérêts : le Dr Gilles Montalescot, PhD, a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :

A travaillé en tant que conseiller ou consultant pour : Accumetrics, Inc. ; AstraZeneca Pharmaceuticals LP ; Bayer HealthCare Pharmaceuticals ; BIOTRONIK ; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. ; Bristol-Myers Squibb Company ; Lilly ; GlaxoSmithKline ; Iroko Pharmaceuticals, LLC ; Medtronic, Inc. ; Menarini ; Novartis Pharmaceuticals Corporation ; Pfizer Inc ; Roche ; Sanofi ; The Medicines Company

A reçu des financements pour mener des recherches cliniques de : Abbott Laboratories ; Accumetrics, Inc. ; AstraZeneca Pharmaceuticals LP ; BIOTRONIK ; Bristol-Myers Squibb Company ; Daiichi Sankyo, Inc. ; Lilly ; Medtronic, Inc. ; Menarini ; Nanosphere, Inc.; Pfizer Inc ; Roche ; The Medicines Company

Dr Christian T. Ruff, MPH Professeur de médecine assistant, TIMI Study Group, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts

Déclaration d’intérêts : le Dr Christian T. Ruff, MPH, a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :

A travaillé en tant que conseiller ou consultant pour : Bayer HealthCare Pharmaceuticals ; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. ; Daiichi Sankyo, Inc. ; Portola Pharmaceuticals, Inc.

A reçu des financements pour mener des recherches cliniques de la part de : Daiichi Sankyo, Inc.

Dr Peter Verhamme, PhD Professeur, Université de Louvain, Louvain, Belgique

Déclaration d’intérêts : le Dr Peter Verhamme, PhD, a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :

A travaillé en tant que conseiller ou consultant pour : Bayer HealthCare Pharmaceuticals ; Bristol-Myers Squibb Company ; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. ; Daiichi Sankyo, Inc. ; LEO Pharma ; Pfizer Inc ; Portola Pharmaceuticals ; Sanofi

A reçu des financements pour mener des recherches cliniques de la part de : Bayer HealthCare Pharmaceuticals ; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. ; Sanofi

Éditeur

Caroline M. Padbury, BPharm Directrice scientifique principale, Medscape, LLC

Déclaration d’intérêts : Caroline M. Padbury, BPharm, n'a déclaré aucune relation financière pertinente.

Évaluateur CME

Amy Bernard, MS, BSN, RN-BC Infirmière planificatrice principale, Medscape, LLC

Déclaration d'intérêts : Amy Bernard, MS, BSN, RN-BC, n'a déclaré aucune relation financière pertinente.

Pair examinateur

Cette activité a été révisée par des pairs et le relecteur a déclaré les relations financières pertinentes suivantes : A travaillé en tant que conseiller ou consultant pour : Abbott Laboratories ; HeartWare International, Inc. ; Medtronic, Inc. ; Thoratec Corporation


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Personnalisationdutraitementantithrombotiquevisantàoptimiserles

résultatsModérateurDrFreek W.A. Verheugt,MDProfesseurdecardiologieOnzeLieveVrouweGasthuisAmsterdam,Pays-Bas.

Fibrillation atrialeetinterventioncoronariennepercutanée

Fibrillation atriale et intervention coronarienne percutanée :

Freek W.A. Dr Verheugt, MD : Bonjour. Mon nom est Freek Verheugt. Je suis professeur de cardiologie à l’Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) d’Amsterdam, aux Pays-Bas.

Bienvenue dans ce programme intitulé « Fibrillation atriale et intervention coronarienne percutanée : personnalisation du traitement antithrombotique visant à optimiser les résultats ».


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IntervenantsDrRoxana Mehran,MDProfesseur demédecine,responsabledespolitiques etbasesfactuelles ensanté pourlarecherche cardiovasculaireinterventionnelle etlesessais cliniques,IcahnSchoolofMedicinedeMountSinai,New York,New York

DrDan Atar,MDProfesseurdecardiologieUniversitéd'OsloOslo,Norvège

Intervenants

2 cardiologues émérites de renommée internationale vont se joindre à moi dans le cadre de l’EuroPCR à Paris : Roxana Mehran, professeur de médecine à l’Icahn School of Medicine de Mount Sinai à New York. Bienvenue, Roxana. Et, juste à côté de moi, Dan Atar, professeur de cardiologie à l’Université d’Oslo, en Norvège. Bienvenue, Dan, et bienvenue à notre public.


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• Commenttraiterlespatientsatteintsdefibrillationatriale(FA)etnécessitantuneICPquisouffrentd'unemaladiecoronariennestableouinstable

• Ceprogrammecomprendraunediscussionsurlesutilisationsnonautoriséesd'agentsapprouvésparla FDApouruneutilisationauxÉtats-Unis.

Objectifsduprogramme

Objectifs du programme

Dans ce programme, nous allons aborder le dilemme auquel nous devons faire face : comment soigner les patients atteints de fibrillation atriale et nécessitant une intervention coronarienne percutanée. Nous évoquerons également les difficultés que les cliniciens rencontrent lorsqu’ils soignent des patients atteints de fibrillation atriale et nécessitant une intervention coronarienne percutanée. Avant que nous commencions, sachez que ce programme comprendra une discussion sur les traitements non autorisés d’agents approuvés par la FDA pour une utilisation aux États-Unis.


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• Lespatientsatteintsde FAetprenantun ACOpourprévenirlesAVCrequièrentdésormaisune ICPetune DAPT.

Aperçu

Aperçu

Les patients atteints de fibrillation atriale requièrent des anticoagulants pour éviter les AVC. Les patients subissant une intervention coronarienne percutanée requièrent une bithérapie antiplaquettaire visant à les protéger contre les accidents ischémiques coronariens. Comment prenons-nous en charge les patients atteints de fibrillation atriale et nécessitant une intervention coronarienne percutanée ? Dites-moi, comment procède-t-on en Europe ?

Dr Dan Atar, MD : la situation en Europe est décrite dans les dernières recommandations de 2016 sur la fibrillation atriale. Elles correspondent aux recommandations non-STEMI de l’ESC publiées en 2015. Un cadre harmonieux avait alors été mis en place. En réalité, les recommandations en vigueur aux États-Unis sont quasiment identiques à ces recommandations. Comme vous l’avez dit, il s’agit d’une population particulièrement touchée par la comorbidité.


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KirchhoffP,etal.EurHeartJ. 2016;37:2893-2962.

RecommandationsenvigueurenEurope :SCA

PatientatteintdeFAaprèsunSCA

Durée SCA

0 1 mois 3 mois 6 mois 12 mois àvie

Risqued'hémo-

rragieélevé

Trithérapie(IIaB) Bithérapie(IIaC)

ACOenmonothérapie

(IB)

Faiblerisque

d'hémo-rragie


ACOenmonothérapie

(IB)

Recommandations en vigueur en Europe[1]

Lorsque nous examinons les recommandations antithrombotiques pour les patients atteints de fibrillation atriale et souffrant d’un syndrome coronarien aigu, nous procédons essentiellement par étapes en fonction du risque d’hémorragie.

Lorsque ce risque est faible, une trithérapie est recommandée, c’est-à-dire une bithérapie antiplaquettaire et un anticoagulant pendant 6 mois, suivis d’une autre période de 6 mois de bithérapie, c’est-à-dire un agent antiplaquettaire associé à un anticoagulant puis, après 1 an, une monothérapie, par exemple un AOD.

Dans le cas des patients présentant un risque d’hémorragie élevé, on essaie de limiter autant que possible cette trithérapie très complexe, plus précisément à 4 semaines suivies d’une période de bithérapie durant jusqu’à 12 mois. Maintenant, la situation est légèrement différente lorsque nous parlons des patients subissant une intervention coronarienne percutanée programmée, par exemple en cas d’angor stable, mais également de fibrillation atriale. En l’occurrence, la recommandation en matière de trithérapie est vraiment à très court terme, c’est-à-dire un mois suivi d’une période de bithérapie, soit 12 mois soit seulement 6 mois pour les patients présentant un risque d’hémorragie élevé.

Dr Verheugt : vous arrêtez le traitement antiplaquettaire à 6 mois et vous continuez les anticoagulants.

Dr Atar : c’est exact.

Dr Verheugt : Roxana, comment cette situation est-elle perçue aux États-Unis ?


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ModesdepratiqueauxÉtats-Unis

• Concernantlespatientsatteintsde FAetsubissantune ICP,ilexistepeudedonnéespermettantd'orienterlapratique.• Ondistingueuntrèsgrandnombredecombinaisons :l'agentantiplaquettaireutilisé,l'anticoagulantutiliséetladuréedutraitement.• Lesétudescliniquesnepermettentpasd'établirdesrecommandationséclairées.• Ilconvientdetrouverunjustemilieuentrelerisqued'hémorragieetlesaccidentsischémiquespourchaquepatient.• Décisionsdifficiles.

Modes de pratique aux États-Unis

Roxana Mehran, MD : eh bien, la situation est très similaire. Toutefois, nous devons vraiment tous reconnaître que nous disposons de très peu d’informations à ce sujet. C’est très difficile si l’on tient compte de toutes les combinaisons appliquées sur la durée, le traitement antiplaquettaire, l’anticoagulant oral et le nouvel anticoagulant. On peut effectuer des millions de combinaisons et ne pas vraiment réaliser un essai clinique. Hélas, mêmes les essais dont nous disposons ne permettent pas d’établir des recommandations particulièrement éclairées. Ces recommandations nous servent uniquement de repères, mais ne nous permettent pas vraiment d’avancer dans cette direction.

Je crois que, en notre qualité de cliniciens, et c’est ce qui est pratiqué aux États-Unis, nous devons trouver un juste milieu entre le risque d’hémorragie et les accidents ischémiques, tenir compte du patient et, de fait, avoir un excellent jugement, en déterminant la manière dont nous pouvons suivre le parcours de ces patients dans le cadre de l’intervention coronarienne percutanée. C’est là toute la difficulté.

Dr Verheugt : cette difficulté est liée à la pénurie de données. Nous avons seulement mené 2 études randomisées et contrôlées à ce sujet.


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DewildeW,etal.AmHeartJ.2009;158:713-718.

Plandel'étudeWOEST

Trithérapie(clopidogrel,ACOetaspirine)

N = 5731:1

R

Duréedutraitementantiplaquettaire :EMNencasde MCstable(aumoins

1 mois,jusqu'à1 an) ;SCA ou EAE

(clopidogrelpendantaumoins1 an)

Patientsauxquelsun ACO

estprescritaprèsune ICP

avecposed'uneendoprothèse

Bithérapie(ACOetclopidogrel)

• Évaluation desprincipaux effets :combinaison de TIMIet GUSTO,hémorragies mineures etmajeures,jusqu'à 30 jours et1 an.

• Évaluation deseffets secondaires :EICM.

Sansaspirine

Plan de l’étude WOEST[2]

En premier, nous avons réalisé l’étude WOEST voici près de 5 ans en Belgique et aux Pays-Bas, dans laquelle nous avons randomisé les patients opérés pour passer à la trithérapie sur une année complète. Cela date un peu, à mon sens, mais c’était la norme de soin appliquée à l’époque, une stratégie préconisant l’abandon immédiat de l’aspirine. Il en résultait une hémorragie. Il s’agissait du principal critère d’évaluation de cette étude réalisée sur 600 patients.


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*P<0,0001.

DewildeWJ,etal.Lancet.2013;381:1107-1115.

Événements hémorragiquesWOEST

Patients(en%)

Patients(en%)

19,4*

44,4

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Bithérapie(n = 279)

Trithérapie(n = 284)

Touteshémorragiesconfondues

11,1

17,6

02468

101214161820

Bithérapie(n = 279)

Trithérapie(n = 284)

Décès,IM,AVC,RVCetthrombosed'endoprothèse

WOEST[2]

Nous avons observé que l’hémorragie a été limitée de manière spectaculaire. L’aspirine est la principale cause d’hémorragie. Nous aurions plutôt pensé à la warfarine. Or, il s’agit de l’aspirine, comme nous l’avons constaté en la supprimant.

Fait intéressant, les effets ischémiques étaient très similaires, avec et sans aspirine. Naturellement, cette étude a été réalisée avec un anticoagulant obsolète, la warfarine, et une trithérapie particulièrement longue. Nous devions bien sûr utiliser une meilleure approche. C’est en ce sens que nous avons mené l’étude PIONEER sur la fibrillation atriale. Roxana ?

Dr Mehran : j’apprécie l’étude WOEST proprement dite. Je ne tiens pas ce propos parce que vous êtes assis juste à côté. Même s’il s’agit d’un nombre limité de patients, on a osé retirer l’aspirine du traitement pour la première fois. Comme vous le savez, je réalise actuellement une étude importante qui va également dans ce sens. L’idée que ces patients puissent se passer de l’aspirine était incroyablement nouveau pour l’époque.

Dr Verheugt : oui, tout à fait.

Dr Mehran : nous sommes donc partis de ce principe. Qu’en pensez-vous, Dan ?

Dr Atar : je suis entièrement d’accord. Je veux dire par là que nous devons tous connaître la manière dont le faible nombre d’effets a été réellement mentionné dans l’étude WOEST. Ce n’est qu’un début, mais je conviens qu’il était très audacieux de tenter d’appliquer un nouveau principe, à savoir retirer l’aspirine au sein de cette population. Cela nous amène à déterminer les types d’études qui traitent actuellement de cette nouvelle stratégie.


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Plandel'étudePIONEER AF-PCI

GibsonCM,etal.AmHeartJ.2015;169:472-478.e5.

Rivaroxaban15 mg/j+faibledosed'aspirine

Rivaroxaban15 mg/jplusclopidogrel/prasugrel/ticagrélor

n = 2 1241:1:1

R Findutraitementà12mois

ICP(avecplacement

destent) ;fibrillationatrialenonvalvulaire(FANV)

paroxysmale,persistanteoupermanente

Rivaroxaban2,5 mgdeuxfoisparjour+

DAPT

DuréeprévuedelaDAPT :1,6ou12mois≤72heures

aprèsretraitdelagaine,l'INR

doitêtre≤2,5au

momentdelarandomisation

• Critèred'évaluationprincipal :hémorragiecliniquementsignificative(composited’hémorragieTIMImajeureoumineureoud’hémorragienécessitantuneattentionmédicale).

• Critèred'évaluationsecondaire :compositededécèsd'origine CV,IMou AVC.

Sansaspirine

Groupe1

Groupe2

Groupe3AVK+DAPTINR2,0à3,0

AVK+faibledosed'aspirine

Étude PIONEER AF-PCI[3]

Dr Mehran : c’est exactement ce que nous avons fait avec l’étude PIONEER. Nous l’avons dénommée groupe WOEST. Ce groupe comprenait un nouvel anticoagulant oral administré à une dose inférieure à la dose normale. Il s’agissait de 15 milligrammes de clopidogrel par jour. Le deuxième groupe était constitué des patients ayant reçu la trithérapie et un nouvel anticoagulant oral. Il s’agissait évidemment d’une dose ATLAS provenant de l’étude ATLAS précédente sur le syndrome coronarien aigu, à savoir 2,5 mg deux fois par jour, avec de l’aspirine et du clopidogrel. Le troisième groupe était la trithérapie. En l’occurrence, avec la warfarine en trithérapie, et dans ces différents traitements, le médecin pouvait choisir la période d’administration nécessaire de clopidogrel.

Dr Verheugt : un fait intéressant est que la moitié des patients de ces 2 groupes de trithérapie a reçu ce traitement pendant une année complète.

Dr Mehran : pendant une année complète, soit 12 mois. C’est en effet très intéressant, surtout sur ce plan-là. Une étude très intéressante portant sur plus de 2 000 patients, quasiment 2 100 patients, a été randomisée.


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GibsonCM,etal.NEnglJMed.2016;375:2423-2434.

16,8 18,0

26,7

0

5

10

15

20

25

30

Groupe1 Groupe2 Groupe3

Patie

nts(en%)

Riva15 mg +SAPT

n = 709

RR = 0,59

(0,47,0,76)

P <0,001

RR = 0,63

(0,50,0,80)

P <0,001

Valeurs RRvs groupe 3.

AVK+DAPT,puisAVK+aspirinen = 706

Riva2,5 mgdeuxfoisparjour+DAPT,puisRiva

15 mgquotidiennement+aspirine,n = 709

PIONEER AF-PCIHémorragiecliniquementsignificative

Étude PIONEER AF-PCI : Hémorragie cliniquement significative[5]

Il ressort de cette étude qu’un traitement à base de rivaroxaban, et avec ou sans aspirine, qu’il s’agisse de la dose ATLAS ou de la stratégie WOEST, a été associé à la réduction significative du nombre d’événements hémorragiques. Il fallait en réalité traiter 10 ou 11 patients pour éviter un événement hémorragique. C’est énorme. Je ne sais pas. Qu’avez-vous pensé de l’étude PIONEER ?

Dr Atar : je pense exactement comme vous. Cela nous amène naturellement à pointer le problème de la sécurité que nous rencontrons tous. La principale difficulté est de prévoir la sécurité dans ces différents scénarios. Comme vous l’avez souligné, ce résultat est très encourageant concernant la réduction du nombre de cas d’hémorragies. Toutefois, les données très fiables concernant les critères d’évaluation relatifs à l’ischémie font encore défaut, notamment pour les critères d’évaluation relatifs aux AVC.

Dr Mehran : tout à fait. Naturellement, cette étude n’a pas été réalisée à des fins de prévention ou, comme indiqué, dans le cadre de la prévention des AVC. Il s’agissait d’une dose inférieure. Plusieurs personnes ont évoqué ce sujet. Nous devons dire qu’au pire nous n’avons relevé aucun signe d’aggravation des AVC chez les 2 100 patients concernés. Je précise bien là encore au pire. Cela ne signifie pas que nous administrerons toujours ces doses aux patients. Il s’agit d’établir le parcours du patient dans le cadre de l’intervention coronarienne percutanée avec un nouvel anticoagulant oral.


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Sous-étude PIONEER

GibsonCM,etal. Circulation.2017;135:323-333.

34,8931,85

41,92

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45


Patie

nts(en%)

RR = 0,79(0,66,0,94)P =0,008

RR = 0,75(0,62,0,90)P = 0,002

ValeursRRvsgroupe3


Riva15 mg +SAPT

n = 696

Riva2,5 mgdeuxfoisparjour+DAPT,

puisRiva15 mgquotidiennement+aspirine,n = 706

Décèsouréhospitalisationtoutescausesconfondues

25,61 25,26

36,44

16,9213,35

15,48

0

5

10

15

20

25

30

35

40


HémorragieouaccidentcardiovasculaireAutre

Patie

nts(en%)


Riva15 mg +SAPT

n = 696

Riva2,5 mgdeuxfoisparjour + DAPT,puis

Riva15 mgquotidiennement + a

spirine,n = 706

Réhospitalisation

Sous-étude PIONEER AF-PCI : Décès ou réhospitalisation toutes causes confondues[6]

Nous disposons désormais d’un certain nombre de données et de preuves issues de ce type d’étude. À mon sens, l’autre critère d’évaluation très important était la réduction du nombre de décès et de réhospitalisations.

Dr Verheugt : c’était également intéressant.

Dr Mehran : ces hospitalisations étaient prévues pour les cas d’hémorragies et les accidents ischémiques. Leur nombre a considérablement chuté. Le nombre de cas nécessaires à traiter s’élevait à 12.

Dr Verheugt : pour les patients, c’est au moins aussi important.

Dr Mehran : la non-hospitalisation des patients est essentielle pour les organismes payeurs, les patients et les hôpitaux.


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a.MegaJL,etal.NEnglJMed.2012;366:9-19.

Implicationsdesétudes WOESTet PIONEER

• Les AODsontaumoinsaussiefficacesquelawarfarine,maisplusfiables.• Quel AODutiliser ?• Avecousansaspirine ?• Unetrèsfaibledosederivaroxaban,tellequ'administréedans ATLAS-2[a]

(2,5 mgdeuxfoisparjour),estconsidéréecommeinsuffisantepourprotégerlepatientcontreunAVCembolique.

?

Implications des études WOEST et PIONEER

Dr Verheugt : quelle optique devons-nous désormais adopter ? Nous avons passé en revue l’étude WOEST. Nous avons passé en revue l’étude PIONEER. Quelles mesures devons-nous prendre ? Permettez-moi de lancer la discussion. Les AOD. Naturellement, les AOD sont plus fiables. Ils sont au moins aussi efficaces que la warfarine mais il faut parler de la dose. La dose dans l’étude PIONEER a été réduite, légèrement réduite lorsque vous avez intégré l’approche de type WOEST, puis considérablement réduite dans le groupe de trithérapie comprenant le rivaroxaban.

Quelles doses devons-nous donc recommander à notre public lorsque l’on affirme que ces patients requièrent un AOD parce qu’il est plus fiable ? C’est très clair. Devons-nous administrer en plus la dose complète d’un AOD ? Devons-nous réduire un peu cette dose ou de manière spectaculaire comme dans l’étude PIONEER ? Qu’en pensez-vous, Dan ?

Dr Atar : oui. Ce point de la discussion est vraiment intéressant. On pose toujours cette question ou on la présente toujours sous forme de question au comité chargé d’établir les recommandations. Qu’entendez-vous exactement par dosage des AOD ? Les recommandations 2016 de l’ESC préconisent l’utilisation de la dose inférieure testée car, comme nous l’avons entendu au début, les patients à risque d’AVC doivent également être protégés contre les AVC emboliques. Une légère nuance devrait être apportée et suffire avec la dose de rivaroxaban un peu réduite dans le premier groupe examiné dans l’étude PIONEER. En définitive, cette dose très faible, à savoir la dose ATLAS-2, ne serait pas considérée comme suffisante pour protéger les patients contre les AVC emboliques.

Dr Verheugt : oui. Il va être difficile de continuer après un an avec cette dose très faible de rivaroxaban.


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a.CannonCP,etal.ClinCardiol.2016;39:555-564;b.ClinicalTrials.gov.NCT02415400;c.ClinicalTrials.govNCT02866175.

Dabigatran110 mgdeuxfoisparjour +clopidogrel/ticagrélor

R

Dabigatran150 mgdeuxfoisparjour +

clopidogrel/ticagrélor

Warfarine(INR 2-3) + clopidogrel/ticagrélor +aspirine

AUGUSTUS[b]

R

AspirinePlacebo

Apixaban5 mgdeuxfoispar

jourWarfarine

PlaceboAspirine

ENTRUST-AF-PCI[c]

Édoxaban60 mgparjour+ antagoniste P2Y12

SANSaspirine

Warfarine(INR 2-3)+ antagoniste P2Y12 + aspirine

(1-12 mois)

Touslespatientsreçoiventl'antagoniste P2Y12pendant

6 moismaximum.

Étudesportantsurd'autres AODdans lesICPRE-DUAL-PCI[a]

R

550 centres41 pays

650 centres30 pays

170 centres150 pays

Études portant sur d’autres AOD dans les ICP[7]

Toutefois, la plupart des études suivantes prévoyaient une dose complète d’AOD en plus d’un traitement antiplaquettaire. Cette mesure est certes audacieuse, mais peut-être également plus efficace pour prévenir les AVC. En revanche, elle renforce le risque d’hémorragie.

Dr Atar : c’est très intéressant. Comme vous le disiez, cette mesure peut également être une source de problème, dans la mesure où le taux d’hémorragies sera très élevé.

Dr Mehran : sauf que dans RE-DUAL, dans les deux groupes AOD, celui égal à 150, aucun patient ne prend de l’aspirine. L’aspirine n’est pas utilisée dans ces groupes, alors qu’il s’agit d’un plan factoriel 2 x 2 dans AUGUSTUS. Dans ENTRUST, il s’agit d’une dose complète, mais l’aspirine n’est pas utilisée pour le groupe recevant les nouveaux anticoagulants oraux. C’est intéressant.


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KirchhoffP,etal.EurHeartJ. 2016;37:2893-2962.

RecommandationsenvigueurenEurope :ICPprogrammée

14

0

PatientatteintdeFAnécessitantunACOaprès

l'ICPprogramméeavecposed'endoprothèse.

Duréeàpartirdel'ICP

1 mois 3 mois 6 mois 12 mois àvie

Risqued'hémo-

rragieélevé

Trithérapie(IIaB) Bithérapie(IIaC) ACOenmonothérapie(IB)

Faiblerisqued'hémo-rragie


ACOenmonothérapie

(IB)

L’aspirine ?

Dr Verheugt : très intéressant. La deuxième question porte naturellement sur l’arrêt de l’aspirine. Vous démontrez clairement dans les recommandations en vigueur en Europe qu’il convient plus ou moins de poursuivre le traitement uniquement pendant 1 mois pour les patients électifs. Les patients atteints d’un SCA, quant à eux, doivent bénéficier d’une meilleure protection antiplaquettaire.

Dr Atar : c’est clair. J’entends par là que, à partir du moment où l’on connaît le taux de thrombine de l’activation complète après un SCA, il est essentiel de disposer d’un point d’inhibition plaquettaire significatif. Maintenant, cela reste très vague à long terme. La recommandation mettant en avant cette monothérapie bien après un événement aigu fait en quelque sorte l’objet de critiques de la part de certains collaborateurs. Je peux imaginer certains scénarios, tels que le positionnement inapproprié d’endoprothèses ou une sténose complexe primitive gauche, dans lesquels on pourra en particulier maintenir l’utilisation d’un antiplaquettaire même après 12 mois.

Dr Mehran : j’ai également écouté des médecins faisant part de leur préoccupation en cas d’absence de réponse si l’on arrête l’aspirine et que l’on est sous clopidogrel. Que se passe-t-il ? Supposons que vous venez de poser 4 endoprothèses. Ces questions sont importantes.

Dr Verheugt : les gens croient que, lorsqu’on est uniquement sous anticoagulant, on ne présente aucun effet antiplaquettaire, mais on sait par exemple que la warfarine permet à coup sûr de prévenir la formation de thrombine. La thrombine est l’activateur de plaquette le plus puissant existant par nature.

Dr Atar : oui. C’était très intéressant d’un point de vue mécanique.


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Dr Verheugt : nous l’ignorons. Aucune donnée ne permet de le prouver à ce jour. Cela reviendrait également à arrêter immédiatement l’aspirine. Cette disposition a été prise dans l’étude WOEST et dans un groupe de l’étude PIONEER. Cela a très bien fonctionné. J’espère que les autres études menées confirmeront que cette disposition peut être prise immédiatement, car les recommandations, comme vous l’avez très bien souligné, prévoient d’administrer de l’aspirine au patient pendant au moins un mois. Le risque d’hémorragie et de thrombose d’endoprothèse est maximal les premiers mois. L’application de cette disposition dans ces 2 études a été une réussite, alors que endoprothèses étaient très anciennes dans l’étude WOEST, et très récentes dans l’étude PIONEER. On observe également aujourd’hui une différence majeure, n’est-ce pas ?

Dr Atar : cette réalisation technique est en cours.

Casclinique

• Patientde68 anssouffrant d'hypertensionetayantdes antécédentsd'ulcèrehémorragique

• NSTEMIetlégèreaugmentationdu tauxdetroponine

• Clopidogrel,aspirine• Lecathéterarévéléquelapatient souffraitdelamaladiedestroisvaisseaux.

• DESdansl'ADAGproximaleetl'ACD

• À6 semaines,l'ECGderoutinearévéléquelepatientsouffraitde FA.• Aucunsymptôme,ischémieouinsuffisancecardiaque• ECHO :FEVGnormale,mais AGlarge.• Aspirine,clopidogreletwarfarine,INR 2,0à 2,5

Cas clinique

Dr Verheugt : Penchons-nous maintenant sur une étude de cas. Ce type d’étude est toujours plus pratique que la théorie et les recommandations. En l’occurrence, il s’agit d’un patient de 60 ans souffrant d’hypertension et ayant des antécédents d’hémorragie. Il présentait un infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST (non-STEMI) et une légère augmentation du taux de troponine. Il est rentré chez lui et a été mis sous clopidogrel et aspirine après s’être fait poser une endoprothèse à élution dans l’artère descendante antérieure gauche proximale et l’artère coronaire droite. Il s’en est très bien sorti.

Lors des visites à la clinique 6 semaines après, l’ECG de routine a révélé qu’il souffrait de fibrillation atriale. Devait-on le laisser dans cet état ou prendre certaines mesures ? Ce patient ne présentait aucun symptôme de fibrillation atriale, aucune ischémie, ni aucune insuffisance cardiaque. L’échographie pratiquée a révélé un fonctionnement normal du ventricule gauche, non affecté par son non-STEMI, mais l’oreillette gauche était large.

On a administré au patient, en plus de la DAPT, de la warfarine, avec un INR compris entre 2 et 2,5. C’est du moins ce que préconisaient les anciennes recommandations.


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Étudedecas :commentsoignerlepatient ?

• Régulationdelafréquencecardiaque• Électrocardioversion

– Maisaucunsymptômeet AGlarge• Ablationdel'AG

– Maisaucunsymptômenitestdesanti-arhythmiques

• Occlusiondel'ACGlorsdutraitementantiplaquettaireetparwarfarine

Étude de cas : comment soigner le patient ?

Naturellement, le médecin traitant s’est demandé comment il fallait traiter la fibrillation atriale. Il souffre à présent de fibrillation atriale en plus de son non-STEMI. Doit-on contrôler son taux de tropotine, le laisser simplement suivre cette trithérapie ou pratiquer une cardioversion ? Ce patient ne présentait aucun symptôme de fibrillation atriale gauche, mais l’oreillette gauche était large. Au vu de l’état de cette dernière, on sait qu’on a de très grandes chances de rétablir la fibrillation atriale. Doit-on pratiquer une ablation ? Selon les recommandations d’ablation en vigueur, il n’est pas nécessaire de présenter des symptômes à la base, mais il faut d’abord procéder à un essai sous anti-arythmiques.

Comme le préconisent certains médecins, pourquoi ne pas pratiquer une occlusion de l’artère antérieure ou de l’auricule, dans la mesure où le patient est désormais sous traitement antiplaquettaire plus longtemps et qu’il bénéficie d’une meilleure protection ? Il convient naturellement de le faire dans le cadre d’un traitement par warfarine et d’une bithérapie antiplaquettaire. Pratiquer une occlusion de l’auricule gauche est très désagréable.


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Étudedecas :optionsdetraitement

• CHA2DS2-VASc = 3etHAS-BLED = 3• Letypederégulationdelafréquencecardiaqueaétéchoisi

• Trithérapie• Bithérapie :warfarine,clopidogrel(WOEST).• Bithérapie :warfarine,aspirine.• Bithérapie :AOD,clopidogrel(PIONEER AF-PCI).

Étude de cas : options de traitement

On a choisi en l’occurrence de contrôler le taux de tropotine du patient, qui présentait des scores CHA2DS2-VASc et HAS-BLED de 3. Que faut-il faire ? Je souhaite que nous en discutions tous ensemble maintenant. Doit-on mettre en place une trithérapie avec de la warfarine ? Doit-on mettre en place une bithérapie comme dans l’étude WOEST ? Doit-on mettre en place une bithérapie sans clopidogrel, dans la mesure où ce patient en avait déjà pris pendant 6 semaines ? Doit-on appliquer l’approche de l’étude PIONEER en matière d’AOD avec une dose légèrement inférieure et du clopidogrel ? Dan, comment procéderiez-vous dans ce cas ?

Dr Atar : je souhaiterais juste commenter la décision du médecin proprement dite allant dans le sens d’une régulation de la fréquence cardiaque. Elle s’est avérée très judicieuse, car il faut se rappeler qu’en matière de fibrillation atriale, chaque étape de la régulation du rythme cardiaque est axée sur les symptômes. Naturellement, ce patient ne présentait aucun symptôme et avait un score EHRA de classe I. En d’autres termes, cette décision était appropriée pour éviter l’ablation et autres pratiques catastrophiques du même type. Je dirais même que, pour choisir le traitement antithrombotique supplémentaire, si vous souhaitez respecter les recommandations, vous opteriez pour un parcours trithérapeutique du patient sur une période donnée. Maintenant, la question intéressante qui se pose est la suivante : le groupe PIONEER qui ne reçoit pas d’aspirine nous fournit-il des preuves suffisantes pour suivre cette voie et mettre ces patients sous ce type de traitement ?

Dr Verheugt : vous voulez dire pour prévenir les cas de thrombose d’endoprothèse ?

Dr Atar : et les AVC.

Dr Verheugt : la dose réduite administrée dans l’étude PIONEER était de 15 mg. Cela s’est avéré très efficace chez les patients dont la fonction rénale était diminuée. Je suis d’accord avec vous. Ce point doit être confirmé dans des études plus importantes.


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Dr Mehran : c’est vraiment un très bon exemple. Grosso modo, ce patient souffre d’une maladie touchant plusieurs artères et 2 artères ont été traitées. L’artère descendante antérieure gauche est la plus importante. Je souhaite toujours préserver cette artère, ainsi que l’artère coronaire droite. En outre, plusieurs endoprothèses à élution ont été posées. À propos, les endoprothèses en métal nu n’ont en l’occurrence pas droit de cité. On ne doit même pas y penser. On passe directement aux endoprothèses à élution. Le patient a déjà reçu plusieurs bithérapies antiplaquettaires pendant 6 semaines. Si l’on tient compte du risque d’hémorragie et d’accident ischémique, ou du score CHA2DS2-VASc, je suis plus qu’inquiet. Pour moi, ce patient est le candidat idéal pour recevoir un traitement par clopidogrel à base de rivaroxaban, car il a déjà reçu plusieurs bithérapies antiplaquettaires pendant 6 semaines. On ne souhaite pas le mettre sous Coumadine, ce qui l’obligerait à venir pour un contrôle de son INR. On sait déjà que le risque d’hémorragie peut être plus faible avec un AOD comparé à un traitement à base de Coumadine.

Je suis peut-être partial, dans la mesure où j’ai fait parti du comité directeur de l’étude PIONEER. Je crois que ce patient est le candidat idéal à cet effet. On peut après décider de passer à la dose complète et boucler la boucle. J’ai fini de le traiter par clopidogrel en 6 mois. Je peux passer à la dose complète.

Dr Atar : je suis entièrement d’accord. Cela démontre uniquement la manière dont notre secteur d’activité évolue très rapidement, alors qu’une seule recommandation est de toute évidence préconisée et que l’on ne dispose que de quelques preuves. On a désormais ouvert la voie avec ce groupe PIONEER unique. Là encore, la question est de savoir si cela nous suffit de savoir que ces preuves existent. Vous avez indiqué à juste titre que l’étude PIONEER ne visait pas à souligner les critères d’évaluation relatifs à l’ischémie. Pour moi, à ce stade du développement, nous avons en fait le choix entre 2 stratégies.

Dr Verheugt : naturellement, si l’on souhaite réellement prouver que retirer l’aspirine est aussi efficace que de continuer à la prendre, il nous faut 14 000 patients dans le cadre de l’édition de notre publication PIONEER.


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a.CannonCP,etal.ClinCardiol.2016;39:555-564;b.ClinicalTrials.gov.NCT02415400;c.ClinicalTrials.govNCT02866175.

Dabigatran110 mgdeux foisparjour +clopidogrel/ticagrélor

R

Dabigatran150 mgdeuxfoisparjour +

clopidogrel/ticagrélor

Warfarine(INR 2-

3) + clopidogrel/

ticagrélor +aspirine

AUGUSTUS[b]

R

AspirinePlacebo

Apixaban5 mgdeuxfoispar

jourWarfarine

PlaceboAspirine

ENTRUST-AF-PCI[c]

Édoxaban60 mgparjour+ antagoniste P2Y12

SANSaspirine

Warfarine(INR 2-3)+ antagoniste P2Y12 + aspirine

(1-12 mois)

Touslespatientsreçoivent

l'antagoniste P2Y12pendant6 mois

maximum.

Étudesportantsurd'autres AOD dans lesICPRE-DUAL-PCI[a]

R

550 centres41 pays

650 centres30 pays

170 centres150 pays

Études portant sur d’autres AOD dans les ICP

Dr Mehran : nous disposerons prochainement de données supplémentaires avec d’autres nouveaux anticoagulants oraux. On devrait bien s’entendre.

Dr Verheugt : les autres preuves nous viennent de RE-DUAL, c’est-à-dire le groupe sous dabigatran selon 2 posologies. C’est très intéressant dans la mesure où nous avons évoqué le fait d’administrer aux patients une dose supérieure de dabigatran pour mieux les protéger contre les AVC. Cette dose peut être légèrement inférieure, mais également non-inférieure au moins dans l’étude RE-LY. C’est un excellent point. Ensuite, nous avons les groupes AUGUSTUS et ENTRUST, les patients du premier étant sous apixaban et ceux du second, sous édoxaban. On leur a administré la dose complète d’un AOD, ainsi qu’un traitement avec ou sans aspirine. C’est très intéressant.


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SaignementThrombose

• Ilconvientdetrouverunjustemilieuentrelerisquedethromboseetlerisqued'hémorragiepourchaquepatient.• Enrevanche,lespatientsdoiventêtreprotégéscontrelescomplicationsdésastreusesdesAVCetdesthrombosesd'endoprothèse.

Résumé

Résumé

Naturellement, et comme vous l’avez indiqué, nous devons trouver un juste milieu pour le risque d’hémorragie, et le risque de thrombose en priorité. Dans mon expérience personnelle, cela s’est toujours avéré difficile pour chaque patient, mais nous devons le protéger contre les AVC en raison des complications désastreuses engendrées. Nous devons également le protéger contre les risques de thrombose d’endoprothèse, qui représentent également une complication catastrophique.


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Références

1. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 esc guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with eacts. European Heart Journal. 2016;37:2893-2962.

2. Dewilde WJM, Oirbans T, Verheugt FWA, et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: An open-label, randomised, controlled trial. The Lancet. 2013;381:1107-1115.

3. Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. An open-label, randomized, controlled, multicenter study exploring two treatment strategies of rivaroxaban and a dose-adjusted oral vitamin k antagonist treatment strategy in subjects with atrial fibrillation who undergo percutaneous coronary intervention (pioneer af-pci). Am Heart J. 2015;169:472-478 e475.

4. Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, et al. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2012;366:9-19.

5. Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. Prevention of bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing pci. N Engl J Med. 2016;375:2423-2434.

6. Gibson CM, Pinto DS, Chi G, et al. Recurrent hospitalization among patients with atrial fibrillation undergoing intracoronary stenting treated with 2 treatment strategies of rivaroxaban or a dose-adjusted oral vitamin k antagonist treatment strategy. Circulation. 2017;135:323-333.

7. Cannon CP, Gropper S, Bhatt DL, et al. Design and rationale of the re‐dual pci trial: A prospective, randomized, phase 3b study comparing the safety and efficacy of dual antithrombotic therapy with dabigatran etexilate versus warfarin triple therapy in patients with nonvalvular atrial fibrillation who have undergone percutaneous coronary intervention with stenting. Clinical Cardiology. 2016;39:555-564.

Abréviations

ACD = artère coronaire droite

ACG = auricule cardiaque gauche

ACO = anticoagulant oral

ADAG = artère descendante antérieure gauche

AG = atrium gauche

AOD = anticoagulant oral direct non antivitamine K

AVK = antivitamine K

CHA2DS2-VASc = IC congestive/dysfonction VG, hypertension, âge ≥ 75 [double], diabète, AVC [double] -- pathologie vasculaire, âge 65-74 ans et sexe [féminin]

CINM = cliniquement important mais non majeur

CV = cardiovasculaire

DAPT = bithérapie antiplaquettaire (dual antiplatelet therapy)

EAE = endoprothèse à élution

ECG = électrocardiogramme

ECHO = échocardiogramme

EICM = événement indésirable cardiaque majeur

EMU =endoprothèse en métal nu

ES = embolie systémique


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FA = fibrillation atriale

FANV = fibrillation atriale non valvulaire

FDA = Food and Drug Administration américaine (administration américaine des denrées alimentaires et des médica-ments)

FEVG = fraction d’éjection ventriculaire gauche

GUSTO = Global Use of Strategies to Open Occluded Arteries (application globale de stratégies visant à ouvrir les artères obstruées)

HAS-BLED = score d’évaluation du risque hémorragique en fonction des facteurs suivants : hypertension modifiée, fonc-tion rénale/hépatique anormale, AVC, antécédents d’hémorragie ou prédisposition, rapport normalisé international insta-ble, patient âgé, médicaments/alcool concomitants

ICP = intervention coronarienne percutanée

IM = infarctus du myocarde

INR = rapport international normalisé (international normalized ratio)

MC = maladie coronarienne

NSTEMI = infarctus du myocarde sans sus décalage du segment ST

R = randomisation

Riva = rivaroxaban

RR = rapport de risque

RVC = revascularisation des vaisseaux cible

SAPT = single antiplatelet therapy (monothérapie antiplaquettaire)

SCA = syndrome coronarien aigu

TIMI = thrombolysis in myocardial infarction (thrombolyse dans l’infarctus du myocarde)

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FA et angioplastie coronaire : traitement antithrombotique ... · correspondent aux recommandations non-STEMI de l’ESC publiées en 2015. Un cadre harmonieux avait alors été mis