Facteurs prédictifs et évolutifs de

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA

RECHERCHE SCIENTIFIQUE

UNIVERSITE D’ALGER

FACULTE DE MEDECINE D’ALGER

DEPARTEMENT DE MEDECINE

THESE

DE DOCTORAT EN SCIENCES MEDICALES

INTITULE

Soutenue par

Dr. NABILA LAKRI BOUZID

Maître-Assistante en Neurologie

Directeur de Thèse :

Professeur MESSAOUDI Fayçal

Membres du Jury : Professeur AREZKI Mohammed Président

Professeur OURRAD El Mountassir Examinateur

Professeur AOUNI Mohamed Arezki Examinateur

Professeur AMEUR EL KHEDOUD Wahiba Examinateur

Année 2018

Facteurs prédictifs et évolutifs de

conversion d’un syndrome clinique isolé en

sclérose en plaques

REPUBLIQE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA

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Maître Assistant en Neurologie

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Année 2018

Facteurs prédictifs et évolutifs de conversion

d’un syndrome clinique isolé en sclérose en

plaques

S O M M A I R E

A. Table des matières

B. Liste des abréviations

C. Liste des tableaux

D. Liste des figures

Première partie : Revue de la littérature

Chapitre I.

1. Introduction ........................................................................................................... 1

2 .Historique .............................................................................................................. 4

3. Épidémiologie ....................................................................................................... 8

4. Etiopathogénie ...................................................................................................... 10

4.1 - Théorie environnementale ...................................................................... 10

4.1.1 - Théorie infectieuse ..................................................................... 10

4.1.2 - La vitamine D…………………………… ................................. 11

4.1.3 - Le tabac…………………………………. ................................. 13

4.1.4 – Stress post traumatique ............................................................. 13

4.2 - Les facteurs génétiques (Système HLA).................................................. 14

5. Anapathologie ....................................................................................................... 16

6. Physiopathologie .................................................................................................. 19

6.1-Théorie de la dysrégulation immunitaire .................................................. 19

6.2 - Mécanismes lésionnels au sein du SNC .................................................. 20

7. Approche diagnostique du CIS suggestif de SEP…………….. ........................... 23

7.1- Données cliniques ..................................................................................... 23

7.2- Données de l’imagerie (IRM) ................................................................... 26

7.2.1- IRM conventionnelle .................................................................. 26

7.2.2- IRM non conventionnelle ........................................................... 30

7.3- IRM d’analyse du LCS ............................................................................ 31

7.4- Données électrophysiologiques du PEV ................................................. 32

7.5.- Diagnostic du SCI suggestif de la SEP .................................................. 32

8. Evolution du concept des critères diagnostiques d’un SCI ............................. 35

8.1- Evolution des critères IRM ....................................................................... 36

8.2- Evolution des critères diagnostiques de McDonald ................................. 38

8.3- Place du LCS dans les critères de diagnostic de McDonald ................... 39

9. Profil évolutif du 1ER événement démyélinisant SCI ....................................... 40

9.1- Classification évolutive ............................................................................. 40

10. Diagnostics différentiels ................................................................................... 42

10.1- Neuromyélite optique aiguë (NMO) ..................................................... 42

10.2- Encéphalomyélite aigüe disséminée ...................................................... 44

10.3- Le syndrome de CLIPPERS ................................................................... 45

10.4- Les maladies inflammatoires systémiques ............................................. 46

10.4.1- Neurolupus ................................................................................ 46

10.4.2- Neurobehçet ............................................................................... 47

10.4.3- Neuro-sarchoïdose ..................................................................... 48

10.4.5- Le syndrome des antiphospholipides (SAPL) ........................... 48

10.5- Signes d’alertes cliniques et radiologiques lors d’un SCI ...................... 49

11. Prise en charge thérapeutique .......................................................................... 51

11.1- Traitement de la poussée ........................................................................ 51

11.2- Traitement de fond immuno actif ........................................................... 51

12. Syndrome radiologique isolé (RIS) ................................................................ 55

Deuxième partie : Etude pratique

Problématique et objectifs......................................................................................... 57

Chapitre II.

1. Matériel et méthodes ................................................................................. 60

1.1-Type d’étude ............................................................................................ 60

1.2- Lieu et durée de l’étude .......................................................................... 60

1.3-Population d’étude ................................................................................... 60

1.3.1-Critères d’inclusion ....................................................................... 60

1.3.2-Critères d’exclusion....................................................................... 60

1.4- Taille de l’échantillon ............................................................................. 61

1.5- Déroulement de l’étude ........................................................................ 61

1.5.1-Recrutement et suivi des patients ................................................ 61

1.5.2-Critère de jugement principal ...................................................... 67

1.5.3-Recueil des données ................................................................... 68

1.5.4-Saisie et analyse des données ...................................................... 69

2. Résultats .............................................................................................. 70

2.1- Étude de cas de SCI selon les caractéristiques de la population ..... 70

2.1.1- Étude selon le sexe ....................................................................... 70

2.1.2- Étude selon l’âge de début ............................................................ 70

2.1.3- Étude des cas de SCI selon la comorbidité ................................... 71

2.1.4- Étude de cas de SCI selon la notion de tabagisme ..................... 73

2.1.5- Étude de cas de SCI selon le taux de la vitamine D .................... 73

2.1.5.1-Etude du taux de la vitamine D selon le sexe .................. 73

2.1.5.2-Etude du taux de la vitamine D selon le mode clinique .. 74

2.1.5.3-Etude du taux de la vitamine D selon l’EDSS ............... 74

2.1.6-Étude de cas de SCI selon les antécédents familiaux de SEP ....... 75

2.1.7-Étude de cas de SCI selon les caractéristiques cliniques ............... 75

2.1.7.1-Étude selon le mode de présentation clinique ................... 75

2.1.7.2-Etude selon le mode clinique et le sexe ........................... 76

2.1.7.3-Etude selon le mode clinique et l’âge ................................ 76

2.1.7.4-Étude selon les signes cliniques inauguraux ...................... 77

2.1.7.5-Étude de cas de SCI selon le score EDSS .......................... 82

2.1.8- Etude des cas de SCI selon les caractéristiques de l’IRM .............. 84

2.1.8.1-Etude selon les sites topographiques lésionnels ................ 87

2.1.8.2-Etude selon la charge lésionnelle ...................................... 91

2.1.8.3-Etude selon l’activité inflammatoire ................................. 92

2.1.8.4-Etude selon les critères IRM de DIS et DIT ...................... 94

2.1.8.5-Etude des cas de SCI selon l’atrophie cérébrale................ 95

2.1.8.6-Etude des cas de SCI selon l’atrophie du corps calleux .... 96

2.1.9- Etude des cas de SCI selon l’analyse du LCS ............................... 96

2.1.10-Etude des cas de CIS selon le potentiel évoqué visuel ................... 97

2.1.11-Traitement ....................................................................................... 98

2.1.11.1-Evaluation clinique EDSS après le bolus de corticoïdes . 98

2.1.11.2-Le traitement de fond ....................................................... 99

2.1.11.3- Le délai d’instauration du traitement de fond ................ 100

2.2- Analyse des facteurs prédictifs de conversion de SCI ..................... 105

2.2.1-Facteurs prédictifs démographiques ............................................... 105

2.2.1.1-Etude de la liaison entre la conversion en SEP et le sexe .. 105

2.2.1.2-Etude de la relation entre la conversion en SEP et l’âge ... 106

2.2.2- Facteurs prédictifs de l’environnement ........................................ 106

2.2.2.1-Etude de la relation entre le tabac et la conversion .......... 106

2.2.2.2-Etude de la relation entre le de vit D la conversion ........ 107

2.2.2.3-Étude de la relation entre le stress post traumatique

et la conversion en SEP .................................................... 108

2.2.2.4.-Etude de la relation entre la SEP familiale .

et la conversion en SEP .................................................. 108

2.2.3- Etude de la relation entre les facteurs cliniques et la conversion .. 109

2.2.3.1- Les signes cliniques moteurs inauguraux

et la conversion en SEP ...................................................... 110

2.2.3.2-les signes cliniques sensitifs inauguraux et la conversion 111

2.2.3.3-les signes cliniques du tronc cérébral et la conversion. .... 112

2.2.3.4-La névrite optique rétrobulbaire et la conversion ……113

2.2.3.5-l’atteinte cognitive et la conversion en SEP ...................... 114

2.2.3.6- Etude de la relation entre le score EDSS et la

conversion en SEP ............................................................. 114

2.2.4-Etude de la relation entre les données IRM et

la conversion en SEP .................................................................... 115

2.2.4.1-L’étude selon la topographie des lésions ........................ 115

2.2.4.2-L’étude selon la charge lésionnelle globale ..................... 117

2.2.4.3-L’étude selon l’activité lésionnelle .................................. 118

2.2.4.4-L’étude selon critères IRM de dissémination .................. 119

2.2.4.5- L’étude selon l’atrophie cérébrale ................................. 121

2.2.4.6-L’étude selon l’atrophie du corps calleux ....................... 121

2.2.5- Étude de la relation entre LCS et risque de conversion ............... 122

2.2.6-Étude de la relation entre les potentiels évoqués visuels .............. 123

2.3.- Etude des facteurs de risque à l’analyse multivariée

par regression logistique ...................................................................... 125

2.4- Étude du délai de diagnostic de la SEP CD

(survenue de la deuxième poussée) ....................................................... 127

2.5- Délai entre le début du traitement et la conversion ................................. 127

2.6- Analyse de survie : délai de conversion selon les facteurs prédictifs ...... 128

Chapitre III - Discussion

1- Organisation générale de l’étude .......................................................................... 146

2- Méthode épidémiologique .................................................................................... 148

3.- Echantillon de la population ................................................................................ 148

4.- Les biais de l’étude .............................................................................................. 148

4.1- Biais de sélection ....................................................................................... 148

4.2- Biais de mesure ............................................................................................ 148

4.3- Biais de confusion ....................................................................................... 148

5- Analyse et exploitation des données .................................................................... 149

6- Comparaison de nos résultats à ceux de la littérature ......................................... 149

6.1- Caractéristiques démographiques ................................................................ 149

6.2- Antécédents et comorbidités ........................................................................ 154

6.3- Implication des facteurs environnementaux ............................................... 157

7- Antécédents familiaux de SEP .......................................................................... 159

8- Caractéristiques cliniques ................................................................................... 160

9- Caractéristiques de l’IRM .................................................................................. 166

9.1- La topographie des lésions ......................................................................... 168

9.2- La charge lésionnelle .................................................................................. 170

9.3- Activité inflammatoire ................................................................................ 172

13- Critères de dissémination spatiale et temporelle dans la conversion ............... 173

14- Données du LCS ................................................................................................ 175

15- Données du PEV ................................................................................................ 176

16- Traitement .......................................................................................................... 177

17- Délai global de conversion ................................................................................ 179

Chapitre V. Conclusion ....................................................................................... 183

Chapitre VI. Perspectives ................................................................................... 185

Chapitre VII. Références bibliographiques ................................................ 187

Chapitre VIII. Annexes.

Liste des abréviations

BHE : Barrière hémato – encéphalique

SCI : Syndrome clinique isolé

CMH : Complexe d’Histocompatibilité

CPA : Cellule présentatrice d’antigène

DIS : Dissémination spatiale

DIT : Dissémination temporelle

DSS : Disability Status Scale

EAE : Encéphalomyélite allergique expérimentale

EBV : Virus d’Epstein-Barr

FC: Fragment constant

FLAIR: Fluid attenuated inversion recovery

GD: gadolinium

ID : Imagerie de diffusion

IFN γ : Interféron γ

IGG : Immunoglobuline G

IL 12: Interleukin 12

INOS : Inductible nitric oxyde synthase

IRM : Imagerie à résonnance magnétique

ITA: Imagerie de transfert d’aimantation

LB : Lymphocyte B

LCS : Liquide cérébro-spinale

LT: lymphocyte T

MBP: Myéline basic protein

MFIS: modified form of the Fatigue Impact Scale

MOE : Moelle épinière

MSIF : Fédération internationale de la sclérose en plaques

NAV : Canaux sodiques voltage dépendants

NEDA: Non Evidence of Disease Activity

NMO : Neuro myélite optique

NO : Monoxyde d’azote

NORB : Névrite optique rétrobulbaire

OCB : Bande oligoclonales

OIN : Ophtalmoplégie internucléaire

OMS : Organisation mondial de la santé

PE : Potentiels évoqués

PEV : Potentiel évoqué visuelle

RIS : Syndrome radiologique définie

SEP RR : Sclérose en plaques récurrente- rémittente

SEP : Sclérose en plaques

SEP-CD : Sclérose en plaque cliniquement définie

SEP-PP : Primitivement progressif PP

SEP-PR : Progressif avec poussées PR

SEP-RD : Sclérose en plaque radiologiquement définie

SEP-SP : Secondairement progressif

SNC : Système nerveux central

SRI : Le syndrome Radiologique isolé

SRM : Spectroscopie par résonnance magnétique

STIR: Short Time of Inversion Recovery

TNF: Tumor Necrosis Factor

UVB: Ultraviolet B

VDR : Récepteur de la vitamine D

Liste des tableaux

Tableau 1 : Critères diagnostiques Mc Donald 2007 ........................................................ 35

Tableau 2 : Critères de Barkhof/ Tintoré 2005 Version 2005 ............................................ 36

Tableau 3 : Critères IRM de Swanton ............................................................................... 37

Tableau 4 : Evolution du concept des critères IRM devant un SCI. .................................. 37

Tableau 5: Critères diagnostiques Mc Donald 2010 .......................................................... 39

Tableau 6 : Drapeaux rouges radiologiques lors d’un SCI ................................................. 49

Tableau 7 : Drapeaux rouges cliniques lors d’un SCI ....................................................... 50

Tableau 8 : Répartition des patients de l’étude selon l’âge et le sexe ................................ 70

Tableau 9 : Répartition des patients selon les antécédents médico-chirurgicaux

(Comorbidités ...................................................................................................................... 72

Tableau 10 : Répartition des patients selon les taux moyens de Vit.D et selon le sexe ... 74

Tableau 11 : Répartition des taux moyens de la vitamine D selon le mode clinique ........ 74

Tableau 12 : Répartition des taux moyens de la vitamine D selon EDSS ......................... 74

Tableau 13 : Répartition des patients selon l’histoire familiale de SEP ........................... 75

Tableau 14 : Répartition de la population d’étude selon mode clinique et le sexe .......... 76

Tableau 15 : Répartition des patients de l’étude selon le mode de début et selon l’âge ... 77

Tableau 16 : Répartition des signes cliniques inauguraux en fonction du sexe………….78

Tableau 17 : Répartition des signes cliniques inauguraux selon l’âge .............................. 79

Tableau 18 : Répartition des patients selon les troubles moteurs selon le mode clinique.

Tableau 19 : Répartition de la NORB selon le mode clinique ........................................... 80

Tableau 20 : Répartition des patients selon les troubles sensitifs et le mode clinique ...... 80

Tableau 21 : Répartition des patients selon l’atteinte du tronc cérébral et

le mode clinique ............................................................................................. 82

Tableau 22 : Répartition de l’ensemble des signes inauguraux selon le mode clinique .... 82

Tableau 23 : Répartition des patients selon les classes du score EDSS ............................. 83

Tableau 24 : Répartition de l’EDDS selon le sexe ............................................................ 84

Tableau 25 : Répartition de l’EDDS selon l’âge ............................................................... 84

Tableau 26 : Répartition des patients de l’étude selon les sites topographiques ............... 87

Tableau 27 : Répartition des patients de l’étude selon les sites sous tensorielles .............. 87

Tableau 28 : Répartition selon l’étage médullaire ............................................................. 90

Tableau 29 : Répartition des patients de l’étude selon la classification de Tintoré ........... 91

Tableau 30: Répartition des patients selon la charge lésionnelle et le mode clinique ....... 91

Tableau 31 : Répartition des patients de l’étude selon la charge lésionnelle

et le score EDSS ............................................................................................ 92

Tableau 32 : Répartition des patients de l’étude selon l’activité inflammatoire ................ 92

Tableau 33 : Répartition des patients de l’étude selon le score EDSS,

l’activité inflammatoire et le mode clinique ................................................ 93

Tableau 34 : Répartition des patients de l’étude selon le score EDSS

et l’activité inflammatoire .............................................................................. 93

Tableau 35 :Répartition patients selon les critères de dissémination

spatiale Mc Donald 2010 ............................................................................... 94

Tableau 36 : Répartition des patients de l’étude selon les critères de Barkhof .................. 95

Tableau 37: Répartition des patients de l’étude selon l’atrophie cérébrale ....................... 96

Tableau 38: Répartition des patients de l’étude selon l’atrophie du corps calleux……… 96

Tableau 39 : Répartition des patients selon les résultats du LCS ...................................... 96

Tableau 40 :Répartition des patients de l’étude selon le LCS et le mode clinique ............ 97

Tableau 41 : Répartition des patients selon le potentiel évoqué visuel .............................. 97

Tableau 42 :Répartition des données PEV chez les patients sans NORB ......................... 98

Tableau 43: Répartition des patients selon le PEV et le mode clinique............................. 98

Tableau 44 :Répartition des patients selon traitement par les stéroïdes ............................ 99

Tableau 45 : Répartition des patients selon le Traitement de fond ................................... 100

Tableau 46 : Répartition des patients de l’étude selon la survenue

d’une deuxième poussée ................................................................................ 105

Tableau 47 : Répartition des patients convertis en SEP et non convertis selon le Sexe…105

Tableau 48 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP selon l’âge ....... 106

Tableau 49: Répartition des patients convertis et non convertis selon leur

exposition au tabac .......................................................................................... 106

Tableau 50 : Répartition des patients convertis et non convertis selon le taux de la vitD 107

Tableau 51: Répartition des patients selon la conversion en SEP CD et la notion

de traumatisme physique ................................................................................ 108

Tableau 52 : Répartition des patients selon la conversion en SEP CD

et la notion de traumatisme psychique ......................................................... 108

Tableau 53: Répartition des patients selon la conversion en SEP CD et la notion

de SEP familiale ............................................................................................. 109

Tableau 54 : Répartition des patients convertis en SEP et non convertis

selon les signes moteurs ............................................................................. 110

Tableau 55 : Répartition de patients convertis en SEP et non convertis en SEP selon

mode clinique des signes moteurs ................................................................. 111

Tableau 56 : Répartition des patients convertis en SEP et non convertis

selon les signes sensitifs ............................................................................... 111

Tableau 57 : Répartition des patients convertis en SEP et non convertis selon

le mode clinique des troubles sensitifs…………………………………….112

Tableau 58 Répartition des patients convertis en SEP et non convertis selon

les signes du tronc cérébral ............................................................................. 112

Tableau 59 : Répartition des patients convertis en SEP et non convertis selon

le mode clinique des signes du tronc cérébral .............................................. 113

Tableau 60: Répartition des patients convertis en SEP et non convertis selon la NORB . 113

Tableau 61 : Répartition des patients convertis en SEP et non convertis selon le mode

clinique de la NORB ..................................................................................... 114

Tableau 62: Répartition des patients convertis en SEP et non convertis selon

les troubles cognitifs ....................................................................................... 114

Tableau 63 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD

selon le score EDSS ..................................................................................... 115

Tableau 64: Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD

selon les lésions périventriculaires ............................................................... 115


selon les lésions juxtacorticales ..................................................................... 116


selon les lésions du corps calleux ................................................................. 116


selon les lésions sous tentorielles .................................................................. 117


selon les lésions médullaires ......................................................................... 117


selon la charge lésionnelle globale ................................................................ 118


selon les nouvelles lésions en T2 .................................................................. 118


selon l’activité lésionnelle ........................................................................... 119


selon les critères de Barkhof ........................................................................ 119


selon les critères de Mc Donald .................................................................. 120


selon la présence d’atrophie cérébrale ......................................................... 121


selon la présence d’atrophie du corps calleux .............................................. 121


selon la présence d’atrophie du corps calleux ............................................... 122

Tableau 77 : Répartition des patients en mode clinique monofocal selon la survenue

d’une seconde poussée et l’index IGG ....................................................... 122

Tableau 78 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP selon les PEV..123

Tableau 79: Récapitulatif des facteurs prédictifs et non prédictifs de conversion

en SEP CD en analyse univariée .................................................................. 124

Tableau 80 : Analyse multivariée par régression logistique binaire des facteurs

Prédictifs de la conversion du SCI en SEP CD ........................................... 125

Tableau 81 : Contribution des facteurs prédictifs à la conversion SEPCD(Uni variée)…126

Tableau 82 : Contribution des facteurs prédictifs à la conversion en SEP CD (Multivariée) ……………………………………………………………….126

Tableau 83 : Délai d’instauration du traitement ............................................................... 128

Tableau 84 : Table de survie du délai de la conversion en SEP CD ................................. 128

Tableau 85 : Moyennes du délai selon le sexe ................................................................. .129

Tableau 86 : Moyennes du délai selon les signes moteurs .............................................. .130

Tableau 87 : Moyennes du délai selon l’âge ..................................................................... .131

Tableau 88 : Moyennes du délai selon les signes cérébelleux en mode

mono et multifocal ……………………………………………………… 133

Tableau 89: Moyennes du délai selon les lésions périventriculaires ................................ 135

Tableau 90 : Moyennes du délai selon les lésions périventriculaires en

mode mono et multifocal ............................................................................. 136

Tableau 91 : Moyennes du délai selon les lésions juxtacorticales ................................... 137

Tableau 92 : Moyennes du délai selon les lésions calleuses ............................................ 138

Tableau 93 : Moyennes du délai selon les lésions sous tentorielles……………………. 139

Tableau 94 : Moyennes du délai selon la charge lésionnelle globale .............................. 140

Tableau 95 : Moyennes du délai selon l’activité lésionnelle ............................................ 141

Tableau 96 : Moyennes du délai selon les critères de Barkhof ........................................ 142

Tableau 97: Comparaison du Sex-ratio avec ceux de la littérature ................................... 150

Tableau 98 : Comparaison de l’âge de début ..................................................................... 152

Tableau 99: Comparaison par tranche d’âge …………………………………………… 154

Tableau 100 : Comparaison selon les signes cliniques inauguraux ................................... 163

Tableau 101 : Critères imagerie par IRM de dissémination spatiale et temporelles ....... 167

Tableau 102: Lésions périventriculaires et conversion en SEP CD .................................. 169

Tableau 103 : Charge lésionnelle T2 et conversion en SEP CD ....................................... 171

Tableau 104 : dissémination spatiale selon critère de Barkhof positive et délai conversion en

SEP CD ............................................................................................................................... 175

Tableau 105 : Délai moyen de conversion en SEP CD (délai de diagnostic ..................... 180

Tableau 106 : Arbre décisonnel ......................................................................................... 181

Liste des figures

Figure 1 : Théorie Vikings de l’apparition de la SEP ........................................................ 4

Figure 2 : Prévalence de la sclérose en plaques dans le monde (2013) ........................... 10

Figure 3 : Relation entre la latitude, l’exposition aux rayons UVB et la prévalence

régionale de la SEP ............................................................................................................. 12

Figure 4 : Cartographie génétique du CMH : le locus HLA sur le chromosome 6 ........... 15

Figure 5 : Locus 6p21–6p23 et sclérose en plaques .......................................................... 15

Figure 6 : Inflammation Démyélinisation Gliose Perte axonale Remyélinisation ............ 16

Figure 7 : Mécanisme de la sclérose en plaques ................................................................ 17

Figure 8 : La pathogénèse de la SEP .................................................................................... 18

Figure 9 : Mécanismes lésionnels de la sclérose en plaques au sein du SNC .................... 21

Figure 10 : Physiopathologie de la sclérose en plaques .................................................... 22

Figure 11 : Topographie et aspect lésionnels caractéristiques de la SEP ......................... 29

Figure 12 :Caractéristiques Topographie de la SEP .......................................................... 30

Figure 13 : Représentation des bandes oligoglonales d’IgG au cours de la SEP (type 2). 31

Figure 14 : Phénotypes de la SEP rémittente récurrente (2013 versus 1993) ................... 42

Figure 15 : Echelle de Kurtzke 1983 .................................................................................. 63

Figure 16 : Symbol Digit Modality Test SDMT ................................................................ 63

Figure 17 : Exemple de présence de bandes oligoclonales d’IgG dans le LCS

des patients atteints de SEP ............................................................................................... 65

Figure 18 : tracé des PEV……………………………………………………………….. 66

Figure 19 : Répartition des patients selon le sexe ............................................................. 70

Figure 20 : Répartition des patients de l’étude selon les tranches d’âge .......................... 71

Figure 21 : Répartition des patients selon les antécédents médico-chirurgicaux .............. 71

Figure 22 : Répartition des patients SCI selon la consommation du Tabac ...................... 73

Figure 23 : Répartition des patients SCI selon le mode clinique… ................................. 75

Figure 24 : Répartition des patients selon le mode clinique et l’âge ............................... 77

Figure 25 : Fréquence des signes cliniques inauguraux ..................................................... 78

Figure 26 : Répartition des signes d’atteinte du tronc cérébral .......................................... 81

Figure 27 : Répartition selon le score EDSS initial ............................................................. 83

Figure 28 : Aspect de lésion ovoïde ................................................................................... 85

Figure 29 : Aspect de lésion radiaire en crête de coq ..................................................... 85

Figure 30 : Aspect de lésion pseudo tumorale .................................................................. 86

Figure 31 : Lésions périventriculaires ovoides parfois confluentes .................................. 88

Figure 32 : Lésions juxtacorticales actives : fibres en U .................................................. 89

Figure 33 : Lésions du corps calleux ................................................................................ 89

Figure 34 : Lésions médullaires cervicales en coupe sagittale et coupe axiale .............. 90

Figure 35 : Répartition des patients selon l’EDSS après bolus de corticoides ................. 99

Figure 36 : Répartition des patients selon le délai d’instauration du traitement ............... 100

Figure 37 : Lésions du pédoncule cérébelleux moyen ....................................................... 101

Figure 38 : Lésions du plancher du V .............................................................................. 101

Figure 39 : lésions protubérantielle ................................................................................... 102

Figure 40 : lésions sous corticales ..................................................................................... 102

Figure 41 : Aspect caractéristique des lésions de la SEP .................................................. 103

Figure 42 : Dirty-appearing white matter ....................................................................... 104

Figure 43 : Lésions juxtacorticales actives avec prise de contraste en cocarde ............... 104

Figure 44 : Répartition des patients convertis et non convertis selon le taux de la vit D. 107

Figure 45 : Répartition des patients convertis en SEP et non convertis selon le mode

clinique ................................................................................................................................ 110

Figure 46 : Régression linéaire entre le délai d’instauration du traitement et le délai

d’apparition de la seconde poussée après traitement .......................................................... 127

Figure 47 : Courbe de survie du délai de la conversion en SEP CD ................................. 129

Figure 48 : Courbe de survie du délai de conversion selon le sexe (1= H 2 = F) ........... 130

Figure 49 : Courbe de survie du délai de conversion selon l’âge ..................................... 131

Figure 50 : Courbe de survie du délai de conversion selon les signes moteurs ................. 132

Figure 51 : Courbe de survie du délai de conversion selon les signes cérébelleux ........... 133

Figure 52 : Courbe de survie du délai de conversion selon les signes cérébelleux

en mode monofocal ............................................................................................................ .133


en mode multifocal .............................................................................................................. 134

Figure 54 : Courbe de survie du délai de conversion selon l’EDSS ................................ 134

Figure 55 : Courbe de survie du délai de conversion selon les lésions Périventriculaires

............................................................................................................................................. .135

Figure 56 : Courbe de survie du délai de conversion selon les lésions

Périventriculaires en mode multifocal. .............................................................................. 136

Figure 57 : Courbe de survie du délai de conversion selon les lésions périventriculaires en

mode monofocal .................................................................................................................. 137

Figure 58 : Courbe de survie du délai de conversion selon les lésions juxtacorticales… 138

Figure 59 : Courbe de survie du délai de conversion selon les lésions du corps calleux. 139.

Figure 60 : Courbe de survie du délai de conversion selon les lésions sous tentorielles.. 140

Figure 61 : Courbe de survie du délai de conversion selon la charge lésionnelle globale. 141

Figure 62 : Courbe de survie du délai de conversion selon l’activité lésionnelle ............ 142

Figure 63 : Courbe de survie du délai de conversion selon les critères de Barkhof ......... 143

Figure 64 : Courbe de survie du délai de conversion selon les critères de Barkhof en mode

monofocal ............................................................................................................................ 143


multifocal ............................................................................................................................ 144

CHAPITRE I

CHAPITRE II

CHAPITRE III

CHAPITRE IV

CHAPITRE V

REFERENCES

BIBLIOGRAPHIQUES

ANNEXES

CHAPITRE VI

- 0 -

- 1 -

1. Introduction

La Sclérose en Plaques (SEP) est une maladie inflammatoire démyélinisante et

dégénérative du SNC, chronique, Auto-immune, complexe et multifactorielle dont

l’incidence et la prévalence continuent à croître ; elle touche plus de 2.5 millions de

personnes dans le monde. (1)

En Algérie, la prévalence est en nette augmentation, estimée à 12,5/100.000 habitants ;

puis à 20/100.000 habitants et à 26,3/100.000 habitants. (2, 3, 4).

La dernière estimation, faite dans la wilaya de Blida en 2018, était de 39,7/ 100.000

habitants, plaçant l’Algérie dans une zone de moyenne voire de haute prévalence.

Malgré une description qui remonte à près de 150 ans et de nombreuses recherches, la

cause de la SEP demeure inconnue. L’hypothèse la plus en vogue, actuellement, est

celle d’une maladie polygénique déclenchée par une agression environnementale.

La vitamine D est actuellement considérée comme un facteur épi-génétique

transgénérationel et le tabac, un facteur de risque aggravant la progression de la maladie

(1, 5,6).

La SEP compte parmi les maladies neurologiques qui portent atteinte à l’intégrité

physique et mentale, responsable d’invalidité acquise de l’adulte jeune avec une

préférence pour la population féminine.

Depuis l’avènement de l’IRM et les avancées actuelles de la Neuropathologie, plusieurs

variantes de SEP, à savoir des syndromes démyélinisants du SNC ont été définis ; ceux-

ci incluent les événements initiaux de démyélinisation définis comme syndromes,

cliniquement ou radiologiquement, isolés (SCI et RIS respectivement). Le but était

d'augmenter la précision diagnostique, d'identifier le profil immunopathogène unique et

d'adapter le traitement chez chaque patient.

En 2013 Lublin et ses collaborateurs redéfinissent une classification évolutive SCI et

SRI ainsi que les formes « actives » (avec signes d’activité clinique ou radiologique

« IRM ») et les formes « non actives», ou « indéterminées ». (7, 228)

• Le syndrome radiologiquement isolé, caractérisé par la découverte fortuite

d’images évocatrices de lésions de SEP peu compatible avec le motif de réalisation de

l’IRM avec risque d’une expression clinique future de SEP;

• Le syndrome cliniquement isolé, est un premier épisode clinique inaugural causé

par une inflammation et des signes de démyélinisation évoquant une SEP, mais sans les

critères de dissémination temporelle nécessaires au diagnostic.

En effet, 85% des patients inaugurent la maladie par un syndrome clinique isolé (SCI),

considéré comme un stade précoce de la maladie et qui représente pour la personne

atteinte, un risque accru de sclérose en plaques (SEP) (8).

- 2 -

Après avoir exclu les diagnostics différentiels, la démonstration de la dissémination des

lésions dans l'espace et dans le temps est la base du diagnostic de la SEP qui doit être

cliniquement définie (SEP CD) et radiologiquement définie (SEP RD) (9, 10).

Cette notion fait défaut lors du SCI qui ne possède pas les critères suffisants pour poser

le diagnostic d’une SEP CD ; il sera retenu en cas de survenue d’un deuxième

évènement clinique. Cependant, la dissémination dans le temps et l’espace peut, dans

certains cas, être reconnue d’emblée par l’imagerie (11, 12, 10).

L’hétérogénéité du tableau clinique aspécifique, parfois atypique, à savoir expliqué par

le dommage inflammatoire (plaques de démyélinisation) à l’origine de poussées et la

dégénérescence axonale, de plus en plus documentée, responsable de l’atrophie

cérébrale précoce, dès le début de la maladie évoluant pour son propre compte,

responsable de la progression de l’handicap physique et/ou cognitif (13).

De nombreux arguments illustrent que les premiers stades de la SEP sont cruciaux dans

l'évolution ultérieure de la maladie et de son pronostic.

Prédire quel patient SCI présente un risque élevé de SEP est problématique. Il est

difficile d’évaluer le profil évolutif à court, moyen ou long terme devant un tableau

clinique inaugural suggestif de la maladie en considérant le polymorphisme

clinique, radiologique (IRM), biologique (LCR) et thérapeutique et que chaque patient

est un cas particulier.

Selon des critères de Schumacher et collaborateurs, en1983, les plus anciens, la SEP

pouvait être diagnostiquée, cliniquement en démontrant 2 attaques distinctes (répondant

à des critères DIT) impliquant au moins 2 zones différentes du SNC (répondant aux

critères DIS). (9, 11)

Les critères de Barkhof-Tintoré incluent l’IRM dans le diagnostic de la SEP pour

démontrer la DIS ; en effet, ces critères sont issus d'études par IRM visant à déterminer

le risque de «conversion en SEP-CD » après un SCI et sont plus à considérer comme

facteurs prédictifs radiologiques que des critères diagnostics (14, 15).

Différentes versions des critères de diagnostic de McDonald ont été proposées et

concourent à l'établissement d'un diagnostic précoce de la SEP à visée d’une

thérapeutique précoce. (16, 17)

En parallèle, les progrès de la Neuropathologie et l’avènement des différentes molécules

thérapeutiques de fond, efficaces sur l’inflammation et la dégénérescence axonale, selon

des études menées, suggèrent de débuter le traitement dans les plus brefs délais afin

d’éviter la survenue d’un deuxième évènement, du moins de limiter la progression de

l’ handicap irréversible. (18, 19, 20, 21, 22).

Les nouveaux critères radiologiques, simplifiés et redéfinis par McDonald en 2010,

permettent de faire un diagnostic précoce, sur la base d’une seule IRM cérébrale devant

un évènement démyélinisant inaugural suggestif de SEP mais nécessite une expertise

neuroclinique et radiologique accrue, compte tenu du risque d’erreurs diagnostique et

thérapeutique par excès. (12, 23,10)

https://sfsep.org/criteres-diagnostiques-de-macdonald-2010/


- 3 -

En effet, la présence de multiples lésions à l’IRM est un facteur pronostic primordial et

la gravité de la SEP semble en relation avec l’intensité de la charge lésionnelle constatée

à l’IRM initiale.

Bien que suggérant fortement une SEP possible, un SCI peut révéler une autre affection

neurologique mimant la SEP. Certaines présentations neurologiques sont inhabituelles

ou atypiques pour une SEP, tels que les tableaux psychiatriques pseudovasculaires ou

cognitifs ou la paralysie oculomotrice isolée.

Les retards de diagnostic et de mise en route du traitement pourraient expliquer les

formes de SEP d’évolution sévère, décrites dans le Maghreb, en particulier en Algérie.

L’évaluation de l’activité clinique, à savoir poussée et invalidité, est insuffisante pour

prédire l’évolution d’un SCI vers une SEP.

L’étude du LCS constitue un argument diagnostic dans la DIS selon les critères de Poser

en 1983 et les critères de MC Donald 2005, abandonné par les critères de 2010, rediscuté

comme critère diagnostic en 2017 et un argument prédictif de conversion d’un SCI vers

la SEP. (24)

Les potentiels évoqués (PEV), considérés comme une valeur diagnostique, peuvent

fournir des informations pronostiques sur le risque de survenue d’une poussée et

d’évolution du SCI vers la SEP.

Des études récentes suggèrent le rôle de la vitamine D, du tabac, des traumatismes, les

chocs émotionnels et leurs implications lors d’un premier évènement suggestif de SEP.

Il est utile de signaler, parfois, la tendance à surestimer la sévérité de cette maladie,

notamment au moment de l’annonce diagnostique car il existe des formes répondant

bien au traitement médicamenteux au stade SCI.

Ainsi, établir un pronostic lors d’une première manifestation clinique qui peut

correspondre au premier signe de SEP est un exercice difficile.

Dans cette optique, nous avons pensé à réaliser un travail afin d’identifier les marqueurs

pronostics clinique, radiologique (IRM), biologique (LCS) électro physiologique (PEV)

et thérapeutique ainsi que certains facteurs environnementaux, à savoir, la carence en

vitamine D, le tabac sur le risque de survenue d’une deuxième poussée et de la

conversion d’un syndrome clinique isolé vers une SEP CD.

- 4 -

2. Historique

Tout au long du XIXe siècle, différents médecins ont décrit des cas évocateurs de

sclérose en plaques, notamment en France et en Allemagne, appelée sclérose en taches

ou en iles, par le témoignage D’August D’est et John Abercrombie.

En 1835, le Pr Jean Cruveilhier rapporte les premières présentations des lésions

caractéristiques mais la question était de savoir si la SEP existait déjà.

Les documents historiques relatant les troubles cliniques pouvant correspondre à la SEP

datent de 1421, pendant l’époque médiévale ou deux cas principaux sont décrits :

-Le premier cas concerne la jeune hollandaise Sainte Lydwina de Scheidam née en

1830 qui, à l’âge de 16 ans, fit une chute et se fractura une cote ; peu de temps après,

elle présentera des difficultés à la marche et des douleurs lancinantes au niveau du

visage. Par la suite, une paralysie du membre supérieur droit puis une perte de vue d’un

œil et enfin une paralysie des deux jambes et des difficultés à la déglutition. Elle décéda

à l’âge de 53 ans. …

-L’autre cas, antérieur d’un siècle est celui d’une jeune islandaise dénommée Halla la

viking. C’est ce cas qui a conduit le neurologue américain Charles M Poser à proposer,

dans les années 90, sa théorie « viking » qui selon lui, les premiers cas de SEP seraient

apparus au IXème siècle en Scandinavie et que la maladie s’est ensuite répandue

au fur et à mesure des invasions et des conquêtes des vikings en Europe et même

au-delà.

Figure 1 : Théorie Vikings de l’apparition de la SEP

La première description de la SEP date du 19ème siècle d’aprés le récit autobiographique

de Sir Fréderic, d’Est (1794- 1848), neveu de la reine Victoria. Il rapporta, dans son

journal, l’histoire de 26 ans de maladie. Le début de la maladie est survenu à l’âge de

28 ans en 1822, alors qu’il rendait visite à un ami en Ecosse. A son arrivée, il apprit le

décès de cet ami et en fut très affecté. Lors de l’enterrement, il ne put s’empêcher de

boiter et puis les jours suivants, il présenta des troubles de la vue au point qu’il a dû se

http://www.sep-ensemble.fr/glossaire/plaques


- 5 -

faire lire son courrier. Après quelques semaines, il récupéra totalement la vue sans aucun

traitement.

Entre 1825 et 1826, il constate qu’il voit double, chaque œil, écrit-il ; par la suite

rapporte différents symptômes sur un fond de fatigue et des troubles urinaires, décrivant

parfois un besoin pressant et parfois la difficulté d’uriner. Par la suite, il présenta

plusieurs symptômes successifs mais résolutifs (diplopie, faiblesse musculaire aux

membres inférieurs, ataxie, troubles sensitifs.). Quelques années plus tard, il était

invalide et il mourut en 1848 à l’âge de 54 ans. Le diagnostic de la SEP ne fut, bien

entendu pas poser à l’époque.

Par ailleurs, au 19èmesiècle, Jean Cruveilhier, anatomiste français fût le premier à

décrire les lésions anatomopathologiques de la SEP et à publier en 1842 avec une

corrélation à la clinique des lésions sur une jeune patiente à la symptomatologie

médullaire avec des troubles de la déglutition, retrouvant, ainsi une lésion de la moelle

épinière dans sa partie supérieure.

En 1849, le pathologiste germanique Von Friedrich compléta la description clinique

de la SEP faite par Cruveilhier en identifiant des symptômes spécifiques de la maladie

; On définissait, ainsi pour la première fois, la notion de rémission et on décrivit le

nystagmus comme un symptôme de la maladie (inclus plus tard dans la triade de

Charcot).

En 1863, Edward Rindfleisch rapporta une découverte majeure qui ouvrit la voie de

la théorie inflammatoire impliquée dans l’étiologie de la SEP. Il observa, en effet, la

présence de vaisseaux sanguins au centre de chaque lésion, suggérant que les vaisseaux

traversant les foyers lésés étaient le siège d’une inflammation chronique. De cette

constatation est née la théorie que l’inflammation était probablement la cause de la

démyélinisation.

20 ans après, le 14 mars en 1868, le Dr Jean Martin Charcot, fondateur de la

Neurologie moderne fut le premier médecin à établir des corrélations entre la maladie

et les anomalies anatomopathologiques.

Dans sa description des symptômes cliniques, Charcot s'est beaucoup inspiré d'une de

ses servantes qui présentait trois symptômes particuliers :

- une élocution mal articulée (dysarthrie),

- des mouvements saccadés des yeux (nystagmus)

- et un tremblement des bras lorsqu'elle voulait prendre un objet (tremblement

intentionnel) (triade de Charcot).

Charcot avait posé le diagnostic de syphilis de la moelle épinière, mais à l'autopsie il

découvrit les "petites taches" typiques de la SEP et fit ainsi la première corrélation

anatomo-clinique qu’il appela à l’époque « sclérose en taches ou en iles » fait une

description claire et précise des lésions et décrit la maladie comme une atteinte du SNC

à savoir de l’encéphale du tronc cérébral ou de MOE donnant à la maladie son identité

nosographique. (25, 26)

- 6 -

Alfred Vulpian fut le premier à utiliser le terme de sclérose en plaques, du fait que la

maladie entraine un durcissement des tissus du cerveau et de la MOE en plusieurs

endroits. (27, 28).

Les traitements de l’époque furent des doses d’argent, d’iodine, d’arsenic, moutarde,

électrochocs et des bains d’eau froide.

Les avancées que connurent les sciences fondamentales, notamment en Biologie, ont

permis, au début des années 1940, de confirmer l’inflammation au niveau du LCS à

l’électro-focalisation en objectivant une augmentation des gammaglobulines par rapport

aux sujets témoins grâce aux travaux de Kabat suggérant une composante

immunologiques à l’origine de la démyélinisation associées aux connaissances sur

l’encéphalomyélite allergique expérimentale (AEA) qui seront, plus tard, une voie

extraordinaire dans l’étude des processus de démyélinisation mais aussi de contrôle ou

de freinage de la destruction de la myéline.

Parallèlement à ces travaux, Derek et Denny-Brown (USA) décrivent que la

démyélinisation, lors de la SEP, était responsable du ralentissement, voire blocage de la

conduction de l’influx nerveux et que déjà, en 1957, on pouvait lire la conception d’une

origine infectieuse ou allergique : le germe infra visible incriminé peut rester localisé

dans les foyers extra neuronaux jouant le rôle d’allergène. (29)

Cette hypothèse fut à la base des deux grands courants thérapeutiques des années 60 en

SEP ; les traitements anti infectieux (terramycine notamment) et la cortisone dont

on venait de découvrir les propriétés anti inflammatoires et anti allergiques.

Des tentatives initiales de classification de la maladie reposaient sur une approche

anatomique (formes spinales, cérébrales, cérébrospinales, etc.). Pierre Marie fut le

premier à s’intéresser à l’évolution de la SEP en distinguant :

- des formes chroniques progressives,

- des formes chroniques avec attaques intermittentes,

- voire même des formes d'évolution spontanément favorable avec guérison

apparente.

En 1950, ces concepts ont été affinés et ont abouti aux notions contemporaines de :

- formes rémittentes,

- formes secondairement progressives,

- et formes progressives d'emblée (progressives primaires),

Bien résumées par Mc Alpine et collaborateurs en 1955, Kurtzke, proposa la même

année une première version de son échelle de l’handicap, la Disability Status Scale

(DSS). Cette échelle, destinée à quantifier la sévérité de la maladie, a connu des

modifications ultérieurement mais elle est restée jusqu'à nos jours un outil d'évaluation

indispensable. (30)

L’imagerie médicale moderne a transformé la prise en charge des patients atteints de

SEP. Les premières applications cliniques de la tomodensitométrie remontent au début

des années 1970. Dès 1981, Doyle étudia l'intérêt de l'imagerie par résonance

- 7 -

magnétique (IRM) chez l'homme, avec un champ magnétique de 0,15 Tesla. Il a

démontré la supériorité de I'IRM au scanner pour distinguer la substance blanche de la

substance grise, rendant ainsi, son utilisation particulièrement intéressante dans les

maladies démyélinisantes.

En 1981, Young compara directement ces deux techniques dans la SEP avec un résultat

sans équivoque : sur 10 patients, le scanner détecta 19 lésions contre 131 pour I'IRM.

(29)

La définition de critères diagnostics spécifiques de la SEP s’est imposée depuis les

premières grandes études de cohortes et les premiers essais cliniques.

En 1955, Mc Alpine releva la dissémination dans l'espace et dans le temps. La

caractéristique de la SEP et qui servira de base aux critères de Schumacher en 1965 (9).

En 1983 Poser a inclus dans ses critères diagnostiques, l'apport des examens

complémentaires, en particulier, l'étude du LCR. Par ailleurs, l'IRM trouve toute sa

place dans les critères de McDonald 2001, révisés en 2005 puis en 2010, et soulève la

question de la prise en charge des syndromes cliniquement isolés. (11)

Kendall et Hench de la Mayo Clinc étaient parvenus à isoler la cortisone à partir

d'extraits surrénaliens. Ils l'administrèrent, pour la première fois en 1949, à des patients

atteints de formes invalidantes de polyarthrite rhumatoïde avec une efficacité

spectaculaire sur le court terme. Ces travaux leur valurent le Prix Nobel de Médecine et

Physiologie et suscitèrent très rapidement, l'intérêt des neurologues confrontés à la SEP.

Les essais thérapeutiques sur l'ACTH et la cortisone se multiplièrent dans les années

1950-60, en particulier dans le cadre des poussées de la maladie, mais avec des résultats

initialement décevants compte tenu des faibles doses utilisées à l'époque.

A partir des années 1980, il y a eu recours aux fortes doses de corticoïdes par bolus

intraveineux en cas de poussée. Ce recours a, une fois de plus, été inspiré des avancées

dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde.

Sur la base de leurs propriétés antivirales, les interférons ont été étudiés par Byron

Waksman en 1978. Les trois principaux types d’interférons (alpha, beta, gamma) ont

été testés dans les années 1980. L’interféron alpha était inefficace, l’interféron gamma

aggravait la maladie, alors que l’interféron bêta réduisait la fréquence des poussées, ce

qui confirma une première étude pivot publiée en 1993.

La première étude clinique de SEP dans un pays arabe a été réalisée en 1958 à Baghdad

par Shaby et Al-Weti. Bien que l’étude ne fût pas épidémiologique, elle rapporte 96 cas

de SEP.

- 8 -

3. Epidémiologie

La SEP touche environ 2,5 millions de personnes dans le monde, entre l’âge de 20 à 40

ans. La prévalence moyenne de la SEP dans le monde est estimée à 30/100.000

habitants, valeur approximative, après des études effectuées dans 122 pays, diffusées

par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et la Fédération Internationale de la

Sclérose en Plaques (MSIF).

L’usage de critères diagnostiques différents selon les périodes et une sous-estimation

possible des données liées à un sous diagnostic de la pathologie rendent les

comparaisons difficiles entre les pays et les époques.

On note également, l'accès inégal à l'IRM dans les différentes régions du monde.

La répartition inégale de la SEP dans le monde n’est pas liée au hasard. En effet, elle

est plus fréquente dans les régions tempérées que tropicales.

En 1980 J.F, Kurtzke décrit l’augmentation de la prévalence avec la latitude appelée

gradient Nord-Sud et a identifié trois zones de prévalence:(30)

- Zone de forte prévalence au nord de 65° Nord (supérieur à 30/100.000 habitants

incluant le nord de l’Europe, le nord de l’Amérique, le Canada, le sud de l’Australie et

la Nouvelle Zélande.

La prévalence est estimée à 298,3/100 000 habitants au Canada, Saskatoon (Hader WJ

et col, 2007) (31).

- Zone de moyenne prévalence (5-30/100.000 habitants) incluant le sud de

l’Europe, le pourtour méditerranéen le sud des Etats-Unis et le nord de l’Australie.

- Zone à faible prévalence (inférieure à 5/100.000 habitants) au sud de 20° Nord

comprenant l’Asie, l’Amérique du sud et l’Afrique.

La prévalence en Chine est estimée à 1,39/100.000 habitants (32).

L'incidence est également variable dans le monde, avec une tendance globale à

l’augmentation au cours du temps. Le taux d’incidence est plus élevé chez les femmes,

et ce ratio femmes/hommes augmente également au fil des époques (estimé à 1,4 en

1955, puis à 2,3 en 2000) ; Le taux d'incidence augmente avec la latitude géographique,

dans les deux sexes. (33)

Selon Patrick Hautecœur, passionné par l’histoire de la sclérose en plaques, évoque

que la SEP est une maladie de l’urbanisation et que les modifications importantes de

notre environnement et de nos comportements depuis notre entrée dans l’ère industrielle,

éloignant les hommes de leur condition d’origine et de la nature, pourraient expliquer

l’incidence croissante de la SEP.

Le Maghreb est considéré comme une zone de moyenne prévalence, 5 à 30 /100.000

habitants en 1984 (thèse du Pr chaouch). En Algérie, la prévalence est en nette




- 9 -

augmentation ; dans la wilaya d’Alger était de 8,9/105, en 2012 dans la wilaya de

Tlemcen à 26,3105 et en 2013 dans la wilaya de Blida à 25,6 105, habitants (2, 3, 4) .La

dernière estimation, faite dans la wilaya de Blida en 2018, était de 39,7/ 100.000

habitants, plaçant l’Algérie dans une zone de moyenne voire de haute prévalence.

Actuellement, selon une étude faite en 2003, la SEP a une fréquence moyenne telle que

le montre la prévalence et l’incidence qui sont respectivement 10 et 1/100.000 habitants.

Les formes cliniques de SEP maghrébine sont d’évolution sévère ; (34, 35, 36, 37).

La SEP touche plus la population blanche que noire ; les sujets, d’origine caucasienne,

paraissent plus exposés à la maladie que les noirs d’origine africaine ou les asiatiques.

Dans les populations SEP caucasoïdes d’Europe, un haplotype HLA DR2- HLA DQW1

précis est retrouvé fréquemment dans cette même population indemne de SEP. (38, 30)

La maladie débute entre 20 et 40 ans dans 70% des cas ; elle commence rarement avant

16 ans (5%) ou après 40 ans (15%). Les formes familiales représentent 15% des cas. Les

femmes sont plus atteintes que les hommes, sex-ratio de 1 homme/3 femmes ; cette

augmentation de l’incidence chez les femmes semble être due à des différences

physiologiques, notamment hormonales. (39)

En effet, les faibles taux d’œstrogènes retrouvés au cours de la vie d’une femme,

semblent augmenter la sécrétion des cytokines Th1 pro-inflammatoires, alors qu’un taux

élevé d’œstrogènes, comme au cours de la grossesse, et la testostérone à taux élevé chez

l’homme favorise la voie TH2 anti-inflammatoire (40).

- 10 -

Figure 2 : Prévalence de la sclérose en plaques dans le monde (2013)

4. Etiopathogénie

4.1. Théorie environnementale

Elle est ancienne et multifactorielle à savoir infectieuse (virale, bactérienne : barrière

digestive, parasitaire : théorie hygiéniste) ; écologique (le soleil, la vitamine D et la

pollution) ou toxique (tabac) sont actuellement proposées. (41).

4.1.1. La théorie infectieuse

Cette hypothèse, mise en avant depuis longtemps, la plus part des résultats publiés

plaident en faveur d’une association entre maladie et agent infectieux à l’origine des

mécanismes immuno-pathologiques modulés au cours de la SEP.

Il existe plusieurs hypothèses pour expliquer comment les infections virales sont

associées à la SEP. Il pourrait s’agir d’une activation non spécifique de LT autoréactifs

par les molécules inflammatoires induites par l’infection, ou bien d’une activation de

LT auto réactifs par mimétisme moléculaire (42).

En effet, les virus peuvent enclencher un processus auto-immunitaire contre la myéline

car leur enveloppe présente des séquences d’acides aminés qui se retrouvent également

- 11 -

dans la structure de la protéine myélinique MBP (myelin basic protein). Ainsi, les

lymphocytes T (LT) reconnaissant ces deux antigènes pourraient être activés en

périphérie lors d’une infection, traverser la barrière hémato-encéphalique (BHE) et

entraîner une inflammation au sein du SNC, celui qui semble le plus convaincant,

souvent évoqué pour son implication possible dans la pathogenèse de la SEP et le virus

d’Epstein-Barr) EBV (43).

Ce virus infecte environ 90% de la population ; la primo-infection a, généralement, lieu

dans l’enfance mais elle peut, également, se faire plus tard, pendant l’adolescence ; elle

se manifestera alors par une mononucléose infectieuse. La séronégativité pour l’EBV

est associée à un risque très faible de SEP, alors que l’infection symptomatique à EBV

double le risque de développer une SEP.

On sait aussi que le taux d’anticorps dirigés contre EBV est plus élevé dans le sang des

personnes qui développeront une SEP dans les années suivantes (44).

Des études soulignent la quasi-totalité des patients positifs pour les marqueurs EBV

malgré la positivité pour l’EBV fréquente dans la population générale. Ce résultat

demeure significatif et est qualifié, pour certain, comme un facteur nécessaire au

développement de la SEP (45, 46).

4.1.2. La vitamine D

Le rôle de la vitamine D est actuellement très argumenté ; la relation entre vitamine

D, son lien avec l’exposition solaire et la SEP ont fait l’objet, ces 20 dernières années,

d’un grand nombre d’études suggérant son implication, à savoir une forte corrélation

entre la prévalence de la maladie et la latitude du lieu d’habitation. La prévalence de la

SEP est plus forte dans les lieux les moins ensoleillés et augmente, inversement, à

l’intensité des rayons UV.

La vitamine D provient de l’alimentation et de la supplémention, mais surtout de

l’exposition aux ultraviolets B (UVB) qui entraînent au niveau de l’épiderme la

conversion du 7-déhydrocholestérol en pré-vitamine D3, rapidement convertie en

vitamine D3 (cholécalciférol).

Le cholécalciférol subit ensuite une 25-hydroxylation au niveau du foie donnant le

calcitriol (25(OH) D3), puis une 1 -hydroxylation au niveau du rein, pour devenir, le

calcitriol (1,25(OH) D3), la forme active de la vitamine D. Les stocks en vitamine D

sont constitués de calcitriol (25(OH) D3).

En dehors de son rôle sur la physiologie calcique, la vitamine D à son effet

immunologique, inhibe, in vitro, la production de cytokine pro-inflammatoire et facilite

le développement des T régulateurs. Les macrophages et les cellules T et B ont des

récepteurs à la vitamine D dont l’activation va influencer la réponse immunitaire (47).

- 12 -

Les études de migration, les corrélations UV et de prévalence de la SEP, les conditions

environnementales chez les jumeaux homozygotes sont autant de facteurs plaidant pour

un rôle de la vitamine D dans la pathogénie de la SEP. (41, 48, 49)

Divers arguments immunologiques sont en faveur d’un rôle de la vitamine D comme

protecteur de la survenue de la SEP. Les cellules dendritiques, les LT et les LB et le

SNC expriment le récepteur nucléaire à la vitamine D (VDR). La vitamine D agit sur

les cellules dendritiques en diminuant l’expression des molécules du CMH de classe II

et des molécules de Co stimulation comme CD40, CD80 et CD86.

La vitamine D agit, également, sur les lymphocytes. Elle empêche la différenciation des

LT naïfs en lymphocytes Th1 et Th17, 51, elle diminue l’expression d’interféron γ (IFN

γ) et d’IL-17, cytokines secrétées par les lymphocytes Th1 et Th7 ; elle diminue la

synthèse d’IL-12 et d’IL-23 pro-inflammatoires, elle favorise la différenciation des LT

naïfs en LT régulateurs et favorise l’augmentation de la production d’IL10

antiinflammatoire (IL-10). (50)

Une étude a montré qu’un taux sérique élevé de calcitriol était associé à un risque

moindre de poussée. De plus, en 2009 et 2010 Ramagopalan et collaborateurs ont

montré que la région promotrice de HLA-DRB1 contenait un récepteur de la vitamine

D. Aujourd’hui, ce résultat reflète peut être un lien direct entre le facteur génétique

majeur et la vitamine D et considère la vitamine D un facteur épigénétique

transgénérationel. (51, 52, 6)

Figure 3 : Relation entre la latitude, l’exposition aux rayons UVB et la prévalence

régionale de la SEP (54)

- 13 -

4.1.3. Le tabac

Le tabac apparait comme un facteur de risque de survenue de la SEP et également

aggravant la progression de la maladie, de par ses propriétés immuno- toxiques. On ne

connait, actuellement, pas l’action exacte du tabac dans la SEP. On admet, cependant,

diverses hypothèses mettant en jeu différents acteurs plus au moins ciblés (nicotine,

composés cyanidiques, fumée de cigarette, NO). Parmi ces acteurs, la nicotine a fait

l’objet de multiples investigations suggérant que cette dernière modifierait la

perméabilité de la barrière hémato encéphalique(BHE) dont on sait qu’elle est

susceptible d’être altérée au cours de la SEP.

Ainsi, l’infiltration des lymphocytes vers le tissu cérébral et /ou des composés toxiques

ciblant la myéline serait favorisée. La nicotine stimulerait la production de NO

endogènes susceptibles d’être impliqués dans la pathogénèse de la SEP. (54, 55)

Une étude analytique de Hawkes publiée en 2007, reprend les résultats de six études, et

en conclut qu’il y aurait un risque de 1,2 à 1,5 fois plus important de développer une

SEP chez les fumeurs que les non-fumeurs (56).

Une étude publiée en 2008, a montré, qu’après un premier évènement démyélinisant, le

risque d’évoluer vers une SEP serait augmenté de 1,8 chez les fumeurs par rapport aux

non-fumeurs avec un délai depuis le SCI plus court chez les fumeurs (57).

En conclusion, plusieurs études ont montré que le tabagisme actif favoriserait le

déclenchement de la SEP. Quant au tabagisme passif, le tabagisme parental semblerait

accroître le risque de SEP durant l’enfance. (58)

Toutefois, ces données doivent être relativisées, et les études se poursuivent. Pour

l’heure, la connaissance des facteurs environnementaux reste insuffisante pour pouvoir

envisager une prévention de la SEP.

L’obésité infantile est actuellement mise en avant et le rôle du sel sur les lymphocytes

agressifs TH17 est souligné mais à ce jour, le lien de causalité de ces facteurs n’est pas

démontré (59).

4.1.4. Stress post traumatique

August d’Est en 1822 rapporte dans sa première description que les premiers symptômes

(baisse de l’acuité visuelle et trouble de la marche) étaient apparus après un choc émotif

(décès inopiné de l’ami auquel il rendait visite).

Charcot lui-même estimait qu’un chagrin, une contrariété familiale ou sociale favorisait

l’apparition de la première poussée ; depuis lors, plusieurs travaux ont confirmé ou

infirmé cette relation de cause à effet, et à l’heure actuelle, il reste difficile de trancher

définitivement la question sur des bases scientifiques.

Plusieurs écoles dans les pays anglo-saxons, en Allemagne, en Suisse, associent

poussées de SEP à un stress autant qu’à une infection. En effet, le stress serait à l’origine

- 14 -

d’une depression immuno-hormonale et apparaît de façon contreversée comme un

facteur de risque de développer la maladie. Il a été observé un risque accru de déclencher

la maladie dans les années (ou une poussée dans les semaines qui suivent l’évènement

de vie stessant. (131,132)

4.2. Les facteurs génétiques

Les scientifiques soupçonnent, depuis longtemps, une part de génétique dans l’origine

de la SEP en raison d’une fréquence plus élevée dans les fratries (formes familiales)

dans 10 % à 15% des cas, mais la SEP n’est pas une maladie héréditaire.

Il existe une susceptibilité génétique, c’est-à-dire des facteurs génétiques favorables à

son développement, sous l’influence d’autres facteurs (notamment environnementaux).

(60)

Ainsi, plusieurs membres d’une même famille peuvent être touchés. La famille d’un

malade a ainsi plus de risque d’être touchée que la population générale.

La prévalence de la maladie chez un apparenté d’un patient atteint de SEP est plus élevée

entre frères et sœurs (4%), comparée aux parents (2.75%). Alors que chez les jumeaux

monozygotes le degré de concordance est de 25%.

Le premier facteur génétique étudié a été le complexe majeur d’histocompatibilité

(CMH) (en anglais, HLA : Human Leucocyte Antigen). (1, 61, 62)

Le système HLA

Le rôle du système HLA, dans la susceptibilité génétique à la SEP, est connu depuis les

années 70. Les gènes HLA codent pour les molécules qui assurent la fonction de

présentation de l’antigène et l’histocompatibilité. Ce sont des glycoprotéines qui

permettent au système immunitaire de différencier le soi du non-soi. Ces gènes sont

localisés sur le bras court du chromosome 6. (235)

Le CMH est subdivisé en 3 régions :

- la région CMH de classe I, qui comprend 3 gènes HLA de classe I dits

"classiques", HLA-A, HLA-B, HLA-C ;

- la région CMH de classe II, composée de 3 paires de gènes HLA de classe II dits

"Classiques", HLADP (gènes DPA et DPB), HLA-DQ (DQA et DQB) et HLA-

DR (DRA et DRB1),

- la région III, qui ne renferme pas de gènes intervenant dans la présentation

antigénique ; elle contient des gènes codant pour des protéines du système du

complément (C2, C4, facteur B), pour le Tumor Necrosis Factor (TNF) et pour les

lymphotoxines (63)

- 15 -

Figure 4 : Cartographie génétique du CMH : le locus HLA sur le chromosome 6 (63)

Figure 5 : Locus 6p21–6p23 et sclérose en plaques

Le gène HLA-DRB1*1501 est le gène qui représente la plus importante susceptibilité

de la sclérose en plaques D’après Oksenberg et ses collaborateurs en. 2008. (65)

Il est clair que la SEP n’est pas, génétiquement, déterminée à la naissance ; l’implication

des facteurs génétiques, dans la physiopathologie de la SEP, est suggérée par

l’augmentation du risque observé chez les apparentés des malades comparé au risque en

population générale. Elle est confortée par l’observation d’un taux de concordance plus

élevé chez les jumeaux monozygotes que chez des jumeaux dizygotes de même sexe.

Ainsi, 110 gènes de prédisposition ont été détectés dont 40% sont dans la région

HLADRB1-1502 DQB1-0602µ. (64, 65, 235)

- 16 -

L’influence des facteurs environnementaux telle la vitamine D sur le HLA-DRB1-15

par méthylation a été découverte récemment ; cette intrication de facteurs génétiques et

environnementaux expliquerait l’agression du SNC par les cellules de l’immunité

(lymphocyte Th) que ce soit dans le cadre d’une maladie auto-immune avec une attaque

ciblée sur la myéline ou les oligodendrocytes, ou dans le cadre d’une inflammation

réactionnelle à une souffrance axonale de la myéline.

La meilleure connaissance des facteurs immunologiques impliqués dans la SEP est à la

base de la mise en place de nouveaux traitements. (235)

5. Anapathologie

La SEP implique deux processus physio pathogéniques : l’inflammation et la

neurodégénérescence. La gaine de myéline constitue la cible du processus pathologique,

les dommages axonaux surviennent précocement et font partie intégrale du processus

pathologique. La destruction de la myéline s’associe à une infiltration locale

périvasculaire de cellules mononuclées et est suivie par la destruction de la myéline par

des macrophages.

Des études récentes indiquent que le processus neuro dégénératif survient précocement,

indépendamment de l’inflammation, il expliquerait le dommage diffus qui intéresse les

deux substances blanches et grise notamment du cortex cérébral, où l’on retrouve

l’atteinte de la myéline et des neurones. Des structures « follicule like » ont été observées

dans la leptoméninge adjacentes aux lésions corticales. (66)

Figure 6 : Inflammation Démyélinisation Gliose Perte axonale Remyélinisation

La formation de ces plaques se fait en plusieurs étapes :

- L’inflammation rupture de la BHE avec un œdème et une infiltration cellulaire.

- 17 -

Destruction de la gaine de myéline : les débris sont phagocytés par les cellules

microgliales, macrophagiques.

- remyélinisation partielle par les oligodendrocytes : c’est ainsi qu’on interprète

certaines plaques d’aspect ombré (shadow-plaques). Les oligodendrocytes étant détruits

par les cytokines pro-inflammatoires (IFNγ et TNFα).

- Une gliose astrocytaire (prolifération des astrocytes avec production de fibrilles

gliales) se met en place. En effet, les astrocytes expriment des récepteurs à de nombreux

composés neuro-actifs (neuropeptides, facteurs de croissance, cytokines,

neurotoxines...) qui leur permettent d’élaborer une réponse cellulaire adaptée à toute

situation d’altération de l’homéostasie tissulaire.

On distingue :

- Plaques récentes ou « actives » : le processus de démyélinisation est en cours.

Elles sont caractérisées par des infiltrats de LT (CD8 et CD4) activés, de macrophages

phagocytant les débris myéliniques, d’une gliose réactionnelle (réaction des astrocytes)

et d’un œdème témoignant de la rupture de la BHE.

- Plaques anciennes ou « chroniques » : non actives, où le processus de

démyélinisation est terminé, caractérisé par la perte d’oligodendrocytes, une gliose

cicatricielle et une perte axonale.

La relation de l’atteinte axonale avec la phase inflammatoire attaquant la myéline reste

à préciser. En effet, la souffrance axonale semble exister dès le début de la maladie,

d’abord de manière infra clinique ou peut survenir, secondairement, à la destruction

myélinique traduisant l’aggravation clinique et l’installation d’un handicap permanent,

irréversible, caractéristique des formes secondairement progressives. La perte axonale

se manifeste comme un « trou noir » sur l’IRM. (67, 218)

Figure 7 : Mécanisme de la sclérose en plaques

- 18 -

Figure 8 : La pathogénèse de la SEP. (1)

Le premier évènement est l’inflammation provoquée par les lymphocytes. Cette

inflammation entraine alors une démyélinisation altérant ainsi la conduction nerveuse.

Pour faire face à ce défaut de conduction, une redistribution des canaux sodiques est

mise en place afin de restaurer une conduction saltatoire normale. Il s’en suit,

généralement, une remyélinisation partielle par les oligodendrocytes puis, plus

tardivement, une gliose astrocytaire. L‘activation de la microglie apparait ensuite

(surtout visible dans les formes progressives de la maladie) et conduit à une perte

axonale (218).

- 19 -

6. Physiopathologie

La SEP est une maladie inflammatoire, dys-immune et démyélinisante du SNC. Ces

plaques de démyélinisation sont responsables d’une altération de la conduction nerveuse

entrainant ainsi un handicap en fonction de la localisation de ces plaques. Il peut y avoir

secondairement une dégénérescence axonale.

6.1. Théorie de la dysrégulation immunitaire

Le rôle d’une dysrégulation immunitaire dans le processus lésionnel de la

démyélinisation et la dégénérescence axonale au cours de la SEP est, actuellement, bien

établi, notamment dans la forme rémittente, cette théorie repose sur plusieurs arguments:

- Argument histologique : la SEP est caractérisée par une infiltration de la

substance blanche de la moelle épinière par des cellules mononuclées présentes dans les

plaques actives.

Par des techniques d’immunohistochimie la nature de ces cellules a pu être précisée : il

s’agit de lymphocytes T, de lymphocyte B et de macrophage au sein des lésions récentes

; de nombreuses cellules expriment des marqueurs d’activation.

En effet, les astrocytes expriment les molécules HLA de classe II et les lymphocytes T

expriment le CD25 (récepteur de l’interleukine-2). (210)

- Argument biologique : la présence dans le LCR de bandes oligoclonales en

rapport avec une synthèse intrathécale d’immunoglobuline ; Ce profil est présent chez

90% des patients présentant une SEP définie cliniquement, même si cet aspect peut

s’observer dans d’autres affections. Il reste un bon outil diagnostic, notamment dans les

formes progressives.

- Argument immunogénétique : l’association de la SEP avec le complexe HLA

DR2 suggère l’origine auto-immune de cette affection. Associé à la notion de

mimétisme moléculaire expliquant la réponse immune développée sur un terrain

génétique prédisposé ; ceci explique les réactions croisées des lymphocytes T mais aussi

des lymphocytes B avec des antigènes microbiens, sans oublier les similitudes qui

existent avec l’encéphalite aigue expérimentale (EAE).

- Argument thérapeutique : les traitements actuellement utilisés dans le traitement

de fond de la SEP, notamment les interférons et le copolymère, agissent sur la réaction

inflammatoire périphérique (probablement au stade de la présentation de l’antigène ou

synapse immuno-génique) et ont prouvé leur rôle dans la prévention de l’EAE (69).

Les immunosuppresseurs (qui tendent à modifier la balance LTH1 en faveur des LTH2)

ont montré une efficacité réelle pour cette affection.

- 20 -

6.2. Mécanismes lésionnels au sein du système nerveux central

Après avoir traversé la BHE, les LT sont ensuite réactivés au sein du SNC par les CPA

du SNC (cellules micro gliales, macrophages), ce qui entraine la sécrétion de cytokines

pro inflammatoires (TNF-α, IFN γ). Ces molécules vont activer les cellules micro gliales

et macrophages, qui sécrètent alors des enzymes protéolytiques (de type MMP), et sur

expriment la forme inductible de la nitric oxyde synthase (INOS) permettant ainsi la

synthèse de monoxyde d’azote (NO) et de radicaux libres (anion superoxyde), ce qui

entraine une souffrance axonale et une démyélinisation. (13)

La cascade inflammatoire s’intensifie par la sécrétion de chimiokines (comme RANTES

et IL10) par les cellules microgliales et macrophagiques, qui permettent le recrutement

de LT CD8+ et LB qui produisent des anticorps dirigés contre la myéline, contribuant

ainsi à sa destruction. Le complément participe également à la démyélinisation. Les

dépôts d’IGG sont associés à la présence de protéines du complément (C1q, C3 et C9,

marqueur terminal du complexe d’attaque membranaire) près des bordures

démyélinisantes des lésions actives (69).

La toxicité du complément et l’activation des lymphocytes via leur liaison avec le

fragment Fc des anticorps (IGG), dirigés contre les protéines de la myéline participent

ainsi à la démyélinisation (70).

Des mécanismes compensateurs sont alors mis en place pour essayer de restaurer la

conduction nerveuse altérée par la démyélinisation :

- La redistribution des canaux sodiques

Dans les axones normalement myélinisés, les canaux sodiques voltage dépendants (Nav)

sont regroupés au niveau des nœuds de Ranvier. Le potentiel d’action de ces axones

myélinisés « saute » entre les nœuds (conduction saltatoire). Mais au cours de la

démyélinisation, les canaux sodiques sont redistribués le long de l’axone afin de

maintenir une conduction lente sur la partie démyélinisée, créant des troubles de

conduction (blocs de conduction).

- La remyélinisation spontanée

La myéline néoformée est moins épaisse que la myéline initiale, c’est-à-dire que les

enroulements myéliniques autour de l’axone sont moins nombreux. La longueur inter-

nodale est également plus courte par rapport aux fibres normalement myélinisées. Cette

nouvelle myéline est, cependant fonctionnelle, permet une conduction nerveuse rapide

et saltatoire contribuant à la rémission clinique.

- 21 -

Figure 9 : Mécanismes lésionnels de la sclérose en plaques au sein du SNC (D’après Ouallet

et col, 2004) (69)

Les LT migrent à l’intérieur du parenchyme cérébral où ils sont réactivés par les CPA

du SNC (macrophages, microglie) et sécrètent des cytokines pro-inflammatoires comme

le TNF-alpha et l’IL- 1. Ces dernières vont favoriser la surexpression de la forme

inductible de la nitric oxyde synthase (iNOS), entrainant la libération de monoxyde

d’azote et de radicaux libres, ce qui conduit à la démyélinisation. Le complément

participe, également, à la souffrance axonale. Des mécanismes compensateurs sont

instaurées (redistribution des canaux sodiques, remyélinisation spontanée) pour rétablir

la conduction nerveuse altérée par la démyélinisation.

- 22 -

Figure n° 10 : Physiopathologie de la sclérose en plaques (Camdessanche, 2004) (71)

Ces plaques sont caractérisées par la présence d’un infiltrat inflammatoire

essentiellement composé de macrophages et de LT.

- 23 -

7. Approche diagnostique du SCI suggestif de SEP

7.1. Données cliniques

Un syndrome cliniquement isolé (SCI) est défini comme un premier épisode de

symptômes neurologiques, causé par une inflammation conduisant à une

démyélinisation dans le système nerveux central (SNC) (72) (73) pouvant inaugurer

dans 85% une sclérose en plaques (SEP) (74,75, 214)

Le tableau clinique de la première poussée est très variable, aspécifique d’un sujet à

l’autre ; peut-être monofocale (neuropathies optiques inflammatoires, myélites

partielles et atteintes du tronc cérébral et sont les présentations les plus communes) ou

polyfocale du SNC (76, 230).

Par ailleurs, les symptômes du premier épisode clinique peuvent être éphémères et sans

signes neurologiques objectifs, les patients sont parfois considérés comme hystériques,

seul un examen par IRM peut permettre d'identifier la maladie.

Trouble visuel

La neuropathie optique inaugure la maladie dans 15% des cas, provoquée par une

atteinte inflammatoire du nerf optique, appelée névrite optique. Cela se manifeste par

une sensation de voir flou, une diminution de l'acuité visuelle ou une diminution de la

vision de certaines couleurs et des contrastes. C'est un symptôme, le plus souvent

unilatéral, qui s’installe sur quelques heures à quelques jours. (230)

La NORB Survient dans un tiers des cas, aux débuts de la maladie. Cela devient plus

fréquent au cours de l'évolution de la maladie et est souvent un facteur de bon pronstic

d’évolution pour la maladie. (207)

Trouble de l’oculomotricité

Il est présent au début de la maladie dans 10% des cas à type de vision double (diplopie).

Troubles sensitifs

Ils inaugurent la SEP dans 25 à 30% des cas. Il peut s’agir de sensations

d’engourdissements, de fourmillements de peau cartonnée , de brûlures qui durent sur

plusieurs jours à la difficulté de percevoir les sensations dans un membre en passant par

une sorte d'engourdissement de certaines parties du corps : les bras, les jambes ou le

visage. Le signe de l’Hermite est rarement le premier signe de la maladie (moins de 1%

des cas), mais il est très évocateur. Il s’agit de décharge électrique le long de la colonne

vertébrale lors de la flexion de la tête.

- 24 -

Troubles de la motricité

Ils sont les plus fréquents 40% ; ces troubles sont l’une des caractéristiques de la sclérose

en plaques. Cela peut être un trouble ressenti à la marche ou à l’effort lors de la

mobilisation des membres (pieds qui accrochent ou raideur). Cela peut être aussi une

vraie faiblesse qui s'installe dans l’un des membres (on n'arrive plus à empêcher les

objets à glisser de nos mains, par exemple) ou sur tout un côté du corps. Ces troubles

peuvent aller jusqu'à des troubles de l'équilibre si le cervelet est touché par la maladie.

Troubles sphinctériens

Ils sont rarement révélateurs de SEP à type de mictions impérieuses (envie fréquente

d’uriner), incontinence, rétention urinaire aboutissant à des infections du tractus

urinaire, problèmes sexuels (difficulté d’érection chez l’homme, douleur et altération

sensitives chez la femme. (230)

Atteinte des nerfs crâniens

Elle est plus rare (10%) ; le nerf oculomoteur externe est le plus fréquemment touché,

donnant une diplopie horizontale ; une limitation de l’abduction. L’atteinte de la

bandelette optique longitudinale postérieure reliant les noyaux du VI et du III aboutit à

une ophtalmoplégie internucléaire (OIN) se révélant par un inconfort visuel et une

diplopie. A l’examen, il existe une limitation de l’adduction d’un œil et un nystagmus

sur l’œil abducteur avec respect de la convergence.

L’atteinte du VII s’exprime par une paralysie faciale souvent discrète et de régression

rapide. L’atteinte du trijumeau (V) aboutit à un trouble sensitif de l’hémiface et/ou à une

névralgie faciale qui doit faire évoquer le diagnostic de SEP quand elle survient chez un

sujet jeune (77).

L’atteinte cérébelleuse est révélatrice de la SEP dans seulement 5% des cas, le plus

souvent associée à un syndrome pyramidal. Elle s’exprime par une démarche ébrieuse,

des difficultés dans la coordination des mouvements, une dysarthrie et une hypotonie et

reste un signe clinique de mauvais pronostic selon les études (237,78).

Le syndrome vestibulaire est rarement révélateur de la maladie près de 5%. L’atteinte

des voies vestibulaires peut se traduire par des vertiges, d’un déséquilibre et un

nystagmus.

L’atteinte de fibres du VIII cochléaire, à leur entrée dans le tronc cérébral, peut, de façon

exceptionnelle, être responsable d’une surdité.

Manifestations paroxystiques

L’épilepsie, sous des formes diverses, atteindrait près de 5 % des malades. Cette

incidence, plus élevée que dans l’ensemble de la population, semble indiquer que

certaines plaques juxta corticales peuvent être épileptogènes.

Les modifications psychiques : instabilité émotionnelle, dépression, irritabilité sont

rapportés dans la maladie.

- 25 -

Des infections, des traumatismes, des réactions anormales à certaines substances

extérieures, comme des vaccinations ou des médicaments, le stress, l’effort, la fatigue

ou encore l’augmentation de la chaleur corporelle, pouvaient déclencher la survenue

d’une poussée clinique de SEP (232)

Fatigue

Bien qu’elle soit "invisible", c'est sans doute le symptôme extrêmement fréquent et

invalidant dans la SEP. Son caractère subjectif et hétérogène (physique, moral, social)

rend son évaluation et sa caractérisation délicates.

La fatigue est un concept pluri factorielle : échelle de MFIS. C’est une fatigue qui

apparaît rapidement après le début de l'effort et des moindres (effort intellectuel ou

physique) et qui grandit au fur et à mesure que la journée avance avec un temps de

récupération majorée.

C’est une forme de fatigue très particulière, liée à l'atteinte neurologique de la maladie.

La survenue de poussée peut être accompagnée ou précédée d’une augmentation du

score de fatigue, en particulier en cas d’atteinte de la fonction pyramidale. Elle peut

être, également, secondaire au traitement de la maladie, une dépression ou à des troubles

du sommeil.

La fatigue est difficile à affirmer, principalement en raison des difficultés à objectiver

et suivre l’évolution des symptômes sous traitements.

En termes d’imageries, les études de corrélations ne montrent d’ailleurs pas de lien entre

l’activité inflammatoire mesurée par l’IRM conventionnelle et les scores de la fatigue.

Troubles cognitifs et troubles de l’humeur

Pendant longtemps, les troubles cognitifs étaient rattachés aux formes tardives de SEP.

Actuellement, les évaluations neuropsychologiques ont montré que l’atteinte cognitive

est parfois précoce et plusieurs études confirment leurs existences dès le premier

événement démyélinisant SIC (79).

La dégradation de la mémoire et de l’attention est prédominante. Les troubles de

mémoire ne ressemblent pas aux troubles d'amnésie importante que l'on peut connaître

avec d'autres maladies neurologiques, comme la maladie d'Alzheimer.

C'est plutôt une difficulté à maintenir son attention de façon prolongée, à se concentrer

longtemps sur quelque chose ou à traiter plusieurs informations à la fois de façon rapide.

Ces troubles sont fréquents mais n'évoluent pas vers une amnésie sévère.

Exceptionnellement, sont réalisées des formes démentielles de la maladie. Des troubles

spécifiques des fonctions symboliques, telle qu’une aphasie, sont très rares.

Des épisodes dépressifs surviennent fréquemment au cours de l’évolution. Un trouble

affectif paradoxal se manifeste chez certains malades par une tonalité euphorique de

l’humeur et une tendance à méconnaître la gravité des troubles, semblant en relation

avec une atteinte cognitive.

- 26 -

Les troubles cognitifs concerneraient, selon les études, entre 43 et 72 % des patients

atteints de sclérose en plaques (SEP). Les patterns de dysfonctionnement cognitif

constatés dans la SEP sont hétérogènes (variabilité des processus atteints et des degrés

d’atteinte), en partie du fait de la prédominance des atteintes lésionnelles au niveau de

la substance blanche et de leur dissémination dans l’espace. À ce jour, les données

concernant les corrélations entre les atteintes cognitives et la forme, la sévérité de la

maladie ou encore le degré de l’handicap sont contradictoires. (211)

La grossesse

La SEP est généralement quiescente pendant le troisième trimestre, marqué par une

diminution du nombre des poussées et par leur augmentation dans les trois premiers

mois du post-partum suggérant une influence hormonale.

Au total, il n’y a pas d’influence de la grossesse sur la progression de la maladie.

L’épisode significatif d’un premier événement démyélinisant dure plusieurs jours,

semaines ou mois. Le médecin devra rechercher spécifiquement à l’interrogatoire des

épisodes transitoires de diplopie, d’ataxie, de vertiges, de paresthésies localisées ou de

faiblesse musculaire. La fatigue et la dépression sont fréquentes et peuvent précéder

l’apparition du déficit.

7.2. Données de l’Imagerie par Raisonnance Magnétique (IRM)

7.2.1. IRM conventionnelle

L’apport de l’IRM a considérablement modifié la pratique des médecins durant ces vingt

dernières années ; elle a été formellement incluse dans le bilan des patients, présentant

un SCI évocateur de SEP par un panel international d’experts en 2001 (16, 80, 208, 234)

Elle peut soutenir et remplacer l'information clinique par la démonstration de la

dissémination dans l'espace (DIS) et dans le temps (DIT) permettant ainsi un diagnostic

précoce de SEP dès le 1ier évènement clinique, et, par conséquent, un traitement précoce

(212, 237)

Toutes les lésions visualisées à l’IRM n’ont pas forcément une expression clinique, ce

qui peut permettre, dans le cas de signe neurologique isolé, d’obtenir le

critère « dissémination spatiale ». (223,225)

L’IRM permet aussi l'exclusion d’autres diagnostics alternatifs pouvant mimer la SEP

par leurs profils clinique et biologique à savoir le LCS.

L’IRM cérébrale : les lésions apparaissent sous la forme d’hyper signaux en T2 (le

liquide cérébrospinal apparait blanc lors de ces séquences) et en FLAIR (fluide

attenuated inversion recovery). Elles peuvent aussi apparaitre en hypo signaux (trous

noirs) en T1 (81, 223).

Les séquences FLAIR permettent d’obtenir des images pondérées enT2 tout en

supprimant la contribution du signal hyper intense du liquide céphalo rachidien. Elles

- 27 -

sont utilisées pour détecter les plaques de démyélinisation périventriculaire et

juxtacorticale.

Les anomalies détectées en séquences T2 et FLAIR correspondent le plus souvent à des

lésions cicatricielles non récentes et non actives.

Les lésions individualisées en séquence T1, avant injection de produit de contraste,

correspondent à des lésions anciennes et chroniques.

Les lésions actives apparaissent avec un hyper signal (blanc) sur les séquences T2 et

hypo intenses en T1 avant injection de Gd.

L’utilisation du produit de contraste paramagnétique comme le gadolinium (Gd), par

voie veineuse, permet d’obtenir l’information sur le caractère récent ou chronique de la

lésion.

Des régions hypo intenses en pondération T1 et injection de gadolinium (trous noirs)

constituent aussi des marqueurs de progression de la maladie (81).

Les hyper signaux, vus sur l’IRM, ne sont pas spécifiques de SEP ; cependant, il existe

des caractéristiques en faveur de la maladie à savoir : l’aspect Dawson fingers, les

lésions ovoïdes radiaires perpendiculaires à l’axe des ventricules parfois nodulaires,

confluents ou volumineux, prenant parfois un aspect pseudo tumorale. Une prédilection

pour les régions péri ventriculaires, le corps calleux, juxta corticale, le tronc cérébral,

les fibres en U, le nerf optique et la moelle épinière. (82, 223, 234).

Les anomalies rapportées au nerf optique sont représentées, principalement, par une

augmentation du diamètre interne avec diminution de taille des espaces sous

arachnoïdiens et un œdème en hyper signal T2. L’atteinte du nerf optique peut être

segmentaire ou globale voire atteindre le chiasma, unie ou bilatérale et il existe une prise

de contraste plus ou moins importante (83).

Les lésions de la substance grise corticales et cortico sous corticales rapportées en

neuropathologie sont rarement visibles en IRM, l’utilisation de séquences volumiques

en double inversion récupération (DIR), permet d’optimiser le signal du cortex par

rapport à celui de la substance blanche et visualiser les lésions.

L’IRM médullaire est recommandée en cas d’atteinte clinique spinale afin d’éliminer

d’autres diagnostics, notamment en cas de SCI ne répondant pas aux critères de

dissémination spatiale à l’IRM cérébrale. Les séquences STIR (Short Time of Inversion

Recovery) visualisent les lésions en annulant le signal de la graisse. (221)

Outre l’activité inflammatoire de la maladie, l’IRM permet de mettre en évidence la

dégénérescence axonale, par l’atrophie cérébrale ou médullaire, qui pourrait être mieux

corrélée à l’évolution globale de l’handicap (84).

Les lésions sont dynamiques, certaines peuvent disparaitre alors que d’autres

apparaissent sur des IRM séquentielles. Cette activité en IRM n’est pas corrélée à

l’activité clinique, puisqu’en moyenne, il y’a dix fois plus de lésions détectées en IRM

que de poussées. (225, 234)

- 28 -

La dissémination temporelle des lésions est recherchée en T1 après injection IV de

gadolinium. Un rehaussement du signal signe une ouverture de la barrière hémato

encéphalique et donc de l’existence de lésions inflammatoires récentes. Celles-ci

peuvent coexister avec des lésions anciennes, confirmant un processus étalé dans le

temps (234).

Le renouvellement des IRM à quelques mois d’intervalle, peut permettre de visualiser

de nouveaux hyper signaux plus au moins rehaussés par le gadolinium sans expression

clinique obligatoire permettant la mise en évidence de la « dissémination temporo

spatiale » (225)

La prise de contraste s’atténue et disparait habituellement en 4 à 6 semaines, traduisant

le passage d’une lésion active à une lésion cicatricielle. (234)

- 29 -

Aspects spécifiques de la SEP :

Figure 11 : Aspect lésionnels caractéristiques de la SEP

Hypersignaux ovalaires radiaires (crête

de coq)

Taille>3 mm d’Ages différents Doigt de Dawson : T1 Gd+ Distribution

périveinulaire en périventriculaire

(Black holes): T1 rare s/tentoriel

Dirty-appearing white matter (223)

PDC ≤ 3mois : anneau ou cocarde

Axiale T2 Axiale T1 avant et après Gd

T1 FLAIR T1Gd+

Dawson’s finger

black holes

- 30 -

Figure 12 : Caractéristiques topographiques de la SEP

7.2.2. IRM non conventionnelle dans la SEP

Les nouvelles techniques de l’IRM sont plus sensibles et plus spécifiques que l’IRM

conventionnelle. Elles permettent de préciser le mécanisme lésionnel et de montrer les

anomalies du tissu en apparence normale à l’IRM C qui semble corrélé au phénotype

clinique de la maladie. L’imagerie de transfert d’aimantation (ITA) permet de suivre la

perte des membranes cellulaires et myéliniques. L’imagerie du tenseur de diffusion (ID)

met en évidence la perte de structure en rapport avec les fibres myélinisées. La

spectroscopie par résonnance magnétique (SRM) objective, notamment le

dysfonctionnement axonal, et les modifications neurochimiques en rapport avec

l’inflammation, la démyélinisation et la gliose astrocytaire. Ces techniques, appliquées

aux stades précoces de la maladie, permettent une meilleure compréhension

physiopathologique. Leur intérêt dans le pronostic et la surveillance thérapeutique de la

maladie reste à définir (85.215 223)

Topographies spécifiques de

la SEP

En sus-tentoriel

Périventriculaire

Ventricules latéraux

Cornes temporales

Sous-corticale (fibres en U)

Corps calleux

En sous-tentoriel (10%)

Pédoncule cérébelleux

moyen

Plancher du V4, pont

Lésion Nerf optique

(Coronale T2)

Lésions corticales

Distribution

asymétrique

Épargne les NGC de la

base.

Sans rehaussement lepto

méningé

T2

FLAIR

- 31 -

7.3. Données d’analyse du LCS

Lors d’un SCI, l'examen du LCS est actuellement discuté dans le diagnostic de la SEP.

Néanmoins, il permet d’aider à écarter les diagnostics alternatifs, telles que les infections

(par exemple, la neuroborréliose ou la neurosyphilis) dans 90% des cas son analyse

reflète la nature inflammatoire auto immune du SNC par la synthèse intrathécale

d'anticorps IgG sous la forme de bandes oligoclonales (OCB) typique et très répandue

chez les patients atteints de SEP, mais peut également être observée chez les patients

SCI et offre un soutien supplémentaire pour le diagnostic de la SEP, même si leur

présence n'est pas spécifique à la SEP. (229)

Figure 13 : Représentation des bandes oligoglonales d’IgG au cours de la sclérose en plaques

(type 2).

La détection de BO observées en immuno- fixation ou mieux en immuno- électro

focalisation dans plus de 80% et la sécrétion intrathécale de gammaglobulines, index

IGG (LCS /sérum) sup à 0.6 (86, 87). La protéinorachie n’est augmentée que dans 25%

des cas en restant inférieure à 1g /L. la cytorachie composée d’éléments mononuclés

(surtout des lymphocytes et plasmocytes) est supérieure à 4 éléments / mm3 dans un

tiers des cas, mais le plus souvent inférieure à 20 éléments / mm3. Il existe une élévation

des gammaglobulines dans le LCS dans 70% des cas, alors qu’elles sont normales dans

le sang. La détection de BO ou de sécrétions intrathécales de gammaglobulines était

associée à un risque de passer à une SEPCD en cas de SCI (24, 75, 88,229)

- 32 -

7.4. Données électro physiologiques PEV

Les potentiels évoqués (PE) sont des potentiels électriques, recueillis après une brève

stimulation, soit visuelle (PEV), soit auditive (PEA), soit sensitive (PES), soit motrice

(PEM). Ils ne sont pas spécifiques de la maladie et leurs perturbations peuvent être

retrouvées dans des maladies pouvant simuler la SEP. (89)

L’atteinte des potentiels évoqués, signe une souffrance de la voie étudiée au sein du

SNC pouvant permettre de mettre en évidence la dissémination spatiale. Ils ne sont

réalisés que dans les cas cliniquement compatibles avec le diagnostic de SEP, avec une

IRM non concluante.

Lors d’un premier évènement clinique isolé SCI, les PEV sont les plus utilisés en

pratique et sont contributifs. L’augmentation de l’onde p100, apporte la preuve du

caractère multifocal du processus pathologique, mais non de la dissémination dans le

temps, à son intérêt dans les formes mono symptomatiques d’un SCI.

Bien que les examens électro physiologiques ne fassent pas partie des critères de MC

Donald, des études ont démontré que la latence des PEV combinée à l’IRM pouvait

améliorer la précision de la prédiction de la SEP. (90, 91)

7.5. Diagnostic du Syndrome Clinique Isolé SCI suggestif de SEP

Il s’agit d’une première poussée inflammatoire démyélinisante du SNC généralement

classée, de topographie monofocale s’il indique une seule lésion, et, de topographie

multifocale s’il indique plus d’une lésion impliquant ainsi les nerfs optiques, le tronc

cérébral, le cervelet, la moelle épinière ou les hémisphères cérébraux ; il faut obtenir des

critères précoces, la dissémination spatiale et temporelle de la maladie. (214 ,221)

Dissémination spatiale

Les nouveaux critères de dissémination spatiale ne s’appuient plus sur les critères de

Barkhof mais sur ceux simplifiés de MAGNIMS. La diffusion dans l’espace est retenue

si l’on retrouve, au moins, une lésion en hyper signal T2 dans deux des quatre

localisations caractéristiques de SEP, héritées des précédents critères, décrits par

Barkhof et collaborateurs en 1997 : péri ventriculaire, juxta corticale, sous tentorielle,

médullaire. Les lésions du bulbe, du tronc cérébral ou de la moelle épinière

symptomatiques chez les patients ne doivent pas être comptabilisées, contrairement aux

critères de 2001 et de 2005.

L’analyse du LCS ne permet plus d’adopter un élément spatial si ceux-ci ne sont pas

réunis. (14, 23,12, 10)

dissémination temporelle

La dissémination temporelle pourra être mise en évidence de deux manières :

• Si l’on voit apparaitre une nouvelle lésion (hyper signal T2 ou prise de contraste

sur les séquences pondérées en T1) sur une nouvelle IRM, et ce quel que soit le moment

où cette IRM est réalisée.

- 33 -

• Si l’on met en évidence, chez un patient avec SCI typique des lésions

asymptomatiques dont certaines actives prenant le contraste et d’autres, non actives ne

prenant pas le contraste.

Par ailleurs, ces prises de contraste ne doivent pas évoquer des lésions d’une autre

origine si les éléments de dissémination temporelle ne sont pas réunis ; il n’est pas

précisé à quel rythme les explorations doivent être renouvelées.

Cependant, un suivi clinique et une IRM à 6 mois et un an semble raisonnable et peut

être proposée aux patients.

L’évolution de la définition des critères de Mc Donald peut donc nous amener à porter

un diagnostic de SEP sur les résultats d’une seule imagerie réalisée dans le contexte du

syndrome clinique isolé typique. Toutefois, il ne faut pas oublier que tous les SCI ne

seront pas des SEP CD.

Le diagnostic de sclérose en plaques, cliniquement défini, la SEP CD nécessite une

deuxième poussée atteignant une région distincte du système nerveux central.

Cependant, la dissémination dans le temps et l’espace peut, dans certains cas, être

reconnue d’emblée par l’imagerie. (10, 11, 12)

Il n'existe pas de test spécifique et unique pour établir un diagnostic de SCI suggestif de

SEP. Les critères diagnostiques peuvent être remplis uniquement en fonction des

données de l'histoire clinique et de l'examen neurologique.

L'interprétation correcte des symptômes et des signes neurologiques, lors d’un

évènement inaugural, est une condition fondamentale pour un diagnostic non erroné de

SEP. (92)

L’exclusion d’un autre diagnostic est nécessaire devant l’absence de marqueur

diagnostic de la SEP du fait que des affections diverses (héréditaire, métabolique,

génétique, tumorale, infectieuse ou maladie systémique auto immune) peuvent toucher

plusieurs régions du système nerveux central, et parfois évoluer par des poussées

séparées dans le temps. (93, 10 219)

L’âge de survenue est également un élément important qui oriente le diagnostic. Les

critères diagnostiques retenus, par consensus, sont ceux de McDonald et collaborateurs

révisés en 2010.

Critères de MAGNIMS 2016 (94)

Les propositions du groupe MAGNIMS distinguent comme principales modifications :

L’inclusion des lésions symptomatiques

L’absence de distinction des topographies corticales et juxta corticales

Au moins 3 lésions péri ventriculaires

Une atteinte du nerf optique.

Ces propositions sont intéressantes sur plusieurs points :

- 34 -

Ne plus considérer de différence entre les lésions corticales et juxta corticales car

il est souvent difficile de différencier entre les topographies corticales et la

topographie juxta corticale.

Retenir les lésions symptomatiques, le fait d’avoir plusieurs lésions

inflammatoires non rehaussées par le gadolinium, signifie que ces lésions se sont

accumulées dans le temps avant l’avènement clinique qualifiant, et donc rentrent

dans le cadre de la dissémination temporelle.

L’inclusion des lésions du nerf optique est intéressante, mais difficile à demander

en pratique et à interpréter, raison pour laquelle l’IRM du nerf optique n’était pas

retenue dans les critères de 2010.

A l’inverse, ces propositions ne retiennent pas certaines topographies qui sont

très évocatrices de SEP, notamment les lésions du pédoncule cérébelleux moyen

et le caractère partiel de la myélite.

Critères diagnostiques Mc Donald révisés 2017 (94)

Lors de la session ECTRIMS 2017, une quatrième révision des critères de Mc Donald

par Les membres du MAGNIMS qui suggèrent des critères d’imagerie simplifiés pour

la mise en évidence de la dissémination temporelle DIT et spatiale DIS, mais utilisés

avec expertise lors d’un SCI typique et que l’anamnèse, la clinique et les explorations

d’imagerie et de biologie sont autant d’éléments essentiels à l’exclusion de diagnostics

différentiels dont, notamment, les maladies du spectre NMO. (94)

L’IRM médullaire ou la ponction lombaire (PL) doivent être envisagées facilement lors

d’une présentation atypique ou incomplète tant cliniquement qu’à l’imagerie cérébrale.

Devant un SCI ne remplissant pas les critères de dissémination spatiale, la présence de

bandes oligoclonales à la ponction lombaire est nécessaire pour le diagnostic.

Les lésions symptomatiques ou asymptomatiques à l’IRM sont nécessaires pour

déterminer la dissémination spatiale ou temporelle.

Les lésions corticales et juxta corticales peuvent être utilisées pour remplir les critères

IRM de dissémination spatiale.

Les critères diagnostiques Mc Donald 2017 de la SEP primitivement progressive sont

identiques à ceux de 2010.

Au moment du diagnostic, une évaluation provisoire et périodique de la maladie est

nécessaire.

- 35 -

Tableau 1 : Critères diagnostiques Mc Donald 2017 (94)

Ces critères simplifiés permettent de faire un diagnostic très précoce mais

nécessitent, également lors de leur utilisation, une expertise neurologique et

neuroradiologique accrue, compte tenu du risque de diagnostic de SEP par excès et

risque d’erreur thérapeutique.

8. Evolution du concept des critères diagnostiques devant un SCI Les critères diagnostiques de SEP ont énormément évolués depuis les premiers établis

par Poser et collaborateurs en 1983, précédés par ceux de Schumacher et cohen 1965,

Mac Alpine en 1972.(231)

Néanmoins, ces critères reposent toujours sur la notion de dissémination temporelle et

spatiale des lésions initialement définies sur des données cliniques (2 poussées et 2 sites

anatomiques différents ), confirmant le caractère chronique de la pathologie

inflammatoire SEP CD, ce qui le différencie des syndromes cliniquement isolés SCI

dont l’identité nosologique n’existait pas à l’époque. (11, 9, 95, 96, 187, 213).

- 36 -

8.1. Evolution des critères IRM

En 1988, les critères de Paty et de Fazekas étaient proposés comme critères

diagnostiques, les critères de Barkhof étaient présentés comme prédictifs de l’évolution

vers une SEP “cliniquement certaine” après une première poussée. (163, 183, 234).

L’apparition de lésions à l’IRM, cliniquement silencieuses, à distance de la poussée

inaugurale, permet d’augmenter la spécificité. Cette découverte est prise en compte

dans les critères IRM de McDonald (2001), qui ont permis d’affirmer le diagnostic de

SEP 3 à 6 mois après le premier épisode clinique. (16)

En 2000, les critères de Barkhof-Tintoré sont largement acceptés pour démontrer la DIS

à l’aide de l'IRM. En fait, ces critères sont issus d'études par IRM visant à détermine,

après un SCI, le risque de «conversion» en SEP-CD. (14, 15)

Critères IRM de dissémination spatiale de Barkhof

Tableau 2 : Critères de Barkhof/ Tintoré 2005 Version 2005

3 critères parmi les 4 suivants :

• 1 lésion rehaussée par le gadolinium ou 9 lésions T2 sans prise de contraste

• Au moins 1 lésion sous-tentorielle

• Au moins 1 lésion juxtacorticale haut risque

• Au moins 3 lésions périventriculaires

Une lésion de la moelle peut remplacer une lésion cérébrale.

Une lésion + LCS Lésion sup à 3mm

Les critères de Barkhof permettaient d’évoquer la dissémination spatiale des lésions à

l’IRM. Il était, en effet possible, d’évoquer la maladie en cas d’une seule lésion prenant

le gadolinium à l’IRM. Selon ces critères, trois localisations lésionnelles étaient les plus

sensibles dans le diagnostic de SEP cliniquement définie : juxtacorticale,

périventriculaire et infratentorielle. (231)

Depuis 2001, plusieurs modifications des critères de diagnostic IRM ont été proposées.

En 2007, le réseau européen de recherche collaborative qui étudie l'IRM dans la SEP,

appelé (MAGNIMS) a passé, en revue, les résultats d'études qui traitaient ces problèmes

et a proposé de nouveaux critères d'IRM à appliquer dans la SEP, connu sous le nom

de critères McDonald 2010. (12, 17, 97)

Ces révisions ont simplifié les modèles de compte des lésions pour la démonstration de

DIS, changé le moment de l'analyse IRM pour démontrer DIT, et augmenté la valeur de

l'imagerie de la moelle épinière. (17, 97,212, 213, 334).

- 37 -

Tableau 3 : Critères IRM de Swanton

≥1 lésion dans au moins deux

localisations caractéristiques :

périventriculaire, juxta corticale,

infra tentorielle, médullaire

Une nouvelle lésion T2 sur l’IRM de

suivi, indépendamment du délai depuis

l’imagerie initiale

Toutes les lésions dans une région

symptomatique excepté celles du tronc

cérébral et de la moelle épinière

Tableau 4 : Evolution du concept des critères IRM devant un SCI.

Critère de 2001 Critère de 2005 Critère de 2010

Dissémination

spatiale

Trois des éléments suivants :

9 lésions hyper intenses ou au moins 1 lésion

GD+ dont au moins :

1 lésion infra tentorielle

1 lésion juxta corticale

3 lésions péri ventriculaires

2001: 1 lésion médullaire peut remplacer 1

lésion cérébrale

2005: une lésion médullaire peut remplacer

une lésion infra tentorielle

Une lésion médullaire GD+ est équivalente à

une lésion cérébrale GD+

Une lésion médullaire est au même titre

qu’une lésion cérébrale dans le nombre de

lésions T2 requis

Au moins 1 lésion

asymptomatiqueT2 dans

au moins 2 des 4 territoires

du SNC considérés

caractéristiques de SEP

-juxta corticale

-péri ventriculaires

-infra tentorielle

-médullaire

Dissémination

temporelle

Détection d’une lésion GD+ au moins trois

mois après la survenue de la poussée initiale

dans un territoire différent de celui à l’origine

de l’événement initial

OU IRM de contrôle sup à 3 mois : une

nouvelle lésion T2 ou lésion GD+

OU détection d’une nouvelle lésion T2 sur

une IRM réalisée 30jours après l’événement

initiale

Présence simultanée sur

une même IRM de lésions

asymptomatiques

rehaussées et non

rehaussées par le GD ou

apparition d’une nouvelle

lésion T2 et /ou une lésion

GD+ sur une

IRM de suivi à n’importe

quel moment de l’IRM

initiale

- 38 -

8.2. Evolution des critères diagnostiques Mc Donald

Critères MC Donald 2001 et 2005 (Tableau 02 et 03)

Avec les progrès et l’évolution de la Neuropathologie et l’avènement de l’IRM les

critères de diagnostic ont été révisés plusieurs fois par un Comité International d’Experts

et ont abouti à de fortes modifications qui concourent à un diagnostic précoce pour une

thérapeutique dans les plus brefs délais.

Les critères de 2001 de McDonald et leur révision de 2005 ont incorporé de nouveaux

critères définis à l’IRM pour la DIS et la DIT et ont fourni des conseils sur la démarche

diagnostique de la SEP, notamment, après un premier évènement clinique CIS.

Critères de MC Donald 2010 (Tableau 04)

En 2010, ont été proposés de nouveaux critères redéfinis par McDonald qui reprennent

les critères de Swanton et de MAGNIMS voulus plus simplifiés pour démontrer la DIS

et la DIT. (10).

Ces critères permettent d'établir une DIT à partir d'une seule IRM en cas de coexistence

de lésions asymptomatiques gadolinium-positive et –négative, acceptée dans la dernière

version révisée des critères de McDonald 2010 et a été fondée sur l'hypothèse que cette

caractéristique IRM avait la même exactitude dans la prédiction d’une «conversion»

vers une SEP-CD. (10, 19, 221 222)

Ils permettent l'établissement d'un diagnostic précoce de SEP après une seule IRM au

décours d’un SCI typiques mais nécessitent, également, lors de leur utilisation une

expertise neurologique et neuroradiologique accrue compte tenu du risque de

diagnostic par excès. (222)





- 39 -

Tableau 5 : Critères diagnostiques Mc Donald 2010

Contexte

Données supplémentaires

requises pour le diagnostic

2 poussées séparées

dans l temps (> 1mois)

touchant deux

territoires différents du

SNC

2 poussées séparées

dans le temps touchant

le même territoire du

SNC

1 poussée, plus d’un

territoire (SCI

multifocale)

1 poussée, un territoire

(SCI mononfocale)

Aucun, si l’aspect clinique et

IRM est typique de SEP : SEP

cliniquement définie

Prouver la dissémination spatiale

des lésions DS : IRM ou attendre

un épisode dans un autre

territoire.

Prouver la dissémination

temporelle des lésions (DIT) :

IRM tableau n°2 ou attendre

2ième poussée.

Prouver la DIS et la DIT

SCI: syndrome clinique isolé DIT: dissémination temporelle DIS : dissémination spatiale

8.3. Place du LCS dans les critères de diagnostic de Mc Donald

En 1983, les critères de Poser, le LCS était un critère de diagnostic de DIS.

Dans les critères de Mc Donald de 2001 et de 2005, un LCS positif peut aussi être

utilisé pour démontrer le critère de DIS en l’absence de critères de Barkhof visibles à

l’IRM (≥2 lésions visibles à l’IRM et compatibles avec un diagnostic de SEP sont

nécessaires en plus du LCS positif). (229,14)

Dans les critères révisés de McDonald 2010, les données du LCS ne sont pas incluses

dans les critères de DIS.

- 40 -

9. Profil évolutif du premier évènement démyélinisant SCI

Le syndrome clinique isolé évolue dans 80% des cas vers une SEP rémittente récurrente

par la survenue d’une deuxième poussée ou évoluer progressivement vers l’aggravation

L’évolution définie par Lublin et Reingold et qui repose sur la notion de poussées et de

progression faisant le profil évolutif de la SEP. (7)

La poussée clinique : peut être monofocale ou multifocale est le reflet clinique du

processus inflammatoire ; se définit comme l’apparition de nouveaux symptômes, la

réapparition d’anciens symptômes ou l’aggravation de symptômes préexistants,

s’installant, de manière subaigüe et récupérant de manière plus ou moins complète ; sa

durée est au minimum de 24 heures. Une fatigue seule ou des symptômes survenant dans

un contexte de fièvre ne sont pas considérés comme une poussée. (230)

Ce phénomène inflammatoire est visible en IRM conventionnelle, essentiellement sous

la forme d’hyper signaux en pondération T2. Ces lésions sont faiblement corrélées aux

symptômes cliniques, puisque seule une lésion sur 10 environ donne lieu à des

symptômes. (7, 8).

Une fatigue seule ou des symptômes survenant dans un contexte de fièvre ne sont pas

considérés comme une poussée.

Phénomène d’Uhthoff : correspond à l’apparition transitoire de symptômes

neurologique déclenchée par l’augmentation de la température corporelle (l’occasion

d’épisodes infectieux ou d’un effort physique prolongé) ou de la température extérieure

de façon typique, à l’image des descriptions initiales de Wilhem Uhtoff ; il s’agit de

l’apparition d’une gêne visuelle transitoire chez un patient ayant eu un antécédent de

neuropathie optique inflammatoire. (230)

Le phénomène d’uhthoff peut être inaugural d’un SCI, cependant, sa survenue isolée

ne doit pas être considérée comme une poussée.

Lors du syndrome clinique isolé SCI avec dissémination spatiale confirmée, la survenue

d’une deuxième poussée inflammatoire, complète les critères de la dissémination

temporelle clinique ainsi le diagnostic de SEP CD est posé.

9.1. Classification évolutive

En 1996, les formes cliniques de sclérose en plaques ont été décrites de façon

consensuelle afin de permettre un diagnostic identique dans les différentes zones

géographiques, entre les praticiens et chercheurs. Ces critères ont été rapidement

adoptés dans la communauté médicale et scientifique. (7, 213, 230)

- 41 -

Cette classification proposait quatre types de SEP selon l’évolution clinique :

rémittent-récurrent (RR), secondairement progressif (SP), primitivement progressif

(SP), progressif avec poussée (PR).

Des déterminants de l’activité de la maladie ont également été proposés, avec la

réserve d’éviter leur utilisation seuls, dans un but thérapeutique.Il est également

rappelé, la précaution dans l’utilisation des termes, en présence des patients et leurs

proches, évitant ainsi toute stigmatisation.

Il s’agit des formes de SEP:

- « bénignes », présentées par les patients sans aucune altération fonctionnelle de

leurs paramètres neurologiques, après 15 ans d’évolution.

- « malignes », relatives à une évolution rapide de la maladie, menant à une

incapacité significative dans plusieurs paramètres neurologiques ; ou à un décès

relativement rapide après le début de la maladie.

En 2013, ces critères ont été révisés, par lublin et ses collaborateurs avec l’apparition

de nouvelles définitions (228)

-Le syndrome cliniquement isolé, représenté par un début clinique et des signes de

démyélinisation évoquant une SEP, mais sans les critères de dissémination temporelle

nécessaires au diagnostic.

-Le syndrome radiologiquement isolé, caractérisé par la découverte fortuite d’images

évocatrices de lésions de SEP, cependant sans signe clinique associé.

L’évaluation de l’activité de la maladie est proposée annuellement (examen clinique et

imagerie cérébrale dans les formes rémittentes, examen clinique seul dans les formes

progressives). Lublin et collabotateurs définissent aussi les formes « actives »

(présentant des signes d’activité clinique ou à l’IRM) des formes « non actives », ou «

indéterminées » (non évaluées). La forme « PR » n’existe donc plus, remplacée par les

formes PP actives et inactives (7, 230, 228)

- 42 -

Figure 14 : Phénotypes de la SEP rémittente récurrente (2013 versus 1993) (7, 228)

10. Diagnostic différentiel (Miller DH et col, 2008)

Le diagnostic de SEP est d’exclusion ; le diagnostic différentiel d’un SCI suggestif de

SEP est large et englobe de nombreuses pathologies. (93, 99)

De ce fait, son diagnostic positif requiert l’usage d’examens complémentaires ; les plus

utiles l’IRM et l’analyse du LCS, compte tenu de son hétérogénéité clinique. L’absence

de spécificité clinique, paraclinique et de critères pathognomoniques peuvent retarder le

diagnostic, un patient sur vingt suspecté de SEP ne l’est pas (219, 233)

10.1. Neuromyélite optique aiguë (NMO)

Elle est définie par l’association d’une névrite optique unie ou bilatérale et d’une myélite

aiguë transverse étendue longitudinalement, en l’absence d’autres atteintes

neurologiques. Les atteintes visuelles et médullaires peuvent survenir au cours d’un

même épisode ou à distance l’un de l’autre et l’évolution peut être mono ou plus souvent

multiphasique posant un diagnostic différentiel avec le SCI ou la SEP dans sa forme

rémittente. (233)

La NMO aigue a souvent été considérée comme une variante de la sclérose en plaques.

Cependant, il existe des arguments en faveur de l’autonomie de la NMO aigue :

- 43 -

• Sévérité et évolution peu régressive de la névrite optique et de la myélite.

• Absence habituelle de dissémination des lésions dans les hémisphères cérébraux,

le tronc cérébral, le cervelet en dehors de l’hyper signal étendu des nerfs optiques.

• Caractère nécrotique des lésions.

• Extension en hauteur du signal médullaire anormal en IRM (≥ 3 segments

rachidien. (100)

• Absence de bandes oligoclonales et présence d’une pléiocytose souvent à

neutrophiles dans le LCS.

En 2004, un anticorps anti-aqua porine 4(AQP-4) a été décrit comme marqueur

spécifique de la NMO. Ce biomarqueur, responsable des lésions de la myéline et des

axones serait présent chez plus de 70% des NMO et permet de distinguer la NMO de la

SEP. (101)

Le pronostic de la NMOA est plus sévère que celui de la sclérose en plaques, conduit

rapidement à des déficits visuels et moteurs sévères. La distinction entre sclérose en

plaques et NMOA est donc importante, incitant dans le second cas à recourir à un

traitement plus agressif associant méthyl prédnisolone IV et immunosuppresseurs ou

échanges plasmatiques.

Aquarinopathies ou maladie du spectre NMO

Clinique : neuropathies

optiques sévères uni et ou

bilatérales, cortico résistantes.

Myélite transverse étendue sur

+ 3segments, IRM cérébrale

sans anomalie. AC anti NMO +

Il n’ya pas de critères DIS et DIT

Lésions encéphaliques atypiques

spécifiques

Péri ventriculaires, péri

aqueducale calleuse péri

épendymaire ou

hypothalamique ont permis

d’élargir le spectre des maladies

NMO .

Clinique Hoquet, vomissement,

vertige rebelle par atteinte de

l’area postrema

• Penser à répéter les dosages

d’anticorps anti Aquaporine

en cas de forte suspicion.

T2 FSE T1

- 44 -

10.2. Encéphalomyélite aiguë disséminée (ADEM)

La sévérité clinique est variable entre une symptomatologie fruste avec trouble du

comportement à type de confusion, d’irritabilité et des formes fulminantes entrainant un

coma et une mort rapide.

L’IRM montre des lésions multifocales d’emblée de grande taille, apparemment de

même âge, plutôt sous-corticales que périventriculaires, pouvant intéresser le thalamus

et la moelle de façon étendue, V est un argument en faveur de l’EMAD.

Le LCS est inflammatoire, avec une hypercytose et une hyperprotéinorachie et présence

de bandes oligoclonales chez l’adulte dans la moitié des cas.

Mais le tableau est souvent moins caractéristique, en particulier, dans les formes

primitives de l’adulte lorsque manquent la fièvre, les céphalées, les troubles de la

conscience et les anomalies du LCS qui est normal dans un quart des cas. (102)

Le diagnostic peut alors être difficile avec une première poussée de sclérose en plaques.

Ce diagnostic est important car l’EMAD est une affection habituellement

IRM: lésions bilatérales

asymétriques de tailles variables

Siège: s/corticale, NXGB,

substance grise, cervelet, TC,

Calleuse et MOE

Rehaussement nodulaire ou

annulaire de 70 à 100% de la

charge lésionelle. Sans effet de

masse

Épilepsie, tr. Vigilance tr.

cognitif déficit moteur,

aphasie, NORB…..

Diagnostic difficile s’il manque

le contexte infectieux, tableau

médullaire

Tblx d’encéphalopathie post

infectieuse ou post vaccinale: T1 Gd+ FLAIrR

ADEM

encéphalomyélite aiguë disséminée

- 45 -

monophasique, n’ayant pas l’évolution rémittente-récurrente de la SEP. L’évolution est

habituellement favorable sous l’influence d’un traitement par perfusions IV de méthyl

prédnisolone à une posologie élevée. Dans les cas résistants à ce traitement, le recours

aux IGG-IV doit être envisagé.

10.3. Syndrome de CLIPPERS

CLIPPERS

Le syndrome de CLIPPERS a été décrit en 2010 par l’équipe de la Mayo clinic.

Cet acronyme désigne un syndrome clinico-radiologique associant des signes

neurologiques attirant l’attention sur le tronc cérébral et des anomalies radiologiques

caractéristiques.

L’IRM montre des lésions punctiformes ou curvilignes, rehaussées par le gadolinium,

criblant le pont avec une extension plus ou moins importante vers le mésencéphale et

vers la moelle.

Dans les cas biopsiés, il a été mis en évidence des infiltrats lymphocytaires dans la

substance blanche avec une prédominance péri vasculaire. Cette affection est

remarquablement cortico sensible mais elle est aussi cortico-dépendante.

Hyper signal hétérogène étendu du pont, les pédoncules

cérébelleux moyens, et les hémisphères cérébelleux.

Droite, rehaussement Hétérogène au Gd+ à la phase aigue

très caractéristique

Chronic lymphocytic inflammation with pontine

perivascular enhancement responsive to steroids Tableau aigue

• une ataxie cérébelleuse

• une atteinte des nerfs

Oculomoteurs

• Age 16 à 86 ans

LCR : hyperprotéinorachie modérée

non spécifique, présence de BO+

L’IRM cérébrale: lésion constante

prédominant au niveau du pont,

pouvant s’étendre au niveau

bulbaire.

IRM médullaire: normale

Corticothérapie réponse spectaculaire

clinique et radiologique

T2 FLAIR T1 Gd+

.

- 46 -

10. 4. Maladies inflammatoires systémiques

10.4.1 Neurolupus

Le tableau clinique du neurolupus est hétérogène et polymorphe. Les manifestations

centrales sont plus fréquentes que les manifestations périphériques. Certains de ces

symptômes peuvent mimer la SEP, notamment lors d’un premier évènement inaugural,

le diagnostic est alors guidé par la présence de signes systémiques et la positivité des

autoanticorps spécifiques (233).

Les manifestations cliniques les plus observées sont : les crises convulsives, les

mouvements anormaux, hémiparésie ou hémiplégie et des manifestations

psychiatriques. Les céphalées sont plus fréquentes que dans la SEP, alors que les

névrites optiques sont exceptionnelles. (103)

Les atteintes médullaires sont sévères avec un aspect de myélite transverse étendue à

l’IRM.

L’IRM encéphalique objective des lésions de topographie sous corticale et dans les

noyaux gris centraux, ces lésions sont rares en fosse postérieure, dans les régions

calleuses et péri calleuses.

• Hypersignaux T2 en sus-tentorielle sont très fréquents et Possible dans l’ensemble

des maladies systémiques

• Siège : substance blanche profonde : capsule interne, Nyx gris centraux

• Mais l’atteinte du tronc prédomine dans le Behcet

Sarcoïdoses Gougeorot NeuroBehcet Neurolupus

- 47 -

10.4.2 Neurobehcet neurobehcet

La maladie de Behçet est une vascularite répandue autour du bassin méditerranéen, dans

les pays d’Extrême-Orient, et Moyen-Orient qui peut donner lieu à des atteintes

multifocales du système nerveux central, notamment du tronc cérébral ou de la moelle,

évoluant par poussées. Le diagnostic doit être évoqué, devant la survenue de troubles

neurologiques chez un adulte jeune, plus fréquemment les hommes, sa reconnaissance

est difficile dans les formes inaugurales ; de ce fait, il constitue un des premiers

diagnostics différentiels à éliminer devant un SCI suggestif de SEP.

Le LCS est inflammatoire. Il convient de rechercher d’autres signes de la maladie :

aphtose buccale ou génitale, uvéite, manifestations articulaires, cutanées, syndrome

inflammatoire. Le groupe HLA B5 est retrouvé dans la majorité des cas.

A l’IRM cérébrale, les lésions inflammatoires ont des sièges de prédilection, à savoir la

jonction méso-diencéphalique ainsi que le tronc cérébral avec, rarement, des lésions en

sus tentorielle.

L’évolution spontanée tend à se faire par poussées successives aggravant le tableau

neurologique.

Le pronostic est amélioré par la corticothérapie à une posologie élevée, associée aux

immunosuppresseurs et aux anticoagulants dans les formes avec thrombose veineuse

cérébrale.

IRM : hypersignaux du tronc Jonction

méso diencéphalique et pont se

rehaussant au Gd+

Sémiologie inaugurale de type tronc (30-

50 %)

Diagnostic différentiel avec SEP parfois

difficile

Thrombophlébite cérébrale++

(Kidd Brain 1999 :2183-94 ; Siva

J.Neurol 2001 ; 248 : 9503) (Shakir Eur

Neurol1990 ; 30 : 249 53)

- 48 -

10.4.3. Neurosarcoïdose

Les localisations dans la moelle, le tronc cérébral ou le nerf optique peuvent être

trompeuses. Outre l’atteinte des nerfs crâniens, qui est la localisation la plus fréquente,

l’existence d’une neuropathie optique unilatérale ou d’une myélopathie d’évolution

subaigüe ou chronique révélatrice est parfois difficile à différencier de la SEP.

La présence d’anomalie de signal péri ventriculaire à l’IRM associée à des bandes

oligoclonales et l’absence d’atteinte méningée ou diencéphalique sont compatibles avec

le diagnostic de SEP.

L’élévation du taux de l’enzyme de conversion dans le sang ou le LCS est un argument

d’orientation. Toutefois, le diagnostic doit être confirmé par la mise en évidence par la

biopsie de préférence d’une localisation périphérique, de lésions granulomateuses faites

de cellules épithélioïdes, d’éléments lymphoplasmocytaires et de cellules géantes.

10.4.5. Syndrome des antiphospholipides (SAPL)

Les présentations sont d’avantage pseudo-vasculaires, dont certaines avec des poussées

plus aigües que dans la SEP. Mais la symptomatologie est parfois trompeuse.

L’interrogatoire retrouve plus souvent des céphalées, des antécédents thrombotiques ou

d’avortements spontanés. La prévalence et la signification des anticorps anti

phospholipides au cours de la SEP sont très controversées.

Certains auteurs suggèrent l’intérêt de rechercher ces anticorps devant toute

symptomatologie neurologique évocatrice de SEP associant une myélite à une névrite

NeuroSarcoïdose

T1 Gd+ rehaussement

micronodulaires Leptoméningés

atteinte supra sellaire 30% et

médullaire 20%

- 49 -

optique. Au cours du SAPL, la thrombopénie est observée dans 40% des cas, elle est

généralement modérée et régresse sous traitement corticoïde. (104)

10.5. Signes d’alertes cliniques et radiologiques lors d’un SCI évoquant les

différents diagnostics différentiels

Tableau 6 : Drapeaux rouges radiologiques lors d’un SCI(67)

Prise de contraste simultané de toutes les lésions à plus de

70% (ADEM, granulomateuse)

Prise de contraste prolongée > à 3 mois

Prise de contraste méningée

Effet de masse important (tumeurs granulome)

Atteintes des Noyaux Gris de la Base

Hyper signaux au centre du pont

Volumineuse lésion centrale du corps calleux (Suzac) Lésion

étendue de la MOE excédant trois corps vertébraux

centromédullaire, renflement médullaire

(Devic)

Lésions symétriques de répartition fasciculaire (pathologie

métabolique SCI (67))

Absence de nouvelles lésions T2 et absence

- 50 -

Tableau 7 : Drapeaux rouges cliniques lors d’un SCI :

Terrain :

Supérieur à 50 ans

Mode évolutif

Brutal ou lentement progressif maximum d’atteintes en plus d’un mois

Neuropathie optique

Baisse de l’acuité visuelle brutale ou très lentement sur plus de 21 jours Pas de

perception lumineuse

Indolore ou très douloureuse œdème franc papillaire

Pas de récupération après 15jours

Syndrome médullaire

Myélite transverse complète

Syndrome de la queue de cheval

Atteinte purement pyramidale ou purement proprioceptive lentement évolutive

Atteinte de la fosse postérieure

Trouble oculomoteur lentement progressif

Fluctuation, ptosis isolé

Syndrome bulbaire aigue

Autres :

Hémiplégie proportionnelle

Altération de l’état général, atteinte multi systémique

Aphasie, comitialité, confusion

Fièvre, syndrome méningé, atteinte du système nerveux périphérique et

extrapyramidale

- 51 -

11. Prise en charge thérapeutique du SCI

Un traitement radical de la SEP n’existe pas ; certes, encore, mais du dénuement

thérapeutique d’il y’a quelques années, nous sommes passés à des perspectives

thérapeutiques assez prometteuses. Le traitement de la SEP a considérablement évolué

ces dernières années.

La prise en charge ne se limite pas seulement à la consultation du neurologue et de la

prescription de traitements de fond, mais elle est devenue globale et multidisciplinaire,

centrée autour du patient et faisant appel en plus du Neurologue aux Médecins

Généralistes, Rééducateurs, Psychologues, Ophtalmologistes, Assistants Sociales.

Une attitude consensuelle, lors des poussées, est adoptée, en dehors des poussées grâce

au développement de molécules innovantes, des thérapeutiques à visée étiopathogénique

peuvent être proposées aux patients atteints de la SEP. Un traitement symptomatique est

également utile quand la gêne fonctionnelle est présente. L’arsenal thérapeutique s’est

enrichi et permet 3 types d’actions en fonction de l’objectif thérapeutique recherché

Stratégies thérapeutiques

Le traitement connait 3 volets : le traitement de la poussée et le traitement de fond sans

oublier le traitement symptomatique.

11.1. Traitement de la poussée

Les traitements de la poussée : qui visent à limiter l’intensité et la durée de la poussée,

pour le moment, seuls les corticoïdes à fortes doses ont démontré leur intérêt dans cette

situation. Indiqué lors d’une poussée clinique invalidante et sévère avec une charge

lésionnelle importante et active à L’ IRM

Il repose sur la corticothérapie à fortes doses ; ce sont de puissants anti-inflammatoires

dont le but est de diminuer l’inflammation, des études contrôlées de corticothérapie

brève par voies intraveineuses soit par bolus de 1à 3g de solumédrol pendant 3 à 5 jours

montrent que la récupération est plus rapide mais l’efficacité varie d’une personne à

l’autre et d’une utilisation à l’autre chez une même personne. Ce traitement peut causer

des effets secondaires et ne réduit pas le risque de faire d’autres poussées.

En revanche, il semble qu’elle ne soit pas de meilleure qualité à plus long terme, elle ne

protège pas contre les poussées et entraîne (fonte musculaire, ostéoporose, prise de

poids).

Des experts de la conférence de consensus française sur la SEP recommandent donc

l’utilisation de la méthyl prédnisolone IV à forte dose (1g) pendant trois à cinq jours

en bolus. Le recours à un relais per os est possible, mais non indispensable. (107)

11.2. Traitement de fond immuno actif

Les traitements de fond de la maladie, qui ont l’objectif ambitieux de ralentir l’évolution

naturelle de la maladie, c'est-à-dire de réduire la fréquence des poussées et de retarder

- 52 -

l’apparition de l’handicap, quels que soient leurs modes d’expression clinique (les

principaux sont des immunomodulateurs et des immunosuppresseurs qui contribuent à

combattre la composante inflammatoire de la maladie.

L’objectif du traitement immuno-actif est d’arrêter le plus précocement possible la

phase inflammatoire, tempèrent les excès du système immunitaire et limitent l’atteinte

inflammatoire de la myéline. Il freine l’entrée des lymphocytes dans le système

nerveux central et diminue la production des cytokines pro-inflammatoires. Il réduit de

30 % la fréquence des poussées et l’évolutivité.

L’arsenal thérapeutique d’actualité disponible en Algérie

Le traitement de première ligne sont les interférons formes injectables.

Interferon β-1a (Avonex) en IM

Interferon β-1a (Rebif) en S/C

Interferon β-1b (Betaferon) en S/C

L’interféron bêta possède des propriétés anti-inflammatoires et a la capacité d’améliorer

l’intégrité de la barrière hémato-encéphalique.

Selon les dernières recommandations de l’HAS, le traitement immuno modulateur est

indiqué dans le SCI ; l’objectif est de prévenir la survenue d’un deuxième évènement,

d’éviter la progression de la maladie ou du moins de limiter l’installation d’un handicap

irréversible et de diminuer les conséquences à long terme de la maladie. (19)

Il est ainsi utile de commencer un traitement de fond précoce sans risque de traitement

abusive afin de donner aux patients un maximum de chance de réduire le risque de

survenue d’une seconde poussée d’environ 50% et de réduire le nombre de nouvelles

lésions à SEP RR et de la SEP secondairement progressive avec poussées surajoutées :

de plus, la mise à disposition de différents traitements avec des modes d’action, des

posologies et voies d’administration, des tolérances et des résultats différents a

considérablement agrandi l’arsenal thérapeutique et donc augmenté les possibilités

d’action . (209)

L’évolution de la Neuropathologie, des critères diagnostic et l’arsenal thérapeutique

disponible et efficace selon des études menées aujourd’hui, le diagnostic et

l’instauration du traitement doivent etre précoce. Les deux études de références sont :

-L’étude CHAMPS (Controlled highrisk subjectavonex multiple sclerosis prevention

study) montre que la probabilité de développer une SEP après 3ans d’étude était de 35

% dans le groupe traité par interféron β-1a et de50 % dans le groupe placebo quels que

soient le sexe, l’âge, le symptôme initial, l’importance des lésions à l’IRM. (191).

-Dans l’étude ETOMS, 34 % des patients traités durant 2 ans par interféron -1a versus

45 % traités par placebo avaient eu un deuxième épisode neurologique, Les facteurs

prédictifs d’une évolution vers une SEP, dans cette étude, étaient un début clinique

multifocal et un nombre de lésions supérieur à 8 à l’IRM). (175)

-L’étude BENEFIT a effectué une analyse sur 3 ans concernant l’effet d’un traitement

immédiat par interféron B1b versus, un traitement différé sur le handicap après un SCI,

- 53 -

les résultats étaient que le traitement immédiat à réduit de 40 % le risque de progression

confirmé de l’EDSS comparativement au traitement différé. (106).

Il est, donc clairement établi, qu’en cas d’échec à un traitement (défini par des critères

avant tout cliniques – poussées et progression de l’handicap-accompagné de données

d’imagerie-évolution de la charge lésionnelle, lésions rehaussées par le gadolinium,

atrophie) ou de problèmes de tolérance ; il faut changer rapidement de traitement au

profit d’une thérapeutique plus efficace et/ou mieux toléré.

Cette stratégie, de plus en plus utilisée, est l’escalade thérapeutique qui consiste à passer

d’un traitement dit de première ligne à un traitement dit de seconde ligne. En cas

d’échec, voire même de troisième ligne. Il est également concevable, de passer à un

autre traitement de première ligne dont le mécanisme d’action est différent.

Il est admis que l’activité inflammatoire est maximale au cours des premières années de

la maladie. Ainsi, traiter dès le premier évènement démyélinisant permettrait d’inhiber

précocement la cascade d’évènements conduisant aux lésions axonales irréversibles et

au handicap.

Plusieurs travaux ont montré que l’atteinte axonale est précoce dès les premières années

de la maladie et serait secondaire aux transections axonales qui surviennent au sein des

lésions inflammatoires. (105, 190)

Les effets secondaires les plus fréquents pour l’interféron bêta sont des symptômes

semblables à ceux de la grippe (fièvre, céphalées, migraines, frissons et courbatures).

L’intensité de ces effets secondaires est variable et la plupart ont tendance à s’estomper

avec le temps (après environ trois mois). Les traitements peuvent, par ailleurs, entraîner

des perturbations concernant certaines données biochimiques (troubles des fonctions

hématologique, hépatique et thyroïdienne) ainsi que l’exacerbation de l’état dépressif.

On remarque, aussi, parfois des rougeurs ou de la douleur aux points d’injection.

Ces multiples essais cliniques avec l’interféron bêta ont démontré leur efficacité à

réduire la progression de la maladie et que plus le traitement est retardé plus le risque

de progression de l’handicap est élevé. (20)

Les traitements de deuxièmes lignes sont :

Forme orale : Finfolimod (Gilenya)

En perfusion mensuelle : Natalizumab (Tysabri)

Finfolimod (Gilenya), qui est le premier traitement de fond oral de la SEP avec une

AMM (Autorisation de mise sur le marché) obtenue le 18 mars 2011. Il s’agit d’un

ligand des récepteurs à la Sphingosine 1Phosphate (S1P) provoquant la captation des

lymphocytes qui ne peuvent plus pénétrer dans le cerveau.

Le natalizumab (Tysabri) est le premier anticorps monoclonal indiqué dans le traitement

des formes rémittentes actives de la sclérose en plaques. Il est utilisé en France depuis

mai 2007. Il s’agit d’un anticorps humanisé se fixant à la sous-unité α 4 des intégrines,

protéine transmembranaire fortement exprimée à la surface du lymphocyte. (70)

- 54 -

Ces traitements sont offerts depuis plus d’une décennie et ont démontré leur innocuité

et leur efficacité à long terme. Comme tout traitement pharmacologique, ils peuvent

avoir des effets secondaires.

Les indications sont pour les patients présentant une forme très active de la maladie

malgré un traitement par interféron bêta. Les patients doivent avoir présenté au moins

une poussée au cours de l’année précédente alors qu’ils étaient sous traitement de fond

et doivent présenter au moins 9 lésions hyper intenses en T2 à l’IRM cérébrale ou au

moins une lésion rehaussée après injection de Gadolinium. Un « non-répondeur » peut

également être défini comme un patient dont le taux de poussées n’a pas changé ou a

augmenté par rapport à l’année précédente ou qui continue à présenter des poussées

sévères.

L'approche thérapeutique a beaucoup évoluée ces dernières années avec des traitements

particulièrement efficaces sur les poussées cliniques et l'évolution des lésions

radiologiques. Cela a conduit au concept de Non Evidence of Disease Activity (NEDA)

basé sur des critères cliniques et radiologiques (NEDA 2) et à la définition de scores

clinico-radiologiques pour le suivi des patients sous traitement comme le score de Rio

et plus récemment le score de Rio modifié. Ce dernier score permettrait de prédire la

réponse.

Les traitements symptomatiques soulagent, les symptomes divers et variés, que peut

présenter le patient pendant et entre les poussées et dont les principaux sont la fatigue,

la dépression ; les douleurs, la spasticité ; les troubles génito-sphinctériens. Ces

traitements n’ont rien de spécifiques à la SEP et sont utilisés au cours d’autres

pathologies.

La vitamine D :

Le rôle de la vitamine D est actuellement très argumenté ; son lien avec l’exposition

solaire et la SEP ont fait l’objet, ces 20 dernières années, d’un grand nombre d’études

qui suggèrent son implication dans l’évolution de la maladie (44, 134)

Des études que la vitamine D a un rôle protecteur sur le risque de développer la SEP

en effet l’etude de Smolder et collaborateur en 2013 confirme qu’un taux sérique élevé

de calcitriol était associé à un risque antiinflammatoire. (135 51)

La supplémentation en vitamine D semble diminuer le risque de conversion d’un

syndrome clinique isolé (SCI) en SEP CD cliniquement définie. (42)

- 55 -

12. Le syndrome radiologique isolé (RIS)

Le RIS constitue un stade préclinique de SEP et désigne des hyper signaux de la

substance blanche de découverte fortuite évoquant une SEP et remplissant les critères

de dissémination spatiale de Barkhoff. (14, 15)

Si l’on observe, au moins, deux lésions présentes dans des zones différentes du SNC

(critères de dissémination spatiale), on parlera alors de SRI et si l’analyse du LCR révèle

des bandes oligoclonales, et qu’une IRM de contrôle (à 3, 6 ou 12 mois) montre la

présence de nouvelles lésions hyper intenses en T2 ou des prises de contraste après

injection de gadolinium, le RIS a un risque élevé d’évoluer en SCI et SEP.

Des études ont été menées sur le risque évolutif d’un RIS vers la SEP et sur la prise en

charge thérapeutique « faut –il ou pas traiter le RIS.

l’équipe d’Okuda et collaborateurs ont répondu par l’affirmative en revenant sur le fait

que le tiers des patient RIS convertissent, cliniquement, dans les 5 ans et qu’à ce stade,

le RIS constitue une opportunité unique de prévenir des évènements démyélinisants

symptomatiques, en insistant sur le fait que chaque nouvelle lésion démyélinisante est

associée à des lésions axonales.(108)

Cependant, l’équipe de Lebrun –Frénay a démontré qu’il n’y avait pas de niveau de

preuve suffisant pour instaurer une immunothérapie, mais qu’il fallait proposer au

patient d’être inclus dans un essai clinique. (109)

En effet, aujourd’hui, deux essais de phase III sont en cours de cette indication : TERIS

en Europe et ARISE au États-Unis.

Mais tous, ont insisté sur la nécessité d’améliorer la spécificité du diagnostic du RIS.

Il est, en effet, majeur :

-De vérifier que le malade soit réellement asymptomatique.

-De s’assurer que les lésions ne sont pas expliquées par une autre pathologie.

- 56 -

DEUXIEME PARTIE :

ETUDE PRATIQUE

- 57 -

Problématique et objectifs

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie démyélinisante grave et fréquente qui

constitue un réel problème de santé publique. Elle est à l’origine d’invalidité acquise

non traumatique de l’adulte jeune ; les conséquences socio-économiques, à l’échelle

individuelle et générale, demeurent majeures. (110)

Touchant plus de 2.5 millions de personnes dans le monde, l’incidence et la prévalence

de la SEP continuent à croitre, y compris dans les pays du Maghreb notamment

l’Algérie.

Elle reste complexe et mal comprise, demeure de diagnostic peu probable et de

pronostic imprévisible et problématique, d’un individu à l’autre, notamment après un

premier évènement inaugural.

De nombreux arguments illustrent que les premiers stades de la SEP sont cruciaux dans

l'évolution ultérieure de la maladie et de son pronostic.

Les avancées actuelles de la Neuropathologie et l’avènement d’un arsenal thérapeutique,

efficace sur la progression de la maladie, suscitent la précocité du diagnostic. (19, 106).

85 % des patients SEP inaugurent leur maladie par un syndrome cliniquement isolé.

C’est un premier épisode clinique démyélinisant qui expose la personne atteinte à un

risque de sclérose en plaques (SEP) par la survenue d’un deuxième évènement clinique.

(73, 74, 75)

On ne fait pas le diagnostic d’une SEP devant un patient présentant un SCI mais on

évalue le risque de survenue d’un deuxième évènement et l’évolution vers la maladie

(14, 15).

Le diagnostic de la SEP est d’exclusion ; impose la dissémination temporospatiale

(plusieurs lésions du SNC et plusieurs poussées) clinique et radiologique pour confirmer

la SEP cliniquement définie SEP CD et radiologiquement définie SEP RD .

Cette notion fait défaut lors du SCI qui ne possède pas les critères suffisants pour

poser le diagnostic d’une SEP CD ; il sera retenu en cas de survenu d’un deuxième

évènement clinique. (9, 10, 11, 12).

Cependant, la dissémination dans le temps et l’espace peut, dans certains cas, être

reconnue d’emblée par l’imagerie

.

Les critères de Barkhof-Tintoré incluent l’IRM dans le diagnostic pour démontrer la

DIS. En effet, ces critères sont issus d'études par IRM visant à déterminer, après un

SCI, le risque de «conversion en SEP-CD » (14, 15).

Il n’y a pas de facteurs pronostic spécifiques de survenue de poussées et il est difficile

d’évaluer le profil évolutif à court,, moyen ou long terme devant un tableau clinique

inaugurale suggestif de la maladie en considérant le polymorphisme clinique IRM

biologique( LCS) et thérapeutique et que chaque patient est un cas particulier.

- 58 -

Les nouveaux critères radiologiques, simplifiés, redéfinis par McDonald en 2010, repris par les critères de Swanton et de MAGNIMS, permettent de faire un diagnostic

très précoce sur la base d’une seule IRM cérébrale devant un évènement démyélinisant

inaugural suggestif de SEP. (10, 12, 23 ,222)

Ces critères simplifiés, hérités des critères de Barkhof permettent d’estimer la

probabilité d’avoir une SEP après un SCI typique et sont plus à considérer comme des

facteurs de risque de la SEP plutôt que des critères diagnostiques.

Discordance radio-clinique et radio-diagnostique concernant l’activité, la charge et les

sites lésionnels spécifiques, définis par Barkhof parfois atypique en sachant que ces

lésions sont retrouvées dans bons nombres d’entités y compris dans les diagnostics

différentiels. . (14, 222)

L’étude du LCS, utilisée lorsque les résultats de l’IRM sont insuffisants, permet de

confirmer l’inflammation du SNC. La présence d’un nombre limité de lésions à l’IRM

accède à ce critère. La sécrétion intrathécale de gammaglobulines, est-elle associée à

un risque de passer à une SEP CD (24)

Les PEV sont les plus contributifs aident à la mise en évidence de la dissémination

spatiale. L’augmentation de l’onde p100 à un intérêt diagnostique dans les formes mono

symptomatiques mais reste à voir son intérêt pronostic d’évolution d’un SCI vers la SEP.

La tendance actuelle avec l’évolution de la Neuropathologie et l’avènement des

différentes molécules thérapeutiques de fond, selon des études menées efficaces, est de

débuter le traitement dans les brefs délais afin d’éviter la progression de la maladie ou

du moins, de limiter l’installation d’un handicap irréversible. (20, 21, 22).

Des études récentes, suggèrent le rôle de la vitamine D, du tabac, des traumatismes les

chocs émotionnels et leurs implications lors d’un premier évènement suggestif de SEP.

Etablir un pronostic, lors de manifestations cliniques, qui peuvent correspondre à un

début de SEP est un exercice difficile.

L’évaluation de l’activité clinique, à savoir poussées et invalidité, est insuffisante pour

prédire l’évolution vers une SEP.

Il est utile de signaler parfois, la tendance à surestimer la sévérité de cette maladie,

notamment au moment de l’annonce diagnostique, car il existe bel et bien des formes

répondant bien au traitement médicamenteux.

Dans cette optique, nous avons pensé à réaliser ce travail afin d’avoir un profil évolutif

pronostic devant un SCI suggestif de SEP et de vérifier l’implication des paramètres

clinique, radiologique, biologique, électro physiologique (PEV) ainsi que certains

facteurs environnementaux, à savoir la carence en vitamine D et le tabac dans le risque

de survenue d’un deuxième événement clinique confirmant la SEP CD au sein de notre

population.





- 59 -

Objectif principal

Identifier le syndrome clinique isolé à risque de conversion vers une SEP cliniquement

définie et évaluer le degré d’implication des différents facteurs prédictifs à savoir :

clinique, radiologique, biologique et électro physiologique

Objectif secondaire

• Déterminer les caractéristiques démographiques, à savoir l’âge, le sexe sur le

risque de conversion d’un SCI en SEP.

• Evaluer la durée d’évolution du SCI et le risque de conversion en SEP par rapport

au délai d’instauration du traitement.

• Evaluer l’implication du tabac et la carence en vitamine D dans la survenue d’un

deuxième événement clinique.

- 60 -

1. Matériel et méthodes

1.1. Type d’étude

Notre travail a porté sur une étude de cohorte analytique prospective mono centrique.

1.2. Lieu et durée de l’étude

Notre étude est effectuée au sein du Service de Neurologie de l’HCA, durant la période

allant de 2014 à 2017.

1.3. Population d’étude

Nos patients de sexe confondus ayant présenté un premier évènement de

démyélinisation (syndrome clinique isolé SCI suggestif de SEP diagnostiquée, traitée

au niveau du Service de Neurologie de l’HCA.

Définition du SCI

Un syndrome cliniquement isolé (SCI) est défini comme un premier épisode clinique,

neurologique démyélinisant causé par une inflammation du SNC, Inaugural dans 85%,

une sclérose en plaques mais qui ne remplit pas les critères de dissémination dans le

temps (73, 74, 75, 93)

Définition de la SEP

La SEP est un diagnostic d’exclusion qui impose la dissémination temporo spatiale,

clinique et radiologique pour confirmer la SEP cliniquement définie SEP CD et

radiologiquement définie SEP RD, elle débute chez 85% des patients par une poussée

clinique aigüe ou subaigüe le SCI. (10)

1.3.1. Critères d’inclusion

Tous les patients SCI, de sexe confondu, répondant aux critères diagnostiques Mac

Donald 2005 et 2010, suivis au sein de la consultation de Neurologie de l’HCA

• Age de début : compris entre 15 et 50 ans

• Sexe : hommes et femmes

• Présentant un premier évènement démyélinisant SCI suggestif d’une SEP avec

IRM pathologique.

1.3.2. Critères d’exclusion

• Patients aux âges extrêmes inférieurs à 15 et supérieurs à 50 ans, notamment la

SEP forme pédiatrique

• SEP rémittente récurrente et SEP primaire progressive

• Neuro myélite optique de Devic, neurobehcet, LED, ADEM et autres affections

inflammatoires démyélinisantes apparentées

- 61 -

1.4. Taille de l’échantillon

Notre population est composée de patients hospitalisés dans le service de Neurologie de

l’Hôpital Central de l’Armée.

Le nombre de patients est établi selon la formule statistique suivante :

N = £2 pq / i2

£ = écart réduit = 1 ,96 pour α = 0 ,05

I = précision de l’échantillonnage = 5 %

P = prévalence de la maladie dans la littérature (elle variée de 5 à 30 pour 100000), dans

notre étude on l’a choisie à 30 pour 100000. q = 1 - p

Taille de l’échantillon N = 70 patients.

1.5 Déroulement de l’étude

1.5.1. Recrutement et suivi des patients

Le recrutement des patients s’est fait à partir des différentes wilayas d’Algérie en raison

de la vocation militaire de notre structure ; reçus soit en consultations de

Neurologie de l’HCA, soit dans le cadre de l’urgence médicale de l’HCA, soit en

collaboration avec les services d’Ophtalmologie et de Médecine Interne de l’HCA après

avoir demandé à nos confrères ophtalmologues ou internistes de nous adresser les

patients suspects de SCI avec IRM pathologique.

Devant le tableau clinique neurologique inaugural ? souvent classique parfois trompeur

et atypique, tous les patients ont été reçus en milieu hospitalier dans le service de

Neurologie pour prise en charge diagnostique et thérapeutique d’un SCI suggestif d’une

SEP avec un suivi sur 36 mois pour évaluer les risques de présenter un deuxième

évènement clinique et poser le diagnostic de SEP CD.

De ce fait, tous nos patients ont bénéficié :

-D’un interrogatoire minutieux retraçant la date du début du premier évènement,

l’histoire de la maladie ainsi que les antécédents personnels et familiaux.

-D’un examen neurologique initial complet à la recherche d’une atteinte initiale mono

focale ou poly focale des signes et symptômes cliniques caractéristiques d’une poussée

de SEP – qu’il s’agisse d’une névrite optique, de symptômes révélateurs d’une atteinte

du tronc cérébral ou du cervelet, ou d’une myélite troubles sensitifs, sphinctériens

atteinte faciale motrice ou sensitive, troubles oculomoteurs et atteinte vestibulaire .

Tous les patients ayant présenté une névrite optique rétrobulbaire ont eu un examen

ophtalmologique pour évaluer l’inflammation du nerf optique et mesurer l’acuité

visuelle.

- 62 -

Au terme de l’examen neurologique, tous les patients ont eu une évaluation du degré

d’handicap par une échelle EDSS expanded disability status scales regroupant différents

systèmes neurologiques atteints coté de zéro 0 (aucune plainte et examen normal) à 10.0

(décés lié à la SEP). Par paliers de 0.5 points voire fiche d’évaluation tableau : en annexe

:

Proposée en 1983 par JF Kurtzke l’échelle de Kurtzke (disabilty Status Scale. DSS) ou

sa version plus détaillée (Expanded Disability Status Scale. EDSS). Aujourd’hui c’est

l’échelle de cotation la plus communément employée. (111)

Elle permet de décrire les déficits liés à la maladie et d’évaluer l’évolution après chaque

poussée, il est possible que la personne ne se rétablisse pas complètement et garde des

séquelles (déficits moteurs, sensitifs…) qui sont évaluées et cotées par le neurologue.

Cette échelle repose sur un examen neurologique standardisé au cours duquel huit

paramètres sont évalués:

1 Fonction visuelle

2 Fonction du tronc cérébral

3 Fonction pyramidale (force des bras et des jambes)

4 Fonction cérébrale (ou mentale)

5 Fonction sensitive

6 Fonction urinaire et du transit intestinal

7 Fonction cérébelleuse

8 Autres fonctions.

Si un patient présente une valeur d’EDSS de 0, son examen neurologique est normal.

Dans ce cas, tous les scores des paramètres fonctionnels doivent être de 0 à l’exception

du paramètre cérébral ou le grade 1est acceptable.

-Les valeurs d’EDSS inférieures à 4 se réfèrent à des patients parfaitement ambulatoires.

Elles sont obtenues à partir des scores individuels des paramètres fonctionnels.

-Les valeurs d’EDSS entre 4 et 5 sont définies à la fois par les scores des paramètres

fonctionnels et par l’aptitude à la marche.

-Les valeurs d’EDSS entre 5,5 et 8 sont seulement définies par l’aptitude à la marche.

Les scores des paramètres fonctionnels n’ont souvent plus aucune importance à ce

niveau d’handicap.

Un patient dont le score est de 9,5 est complètement dépendant, grabataire, incapable de

communiquer avec son environnement, de manger, de déglutir. Tous les scores des

paramètres fonctionnels sont au moins de 4.

- 63 -

Le détail de la cotation de ces systèmes fonctionnels (SF) est disponible dans les

annexes.

Le score EDSS est déterminé comme suit voir annexe 1

Figure 15 : Echelle de Kurtzke 1983

Tout patient aux plaintes de troubles cognitifs, rapportées par lui-même ou par son

entourage à savoir trouble de la mémoire et de la concentration, a bénéficié d’une

évaluation par le SDMT (Symbol Digit Modalities test).

Figure 16 : Symbol Digit Modality Test SDMT

Principe : substituer des chiffres et des symboles en 90 secondes.

Le patient dois examiner une série de 9 dessins géométriques puis se référer à une clé

d’interprétation lui permettant de faire des substitutions ; réponse donnée verbalement

et non par écrit.

Au stade précoce de la maladie, le test SDMT est le test le plus spécifique et le plus

sensible pour dépister une atteinte cognitive. (112)

- 64 -

Une valeur anormale au SDMT <55/60 peut permettre de sélectionner les patients

présentant une atteinte cognitive nécessitant un bilan plus complet.

L’exploration para clinique était identique chez tous les malades :

Un bilan biologique sanguin standard, à savoir :

• Une formule numération sanguine avec équilibre leucocytaire

• Un bilan métabolique évaluant la fonction hépatique, rénale, lipidique ainsi que la

glycémie.

• Un bilan inflammatoire et d’auto immunité selon le contexte clinique avisé

d’écarter les autres diagnostics alternatifs comme les maladies neuro systémiques

inflammatoires auto immunes et les affections apparentées à savoir :

• une vitesse de sédimentation, électrophorèse des protéines C réactive proteine

(CRP) et les anticorps anti cardiolipines, anti antinucléaire, FAN...

• Le dosage de la vitamine B12.

• Des sérologies infectieuses : notamment la toxoplasmose, lyme sérologie

brucélienne et l’hépatique Cet B

• Dosage de la vitamine D.

Tous nos patients ont également bénéficié :

-Une Ponction lombaire avec une analyse du LCS à savoir : cytologique biochimique

et immunologique par technique néphelémétrique à la recherche d’une synthèse

intrathécale d’IGG et de l’albumine.

-Des analyses virales et bactériologiques du LCS systématiques permettent d'éliminer

certaines pathologies infectieuses pouvant mimer une SEP (virus VIH, EBV, VZV,

HTLV ; maladie de Lyme.).

La démonstration de l’existence d’une synthèse intrathécale se fait sur la base d’analyses

dite quantitatives par le dosage d’immunoglobulines du sérum et du LCS ; quant à

l’analyse qualitative, elle correspond à une iso-électrofocalisation qui met en évidence

la présence de bandes oligoclonales spécifiques.

La mesure de l’index IGG supérieure 0.67 confirme l’inflammation du SNC.

- 65 -

Figure 17 : Exemple de présence de bandes oligoclonales d’IgG dans le LCS des patients

atteints de SEP

-Une IRM cérébrale : (en collaboration avec le service de radiologie de l’HCA) :

IRM 1.5 Tesla comporte un protocole standardisé au moins une séquence pondéré T1,

T2 axiale, une séquence Flair Sagittal et axiale (fluid attenueted inversion recovery) et

des séquences T1axiale 10 mn après injection de chélate de gadolinium

-Une IRM médullaire : est réalisée afin de mettre en évidence les lésions de la moelle

épinière (lésion cervicale, dorsale et lombaire) elle comporte des séquences pondérées

T1 et T2 sagittale et axiale et des séquences pondérées T1avec injection de gadolinium

L’IRM a supplanté le scanner, dont les indications étaient limitées à des situations

d’urgence pour éliminer d’autres diagnostics, à savoir les accidents vasculaires

cérébraux ou un processus tumorale.

L’objectif était de confirmer la dissémination spatiale des lésions dans les sites électifs

de Barkhof et de rechercher la dissémination temporelle par la présence simultanée de

lésions anciennes et récentes prenant le GD sur la base de l’IRM initiale.

Protocole d’acquisition de séquences :

Cérébral :

• T1 et T1Gad+ : permettent de visualiser le rehaussement

• T2 axiales : permettent de visualiser les lésions de démyélinisation et

l’exploration de l’étage sous tentorielle

• FLAIR axiale : explore l’étage sus tentorielle : sous corticale

• FLAIRS sagittaux : permettent d’analyser le signal et la trophicité du corps

calleux

- 66 -

• séquences de diffusion et écho de gradient permet l’expertise d’anomalies

d’origine micro vasculaire

Moelle : T1 Gd+ Sagittal + T2 Sagittal et Axial

-Une étude de potentiels évoqués visuels ; utilisés dans notre étude pratique

permettent de rechercher l’augmentation de l’onde p100 confirmant la dissémination

spatiale, notamment devant un tableau clinique mono focale.

Figure 18 : tracé des PEV

Selon les recommandations des derniers critères de Mc Donald 2010 et après exclusion

des autres diagnostics différentiels, (maladies vasculaires (AVC), inflammatoires auto-

immunes tel que le neurobehcet, neurolupus et le Gougeront Sjogren ; la neuromyélite

de DEVIC, l’ADEM et autres leucopathies…), le diagnostic d’un SCI suggestif d’une

SEP a été retenu sur la base d’une seule IRM avec une dissémination spatiale clinique

et radiologique.

Les patients ne répondants pas aux critères de dissémination temporelles à l’IRM ont

bénéficié d’autres IRM de suivi espacées de 6 à 12mois de l’IRM initiale pour la

première de 12 à 24, pour la deuxième et au-delà de 24 mois pour la troisième IRM.

-Un traitement médical a été proposé à nos patients répondants aux critères

diagnostiques de dissémination temporelle et spatiale de Mc Donald 2010 selon les

données de l’IRM à savoir l’activité lésionnelle et selon le tableau clinique et

l’évaluation EDSS, suivant deux volets.

.Volet traitement par corticothérapie qui a pour but de diminuer l’inflammation

indiqué en cas d’atteinte motrice cérébelleuse ou sensitive invalidante ou d’une NORB

grave, ou de lésions actives à l’IRM. Le traitement repose sur l’injection par voie

intraveineuse, de corticoïdes à la dose totale habituelle de 3 à 5 grammes en 3 à 5 jours

(méthylprednisolone) en « bolus ».

- 67 -

Les corticoïdes permettent d’accélérer la récupération neurologique et de réduire la

durée de la poussée mais l’efficacité varie d’une personne à une autre et d’une

utilisation à l’autre chez une même personne.

Tous nos patients ont eu une deuxième réévaluation du degré d’handicap après

corticothérapie pour apprécier, s’il y a lieu, d’un déficit résiduelle scoré par l’échelle

d’EDSS.

. Volet traitement de fond : par immuns modulateurs interféron béta 1a et 1b ou

immunosuppresseurs est instauré avec surveillance des effets indésirables cliniques,

notamment la fièvre et les syndromes pseudo grippaux.

Le délai d’instauration du traitement était différent d’un patient à un autre et dépendait,

soit d’un retard de consultation ou de diagnostic, soit du fait d’un refus du traitement

par le patient.

Contrôle tous les mois puis tous les 6 mois du bilan biologique (enzymes hépatique et

formules de numération sanguine chez tous nos patients).

Une fois le traitement instauré, le suivi de nos patients clinique et radiologique s’est fait

en consultation à titre externe, avec contrôle de l’évolution clinique tous les 3 à 6 mois

par une évaluation du score EDSS, l’évolution des troubles cognitifs, à savoir troubles

de la concentration, de la mémoire, contrôle de la persévérance du traitement et d’un

contrôle IRM annuel de l’activité lésionnelle et de la charge lésionnelle.

1.5.2. Critères de jugement principal

Le critère de jugement principal, dans notre étude, était la survenue d’un deuxième

évènement clinique et la conversion du SCI vers la SEP CD.

Les patients en poussée sont revus, d’abord en consultation pour un interrogatoire

précis sur les circonstances de survenue de l’aggravation clinique et un examen

neurologique afin d’objectiver la deuxième poussée en faveur de la SEP CD et éliminer

une aggravation clinique liée à un phénomène d’Uhthoff ou une simple fatigue.

La poussée clinique peut être monofocale ou multifocale, se définit comme l’apparition

de nouveaux symptômes, la réapparition d’anciens symptômes ou l’aggravation de

symptômes préexistants, s’installant de manière subaigüe et récupérant de manière plus

ou moins complète. Sa durée est au minimum de 24 heures et d’au moins 4 semaines

après l’évènement inaugural.

- 68 -

Le phénomène d’Uhthoff : correspond à l’apparition transitoire de symptômes

neurologiques déclenchés par l’augmentation de la température corporelle à (l’occasion

d’épisodes infectieux ou d’un effort physique prolongé) ou de la température extérieure

de façon typique. A l’image des descriptions initiales de Wilhem Uhtoff, il s’agit de

l’apparition d’une gêne visuelle transitoire chez un patient ayant eu un antécédent de

neuropathie optique inflammatoire.

Le phénomène d’Uhthoff peut être inaugural d’un SCI, cependant sa survenue isolée

ne doit pas être considérée comme une poussée.

Les patients ont été ensuite, hospitalisés pour bilan biologique standard, une

réévaluation clinique par un score EDSS, suivie d’une IRM cérébrospinale pour

apprécier la charge lésionnelle et vérifier la présence et les localisations de nouvelles

lésions en sus, sous tentorielle et médullaire.

1.5.3. Recueil des données

Lors de la première visite, nous avons établi un questionnaire individuel scindé en deux

parties :

- Une partie relative à l’identification du patient ; on a fait correspondre à chaque

questionnaire, un numéro d’ordre unique.

Le corps du questionnaire constitué de l’ensemble des volets suivants :

Volet englobant les données socio démographiques

L’âge du début de la maladie, le sexe, et l’origine géographique.

Volet axé sur les antécédents du patient précédant le SCI :

Notion de tabagisme, notion de traumatisme de chirurgie ou d’un choc émotionnel à

l’origine d’un stress intense qu’on a groupé sous le terme de stress post traumatique,

notion de vaccination ou d’un post partum chez la femme, notion de SEP familiale.

Volet comportant une évaluation clinique :

- Signes clinique inauguraux : groupés en 4 classes : Atteinte des fibres longues :

atteinte motrice, sensitive, NORB, atteinte du tronc cérébral

Autres signes : troubles de cognitive, psychiatriques, vésico-sphinctériens et l’asthénie

- Le mode de début mono focal ou poly focal des signes cliniques

Volet comportant une évaluation para clinique :

L’IRM cérébrale et médullaire : évalue le nombre, le siège, l’aspect et l’activité des

lésions. Le LCS, les PEV et le dosage de la vitamine D.

Volet comportant une évaluation thérapeutique :

Par bolus de corticoïdes et réévaluation de l’EDSS après bolus Déterminer le

traitement de fond utilisé.

- 69 -

Le délai d’instauration du traitement par rapport à la date du 1ier évènement.

Volet comportant une évaluation durant 36 mois portant sur

L’évaluation clinique, sur la persévérance ou l’arrêt thérapeutique, EDSS et 3 IRM de

suivi espacées d’une période de 6 à 12 mois de 12 à 24 mois et plus de 24 mois

évaluant la charge et l’aspect lésionnelle, T2 en sus ou sus tentorielle, médullaire

1.5.4 .Saisie et analyse des données

La saisie des données est faite sur logiciel informatique (Epi Data Entry 3.0), suivie par

un control à la saisie et une analyse des données. Celle-ci est faite sur le logiciel Epi Info

6.04Dfr, Epi Data Analysis 2.2.2.182.

L’analyse statistique de notre travail comporte :

Description par des fréquences simples.

- Test du CHI2 pour comparer les effectifs de deux variables et déterminer les

facteurs prédictifs.

- Test exact de Fisher si les effectifs sont petits.

- Test de Student pour comparaison de deux moyennes.

- Analyse de variance (Test ANOVA).

- Régression linéaire pour comparer deux données quantitatives.

- Régression logistique binaire pour déterminer les facteurs prédictifs.

- Analyse de survie des délais de conversion en SEP CD en fonction des critères

cliniques et radiologiques.

- 70 -

2. Résultats

2.1. Étude de cas de SCI selon les caractéristiques de la population

2.1.1. Étude selon le sexe

L’échantillon de notre étude est de 70 patients, 36 hommes (51,4%) et 34 femmes

(48,6%) ; le sex-ratio de 1,05, ce qui signifie que pour 105 patients de sexe masculin, on

a 100 patients de sexe féminin.

Figure 19 : Répartition des patients selon le sexe

2.1.2. Étude selon l’âge de début du SCI

L’âge moyen de survenue du premier évènement clinique de nos patients était de 27,76

ans ±1,72, avec des extrêmes de 15 et 47 ans.

- Chez les hommes, cet âge moyen est de 28.14 [IC95% :25.84-30.44]

-et chez les femmes, il est de 27.35 [IC95% :24.68-30.02] sans différence significative

entre les deux sexes (p = 0.651).

Tableau 8 : Répartition des patients de l’étude selon l’âge et le sexe

Age Population Masculin Féminin

Effectif 70 36 34

Moyenne 27,76 28,14 27,35

IC à 95 % 26,04- 29,47 25,84-30,44 24,68-30,02

Min 15 16 15

Max 47 47 47

p = 0,651

Homme ; 51 , 4 %; Femme ; 48 , 6 %

- 71 -

La répartition de notre échantillon par tranche d’âge a révélé que 82.9% des patients

étaient âgés entre 20 et 40 ans au moment de la survenue du SCI, avec un pic de

fréquence à 50% pour la tranche d’âge 20 - 30 ans et 33 % pour la tranche d’âge 3040

ans. Par contre, les patients âgés de moins de 20 ans et de plus de 40 ans ne représentaient

que 11.4% et 5.7% respectivement. (Figure 20)

Figure 20 : Répartition des patients de l’étude selon les tranches d’âge

2.1.3. Etude des cas de SCI selon la comorbidité

45 patients de notre échantillon avaient des antécédents médico-chirurgicaux (64.3%),

il s’agit de 26 hommes (72.2%) et de 19 femmes (55.8%) sans différence significative

entre les deux sexes (p =0,15). (Figure 21)

Figure 21 : Répartition des patients selon les antécédents médico-chirurgicaux

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Inférieur à 20 20-30 30-40 Supérieur ou égal à 40

11 , 4

50

32 , 9

5 , 7

Présence ; 64 , 3

Absence ; 35 , 7

- 72 -

Dans notre population la notion de traumatisme physique et psychique, rapportée par

les patients, a été étudiée en terme de stress post traumatique et on a constaté que :

-Le traumatisme physique était l’antécédent précédant l’évènement clinique inaugural

le plus fréquent ; en effet, 25 patients (55.5%) étaient victimes, soit de traumatismes

crâniens, fracture des os de la jambe, entorse de la cheville, chirurgie de l’abdomen. Ces

traumatismes physiques étaient à l’origine de stress avec impact immuno hormonal

selon Agathe Mayer.

-Le traumatisme psychique émotionnel était retrouvé chez 12 patients (26.6 %), à savoir

un accident éprouvant, sur terrain militaire, décès inopiné d’un proche, situation

conflictuelle persistante précédant l’évènement clinique inaugural.

La notion de vaccination a été retrouvée chez 13 patients (28,8%), majoritairement des

hommes. Sur les 13 patients vaccinés, 9 (97,1%) étaient vaccinés contre le virus de

l’hépatite B, un patient était vacciné contre la grippe. Pour les deux cas restants, ils ont

reçu une chimio prophylaxie antitétanique.

3 patientes, soit 4.3% ont inauguré l’évènement clinique démyélinisant dans les suites

du post partum.

La pathologie thyroïdienne a été rapportée chez 10 patients (22.2%), la thyroïdite auto-

immune chez 8 patients (80%) et goitre thyroïdien traité par l’évothyrox chez 2 patients

(20%). (Tableau 20)

Tableau 9 : Répartition des patients selon les antécédents médico-chirurgicaux (Comorbidités).

Antécédents et comorbidités Nombre de

patients

Pourcentage

Sans antécédents 25 35.7

Avec antécédents 45 64.3

Vaccination

Traumatisme physique

Traumatisme psychique

Post partum Pathologie de la

thyroïde

Autres : adénome à prolactine

13

25

12

03

10

01

18.6

28.8

55.5

4,3

15

22.2

- 73 -

2.1.4. Étude de cas de SCI selon la notion de tabagisme

Le tabagisme semble contribuer à la susceptibilité et à l’évolution de la SEP

Sur l’ensemble de la population enquêtée, 62,9% des patients étaient des fumeurs, dont

68,2% étaient des fumeurs actifs ; 31,8% étaient des fumeurs passifs. 37,1% des patients

étaient des non fumeurs. (Figure 22)

Figure 22 : Répartition des patients SCI selon la consommation du Tabac

2.1.5. Étude de cas de SCI selon le taux de la vitamine D

2.1.5.1. Etude du taux de la vitamine D selon le sexe

Le taux moyen de vitamine D dans notre population était de 17,65 [IC95% :15,6519 ,66]

; le taux le plus bas était de 4, 92 et le plus élevé de 38,4. La carence en vitamine D était

plus importante chez les femmes que chez les hommes avec des moyennes respectives

de 15,94±5,69 et de 19,27±5,71 sans différence statistique significative (p= 0,09,

Tableau 10).

0

10

20

30

40

50

60

70

Non fumeur Fumeur

37 , 1

%

62 , 9

- 74 -

Tableau 10 : Répartition des patients selon les taux moyens de Vitamine D et selon le sexe

Vit D Population Masculin Féminin

Effectif 70 36 34

Moyenne 17,65 19,27 15,94

IC à 95 % 15,65- 19,66 16,41-22,12 13,10-18,79

Min 4,92 4,92 5,12

Max 38,4 38,4 30,70

p= 0,09

2.1.5.2. Etude du taux de la vitamine D selon le mode clinique

Nous avons constaté, dans notre échantillon que des moyennes basses de carence en

vitamine D à 15,30 ± 2,46 ug/L étaient significativement associées à des tableaux

cliniques à révélation multifocale. (p=0,003, Tableau 11)

Tableau 11 : Répartition des taux moyens de la vitamine D selon le mode clinique

Vit D Population Mode monofocal Mode

multifocal

Effectif 70 38 32

Moyenne 17,65 19,63 15,30

IC à 95 % 15,65- 19,66 16,62-22,64 12,84-17,77

Min 4,92 5,12 4,92

Max 38,4 38,4 28,3

p= 0,003

2.1.5.3. Etude du taux de la vitamine D selon l’EDSS

Dans notre population, l’EDSS, supérieure ou égal à 4, était également associé à une

carence en taux de vitamine D, cette relation était significative. (p=0,03, Tableau 12)

Tableau 12 : Répartition des taux moyens de la vitamine D selon EDSS

EDSS Moyenne vit D N Ecart-type p

<4 19,19 44 8,901 0,03

≥4 15,04 26 6,886

Total 17,65 70 8,405 -

- 75 -

2.1.6. Étude de cas de SCI selon les antécédents familiaux de SEP

Dans notre étude, 8 patients (11.4%) atteints de SCI déclaraient avoir des antécédents

familiaux de SEP, 5 cas (62.5%) dans la fratrie et 3 cas (37.5%) dans les collatéraux

(oncles et tantes). Tableau 13

Tableau 13 : Répartition des patients selon l’histoire familiale de SEP

Antécédents familiaux Effectif %

Absence 62 88.6

Présence 8 11.4

Fratrie 5 62,5

Collatéraux 3 37,5

Total 70 100.0

2.1.7. Étude de cas de SCI selon les caractéristiques cliniques

2.1.7.1. Étude selon le mode de présentation clinique

Dans notre population d’étude, 38 patients (54%) avaient :

- un mode clinique monofocal versus 32 patients (45.7%) un mode clinique multifocal.

Figure 23 : Répartition des patients SCI selon le mode cliniqu

54 , 3

45 , 7

%

Monofocal Multifocal

- 76 -

2.1.7.2. Etude selon le mode clinique et le sexe

Dans notre étude, le mode clinique multifocal était plus fréquent chez les hommes

(56.3%) versus 43.8% chez les femmes. A l’inverse, le mode monofocal était retrouvé

plus chez les femmes (52.2%) que chez les hommes (47.4%) sans différence

significative (p = 0.45). (Tableau 15)

Tableau 14 : Répartition de la population d’étude selon mode clinique et le sexe

Mode clinique

Sexe

Mono % Multi % Total %

Masculin 18 47,4 18 56,3 36 51,4

Féminin 20 52,6 14 43,8 34 48,6

Total 38 100,0 32 100,0 70 -

p= 0,4589 Mono= monofocale multi= multifocale

2.1.7.3. Etude selon le mode clinique et l’âge

Dans les tranches d’âge 20-30 ans et 30- 40 ans, le mode clinique était plus monofocal

que multifocal, avec respectivement (52.6% versus 46.9%) et (36.8% versus 28.1%).

Par contre, pour les tranches d’âge des moins de 20 ans et des plus de 40 ans, le mode

de début multifocal était plus fréquent que le monofocal avec respectivement (18.8%

versus 5.3%) et (6.3% et 5.3%) sans différence significative (p= 0.3461).

- 77 -

Tableau 15: Répartition des patients de l’étude selon le mode de début et selon l’âge

Mode clinique

Classe d’âge


< 20 2 5,3 6 18,8 8 11,4

20-30 20 52,6 15 46,9 35 50,0

30-40 14 36,8 9 28,1 23 32,9

≥ 40 2 5,3 2 6,3 4 5,7

Total 38 100,0 32 100,0 70 -

p= 0,3461 Mono: monofocale Multi: multifocale

Figure 24 : Répartition des patients selon le mode clinique et l’âge

2.1.7.4. Étude selon les signes cliniques inauguraux

Les signes cliniques révélateurs étaient polymorphes et variables, dominés dans notre

série par :

-les troubles sensitifs chez 52 patients (74.3%),

-les troubles moteurs chez 35 patients (50%),

-la névrite optique rétrobulbaire chez 19 patients (27.1%),

-les troubles d’atteinte du tronc cérébrale chez 21 patients (30%) -et les troubles

cognitifs chez 23 patients (32%).

0

20

40

60

80

100

Inférieur à 20 20-30 30-40 Supérieur ou égal à 40

3 , 5

52 , 6 36 , 8

5 , 3 18 , 8

46 , 9

, 28 1

3 , 6

Monofocale Multifocale

- 78 -

Parmi les troubles cognitifs, 15 patients (21.4%) souffraient de difficultés de

concentration et de l’attention et 8 patients (11,4%) ont présenté des difficultés de

concentration en association avec les troubles de mémoire épisodiques.

En revanche, les troubles de la mémoire isolés n’ont pas été observés dans notre

population.

Figure 25 : Fréquence des signes cliniques inauguraux

a) - Étude des signes cliniques selon le sexe

Les signes cliniques inauguraux ne diffèrent pas significativement entre les deux sexes).

Tableau 16 : Répartition des signes cliniques inauguraux en fonction du sexe

Variable troubles N

cliniques

% H % F % P

Troubles Moteurs 35 50 18 25 10 29.4 1.0

Troubles Sensitifs 52 74.3 27 75 25 73.5 0.88

NORB 19 27.1 9 25 10 29.4 0.67

Atteinte du tronc cérébral 21 30 13 36.1 8 23.5 0.25

Troubles Cognitifs 23 32.8 14 38.9 9 265 0.29

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Troubles Sensitifs

Troubles Moteurs

NORB Tronc cérabral Troubles Cognitifs

74 , 3 %

50 %

1 27 , % 30 % 32 %

- 79 -

b) - Étude des signes cliniques selon l’âge

Les signes cliniques inauguraux n’étaient pas significativement différents selon l’âge.

Tableau 17: Répartition des signes cliniques inauguraux selon l’âge

Age

(ans)

Signes

≤ à 19 %

20 à 29 % 30 à 39 % ≥40 % P

Moteurs 5 62,5 16 45,5 13 56,5 1 25% 0,54

Sensitifs 7 87,5 25 71,4 16 69,6 4 100 0,42

NORB 0 0 11 31,4 7 30,4 1 25 0,32

Tronc

Cérébral

4 50% 10 28,6 5 21,7 2 50 0,38

Cognitifs 4 50% 12 34,3 6 26,1 1 25 0,63

c) - Étude des signes cliniques selon le mode d’évolution

• Les troubles moteurs et le mode clinique

Dans notre population, l’atteinte motrice était fréquente et révélatrice dans 50% des cas,

soit par une faiblesse musculaire d’un membre supérieur ou plus fréquemment d’un

membre inférieur gênant la marche ou rarement un hémicorps.

La claudication intermittente avec diminution du périmètre de la marche était observée

chez 23 patients (32,9%) et un arrêt de la marche chez 1 patient (1,4%). Enfin, les

troubles sphinctériens associés ont été observés chez 8 patients (11,4%). Les troubles

moteurs étaient significativement souvent associés à d’autres atteintes neurologiques

réalisant un mode clinique multifocal dans 65,6% des cas ; l’atteinte isolée monofocale

était de 36.8% (p = 0.01).

Tableau 18: Répartition des patients selon les troubles moteurs selon le mode clinique

Mode clinique

Déficit moteur


Absent 24 63,2 11 34,4 35 50,0

Présent 14 36,8 21 65,6 35 50,0

Total 38 100,0 32 100,0 70 -

p= 0,0164

- 80 -

• La névrite optique rétrobulbaire et le mode clinique

Dans notre étude, la baisse brutale inaugurale de l’acuité visuelle (NORB), liée à une

atteinte du nerf optique était révélatrice dans 27,1% des cas, associée à une douleur

située au-dessus de l’œil, perceptible à la mobilisation du globe oculaire, le plus souvent

unilatérale, s’installant en quelques heures à quelques jours ; elle était

exceptionnellement d’évolution vers la cécité.

Dans notre série, la NORB était plus fréquente en monofocal (31.6%) qu’en multifocal

(21.9%) sans différence significative (p=0.36),

Tableau 19 : Répartition de la NORB selon le mode clinique

Mode clinique

NORB


Absente 26 68,4 25 78,1 51 72,9

Présente 12 31,6 7 21,9 19 27,1

Total 38 100,0 32 100,0 70 -

p= 0,3631

• Les troubles sensitifs et le mode clinique

L’apparition des troubles sensitifs était plus fréquente en multifocale (78.1%) qu’en

monofocale (71.1%) sans différence significative (p=0.5 Tableau 20).

Tableau 20 : Répartition des patients selon les troubles sensitifs et le mode clinique

Mode clinique

Troubles sensitifs


Absent 11 28,9 7 21,9 18 25,7

Présent 27 71,1 25 78,1 52 74,3

Total 38 100,0 32 100,0 70

p= 0,5000

- 81 -

• L’atteinte du tronc cérébral et le mode clinique

Dans notre population, l’atteinte du tronc cérébral s’est traduite par une ataxie avec :

-troubles de l’équilibre et de la coordination des mouvements avec une démarche

instable chez 21 patients (30%),

-un nystagmus provoqué par la fixation visuelle, secousses oculaires, lorsqu’on regarde

dans certaines directions chez 9 patients (12,9%),

-paralysie oculomotrice chez 7 patients (10%),

-dysarthrie chez 10 patients (14,3).

L’atteinte d’autres nerfs crâniens était révélatrice chez 8 patients (11.4%) (Nerf

trijumeau : 5 patients, et le nerf facial 3 patients)

Figure 26 : Répartition des signes d’atteinte du tronc cérébral

L’atteinte du tronc cérébral était révélatrice dans 62,5% des cas selon un mode clinique

multifocale en association avec une atteinte pyramidale ou vestibulaire, l’atteinte des

nerfs crâniens était observée avec une différence significative en mode clinique

monofocal

0

5

10

15

20

25

30

Troubles de L’equilibre et de la coordination

Nystagmus Paralysie Occulomotrice

autres atteintes des nerfs craniens

dysarthrie

30 %

, 12 9 % 10 % , 4 11 %

, 3 14 %

- 82 -

Tableau 21 : Répartition des patients selon l’atteinte du tronc cérébral et le mode clinique

Mode clinique

Atteinte du tronc


Absent 37 97,4 12 37,5 49 70

Présent 1 2,6 20 62,5 21 30

Total 38 100,0 32 100,0 70

p= 0,00001

Dans notre étude, la répartition des signes cliniques en fonction du mode clinique

montre que l’atteinte multifocale est significative pour les signes d’atteinte du tronc

cérébral (78.1%,) et les troubles moteurs (65,6%) avec une différence significative

entre les 2 modes (p=0,0001 Tableau 22.

En revanche, la NORB et les troubles sensitifs sont fréquents en mode monofocal

sans différence statistiquement significative avec le mode multifocal.

Tableau 22 : Répartition de l’ensemble des signes inauguraux selon le mode clinique

Mode clinique

Atteinte du tronc

MONO % MULTI % P-value

Sensitifs 27 71,1 25 78,1 0,50

Moteurs 14 36,8 21 65,6 0,01

NORB 12 31,6 7 21,9 0,36

T cérébrale 2 5,3 25 78,1 0,0001

2.1.7.5. Étude des cas de SCI selon le score EDSS

Dans notre série, l’évaluation clinique du premier évènement par L’EDSS a objectivé

un score maximum à 6, un minimum à 2 avec un pic de 27% de patients pour le

score 3. La valeur médiane de l’EDSS était de 3.5 [IC 95% : 3,22-3,73] chez 10%

des patients. (Figure 27)

- 83 -

Figure 27 : Répartition selon le score EDSS initial.

Pour une analyse pratique, on a classé nos patients en 2 groupes :

-groupe avec un EDSS< à 4 et un groupe EDSS ≥ 4 ; nous avons constaté que 63%

des patients avaient un EDSS entre 0 et 3,5 témoignant d’un handicap modéré et 37,1%

avaient un handicap sévère avec limitation du périmètre de marche pour un EDSS

supérieur ou égal à 4. (Tableau 23)

Tableau 23 : Répartition des patients selon les classes du score EDSS

EDSS Effectifs Pourcentage

<4 44 62.9

≥ 4 26 37.1

Total 70 100.0

a) Etude du score EDSS selon le sexe

44 patients (62.9%) avaient un score EDSS inférieur à 4, il s’agit de 26 femmes (76.5%)

et 18 hommes (50%).

Par contre, 26 patients (37.1%) avaient un score EDSS supérieur ou égal à 4, il s’agit de

23,5% des femmes (8 patientes) et 50% des hommes (18 patients).

Donc, un score EDSS inférieur à 4 était significativement plus élevé chez les femmes

par rapport aux hommes et à l’inverse, un score EDSS supérieur ou égal à 4 était

significativement plus élevé chez les hommes que chez les femmes (p=0.02).

9 12 ,

12 , 9

1 , 27

10

14 , 3

, 9 2

15 , 7

1 , 4

2 9 ,

0 5 10 15 20 25 30

2

2 5 ,

3

3 , 5

4

4 5 ,

5

, 5 5

6

% des patients

- 84 -

Tableau 24 : Répartition de l’EDSS initiale selon le sexe

Classe EDSS Homme % Femme % Total %

<4 18 50.0 26 76.5 44 62.9

≥4 18 50.0 8 23.5 26 37.1

Total 36 100.0 34 100.0 70

P= 0,02

b) - Etude du score EDSS selon l’âge

L’EDSS n’était pas différent significativement selon les tranches d’âge (p=0, 83)

Tableau 25 : Répartition de l’EDDS selon l’âge

EDSS

Classe d’âge

< à 4 % ≥ à 4 % Total %

≤ 19 4 9.1 4 15.4 8 11.4

20-29 22 50.0 13 50.0 35 50.0

30-40 15 34.1 8 30.8 23 32.9

>40 3 6.8 1 3.8 4 5.7

Total 44 100.0 26 100.0 70 -

P=0,83

2.1.8. Etude des cas de SCI selon les caractéristiques de l’IRM

L’IRM cérébrale réalisée chez l’ensemble de notre population, nous a permis de détecter

des anomalies du signal (démyélinisation) de la substance blanche. Tous nos patients

avaient une IRM pathologique, objectivant des lésions en hyper intensité sur certaines

séquences pondérées T2, mais souvent des hypo intensités sur d’autres séquences

pondérées en T1.

Les critères d’analyses utilisés, en faveur de la SEP étaient la topographie, la taille

supérieure à 3mm, la charge (nombre) et l’activité des lésions.

Les lésions étaient fréquemment hémisphériques, situées autour des cavités

ventriculaires contenant du LCS, leurs bords homogènes sont de tailles variables mais

supérieures à 3 mm.

- 85 -

L’aspect ovoïde était retrouvé chez 53 patients (75.5%), l’aspect confluent chez 10

patients (14,3%), l’aspect de lésions volumineuses pseudo tumorales chez 4 patients (5,7

%) et l’aspect radiaire en crête de coq était retrouvé chez un seul patient (1,4%). Ces

lésions étaient réparties dans des sites topographiques caractéristiques.

Figure 28 : Aspect de lésion ovoïde

Figure 29 : Aspect de lésion radiaire en crête de coq

- 86 -

Figure 30: Aspect de lésion pseudo tumorale

- 87 -

2.1.8.1. Etude selon les sites topographiques lésionnels

Dans notre série, selon Barkhof, les lésions T2 significatives siégeaient dans les sites

anatomiques caractéristiques par ordre décroissant périventriculaires chez 69

patients (98,6%) ; médullaires chez 46 patients (65,7%) ; sous tentorielles chez 46

patients, juxtacorticale 41 (58,6%) (64,3%) et corps calleux chez 25 patients (37,7%).

La lésion périventriculaire était fréquente chez tous nos patients mais l’intérêt était

dans le nombre de lésions ≥ à 3. Tableau 26

Tableau 26 : Répartition des patients de l’étude selon les sites topographiques

Topographie Patients

%

Périventriculaire 69

Nombre lésion < 3 41

Nombre lésion ≥ 3 : 29

98,6

58,6

41,4

Juxtacorticale ≥ 1 lésion 41 58,6

Sous tentorielle ≥ 1 lésion 46 64,3

Corps calleux ≥ 1lésion 25 37,7

Médullaire ≥ 1lésion 46 65,7

65,7% de notre échantillon soit 46 patients présentaient des lésions à l’étage sous

tentorielle ; répartis comme suit : (63%) au niveau des pédoncules cérébelleux

moyens, 58,7% au niveau de la protubérance, 47, 7% au niveau du pédoncule

cérébral et 28,3% au niveau du plancher de V4. (Tableau 27)

Tableau 27 : Répartition des patients de l’étude selon les sites sous tensorielles

Topographie des lésions Patients %

Pédoncule cérébrale 21 47,7%

Protubérance 27 58,7%

Plancher de V4 13 28,3%

Pédoncule cérébelleux 29 63%

p= 0.003

- 88 -

Figure 31 : Lésions périventriculaires ovoides parfois confluentes

- 89 -

Figure 32 : Lésions juxtacorticales actives : fibres en U

Figure 33 : Lésions du corps calleux

- 90 -

Au niveau médullaire

Dans notre série, la moelle était touchée dans 65,7% des cas, souvent asymptomatique.

L’étage cervical était le siège de prédilection chez plus de 90% de nos patients ; le

siège dorsal était atteint dans 24% des cas.

Les lésions étaient peu étendue inférieure à 3 corps vertébraux et non extensives à la

coupe transversale, prédominant dans la partie postérieure.(Tableau 28)

Tableau 28 : Répartition selon l’étage médullaire

Moelle Effectifs Pourcentage

Cervicale 45 97,8

Dorsale 11 23,9

Figure 34 : Lésions médullaires cervicales en coupe sagittale et coupe axiale

En coupe axiale: Une lésion sans œdème de localisation plutôt

Postérieure triangulaire < ½ moelle En coupe sagittal • hyper signal < 3

Hauteurs vertébrales •Souvent asymptomatiques

- 91 -

2.1.8.2. Etude selon la charge lésionnelle

La charge lésionnelle de tous nos patients était au minimum de 2 lésions dans 4,3% des

cas, 25% avaient plus de 9 lésions avec un maximum de 44 et 70% des patients

présentaient un nombre lésionnel de 4 à 8. (Tableau 29)

Tableau 29 : Répartition des patients de l’étude selon la classification de Tintoré.

Lésions T2 Nombre Patients %

1-3 3 4,3

4-8 49 70

≥9 18 25,7

Total 70 100

a) - La charge lésionnelle et mode clinique

14 patients (78%) des patients dont la charge lésionnelle était ≥ à 9, avait un mode

clinique multifocal, par contre la totalité des patients avec moins de 3 lésions avait un

mode clinique monofocal. Parmi les patients ayant 4 à 8 lésions, 81% avaient un mode

clinique moofocale versus 56,2% en mode monofocale.La différence était significative

(p=0,003). (Tableau 30)

Tableau 30: Répartition des patients selon la charge lésionnelle et le mode clinique

Mode

Charge lésionnelle


1-3 3 100 0 0 3 4,2

4-8 31 63,2 18 36,8 49 70

≥9 4 22 14 78 18 25,7

Total 38 32 70 100

(p=0,003).

b) - Charge lésionnelle et EDSS

Il existe une corrélation entre la charge lésionnelle et la gravité du tableau clinique,

42,3% des patients dont la charge lésionnelle était supérlieure à 9 présentaient un EDSS

supérieur ou égal à 4 ; 100% des patients dont la charge lésionnelle était inférieure ou

égale à 3 présentaient un EDSS inférieur à 4. Pour la charge lésionnelle entre 4 et 8,

- 92 -

l’EDSS était variable 77,2% des patients étaient inférieurs à 4 et 57,6% étaient

supérieurs à 4. Cette différence était significative (p=0.0222 Tableau 31).

Tableau 31 : Répartition des patients de l’étude selon la charge lésionnelle et le score EDSS

EDSS

Charge lésionnelle

<4 % ≥4 % Total %

1- 3 6,8 0 0 3 4,2

4-8 34 77,2 15 57,6 49 70

≥9 7 15,9 11 42,3 18 25,7

Total 44 100 26 100 70 100

p= 0.0222

2.1.8.3. Etude selon l’activité inflammatoire

Dans notre population, 33 patients 47,1% avaient au moins une lésion active et des

lésions non actives. La coexistence de lésions récentes et de lésions plus anciennes

asymptomatiques, dites d’âges différents était en faveur d’une dissémination temporelle

visible à la base de l’IRM initiale. Ces patients étaient radiologiquement définis SEP

RD selon les critères de Mc Donald 2010.

37 patients (52,9%) ne présentaient que des lésions T2 non actives GD- ne remplissant

pas les critères de dissémination temporelle, Ils avaient bénéficiés d’autres IRM de suivi

à la recherche de nouvelles lésions dans d’autres sites topographiques.

Tableau 32 : Répartition des patients de l’étude selon l’activité inflammatoire

Activité inflammatoire Effectifs Pourcentage

Lésions non actives 37 52.9

Lésions actives et non actives (d’âges différents) 33 47.1

Total 70 100.0

- 93 -

a) - Activité inflammatoire et mode clinique

Les lésions actives et d’âges différents à L’IRM étaient plus fréquentes chez 54,5%

des patients en mode clinique multifocal sans différence significative avec le mode

monofocal chez 45,5% des patients. (Tableau 33)

Tableau 33 : Répartition des patients de l’étude selon le score EDSS, l’activité inflammatoire

Et le mode clinique

Mode clinique

Lésions non %

actives

Lésions

d’âges

différents

% Total %

Monofocal 23 62.2 15 45.5 38 54,3

Multifocal 14 37.8 18 54.5 32 45.7

Total 37 100.0 33 100.0 70 -

p= 0.1613

b) Activité inflammatoire et EDSS

37,1% de notre population (26 patients) qui présentaient un tableau clinique initial

sévère avec un EDSS supérieur ou égal à 4 avaient une dissémination temporo spatiale

par la présence simultanée de lésions actives et non actives ; la différence était

significative (p=0,004 Tableau 34)

Tableau 34 Répartition des patients de l’étude selon le score EDSS et l’activité inflammatoire

Lésions non

Classes EDSS actives %

Lésions d’âges

différents

% Total %

< 4 29 78.4 15 45.5 44 62.9

≥4 8 21.6 18 54.5 26 37.1

Total 37 100.0 33 100.0 70 -

P = 0.0044

- 94 -

2.1.8.4. Etude selon les critères IRM de dissémination temporo spatiale

Le diagnostic de SEP n’est posé qu’après démonstration d’une dissémination spatiale et

temporelle clinique (critères de SEP cliniquement définie - SEPCD - selon Poser, et/ou

en imagerie (critères de dissémination spatiale de Barkhof-Tintoré 2005). Ce diagnostic

repose, actuellement, sur les critères révisés de McDonald 2010.

a) - Dissémination spatiale de notre population

• Selon Mc Donald 2010 (critères de Swanton)

Dans notre série, selon les critères IRM de Mc Donald 2010 hérités de Barkhof, revisités

par Swanton, la majorité à 92,9% (65 patients) avaient au moins 2 critères et 7,1% (5

patients) avaient 1 critère selon les critères de Swanton : une lésion dans au moins 2

sites sur les 4 sites caractéristiques périventriculaires, juxtacorticales, sous tentorielles

et médullaires. (Tableau 35)

Tableau 35 : Répartition des patients selon les critères de DIS Mc Donald 2010

Nombre de Critère de DIS

Effectif %

>2 critères

65 92.9

≤ 2 critères

5 7.1

Total 70 100.0

• Selon McDonald 2005 (critères de Barkhof)

Trois catégories de critères de Barkhof ont été spécifiées: 0 critères 1-2 critères et 3-4

critères de Barkhof.

Nos 70 patients avaient les critères de DIS de Barkhof, 36 patients (51,4%) présentaient

moins de 2 critères et 34 patients (48,6) présentaient plus de 3 critères :

1 lésion prenant le gadolinium, ou 9 lésions T2 hyper intenses si pas de lésion

prenant le gadolinium

1 lésion soustentorielle ou plus

1 lésion juxtacorticale ou plus

3 lésions périventriculaires ou plus.

- 95 -

Tableau 36 : Répartition des patients de l’étude selon les critères DIS de Barkhof

Critères

Effectifs %

1-2

36 51.4

3-4

34 48.6

Total

70 100.0

b) Dissémination temporelle dans notre population

Concernant les critères de dissémination dans le temps, il existe deux manières de la

déterminer : soit détection d’une lésion Gd+ au moins 3 mois après le début de

l’évènement clinique initial, si la lésion ne correspond pas à l’évènement initial, soit

détection d’une nouvelle lésion en T2 apparue à tout moment après une IRM de

référence réalisée au moins 30 jours après l’évènement clinique initial.

La dissémination temporelle selon les critères de Mc Donald 2010, a été prouvée sur la

base d’une IRM initiale par la mise en évidence de lésions d’âges différents, actives et

non actives à l’injection de gadolinium.

Dans notre population, 33 patients 47,1% remplissaient ces critères et étaient

radiologiquement définis (SEP RD).

Des IRM de suivi au nombre de 3, espacées d’une période de 6 à 12 mois, de 12 à 24

mois et plus de 24 mois, après la date de survenue du premier évènement ont été faites

à nos patients à la recherche d’autres lésions T2, en particulier, pour les 37 patients

(52,9%) qui ne remplissaient pas les critères de dissémination temporelle, les résultats

suivants ont été retrouvés :

À la première IRM, 14 patients ont eu de nouvelles lésions dont 11 améliorées par le

gadolinium, en T1 et 3 non améliorées en T2 ; à la deuxième IRM, 13 patients et à la

troisième 4 patients.

Nous avons constaté que lors du premier événement démyélinisant, au terme des

explorations IRM et par mesure de l’activité lésionnelle, que 33 patients (47,1%) étaient

radiologiquement définis SEP RD à la base de l’IRM initiale et. 31 patients (44,2%)

sont devenus radiologiquement définis RD sur les IRM de suivi. 3 patients ont été perdus

de vue pour les IRM de suivi, 1 patient a présenté un AVC et 4 patients n’ont pas eu de

nouvelles lésions sur les IRM de contrôle.

- 96 -

2.1.8.5. Etude des cas de SCI selon l’atrophie cérébrale

L’élargissement des sillons corticaux et des ventricules était présent chez 2 patients,

ceci est en rapport avec une perte de la substance grise qui témoigne d’une atrophie

corticale précoce dès le début de la maladie. (Tableau 37)

Tableau 37: Répartition des patients de l’étude selon l’atrophie cérébrale

Atrophie

Effectifs

Pourcentage

Absente 68 97.1

Présente 2 2.9

Total 70 100.0

2.1.8.6. Etude des cas de SCI selon l’atrophie du corps calleux

L’atrophie du corps calleux est retrouvée chez seulement un patient (1.4%).

(Tableau 38)

Tableau 38: Répartition des patients de l’étude selon l’atrophie du corps calleux

Atrophie Effectif Pourcentage

Absente 69 98.6

Présente 1 1.4

Total 70 100.0

2.1.9. Etude des cas de SCI selon l’analyse du LCS

La ponction lombaire a été pratiquée chez tous nos patients, l’analyse du liquide

céphalo spinal a mis en évidence une réaction inflammatoire localisée dans le système

nerveux central par la mise en évidence d’une synthèse intrathécale

d’immunoglobuline avec un index IGG supérieur à 0,67 chez 80% de la population,

l’index IGG était < 0,67 dans 20% des cas. (Tableau 39)

Tableau 39: Répartition des patients selon les résultats du LCS

Index IGG

Effectif Pourcentage

> à 0, 67

56 80.0

< à 0,67

14 20.0

Total

70 100.0

- 97 -

a) - Données du LCS selon le mode clinique

Parmi les 80% des patients à index d’IgG supérieur à 0,67 ug/l, la répartition selon le

mode clinique monofocal ou multifocal était sans différence significative.(Tableau 40)

Tableau 40 : Répartition des patients de l’étude selon le LCS et le mode clinique

Index IGG

Mode clinique

>0,67 % <0,67 % Total %

Monofocal 28 50.0 10 71.4 38 54.3

Multifocal 28 50.0 4 28.6 32 45.7

Total 56 100.0 14 100.0 70

2.1.10. Etude des cas de SCI selon le potentiel évoqué visuel

Parmi les potentiels évoqués, seuls les visuels (PEV) ont été intégrés dans les critères

diagnostiques de McDonald en 2001.

Tous nos patients ont eu un examen des potentiels évoqués visuels objectivant une

atteinte du nerf optique avec un allongement de la latence P100 dans 80% des cas soit

59 patients, 30 avaient une atteinte unilatérale et 29 une atteinte bilatérale. (Tableau

41)

Tableau 41: Répartition des patients selon le potentiel évoqué visuel

PEV Effectif

%

Non altéré 11 14.3

Altéré

- Unilatéral 30

- Bilatéral= 29

Total

59

70

84.3

49,9

49,2

100

On a également, étudié les potentiels évoqués visuels chez 51 patients qui ne

présentaient pas d’atteinte clinique visuelle (la NORB), pour apporter la preuve de la

dissémination spatiale et on a décelé que 40 patients avaient un allongement de la latence

P100 témoignant d’une atteinte du nerf optique. (Tableau 42)

- 98 -

Tableau 42 : Répartition des données PEV chez les patients sans NORB

PEV Effectif %

Normaux 11 21.6

Altéré 40 78.4

Total 51 100.0

Et nous avons également analysé ce même groupe de 40 patients afin d’identifier le

mode clinique le plus fréquent et nous avons constaté qu’il n’y avait pas de différence

significative entre le mode clinique mono ou multifocal selon l’altération PEV (p

=0.1033).

Tableau 43 Répartition des patients selon le PEV et le mode clinique

PEV

Mode

Normaux % Altérés % Total %

Monofocale 8 72.7 18 45.0 26 51.0

Multifocale 3 27.3 22 55.0 25 49.0

Total 11 100.0 40 100.0 51

p= 0.1033

2.1.11. Traitement

2.1.11.1. Evaluation clinique EDSS après le bolus de corticoïdes

Devant le premier évènement démyélinisant inflammatoire suggestif de SEP 62 patients

(88,6%) ont reçu un traitement par bolus de corticoïdes (solumédrol 1g par jour) pendant

3 à 5jours, cependant, 8 patients (11,4%) n’ont pas reçu de traitement du fait d’une

clinique pauvre, un EDSS ne dépassant pas le score de 2 et une imagerie avec une charge

lésionnelle réduite et non active. (Tableau 44)

- 99 -

Tableau 44 : Répartition des patients selon traitement par les stéroïdes

Bolus de corticoïde Effectif %

Oui 8 11.4

Non 62 88.6

Total 70 100.0

L’évaluation clinique, après le bolus de corticoïdes, avait révélé une amélioration

globale de l’EDSS ; 12,8% des patients avaient un score EDSS supérieur à 4 et 87,2%

avaient un score inférieur à 4 avec un score minimal de 0 et maximal de 5,5. La moyenne

EDSS était de 2,04 ±0.16.

Figure 35 : Répartition des patients selon l’EDSS après bolus de corticoides

2.1.11.2. Le traitement de fond

Deux classes de traitement ont été proposées à nos patients : 94% étaient traités par

immuno modulateurs (interférons β1a injectables) : Rebif 44ug, Avonex 30ug

bétaféron administrés en sous cutané ou en intramusculaire.

1 patient (1,4%) était traité par immunosuppresseurs : 4% des patients n’ont pas été

traités (contre avis médical) (Tableau 45).

0 5 , 1 1

3 5 , 2 2 4 5 , 3

5 , 5 9 2 ,

9 , 2

30

17 , 5

, 3 4

30

3 , 4 1 , 7

1 4 ,

0

5

10

15

20

25

30

35

1 2 3 4 5 6 7 8 9

% Paptients

EDSS

- 100 -

Tableau 45 : Répartition des patients selon le Traitement de fond

TRT de fond Effectif Pourcentage

Rebif 44ug S/C 45 69,2

Avonex 30 ug IM 20 28,5

Betaféron S/C 1 1,5

Imurel 50mg CP 1 1,5

Total 67 100,0

2.1.11.3. Le délai d’instauration du traitement de fond

Le délai d’instauration du traitement était variable entre nos patients, le délai le plus

court était de 2 mois pour 8 patients (11,9%) et le plus long était de 13 mois pour 1

patient. 8 patients ont été traités à 12 mois, le délai moyen d’instauration du traitement

était de 5,66 mois [IC 95% : 4,61 et 6,71.(Figure 36)

Figure 36 : Répartition des patients selon le délai d’instauration du traitement

02 3 4 5 6 7 8 9

12 13

1,5

11,9 10,4

14,9 13,4 11,9 10,47,5

4,5

11,9

1,5

0

5

10

15

20

25

30

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

%Patients

délai

- 101 -

Figure 37 : Lésions du pédoncule cérébelleux moyen

Figure 38 : Lésions du plancher du V4

- 102 -

Figure 39 : lésions protubérantielle

Figure 40 : lésions sous corticales

- 103 -

Figure : 41 aspect doigt de Dawson périveinulaire en périventriculaire avant et après injection

de GD

Aspect caractéristique des lésions

de la SEP

Hypersignaux ovalaires radiaires (crête de coq)

Taille>3 mm d’Ages

différents

Doigt de Dawson : T1

(Black holes): T1 rare s/tentorielle

Dirty-appearing white matter

PDC ≤ 3mois : anneau ou

cocarde

- 104 -

Figure 42 : Dirty-appearing white matter

Figure 43 : Lésions juxtacorticales actives avec prise de contraste en cocarde

- 105 -

2.2. Analyse des facteurs prédictifs de conversion du SCI (Analyse univariée)

Parmi les 70 patients de notre étude, 37 ont converti en SEP CD, soit un taux

d’incidence de 52.9 % des cas.

Chaque patient converti après la survenue d’un deuxième évènement clinique est

diagnostiqué SEP CD selon les critères de MC Donald 2005 revisité en 2010. (Tableau

46)

Tableau 46 : Répartition des patients de l’étude selon la survenue d’une deuxième poussée

La survenue d’un deuxième évènement dans notre population était analysée en fonction

de plusieurs paramètres qui pourraient prédire le développement de la SEP, à savoir :

les paramètres démographiques (âge et sexe), cliniques, modes d’entrée cliniques,

radiologiques (IRM), biologiques(LCS), électriques(PEV) et temporels (délai

d’instauration du traitement)

2.2.1. Facteurs prédictifs démographiques

2.2.1.1. Etude de la liaison entre la conversion en SEP et le sexe

Parmi les 37 patients convertis en SEP CD, on a dénombré 20 hommes (54,1%) et 17

femmes (45,9%) avec sex-ratio de 1,17. Les hommes et les femmes présentaient le

même risque de conversion en sclérose en plaques (p= 0.6417) Le sexe n’est pas un

facteur prédictif de conversion en SEP CD. (Tableau 47)

Tableau 47: Répartition des patients convertis en SEP et non convertis selon le Sexe

Poussée

Sexe

SCI

% SEP CD

% Total %

Hommes 16 48.5 20 54.1 36 51.4

Femmes 17 51.5 17 45.9 34 48.6

Total 33 100.0 37 100.0 70

p= 0.42

Poussée Effectifs Pourcentage

Non 33 47.1

Oui 37 52.9

Total 70 100.0

- 106 -

2.2.1.2. Etude de la relation entre la conversion en SEP et l’âge

L’âge moyen de la population convertie en SEP CD est de 27.38 [IC95% : 24.7829.98]. ,

celui des non convertis est de 28.18 [IC95% : 25.87-30.49]. Les moyennes d’âge ne

différent pas significativement entre les deux populations (p=0.64). L’âge n’est pas un

facteur prédictif de conversion en SEP CD.

Tableau 48: Répartition des patients convertis et non convertis en SEP selon l’âge

Classe d’âge SCI % SEP CD % Total %

20-29 14 42.4 21 56.8 35 50.0

30-39 14 42.4 9 24.3 23 32.9

≤ 19 3 9.1 5 13.5 8 11.4

≥ 40 2 6.1 2 5.4 4 5.7

Total 33 100 37 100 70 -

p= 0.64

2.2.2. Facteurs prédictifs de l’environnement

2.2.2.1. Etude de la relation entre le tabac et la conversion en SEP

Sur les 37 patients convertis en SEP, 67.6% fumaient et 32.4% étaient des nonfumeurs

et parmi les 33 patients non convertis, 57,6% étaient des fumeurs et 42.4% des non-

fumeurs. Le tabac n’intervient pas comme facteur de risque de survenue de la SEP

(p=0.38).

Tableau 49: Répartition des patients convertis et non convertis selon leur exposition au tabac

p=0.3878

Poussée

Tabac fumé

SCI % SEP CD % Total %

Non 14 42.4 12 32.4 26 37.1

Oui 19 57.6 25 67.6 44 62.9

Total 33 100 37 100 70

- 107 -

2.2.2.2. Etude de la relation entre le taux de vit. D et la conversion en SEP

Les taux de vitamine D plasmatique apparaissent comme inversement corrélés au risque

d’être atteints d’une SEP ; le taux moyen de la vitamine D basse est égal à 15,01[IC95%

: 12.54-17.48] chez les patients ayant présenté une seconde poussée versus une moyenne

de 20,61[IC95% :17.55-23.65] chez les patients SCI.

Les patients convertis en SEP ont un taux moyen de vitamine D significativement

plus bas que les patients SCI (p =0.004.Tableau 50 Figure 44)

Dans notre étude, la carence en vitamine D est un facteur prédictif de conversion en SEP

CD.

Tableau 50 : Répartition des patients convertis et non convertis selon le taux de la

vitamine D

Poussée Effectifs Moyenne IC 95% P-value

SEPCD 37 15,01 12,54-17,48 0,004

SCI 33 20,61 17.55-23.65

Figure 44 : Répartition des patients convertis et non convertis selon le taux de la vitamine D

P=0,004

20 , 06

15 , 0

- 108 -

2.2.2.3. Étude de la relation entre le stress post traumatique et la conversion en

SEP

a) - Traumatisme physique et la conversion en SEP

Parmi les patients convertis en SEP, 32.5% avaient présenté un traumatisme physique

versus 39.4% des patients non convertis, cette différence est non significative. (p = 0,7).

Dans notre étude, le traumatisme physique n’est pas un facteur prédictif de

conversion en SEP CD (Tableau 51)

Tableau 51: Répartition des patients selon la conversion en SEP CD et la notion de


Poussée


SCI % SEPCD % Total

NON 20 60.6 25 67.5 45

OUI 13 39.4 12 32.5 25

Total 33 100 37 100 70

P=0.7

b) Traumatisme psychique et la conversion en SEP

Sur les 37 patients convertis en SEP CD, 10.9% des patients avaient présenté un

traumatisme psychique, versus 24.3% des patients SCI. Cette différence n’est pas

significative (p=0.24). Dans notre série, la notion de traumatisme psychique n’est

pas un facteur prédictif de conversion en SEP CD (Tableau 52)

Tableau 52 : Répartition des patients selon la conversion en SEP CD et la notion de

traumatisme psychique

Poussée

Traumatisme psychique

SCI % SEP CD % Total

Non 25 75,7 33 89,1 58

Oui 08 24,3 04 10,9 12

Total 33 100 37 100 70

P=0,24

- 109 -

2.2.2.4. Etude de la relation entre la SEP familiale et la conversion en SEP

Parmi les 37 patients convertis en SEP CD, 10.8% des patients avaient un antécédent

familial de SEP versus (12.1%) des patients non convertis, donc il y’a plus

d’antécédents familiaux chez les SCI par rapport aux patients SEPCD sans différence

significative. La notion de SEP familiale n’est pas un facteur prédictif de conversion

en SEP CD (p= 0.8). (Tableau 53)

Tableau 53: Répartition des patients selon la conversion en SEP CD et la notion de

SEP familiale

Poussée

Cas familiaux


Non 29 87.9 33 89.2 62 88.6

Oui 4 12.1 4 10.8 8 11.4

Total 33 100.0 37 100.0 70

p= 0.8

2.2.3. Etude de la relation entre les facteurs cliniques et la conversion en SEP

Etude de la relation entre le mode cliniqueet la conversion

Les patients ayant présenté une conversion en SEP CD avaient une symptomatologie

clinique selon le mode multifocal dans 73% des cas contre uniquement 27% en mode

clinique monofocal. Cette différence est significative et réelle. On note que le risque de

conversion en SEP CD chez les patients avec un mode multifocal est multiplié par

15,1 [OR= 15.1, IC95% : 4.03-61.1] par rapport à ceux évoluant selon un mode

monofocal (p<10-4 l’expresssion de la SEP selon un mode multifocal est un facteur

prédictif de conversion en SEP CD (Figure 45)

- 110 -

Figure 45 : Répartition des patients convertis en SEP et non convertis selon le mode clinique

2.2.3.1. Les signes cliniques moteurs inauguraux et la conversion en SEP

Dans notre population d’étude, les signes moteurs étaient majoritaires dans 67,6% des

cas chez les patients convertis en SEP versus 30,3% chez les non convertis avec une

différence statistiquement significative (p= 0,001). Les patients avec des signes

moteurs ont 4.79 [IC95% : 1.74-13.18] fois plus de risque de développer une SEP CD

que ceux qui n’ont pas des signes moteurs. Les signes moteurs sont un facteur

prédictif de conversion. (p= 0.001 Tableau 54)

Tableau 54 : Répartition des patients convertis en SEP non convertis selon les signesmoteurs.

Poussée

Signes moteurs

SCI

% SEP CD

% Total %

Absent 23 69.7 12 32.4 35 50.0

Présent 10 30.3 25 67.6 35 50.0

Total 33 100.0 37 100 70

p= 0.001

0

20

40

60

80

100

SCI SEP CD

84 , 8

27

15 , 2

73

MONO

MULTI

P=0,0001

- 111 -

Le mode clinique des signes moteurs et la conversion en SEP

Parmi les 35 patients présentant des signes moteurs, 76% des patients évoluant en mode

clinique multifocal, avaient présenté une seconde poussée.

En plus les signes moteurs en mode clinique multifocal multiplient le risque de

conversion du SCI en SEP CD de 12 fois (OR = 12 [IC95% : 2.09-76.7].

Il apparait que les signes moteurs en mode multifocal sont un facteur prédictif de

conversion en SEP CD. (p=0,002 Tableau 55)

Tableau 55 : Répartition de patients convertis en SEP et non convertis en SEP selon mode

clinique des signes moteurs

Poussée

Modes

SCI

% SEP CD % Totale

Monofocal 8 80 6 24 14

Multifocal 2 20 19 76 21

Totale 10 100 25 100 35

P=0,002

2.2.3.2. Les signes cliniques sensitifs inauguraux et la conversion en SEP

78.4% des patients convertis avaient présenté des signes sensitifs inauguraux versus

69.7% des patients SCI non convertis, sans différence significative. Dans notre étude,

les signes sensitifs ne sont pas facteur prédictif de conversion en SEP (p=0.40).

Tableau 56 : Répartition des patients convertis en SEP et non convertis selon les signes

sensitifs.

Poussée

Signes sensitifs

SCI

% SEP CD

% Total %

Absents 10 30.3 8 21.6 18 25.7

Présents

23 69.7 29 78.4 52 74.3

Total

33 100 37 100 70

p= 0.4068

Le mode clinique des troubles sensitifs et la conversion en SEP

87% des patients non convertis n’ayant pas présenté de seconde poussée avaient des

troubles sensitfs isolés versus 24,1% chez les patients convertis en SEP CD (p<10-3).

Les troubles sensitifs isolés en mode monofocal ont un effet protecteur si on les compare

- 112 -

avec les patients dont les troubles sensitifs sont associés à d’autres signes cliniques en

mode multifocal OR =1,91 [IC 95% : 0,01-0,2]. (Tableau 57)

Tableau 57: Répartition des patients convertis en SEP et non convertis selon le mode clinique

des troubles sensitifs

Poussée

Modes

SCI % SEP CD % Totale %

Monofocale 20 87 7 24,1 27 52

Multifocale 3 7 22 75,9 25 48

Totale 23 100 25 100 52 100

P=<10-3

2.2.3.3. Les signes cliniques du tronc cérébral et la conversion en SEP

54,1% des patients ayant fait une seconde poussée et convertis en SEP

CD présentaient des signes cliniques d’atteinte du tronc cérébral ; versus 3% (1 patient)

SCI non convertis. Les sujets présentant des signes du tronc cérébral court 37 fois plus

de risque de faire une 2ème poussée que ceux qui n’avaient pas présenté ces signes (OR=

37 [IC95% : 4.64-305.21]). La présence des signes du tronc cérébral est un facteur

prédictif de conversion en SEP (p<10-3, Tableau 58).

Tableau 58 Répartition des patients convertis en SEP et non convertis selon les signes du tronc

cérébral.

Poussée

Signes du tronc

SCI

% SEP CD

% Total %

Absents 32 97.0 17 45.9 49 70.0

Présents 1 3.0 20 54.1 21 30.0

Total 33 100.0 37 100.0 70 100

P=<10-3

- 113 -

Le mode clinique des signes d’atteinte du Tronc cérébral et la conversion

en SEP

95% des patients convertis en SEP avaient manifesté des signes d’atteinte du tronc

cérébral en mode multifocal, 5% de ces patients avaient les mêmes signes en mode

monofocal. A l’inverse, un seul patient SCI avait présenté des signes du tronc cérébral

en mode multifocal. La différence entre SEP CD et SCI n’était pas significative (p=0.8).

Le mode clinique de l’atteinte du tronc cérébral n’est pas un facteur prédictif de

conversion en SEP CD.

Tableau 59 : Répartition des patients convertis en SEP et non convertis selon le mode clinique

des signes du tronc cérébral.

Poussée

Modes

SCI

% SEP CD % Totale

Monofocale 0 0 1 5 1

Multifocale 1 100 19 95 20

Totale 1 100 20 100 21

P=0,8

2.2.3.4. La névrite optique rétrobulbaire et la conversion en SEP

8 patients convertis en SEP (21.6%) avaient présenté une NORB versus 11 patients

(33.3%) SCI non convertis, sans différence significative (p=0.27), la NORB n’est pas

un facteur prédictif de conversion en SEP CD.

Tableau 60 : Répartition des patients convertis en SEP et non convertis selon la NORB

Poussée

NORB

SCI

% SEP CD

% Total %

Absente 22 66.7 29 78.4 51 72.9

Présente 11 33.3 8 21.6 19 27.1

Total 33 100.0 37 100.0 70

P=0,27

- 114 -

Le mode clinique de la névrite optique rétrobulbaire et la conversion en

SEP.

Nous constatons que 91% des patients présentant une NORB isolée en monofocale

n’avaient pas présenté une seconde poussée. Cependant, 75% des patients avec une

NORB associée à d’autres signes cliniques en mode multifocal avaient présenté une

seconde poussée et étaient convertis en SEP CD (p= 0,003).

La NORB isolée est un facteur de bon pronostic si elle se manifeste seule en mode

monofocal OR = 0,03 [IC95% :0,002- 0,45. (Tableau 61)

Tableau 61 : Répartition des patients convertis en SEP et non convertis selon le mode clinique

de la NORB.

Poussée

Modes

SCI % SEP CD % Totale

Monofocale 10 90,9 2 25 12

Multifocale 1 9,1 6 75 7

Totale 11 100 8 100 19

P=0.003

2.2.3.5. L’atteinte cognitive et la conversion en SEP

Notre étude révèle que les troubles cognitifs étaient présents chez 56,8% (21 patients)

de la population convertie en SEP CD et 6,1% (2 patients) CIS avec une différence

significative sur le risque de conversion (p<10-3, tableau°). Dans notre étude, l’atteinte

cognitive est un facteur prédictif de conversion en SEP CD. (Tableau 62)

Tableau 62 : Répartition des patients convertis en SEP et non convertis selon les troubles

cognitifs.

Poussée

Troubles cognitifs


Absents 31 93.9 16 43.2 47 67.1

Présents 2 6.1 21 56.8 23 32.9

Total 33 100.0 37 100.0 70

p= 0.0000

- 115 -

2.2.3.6. Etude de la relation entre le score EDSS et la conversion en SEP

62,2% des patients (23) qui ont convertis en SEP CD avaient un score EDSS supérieur

ou égal à 4 versus 9,1% (3 patients) non convertis, la différence était significative sur

le risque de conversion (p<10-3, tableau n° 66). Le risque de survenu d’une seconde

poussée en cas d’EDSS>4 est multiplié par 16,4 [IC95% :4.21- 64.0]. Un score EDSS

≥ 4 est un facteur prédictif de conversion en SEP CD. (Tableau 63)

Tableau 63 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD selon le score

EDSS

Poussée

Classe EDSS


< 4 30 90.9 14 37.8 44 62.9

≥ 4 3 9.1 23 62.2 26 37.1

Total 33 100.0 37 100.0 70

p= 0.0000

2.2.4. Etude de la relation entre les données de l’IRM et la conversion en SEP

Dans notre étude, les variables d'IRM et risques de conversion en SEP clinique étaient :

la topographie: l’emplacement des lésions en hyper signal T2, la charge lésionnelle : le

nombre, la présence de lésions actives hypoT1 réhaussées par le gadolinium.

2.2.4.1. L’étude selon la topographie des lésions

• Les lésions périventriculaires et la conversion en SEP CD

75,7% des patients convertis en SEP CD avaient plus de 3 lésions périventriculaires,

versus 3% des patients non convertis.les patients qui ont 3 lésions périventriculaires ou

plus courrent 4,39 fois plus de risque de conversion que les patients qui ont moins de 3

lésions .Un nombre de lésions supérieur à 3 est un facteur prédictif de conversion

en SEP CD (p=0,000, OR=4,39 [IC95% :2,46- 7.86].

Tableau 64 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD selon les lésions

périventriculaires.

Poussée

Lésions


<3 32 97% 9 24.3 41 58.6

≥ 3 1 3.0 28 75,7 29 41.4

Total 33 100.0 37 100.0 70

p= 0.0000

- 116 -

• Les lésions juxtacorticales et la conversion en SEP CD :

Sur les 37 patients convertis, 32 (86,5%) avaient présentés des lésions juxtacorticales

versus 9 patients (27,3%) parmi 33 SCI, la différence était significative (P= 0,0001

Tableau 65).

Les patients présentant des lésions juxtacorticales courent 17 fois plus de risque de faire

une seconde poussée par rapport aux patients ne présentant pas de lésions juxtacorticales

(p=0,000 OR=17,06 [IC95% :5,06- 57.4] tableau). La présence de lésions

juxtacorticales est un facteur prédictif de conversion en SEP CD.


juxtacorticales.

Poussée

Lésion

SCI

% SEP CD % Total %

< 1 24 72.7 5 13.5 29 41.4

≥1 9 27.3 32 86.5 41 58.6

Total 33 100.0 37 100.0 70

p= 0.0001

• Les lésions du corps calleux et la conversion en SEP CD

67,6% (25) des patients convertis en SEP CD avaient des lésions du corps calleux ;

par contre, tous les patient CIS non convertis étaient indemnes de ces lésions, la

différence observée entre les deux groupes était significative (p=0,000). La présence

de lésions calleuses est un facteur prédictif d’évolution vers la SEP CD.


du corps calleux.

Poussée

Lésions


Absence 33 100 12 32.4 45 64.3

Présence 0 0.0 25 67.6 25 35.7

Total 33 100 37 100 70

p= 0.0001

- 117 -

• Les lésions sous tentorielles et la conversion en SEP CD

Chez les patients convertis en SEP CD, les lésions sous tentorielles étaient fréquentes

chez 86,5% (32 patients) versus 39,4 % (13 patients) SCI, avec une différence

significative La présence de lésions sous tentorielles multiplie par 9,48 le risque de

conversion en SEP CD. OR=9,48 [IC95% :3,04- 31.8] La localisation sous tentorielle

est un facteur prédictif de la conversion du SCI en SEP CD. (p<10-3 Tableau 67)

Tableau 67 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD selon les

lésions sous tentorielles.

Poussée

Lésions


Absence 20 60.6 5 13.5 25 35.7

Présence 13 39.4 32 86.5 45 64.3

Total 33 100.0 37 100.0 70

p= 0.0001

• Les lésions médullaires et la conversion en SEP CD

Les lésions médullaires étaient aussi bien fréquentes dans la population SCI (66,7%)

que dans la population convertie (64,9%) sans différence significative (p=0, 80). Les

lésions médullaires ne sont pas un facteur prédictif de SEP CD.


médullaires.

Poussée

Lésions


Absence 11 33.3 13 35.1 24 34.3

Présence 22 66.7 24 64.9 46 65.7

Total 33 100.0 37 100.0 70

p= 0.8740

2.2.4.2. L’étude selon la charge lésionnelle globale

Parmi les 18 patients qui ont une charge lésionnelle supérieure à 9, 13 (72,2%) ont

converti en SEP CD versus 27,8% (5 patients) qui sont restés SCI, donc le nombre de

lésions peut prédire la survenue d’une seconde poussée (p=0,04). (Tableau 69)

- 118 -

Tableau 69 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD selon la

charge lésionnelle globale

Poussée

Nombre lésion


1-3 3 100 0 0.0 3 100

4-8 25 51 24 49 49 100

≥ 9 5 27,8 13 72,2 18 25.7

Total 33 100.0 37 100.0 70

p= 0.0414

Les nouvelles lésions T2 sur les IRM de suivi

73% des patients convertis n’avaient pas de nouvelles lésions sur les IRM de suivi,

cependant on avait constaté que 63,6 % des patients SCI non convertis avaient de

nouvelles lésions sur les IRM de contrôle. OR= 0,2 [IC95%= 0,07-0,58]

La présence de nouvelles lésions en T2 ne prédit pas de la survenue d’une seconde

poussée et cela est significatif. (p= 0.0021 Tableau 70)

Tableau 70 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD selon les nouvelles

lésions en T2.

Poussée

Nouvelle lésions


Absence 12 36.4 27 73.0 39 55.7

Présence 21 63.6 10 27.0 31 44.3

Total 33 100.0 37 100.0 70

p= 0.0021

2.2.4.3. L’étude selon l’activité lésionnelle

Dans la population convertie en SEP CD, les lésions d’âge différent étaient retrouvées

chez 62,2% des patients, alors que chez les patients SCI elle était de 30,3%. La

différence entre ces deux pourcentages est statistiquement significative (p=0.007

OR=3,77 [IC95% :1.39- 10.2]. la présence de lésions d’ages différents multiplie le

risque de convrsion de 3,77 fois OR= [IC 95%:1,39 – 10,2]. Les lésions d’âge différent

témoignent d’une prédiction de la survenue d’une seconde poussée. (p= 0.0077

Tableau 71)

- 119 -

Tableau 71 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD selon l’activité

lésionnelle.

Poussée SCI

Activités lésionnelles

% SEP CD % Total %

Lésions non active 23 69.7 14 37.8 37 52.9

Lésions active et non actives 10 30.3 23 62.2 33 47.1

Total 33 100.0 37 100.0 70

p= 0.0077

2.2.4.4. Etude selon les critères IRM de dissémination temporospatiale et risque

de conversion

• Critères IRM de dissémination spatiale de Barkhof

Dans notre série, 62,2% des patients convertis avaient trois critères IRM de Barkhof et

plus, à l’inverse, 66,7% des patients non convertis avaient moins de trois critères IRM

; cela revient à dire que plus le nombre de critères est accompli plus il y’a un risque de

conversion. Cette différence entre ces deux classes de critères est statistiquement

significative, OR=3,28[IC95% :1.23- 8.77] les patients présentant 3critères IRM de

Barkhof ont 3,28 fois plus de risque de conversion en SEPCD. La présence de trois

critères de Barkhof est un facteur prédictif de survenue de SEP CD. (p= 0,016

Tableau 72)

Tableau 72: Répartition des patients convertis et non convertis en SEP C selon les critères de

Barkhof.

Poussée

Critère Barkhof


0-2 22 66.7 14 37.8 36 51.4

3-4 11 33.3 23 62.2 34 48.6

Total 33 100.0 37 100.0 70

p= 0.0160

Critères IRM de dissémination spatiale de Mc Donald 2010

Nous avons comparé la survenue d’une seconde poussée et le risque de conversion selon

le nombre de critères de DIS accomplis et nous avons constaté que la totalité des patients

convertis avaient un nombre de critères supérieur ou égal à 2, ce nombre est de 84.8%

chez les patients non convertis. Ces deux pourcentages sont différents significativement

La présence d’au moins deux critères de Mc Donald est un facteur prédictif de

conversion en SEP CD. (p= 0,014. Tableau 73)

- 120 -

Tableau 73 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD selon les critères

de Mc Donald.

Poussée

Critère de Swanton


< à 2 5 15.2 0 0.0 5 7.1

≥ à 2 28 84.8 37 100 65 92.9

Total 33 100.0 37 100 70

p= 0.0140, Données non informatives.

Critères IRM de dissémination temporelle 2010

On n’avait constaté que parmi les 14 patients avec de nouvelles lésions SEP RD à la

1ière IRM ; 6 patients (37,5%) avaient converti en SEP CD.

Parmi les 13 patients, radiologiquement définis SEP RD à la 2ième IRM, 4 patients

avaient présenté une seconde poussée et donc converti en SEP CD.

Les 4 patients, radiologiquement définis SEP RD à la 3ième IRM, aucun des patients n’a

présenté de seconde poussée clinique et sont donc restés des SCI.

En résumé de la dissémination temporo spatiale

Dans notre population d’étude SCI, les critères IRM de DIS étaient accomplis chez les

70 patients ; la DIT était accomplie chez 33 patients (47,3%) sur la base de initiale

dont 62,2% ont converti significativement en SEP CD . 31 patients (44,3%) parmi les

37 non radiologiquement définis initialement, étaient devenus SEP RD sur les IRM de

contrôle dont 10 patients 27% ont converti en SEP CD. 4 patients n’ont pas présenté de

nouvelles lésions.

- 121 -

2.2.4.5. L’étude selon l’atrophie cérébrale

Seulement 2 patients convertis en SEPCD ont présenté une atrophie cérébrale ; les

patients n’ayant pas fait de seconde poussée ne présentaient pas de signes radiologiques

d’atrophie cérébrale sans différence statistique significative (p=0.17).

Tableau 74 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD selon la

présence d’atrophie cérébrale

Poussée

Atrophie cérébrale


Absente 33 100.0 35 94.6 68 97.1

Présente 0 0.0 2 5.4 2 2.9

Total 33 100.0 37 100.0 70

p= 0.1754

2.2.4.6. Etude selon l’atrophie du corps calleux

L’unique patient qui présentait une atrophie du corps calleux au premier événement a

présenté une seconde poussée.

Tableau 75 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP CD selon la présence

d’atrophie du corps calleux.

Poussée SCI

Atrophie du corps calleux

% SEP CD % Total %

Absence 32 46.4 1 100.0 33 47.1

Présence 37 53.6 0 0.0 37 52.9

Total 69 100.0 1 100.0 70

- 122 -

2.2.5 Étude de la relation entre LCS et risque de conversion en SEP CD

Parmi les 56 (80%) patients avec une synthèse intrathécale (Index IGG>0.67), 30

patients (81.1%) ont présenté une seconde poussée versus 26 patients (78.8%) des

patients SCI, cette différence n’était pas significative (p=0,81 OR=1.15 [IC95% :0.35-

3.72]). Notre travail ne montre pas que la synthèse intrathécale d’IgG est un facteur

prédictif de conversion d’un CIS en SEP CD.

Tableau 76 : Répartition des patients convertis et non convertis selon l’index IGG

Poussé

Index IGG


>0, 67 26 78.8 30 81.1 56 80.0

≤ 0,67 7 21.2 7 18.9 14 20.0

Total 33 100.0 37 100 70

p= 0.8108

L’analyse du risque de survenue d’une seconde poussée, dans les formes monofocales

avec une synthèse intrathécale supérieure à 0.67 n’a pas montré de différence

significative entre les patients convertis SEP CD et les patients non convertis (p=

0.7579).

Tableau 77 : Répartition des patients en mode clinique monofocal selon la survenue d’une

seconde poussée et l’index IGG.

Poussée

Index IGG


>0, 67 21 75.0 7 70.0 28 73.7

< 0,67 7 25.0 3 30.0 10 26.3

Total 28 100 10 100 38

p= 0.7579

- 123 -

2.2.6. Étude de la relation entre les potentiels évoqués visuels

Nous avons analysé le risque de conversion chez un groupe de patients sans NORB

selon les PEV altérés et non altérés ; nous avons constaté que 60% (24 patients) à PEV

altéré avaient converti en SEP CD versus 45,5% (5patients) non convertis SCI sans

différence statistique significative voir (p=0,41). (Tableau 78

Tableau 78 : Répartition des patients convertis et non convertis en SEP selon les PEV

PEV

Poussée

Normaux % Altérés % Total %

SCI

6 54.5 16 40.0 22 43.1

SEP CD

5 45.5 24 60.0 29 56.9

Total 11 100.0 40 100.0 51

p= 0.4188

Tableau récapitulatifs des facteurs prédictifs et non prédictifs de conversion

apres analyse univariée

Au terme de l’analyse univariée, nous avons constaté que toutes nos variables à savoir

cliniques, radiologiques étaient significatives P< 0,05 seules les caractéristiques

démographiques (Age et sexe), biologique LCS électrique PEV n’étaient pas

statistiquement significatives

- 124 -

Tableau 79 : Récapitulatif des facteurs prédictifs et non prédictifs de conversion en SEP CD

en analyse univariée

Caractéristique Facteurs SCI SEP CD OR [IC95%] P

Démographie Sexe (H) 48,5% 54,1% - 0,42

Age (M) 28,1 27,3 - 0,64

Antécédents Tabac 57.6% 67.6% - 0.38

Vit D 20,6 15,0 - 0.004

Traumaphysique 39,4% 32,6% - 0,7

Traumapsychique 24,3% 10,9% - 0.24

Signes cliniques

SEP Familiale 12.1% 10,8% 0,8

Mode multifocal

Moteurs

Moteur multifocal

Sensitif

Sensitif monofocal

Tronc cérébral

27%

30.3%

20%

69.7%

87%

3.0%

73%

67.6%

76%

78.4%

24,1%

54.1%

15.1 [4.03-61.1]

12 [I2.09-76.7].

12 [2.09-76.7].

0,004 [0,01- 0,2]

37 [4.64-305.21]

10-4

0.001

0,002

0.40

10-3

10-3

Tselon modmonofocal 0% 5% 0,8

NORB 33.3% 21.6% 0.27

NORB monofocale 90,9% 25% 0,03 [0,002- 0,45] 0,003

Cognitif 6.1% 56.8% -20 ,34 [3,82 -144] 10-3

Signes IRM

EDSS≥4 9.1% 62.2% 16,4 [4.21- 64.0] 10-3

Périventriculaire≥3

Juxtacorticale

Corps calleux

Sous tentorielle

Médullaire

Charge globale

Activité Gadolinium

BARKHOF ≥à 3

3.0%

27.3%

0.0%

39.4%

66.7%

27,8%

30.3%

33.3%

75,7%

86.5%

67.6%

86.5%

64.9%

35,1%

62.2%

62.7 %

4,39 [2,46- 7.86],

17,06 [5,06- 57.4]

indéfini

9,48 [3,04- 31.8],

--0,92[0,31-2,78]

indéfini

3,77 [1.39- 10.2],

3,28 [1.23- 8.77],

10-4

10-4

10-4

10-3

0, 80

0.04

0.007

0.01

Mc Donald 84.8% 100% - indéfini 0.01

Atrophiecorticae 0% 5.4% - indéfini 0.17

Atrophie calleuse 53.6% 0.0 -indéfini

Biologie INDEX IgG>0,67 78.8% 81.1% 1.15 [ :0.35- 3.72], 0,81

PEV 45.5% 54,5% 0.41

Traitement Délai du traitement 6.16

±1.21

5,66 ±

1.05

- 0.52

- 125 -

2.3. Etude des facteurs de risque à l’analyse multivariée par régression

Logistique

Au terme de l’analyse univariée, plusieurs facteurs prédictifs ont été identifiés, ces

facteurs ont été étudiés dans un modèle d’analyse multivariée par régression logistique

binaire où l’étude de la prédiction a inclus plusieurs facteurs à la fois dans la survenue

de la SEP CD.

Cette méthode a permis de tester plusieurs modèles et de sélectionner celui qui incrimine

plusieurs facteurs déterminants pronostiques dans la survenue de la seconde poussée,

avec un Odds Ratio dans notre cohorte à savoir :

- Les signes moteurs inauguraux

- Les signes d’atteinte du tronc cérébral (troubles cérébelleux)

- Les signes cognitifs (troubles de la concentration et de la mémoire)

- Les lésions périventriculaires supérieur ou égal à 3 - Les lésions du corps calleux

- Les lésions sous tentorielles.

Tableau 80: Analyse multivariée par régression logistique binaire des facteurs

Prédictifs de la conversion du SCI en SEP CD.

Facteur SEP CD SCI

OR Ajusté

[IC95%]

P

Mode multifocal 73% 15,2% 1,9[0,3-11,4] 0,45

Signes Moteurs 67.6% 30,3% 17,0 [1,7- 162,6] 0,01

Tronc cérébral 54.1% 3% 30,7 [1,3- 712,1] 0,03

NORB monofocale 25% 33,3% 3,24 [0,24-43,2] 0,37

Signes cognitifs 56.8% 6,1% 7 [0,8- 59,1] 0,04

EDSS 62.2% 9,1% 1,9 [0,3-12,4] 0,45

Lésion périventriculaire 75,7% 3% 85,2 [5,7-126,1] 0,001

Lésion juxtacorticale 86.5% 27,3 4,0[0,78-20,7] 0,09

Corps calleux 67.6% 0 11,4 [1,9- 193,0] 0,001

Lésion sous tentorielle 86.5% 39,4% 14,4 [1,5-133,9] 0,01

Charge globale 72,2% 27,8% 1,0 [0,1- 7,1] 0,9

Activité au Gadolinium 62.2 30,3% 0,64 [0,17- 2,3] 0,49

BARKHOF ≥à 3 62.2 % 33,3% 2,2 [0,7- 6,5] 0,13

- 126 -

Tableau 81 : Contribution des facteurs prédictifs à la conversion en SEP

CD (Uni variée)

Facteurs prédictifs Contribution

Signes cliniques d’atteinte du tronc cérébral +++

Lésion juxtacorticale IRM +++

EDSS ≥ 4 +++

Mode multifocale +++

Signes moteurs multifocaux ++

Lésions sous tentoriellesIRM ++

Lésions périventriculaires ++

Charge globale ≥ 9 ++

Activité GD ++

Signes cognitifs ++

BARKHOF ≥ 3 ++

Mc DONALD ++

Tableau 82 : Contribution des facteurs prédictifs à la conversion en SEP CD

(Multivariée)

Facteurs prédictifs Contribution

Lésions périventriculaires +++

Signes du tronc cérébral +++

Signes Moteurs ++

Lésions sous tentorielle ++

Lésions du corps calleux ++

Signes cognitifs +

- 127 -

2.4. Étude du délai de diagnostic de la SEP CD (survenue de la 2ième poussée par

rapport au 1ier évènement)

La moyenne du délai entre l’apparition du premier évènement et la survenue de la

deuxième poussée est de 22,55 mois [IC95% : 19,96 -26,15] ; un minimum de 7 mois

et un maximum de 37mois.

2.5 Délai entre le début du traitement et la conversion en SEP CD

La moyenne du délai entre le début du traitement et l’apparition de la seconde poussée

était de 16,72 mois, avec IC95% : 14,20 -19,24] ; un minimum de 3 mois et un maximum

de 30 mois.

Ce délai varie de façon inversement proportionnelle avec le délai d’instauration de

traitement qui a une moyenne de 5,66 mois avec IC95% : 4,61- 6,71] , un minimum de

2 mois et un maximum de 13 mois. Cette variation est prouvée par une régression

linéaire entre les deux délais (coefficient de corrélation à 22,6%).

Plus l’instauration du traitement de fond est précoce plus la seconde poussée est retardée.

(Figure 46)

Figure 46 : Délai d’instauration du traitement et délai d’apparition de la seconde poussée après

traitement.

La moyenne du délai d’instauration du traitement chez les patients ayant fait une

seconde poussée était inférieure à celle des patients sans seconde poussée.

- 128 -

Tableau 83 : Délai d’instauration du traitement

Délai d’instauration du traitement

Poussée

Effectifs Moyenne (95% CI mean )

SCI 33 6.16 4.95 7.36

SEP CD

P=0,525

35 5.66 4.61 6.71

2.6 Analyse de survie : délai de conversion selon les facteurs prédictifs

Le suivi longitudinal consiste à suivre dans le temps tous les patients afin de relever

ceux qui feront une conversion en SEP cliniquement définie ; notre suivi a duré 36 mois

et a concerné 70 patients parmi lesquels 37 (59,2%) ont présenté une seconde poussée

et ont converti en SEP CD.

Le délai de diagnostic ou de conversion SEPCD

La moyenne du délai entre l’apparition du premier évènement et la survenue de la

deuxième poussée est de 22,55 mois avec un intervalle de confiance à 95% comprise

entre 19,96 et 25,15 mois, minimum de 7 mois et un maximum de 37mois.

Tableau 84: Table de survie du délai de la conversion en SEP CD

Délai

conversion

(mois)

de Proportion de CIS cumulée à la

période

Nombre de

malade SEP CD

Nombre de

malades CIS

Estimation Erreur std.

12 89,2% 0,051 4 = 5% 33

24 16,2% 0,061 31 = 44% 6

36 00% 0,000 37 = 52,9% 0

- 129 -

Figure 47 : Courbe de survie du délai de la conversion en SEP CD.

a) - Facteurs démographiques

• Selon le sexe

Le délai de survenue de la seconde poussée n’est pas lié, significativement, au sexe

(p=0,58). La probabilité de survenue d’une seconde poussée à un temps T est presque la

même chez les hommes que chez les femmes.

Tableau 85 Moyennes du délai selon le sexe

Sexe Moyenne

Estimation p Intervalle de confiance à 95 %

Masculin 19,450 0,58 17,129 21,771

Féminin 18,147

18,851

15,378 20,916

Global - 17,077 20,626

10 ,8%

83 , 7 %

- 130 -

Figure 48 : Courbe de survie du délai de conversion selon le sexe

(1= homme 2 = femme)

• selon l’âge

Le délai de survenue de la seconde poussée est plus court chez les malades dont l’âge

est inférieur à 20 ans, 18,61 mois suivi par ceux âgés entre 20 et 29 ans. Ce délai est

beaucoup plus long si le malade dépasse les 40 ans.

Les moyennes de délai de survenue de la seconde poussée selon les différentes classes

d’âge ne sont pas différentes significativement (p=0,43).

Tableau 86: Moyennes du délai selon l’âge

Age Moyenne du délai de survie


20-29 18,619

0,43

16,168 21,070

23,958

20,753

23,440

30-39 21,000 18,042

≤20 15,300 9,847

≥40 20,500 17,560

Global 18,851 - 17,077 20,626

- 131 -

Figure 49 : Courbe de survie du délai de conversion selon l’âge

b) - Le délai de conversion en SEP CD selon Les caractéristiques cliniques

Selon les signes moteurs :

Il n’y avait pas de différence significative entre le délai de survenue de la seconde

poussée chez les patients présentant des signes moteurs et ceux qui en avaient pas.

Tableau 87: Moyennes du délai selon les signes moteurs

Signes moteurs Moyenne (mois)


Absent 18,333

19,100

18,851

0 ,65 15,031 21,635

Présent 16,965 21,235

Global - 17,077 20,626

- 132 -

Figure 50 : Courbe de survie du délai de conversion selon les signes moteurs

Selon les signes cérébelleux :

Le délai de survenue de la seconde poussée chez les malades qui ont une atteinte

cérébelleuse ne diffère pas significativement de ceux qui n’ont pas d’atteinte

cérébelleuse.


- 133 -

Tableau 88 : Moyennes du délai selon les signes cérébelleux en mode mono et multifocal

Signes cérébelleux

Moyenne


Absents

Présents

Global

20,889 0,86 17,887 23,891

17,000 17,000 17,000

20,500 - 17,709 23,291

Le délai de survenu de la seconde poussée en présence d’atteinte cérébelleuse est

nettement plus court si celle-ci est isolée selon un mode monofocal, cette différence est

plus ou moins remarquée dans l’évolution selon un mode plurifocale. Cette différence

est non significative sur le plan statistique (p=0,83).

Figure 52 : Courbe de survie du délai de conversion selon les signes cérébelleux en mode

monofocal.

- 134 -

Figure 53 : Courbe de survie du délai de conversion selon les signes cérébelleux en mode

multifocal.

Selon l’EDSS :

Les malades qui ont un EDSS inférieur à 4 ont fait une seconde poussée plus tardivement

que les malades avec un EDSS à 4 ou plus (p=0,1). Le même résultat est retrouvé si on

analyse par strate selon le mode d’évolution clinique.

Figure 54 : Courbe de survie du délai de conversion selon l’EDSS.

- 135 -

c) - Selon les critères remnographie (IRM)

Selon les lésions périventriculaires :

Le nombre de lésion périventriculaire supérieure ou égale à 3 est associé à un délai plus

court avec une différence significative (p=0,01)

Tableau 89 : Moyennes du délai selon les lésions périventriculaires

Lésions périventriculaires Moyenne du délai en mois

Estimation Erreur std. Intervalle de confiance à 95 %

Inférieur à 3

Supérieur ou égal à 3

Global

22,667

17,625

0,01 20,575 24,758

15,564 19,686

20,626 18,851 - 17,077

Figure 55 : Courbe de survie du délai de conversion selon les lésions

Périventriculaires.

Même résultat retrouvé en analysant par strate selon le mode d’évolution clinique

- 136 -

Tableau 90 : Moyennes du délai selon les lésions périventriculaires en mode mono et

multifocal

MODE Lésions

périventriculaire

Moyennes

Estimation p IC 95%

Monofocal

Multifocal

Inférieure à 3

Sup ou égale à 3

Global

Inférieure à 3

Sup ou égale à 3

Global

22,333 0,02 16,638 28,029

22,992

23,291

24,820

19,419

20,425

19,714 16,437

20,500 -

0,03

-

17,709

22,833 20,846

16,929 14,438

18,241 16,057

Global Global 18,851 - 17,077 20,626

Figure 56 : Courbe de survie du délai de conversion selon les lésions périventriculaires en

mode multifocal.

- 137 -

Figure 57 : Courbe de survie du délai de conversionn selon les lésions périventriculaires en

mode monofocal.

• Selon les lésions juxta corticales :

Le délai de survenue de la seconde poussée est court en cas de lésion juxtacorticales

(p=0,5)

Tableau 91 : Moyennes du délai selon les lésions juxtacorticales

Lésion Juxtacorticale Moyennes

Estimation p IC 95 %

Absente 21,800 0,5

19,215 24,385

Présente

Globale

18,391 16,416

17,077

20,365

18,851 - 20,626

- 138 -

Figure 58 : Courbe de survie du délai de conversion selon les lésions juxtacorticales.

• Selon le corps calleux :

Tableau 92 : Moyennes du délai selon les lésions calleuses

Corps calleux Moyennes du délai en mois

Estimation p IC à 95 %

Absence 19,750 0,72 16,884 22,616

Présence 18,420 16,164 20,676

Global 18,851 17,077 20,626

- 139 -

Figure 59 : Courbe de survie du délai de conversion selon les lésions du corps calleux.

Selon l’atteinte sous tentorielle :

Le délai de survenue de la seconde poussée est rétréci en cas d’atteinte sous tentorielle

Tableau 93: Moyennes du délai selon les lésions sous tentorielles

Lésion

tentorielle

sous Moyenne du délai en mois


Limite inférieure Limite

supérieure

Absent

Présent

22,000

18,359

18,851

0,1 18,549 25,451

20,300

20,626

16,419

Global - 17,077

- 140 -

Figure 60 : Courbe de survie du délai de conversion selon les lésions sous tentorielles.

• Selon la charge lésionnelle globale

Le délai est plus court si la charge lésionnelle est supérieure ou égale à 9 (p=0,41).

Tableau 94: Moyennes du délai selon la charge lésionnelle globale

Classe de charge

lésionnelle globale

Moyenne


4-8

9 et plus

Global

19,375

0,41

16,935

15,573

21,815

20,197

20,626

17,885

18,851 - 17,077

- 141 -

Figure 61 : Courbe de survie du délai de conversion selon la charge lésionnelle globale.

• Selon l’activité lésionnelle :

Les malades avec des lésions non actives à l’IRM initiale ont un délai plus long avec

une différence significative (p=0,006).

Tableau 95 : Moyennes du délai selon l’activité lésionnelle

Activité lésionnelle Moyenne du délai en mois

Estimation p IC à 95 %

Lésions non active

Lésions d’âge diffèrent

Global

22,214

16,804

0,006 20,127 24,301

14,617

17,077

18,992

20,626 18,851 -

- 142 -

Figure 62 : Courbe de survie du délai de conversion selon l’activité lésionnelle

• Selon la dissémination spatiale de Barkhof

Dans notre population, les patients présentant des lésions dans 3 et/ou 4 sites de Barkhof

ont un délai de survenue de la seconde poussée court par rapport au patients qui ont des

lésions dans 1 ou 2 sites, et cela est réel et avec une différence très significative (p=10-

3). Même résultat trouvé selon le mode clinique.

Tableau 96 : Moyennes du délai selon les critères de Barkhof

BARKHOF Moyennes du délai en mois


0-2

3-4

Global

22,857 0,0001 20,877 24,837

16,413 14,380 18,446

20,626 18,851 - 17,077

- 143 -

Figure 63 : Courbe de survie du délai de conversion selon les critères de Barkhof


monofocal.

- 144 -


multifocal.

- 145 -

- 146 -

La SEP est un réel problème de santé publique ; c’est une maladie démyélinisante,

fréquente et grave à l’origine d’invalidité acquise non traumatique de l’adulte jeune avec

des conséquences socioéconomiques majeures.

La SEP se distingue du SCI par le caractère de dissémination dans le temps et dans

l’espace des lésions inflammatoires démyélinisantes du SNC. Cette double

dissemination constitue l’élément central des critères diagnostiques de la maladie.

Le diagnostic de la SEP est d’exclusion, il ne se pose pas chez un patient présentant un

SCI mais on évalue le risque de survenue d’un deuxième évènement clinique.

Cette conversion est jugée sur la survenue d’une seconde poussée clinique. C’est dans

la prospective de la détermination du SCI, de sa conversion vers une SEP CD et de

l’implication des facteurs prédictifs que nous avons réalisé ce travail.

Avant de commencer la discussion, il faut critiquer le déroulement et l’organisation de

notre étude et la difficulté auxquels on a été confronté et la survenue d’éventuels biais.

1. Organisation générale de l’étude

Notre étude s’est déroulée sur une période de 36 mois, durant laquelle, nous avons été

confrontés à certaines difficultés, lors du recrutement de nos patients et lors de l’analyse

radiologique, biologique et même thérapeutique, parmi ces difficultés :

-Les retards de consultations des patients et les difficultés pour accéder à une

consultation spécialisée de Neurologie ou à des explorations tests de diagnostic, telle

que l’IRM, aujourd’hui fondamentale au diagnostic, notamment pour les patients venant

des zones périphériques du territoire nationale.

-Les retards de consultations étaient aussi dus à des problèmes sociaux ; certains patients

avaient besoin de plus de temps pour avoir accès aux soins médicaux ; parfois à la

négligence des manifestations cliniques par le patient lui-même.

-Le retard du diagnostic et de la mise en route du traitement,, en pratique étaient

problématiques.

En effet, pour certains, le diagnostic était simple et ne nécessitait que quelques jours ou

semaines, pour d’autres, le processus était plus long, en rapport avec un historique

clinique peu clair ; la difficulté était de reconnaitre, devant un premier signe et

symptôme, les SCI suggestifs de SEP en considérant le polymorphisme et les atypies

cliniques tels que les tableaux psychiatriques prédominants ou cognitifs ou paralysie

oculomotrice isolée. Certains symptômes étaient éphémères et sans signe neurologique

objectif ; les patients étaient parfois considérés comme hystériques et adressés en

consultation de psychiatrie.

Également, pour les images d’IRM initiale, la difficulté concernait l’aspect, parfois

trompeur, prenant une forme pseudo tumorale ; la charge et les sites lésionnels, selon

les derniers critères de diagnostic radiologique, en sachant que ces derniers sont

- 147 -

retrouvés dans bons nombres d’entités de diagnostics différentiels : maladie systémique

auto immune lupique et neurobehcet, ADEM, et autres…. Et qu’il existe des

discordances radiocliniques et des atypies lésionnelles.

Nous avons été confrontés à un diagnostic de SEP par excès et un faux positif. En effet,

les nouveaux critères simplifiés, redéfinis par McDonald en 2010, repris par les critères

de Swanton et de MAGNIMS, permettent de faire un diagnostic très précoce sur la base

d’une seule IRM cérébrale ; le problème s’est posé avec 2 patients qui, au cours du suivi,

d’autres signes cliniques et radiologiques sont apparus et nous ont fait revoir le

diagnostic de SCI posé et en cours de traitement.

En effet, la démarche diagnostique était expliquée aux patients et l’annonce du

diagnostic, dès sa confirmation était un moment très critique, sachant que cette maladie

crée une rupture dans la trajectoire personnelle des patients.

Les contacts initiaux avec les patients, conditionnaient leur attitude vis-à-vis de leur

maladie et leur observance thérapeutique, la majorité des patients ont adhéré au suivi

régulier en consultation, et au traitement modificateur de la maladie et les contrôles

IRM, une minorité était moins réceptive à la démarche diagnostique et a rejeté le

traitement. La procédure d’annonce diagnostique était une gestion des conséquences

psychologiques de cette révélation.

Ce retard de diagnostic et de mise en route du traitement pourraient expliquer les formes

agressives d’évolution sévères de SEP décrites dans le Maghreb en particulier en

Algérie.

Le Syndrome Clinique Isolés (SCI) indique la probabilité de développer au fil du temps

la sclérose en plaques (SEP), cliniquement définie.

L’identification des facteurs qui pourraient prédire ces individus à risque de conversion

peut être bénéfique, puisqu’il a été démontré qu’un traitement précoce, retardait et

réduisait la conversion vers la SEP CD.

Diverses études ont été menées pour identifier ces facteurs de risque ; Cependant, la

plus part des cohortes étudiées, étaient des populations caucasiennes des pays

d’Europe du nord et d’Amérique du nord. Les données sur les populations mixtes

africaines et notamment maghrébines, étudiant les facteurs prédictifs de passage d’un

SCI vers la SEP CD sont rares.

Dans notre cohorte de 70 patients, le taux de patients convertis en SEP, cliniquement

définie, était de 37 patients soit un taux d’incidence 52,9%, après un délai médian de

1,8 an.

Lors du suivi des patients, qui a duré 36 mois, nous avons relevé, après analyse

multivariée par régression logistique, les facteurs prédictifs déterminants de conversion

de SCI vers la SEP cliniquement définie, à savoir :




- 148 -

-Clinique : les signes moteurs, les signes d’atteinte du tronc cérébral et du cervelet

ainsi que les signes cognitifs.

-Remnographiques (IRM) : étaient significativement facteurs prédictifs, les lésions

périventriculaires supérieures ou égales à 3, les lésions sous tentorielles, et les lésions

du corps calleux.

Au terme de cette analyse, nos résultats sont comparés à ceux de la littérature.

2. La méthode épidémiologique

Notre étude est de type cohorte prospective et analytique la mieux indiquée pour

déterminer les facteurs prédictifs des maladies.

3. Échantillon de la population d’étude

Un échantillon doit être représentatif de la population et doit être calculé statistiquement.

Dans notre étude, le calcul a abouti à une taille échantillon de 70 patients qui garantit

cette représentativité.

4. Les biais de l’étude

La définition des critères d’inclusion et de non inclusion était claire, ainsi que le suivi

des patients qui était assuré par l’auteur de cette thèse, ont permis de contrôler les

biais. 3 types de biais peuvent être distingués :

4.1. Les biais de sélection

Notre étude ne comporte pas, en général, de biais de sélection, puisqu’il s’agit d’une

étude prospective et tous les patients de l’étude étaient recrutés et suivis à l’HCA. Il en

est de même pour les perdus de vue. Aucun cas n’a été signalé.

Le seul biais de sélection était le recrutement des patients puisqu’il s’agit d’une

institution militaire, par conséquent, la majorité des consultants étaient de sexe masculin

à l’exception des ayants droits.

4.2. Les biais de mesure

L’interrogatoire, l’examen clinique et le suivi des patients ainsi que l’interprétation

des résultats radiologiques et biologiques ont été assurés par le même chercheur, à

savoir l’auteur de cette étude.

4.3. Les Biais de confusion

Un biais de confusion est un biais associé aussi bien aux patients SCI qu’aux patients

SCI SEP (SEP CD). L’âge et le sexe sont les biais de confusion qui peuvent survenir

dans les études étiologiques et perturber, ainsi, la relation entre le facteur prédictif et la

SEP CD.

Nous avons pris en compte les facteurs de confusion dans notre étude en stratifiant la

variable âge en strate et la variable sexe en 2 modalités, masculin et féminin.

- 149 -

5. Analyse et exploitation des données

Dans notre étude, nous avons eu recours, pour l’analyse des données, aux logiciels les

plus performants à savoir ; Epidata et SPSS.

Concernant la mise en évidence des facteurs prédictifs, Nous avons utilisé, en premier

lieu, l’analyse univariée afin d’identifier les facteurs prédictifs, mais cette dernière reste

insuffisante pour prendre en considération la part de tous ces facteurs.

Dans cette analyse multivariée, le logiciel SPSS nous offre plusieurs modèles

statistiques satisfaisants et nous avons retenu le modèle le plus adéquat avec notre

pathologie étudiée.

Les résultats de cette étude sont commentés et comparés aux données de la littérature

selon leur ordre de présentation.

6. Comparaison de nos résultats à ceux de la littérature

6.1. Caractéristiques démographiques

Le sexe

Au cours de ces dernières années, le sexe ratio au Maghreb suit l’évolution de celui des

pays du nord (canada..), il est passé de 1 à 3. En effet, quatre études épidémiologiques

algériennes antérieures et actuelles celle de Beghdadi portant sur une population SCI

2016, ont mis en évidence la prédominance féminine ; rapportée aussi par l’étude de

Jeannine et collaborateurs en 2008 sur une cohorte maghrébine de 76 patients SEP

vivants en France (2, 4, 37,55, 113).

Cette augmentation spécifique de l’incidence féminine, peut s’expliquer par une

prédisposition génétique associée à un facteur environnemental et probablement par les

changements méthodologiques au diagnostic apporté par l’IRM et aux critères de Mc

Donald qui ne cessent d’être simplifiés afin de poser précocement un diagnostic. Il est

admis, universellement, aujourd’hui, que la SEP est plus fréquente chez la femme que

chez l’homme. (224)

Dans notre étude, la conversion en SEP est à prédominance masculine. Le sexe ratio

F/H est de 0,94, contrairement aux données de la littérature ; ce constat peut s’expliquer

par le statut de notre établissement de santé militaire, constitué, majoritairement par les

hommes, le sexe féminin se résume à l’ayant droit.

Nous n’avons relevé aucune différence significative dans la conversion du SCI en SEP

CD, concernant le sexe ; nos résultats sont concordants avec l’étude algérienne de

Beghdadi en 2016 (113).

Selon l’étude de 2015 de M Tintoré et collaborateurs, les femmes présentaient un risque

similaire de conversion vers la SEP CD par rapport aux hommes. (88)

- 150 -

L’étude brésilienne de Wing AC, et collaborateurs de 2016, a confirmé les mêmes

résultats après un suivi de 05 ans d’une cohorte de patients SCI racialement mélangés.

(180)

L’étude de Swanton, et collaborateurs en 2010, portant sur les SCI mono focaux type

névrite optique, le sexe était un facteur prédictif du diagnostic de SEP cliniquement

définie ; une autre étude a relié le sexe masculin à un facteur de risque de mauvais

pronostic. (114, 204)

En 2015, Kuhle et ses collaborateurs, lors d’une étude multicentrique sur la conversion

d’un SCI, ont constaté que le sexe féminin était associé à une légère augmentation, non

significative du risque de passage à la SEP. (75)

Tableau 97: Comparaison du Sex-ratio avec ceux de la littérature

Pays Etudes Sex-ratio F/H

Algérie Drai et al 2018 2,26

Bedrane 2013 1.87

Hecham et al 2014 2.1

Baghdadi 2016 3

Notre étude 2018 0,94

Tunisie Ammar et al 2006 1.49

Gouider et al 2011 2

S.Bens Nsir et al 2011 2.78

Maroc Ait Benhadou et al 2011 2.1

Siham Laajouri 2014 1.7

France E.Duhin et al 2012 2.36

E.Thouvenot et al 2012 2.85

Thibaut et al 2015 3

Emirats arabes Inshasi et al 2011 2.85

Iran Sahraian et al 2010 3.12

Barcelone SCI Tintoré, et al 2015 2,1

Brésil SCI Wing AC, et al 2016 2,7

- 151 -

La date d’installation des premiers symptômes, rapportée par le patient, ne peut pas être

le véritable âge de début de la maladie, puisqu’il existe une phase latente

asymptomatique de durée inconnue. En effet, il est difficile de dater, avec précision, un

évènement qui ne peut être signalé que tardivement.

Dans notre travail, l’âge moyen de début des signes de nos patients était de 27.76 ± 1.72

ans aux extrêmes 15 et 47 ans ; celui-ci, se rapproche des études antérieures réalisées

en Algérie ; il en est de même pour les études tunisiennes. (2, 4, 37, 75, 113, 124, 216)

En revanche, les études françaises montrent une variation de l’âge moyen allant de 29.9

à 37 ans ; quant aux études marocaines, leurs résultats sont trés hétérogènes. (115, 116,

117, 125, 151, 165)

L’âge moyen de conversion, après analyse, était de 27, 43 ± 2,51 ans. Dans notre étude,

l’âge ne constitue pas un facteur de risque de conversion du SCI en SEP CD. Nos

résultats sont concordants avec l’étude brésilienne de 2016 Wing AC et ses

collaborateurs où l’âge moyen était de 29,4± 9,6 et de 25,5 ans dans l’étude Alroughani

et collaborateurs de 2012. (118, 180)

Dans l’étude d’Aurélie Ruet et collaborateurs (2011), l’âge de début, inférieur à 40 ans,

était plutôt associé à un risque accru de SEP cliniquement définie ; d’autres études ont

montré qu'un âge plus précoce à l'apparition de la maladie était associé à un risque plus

élevé de conversion en sclérose en plaques, définie cliniquement. (119, 120, 121, 122)

- 152 -

Tableau 98 : Comparaison de l’âge de début

Pays

Etudes Age moyen de début

Algérie

Drai et al 2018

Bedrane 2013

Hechem et al 2014

Beghdadi 2015

Notre étude 2018

29,70±9,81

29,23±7,75

29,7±9,4

31,69±8,80

27.76 + 1.72

Tunisie

Ammer et al 2006

Gouider et al 2011

32,4±10,1

30,2±9

Maroc

Al zemmouri, et al 1980

Aniba et al 2004

Ait benhaddou et al 2011

Belkheribchia et al 2011

Sihem lardjani 2014

23

36-40

28±8

29,6

29,69±9,24

France

Debouverie 2007

E.Duhim 2012

E.Thouvenot 2012

29,9±9,8

33

33

Kuwait Alroughani et al 2012 25,5

Londre

Brésil

Barelone

Tremlett et al 2006

Kuhle et al 2 015

Wing AC el al 2016

Tintoré et col 2015

30,6±10,0

31,27

29,4± 9,6

31,1

Tranche d’âge

La SEP est une maladie de l’adulte jeune ; cette donnée est confirmée par plusieurs

études ; parmi les facteurs prédictifs, l’âge de début des signes est souvent associé à

l’évolution de la maladie. (216)

Nos résultats révèlent une fréquence élevée à 82,9% de la tranche d’âge comprise entre

20 et 39 ans et de 50% entre 20 et 29 ans ; ces résultats rejoignent ceux des études

algériennes antérieures et notamment, celles de Chaouch 1983, Badrane 2013 et celle de

Beghdadi en 2016 portant sur une cohorte de SCI, (197, 4, 113).

- 153 -

L’analyse par tranche d’âge ne montre pas une association entre un âge inférieur ou

supérieur à 30 ans et un risque significatif de conversion en SEP CD. ; Le délai moyen

de conversion était de 17 mois ; le plus court était de 9 mois, pour la tranche d’âge moins

de 20 ans sans valeurs statistiques significatives sur la prédiction du risque de

conversion en SEP CD. Nos résultats sont concordants avec les résultats de l’étude

brésilienne. (180).

L’étude de Tintoré et collaborateurs de 2015, montre bien que les patients plus jeunes

entre 20 et 39 ans, présentaient un risque plus élevé de développer une deuxième attaque

par rapport aux patients âgés de 40 à 49 ans. (88)

L'étude menée par Alroughani et collaborateurs de 2012 démontre, que les patients de

moins de 30 ans étaient significativement plus susceptibles de convertir à la SEP CD

que les patients plus âgés. (118)

Une récente étude de Lorenzo etcollaborateurs de 2017 sur une cohorte de 137 patients

a confirmé que l'âge au moment du diagnostic, le type et la gravité du premier épisode

de démyélinisation du SNC était des facteurs de aut risque de conversion du SCI vers la

SEP CD. (237)

- 154 -

Tableau 99: Comparaison par tranche d’âge

Pays 15-19ans

%

20-29ans

%

30-39ans

%

≥40ans

%

Algérie

Bedrane(2013)

Baghdadi 2015

Notre étude 2018

8 ,7

9,6

11,4

34,9

38,83

50

Entre 20

82,9

47,8

27,18

32,9

39

8,7

25,2

25,7

Maroc

Sihem lardjani 14,28

65,10

18,58

Liban

Yamout(2008) 16,8

France

Debouverie 2008

34,7

27,7

15,8

37,3 25,20 11,6

6.2. Antécédents et comorbidité

La SEP est une maladie complexe de cause multifactorielle associant des facteurs

endogènes immunogénétiques et exogènes issus de l’environnement.

• Pathologies de la thyroïde

Rapportée chez 10 patients (22.2%), la thyroïdite auto-immune a été retrouvée chez 8

patients et 2 patients était suivis pour goitre thyroïdiens traités par l’évothyrox.

Une étude argentine de 2011, d’une cohorte de 255 patients atteints d’une SEP, au stade

précoce, l’analyse a objectivé que 28 patients présentaient au moins une comorbidité

auto-immune, notamment pour la thyroïde fréquente dans 9% des cas sans différence

significative, par rapport aux témoins sains. Enfin, la présence d’un trouble auto-immun

n’a pas augmenté le risque de développer une SEP, et l’âge du diagnostic où le sexe n’a

aucun effet sur les taux de survenue de maladie auto-immune. (123)

- 155 -

• La vaccination

Plusieurs études rapportées dans la littérature, ont montré une augmentation du risque

de poussées, notamment, lors d’un premier évènement clinique inaugural ou

d’aggravation de la maladie, après une infection virale ou bactérienne. Dans notre étude,

nous avons relevé la notion de vaccination chez 13 patients, majoritairement des

hommes. (43)

Sur nos 13 patients, 69,2% étaient vaccinés contre le virus l’hépatite B avec 1 cas de

chimio prophylaxie tétanique 7% et 2 cas de vaccination antigrippal 4%.

La vaccination incriminant le vaccin contre l’hépatite B, a fait l’objet de nombreux

débats en France, pouvant être en cause dans la survenue de la maladie et de

nombreuses publications se sont intéressées à la relation possible entre vaccination

contre l’hépatite B et la SEP. (232)

Six d’entre elles concernent des études cas-témoins ; ces études avaient été bien évaluées

par Gout et Lyon-Caen en 2004, mais l’existence d’incertitude liée aux difficultés

méthodologiques et à la méconnaissance physiopathologique, de plus que les

observations initiales étaient fondées sur un nombre limité de cas.

Les auteurs concluaient en rappelant, en l’état actuel des connaissances, qu’il n’y a pas

lieu de modifier la stratégie vaccinale préconisée par les autorités de santé « vaccination

de la population à risque et des enfants dès leur plus jeune âge ». (126)

Il semblerait que le développement d’une maladie démyélinisante du SNC à la suite

d’une vaccination, chez les patients plus jeunes soit l’expression d’une maladie infra

clinique processive. (127)

L’existence de lien de causalité entre le vaccin de l’hépatite B et la survenue de la

maladie n’est pas plausible et l’idée est controversée : La prévalence de l’hépatite B est

plus élevée en Asie Sud Est où la SEP est rare et où la vaccination contre l’hépatite B

est très répandue.

L’incidence de la SEP n’a pas augmenté suite à l’introduction de la vaccination

universelle. Il est bien connu que la survenue d’une grippe saisonnière peut favoriser la

survenue d’une poussée ou une aggravation de la maladie, le vaccin contre le virus de

la grippe est à l’origine d’une réponse immunitaire identique chez les sujets témoins et

au cours de la SEP.

Des études avaient rapportées une aggravation du tableau neurologique avec une

majoration des anomalies à l’IRM après vaccination ; mais de nombreuses autres

études n’ont jamais confirmé un lien de causalité entre la vaccination contre la grippe

et la maladie. (128, 129, 232)

Le vaccin contre le tétanos, préconisé chez l’adulte tous les dix ans, confère une

excellente immunité. Dans une étude analytique, conduite entre 1966 et 2005, il n’a été

démontré aucun risque de survenue ou d’aggravation de la maladie ; mieux encore, le

- 156 -

risque de survenue d’un premier évènement inaugural suggestif de SEP est moindre chez

les patients vaccinés. La SEP demeure une maladie complexe pour laquelle aucune

cause unique ou évidente n’a été identifiée. (130)

Le stress post traumatique physique et émotionnel

August d’Este en 1822, rapporte que les premiers symptômes (baisse de l’acuité

visuelle et trouble de la marche) étaient apparus après un choc émotif (décès inopiné

de l’ami auquel il rendait visite).

Charcot lui-même, estimait qu’un chagrin, une contrariété familiale ou sociale

favorisaient l’apparition de la première poussée. Depuis lors, plusieurs travaux ont

confirmé ou infirmé cette relation de cause à effet, et à l’heure actuelle, il reste difficile

de trancher définitivement la question sur des bases scientifiques.

Dans notre étude, nous avons constaté, au cours de l’interrogatoire, qu’un certain

nombre de patients rapportaient la notion d’un évènement potentiellement traumatique

; en effet, 55,5% cas de traumatisme physique aigüe et 26% des cas de choc émotionnel,

ayant nécessité une consultation en psychiatrie, vécu quelques semaines ou mois avant

l’installation des signes neurologiques.

Les traumatismes potentiels à l’origine d’un stress post traumatique étaient :

- accident de la route avec traumatisme crânien,

- fractures osseuses,

- chirurgie de l’abdomen,

- balistiques, expérience de combat (militaire),

- tremblement de terre,

- décès violent ou accidentel d’un proche, perte inopiné d’un enfant, d’une mère,

- situation conflictuelle persistante précédant l’évènement clinique inaugural

crânien.

Samuel Lemitre, Docteur en Psychopathologie au principal ouvrage (violences

ordinaires hors normes, aux racines de la destructivité humaine), définit l’état de stress

post traumatique comme un syndrome clinique susceptible de se développer lorsqu’une

personne a été confrontée à un risque majeur pour sa sécurité, à l’imminence de sa mort

ou témoin de celle d’un tiers.

En effet, le stress post traumatique physique et émotionnel, à l’origine d’une dépression

immuno hormonale, apparaît de façon controversée, comme un facteur de risque de

développer la maladie. Il a été, également, prouvé, selon Artemiadis et collaborateurs en

2011, qu’un conflit ou un changement de vie seraient à l’origine d’un risque accru de

déclencher la maladie dans les semaines ou bien années suivant l’évènement de vie

stressant. (131)

Une étude de Mohr DC et collaborateurs (2000), rapporte qu’un grand nombre de

patients, atteints de SEP, ont déclaré qu’ils étaient soumis à un stress inhabituel au cours

de la période de deux années, précédant l’apparition des signes de la SEP ; il a été,

- 157 -

également, montré qu’un conflit ou un changement de vie seraient à l’origine du

développement de lésions cérébrales prenant le Gadolinium à l’IRM cérébrale 8

semaines plus tard ; cependant, les résultats diffèrent et restent contreversés.(132)

Dans notre étude, il n’a pas été démontré qu’un stress post traumatique était un facteur

prédictif d’évolution vers une SEP CD, nos résultats sont en corrélation avec une récente

étude abordant les événements de vie majeurs, ces derniers ne semblant pas augmenter

le risque de développer la maladie. (133)

Ces résultats d’études ouvrent des possibilités de recherche sur les conséquences

psychologiques, neuro hormonales et immunologiques, d’évènements stressant sur la

sclérose en plaques.

On peut rappeler deux phrases qui ont traversé le temps :

« Les espèces qui survivront ne sont ni les plus fortes ni les plus intelligentes, mais celles

qui auront su s’adapter à leur environnement »

« Ce qui trouble les hommes ne sont pas les choses, mais le jugement qu’ils portent sur

ces choses »

6.3. Implication des facteurs environnementaux

L'origine de cette pathologie demeure inconnue ; cependant, des facteurs de risque sont

retrouvés, pouvant être de nature génétique ou environnementale. Dans notre étude,

nous avons incriminé le tabac, la carence en vitamine D ainsi que l’histoire familiale de

la SEP.

Le tabagisme

Le tabagisme est l’un des principaux facteurs environnementaux impliqué avec d’autres

facteurs dans le déclenchement de la SEP chez des personnes ayant une susceptibilité

génétique.

Dans notre étude, le tabagisme actif a été estimé à 68.2%. Nos résultats sont supérieurs

à ceux de l’étude TAHINA qui estime le tabagisme actif en Algérie à 26.4% chez les

hommes et 0.43 chez les femmes.

Dans la population convertie SEP CD, le pourcentage des patients fumeurs 67,6% est

supérieur à celui des patients non-fumeurs 32,4% ; nos données rejoignent ceux de la

littérature.

En effet, une étude publiée en 2008, Di Pauli et collaborateurs, a montré qu’après un

premier évènement démyélinisant, le risque d’évoluer vers une SEP serait augmenté de

1,8% chez les fumeurs par rapport aux non-fumeurs avec un délai depuis le SCI plus

court chez les fumeurs. (57)

Le tabagisme actif favoriserait le déclenchement de la SEP. Quant au tabagisme passif,

il semblerait accroître le risque de SEP durant l’enfance. (58)

Le risque de développer une SEP serait de 1,2 à 1,5 fois plus important chez les fumeurs

que les non-fumeurs. (56)

- 158 -

Dans notre étude, l’implication du tabac n’a pas été démontrée dans le risque de

conversion du SCI vers la SEP CD.

La vitamine D

Le rôle de la vitamine D est actuellement très argumenté ; son lien avec l’exposition

solaire et la SEP ont fait l’objet, ces 20 dernières années, d’un grand nombre d’études

qui suggèrent son implication dans la survenue du premier évènement démyélinisant et

risque d’évoluer vers la SEP CD.

Dans notre étude, la carence en vitamine D était associée, significativement, à une

clinique multifocale et à un handicap mesuré à l’EDSS supérieur ou égal à 4.

L’analyse de régression a permis d’écarter la carence en vitamine D en facteur prédictif

de conversion d’un SCI vers une SEP CD.

Les données de la littérature étaient divergentes quant à l’implication de la vitamine D

dans la prédiction de la SEP CD.

Selon Ascherio A et ses collaborateurs (2010), et lorenzo et collaborateurs (2017) la

carence en vitamine D était inversement associée à l’activité et à la gravité de la maladie.

(44, 237)

Selon Munger KL et ses collaborateurs, la carence en vitamine D était associée à un

risque plus élevé de déclencher la maladie SEP avant l’âge de 20 ans. (134)

L’étude de Salzar et collaborateur de 2012 a démontré que la vitamine D a un rôle

protecteur sur le risque de développer la SEP en effet l’etude de Smolder et

collaborateur en 2013 confirme qu’un taux sérique élevé de calcitriol était associé à un

risque antiinflammatoire. (135, 51)

De plus, en 2009 et 2010 Ramagopalans SV et collaborateurs, ont montré que la région

promotrice de HLA-DRB1 contenait un récepteur de la vitamine D.

Aujourd’hui, ce résultat reflète peut être un lien direct entre le facteur génétique majeur

et la vitamine D et considère la vitamine D comme un facteur épi génétique

transgénérationnel. (52)

En effet, l’étude de koch et collaborateurs en 2013, confirme ces données et démontre

que la vitamine D est capable de conférer un statut de tolérance du système immunitaire.

L’exposition au soleil, le taux sanguin de 25-OH et vitamine D sont donc, clairement

associés à un risque moindre de développer une SEP et la supplémentation en vitamine

D semble diminuer le risque de conversion d’un syndrome clinique isolé (SCI) en SEP

CD cliniquement définie. (42)

Pour Miller HD et collaborateurs, l’étude de 2012 démontre que la carence en vitamine

D est un facteur de risque faible dans la conversion d’un SCI en SEP maladie. (74)

Une vaste étude multicentrique menée en 2015 par Kuhle J, et ses collaborateurs,

suggérant le rôle de vitamine D dans la conversion d’un SCI en SEP mais les résultats

sont incertains et en cours d’une enquête plus approfondie. (75)

- 159 -

7. Antécédents familiaux de SEP

La SEP n’est pas une maladie héréditaire ; il existe une susceptibilité génétique, c’està-

dire, des facteurs génétiques favorables à son développement, sous l’influence d’autres

facteurs (notamment environnementaux). Ainsi, plusieurs membres d’une même

famille peuvent être touchés : la famille d’un malade a ainsi plus de risque d’être touchée

que la population générale. La prévalence de la maladie chez un apparenté d’un patient

atteint de SEP est plus élevée entre frères et sœurs (4%), comparée aux parents (2.75%).

(60)

Dans notre population d’étude, parmi les 70 patients atteints SCI, on retrouve 11,4% de

cas de SEP (8cas) soit 62.5% (5 cas) dans la fratrie et 37.5% (3 cas) dans les collatéraux

(oncles et tantes).

Nos résultats sont similaires à ceux d’une étude Iranienne qui a estimé la SEP familiale

à 11.7% cas et sont légèrement supérieurs à ceux de l’étude algérienne qui l’évaluait à

9.6% et une étude jordanienne qui retrouvait un antécédent d’une histoire familiale de

SEP dans 9.4% des cas. (4, 137, 138)

D’autres études ont retrouvé des antécédents familiaux de SEP dans 19% des cas à

Dubaï, et 21% en Arabie saoudite.

Dans une étude canadienne, les antécédents familiaux de SEP sont retrouvés chez 32%

des patients atteints de SEP. Un total de 86 parents affectés, 26 (30.2%) parents au 1er

degré, 15 (17.4%) parents au 2ième degré, 20 (23.3%) parents au 3ième degré et 25 (29.1%)

parents lointains.

Les avancées génétiques ont montré que la SEP n’est pas une maladie héréditaire et donc

non transmissible, mais qu’il existe une susceptibilité génétique sous-jacente. Dans une

famille d’un patient atteint de SEP, le risque de développer la maladie est un peu plus

fréquent que dans la population générale. Les connaissances sur la susceptibilité

génétique et les études moléculaires ont confirmé l’existence de 59 variants génétiques

associés à la SEP avec une forte association de l’allèle HLA DRB1* 15.01. (139, 140)

Chez les patients atteints d’un SCI, le HLADRB1* est un allèle à risque ; le HLADRB1

positif a été associé à une charge lésionnelle et à la conversion en SEP.

Une étude algérienne datant de 2010 a concerné 70 patients originaires du Nord

d’Algérie, atteints de SEP, a montré que l’allèle HLADRB1* était le plus fréquemment

incriminé. (141)

Le risque de survenue d’une SEP dans une famille, d’un patient atteint, est proche de

15% pour les zones de haute prévalence.

Ce risque varie en fonction des régions et des ethnies. Les premiers cas de SEP familiales

ont été décrits par Curtius en 1933. Les études sur la SEP familiales ont montré que

celle-ci est plus fréquente chez les parents du 1er degré et 3ème degré, et certaines études

- 160 -

ont estimé la fréquence à 22.8% chez les parents au 1er et au 2ème degré. Bien que la plus

part des cas de SEP surviennent de façon sporadique, environ 20% peuvent être

familiale. (142, 143)

Le risque de SEP familiale est passé de 12 à 38 fois chez la fratrie, de 7 à 26 fois chez

les parents et de 6 à 25 fois chez les enfants. (144)

8. Caractéristiques cliniques

Selon les données de la littérature, les signes de début inauguraux sont différents selon

les régions du monde, la plus part des séries classent aux trois premiers rangs :

- les troubles moteurs,

- les troubles sensitifs,

- les troubles visuels, les signes d’atteinte du tronc cérébral, notamment l’atteinte

cérébelleuse.

Dans notre série d’études, les signes cliniques inauguraux étaient dominés par les

troubles moteurs dont la fréquence était chez 50% des patients, semblable à celle des

études antérieures algériennes, les études marocaine et tunisienne mais plus

importante que celle de l’étude libanaise. (4, 37, 124, 145,146 216)

L’atteinte du tronc cérébral était fréquente dans notre cohorte chez 30 % des patients ;

ce résultat rejoint celui de l’étude algérienne de Bedrane, et collaborateurs 2013,

tunisienne et française. (4, 113, 119, 124)

Concernant la névrite optique rétrobulbaire, elle est moins fréquente (27, 1%) dans notre

étude que celle des études algériennes antérieures mais rejoint celui des deux études

marocaines et l’étude libanaise. (37, 113, 116, 145, 146)

L’étude de Blida, Drai et collaborateurs (2005) ont remarqué que la névrite optique était

inaugurale dans 20% des cas et que les signes du tronc cérébral à savoir, les troubles

de l’équilibre et/ou vestibulaire sont la première manifestation chez 10% des patients.

(3)

Les troubles sensitifs étaient plus fréquents dans notre cohorte 74,3% en comparaison

avec ceux de la littérature.

L’étude de Hojjati et collaborateurs, menée dans le nord de l’Iran, a révélé que la névrite

optique est la présentation initiale la plus fréquente (46,8%) suivie d’atteinte sensitive.

La prédominance des troubles moteurs et sensitifs, comme manifestation initiale de la

maladie, a été également rapportée dans d’autres études en Amérique latine et en inde.

Cependant, selon une étude menée en Asie, ces résultats sont controversés, marqués par

la prédominance des troubles sensitifs, visuels et moteurs (147, 148, 149,)

Dans notre étude, après analyse multivariée par régression logistique, les facteurs

prédictifs déterminants dans la conversion du SCI vers la SEP CD étaient les signes

moteurs, notamment en mode clinique multifocal les signes cérébelleux isolés ou

associés ainsi que les troubles cognitifs.

- 161 -

L’atteinte motrice était la plus fréquente à 73% des cas en présentation clinique

multifocale dans la survenue d’une seconde poussée et multipliait par 17 le risque

prédictif de conversion en SEP CD avec un délai de 19 mois ± 3,5.

En effet, les signes du syndrome du tronc cérébral, notamment du cervelet étaient

associés à un risque plus élevé de survenue de seconde poussée et de conversion en SEP

CD ; que cette atteinte soit isolée, monofocale ou associée en multifocale p=0,000. En

effet, le délai moyen de conversion était plus court pour l’atteinte monofocale de 17

mois (1,4 an). Nos résultats sont concordants avec les données de la littérature

notammant l’étude de Lorenzo et collaborateur 2017. (122, 150, 237).

L’étude brésilienne de Wing AC et collaborateurs de 2016, a également trouvé que les

patients dont la présentation clinique initiale impliquait une altération du cervelet, le

délai de conversion en SEP CD était significativement plus court. (180)

Dans notre étude, les modalités cliniques, à savoir mono ou multifocales, après analyse

uni variée semblaient multiplier par 15, le risque de survenue de seconde poussée et

passage à la SEP CD avec un délai de conversion plus court pour le mode clinique

monofocal, comme décrit dans l’étude de Miller et collaborateurs de 2012 ; mais après

analyse multivariée par régression logistique, les modalités cliniques ne semblaient plus

être des facteurs prédictifs d’évolution d’un SCI vers une SEP CD.(74)

Nos résultats sont similaires à ceux de l’étude de Nielsen et collaborateurs (2009) et

brésilienne de 2106. (133, 180)

Le rôle pronostique des modalités cliniques, dans la maladie, a montré des résultats

contradictoires dans les études. (122, 151, 194)

Il apparaît dans notre étude, qu’une névrite optique isolée, lors de la première poussée

soit de meilleure pronostic ; en effet, 91% des patients présentant une NORB isolée

monofocale n’ont pas converti en SEP CD, en comparaison avec les autres signes

cliniques ODDS ratio =0,03 (IC à 95% =0,002- 0,45),

Les mêmes résultats ont été décrits par l’étude de Tintoré M, et collaborateurs en 2015

(HR 0,6, IC à 95% 0,5-0,8) ; Confavreux C, et collaborateurs en 2003, Rovira et

collaborateurs 20015, confirmant que la névrite est un facteur de risque plutôt protecteur

sur le risque de conversion en SEP CD. (88,186, 195, 207, 217)

En effet, le délai de survenue de la deuxième poussée, lors d’une manifestation clinique

de NORB monofocale est de 29 mois avec un nombre de lésions périventriculiares

Périventriculaires inférieures à 3 et de 22 mois pour une charge lésionnelle supérieure

à 3.

Les signes sensitifs isolés chez 87% des patients, apparaissent comme un facteur de

bon pronostic, réduisant significativement le risque de survenue de seconde poussée et

de conversion en SEP CD ODDS Ratio =0,004.

Nos résultats témoignent de l’hétérogénéité et parfois même de la sévérité clinique au

stade inaugural de notre population. Nos données rejoignent les données de la littérature

- 162 -

(216); cependant, leurs implications en tant que facteurs pronostiques évolutifs d’un

premier évènement clinique vers une SEP et l’étude des délais de survenue de la

poussée sont peu documentées, notamment, dans la population maghrébine.

- 163 -

Tableau 100 : Comparaison selon les signes cliniques inauguraux

Troubles

moteurs

%

Troubles

sensitifs

%

NORB

%

T. Cérébral

%

Algérie :

Hecham et al 2014

Bedrane 2013

Baghdadi 2015

Notre étude 2018

66,2%

53,4%

50,4%

50%

41%

46,5%

28,5

75%

31,6%

18,3%

34,95%

27%

43,9%

25,7%

22,33%

30%

Maroc :

Sihemlardjani 2014

Belkhribchia 2011

40%

51,4

57,1%

28,8%

22,9%

20,7%

20%

43,7%

Tunisie :

Ammar et al 2006

53,5%

42,7%

32,8%

25,7%

Liban :

Yamout et al 2008

33,9%

42,5%

29,6%

46,2%

Emirats arabes

Inshasi et al (2011)

72,78%

48,41%

France :

Jeamin et col 2008

E. duhim et col 2012

Ruet A, etcol 2012 Brésil

:

Wing AC, et col 2016

55,7

22%

26%

-

21%

-

35,6%

23%

17%

21%

27,6%

45%

- 164 -

Troubles cognitifs

Les déficits cognitifs dans la SEP ont été rapportés par Charcot il y a plus d'un siècle en

(1877) dans les chapitres «Leçons sur les maladies du système nerveux central». Mais,

ils ont longtemps été sous-estimés et considérés comme faisant partie des stades les plus

avancés de la maladie. (27)

Actuellement, de nombreuses preuves et évaluations neuropsychologiques sont en

faveur de leur présence stade de SCI suggestif de SEP, et leur rôle prédictif au stade

SCI est discuté. (79, 211).

Selon Benedict et collaborateurs (2004), la plainte du sujet (troubles de mémoire et de

concentration) n’est pas prédictive mais reflète l’état affectif du sujet. Le signalement

de difficultés de concentration et de mémoire par l’entourage a plus de valeur

significative. (152)

La fréquence des troubles cognitifs dans notre population était de 32% similaire à celle

des deux études Ruet, A et collaborateurs (2011) de 25 à 30% et Zipoli V, et

collaborateurs (2010) de 20 à 30%. (119, 153)

Dans notre étude, après analyse multivariée par régression logistique, les troubles

cognitifs étaient un facteur prédictif significatif d’évolution du SCI vers la SEP,

fréquents chez 56,8% des patients de la population convertie p= 0,04 ; nos résultats sont

concordants avec les résultats de l’étude de Ruet A. et collaborateurs (2011), qui

confirment que l’atteinte cérébrale diffuse, pouvait être précoce au stade SCI,

notamment, pour l’atteinte de la vitesse de traitement de l’information (VTI) et serait un

facteur pronostique prédictif de conversion du SCI vers la SEP. (119)

Dans l’étude de Zipoli.V, et collaborateurs 2010, l’atteinte cognitive et la dissémination

de McDonald dans l'espace au départ, se sont avérées être des prédicteurs de la

conversion en sclérose en plaques. (153)

Dans l’étude de 2010 d’Amato et ses collaborateurs, multicentrique longitudinale, sur

3 ans incluant 49 patients sous traitement par interféron β, les variations du volume

lésionnel en T2 et du pourcentage de volume cérébral n’étaient pas significativement

associés aux performances cognitives du patient, même si le volume lésionnel en T2

était modérément corrélé avec le résultat de certaines tâches cognitives. (154)

Les facteurs de confusion comme la fatigue et la dépression peuvent influencer les

performances cognitives, et doivent être pris en compte pour l'évaluation cognitive. Les

plaintes cognitives ne reflètent pas les performances aux tests et sont plus associées aux

symptômes dépressifs. (112, 152)

- 165 -

L’évaluation clinique EDSS

Dans notre étude, 62,2% de notre population convertie, avait un EDSS initiale ≥ à 4.

En effet, dans l’analyse univariée, il existe une relation linéaire entre l’handicap du

premier évènement évalué par l’EDSS et le risque de survenue de la SEP CD;

cependant, dans l’analyse multivariée par régression logistique binaire, la différence

n’est pas significative.

Le score EDSS supérieur ou égal à 4 est significativement plus élevé chez les hommes

que chez les femmes.

L’étude de la cohorte londonienne (Ontario) relève que l’EDSS élevé à 2 et 5 ans après

le SCI était associé à un mauvais pronostic.

D’autres études révèlent que le sexe masculin est associé à une plus grande accumulation

d'incapacité selon l'échelle EDSSE de Kurtzke. (111, 150, 195)

Dans des études de suivi antérieures, les lésions cérébrales sur l'IRM pondérée en T2

sont associées à un risque accru de sclérose en plaques et, dans une certaine mesure,

d'incapacité déterminée à l'aide de l'échelle EDSS (Expanded Disability Status Scale) et

MSFC (Multiple Sclerosis Functional Composite). Une corrélation concomitante de la

variation du volume de la lésion T2 avec le changement de l'EDSS était plus évidente

dans les années 0-5 (r (s) = 0,69, P <0,001). Les résultats de l'IRM de référence sont

prédictifs pour le développement de la sclérose en plaques, cliniquement définie. Le

volume de la lésion et son changement aux points temporels antérieurs sont corrélés au

handicap après 20 ans. (155)

La population SEP maghrébine et, notamment algérienne, est caractérisée par des

formes sévères avec des délais moyens courts de passage à un EDSS 4 et 6.

L’étude de Lorenzo, et collaborateurs (2017), montre que la sévérité clinique du SCI,

mesurée à l’échelle d'invalidité (EDSS) est en corrélation avec un risque de conversion

précoce en SEP

Dans une méta-analyse reprenant 27 études d’histoire naturelle, il existait, parmi les

facteurs indépendants prédictifs péjoratifs, une mauvaise récupération après la première

poussée hazard ratio : 1,3 à 3,3). (119,127)

L'invalidité due à la SEP est moins probable chez les patients présentant un SCI avec

une névrite optique ou de symptômes sensoriels, seulement, peu ou pas de lésions IRM,

une longue période avant la première rechute et aucune incapacité après les 5 premières

années. (72)

Des études d'histoire naturelle, ont montré que le sexe masculin est associé à une plus

grande accumulation d'incapacité selon l'échelle EDSS selon l’étude de Weinshenker

et collaborateurs 1989, (111, 150, 195)

- 166 -

9. Caractéristiques de l’IRM

L’avènement de l’IRM a modifié la pratique des médecins durant ces vingt dernières

années, notamment lors d’un premier évènement clinique suggestif de SEP. Elle

constitue un outil important dans l’approche et la compréhension de la maladie.

L’application des critères IRM de Mc Donald permet de poser un diagnostic précoce

suivi d’une conduite thérapeutique dans les brefs délais. (234, 212)

La SEP se distingue du SCI par le caractère de dissémination dans le temps et dans

l’espace des lésions inflammatoires démyélinisantes du SNC. Cette double

dissémination constitue l’élément central des critères diagnostiques de la maladie voire

les critères diagnostiques de Mc Donald 2010. (24)

Cette démonstration du caractère disséminé dans le temps et dans l’espace peut être

clinique en attendant la survenue d’un second épisode dans un territoire différent, ou

paraclinique en utilisant les critères IRM de dissémination temporelle critère imagerie

par IRM de dissémination spatial et temporelle 2005 et 2010 (234).

Bien qu’un certain nombre de facteurs cliniques, ait été identifiés comme facteurs de

risque ; la caractéristique des lésions inflammatoires à l’IRM compatibles avec la

démyélinisation respectant la dissémination spatiale confirment ainsi la suspicion

clinique de SEP et reste l'outil le plus fiable pour prédire la future conversion à la SEP

cliniquement définie. (10, 156 157, 188)

Selon le groupe ONTT de 2008, 60% des patients SCI développeront dans les dix années

suivantes une SEP CD, c'est-à-dire, présenteront au moins un nouvel épisode clinique

dans un site différent (ONTT study goup, 2008 ; L’étude de Finisku de 2008. (179, 155)

Les critères diagnostiques de la SEP ont été hérités des critères de Barkhof disponibles

en 1997, obtenus à partir d'études d'IRM, étudiant la survenue d'une seconde poussée

après un SCI typique et sont plus à considérer comme des facteurs de risque de SEP que

des critères de diagnostic. (234)

Plusieurs études, ont montré que l’existence de lésions de démyélinisations, dès la

première poussée, expose à un risque majeur de développer une SEP CD (220 ,234.)

L’étude Brex PA et collaborateurs en 2002 a démontré que 88 % des patients avec une

IRM pathologique ont présenté une deuxième poussée durant une période de 14 ans.

(157)

- 167 -

Tableau 101: Critères imagerie par IRM de dissémination spatiale et temporelles

2005 et 2010

Critères IRM de McDonald 2005

La dissémination dans l'espace (critères

de Barkhof)

3 sur 4 des éléments suivants :

• 1 lésion prenant le gadolinium, ou 9

lésions T2 hyperintenses si pas de lésion

prenant le gadolinium • 1 lésion infratentorielle ou plus

• 1 lésion juxtacorticale ou plus

• 3 lésions périventriculaires ou plus

Note : 1 lésion médullaire peut remplacer 1

lésion cérébrale.

Critères IRM de Mc Donald 2010 La dissémination dans le temps Un des critères

suivants :

• Nouvelle(s) lésion(s) T2 et/ou prenant le gadolinium dans une IRM de suivi par

rapport à une IRM de départ, quel que soit le moment de cette IRM de départ

• Présence simultanée à tout moment de lésions asymptomatiques prenant le

gadolinium et ne le prenant pas

clinique isolé (SCI), Les premières études prospectives de Morrissey et collaborateurs

(1993), sur une durée de 1à 5ans, ont montré que le risque de développer une SEP était

de 65% avec une IRM pathologique et de 83% dans l’étude de O’Riordan et

collaborateurs (1998)et 60,8% dans l’étude de R.Aroughani et collaborateurs, (2010), Cependant lorsque l’IRM est normale le risque de développer la maladie est de 25%.

(74, 158, 118, 171).

Notre étude a révélé des résultats similaires, 100% de nos patients avaient une IRM

pathologique, la SEP cliniquement définie était de 52,9% selon critères Mc Donald 2010

sur une durée moyenne de 22,55 mois.

Le risque de conversion en SEP CD est plus important chez les patients présentant une

IRM de base pathologique et la durée de conversion du SCI en SEPCD diffère selon la

durée de l’étude. (220)

Critères IRM de Mc

Donald 2010

La dissémination dans

l'espace (critères de

Swanton)

≥1 lésion T2 dans au

moins 2 zones sur 4 du

SNC :

périventriculaire

juxtacorticale

infratentorielle

médullaire

(La prise de

gadolinium n'est pas

requise pour la DIS)

- 168 -

9.1 La topographie des lésions

Les topographies périventriculaires

Dans notre étude, la répartition des lésions était superposable aux résultats de nombreux

travaux, avec une nette prédominance topographique dans la substance blanche

périventriculaire, fréquente chez tous nos patients à 98,6% rejoignant les résultats de

Moraal B et col 2009 après analyse multivariée par régression logistique cette

localisation s’est avérée être un facteur de risque très significatif P< 0,0000 ; cette

topographie fait partie des critères de Barkhof et des autres critères relatifs au cas

d’une seule lésion. (14, 163, 203, 234)

Le délai de conversion était significativement court de 17,62± 4,12 mois (1,4 an) p=

0,01. Nos résultats sont concordants avec l’étude algérienne de Beghdadi KH, et col

2015. (113)

En effet, les lésions périventriculaires restent un facteur prédictif de la SEP après un

SCI car elles suivent un trajet péri vasculaire et siègent dans un site sans traduction

clinique notamment dans le SCI typique telle que la neuropathie optique, et l’atteinte du

tronc cérébral, ceci correspond à une dissémination spatiale. (119, 175 ,234).

Plusieurs études ont confirmé l’incidence de la topographie périventriculaire et

notamment, en présence de 3 lésions, dans l’étude de Ruet, A en 2012 sur cohorte de

652 patients ayant présenté un SCI et l’étude Barkhof A en 1997 de 468 patients ; dans

cette dernière étude, le risque de conversion en SEP CD à 3 ans s’est révélé avec un HR

= 1,66 et un (IC 95%= 1,54 ; 2, 41), p< 0,001.

Nos résultats sont similaires ; les lésions périventriculaires an nombre supérieur ou égal

à 3 multiplie le risque par 85 de survenue d’une seconde poussé 85,2 [5,7-126,1]. (119)

L’étude de 2009 de Moraal et ses collaborateurs portant sur une cohorte de 468 patients

traités et un suivi durant 3 ans, a confirmé la valeur prédictive des lésions

périventriculaires au nombre supérieur à 3 dans la conversion de la SCI en SEP CD.

(203)

La spécificité de la topographie périventriculaire dans le diagnostic de la SEP a déjà été

décrite par Fazékas et ses collaborateurs en 1988. (163)

Notre analyse de même que les résultats des différentes études, montrent que

l’emplacement des lésions périventriculaires supérieures à 3 est un facteur de risque de

l’évolution du SCI en SEPCD

- 169 -

Tableau 102: Lésions périventriculaires et conversion en SEP CD

Référence Taux de conversion en

SEP CD

Délai (an)

Barkhof et col n=74 45% 3

Mooral et col n=176

2009

46% 3

A Ruet n=652

2012

30,8% 2

Beghdadi n=103

2015

43,69% 1,8

Notre étude n= 70

2018

52,9% 1,5

• La topographie des lésions juxta corticales

Fréquente à 58,6% (41 patients), après analyse univariée, la topographie juxtacorticale

était un facteur significatif à 86,5% dans le risque de survenue d’une seconde poussée

p=0,000 avec un délai de conversion de 18,39± 3,95 mois mais à l’analyse par

régression logistique a écarté les localisations juxta corticales, facteur de risque dans la

prédiction de la conversion en SEP CD.

Nos résultats rejoignent ceux de l’étude de Beghdadi et collaborateurs de 2016 et sont

non concordants avec l’étude de Barkhof. (113)

La topographie juxta corticale correspond aux fibres en U de la substance blanche ; il

s’agit du critère le plus significative de l’étude initiale de Barkhof (14).

• La topographie sous tentorielle

Fréquente chez 64,3% des patients ; après analyse uni et multivariée la topographie sous

tentorielle était significative dans le risque de conversion chez 86,5% des patients p=10-

3 l. dans un délai moyen de conversion de 18 ± 3,89 mois.

Nos résultats sont concordants avec les résultats de l’étude de Tintoré de 2010 d’une

cohorte barcelonaise de 246 patients SCI, ces derniers ont évalué la valeur prédictive de

l’existence de lésions de la fosse postérieure sur la probabilité de présenter un deuxième

épisode, en effet l’existence d’au moins une lésion augmente la probabilité d’une

conversion en SEP CD de 83% P <0,01 (HR=22,3) avec (IC 95%= 9,7 ; 51,1) Tintoré,

et al 2010. (40)

La présence d'au moins une lésion cérébelleuse était un facteur prédictif d’évolution en

SEPCD associé à un risque accru de conversion (HR 2,4, IC à 95% 1,3-4,5, p = 0,007).

- 170 -

Dans l’étude de Beghdadi KH 2015 la topographie sous tentorielle n’était pas

significative dans la conversion en SEPCD (113)

• La topographie calleuse

En effet dans notre étude, l’atteinte calleuse était significativement fréquente chez

67,6% des patients convertis en SEPCD. L’analyse multivariée par régression logistique

nous a révélé que la présence de lésions au niveau du corps calleux constituait un facteur

prédictif de conversion avec un délai moyen de 18,4±4,51 mois (1,5 an). Nos résultats

sont concordants avec l’étude de Jafari N et collaborateurs 2009. (160)

Dans l’étude de Beghdadi KH, la topographie calleuse fréquente à 26,6%, était sans

valeur significative sur la conversion du SCI en SEP CD. (113)

La présence de lésions au niveau du corps calleux constituait un facteur prédictif

important d’une deuxième attaque à court terme ; cette topographie est impliquée dans

la fonction motrice et est de mauvais pronostic.

• La topographie médullaire

Les critères McDonald révisés de 2005, ont impliqué les lésions de la moelle épinière

dans la dissémination spatiale. (221)

Dans notre étude, après analyse univariée et multivariée, la topographie médullaire n’est

pas un facteur prédictif de conversion du SCI en SEP CD.

Nos résultats ne concordent pas avec l’étude de Sombekke MH, et ses collaborateurs

de 2013 qui démontrent que les lésions médullaires chez les patients SCI sont un outil

puissant dans le diagnostic et le pronostic. (161)

9.2 La charge lésionnelle et nombre de lésions T2

La charge lésionnelle à l’IRM de base est considérée par tous les auteurs comme un fort

risque de développer la SEP après le SCI. (225, 237)

En effet, 4 catégories différentes pour le nombre de lésions ont été considérées par

Tintoré : 1-3, 4-9, et plus de 10 lésions. (170)

Dans notre étude, parmi 18 patients (25,7%) qui avaient un nombre de lésions T2

supérieur à 9, 72,2 % ont présenté une seconde poussée et converti en SEP CD., cette

conversion était significative P=0,04 avec un délai de conversion de 17,88 ±4,66 mois

(1,5 an) ; l’analyse par régression logistique, a écarté la charge lésionnelle globale

comme facteur de risque prédictif de conversion de SCI en SEP CD ; nos résultats

rejoignent l’étude de Filipi M et collaborateurs de 2001 et 2016 mais elle semble liée à

l’évolution de la maladie lors du suivi. (198 220)

Selon Mooral et collaborateurs les critères de Barkhof ayant la valeur pronostique la

plus forte, étaient la présence, au départ de 9 lésions T2 (203).

- 171 -

Dans l’étude de Tintoré et collaborateurs (2014) incluant 887 le taux de conversion était

de 17% la première année. (170)

Dans notre suivi de 36 mois, les patients avec un nombre ≤ à 3 lésions n’ont pas présenté

de seconde poussée, ce qui montre, clairement, que les patients avec au moins 3 lésions

présentaient un risque plus faible d’évoluer vers la SEP CD, néanmoins, ces derniers

peuvent développer la maladie en un temps plus long.

L’étude de Morrissey et collaborateurs ont rapporté que la conversion en SEP

cliniquement définie après 5ans de suivi était de 54% avec 1 à 3 lésions à l’IRM et de

85% avec 4 lésions ou plus. (171)

L’étude londonienne de Queen square Fillippi M et col 2010 .1l a évalué le risque de

conversion à 85% avec 10 lésions ou plus à l’IRM p<0,001. (172)

Pour l’étude de l’ONTT group de 2008, incluant plus de 388 patients présentant une

NORB, le risque d’une deuxième attaque était de 51% avec présence de 3lésions à l’IRM

initiale, et dans le cas d’une seule lésion le risque d’une deuxième poussée est de 53%

à 10 ans. (179)

Dans une large étude multicentrique de J kuhle en 2015, incluant 1047 SCI le risque de

développer une SEP CD était deux fois plus élevé avec un nombre de lésion T2 supérieur

à 9. (75)

Une méta-analyse récente de Zhang WY, et collaborateurs 2013 a montré que l’IRM

pathologique quel que soit le nombre de lésions T2 est associée à un risque de

conversion du SCI en SEP CD. (162)

Tableau 103: Charge lésionnelle T2 et conversion en SEP CD

Référence Taux de conversion % SP Délai (an)

CD

R.Aroughari et col (n=87) 60,8% 1,2

2012

Tintoré et col (n=887) 17% 1

2014

Kuhle J (n=1047) 59,50% 4,5

2015

Beghdadi (n=103) 43,69% 1,8

2015

Lorenzo n=137 78% 1

2017

Notre étude (n=70 52,9% 1,49

2018

- 172 -

9.3. L’activité inflammatoire

Les lésions actives avant injection du produit de contraste sont visibles en hypo signal

T1 et en hyper signal T2, après injection intraveineuse de gadolinium ; ce dernier est

transporté à l’intérieur du système nerveux central à travers la barrière

hématoencéphalique rendue perméable. Cela se traduit par l’augmentation du signal ;

on dit qu’il est rehaussé sur les séquences dites pondérées en T1, et correspond à une

lésion récente inflammatoire dite active.

Les critères de Barkhof permettaient d’évoquer la dissémination spatiale en cas de

présence d’une seule lésion prenant le gadolinium à l’IRM initiale et définit la

dissémination temporelle en présence de nouvelles lésions actives sur une IRM de

contrôle faite au moins 3 mois après. (14)

L’activité lésionnelle selon les critères de Mc Donald 2010 permet de définir la

dissémination temporelle par la présence simultanée de lésions actives et non actives

sur l’IRM de base initiale permettant ainsi de suggérer un diagnostic précoce.

En tenant compte que la prise de contraste s’atténue et disparait habituellement en 4 à

6 semaines, traduisant le passage d’une lésion active à une lésion non active cicatricielle.

Dans notre étude, les lésions rehaussées après injection du produit de contraste ont été

retrouvées sur l’IRM initiale chez 33 patients (47,1%) avec un risque significatif à

62,2% de survenue d’une seconde poussée et conversion en SEP CD. ; le délai de

conversion était court et significatif de 16,80 ± 4,19 mois, 1,4 an. P=0 ,006.

Les lésions rehaussées par le gadolinium, indique une rupture de la barrière

hématoencéphalique et que les lésions étaient récentes. L’activité inflammatoire

témoigne d’un stade précoce de la maladie et correspond aux critères de Mc Donald

2005.

Nos résultats sont confirmés par la littérature et notamment par l’étude réalisée par le

groupe MAGNIMS 2010 M, et col Cohen 2010 qui a montré, grâce à une métaanalyse

regroupant 307 patients atteints de SEP que la présence d’une lésion rehaussée par le

gadolinium était un élément prédictif de la survenue d’une poussée au cours des 6

mois suivants ; dans une autre étude Kappos L, et collaborateurs 1999 évoque que

l’indice le plus prédictif sur l’IRM de base était la présence de lésions actives avec une

forte spécificité 80% et une valeur prédictif positif de 61%. (94, 205)

- 173 -

13. Critères de dissémination spatiale et temporelle dans la conversion en

SEP CD

Les critères de dissémination spatiale sont une combinaison de marqueurs d’imagerie

identifiés à partir de l’étude princeps de Barkhof et collaborateurs

Ces critères sont utilisés pour estimer la probabilité d’avoir une SEP après un SCI

typique. (14)

Plusieurs études notamment l’étude de Cotton F et collaborateurs 2003 et celle de

Dalton C, et collaborateurs 2012, ont examiné différents critères de dissémination

spatiale pour prédire l’évolution d’un syndrome clinique isolé vers une SEP. (199, 206)

En effet, certains auteurs Paty DW et Fazekas F avec leur collaborateurs avaient proposé

des critères qui prennent en compte : soit 3lésions et plus des sièges périventriculaires

et sous tentorielles soit 4 lésions dont 3 lésions périventriculaires ; soit 2 à 3 lésions

avec une périventriculaire ; les critères de Mc Donald permettent par ailleurs, d’affirmer

non seulement la dissémination spatiale mais aussi la dissémination temporelle qui

constitue un haut risque d’évolution vers une SEP cliniquement définie. (163, 183)

Dans notre série la DIS selon les critères IRM de Mc Donald 2010, nous avons constaté

que la totalité des patients 92,9% des patients avaient un nombre de critère supérieur à

2 c’est-à-dire plus de 2 lésions dans au moins deux sites parmi les 4, caractéristiques soit

(périventriculaire), juxtacorticale, sous tentorielle et médullaire avaient converti

significativement p= 0.0140.

Dans notre présente étude, la quasi-totalité à 92,9% des patients remplissaient les

critères de dissémination spatiale de Mc Donald 2010 et ont présenté un deuxième

évènement avec un haut risque de conversion en SEPCD p= 0.0140. Cette prédiction

n’était pas statistiquement significative après régression logistique.

La dissémination temporelle était présente chez 47,1% sur la base d’une IRM initiale

(la coexistence de lésions d’âges différents actives et non actives) donc ces patients

étaient t radiologiquement définis (33 patients) ; 62,2% ont converti en SEP CD

significativement p=0,007.

Dans notre série, les nouvelles lésions T2 n’apparaissent pas comme facteur prédictif

de conversion du SCI en SEP CD ; en effet, 44,3% (31) patients avaient de nouvelles

lésions T2 sur les IRM de suivi, seulement 27% (10 patients) ont converti en SEP DC

et 63,6% (21) patients sont restés SCI ; nos résultats rejoignent ceux de Chard et ses

collaborateurs 2011 qui évoquent, que certains patients peuvent avoir un diagnostic de

SEP selon les critères de Mc Donald 2010 ou 2005 avec une DIT démontrée à l’IRM,

mais ne jamais présenter cliniquement de seconde poussée même après un long suivi

(156)

Selon l’étude de 2017 de Massimo Filippi, et ses collaborateurs, d’IRM cérébrale

unique qui démontre le DIS et montre à la fois des lésions améliorant le gadolinium et

suggérant une DIT est hautement spécifique pour prédire le développement précoce du

SEP CD 2017. Les critères IRM pour diagnostiquer la SEP 2017 (172)

- 174 -

En effet, certains patients peuvent avoir un diagnostic de SEP selon les critères de

Mc Donald 2010 ou 2005 avec une DIT démontrée à l’IRM, mais ne jamais présenter

cliniquement de seconde poussée même après un long suivi, Ceci est en corrélation

avec l’étude de Chard et ses collaborateurs de 2011.(156)

Ainsi, il reste difficile d’établir un pronostic à titre individuel au stade SCI en raison de

l’hétérogéneité présente dans la SEP.,

Selon les critères IRM de Mc Donald 2005,(Barkhof),34 patients (48,6%) présentaient

plus de 3 critères de DIS de Barkhof (avec plus de 3 lésions périventriculaires, au moins

une lésion juxta corticale, au moins une lésion sous tentorielle, 9 lésions T2ou 1 lésion

rehaussée) ; on a constaté une conversion significative de 62,2% des patients avec p=

0,016. Dans un délai court et significatif de 16,41±4,06 (1.3 an) p=10-4

Barkhof et collaborateurs ont conduit une étude prospective étalée sur 2 ans chez des

patients présentant un SCI suggestif de SEP ; la prévalence de la maladie était de

45% ; l’analyse de probabilité a permis, de prédire la conversion en SEP cliniquement

définie dans 80% des cas, si les critères IRM étaient requis. (14)

Dans une autre cohorte de 523 patients, ont rapporté que 45%des patients, dont l’IRM

cérébrale remplissait les critères de dissémination spatiale, ont présenté un deuxième

évènement clinique au cours d’un suivi de 2 ans.(164)

Dans l’étude de Thouvenot E, et col 2012, une cohorte de 258 patients qui avaient une

dissémination spatiale positive dans 38,4% ; 44,8% remplissaient les critères de Mc

Donald 2005 et 38,4% en SEP CD la conversion est survenue dans un délai de 2 ans.

(165)

Parmi la cohorte barcelonaise Tintoré M, et col 2006 incluant 1015 patients suivis

pendant 8 ans, 65% des patients ayant rempli les critères de dissémination spatiale,

présentaient un haut risque de SEP, avec HR=9,3(IC 95%= 6,7-12,9) d’une seconde

poussée clinique (174)

Dans l’étude réalisée en argentine par Roberto R, et col 2013 incluant 51 patients 60,8

% des patients avaient une dissémination spatiale positive, 35,3% ont converti au cours

d’un suivi de 2 ans. (200)

Une autre étude portant sur une cohorte de 168 patients réalisée par Alessandro R, et

collaborateurs, révèle que 36% des patients avec IRM cérébrale remplissant les critères

de dissémination spatiale, ont présenté un deuxième évènement clinique au cours d’un

suivi de 2 ans. (176)

L’étude analytique brésilienne de 2016 menée par Wing AC et collaborateurs sur une

cohorte de 122 patients a montré que les critères de Barkhof et de Swanton étaient de

bons prédicteurs de la conversion de SCI en SEP CD. (180)

Nous constatons à travers ces études que les résultats de notre analyse sont cohérents

avec les données de la littérature.

- 175 -

Il est donc sûr de conclure que le risque à long terme pour la SEP cliniquement définie

est de 60 à 80% lorsque les critères de DIS sont réunis.

Tableau 104 : dissémination spatiale selon critère de Barkhof positive et délai conversion en

SEP CD

Référence Taux de conversion en

SEPCD %

Délai An

Korteweg et al n=532

2006

45 2

E Thouvenot n=258

2012

38,4 2

E. Duhin n=243

2012

47 3

Roberto n=5

2013

35,5 2

Alessandro et al n=168

2014

36 2

Begdadi et al n= 103

2016

43,69 1,8

Notre étude n=70

2018

52,9 1,3

14. Données du LCS

L’analyse du LCS dans le SCI est proposée en fonction des résultats de l’IRM et du

contexte clinique ; elle a été intégrée dans les critères de Mc Donald 2005 chez les

patients mono symptomatiques pour affirmer l’équivalence d’une dissémination spatiale

quand l’IRM seule ne permet pas de le faire. Le LCS a perdu de sa valeur dans les

critères révisés de McDonald 2010 ; toutefois elle pourrait fournir des informations

précieuses, avec une bonne valeur prédictive négative sur la conversion du SCI en SEP

CD en cas de négativité du LCS et de l’IRM

Dans notre étude la présence d’une synthèse intrathécale était retrouvée dans 80% des

cas, de façon similaire aux résultats publiés en 2012 au Koweït dans l’étude de R

Alroughani, par contre elle était de 4O% dans l’étude libanaise de Yamout B, et

Jordanienne de El- Salem K, en 2006 (118, 138,146)

- 176 -

Les études prospectives sur des cohortes de patients présentant une NORB isolé

soulignent l’intérêt de l’analyse du LCS pour l’identification des sujets à risque dans

l’évolution vers une SEP définie cliniquement; dans l’étude de Nilsson portant sur 147

patients atteints d’une NORB parmi les 72% patients qui avaient une synthèse

intrathécale à l’immunoélectrophorèse des protéines du LCS, seuls 49% des patients

avaient présenté une deuxième poussée après 15ans de suivi.(166, 182)

L’étude Lorenzo G, et collaborateurs de 2017 montre que les patients avec synthèse

intratéchale et Bandes oligoclonales dans le LCS étaient à plus haut risque de

développer la SEP, mais cela n'a pas été significatif.(168) (237)

L’étude brésilienne de Wing AC, et collaborateurs 2016 a montré que la majorité de sa

population (80%) avait une production d'anticorps intrathécaux et qui n'était pas

associée à la probabilité de conversion en SEPCD. (180)

Liu et ses collaborateurs en 2011 ont rapporté un pourcentage plus faible et aucune

différence statistiquement significative entre la présence et l'absence de bandes

oligoclonales dans le liquide cérébro-spinal dans le passage du SCI à la SEP CD.(167)

Dans notre étude l’analyse du LCS n’était pas prédictive de conversion du SCI vers un

SEP CD même dans les formes monofocal notamment la NORB, elle était sans valeur

significative sur le risque de conversion. Nos résultats ne sont pas concordants avec ceux

de l’étude française de Ruet A. et collaborateurs de 2012, et l’étude londonienne de

Kuhle et collaborateurs 2015, et Schwenkenbecker et collaborateurs de 2017 qui

confirment que la synthèse intratecalle et les bandes oligoclonales sont un facteur de

risque accru de conversion de SCI en SEP CD. (75, 119, 168)

Selon Huss AM et collaborateurs en 2016 lors d’une étude prospective multicentrique

germano-autrichienne chez des patients présentant un syndrome clinique isolé a

confirmé le rôle crucial de la synthèse intrathécale pour le pronostic de la conversion en

SEP CD lors de l’application des critères MC Donald de 2010. (169)

15. Données des PEV

Les potentiels évoqués visuels (PEV), auditifs et somesthésies constituent l’extension

de l’examen clinique dans les critères diagnostiques de Poser par la mise en évidence

des lésions cliniquement “silencieuses” ; toutefois, dans cette dernière indication, ils

sont actuellement supplantés par l’IRM, seuls les PEV sont intégrés dans les critères

diagnostiques de McDonald, car les autres potentiels évoqués contribuent peu au

diagnostic.

Ils peuvent aussi témoigner d’une NORB passée inaperçue ou infraclinique. En

l’absence de NORB symptomatique, les PEV sont altérés chez la moitié des patients.

Les PEV sont jusqu’à deux fois plus sensibles que l’IRM pour détecter une lésion des

nerfs optiques, du chiasma ou des fibres optiques.(185).

- 177 -

Il en résulte, d’une part, qu’ils ne peuvent pas être utilisés pour donner un pronostic

individuel précis (c’est-à-dire traiter ou ne pas traiter) et, d’autre part, qu’ils ne reflètent

pas nécessairement l’efficacité du traitement.

L’étude de Philip Schwenkenbecker et collaborateurs en 2017 portant sur un cohorte de

189 SCI, révèle que l’allongement de l’onde P 100 pouvait identifier les patients SCI à

risque élevé de SEP ; La même étude évoque que le rôle des PEV est encore mal défini

et reste en cours d’étude.(168))

Dans notre étude, les PEV n’apportent pas l’information prédictive de conversion du

SCI en SEP cliniquement définie SEP CD. (185)

16. Traitement

Cette possibilité de diagnostic précoce a entraîné une modification profonde de la prise

en charge des patients. Il est en effet possible de traiter des patients par interféron dès le

premier événement clinique (SCI) à condition d’avoir une dissémination temporelle et

spatiale en IRM. (209 18, 217 ,226)

Le délai moyen de conversion en SEP CD chez nos patients sous traitement était de

16,72 mois (1,39 an) et était variable de façon inversement proportionnelle avec le délai

d’instauration du traitement qui avait une moyenne de 5, 66 mois.

En effet, nos résultats montrent que plus le délai d’instauration du traitement est court

plus le délai de survenue de la seconde poussée est retarder mais cette différence n’est

pas significative statistiquement sur le rôle pronostic d’un traitement précoce du SCI.

A noter que 3 patients non traités par immuno modulateurs « interféron » n’ont pas

présenté de seconde poussée durant le suivi de 36 mois.

La moyenne du délai d’instauration du traitement chez les patients ayant convertis en

SEP CD était relativement inférieur à celle des patients restés SCI sans valeur

significative. En effet, la survenue d’une conversion dans un délai court chez les patients

traités plus tôt était probablement en rapport avec la sévérité du tableau clinique initial,

un handicap supérieur ou égal à 4 à l’EDSS et des images IRM confirmant des

topographies lésionnelles de mauvais pronostic impliqué dans la conversion rapide nos

résultats rejoignent les données de la littérature 217.

Dans notre série 88,6% de nos patients ont bénéficié d’un traitement par corticoïde en

bolus de 1 g pendant 3 jours suivis chez 87% d’une amélioration clinique.

En effet, nous avons constaté que les corticoïdes permettaient d’accélérer la

récupération neurologique et de réduire la durée de la poussée mais n’ont eu aucun effet

sur la prévention de la survenue d’une seconde poussée. Nos résultats rejoignent l’étude

de Myhr KM de 2009 (189)

Par ailleurs les retards d’instauration du traitement chez les patients SCI étaient du fait

de certaines difficultés de diagnostic devant une clinique atypique négligé par le patient

- 178 -

lui-même, se limitant à des signes sensitifs, une IRM ne remplissant pas les critères de

dissémination temporelle ou parfois des retards de consultation qui pourraient être

attribués aux problèmes sociaux, puisque la plupart des données proviennent d'un

hôpital public où les patients peuvent avoir besoin de plus de temps pour avoir accès

aux soins médicaux.

Le traitement de fond du SCI a pour but de retarder la survenue de la seconde poussée

et de modifier l’évolution de la maladie avec l’évolution de la neuropathologie, des

critères de diagnostiques et l’arsenal thérapeutique efficace, il est utile de commencer

un traitement de fond précoce sans risque de traitement abusif afin d’éviter la

progression de la maladie (19,217, 226)

Selon Jacobs D, et collaborateurs 2000 l’institution précoce d’un traitement de fond

modificateur de la maladie « interferon » diminue de 44 % le risque de survenue d’une

deuxième poussée à 2 ans (18)

Dans l’étude brésilienne de 2016, les patients non traités ont convertis plutôt en SEP

CD par rapport à ceux traités par les modificateurs de la maladie (1,0 an contre 4,0 ans,

IC 95%: 0,80-1,22, p = 0,001). (180)

L’étude CHAMPS (Controlled high risk subject avonex multiple sclerosis prevention

study) montre que la probabilité de développer une SEP CD après 3ans d’étude était de

35 % dans le groupe traité par interféron β-1a. (191)

Dans l’étude ETOMS, 34 % des patients traité s par interféron -1a avaient eu un

deuxième épisode neurologique après 2ans.

L’étude Benefit a effectué une analyse sur 3 ans et concernant l’effet du traitement

immédiat par interféron β 1b versus un traitement différé lors du CIS, les résultats étaient

que le traitement immédiat a réduit de 40% Le risque de progression confirmée de

l’EDSS comparativement au traitement différé. (21)

Dans l’étude de Mooral et collaborateurs en 2009 le taux de conversion dans sa cohorte

de 468 patients SCI en SEP CD était de 42% à savoir 51% pour les patients recevant un

traitement différé et 37% pour les patients recevant un traitement précoce.(203)

Dans notre étude, un délai court d’instauration du traitement semble retarder la survenue

de la seconde poussée et la conversion en SEP CD mais l’effet de l’intervention du

traitement sur la valeur prédictive nécessite encore plus de recherche et de précision.

- 179 -

17. Délai global de conversion

Dans notre étude 52,9% ont converti en SEP CD, la moyenne du délai de conversion

entre l’apparition du premier évènement et la survenue de la deuxième poussée était de

: 22,55 mois. En effet le pourcentage de la population convertis par un durant les 3

années de suivi était : 5% la première année ; 44% la deuxième année et de 52,9% la

troisième année

Des études de suivi à long terme des patients avec un SCI ont montré que le syndrome

clinique isolé évolue en SEP cliniquement définie « SEP CD » chez seulement 38% à

68% des patients. Poser 1983.

Selon Mooral et collaborateurs en 2009, le taux de conversion globale en SEP CD était

de 42%. (203)

Ruet et .collaborateurs, Alroughani et collaborateurs 2012 Alessandro et collaborateurs

2013, ont rapporté respectivement la probabilité de conversion du SCI vers une SEP

CD à 24 mois 53,5% 60,8% et de 36%, tous sous traitement de fond. (118, 119,176)

L’étude brésilienne de 2016, le délai moyen de conversion chez les patients était de 2,4

ans. (180)

Mowry et col.2009 ont constaté que le risque d'un deuxième événement survenant au

cours de la première année après un SCI était considérablement plus élevé chez les

patients d’origine africaine.(177)

L’étude de Debouverie et collaborateurs de 2007 étudiant le profil épidémiologique des

patients suivis au CHRU de Nice ont rapporté un intervalle de temps plus court de

conversion en CDMS chez les patients d'origine africaine. (151)

L’étude brésilienne de Wing AC; 2016 et collaborateurs le temps médian jusqu'au

diagnostic de CDMS était de 2,0 ans. (180)

Nos résultats concernant le délai de conversion de nos patients majoritairement sous

traitement de fond, semblent court, concordant et cohérant par rapport aux délais de

conversion rapportés dans la littérature.

- 180 -

Tableau 105: Délai moyen de conversion en SEP CD (délai de diagnostic)

Étude Délai du diagnostic

Algérie K.Beghadi 2015

2,5±2,3

1,87

Koweit R.Aroughari 2012 1±1,6

France E.Thouvenot 2012

2

Angleterre J.Kuhle 2014 4,31

Bresile Wing AC; 2016 2,0

Italie

Lorenzo G ; 2017 2,0

Algérie

Notre étude 1,87

- 181 -

Tableau 106:Arbre Décisionnel : Facteurs prédictifs d’un SCI vers une SEP

- 182 -

Conclusion et perspectives

- 183 -

Conclusion

Le syndrome clinique isolé (SCI) est un premier évènement clinique qui montre des

caractéristiques de démyélinisation inflammatoire du SNC suggestive d’une SEP, mais qui

n'a pas encore rempli les critères DIT ; en effet, il indique une probabilité de développer, au

fil du temps, une sclérose en plaques (SEP) ; il reste difficile d'établir un pronostic à titre

individuel au stade de SCI vu la complexité étiopathogénique et le polymorphisme clinico

radiologique de la pathologie.

L’incidence et la prévalence de la SEP continue à croître, les dernières estimations de la

prévalence ont classé l’Algérie dans une zone de moyenne voire de haute prévalence.

Les facteurs pronostiques sont importants à déterminer pour le patient qui veut être informé

de ses perspectives, pour le clinicien qui doit individualiser les patients qui méritent des

traitements immunitaires, et pour le chercheur qui a besoin d'améliorer la conception et

l'analyse des essais thérapeutiques.

Portant ainsi atteinte à l’intégrité physique et mentale, la SEP a un impact assez lourd sur

les patients étant donné leur jeune âge en plein projet de vie familiale, sociale et

professionnelle ; elle crée une rupture dans leur trajectoire et constitue un réel problème de

santé publique, les conséquences socio-économiques à l’échelle individuelle et générale

demeurent majeures.

Les nouveaux critères de diagnostic impliquant l’intégration de l’IRM dans la notion de la

DIT et DIS permettent un diagnostic précoce devant un premier évènement inaugural qui

est le SCI ; cependant, il faudra une rigueur accrue dans leurs applications pour exclure les

diagnostics différentiels et la mise en route thérapeutique, en considérant les nombreuses

affections apparentées de la substance blanche tels que ADEM et les vascularites……

Le SCI indique une probabilité de développer, au fil du temps, une sclérose en plaques (SEP)

et il reste difficile d'établir un pronostic à titre individuel ou général à ce stade.

Cette présente étude est parmi les premières études prospectives pour l’évaluation des

facteurs pronostics de conversion du SCI en SEP en incriminant les différents paramètres

démographiques, cliniques, radiologiques et biologiques sur une cohorte de 70 patients

durant une période de suivi de 36 mois de 2014 à 2017 et a permis d’identifier les différents

facteurs de risque pronostiques déterminants dans le passage du SCI vers la SEP CD.

Nos résultats ont révélé un taux de 37 patients soit un taux d’incidence 52,9%, converti en

SEP cliniquement défini après un délai de 22,55 mois (1,8ans) relativement court, ceci

témoigne de l’évolution précoce de la maladie.

L’âge moyen des patients convertis était de 27,3± 5,3 ans, le sexe ratio F/H était 0,94 ; nous

avons constaté que les facteurs démographiques, sexe et âge, n’étaient pas facteurs de

risques prédictifs de conversion du SCI en SEP CD.

- 184 -

Parmi les facteurs cliniques, nous avons constaté l’atteinte motrice ; les signes d’atteinte du

tronc cérébral étaient un facteur de haut risque de conversion dans un délai respectif de 19

mois ± 3,55 de 17 mois.

La défiscience cognitive, déjà présente aux stades précoces, détectable dans une proportion

non négligeable chez 32,9% des patients était un facteur de faible risque de conversion du

SCI en SEP CD.

La NORB et les signes sensitifs en mode monofocal sont des éléments de bon pronostic.

La gravité du tableau clinique initial avec un EDSS ≥ 4 multiplie le risque de survenue d’une

deuxième poussée et semble significativement plus fréquent chez les hommes et en relation

linéaire avec la charge lésionnelle globale et le rehaussement des lésions par le gadolinium.

Sur le plan IRM, 100% de nos patients avaient une IRM pathologique ; la quasi-totalité

répondait aux critères de dissémination spatiale de Mc Donald 2010. La dissémination

temporelle était confirmée chez 47,1% des patients à l’IRM initiale (coexistence de lésions

d’âges différents actives et non actives) donc ils étaient radiologiquement définis SEP RD.

La présence de nouvelles lésions sur les IRM de suivi (44,3% des patients) n’était pas

significative dans le risque de survenue d’une seconde poussée.

Après analyse multivariée par régression logistique, nous avons retenu seuls les

emplacements périventriculaires ≥ à 3, les lésions sous tentorielles et calleuses comme haut

facteur de risque dans la prédiction de conversion en SEP CD dans des délais respectifs de

17, 62± 4,12 ; 18± 3,89 et 18,4± 4,51 mois ; les autres variables, à savoir, la charge

lésionnelle et l’activité des lésions par le gadolinium étaient statistiquement non

significatives après régression logistique.

Les lésions médullaires n’ont pas été retenues comme facteur de risque de survenue d’une

seconde poussée.

La synthèse intrathécale d’IgG et l’altération des PEV, notamment dans les formes

monofocales dans notre étude, ne constituent pas un facteur de risque de conversion en SEP

CD.

La carence en vitamine D était impliquée dans la sévérité du tableau clinique à un taux

sérique moyen de 15,30 ng/l mais ne parait pas significative dans la conversion SEP CD.

L’implication du tabac comme facteur de risque de survenue d’une seconde poussée n’a pas

été prouvée dans notre étude.

La précocité de l’instauration du traitement immunomodulateur actif, a permis de retarder la

survenue d’une seconde poussée mais, sans toutefois, avoir une valeur significative sur le

risque de survenue d’une seconde poussée ; l’effet de l’intervention du traitement sur la

valeur prédictive nécessite plus de recherche et de précision.

Nos résultats témoignent de l’hétérogénéité des paramètres cliniques, radiologiques au

stade inaugural de la maladie, nos données rejoignent celles de la littérature ; cependant leurs

implications en tant que facteurs pronostiques évolutifs d’un premier évènement clinique

- 185 -

vers une SEP et l’étude des délais de survenue de la poussée sont peu documentées,

notamment dans la population maghrébine.

Cette présente étude témoigne de la sévérité des formes de SEP en Algérie ; Il est donc

important de rendre un diagnostic possible de SEP devant un premier événement

démyélinisant. La prédiction de cette évolution est cruciale pour la sélection des patients à

haut risque de conversion vers la SEP et leur prise en charge thérapeutique précoce.

Les perspectives

L’augmentation des taux de prévalence et d’incidence de la SEP classe l’Algérie dans

une zone de moyenne, voire de haute prévalence, le phénotype de la maladie semble

être sévère ; en effet, les différents critères révisés de diagnostic plus simplifiés

augmentent la sensibilité diagnostique. Il est actuellement possible d’identifier à la

première présentation le SCI à haut risque de conversion vers la maladie à l’aide d’une

seule IRM et d’instaurer un traitement précoce afin de retarder l’apparition de l’

handicap. Toutes les études confirment la valeur prédictive des signes cliniques ; de

l'imagerie par résonance magnétique dans la conversion d’un SCI en SEP, rendant

impératif, l’intérêt d’un diagnostic précoce et d’une prise en charge adaptée.

Les perspectives qui résultent de cette étude doivent porter sur l’intérêt de :

- La création de consultations multidisciplinaires dédiées à la pathologie

inflammatoire de SNC, composées de plusieurs acteurs médicaux à savoir

neurologues, neuroradiologues, neuro-ophtalmologues, neuro-immunologues,

neuro-rééducateurs et neuropsychologues activant dans des réseaux

spécialisés.

- Etablissement d’un protocole consensuel national de diagnostic et de soin

afin d’uniformiser la prise en charge, d’actualiser et de développer des

thérapies innovantes dans la SEP.

- Amélioration de l’accès rapide aux soins par la création et la

multiplication de centres de neuro-imagerie à travers les différentes régions du

pays afin de réduire l’errance des patients et de leur famille.

- La formation médicale continue en pathologie inflammatoire dédiée aux

premiers maillons médicaux représentés par les médecins généralistes.

- Etablissement d’un registre national de patients atteints de SEP afin de

faire un état et d’étudier l’histoire de la maladie.

- Soutien des actions socio-professionnelles afin d’assurer le plus possible

le maintien de l’insertion sociale du patient jeune en plein projet de vie.

- Soutien de mouvements associatifs par la sensibilisation, et l’actualisation

des connaissances sur la maladie et de sa prise en charge en pratique.

- 186 -

- L’annonce du diagnostic est un moment cruciale, l’acceptation du

diagnostic par le patient est un processus long et difficile, obligeant le

praticien à une connaissance profonde de la stratégie Coping vécu par le

patient et sa famille.

- 187 -

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- 1 -

Annexe 1 Fiche technique de recueil des données

Dossier N° :

Nom : Prénom :

Age de la consultation : Sexe : H F

Antécédents : médicaux : non oui ; lesquels ? Antécédents

familiaux :

Prise de tabac : oui non

Age du début du 1ierévènement : 15/ 25 25/35 35/45 sup à 45 ans

Expression clinique : sensitif : moteur : coordination : équilibre : NORB :

Troubles sphinctériens : autres signes :

Mode clinique : Monofocal : oui non polyfocale : oui non

EDSS initiale :

Taux de vit D := nle bas

Données IRM :

IRM Initiale 2ième 3ième 4ième

Nombres lésions

Activité GD+ Oui

Non

Oui

non

Oui

non

Oui

non

Activité GD- Oui

Non

Oui

non

Oui

non

Oui

non

Lésions d’âges

différents

Oui

Non

Oui

Non

Oui

non

Oui

non

Sites Sus

tentorielle

Site s/tentorielle

SiteJuxta corticale

Site Médullaire

LCR : synthèse d’IGG : oui non index IGG LCR/sang :

≤ 0,6 ≥0,6

Données PEV : ondes p100 : nle : altérer :

Délais du diagnostic du SCI

Temps/ mois 0—3 3-- 6 6—12 ≥ 12

Délais du diagnostic

TRT de l’évènement : Bolus de corticoïdes : oui non

Evolution de l’EDSS après bolus :

TRT de fond : non oui lequel ?

Délais d’instauration du TRT après 1ierévènement :

Temps/ mois 0—3 3-- 6 6—12 ≥ 12

Délais d’instauration

du TRT

Survenue d’un deuxième évènement : non oui

Délais entre 1ier et la 2ième poussée : délais de conversion vers un SEP

mois 3 6 9 12 15 18 21 24

2ième

poussée

Annexe 2

Annexe 3

Annexe 4

Fiche d’évaluation de l’handicap EDSS : EXPANDEND DIABILITY STATUS

SCALE : d’après HAS. Guide ALD.SEP. Septembre 2006

0 Examen neurologique normal tout score =0

1 Absence de handicap fonctionnel, signes minimes score1d’atteinte d’une des fonctions

1,5 Absence de handicap fonctionnel, signe minime score1 d’atteinte d’au moins 2 fonctions

2,0 Handicap fonctionnel minime d’un des SF dans une des fonctions (1 fonction, score 2 ; les

autre 0 ou 1)

2,5 Handicap fonctionnel minime dans 2 SF (2 fonctions score 2. Les autres 0 ou 1)

3 Handicap fonctionnel modéré dans un SF: ou atteinte minime de 3ou 4 fonctions, mais

malade totalement ambulatoire (1 fonction score 3, les autre 0 ou 1 ; ou 3 ou 4 fonction score

2 ; les autre 0 ou 1)

3,5 Totalement ambulatoire : comme 3.0, mais atteintes combinées différentes (1 fonction score

3 et 1 ou 2 score 2, ou 2 fonction score 3 ; ou 5 fonction score 2 ; les autre 0 ou 1.

4 Malade totalement autonome pour la marche, vaquant à ses occupations 12h par j malgré une

gêne fonctionnelle relativement importante : 1 fonction à 4, les autres 0 ou 1, ou attente

combinée de plusieurs fonctions a des scores inferieurs à 4 mais supérieurs à ce notés en 3.5

le patient peut marcher 500m environ sans aide ni repos

4,5 Malade autonome pour la marche, vaquant a ses occupations la majeure partie de la journée,

capable de travailler une journée entière, mais pouvant inferieurs à 4, mais supérieurs à ceux

notés en 3.5 le patient parfois être limité dans ses activités ou avoir besoin d’une aide minime,

handicap relativement sévère : 1 fonction a 4, les autre 0 ou 1, ou atteinte combinée de

plusieurs fonctions a des scores peut marcher sans aide ni repos 300m environ

5 Peut marcher saule 200m environ sans aide ni repos, handicap fonctionnel suffisamment

sévère pour entraver l’activité d’une journée normale ; en général une fonction à 5, les autres

0 ou 1, ou combinaisons diverse supérieures à 4.5.

5,5 Peut marcher 100m seule, sans aide ni repos ; handicap fonctionnel suffisamment sévère pour

empêcher l’activité d’une journée normal.

6 Aide unilatérale (canne, canne anglaise, béquille) constante ou intermittente nécessaire pour

parcourir environ 100m avec ou sans repos intermédiaire.

6,5 Aide permanente bilatérale (canne, canne anglaise béquille) pour marcher 20m sans arrêter.

7 Ne peut pas marcher 5m avec aide. Essentiellement confinée au fauteuil roulant : fait avancer

lui-même son fauteuil et effectue seule le transfert, est un fauteuil roulent au moins 12h par

j.

7,5 Incapable de faire plus de quelque pas ; strictement confiné au fauteuil roulant ; a parfois

besoin d’une aide pour le transfère ; peut faire avancer lui-même son fauteuil ; ne peut y

rester toute la journée ; peut avoir besoin d’un fauteuil électrique.

8 Essentiellement confiné au lit, ou promené en fauteuil par une autre personne ; peut rester

hors du lit la majeur partie de la journée ; conserve la plus part des fonctions élémentaires ;

conserve en générale l’usage effectif des bras.

8,5 Confiné au lit la majeure partie de la journée : garde un usage partiel des bras, conserve

quelque fonction élémentaire.

9 Patient grabataire ; peut communiquer et manger

9,5 Patient totalement impotent, ne peut plus manger ou avaler, ni communiquer.

10 Décès lié à la SEP.

Résumé

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie inflammatoire démyélinisante dys-immunitaire

invalidante la plus fréquente chez l’adulte jeune. Son diagnostic repose sur la mise en évidence de la

DIS et la DIT dans le SNC. Le SCI est un stade initial qui ne remplit pas les critères de DIT et indique

une probabilité de développer la maladie. Il reste difficile d'établir un pronostic à ce stade.

Notre présente étude a pour objectif de déterminer les facteurs pronostiques de conversion du SCI

en SEP en incriminant les facteurs démographiques, cliniques, radiologiques et biologiques ainsi

que l’implication du tabac et la carence en vitamine D.

Matériels et méthodes

C’est une étude prospective, analytique et monocentrique d’une cohorte de 70 patients ; Age de début

compris entre 15 et 50 ans, de sexes confondus, ayant présenté un premier évènement inaugural

suggestif de SEP diagnostiqués SCI, traités et suivis durant 36 mois.

Résultats

Nos résultats ont révélé un taux de 37 patients 52,9%, convertis en SEP CD dans un un délai médian

de 22,55 mois (1,8ans). L’âge moyen des patients convertis était de 27,3± 5,3 ans ; le sexe ratio F/H

était 0,94. Nous avons constaté, que le sexe et l’âge, n’étaient pas des facteurs de risque prédictifs de

conversion du SCI en SEP CD.

Parmi les facteurs cliniques, nous avons constaté l’atteinte motrice ; les signes d’atteinte du tronc

cérébral étaient un facteur de haut risque de conversion dans un délai respectif de 19 mois ± 3,55

et de 17 mois.

La défiscience cognitive déjà présente aux stades précoces, détectable dans une proportion non

négligeable chez 32,9% des patients était un facteur de faible risque de conversion du SCI en SEP

CD.

La NORB, les signes sensitifs en mode monofocal étaient des éléments de bon pronostic.

La sévérité clinique mesurée à l’EDSS≥ 4 était en relation linéaire avec la charge et l’activité

lésionnelle globale.

Sur le plan IRM, 100% de nos patients avait une IRM pathologique ; tous les paramètres avaient une

valeur significative lors de la conversion P < 0,05. Après analyse multivariée par régression

logistique, nous avons retenu seulement les topogaphraphies périventriculaires, sous tentorielles et

calleuses comme hauts facteurs de risque dans la prédiction de conversion en SEP CD dans un délai

moyen significatif de 17,62± 4,12 mois p=10-2.pour l’emplacement périventriculaire.

Les autres variables étaient statistiquement non significatives. Les lésions médullaires fréquentes à

65,7% n’ont pas été retenues comme facteur de risque de survenue d’une seconde poussée.

La synthèse intrathécale d’IgG et l’altération des PEV, notamment dans les formes monofocales, ne

constituent pas un facteur de risque de conversion.

La carence en vitamine D était impliquée dans la sévérité du tableau clinique en présentation

multifocale à un taux sérique moyen de 15,30 ng/l p=0,003 et un EDSS ≥ à 4 p=0,04 et n’a pas été

retenue dans la prédiction de conversion en SEP CD. L’implication du tabac comme facteur de risque

de survenue d’une seconde poussée n’a pas été prouvée.

La précocité de l’instauration du traitement immunomodulateur actif a permis de retarder la survenue

d’une seconde poussée sans valeur significative sur le risque de survenue d’une seconde poussée.

Nos résultats montrent, d’une part que les facteurs pronostiques de conversion SEP rejoignent les

données de la littérature et d’autre part les délais courts de conversion dans notre population

témoignent de la sévérité des formes de SEP en Algérie.

Résumé

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie inflammatoire démyélinisante dys-immunitaire

invalidante la plus fréquente chez l’adulte jeune. Son diagnostic repose sur la mise en évidence de la

DIS et la DIT dans le SNC. Le SCI est un stade initial qui ne remplit pas les critères de DIT et indique

une probabilité de développer la maladie. Il reste difficile d'établir un pronostic à ce stade.

Notre présente étude a pour objectif de déterminer les facteurs pronostiques de conversion du SCI

en SEP en incriminant les facteurs démographiques, cliniques, radiologiques et biologiques ainsi

que l’implication du tabac et la carence en vitamine D.

Matériels et méthodes

C’est une étude prospective, analytique et monocentrique d’une cohorte de 70 patients ; Age de début

compris entre 15 et 50 ans, de sexes confondus, ayant présenté un premier évènement inaugural

suggestif de SEP diagnostiqués SCI, traités et suivis durant 36 mois.

Résultats

Nos résultats ont révélé un taux de 37 patients 52,9%, convertis en SEP CD dans un un délai médian

de 22,55 mois (1,8ans). L’âge moyen des patients convertis était de 27,3± 5,3 ans ; le sexe ratio F/H

était 0,94. Nous avons constaté, que le sexe et l’âge, n’étaient pas des facteurs de risque prédictifs de

conversion du SCI en SEP CD.

Parmi les facteurs cliniques, nous avons constaté l’atteinte motrice ; les signes d’atteinte du tronc

cérébral étaient un facteur de haut risque de conversion dans un délai respectif de 19 mois ± 3,55

et de 17 mois.

La défiscience cognitive déjà présente aux stades précoces, détectable dans une proportion non

négligeable chez 32,9% des patients était un facteur de faible risque de conversion du SCI en SEP

CD.

La NORB, les signes sensitifs en mode monofocal étaient des éléments de bon pronostic.

La sévérité clinique mesurée à l’EDSS≥ 4 était en relation linéaire avec la charge et l’activité

lésionnelle globale.

Sur le plan IRM, 100% de nos patients avait une IRM pathologique ; tous les paramètres avaient une

valeur significative lors de la conversion P < 0,05. Après analyse multivariée par régression

logistique, nous avons retenu seulement les topogaphraphies périventriculaires, sous tentorielles et

calleuses comme hauts facteurs de risque dans la prédiction de conversion en SEP CD dans un délai

moyen significatif de 17,62± 4,12 mois p=10-2.pour l’emplacement périventriculaire.

Les autres variables étaient statistiquement non significatives. Les lésions médullaires fréquentes à

65,7% n’ont pas été retenues comme facteur de risque de survenue d’une seconde poussée.

La synthèse intrathécale d’IgG et l’altération des PEV, notamment dans les formes monofocales, ne

constituent pas un facteur de risque de conversion.

La carence en vitamine D était impliquée dans la sévérité du tableau clinique en présentation

multifocale à un taux sérique moyen de 15,30 ng/l p=0,003 et un EDSS ≥ à 4 p=0,04 et n’a pas été

retenue dans la prédiction de conversion en SEP CD. L’implication du tabac comme facteur de risque

de survenue d’une seconde poussée n’a pas été prouvée.

La précocité de l’instauration du traitement immunomodulateur actif a permis de retarder la survenue

d’une seconde poussée sans valeur significative sur le risque de survenue d’une seconde poussée.

Nos résultats montrent, d’une part que les facteurs pronostiques de conversion SEP rejoignent les

données de la littérature et d’autre part les délais courts de conversion dans notre population

témoignent de la sévérité des formes de SEP en Algérie.

Documents

Facteurs prédictifs et évolutifs de