FACULTE DE MEDECINE DE DIJON ANNEE 2010 … · de sections de cures médicales (SCM), ... On parle même d’hospitalorequérance. La plupart des USLD se trouvent au sein des centres

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FACULTE DE MEDECINE DE DIJON

ANNEE 2010

IMPLICATION DES MEDECINS LIBERAUX EN

ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT POUR PERSONNES

AGEES DEPENDANTES.

THESE

Présentée

À la Faculté de Médecine de DIJON

et soutenue publiquement le 26 octobre 2010

pour obtenir le grade de Docteur en Médecine

par Isabelle VEUILLOTTE

née le 12 août 1982

à AUXERRE

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La Faculté de Médecine de DIJON déclare que les opinions

émises dans les thèses qui lui sont présentées doivent être

considérées comme propres à leurs auteurs, et qu’elle n’entend ne

leur donner ni approbation, ni improbation.

COMPOSITION DU JURY

-Président : Professeur Patrick MANCKOUNDIA

Membres :

Professeur Bernard LORCERIE

Professeur Marc FREYSZ

Professeur Associé Jean Noel BEIS

Docteur Dominique RICHARD

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REMERCIEMENTS

Remerciements aux membres du jury

Professeur MANCKOUNDIA, vous me faites le très grand honneur de présider

cette thèse, qu’il soit l’occasion de vous exprimer l’expression de ma

profonde gratitude et de mon respect.

Professeur FREYSZ, vous me faites l’honneur de juger mon travail. Veuillez

trouvez ici le témoignage de ma reconnaissance et de mon profond respect.

Professeur LORCERIE, j ai pu apprécier les qualités de votre enseignement au

cours de mes études, que ce travail vous témoigne ma gratitude.

Remerciements à mon directeur de thèse

Docteur RICHARD, vous avez été l’initiateur de cette thèse. Au cours de son

élaboration, j’ai pu apprécier votre disponibilité et vos connaissances.

Remerciements à mon maitre de stage

Professeur BEIS, j’ai pu profiter de votre enthousiasme et de vos précieux

conseils pendant le déroulement de mon travail.

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Remerciements à ma famille, à mes amis et plus particulièrement à

mes parents, à mes mamies de cœur, à mon fiancé.

Vous avez toujours été là, à mes cotés et même pendant les moments

difficiles. A tous merci. Je vous dédie cette thèse.

Remerciements aux maîtres de stage que j ai pu côtoyer au cours de

mes 3 années d’internat et à l’équipe médicale de Champmaillot.

Vous m’avez donné goût à la médecine générale et m’avait fait découvrir et

apprécier la discipline gériatrique. A tous merci.

Remerciements à M d’ATHIS et à Marie pour leurs lumières sur les

statistiques.

Le chemin m’a paru moins long grâce à vous.

Remerciements au Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins, à

l’Union Régionale des Médecins Libéraux, au Docteur HUBERT, au Docteur

LENFANT, au Docteur MUNIER, à madame STRINTZ, pour leur précieuse aide

au cours des différentes étapes de ce travail.

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LE SERMENT D'HIPPOCRATE

Au moment d’être admise à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité.

Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.

Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions.

J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité.

Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.

J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences.

Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences.

Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera.

Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.

Admise dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçue à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs.

Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.

Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission.

Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.

J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.

Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonorée et méprisée si j’y manque.

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PLAN p 9

LISTE DES ABREVIATIONS p 11

1 INTRODUCTION p 12

2 RAPPELS, REGLEMENTATIONS ET POSITIONNEMENT DU PROBLEME p 14

2.1 Obligations légales et réglementaires des établissements p 14

d’hébergement pour personnes âgées dépendantes

2.1.1 Rappel historique p 14

2.1.2 Le budget p 19

2.2 Les obligations des médecins coordonnateurs p 29

2.3 Les obligations des médecins libéraux p 36

3 ENQUETE CONDUITE AUPRES DES MEDECINS GENERALISTES

DE LA COTE D’OR p 39

3.1 Matériels et méthodes p 39

3.1.1 L’enquête p 39

3.1.2 Méthodologie p 42

3.2 Résultats p 42

3.3 Discussion p 61

3.4 Conclusion de l’enquête p 65

4 QUELQUES PROPOSITIONS PRATIQUES POUR AMELIORER LE

FONCTIONNEMENT ACTUEL p 66

4.1 Au niveau national p 66

4.2 Au niveau départemental p 71

7

5 CONCLUSION p 74

LES CONCLUSIONS P 77

BIBLIOGRAPHIE p 79

ANNEXES p 84

RESUME p 105

8

Liste des abréviations

ANGELIQUE : Application Nationale pour Guider une Evaluation Labellisée Interne de la

Qualité APA : Allocation Personnalisée d’Autonomie pour les Usagers des Etablissements

ARS : Agence Régionale de Santé

CCG : Commission de Coordination Gériatrique

CDCM : Commission Départementale de Coordination Médicale

CNSA : Caisse National de Solidarité pour l’Autonomie

CNAMTS : Caisse National d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés

CPGF : Collège Professionnel des Gériatres Français

CVS : Conseil de Vie Sociale

DESC : Diplôme d’Etudes Spécialisés Complémentaires

DO-MINI-C : Dotation Minimale de Convergence

DREES : Direction de la Recherche, de l’Etude, de l’Evaluation et des Statistiques

ECPA : Echelle Comportementale d’évaluation de la douleur chez la Personne Agée

EGS : Evaluation Gériatrique Standardisée

EHPAD : Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes

FFAMCO : Fédération Française des Associations de Médecins Coordonnateurs

GDS : Geriatric Depression Scale

GIR : Groupe Iso Ressources

GMP : GIR Moyen Pondéré

GMPS : GIR Moyen Pondéré Soin

MNA : Minimal Nutritional Assessment

MMSE : Mini Mental State Examination

MS : Médecins Satisfaits

NPI : Neuropsychiatric Inventory

PMP : Pathos Moyen Pondéré

PSD : Prestation Spécifique Dépendance

SCM : Section de Cure Médicale

SMTI : Soins Médicaux Techniques Importants

SNGC : Syndicat National de Gérontologie Clinique

TMM : Test Moteur Minimum

USLD : Unité de Soins de Longue Durée

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1 INTRODUCTION

L’implication des médecins généralistes dans les établissements d’hébergement

pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) est un sujet d’actualité. Ces structures étant

d’apparition récente ; la place du médecin libéral et celle du médecin coordonnateur y

sont encore à éclaircir.

A une époque où la population âgée est en pleine expansion, les regards sont

tournés vers les EHPAD avec leur fonctionnement à mettre en place et à réglementer.

L’évolution démographique prévoit en 2030 une population française comptant 23,2 %

de personnes âgées de plus de 65 ans et 12 % de sujets âgés de 75 ans et plus contre

respectivement 16 et 7,2 % en 2000 [1].

Les personnes âgées de 85 ans et plus constituent le sous contingent des

populations de l’EHPAD. En effet si tout le monde est d’accord pour vivre plus longtemps,

le risque de la dépendance n’est pas toujours mesuré. Et pourtant la probabilité de

devenir dépendant s’accroît avec l’avancée en âge. Même si les familles s’activent

beaucoup pour venir en aide aux aînés, les conditions de vie actuelles ne favorisent pas la

cohabitation inter générationnelle et les conjoints sont eux-mêmes âgés ou absents. Par

ailleurs cette cohabitation, même si elle peut s’envisager un certain temps, s’inscrit dans

une durée qui devient peu compatible sur un plan psycho-affectif. Il faut donc recourir

aux solutions institutionnelles et donc aux EHPAD, qui sont le vocable moderne pour dire

« maison de retraite ». Assurant l’accueil et les soins aux personnes dépendantes, ces

établissements assurent ce recours avec l’aide de professionnels de plus en plus

nombreux et de mieux en mieux formés.

10

Leur gestion et leur encadrement s’inspirent du modèle hospitalier, mais offrent

en plus des prestations en termes de qualité de vie, d’animation, de respect des choix et

des valeurs de ces personnes qui sont parfois en contradiction avec les stricts impératifs

sanitaires ou sécuritaires. Il s’ensuit toute une série de chartes et de recommandations

qui sont parfois en opposition les unes avec les autres.

Le médecin traitant a un rôle rassurant, lien avec la vie passée, pour la personne

âgée qui se voit déracinée vers un lieu de vie inconnue. Le médecin coordonnateur a le

rôle de garant des bonnes pratiques gériatriques et gérontologiques au sein de la

structure.

Nous tenterons dans un premier temps de redéfinir les obligations des 3 parties

bâtissant le socle de la prise en charge de la personne âgée que sont les obligations des

EHPAD, des médecins coordonnateurs et des médecins libéraux. Puis nous rapporterons

les résultats d’une enquête de 300 médecins généralistes du département de la Côte d’Or

afin de percevoir leurs appréciations sur la qualité du travail qui est le leur au sein des

EHPAD.

Enfin nous réfléchirons à quelques pistes aptes à pouvoir améliorer les conditions

d’exercice médical au sein des EHPAD sans contrevenir aux obligations propres à ce type

d’établissement, ni à celles des professionnels.

11

2 RAPPELS, REGLEMENTATIONS ET POSITIONNEMENT DU PROBLEME.

2.1 Obligations légales et réglementaires des établissements

d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.

2.1.1 Rappel historique [2].

Avant 1975, il existait des maisons de retraite publiques ou privées et des hospices

souvent rattachés aux structures hospitalières. La loi du 30 juin 1975 apporte une

reconnaissance médico-sociale aux foyers et hospices qui accueillent les personnes

fragiles. Elle leurs permet de devenir médicalisés. C’est à dire d’assurer la conduite des

soins médicaux sur place, sans recourir forcément à l’hospitalisation, à travers la création

de sections de cures médicales (SCM), financées grâce à un forfait soins. Les forfaits de

soins font alors leurs apparitions, permettant l’embauche de personnel soignant

(infirmière diplômée d’état, aide soignante …). Cette loi annonce une disparition

progressive des hospices publiques puisqu’elle donne un délai de 10 ans pour les

transformer, soit en établissement médico-social, soit en unité de soins longue durée

(USLD) qui fondent une double tarification uniforme à travers un forfait soin financé par

l’Assurance Maladie et un forfait hébergement financé par le résident où l’aide sociale en

cas d’établissement conventionné. Ces USLD accueillent de fait des personnes plus

dépendantes où porteuses d’affections médicales difficilement stabilisées. On parle

même d’hospitalorequérance. La plupart des USLD se trouvent au sein des centres

hospitaliers. Le nombre de places, déjà insuffisant, génère des situations difficiles dans les

maisons de retraite avec cures médicales. L’évolution des idées conduit progressivement

à une séparation (stricto-sensu) des soins relevant de l’Assurance Maladie et de la

dépendance qui en est distinguée. Les frais rattachés à la perte d’autonomie sont soit à la

12

charge des personnes, soit à la charge de l’aide sociale, gérée par les Conseils Généraux,

en attendant la création d’un 5ème risque dépendance.

Dans les années 80-90 de nombreuses réflexions sont faites autour de cette idée.

La Prestation Spécifique Dépendance (PSD) [3] est créée en 1997 et remplacée en 2002

par l’Allocation Personnalisée d’Autonomie (APA) [4]. La différence entre les deux

systèmes tient à la récupération successorale. Celle-ci prévue dans le cadre de la PSD, a

conduit à son échec. Absente de l’APA, elle lui a valu la généralisation que l’on connaît

actuellement, mais semble conduire à des difficultés de financement de la part du Conseil

Général.

La loi 97-60 du 24 janvier 1997 fait naître la réforme de la tarification, mise en

œuvre par un arrêté et un décret [5-6]. Elle introduit la dimension qualitative dans la prise

en charge des personnes âgées. Elles s’appliquent aux établissements médico-sociaux et

aux établissements de santé dispensant des soins de longue durée, autorisés à héberger

des personnes âgées dépendantes de 60 ans et plus. La réforme de la tarification

introduit un financement ternaire :

-Hébergement à la charge du résident, de sa famille, ou du Conseil Général en cas

d’aide sociale.

-Dépendance à la charge majoritairement du Conseil Général, via l’APA, qui est

différentielle en fonction du groupe iso ressources (GIR) du résident (en moyenne 461

euros par mois) [7]. L’avantage est que ce financement par l’APA est efficient au domicile

comme en institution.

-Soins à la charge de l’Assurance Maladie.

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Cinq principes sont établis :

• La transparence des coûts,

• Le renforcement des financements de l’Assurance Maladie en faveur des

établissements les plus mal dotés,

• La solidarité envers les personnes âgées dépendantes via l’APA qui leur permet

d’acquitter le tarif dépendance de leur établissement,

• L’obligation pour les établissements dont le GIR Moyen Pondéré (GMP) est

supérieur à 300 de signer une convention tripartite avec le Conseil Général et

l’autorité compétente de l’Agence Régionale de Santé (ARS) regroupant

notamment l’Assurance Maladie (Annexe 1). Cette nouvelle entité officialisée

depuis le 1er avril 2010 a comme particularité l’identification de compétences

clairement dédiées au médico-social avec l’effondrement de la frontière rigide

entre le médical et le social. Cette organisation permettra à la fois de garantir une

approche transversale entre la ville, l’hôpital et le médico-social et d’assurer au

secteur médico-social la place qui lui revient. Chaque signataire se doit de mettre

en place une tarification ternaire composée, d’un tarif hébergement arrêté par le

président du Conseil Général si l’établissement est habilité à l’aide sociale, un tarif

soins arrêté par le Préfet ou par l’ARS pour les services hospitaliers et un tarif

dépendance, arrêté par le président du Conseil Général. Ce contrat est signé pour

une durée de 5 ans.

• L’amélioration de la qualité des soins apportés aux résidants, est une obligation

contractuelle.

14

Le financement des établissements est donc tributaire de la signature d’une

convention tripartite d’une durée de 5 ans, garantie d’un engagement vers une démarche

qualité. Ce document est établi à partir d’un cadre national [8]. Il définit les conditions de

fonctionnement des établissements sur le plan budgétaire et en matière de qualité de

prise en charge de la personne âgée. Il précise les objectifs d’évolution, les modalités

d’évaluation et la façon de s’inscrire dans un réseau gérontologique existant ou à créer.

Les signataires de cette convention s’engagent à respecter un cahier des charges défini au

plan national, abordant tous les aspects de la vie de l’institution et faisant des

recommandations relatives à :

• La qualité de vie des résidants.

• La qualité des relations avec la famille et amis du résidant.

• La qualité du personnel exerçant dans l’établissement.

• L’inscription de l’établissement dans un réseau gérontologique comportant des

soins coordonnés.

Tous ces différents points sont développés dans un projet institutionnel qui regroupe un

projet de vie et un projet de soins.

Par la suite, la loi du 2 janvier 2002 place l’usager au cœur du dispositif [9]. Ses

droits fondamentaux sont établis et de nouveaux outils sont créés pour les lui garantir.

Les droits des usagers comprennent :

• Le respect de sa dignité, de son intégrité, de sa vie privée, de son intimité et de sa

sécurité.

15

• Le libre choix entre son domicile ou un établissement.

• Une prise en charge ou un accompagnement individualisé de qualité.

• La confidentialité des données le concernant.

• L’accès à l’information notamment sur ses droits fondamentaux et aux voies de

recours.

• La participation au projet d’accueil et d’accompagnement.

Dans les établissements, 7 nouveaux outils sont créés afin de garantir la qualité (Annexe

2, 3, 4):

• Un livret d’accueil, outil de prévention des risques de maltraitance auquel sont

annexés une charte des droits et liberté de la personne âgée dépendante et le

règlement de fonctionnement de l’établissement.

• La charte des droits et libertés de la personne âgée dépendante que les

établissements doivent afficher de façon lisible.

• Le contrat de séjour contenant la nature de la prise en charge ainsi que le détail

des prestations offertes.

• Un conciliateur ou médiateur chargé d’intervenir en cas de conflit entre un usager,

son entourage et l’équipe soignante.

• Un conseil de vie social (CVS), composé majoritairement d’usagers. L’objectif est

de rendre plus opérant les modes de participation des usagers à la vie de

l’établissement.

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• Le règlement de fonctionnement de l’établissement, rédigé après consultation du

CVS, qui établit les droits, les obligations et les devoirs des personnes accueillies.

• Un projet d’établissement établi pour 5 ans renouvelable, contenant les objectifs

de l’établissement en matière de coordination, de coopération, d’évaluation de

ses activités, de qualité de ses prestations ainsi que des modalités de son

fonctionnement et de son organisation.

Une des exigences de la loi concerne l’évaluation des établissements. Deux types

s’imposent ; l’auto évaluation par le référentiel ANGELIQUE et l’évaluation externe [10].

Les autorités de tutelles évaluent l’établissement à la date de renouvellement de la

convention pluriannuelle. Ainsi, les structures doivent faire preuve de la maîtrise de leurs

procédures, de la réalisation de leur objectif et du professionnalisme de leur pratique.

2.1.2 Le budget

Le décret n°99-216 du 26 avril 1999 définit distinctement les 3 volets relatifs à la

tarification [11].

Le tarif afférent à l’hébergement recouvre l'ensemble des prestations d'administration

générale, d'accueil hôtelier, de restauration, d'entretien et d'animation de la vie sociale

de l'établissement qui ne sont pas liées à l'état de dépendance des personnes accueillies.

Ce tarif est à la charge de la personne âgée hébergée. Le président du Conseil Général

arrête le tarif journalier moyen afférent à l'hébergement pour les établissements habilités

à l’aide sociale. Pour les autres établissements le tarif est en principe libre. Ce budget

comprend aussi les émoluments des psychologues.

17

Ainsi chaque établissement comporte son tarif propre. Il peut être établi selon le

niveau du GIR de la personne et selon les prestations d’hébergement proposées (chambre

simple ou double avec balcon etc…) ou bien être fixe sans distinguer le GIR à l’entrée. On

retrouve pour les établissements de la Côte d’Or des tarifs pouvant aller de 40,22 euros la

journée à 83,90 euros [12].

Le tarif afférent à la dépendance recouvre l'ensemble des prestations d'aide et de

surveillance nécessaires à l'accomplissement des actes essentiels de la vie, qui ne sont pas

liées aux soins que la personne âgée est susceptible de recevoir. Ces prestations

correspondent aux surcoûts hôteliers directement liés à l'état de dépendance des

personnes hébergées, qu'il s'agisse des interventions relationnelles, d'animation et d'aide

à la vie quotidienne et sociale ou des prestations hôtelières et des fournitures diverses

concourant directement à la prise en charge de cet état de dépendance. Il est arrêté par

le Président du Conseil Général.

Le tarif afférent aux soins recouvre les prestations médicales et paramédicales

nécessaires à la prise en charge des affectations somatiques et psychiques des personnes

résidant dans l'établissement ainsi que les prestations paramédicales correspondant aux

soins liées à l'état de dépendance des personnes accueillies. Il regroupe ainsi 100 % des

dépenses afférentes aux auxiliaires médicaux et 70 % des dépenses afférentes aux aides-

soignants et aides médico-psychologiques (AMP) ou aux auxiliaires de soins

gérontologiques prévus dans le cadre du plan Alzheimer 2008-2012 et par l’arrêté du 23

18

juin 2010 (les 30 % restants étant pris en charge par le tarif afférent à la dépendance)

[13-14-15] (Annexe 5).

Les établissements peuvent opter en matière de soins :

a) Soit pour un tarif journalier global, comprenant :

- Les rémunérations, les charges sociales et fiscales relatives au médecin

coordonnateur, aux médecins salariés et auxiliaires médicaux salariés, aux aides-

soignants et AMP, aux infirmiers libéraux intervenant dans l'établissement,

- Le petit matériel médical et les amortissements fixés par décret,

- Les dépenses de rémunération et des prescriptions du médecin traitant,

- Les dépenses de rémunération des auxiliaires médicaux libéraux, ainsi que les

examens de biologie et de radiologie dont les caractéristiques sont fixées par

décret,

- Les médicaments.

Les honoraires des autres spécialistes sont pris en charge par l’Assurance Maladie.

b) Soit pour un tarif journalier partiel comprenant :

- Les rémunérations et les charges sociales et fiscales relatives au médecin

coordonnateur et aux médecins salariés exerçant dans l'établissement ;

- Les rémunérations et les charges sociales et fiscales relatives aux

auxiliaires médicaux salariés de l'établissement, aux aides-soignants et aux

aides médico-psychologiques ;

- Les charges correspondant aux rémunérations des infirmiers libéraux

19

intervenant dans l'établissement ;

- Le petit matériel médical et son amortissement.

Il ne comprend ni les examens complémentaires, les médicaments, les dépenses de

rémunération et des prescriptions du médecin traitant, ni les honoraires des autres

spécialistes.

La convention tripartite, mentionne l'option tarifaire choisie. En cours de convention

et par avenant, l'option tarifaire peut être changée. Les pouvoirs publics sont très

incitatifs pour l’orientation vers un tarif journalier global, jugé meilleur garant d’une

maîtrise des dépenses de santé.

Afin de moduler les tarifs afférents à la dépendance et aux soins, le classement

des résidants selon leur niveau de dépendance (GIR) est réalisé par l'équipe médico-

sociale de chaque établissement, sous la responsabilité du médecin coordonnateur. La

convention tripartite précise la périodicité de la révision de ce classement. Celle-ci est au

moins annuelle. Le classement dans chacun des groupes de niveau de dépendance de la

grille Autonomie Gérontologique et Groupe Iso Ressource (AGGIR), publiée depuis 1994,

donne lieu à une cotation en points tenant compte de l'état de la personne et de l'effort

de prévention nécessaire (Annexe 9). Les GIR sont au nombre de 6, classés de façon

graduelle. Le GIR 1 correspond à une personne grabataire avec perte de lucidité et le GIR

6, à une personne autonome. A chaque GIR correspond un coefficient de pondération (un

GIR 1 imposant 3 heures 30 de soins de base par jour). A partir de ces coefficients, il est

possible de déterminer le GIR Moyen Pondéré ou GMP, indicateur global de charge

20

moyenne en soins de base par individu pour une population à domicile ou en

établissement.

Les GMP s’établissent ainsi de 0 (très improbable) à 1000, cas extrême d’un

établissement qui n’accueillerait que des personnes totalement dépendantes. Il n’y a

cependant pas de norme de personnel pour faire face aux niveaux respectifs de

dépendance. Le logiciel qui permet le calcul du GMP donne un temps de soin moyen par

résidant. Il est alors possible de calculer si l’effectif est présent ou pas.

Exemple : un individu affecté au GIR 2 requiert 84 % de la charge en soins d’un individu du

GIR 1, soit 176 minutes de soins de base et relationnel par jour.

Tableau 1 : Coefficients de pondération et temps quotidiens de soins nécessaires par GIR.

GIR 1 2 3 4 5 6

Coefficient

Gi 1000 840 660 420 210 70

Temps en

minute 210 176 139 88 53 15

Calcul du GMP :

21

Un deuxième outil permet d’évaluer les niveaux de soins nécessaires pour la prise

en charge de la poly-pathologie des personnes âgées en établissement ou à domicile :

le modèle Pathos mis au point en partenariat par le Syndicat National de Gérontologie

Clinique (SNGC) et le service médical de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des

Travailleurs salariés (CNAMTS) [16].

Cet outil consiste à identifier sur un thésaurus de 50 états pathologiques, tout ce

dont souffre la personne le jour de l’évaluation. Chaque état pathologique est qualifié par

un profil de soins ou profil de stratégie thérapeutique choisi parmi 12 profils de soins

indiquant la gravité de la pathologie. Un état pathologique donné ne correspond qu’à un

nombre limité de profils plausibles. Deux cent quarante « couples état pathologique –

profil » décrivent l’ensemble des situations pouvant être rencontrées en gériatrie. Il s’agit

normalement de coter des soins requis et non ce que la structure est à même de fournir.

22

Tableau 2 : Les 12 profils de stratégie thérapeutiques ou profils de soins du modèle

Pathos.

Un algorithme mesure ensuite pour l’ensemble des couples état pathologique-profil

présentés par un patient, les niveaux de soins nécessaires pour assurer les besoins réels

dans 8 postes de ressources : médecin, psychiatre, infirmier, rééducation,

psychothérapie, biologie, imagerie et pharmacie.

Ces 8 indicateurs, calculés pour une population sur la base de niveaux moyens de

soins nécessaires par personne (comparables au GMP du modèle AGGIR), sont exprimés

en points, correspondant à des unités différentes selon les postes de ressources,

rapportés à une valeur maximale 100. Ils sont habituellement illustrés par un graphique

polaire dit "en radar" où chaque axe représente un poste de soin. Ce graphique constitue

T1 : Pronostic vital en jeu au quotidien

T2 : Equilibration et surveillance rapprochée d’un état aigu ou instable

P1 : Prise en charge psychiatrique d’un état de crise

P2 : Prise en charge psychiatrique continue, soutien psychothérapique

R1 : Rééducation fonctionnelle intensive, le plus souvent individuelle

R2 : Rééducation fonctionnelle d’entretien, discontinue ou allégée

CH : Soins locaux complexes et lourds (opéré récent, plaie importante)

DG : Pathologie froide non encore diagnostiquée

M1 : Accompagnement d’un mourant lucide : soins palliatifs

M2 : Accompagnement d’un mourant non lucide : soins de confort

S1 : Surveillance épisodique programmée des affections chroniques

S0 : Aucun soin médical ou technique

23

un « profil » de la population pouvant être comparé à des profils caractéristiques de

certains types de structure.

Graphique 1 : graphique dit « en radar » illustrant les niveaux de soins dans les 8 postes de

ressources.

1 Médecin

2 Psychiatre

3 Infirmiers

4 Rééducation

5 Psychothérapie

6 Biologie

7 Imagerie

8 Pharmacie

Le calcul du Pathos Moyen Pondéré (PMP) est un indicateur globalisé de charge en soins

médicaux et techniques pour une population donnée. Il correspond, dans cette

population, à la somme des points de niveaux de soins dans les 8 postes de ressources

pondérés par un coefficient variable selon les postes, exprimé en moyenne par individu.

Cet outil donne également une indication de synthèse sur la fréquence et la lourdeur des

« profils de soins » rencontrés au sein d’une structure. La notion de soins médicaux

techniques importants (SMTI) regroupe les « profils lourds », qui s’expriment en

pourcentage des patients présents dans la structure : un pourcentage de 10 % de SMTI

indiquera par exemple que 10 % des patients de la structure relèvent d’une prise en

0

10

20

30

40

50

601

2

3

4

5

6

7

8

24

charge de type sanitaire c’est-à-dire requérant une permanence d’accès rapide

d’infirmiers et de soins médicaux.

Une enquête lancée en 1999 visait à simuler l’effet budgétaire de la reforme de la

tarification des EHPAD [17]. Elle a utilisé ces 2 outils, le GIR et le Pathos afin d’analyser un

échantillon nommé ERNEST représentatif de la population institutionnalisée à l’époque.

Dans un premier temps, elle a apporté la notion de dotation minimale de convergence

(DO-MINI-C) qui correspondait à la dotation en deçà de laquelle il n’y a pas de qualité

possible. Ce mode de calcul basé sur le GIR, a montré par la suite ses limites car il ne

permettait pas à tous les établissements de se doter de moyens supplémentaires [18]. Il

a été démontré qu’il n’existe pas de corrélation directe entre le niveau de dépendance de

la population d’un établissement et la charge de soins réelle qu’elle nécessite. La DO-

MINI-C traditionnelle qui ne prenait en compte que le GMP, faisait donc preuve d’une

certaine imperfection.

Il s’ensuivit l’abandon de la DO-MINI-C et la création du GIR moyen pondéré soin

(GMPS) intégrant l’outil Pathos.

Le GMPS regroupe lui-même deux ensembles :

- le GIR moyen pondéré (GMP)

- le Pathos moyen pondéré (PMP)

Les points obtenus en additionnant le GMP et le PMP permettent de calculer le GMPS :

multipliés par une valeur en euros et par le nombre de lits exploités, ils définissent une

dotation théorique (le « tarif plafond ») pour chaque établissement.

Dotation= Valeur du point GMPS x (GMP+ (PMPx2, 59)) x nombre de lits exploités

25

D'après les données de la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie (CNSA), en

janvier 2009, environ 80 % des EHPAD avaient fait le choix du tarif partiel pour la prise en

charge de leurs dépenses de soins et 20 % avaient opté pour le tarif global [19]. Au cours

des dernières années, les pouvoirs publics ont souhaité inciter les établissements à opter

pour le tarif global qui, d'après la CNSA, « répond aux exigences d'une plus grande

coordination des soins et donc de meilleure qualité des soins prodigués aux personnes

âgées accueillies en EHPAD ». Cette tarification permet aussi de mieux tenir les

enveloppes soins en incitant les EHPAD à réaliser des efforts de maîtrise des dépenses.

Cette incitation s'est notamment traduite par une revalorisation progressive du tarif

global.

Les tarifs journaliers afférents aux soins et le montant de la dotation globale de

financement relative aux soins sont arrêtés par l'autorité compétente pour l'Assurance

Maladie. Celle-ci utilise un outil permettant de calculer ce que devrait être la dotation

soins « normale » d'un établissement en particulier, compte tenu des coûts constatés

dans la moyenne de tous les établissements : il s’agit du GMPS [20].

Dans la période de rigueur tarifaire qui est la nôtre, une situation délicate est celle

des établissements issus des longs séjours hospitaliers. Leur transformation en EHPAD et

l’application des modes de calcul du budget soin (GMP, Pathos moyen pondéré, STMI)

ainsi que les règles de convergence tarifaire les ont pénalisés lourdement dans le calcul

de leur budget soin. En effet ils sont, historiquement, en règle générale mieux dotés en

personnel et accueillent les personnes les plus lourdement dépendantes. Leur pratique

des soins gériatriques conformes, entraîne une minoration du Pathos et des SMTI (dont la

mesure par les médecins contrôleurs des Caisses d’Assurance Maladie apparaît

26

particulièrement stricte). Ceci conduit à une réduction drastique des budgets soins de ces

établissements. Le système avantage par contre les établissements les moins dotés qui

voient croître leurs budgets soins. Le problème tient au fait que l’enveloppe globale est

fixe. Ainsi le souci d’améliorer le sort des petits établissements moins lourds en terme de

dépendance sanitaire pénalise celui des structures plus lourdes. Traditionnellement en

période de disette c’est l’inverse : les gros maigrissent tandis que les petits meurent !

Toujours est il que cette pénalisation annoncée, et réglementairement encadrée

des établissements les mieux dotés, souvent moteurs en matière de prise en charge,

d’innovation, de formation et de recherche dans le domaine de la gérontologie parait

extrêmement dangereuse. Elle se trouve en opposition avec les chartes et

recommandations qualitatives ainsi qu’avec la bientraitance. Ce conflit réglementaire

devrait trouver une issue dans une politique vieillesse digne de ce nom, qui pour l’instant

en reste au niveau des intentions, les moyens peinant à suivre, surtout en période de

crise économique.

2.2 Obligations des médecins coordonnateurs.

Elles sont répertoriées au sein du décret 560 du 27 mai 2005 et du décret n° 2007-

547 du 11 avril 2007 expliquant ses missions et la réglementation relative à son temps de

présence [21-22] .

Ses conditions de formations consistent, soit en un diplôme d’études spécialisées

complémentaires (DESC) de gériatrie, soit une capacité gérontologique, soit un diplôme

27

d’université de médecin coordonnateur d’EHPAD ou à défaut une attestation de

formation continue. Il dispose de 3 ans à partir de la date d’embauche pour satisfaire à

l’un de ces diplômes.

Il est médecin salarié et garant des bonnes pratiques gériatriques au sein de la structure

où il exerce.

Les 12 missions du médecin coordonnateur d’EHPAD remplies sous la

responsabilité et l’autorité administrative du responsable de l’établissement sont:

1) Elaborer, avec le concours de l'équipe soignante, le projet général de soins, s'intégrant

dans le projet d'établissement, coordonner et évaluer sa mise en œuvre ;

2) Donner un avis sur les admissions des personnes à accueillir en veillant notamment à la

compatibilité de leur état de santé avec les capacités de soins de l'institution ;

3) Organiser la coordination des professionnels de santé salariés et libéraux exerçant dans

l'établissement. A cet effet, il les réunit au moins une fois par an. Il informe le responsable

de l'établissement des difficultés dont il a connaissance liées au dispositif de permanence

des soins. A l’heure actuelle le médecin coordonnateur organise d’avantage une

coordination des soins. L‘EHPAD est considéré comme un substitut du domicile avec

comme accès aux soins d’urgence, l’activité des médecins libéraux de garde ou

urgentistes régulé par le 15 [23].

4) Evaluer et valider l'état de dépendance des résidants (GIR) ;

5) Veiller à l'application des bonnes pratiques gériatriques, y compris en cas de risques

sanitaires exceptionnels, formuler toute recommandation utile dans ce domaine et

contribuer à l'évaluation de la qualité des soins ;

28

6) Contribuer auprès des professionnels de santé exerçant dans l'établissement à la

bonne adaptation aux impératifs gériatriques des prescriptions de médicaments et des

produits et prestations... A cette fin, il élabore une liste, par classes, des médicaments à

utiliser préférentiellement, en collaboration avec les médecins traitants des résidants et

avec le pharmacien chargé de la gérance de la pharmacie à usage intérieur si celle-ci est

mise en place.

7) Contribuer à la mise en œuvre d'une politique de formation et participer aux actions

d'information des professionnels de santé exerçant dans l'établissement ;

8) Elaborer un dossier type de soins ;

9) Etablir un rapport annuel d'activité médicale, retraçant notamment les modalités de

prise en charge des soins et l'évolution de l'état de dépendance des résidants ;

10) Donner un avis sur le contenu et participer à la mise en œuvre des conventions

conclues entre l'établissement et les établissements de santé au titre de la continuité des

soins ainsi que sur le contenu et la mise en place, dans l'établissement, d'une organisation

adaptée en cas de risques exceptionnels ;

11) Collaborer à la mise en œuvre de réseaux gérontologiques coordonnés, et à d'autres

formes de coordination ;

12) Identifier les risques éventuels pour la santé publique dans les établissements et

veiller à la mise en œuvre de toutes mesures utiles à la prévention, la surveillance et la

prise en charge de ces risques.

29

Il ne peut occuper la fonction de directeur de l’établissement mais peut exercer une

activité de soins auprès de ses propres patients, résidants de la structure.

La difficulté de ses missions réside dans son rôle d’interface entre le résidant,

l’établissement, et le corps médical et paramédical. Le médecin coordonnateur n’est pas

un soignant opérant un soin avec une relation duelle médecin/malade. Il apporte ses

compétences gérontologiques au niveau des résidants de l’EHPAD avec pour objectif la

qualité de la prise en charge. L’évaluation gérontologique du résidant est le point initial

de toute démarche. Le résultat des évaluations permet une organisation

des interventions auprès de la personne âgée. Pour cela il dispose de différents outils qui

sont la base de l’évaluation gériatrique standardisée :

• L’évaluation AGGIR. Elle doit se faire avec l’équipe soignante au moment des

réunions de synthèse dès que l’état de la personne évolue durablement. Cette

évaluation par le biais de la grille AGGIR détermine les soins de base.

• L’évaluation PATHOS. Elle évalue les soins médicaux, paramédicaux et

techniques nécessaires pour prendre en charge la poly-pathologie. Cette

évaluation est longue à réaliser mais est très utile notamment pour rédiger le

rapport annuel d’activité médicale.

• Les autres évaluations relèvent de l’évaluation gériatrique standardisée (EGS)

comprenant notamment :

- les tests cognitifs tels que le mini-mental state examination (MMSE),

le test du cadran de l’horloge, le test des 5 mots,

30

- les tests d’évaluation de l’équilibre et du risque de chute parmi

lesquels le test de Tinetti, le « Get up and go », le « Timed up and go »

ou le test moteur minimum (TMM),

- l’évaluation nutritionnelle par le mini nutritionnal assessment (MNA),

- l’évaluation de la douleur par des échelles telles que l’échelle

comportementale de la douleur de la personne âgée (ECPA) ou

l’échelle DOLOPLUS,

- l’évaluation des troubles du comportement par la NeuroPsychiatric

Inventory (NPI),

- l’évaluation thymique par la Geriatric Depression Scale (GDS) ou par

sa version courte la mini-GDS,

- la quantification du risque d’escarre par l’échelle de NORTON,

Or, il est apparu dès octobre 2008 que le rôle et les missions du médecin

coordonnateur se heurtaient à l’absence de levier efficient et concret. Les principales

difficultés liées à la fonction de médecin coordonnateur résultent des missions larges qui

lui sont confiées. Son temps de présence, le plus souvent insuffisant, est incompatible

avec une coordination efficace de l’ensemble des personnels soignants intervenant dans

l’EHPAD.

Afin de conduire les travaux nécessaires pour répondre à ce constat, deux groupes

de travail ont été constitués en avril 2009. Ils rendront plus tard leur rapport intitulé « 13

missions pour une meilleure prise en soin des résidants en EHPAD » à Madame Nora

31

BERRA secrétaire d’état aux aînés [24] (annexe 6). Le premier groupe, coordonné par

madame le Docteur Nathalie MAUBOURGUET, s’est orienté sur la valorisation du métier

de médecin coordonnateur et la qualité des soins. Il a été chargé de formuler des

propositions concernant les missions des médecins coordonnateurs et les moyens de les

mener à bien.

Citons :

- Un meilleur positionnement du médecin coordonnateur au sein de l’établissement afin

de jouer pleinement son rôle de pivot. Il peut être matérialisé par la création d’un

organigramme rendant compte des fonctions du médecin coordonnateur sur l’équipe

soignante.

- La signature d’une nouvelle version du contrat de travail avec une adaptation de ses

statuts.

- La création d’une Commission de Coordination Gériatrique (CCG) renforçant sa position.

- Le renforcement de son rôle à l’extérieur de l’établissement par sa présence lors de la

Commission Départementale de Coordination Médicale (CDCM) permettant notamment

de contester la coupe Pathos si besoin.

- La mise à sa disposition des outils pour remplir son rôle : définition d’un périmètre de

prescriptions, documents types pour faciliter l’accès aux données médicales, élaboration

de la coupe Pathos et intégration dans sa formation de nouvelles disciplines (gestion,

coordination et management, évaluation de la personne et des pratiques).

32

Le deuxième groupe coordonné par le Docteur Alain LION, est plus attaché à la

problématique d’une meilleure coordination entre l’EHPAD et les professionnels libéraux.

Il a été chargé d’élaborer un projet de contrat national type, portant sur les conditions

d’exercice des professionnels de santé exerçant à titre libéral en EHPAD.

Différents points ont été mis en avant, notamment ceux concernant les

obligations incombant au médecin traitant qui sont :

- d’adhérer aux objectifs du projet de soins de l’EHPAD ;

- de prendre en compte dans son exercice et ses prescriptions les contraintes liées

notamment aux modalités de tarification auxquelles est soumis l’EHPAD ;

- de participer aux réunions de la CCG ;

- de remplir un dossier médical à conserver au sein de l’EHPAD ;

- de prescrire des médicaments inscrits sur la liste préférentielle établie avec sa

participation ;

Toutes ces mesures restent pour l’instant des propositions qui n’ont pas encore été

validées, et n’ont pas fait l’objet de recommandations.

33

2.3 Obligations des médecins libéraux.

Ses obligations sont directement liées au Code de Déontologie Médicale (CDM) [25].

Elles relèvent d’obligations envers le patient qui restent les mêmes, que le patient soit

pris en charge à domicile ou en établissement. Toutefois le médecin traitant prend en

charge une population qui au fil du temps devient de plus en plus fragile. La détérioration

cognitive ne doit pas diminuer la recherche du consentement du patient pour toute

investigation (article 36 du CDM) et doit par ailleurs rendre le médecin plus attentif à

toutes formes de sévices ou privations qui pourraient lui être infligé (article 44). Il se doit

de l’accompagner dans sa fin de vie avec toute la dignité auquel il a droit (article 38).

Le fait de travailler dans une structure sanitaire conduit, comme l’indique les

articles 12 et 49, à apporter ses compétences dans la protection de la santé, l’éducation

sanitaire et le respect des règles d’hygiène.

Lors de son exercice, une collaboration entre différents médecins ou

professionnels de santé peut être nécessaire à la bonne prise en charge du patient. A ce

titre, les articles 56 et 64 rappellent l’aspect confraternel à préserver et l’obligation

d’information entre praticiens et envers le patient.

D’après l’article 96 du CDM, les dossiers médicaux sont sous la responsabilité du

médecin qui les a établis. Il est aussi soumis à l'article 29 de la loi du 6 janvier 1978 qui

prévoit que le responsable des informations collectées prend "toutes précautions utiles

afin de préserver la sécurité des informations et notamment d'empêcher qu'elles ne

soient déformées, endommagées ou communiquées à des tiers non autorisés"[26]. Se

pose alors le problème du lieu de conservation. On peut penser qu’il doit, pour des

questions pratiques, rester au sein de l’établissement. Cela rend la prise en charge plus

34

facile si une urgence venait à se produire, le médecin assurant l’urgence peut aisément

avoir accès à celui-ci. Cela sous-entend que le médecin traitant délègue la conservation

du dossier à l’établissement.

L’article 45 stipule, qu’il doit remplir une fiche d’observation. Sa rédaction n'est

soumise à aucun formalisme. Elle comporte des éléments objectifs cliniques et

paracliniques nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques, des confidences

éventuelles du patient ainsi que des appréciations et notes personnelles du médecin qui

n'ont pas à être communiquées à d'autres médecins, même désignés par le malade.

Celles-ci demeurent couvertes par le secret professionnel et à la garde du seul médecin

traitant. L'ensemble de ces fiches d'observation constitue un fichier d'informations

médicales nominatives. Seule l’observation médicale peut être partagée, sous couvert de

la protection d’une confidentialité professionnelle. Cette observation peut faire l’objet

d’un support informatique dont les établissements sont incités à se doter. Le problème

est l’accès aisé des praticiens à ces banques de données et l’apprentissage de leur

maniement.

Le projet de contrat national type élaboré par le deuxième groupe de travail,

remettant par la suite ses conclusions à Madame Nora BERRA, tente de trouver des

solutions pour les médecins libéraux en matière de rémunération, d’obligation de

présence aux réunions de la CCG et de tenu du dossier médical. Ses objectifs sont

également d’assurer une qualité de suivi médical dans la continuité de celle que le

résidant avait lorsqu’il était à domicile ; de faciliter le fonctionnement au quotidien du

médecin traitant et de l’équipe soignante de l’établissement ; de respecter la

réglementation. Si le médecin, exerçant dans un EHPAD signe une convention, l’article 95

du CDM précise bien que le fait d’être lié par un contrat n’enlève en rien au médecin, ses

35

devoirs professionnels, ses obligations concernant le secret professionnel et

l’indépendance de ses décisions.

En pratique, la bonne cohésion des différents intervenants médicaux et

paramédicaux parait difficile et même si des solutions sont proposées, les textes

d’encadrement sont toujours en attente.

Le médecin coordonnateur ne possède pas tous les outils pour mener à bien ses

missions. Sa place est mal définie. Il se heurte à des impasses réglementaires et légales.

Le médecin généraliste, quand à lui, est de plus en plus sollicité pour des réunions

diverses dans chaque EHPAD où il exerce, accroissant ainsi sa charge de travail sans réelle

rémunération compensatrice. Il est de plus en plus incité à restreindre ses prescriptions

pour une logique budgétaire qui entrave sa liberté professionnelle. Des propositions de

contrat lui sont faites, entraînant souvent des interrogations quant au contenu et à la

légitimité de ces derniers. Il s’ensuit des pratiques médicales et une coordination mal

uniformisée rendant la prise en charge de nos aînés encore plus difficile. Par ailleurs

l’informatisation nécessaire des EHPAD, utilise des logiciels, qui pour être performants,

possèdent une logique et un maniement souvent disparates. Le médecin traitant qui n’a

souvent que 1 ou 2 patients par EHPAD, surtout en milieu urbain, se voit confronté à des

procédures d’utilisation difficiles à maîtriser et à instrumentaliser. Enfin en dehors de la

question de traçabilité des informations des résidants, le contact relationnel avec les

soignants institutionnels (infirmiers…) est souvent difficile à établir par manque de

disponibilité réciproque.

36

Ainsi à travers une enquête effectué à l’aide d’un questionnaire, nous avons voulu

savoir quel était le ressenti des médecins libéraux sur leurs pratiques médicales au sein

des EHPAD, établissements où les intervenants sont nombreux. En effet, les années

avançant, le patient se voit contraint de quitter son domicile pour un établissement lui

apportant tous les soins que requiert son âge et son état de dépendance. Son médecin

qui le suit, doit s’adapter et s’intégrer à ce nouvel environnement.

3 ENQUETE CONDUITE AUPRES DES MEDECINS GENERALISTES DE LA COTE D’OR.

3.1 Matériels et méthodes

3.1.1 L’enquête

La population concernée est celle des médecins généralistes exerçant en Côte

d’Or. Une enquête postale a été réalisée auprès d’un échantillon de 300 médecins

généralistes tirés au sort parmi les 559 répertoriés au sein de l’Union Régionale des

Médecins Libéraux (URML) de Bourgogne en mars 2010. Le tirage au sort a été pratiqué à

partir du logiciel Excel. Un questionnaire, une lettre explicative et une enveloppe de

retour adressée à l’URML de Dijon ont ensuite été envoyés aux médecins (Annexe 7). La

réception des questionnaires s’est étalée du 22 mars au 10 mai 2010. Les médecins

généralistes renvoyaient leur questionnaire rempli dans une enveloppe pré-timbrée à

l’URML. Le questionnaire pouvait rester anonyme sauf si le médecin souhaitait recevoir

les résultats de l’enquête. Quinze questions attendaient des réponses fermées à

caractère qualitatif, tandis que la 16ème question étant à réponse ouverte. Elles portaient

sur leur situation socio-démographique et sur les conditions de leurs pratiques médicales

au sein des EHPAD où ils exerçent.

37

Tableau 3 : Questionnaire envoyé à 300 médecins libéraux de la Côte d’Or.

QUESTIONNAIRE

IMPLICATION DES MEDECINS LIBERAUX DANS LES EHPAD

1. Quel âge avez-vous ? ans

2. Vous êtes : un homme une femme

3. Vous exercez : en zone rurale semi-rurale urbaine

4. En quelle année vous êtes-vous installé ?

5. Pratiquez-vous une activité libérale dans un ou plusieurs EHPAD ?

Oui Non

Si oui dans combien d’EHPAD ? Si oui depuis combien de temps ?

Moins de 5 ans Entre 5 et 10 ans Entre 10 et 20 ans Plus de 20 ans

6. Pratiquez-vous une activité de médecin coordonnateur en EHPAD ?

Oui Non

SI VOUS AVEZ REPONDU « Non » AUX QUESTIONS 5 ET 6 V EUILLEZ PASSER à « Remarques particulières » PUIS RENVOYER LE QUESTI ONNAIRE.

7. Êtes-vous satisfait de vos conditions de travail en EHPAD ? Oui Non

8. L’accès au dossier médical vous semble-t-il facile ? Oui Non

9. Le dossier médical est-il informatisé ? Oui Non

10. Le dispositif en place (informatique ou papier) vous convient-il ?

Oui Non

11. L’accueil infirmier vous semble-t-il adapté ? Oui Non Par rapport à la démarche de soins, considérez-vous ce temps d’échange comme :

Utile ou Inutile

12. Connaissez-vous le médecin coordonnateur ? Oui Non

Si oui, êtes-vous satisfait de vos relations ? Oui Non

38

13. Le temps passé pour votre acte médical au sein de l’EHPAD vous semble-t-il ? Excessif Normal ou Insuffisant

14. Avez-vous des soucis pour vous faire régler vos honoraires ? Oui Non

15. Sériez-vous prêt à participer à une réunion de coordination annuelle des acteurs de soins au sein de l’EHPAD ?

Oui Non

16. Quels seraient selon vous les points à améliorer ?

……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………....

Remarques particulières : ……………………………………………………………...................................................................... ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………............... ……………………………………………………………………………………………………………… Souhaitez-vous recevoir les conclusions du questionnaire ? Oui Non Si oui, merci d’indiquer vos coordonnées : ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Merci d’avoir répondu.

39

3.1.2 Méthodologie

Les données ont été répertoriées sur un tableau Excel. Leur analyse a été réalisée

à partir du test exact de Fisher (ou approché du Chi-2) notamment pour étudier les

correspondances entre plusieurs caractères qualitatifs. Les résultats sont présentés sous

la forme d’effectifs ou de pourcentages. Les réponses doubles (oui et non) ont été

reprises dans les réponses des oui permettant de regrouper les avis partiellement positifs.

3.2 Résultats

Cent vingt huit questionnaires ont été reçus dont 120 exploitables (les 8

inexploitables correspondent à 1 médecin allergologue, 3 médecins angiologues, 1

médecin en retraite, 1 questionnaire vierge et 1 réponse manuscrite « ne travaille plus en

EHPAD »). Le taux de réponse est de 31 %, correspondant à celui attendu pour ce type de

questionnaire. Le taux de réponses manquantes au sein du questionnaire à été de 7,5 %.

Analyse de la population ayant répondu (questions 1 à 6).

Graphique 2: Répartition selon le sexe.

Proportion des médecins ayant répondus selon le sexe

72%

28%

homme

femme

40

La population ayant répondu au questionnaire (120 médecins généralistes de Côte d’Or)

est composée de 72 % d’hommes et de 28 % de femmes. Les hommes sont sur-

représentés par rapport à la population de médecins libéraux en Côte d’Or d’où est issu

notre échantillon recensant 66 % d’hommes et 34 % de femmes. La féminisation de la

profession en cours, n’a pas été retrouvée dans cette étude.

Graphique 3 : Répartition des médecins selon la zone géographique d’exercice.

Répartition des médecins selon la zone géographique d'exercice

0

10

20

30

40

50

60

rurale semi rurale urbaine

Zone d'exercice

Pou

rcen

tage

médecins ayantrépondus

Sur les 120 médecins ayant répondu, 20 % exercent en zone rurale, 30 % en zone semi

rurale et 50 % en zone urbaine.

41

Graphique 4 : Distribution des médecins généralistes selon l’âge et leur activité en

EHPAD.

05

1015202530354045

Pourcentage de médecins

…39ans

40 à 49ans

50 à 59ans

60 à 69ans

70 à 99ans

Ages

Répartition par tranche d'âge et selon l'activité e n EHPAD

Pourcentage de médecins netravaillant pas en EHPAD

Pourcentage de médecinstravaillant en EHPAD

Les âges des médecins vont de 32 à 77 ans, avec une moyenne de 50 ans .Toutes les

tranches d’âge sont représentées. Jusqu’à 60 ans, plus l’âge augmente et plus les

médecins travaillent en EHPAD.

Graphique 5 : Distribution des médecins selon leur temps d’installation en libéral.

Répartition selon l' année d'installation

15,12

34,4430,24

20,16

0

5

10

15

20

25

30

35

40

moins de 10 ans 10 à 20 ans 21 à 30 ans plus de 30 ans

Année d'installation

Pou

rcen

tage

42

La majorité des médecins, ayant répondu au questionnaire, est installée depuis plus de 10

ans (85 %).

Graphique 6 : Répartition des médecins selon le nombre d’EHPAD où ils exercent.

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

40,00


1 2 3 4 5 6 10 12 14

nombre d'EHPAD

Nombre d'EHPAD fréquentés

Au total, 73 % des répondants travaillent partiellement en EHPAD. Au sein de ce groupe,

1/3 travaillent dans 1 seul EHPAD, 21 % dans 2 EHPAD, 20 % dans 3, 10 % dans 4, 6 % dans

5, 2 % dans 10 EHPAD et 1,16 % dans 6, 12 et 14 EHPAD.

Ainsi, la majorité des médecins travaille dans 1 à 5 EHPAD (94 %).

43

Graphique 7 : Temps d’exercice en EHPAD.

05

101520

253035

40


moins de 5ans

5 à 10 ans 10 à 20 ans plus de 20ans

nombre d'années

Temps d'exercice et EHPAD

Ceux exerçant depuis moins de 5 ans et ceux exerçant depuis 5 à 10 ans sont représentés

de façon égale ; soit 15 %. Un tiers des médecins exercent depuis 10 à 20 ans et 37 %

depuis plus de 20 ans.

Sur l’ensemble des praticiens ayant répondu au questionnaire, 11 % sont médecins

coordonnateurs dont une seule femme. Ils sont âgés de 47 à 74 ans avec une moyenne

de 54 ans.

44

La suite du questionnaire (questions 7 à 15) concerne les réponses des 88 médecins

travaillant en EHPAD.

Tableau 4 : Réponses positives des médecins ayant répondu au questionnaire.

Questions Réponses « oui »

Effectif Pourcentage % de réponses

Etes-vous satisfait de vos conditions de travail ? 65 80 % 92 %

Le dossier médical est-il facile d’accès ? 67 80 % 95.5 %

Le dossier médical est-il informatisé ? 41 50 % 92 %

Le dispositif vous convient- il ? 58 73 % 94 %

L’accueil infirmier vous semble t-il adapté ? 61 73 % 94 %

Le temps d’échange vous semble t-il utile ? 76 94 % 92 %

Connaissez-vous le médecin coordonnateur ? 67 80 % 95.5 %

Êtes-vous satisfait de vos relations 54 81 % 100% avec le médecin coordonnateur?

Le temps passé pour votre acte médical au sein de 65 80 % 92 % l’EHPAD vous semble t-il normal ? Avez-vous des difficultés à vous faire régler ? 19 24 % 90%

Êtes-vous prêts à participer à une réunion de coordination annuelle ? 46 60 % 87.5 %

Les réponses recensées comme oui et non, représentent 1,81 % des réponses.

45

Analyse de la question 16 « Quels seraient selon vous les points à améliorer ? ».

La dernière question est une question à réponse ouverte. Les réponses obtenues sont

classées en 5 items référencés par mots clés : le personnel, les honoraires, le dossier

médical, la coordination des intervenants, les soins aux résidants. Cinquante médecins

ont soumis des remarques et 1/3 d’entre eux ont abordé plusieurs thèmes à la fois. A

noter que les 2 médecins exerçant dans 14 et 12 EHPAD font 1 et 2 remarques

respectivement ce qui pourrait sembler peu au regard de leur expérience sur le terrain.

Tableau 5 : Réponses à la question 16 de type ouverte fournis par 50 répondants soit 57

% des médecins travaillant en EHPAD.

Thèmes abordés Effectif Fréquence

1 : personnel 14 20 %

2 : honoraires 8 11 %

3 : dossier médical 16 23 %

4 : coordination des intervenants 23 33 %

5 : soins aux résidants 9 13 %

Total des remarques 70 100%

Certains médecins ont fait des remarques dans plusieurs items.

46

Graphique 8 : Thèmes abordés par 50 médecins travaillant en EHPAD.

0

5

10

15

20

25

30

35

Pourcentage

1 2 3 4 5

Items

Distribution des thèmes cités

Item n°1 : personnel Item n°2 : honoraires Item n°3 : dossier médical Item n°4 : coordination des intervenants Item n°5 : soins aux résidants

Item n°1 : le personnel : correspondant à 20 % des remarques.

Mots-clés : infirmier, personnel, temps de présence.

Les notes apportées portent sur l’accueil du médecin. Les infirmiers sont absents dans

certains établissements par manque de disponibilité, d’effectif et parfois par manque

d’intérêt. L’infirmier n’est quelquefois pas joignable. Ce temps d’échange est pourtant

considéré comme un élément essentiel permettant d’expliquer au médecin le motif de la

visite, l’état du patient et son évolution. Le retour d’information sur les prescriptions

antérieures (électrocardiogramme, fiche alimentaire…) fait parfois défaut. On rappelle

que la relation humaine directe est irremplaçable, même par une informatisation

rigoureuse du suivi médical des résidants.

47

Item n°2 : les honoraires : correspondant à 11 % des remarques.

Mots-clés : honoraires, paiement, acte.

La rémunération égale à une consultation en cabinet est considérée comme insuffisante

pour un travail de soin apporté à la personne âgée plus complexe et surtout plus

chronophage (temps de déplacement, échange avec les soignants, temps passé auprès du

patient…). Le temps de communication souvent plus long que pour une consultation

ordinaire n’est pas pris en compte. La cotation de l’acte en EHPAD n’étant pas assez

valorisée, certains proposent une consultation spécifique en EHPAD. Une bonne

rémunération est aussi le garant d’une activité fiable et motivée.

Item n°3 : le dossier médical : correspondant à 25 % des remarques.

Mots-clés : dossier médical, papier, informatique, bureau.

Le logiciel informatique est considéré comme complexe. Une homogénéisation des

logiciels est souhaitée en précisant qu’il est difficile de constituer un dossier médical

lorsque les intervenants n’utilisent pas tous l’informatique. Le temps consacré à

l’administratif est trop important. Enfin un vrai bureau avec un accès facile, où le médecin

puisse s’installer, est réclamé. Les conditions de travail sont importantes à considérer,

une partie du travail médical étant qualifié d’administratif par certains ; elle traduit la

nécessaire traçabilité de l’acte. Certains médecins aimeraient bénéficier d’une formation

informatique.

48

Item n°4 : la coordination des intervenants : correspondant à 33 % des remarques.

Mots-clés : rôle des intervenants, coordination, relation médecins libéraux et médecins

coordonnateurs.

Le thème de la coordination entre médecins libéraux et médecins coordonnateurs est

souvent abordé. Une mise en commun des difficultés rencontrées pourraient améliorer la

prise en charge du patient. Une limitation du nombre d’intervenants est proposée. La

prise en charge des patients par un médecin ayant une capacité de gériatrie serait

souhaitable. La place du médecin généraliste doit être au sein de l’équipe, avec le respect

de ses pratiques. Le rôle et l’intérêt du médecin coordonnateur sont quelquefois discutés

(4 fois). Quelques médecins envisagent l’avenir avec un modèle de médecin salarié des

EHPAD, favorisant une meilleure prise en charge des résidants.

Item n °5 : les soins aux résidants : correspondant à 13 % des remarques.

Mots-clés : soins, protocoles, temps passé auprès des résidants, détails de protocole.

Certains médecins souhaiteraient revoir des points précis sur la prise en charge

gériatrique comme par exemple la nutrition.

49

Analyse de la population se déclarant satisfaite de ses conditions de travail en EHPAD.

Ce groupe comporte 65 médecins soit 80 % des médecins exerçant en EHPAD.

Graphique 9 : Proportion de médecins satisfaits (MS) selon leurs tranches d’âge.

Satisfaction des médecins

05

1015202530354045

…39ans

40 à49 ans

50 à59 ans

60 à69 ans

70 à99 ans

Tranches d'âge

Por

cent

age

Médecins ayantrépondus àl'enquète

Médecins satisfaits

Le plus grand nombre de médecins satisfaits, appartient à la tranche d’âge des 50-59 ans,

ce qui correspond à la tranche d’âge des médecins ayant le plus répondu. Soixante

quatorze pour-cent sont des hommes en sachant qu’ils ont majoritairement répondu au

questionnaire.

50

Graphique 10 : Répartition des médecins selon la zone géographique d’exercice.

Répartition des médecins selon la zone géographique d'exercice

0

10

20

30

40

50

60

rurale semi-rurale

urbaine

Zone d'exercice

Pou

rcen

tage

médecinssatisfaits

médecinsayantrépondus

Les MS exercent à 25 % en milieu rural, 41 % en milieu semi rural et 34 % en milieu

urbain. Notons que 50 % des médecins ayant répondus exercent en zone urbaine. Les

médecins non satisfaits exercent à 19 % en zone rurale, 12 % en zone semi rurale et 69 %

en zone urbaine.

Graphique 11 : Répartition des MS selon le nombre d’EHPAD où ils exercent.

0

510

15

2025

30

3540


1 2 3 4 5 10 14

Nombre d'EHPAD

Nombre d'EHPAD fréquentés par les médecins satisfaits

51

Soixante deux pour-cent travaillent dans 1 à 2 EHPAD, 33 % dans 3 à 5 EHPAD et 5 % dans

10 et 14 EHPAD.

Concernant l’année d’installation :

-26 % des médecins satisfaits se sont installés avant 1980 ;

-37 % entre 1981 et 1990 ;

-21 % entre 1991 et 2000 ;

-16 % entre 2001 et 2010.

Ce qui est comparable à l’ensemble de la population ayant répondu au questionnaire.

L’ancienneté de travail en EHPAD est répartie comme suit

Tableau 6 : Répartition des médecins selon le nombre d’année d’exercice en EHPAD.

Moins de 5 ans 5 à 10 ans 10 à 20 ans Plus de 20 ans

17 % 14 % 33 % 36 %

Dix sept pour-cent sont médecins coordonnateurs. Seulement 1 médecin coordonnateur

ne s’est pas déclaré satisfait de ses conditions de travail en EHPAD.

52

Tableau 7 : Réponses positives de la question 7 à la question 15 des médecins travaillant

en EHPAD, des MS et des médecins non satisfaits.

Questions Réponses « oui »

Médecins EHPAD Satisfaits Non satisfaits

Etes-vous satisfait de vos conditions de travail ? 80 % 100 % 0 %

Le dossier médical est-il facile d’accès ? 80 % 89 % 31 %

Le dossier médical est-il informatisé ? 50 % 52 % 50 %

Le dispositif vous convient- il? 73 % 80 % 25 %

L’accueil infirmier vous semble t-il adapté ? 73 % 86 % 19 %

Le temps d’échange vous semble t-il utile ? 94 % 94 % 81 %

Connaissez-vous le médecin coordonnateur ? 80 % 86 % 63 %

Êtes-vous satisfait de vos relations 81% 98 % 19 % avec le médecin coordonnateur ?

Le temps passé pour votre acte médical au sein de 80 % 84 % 73 % l’EHPAD vous semble t-il normal ? Avez-vous des difficultés à vous faire régler ? 24 % 26 % 19 %

Êtes-vous prêts à participer à une réunion de coordination annuelle ? 60 % 62 % 38 %

Tableau 8 : Réponses à la question 16 de type ouverte fournis par 32 MS.

Thèmes abordés Effectif Fréquence

1 : personnel 6 13 %

2 : honoraires 5 11 %

3 : dossier médical 12 26 %

4 : coordination des intervenants 16 35 %

5 : soins aux résidants 7 15 %

Total des remarques 46 100%

Certains MS ont fait des remarques dans plusieurs items.

53

Graphique 12 : Thèmes abordés par 49 % de MS.

0

5

10

15

20

25

30

35

Pourcentage

1 2 3 4 5

Items

Distribution des thèmes cités

Item n°1 : personnel Item n°2 : honoraires Item n°3 : dossier médical Item n°4 : coordination des intervenants Item n°5 : soins aux résidants Les points à améliorer peuvent être répertoriés selon leur fréquence de recueil par

- la coordination des intervenants puis

- le dossier médical,

- les soins aux résidants,

- le personnel,

- les honoraires.

L’importance de la coordination des intervenants reste toujours prépondérante dans les

remarques, même chez les satisfaits.

54

Recherche de concordance entre différentes questions de l’enquête visant à expliquer

la satisfaction des médecins.

Une recherche de concordance a été effectuée à l’aide du test de Fisher entre le fait

d’être satisfait de ses conditions de travail en EHPAD et les autres questions abordées

relatives à :

- l’âge du médecin,

- la zone géographique d’exercice,

- le nombre d’EHPAD visités,

- la durée de travail en EHPAD,

- la facilité d’accès au dossier médical,

- l’informatisation du dossier médical,

- la convenance du dossier médical,

- l’accueil infirmier,

- la connaissance du médecin coordonnateur,

- les relations entretenues avec le médecin coordonnateur,

- le temps d’exercice médical passé auprès des résidants,

- le règlement des honoraires,

- la motivation pour participer à une réunion de coordination annuelle.

Pour cette analyse les réponses retenues multiples, c’est-à-dire celles

correspondant aux médecins ayant répondu à la fois oui et non, on été regroupées avec

les réponses positives. Il en résulte 3 concordances significatives avec un p<0,05 : la zone

géographique d’exercice, la facilité d’accès au dossier médical et le temps consacré à

l’acte médical.

55

Concernant la zone géographique d’exercice.

Tableau 9 : Concordance entre la variable « satisfait » et la variable « zone géographique

d’exercice ».

La majorité des MS travaillent en zone rurale ou semi rurale.

Concernant la facilité d’accès au dossier médical

Tableau 10 : Concordance entre la variable « satisfait » et la variable « accès au dossier

médical ».

Dossier médical Facile d’accès

Dossier médical Difficile d’accès

Sans Réponse

P (Chi2/ Fisher)

Satisfait Effectif Fréquence Effectif Fréquence

Oui 60 92,31 % 5 31,25 %

Non 5 7,69 % 11 68,75 %

Total 65 16 7 1.13 E-06

Zone rurale Zone semi-rurale Zone urbaine

Sans réponse

P (Chi-2/Fisher)

Satisfait Effectif % Effectif % Effectif %

Oui 16 84,78 % 27 93,10 % 22 66,66 %

Non 3 15,21 % 2 6,89 % 11 33,33 %

Total 19 29 33 7 0,0247

56

Un dossier médical facile d’accès contribue à la satisfaction des médecins exerçant en

EHPAD avec un résultat significatif (p<0.001).

Concernant le temps consacré à l’acte médical

Tableau 11 : Concordance entre la variable « satisfait » et la variable « temps passé à

l’acte médical ».

Temps consacré

à l’acte médical Excessif Normal Insuffisant Sans réponse

P (Chi2/Fisher)

Satisfait Effectif % Effectif % Effectif %

Oui 4 6,34% 53 84,12% 6 9,52%

Non 4 26,66% 11 73,33% 0 0%

Total 8 64 6 10 0,0392

Il existe une corrélation significative entre la variable « satisfait » et la variable « temps

consacré à l’acte médical » considérée comme normale (p<0,05). Quatre vingt quatre

pour-cent des MS le considèrent comme normal.

Il a également été recherché une concordance entre le fait d’être satisfait par le dispositif

présentant le dossier médical et le fait qu’il soit informatisé. Celle-ci n’est pas revenu

significative (p>0,05).

57

Analyse des concordances retenues significatives.

Au sujet de la zone géographique d’exercice.

Tableau 12: Concordance entre la variable « zone géographique d’exercice » et la

variable « année d’exercice en EHPAD » parmi les MS.

Zone rurale et semi rurale

Zone urbaine Sans réponse

P (Chi-2/Fisher)

Durée d’exercice en EHPAD

Effectif % Effectif %

Moins de 20 ans 21 48,83 % 20 95,24 %

Plus de 20 ans 22 51,17 % 1 4,76 %

Total 43 21 1 0,0002

En étudiant la population des médecins travaillant en EHPAD en zone rurale et semi

rurale, on constate que la majorité y travaille depuis plus de 20 ans. Cette donnée est

rendue significative par le test de Fischer (p<0,001).

Tableau 13 : Concordance entre la variable « zone géographique d’exercice » et la

variable « nombre d’EHPAD fréquentés » parmi les MS.

1 à 2 EHPAD 3 à 5 EHPAD 6 à 14 EHPAD Sans

Réponse P (Chi-2/ Fisher)

Effectif % Effectif % Effectif %

Zone rurale et semi rurale

31 73,80 % 11 26,19 % 0 0 %

Zone urbaine

8 38,09 % 10 47,61 % 3 14,21

%

Total 39 21 3 2 0,004

De plus, une concordance a été retrouvée entre la zone géographique d’exercice et le

nombre d’EHPAD fréquentés. En effet les médecins exerçant en zone rurale et semi rurale

58

travaillent dans moins de 6 EHPAD (p<0.01). Rappelons cependant que le nombre

d’EHPAD fréquentés n’interfère pas directement sur la satisfaction des médecins.

Au sujet de l’accessibilité au dossier médical.

Tableau 14 : Concordance entre la variable « accès au dossier médicale » et la variable

« accueil infirmier » parmi les MS.

Dossier médical

Facile d’accès Dossier médical Difficile d’accès

Sans réponse

P (Chi-2/ Fisher)

Effectif Fréquence Effectif Fréquence

Accueil infirmier adapté

54 90 % 2 40 %

Accueil infirmier inadapté

6 10 % 3 60 %

60 5 0 0,017

L’accessibilité du dossier médical peut être améliorée par un accueil infirmier approprié.

Cette donnée est retenue significative par (p<0.05).

3.3 Discussion

Différents biais sont présents comme l’analyse sur un petit échantillon, la

présence de médecins libéraux exerçant la fonction de médecins coordonnateurs, la

motivation plus importante pour répondre à un questionnaire concernant un domaine

d’exercice pratiqué. Ce dernier point pourrait expliquer le fort taux de médecins

travaillant en EHPAD qui est de 73 % des médecins ayant répondus à ce questionnaire. Ce

pourcentage semble important à la vue d’une enquête menée par la direction de la

59

recherche des études de l’évaluation et des statistiques (DREES) où 48 % des médecins

généralistes de Bourgogne déclaraient suivre des patients en institution [27].

L’âge moyen des répondants à ce questionnaire est de 50 ans, donc légèrement

supérieur à celui de la population médicale nationale en activité répertoriée en 2006 qui

était de 48,8 ans[28]. Ceci peut s’expliquer par le mode d’activité des médecins. En effet,

56 % des médecins âgés de moins de 40 ans ont une activité libérale tandis que ce taux

est de70 % chez les médecins âgés de 50 à 60 ans d’où l’âge plus élevé des répondants

ciblés par notre questionnaire [29]. L’analyse de la répartition par sexe retrouve

également un pourcentage d’hommes dans cette enquête légèrement supérieur à celui

de la population médicale nationale en activité répertoriée en 2006. En effet, notre

population comportait 72 % d’hommes contre 61 % d’hommes pour la population

médicale nationale en activité répertoriée en 2006 [28].

Le graphique 7 indique que 37 % des médecins travaillent depuis plus de 20 ans en

EHPAD. Le tableau 5 montre que 36 % des MS y travaillent également depuis plus de 20

ans. Ces 2 éléments montrent certainement que plus on travaille longtemps dans un

établissement plus on est satisfait des conditions d’exercice.

Notons que 2 médecins exercent respectivement dans 12 et 14 EHPAD distinctes.

Les problèmes de légalisation de contrat, de la formation au logiciel informatique, de

l’assistance au CCG se posent içi. La multiplication des pratiques, des modes de

fonctionnement et des réunions peuvent vite être considérés comme fastidieux

Devant l’alourdissement progressif des demandes administratives et l’implication

grandissante demandée pour le fonctionnement des EHPAD, il est intéressant de

constater que 80 % des répondeurs déclarent être satisfaits de leurs conditions de travail.

Ce pourcentage est supérieur à celui retrouvé dans une étude canadienne de 2004 où 68

60

% des médecins de famille se déclaraient satisfaits de leurs conditions d’exercice en

générale [30]. A noter que parmi cette population de MS, 49 % proposent des remarques

pour améliorer leur quotidien au sein des EHPAD.

Le temps d’échange avec les infirmières est un moment capital (utile à 94 %) mais

malheureusement considéré comme adapté par seulement 73 % des répondeurs.

La majorité (80 %) connait le médecin coordonnateur et une proportion similaire

est satisfaite de leur relation. Ce taux bien qu’élevé n’est pas très satisfaisant. En effet 20

% des médecins ne connaissent pas le médecin coordonnateur et donc au moins autant

n’ont aucune relation avec lui, ceci est dommage pour la bonne prise en charge des

résidants qui repose notamment sur de bons échanges entre les différents professionnels

de santé. Ces 2 types de médecins n’ayant pas les mêmes missions, ils ne recueilleront

pas les mêmes éléments pour un résidant donné ; or les éléments connus par l’un

peuvent servir à l’autre et inversement.

Vingt deux pour-cent des médecins présentent des soucis pour se faire régler leurs

honoraires. Cette donnée n’interfère pas avec le degré de satisfaction alors que plusieurs

remarques sont faites concernant le manque de valorisation de l’acte médicale en

EHPAD.

Soixante pour-cent des répondants sont prêts à participer à une réunion de

coordination annuelle ce qui peut être considéré comme relativement peu à la vue du

rapport intitulé « 13 missions pour une meilleure prise en soin des résidants en EHPAD »

tendant à augmenter cette pratique [24]. Les remarques au sujet de la coordination des

différents intervenants indiquent un certain questionnement des médecins libéraux au

sujet des médecins coordonnateurs. La méconnaissance de cette profession par les

médecins généralistes a déjà été abordée lors d’une enquête en 2008 [31].

61

Incontestablement c’est le domaine de la coordination des soins et des intervenants qui

suscite le plus de remarques, tandis que la question des honoraires se situe en dernière

place, même chez les satisfaits (Graphiques 8 et 12).

L’analyse des données statistiques recueillies auprès des médecins satisfaits a

permis de définir des corrélations visant à expliquer la satisfaction ou non des médecins

libéraux exerçant en EHPAD. Le lieu d’exercice en zone rurale et semi rurale est un critère

pouvant expliquer une meilleure opinion des médecins libéraux sur leur travail en EHPAD

(Tableau 9). Une durée d’exercice de plus de 20 ans au sein de ces institutions et un

nombre d’EHPAD moins important à visiter peuvent le justifier (Tableau 12 et 13). Cette

longévité au travail et cette fidélisation au sein des EHPAD seraient donc un élément clé.

La facilité d’accès au dossier médical est également un élément contribuant à la

satisfaction des médecins sans pour autant être assimilé à une informatisation dominante

puisque 1 dossier médical sur 2 est encore sous forme papier (Tableau 10).

L’apprentissage et le maniement d’un logiciel informatique peuvent paraitre fastidieux et

chronophages mais à long terme ils apportent certainement une facilité d’accès et un

regroupement des données médicales relatives au patient utiles à sa bonne prise en

charge. Le personnel infirmier aide certainement le médecin à accéder plus facilement

aux dossiers médicaux (Tableau 14). Le temps consacré à l’acte médical, majoritairement

considéré comme normal par les médecins se disant satisfaits est peut être tout

simplement le reflet subjectif de la bonne image de leur travail (Tableau 11).

Finalement, les médecins généralistes n’apparaissent pas comme une population

difficile ou exigeante, mais majoritairement compliante aux conditions d’exercice

actuelles. Cette population a le souci d’établir de bonnes relations avec les autres

62

partenaires. De trop grands changements de leurs conditions de travail pourraient

entraver cet optimisme.

3.4 Conclusion de l’enquête

Cette enquête, menée au sein d’un panel de médecins généralistes de Côte d’Or

tirés au sort, a montré une certaine satisfaction de l’exercice libéral au sein des EHPAD

avec toutefois de nombreuses remarques et points à améliorer. Même si le fait de

répondre à un questionnaire peut être en soi un biais sur la motivation plus importante

dans le domaine étudié, il n’en demeure pas moins un intérêt sur le ressenti positif de

l’activité libérale. Cette enquête met en évidence une concordance entre la satisfaction

des médecins libéraux à travailler en EHPAD et les éléments représentés par : l’exercice

en milieu rural ou semi-rural, la facilité d’accès au dossier médical et le temps consacré à

l’acte médical considéré comme normal. A une époque où l’on craint la désertification

des zones rurales, ces données méritent d’être portées à la connaissance des médecins

en recherche d’installation. La qualité de l’exercice que l’on peut rencontrer dans ces

zones géographiques peut être un facteur de nature à inverser la tendance. Les autres

résultats analysés n’ont pas été retenus comme significatifs. Ils donnent des informations

qui confortent les différents travaux déjà effectués pour améliorer la prise en charge du

résidant passant notamment par une meilleure coordination des intervenants, la mise en

place de personnel en nombre suffisant et qualifié, l’amélioration du dossier médical et

de son accessibilité.

63

4 Propositions pratiques pour améliorer le fonctionnement actuel.

4.1 Au niveau national

A l’échelon national, le plan solidarité Grand Age présenté en 2006 a notamment

souligné le problème du devenir de la personne âgée à une époque où le pic

démographique du Papy Boom (correspondant aux années 2011 à 2040) est sur le point

de débuter [32,33].

Il indique 5 grands axes de réflexion :

1) Donner aux personnes âgées dépendantes le libre choix de rester ou non chez

elles : en développant les services de soins et d’aide à domicile ; en soutenant davantage

les aidants familiaux et en assurant une continuité entre domicile et maison de retraite.

C’est la mise en application des réseaux de soins à la personne.

2) Inventer la maison de retraite de demain et permettre aux personnes âgées

vulnérables de mieux y vivre, en augmentant le nombre de soignants, en améliorant la

qualité de vie et en maîtrisant les tarifs. Il faut probablement faire de cette thématique un

laboratoire d’idées.

3) Adapter l’hôpital aux personnes âgées, en développant la filière gériatrique et

en resserrant les liens tant avec le domicile qu’avec la maison de retraite par le biais des

réseaux ville hôpital et des unités mobiles extra hospitalières.

4) Assurer pour l’avenir le financement solidaire de la dépendance, afin de garantir

un haut niveau de protection sociale face à la dépendance. A l’heure actuelle, le contexte

de crise économique n’y est pas favorable. On voit déjà la difficulté de maintenir la

pérennité des retraites.

64

5) Insuffler une nouvelle dynamique à la recherche et à la prévention à la fois

primaire et secondaire. Cet objectif passe par la redéfinition de la terminologie de la

dépendance. La dépendance n’est pas l’apanage de la vieillesse. Notre société actuelle a

enlisé la personne dans une vision d’enfermement à travers la variable de l’âge, confinant

la dépendance à une donnée biologique [34]. D’une façon générale, nous sommes tous

interdépendants. Le vécu de la personne âgée en incapacité n’est pas forcément, à ses

yeux, si horrible que cela (la résilience faisant son œuvre) [35]. La souffrance profonde

provient plus du regard négatif que l’autre porte sur cette vieillesse fragilisée. Bernard

ENNUYER tente dans ses travaux de réhabiliter la personne vieillissante comme un

individu à part entière toujours en phase évolutive et devant faire preuve d’adaptabilité

[36]. C’est plus un changement de mentalité, de regard, qu’il faut essayer de favoriser.

L’élan d’investissement pour l’amélioration de la condition du 4ème âge (la

dépendance à travers les incapacités du grand âge) et du 5ème âge (la dépendance

institutionnalisée) a déjà engendré des actions :

- Le plan Vieillissement et Solidarité en 2003 instauré après le drame de la canicule

[37].

- La loi du 30 juin 2004 instaurant la journée de solidarité et le principe d’une prise

en charge collective de la dépendance [38].

- Le plan Alzheimer quinquennal [39] (Annexe 5).

- La diminution du taux de TVA de 19,6 % à 5,5 % pour les travaux de rénovation

permettant de moderniser et humaniser les établissements.

- Des référentiels créés, pour améliorer la pratique clinique.

65

- Le rapport de mission intitulé « 13 mesures pour une meilleure prise en soin des

résidents en EHPAD » [24], remis à Madame Nora BERRA, secrétaire d’état aux aînés,

réunit différents intervenants liés par ces mêmes préoccupations (médecins, membres et

président de la Fédération Française des Associations de Médecins Coordonnateurs

(FFAMCO), gestionnaire d’EHPAD, membres et président du Collège Professionnel des

Gériatres Français (CPGF)). Ce rapport répertorie les différents points de consensus sur

lesquels les intervenants se sont retrouvés d’accord, qui sont :

-Adhérer aux objectifs de projets des EHPAD.

-Prendre en compte dans son exercice et dans ses prescriptions les contraintes liées aux

modalités de tarifications auxquelles est soumis l’établissement.

-Participer aux réunions de la CCG.

-Remplir le dossier médical et le conserver au sein de l’établissement.

-Prescrire des médicaments inscrits sur une liste pré établie.

-Réfléchir à de nouveaux modes de rémunération des médecins libéraux.

-Définir la place du pharmacien qui est de plus en plus affilié à un établissement défini.

Des solutions ont été proposées concernant les points plus difficiles à appliquer

(Annexe 6). Les réunions de CCG sont au minimum annuelles et au maximum

semestrielles. Il est question d’une rémunération des médecins y participant, sans pour

autant définir le montant et les modalités (mesure 5). L’espoir est d’augmenter le nombre

de médecins présents et de pouvoir enfin rendre ces réunions pertinentes. Au sujet de la

liste préférentielle de médicaments à prescrire, se pose notamment le problème de la

prescription d’un médicament ne figurant pas sur la liste préétablie. Dans ce cas

l’infirmière doit appeler le médecin prescripteur afin de remplacer le médicament non

66

retrouvé sur la liste par un autre. Le dossier médical devra être conservé au sein de

l’établissement afin de faciliter en premier le suivi du patient et également le bon

remplissage de la grille Pathos.

Le Conseil de l’Ordre a émis des critiques sur ce rapport [40] (Annexe 8). En effet

l’Ordre des Médecins constate un glissement progressif des EHPAD, partant d’un modèle

d’institution de type médico-social vers un modèle plus médicalisé, ces établissements

n’étant plus réellement assimilés à un second domicile.

Parmi les points mis en défauts sont retenus :

- La création d’une commission gériatrique qui semble peu réaliste.

- La confusion entre le rôle du médecin traitant et celui du médecin

coordonnateur quant à la prescription de bilan visant au diagnostic.

- La possibilité de conflit d’intérêt lorsque le médecin coordonnateur est à la fois le

médecin traitant et à la fois soumis aux contraintes budgétaires de

l’établissement. Cela va à l’encontre de l’article 98 du code de déontologie

médicale empêchant un médecin du fait de ses fonctions d’accroître sa clientèle.

- La visite d’admission disparaît de ce projet de contrat.

- L’absence de précision sur la permanence des soins.

- L’absence de précision sur les revenus des médecins, ce qui avait incité au départ

à la création de contrat.

- L’imposition de contraintes (CCG incompatible avec l’activité professionnelle).

Le Conseil de l’Ordre rappelle le principe du libre choix par la personne âgée

notamment dépendante, de son médecin traitant, son manquement étant assimilé à de

la « maltraitance ». Par ailleurs, l’absence de représentant de la médecine générale en

67

tête de ces groupes de travail est mentionnée, faisant grandement défaut à la vue des

propositions réformant l’exercice libéral.

Au total, le Conseil National de l’Ordre des Médecins réfute ce projet de contrat

en raison des manquements aux règles déontologiques.

Le Conseil National de l’Ordre des médecins a également émis une circulaire afin

d’éclaircir ces nouvelles demandes faites aux médecins libéraux émanant des EHPAD

(Annexe 8). Il précise les motifs pouvant justifier d’un refus de signature de contrat :

- Le manquement au secret médical et à la liberté de prescription,

- L’absence de communication aux médecins de documents cités dans le contrat,

- La perte de l’indépendance professionnelle,

- L’obligation de continuité des soins rendus parfois impossible en cas de pénurie

de remplaçant,

- Le manquement au libre choix du patient concernant le choix de son médecin

traitant,

- L’absence de possibilité de résiliation de contrat ou la résiliation abusive pour

manquement à des obligations multiples.

Cette analyse montre toute la complexité de légiférer sur les rôles et fonctions de

chacun sans porter atteinte à l’indépendance professionnelle et aux droits des patients.

Derrière toutes ces idées généreuses mais aussi corporatistes, se pose les questions

suivantes dont la première est essentielle, sociétale, et éthique :

- Quel devenir pour le grand âge et sa fragilité ultime ?

- La médecine est elle le rempart ultime ?

- Quelle place pour la famille ?

68

- Quelle place pour les décisions de la personne même si elles apparaissent

pour l’heure difficile à appliquer : désir de rentrer chez soi envers et contre tout, refus de

soins, désir de mort… ?

Incontestablement ces questions sont trop sérieuses pour être confiées aux seuls

médecins. Les groupes de réflexion éthique sont sans doute des éléments clés dans

l’accompagnement de cette réflexion.

4.2 Au niveau départemental

A l’échelle départementale, le Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins de

Côte d’Or organise régulièrement depuis fin 2009 des réunions de concertation entre

professionnels de la gériatrie, libéraux et représentants des administrations (ARS) afin de

proposer des actions visant à améliorer les conditions de travail de chacun en plaçant le

résidant au cœur du débat.

Un travail tout particulier concernant la création et la diffusion d’un dossier

médical standardisé a été effectué. Il comprend le certificat médical préalable à

l'admission en établissement rendant ainsi moins fastidieux le remplissage de ce premier

dossier médical qui actuellement se présente sous de multiples formes (Annexe 9).

Enfin, dans notre enquête, la question ouverte a laissé libre cours aux idées

propices à améliorer l’activité médicale en EHPAD et donc la prise en charge du résidant.

Rappelons les principales remarques :

- Les relations interprofessionnelles sont fondamentales, notre métier étant avant

tout relationnel.

- La recherche d’une tarification des actes médicaux spécifique en EHPAD.

69

- La recherche d'un salariat des médecins en EHPAD (qui s’oppose en théorie au

libre choix), système qui existait préalablement dans les hospices et long séjour et n’a

jamais été contesté par la communauté.

- Le dossier partagé (papier, informatique…) en essayant de concilier simplicité et

convivialité.

La place du Conseil de l’Ordre des Médecins est incontournable pour assurer le

respect des règles déontologiques dans l’organisation des soins médicaux aux aînés. Les

autres ordres professionnels ont également leur mot à dire (infirmier, pharmacien,

kinésithérapeutes…). Il ne s’agit pas de faire du corporatisme, mais de mettre en place

une réflexion sur le devenir des vieux que nous serons demain, en accord avec les règles

déontologiques professionnelles.

Il ne faudrait pas que les décisions tombent d’en haut, dans l’urgence, comme

actuellement pour les retraites; c’est lorsque les caisses sont vides que la réforme se met

en route alors que démographes et sociologues tirent la sonnette d’alarme depuis des

années… Le vieillissement n’est pas une canicule, le phénomène est prévisible, calculable

et donc gérable. Incontestablement, cette réflexion dépasse le simple cadre de la

réglementation qu’elle soit professionnelle ou institutionnelle, pour aborder celui de

l’humain âgé, de son droit à exprimer sa volonté, et de son implication dans les choix qui

lui sont offerts. Encore une fois il s’agit d’une réflexion éthique, dont le corps

professionnel des médecins (salariés ou libéraux) ne doit pas se détourner. La

participation des médecins à ce débat est nécessaire en lui apportant les convictions qui

sont les siennes, afin de garantir une approche raisonnée et raisonnable des soins

médicaux à pourvoir auprès de cette population âgée et dépendante.

70

Si la médecine des pères ne pourra plus être exercée telle quelle par les fils,

souhaitons que survive l’esprit humaniste et relationnel, qui permet à l’homme médecin

d'assister l’homme malade, quel que soit sa condition (âge, ressource, religion, lieu de

vie…

71

5 CONCLUSION

Les médecins libéraux, qui ont répondu au questionnaire proposé, paraissent

globalement satisfaits de leur mode d’exercice en EHPAD. Ils considèrent le temps

consacré à l’activité de soins comme normal et sont plus enthousiastes lorsqu’ils exercent

en zone rurale ou semi-rurale. Ceci peut s’expliquer par une certaine expérience (durée

d’exercice de plus de 20 ans au sein de ces institutions) et par un nombre d’EHPAD moins

important à visiter. Cette donnée, relative au lieu d’exercice, est un atout majeur pouvant

inciter l’installation de jeunes médecins dans ces zones géographiques. Rappelons

certaines propositions apportées par ces médecins au contact des résidants des EHPAD,

soucieux d’améliorer leur pratique professionnelle :

- un meilleur échange entre les différents intervenants et notamment le personnel

infirmier présent au quotidien auprès de la personne âgée afin de garantir une meilleure

prise d’informations et un meilleur suivi.

- la prise en charge de la personne âgée effectuée par un médecin ayant acquis

des compétences particulières en gériatrie et pourquoi pas dans un cadre salarial.

- la mise en place d’une rémunération plus adaptée avec la création d’une cotation

spécifique pour l’activité en EHPAD.

- l’harmonisation du dossier médical avec une plus grande simplicité d’accès tout

en préservant le secret médical.

L’évolution démographique impose une adaptation urgente de notre mode de

prise en charge aux ainés. Les pouvoirs publics doivent gérer cette population

demandeuse de logements, de soutiens et de soins adaptés tout en régulant les dépenses

de l’état. Notre exercice médical se doit d’être le plus rationnel possible, fondé sur

72

l’Evidence-Based Medecine en l’état actuel de nos connaissances. Cependant il est soumis

de plus en plus à une nouvelle variable, imposée par l’actualité économique défavorable :

la rationalisation (voir le rationnement…). La personne âgée, la plupart du temps fragile et

vulnérable, est une proie facile pour les réformes budgétaires qui visent à amoindrir les

dotations soins dans les EHPAD.

Les derniers travaux visant à réglementer les pratiques des médecins

coordonnateurs et libéraux se heurtent à de nombreux obstacles que sont les restrictions

budgétaires, le Code de Déontologie Médicale, le droit du malade. Le rapport remis à

madame Nora BERRA a tenté de solutionner les nombreuses impasses juridiques

retrouvées dans l’exercice des médecins coordonnateurs et libéraux. Mais cette sur-

réglementation proposée ne semble pas pour autant apporter de solution concrète pour,

d’une part un problème avant tout social : le devenir de nos ainés et d’autre part, les

conditions de travail des médecins libéraux au sein des EHPAD. L’implication nécessaire à

la prise en charge médicale de ces patients nécessite des compétences particulières et du

temps. Une des solutions envisagée est celle du passage de l’exercice libéral à l’exercice

salarial déjà présent dans quelques rares institutions. Celui-ci présente comme contrainte

l’absence de libre choix du patient pour son médecin et entraîne un sentiment d’abandon

chez le médecin qui le suivait auparavant. Mais ce mode de fonctionnement n’était-il pas

déjà en vigueur au sein des USLD ? Les compétences particulières que requiert l’exercice

gériatrique et la variable temps semblent plus compatibles avec une activité salariale

permettant une gestion plus aisée de ces 2 paramètres.

En amont des problèmes rencontrés lors de l’institutionnalisation des aînés, se

pose la question de la vie avant l'entrée en institution et de la préparation pour y entrer.

La venue en EHPAD est la solution ultime à la prise en charge de nos ainés en grande

73

perte d’autonomie. Avant l’entrée en EHPAD, la personne et ses aidants se sont souvent

retrouvés en difficulté. La discussion actuelle visant à créer un 5ème risque Dépendance,

n’est que mise en exergue par toutes ces problématiques. Dans la mesure du possible,

l’entrée en institution doit être le fruit d’un choix et d’une décision murement réfléchis

par le futur résident. Il y a certainement des solutions à apporter pour l’avenir de nos

ainés pourvus que le vieil adage « mieux vaut prévenir que guérir » soit respecté.

74

UNIVERSITE DE DIJON

THESE SOUTENUE PAR MADEMOISELLE ISABELLE VEUILLOTTE

CONCLUSIONS

A une époque où la population âgée est en pleine croissance, les regards sont

tournés vers les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes

(EHPAD) avec leur fonctionnement à mettre en place et à réglementer. A partir de 1975,

une série de décrets et réformes des établissements d’hébergement des personnes

âgées, conduit à la naissance des EHPAD. La gestion de ces établissements entraine la

création de grilles analytiques sur l’état pathologique de la personne âgée et des soins

médico-techniques nécessaires à sa bonne prise en charge. Le bon fonctionnement de ces

structures s’articule autour de 3 maillons que sont la direction de l’établissement, le

médecin coordonnateur et le médecin libéral.

L’exercice médical en EHPAD nécessite une adaptabilité de la part du médecin

généraliste. Il est soumis à différents impératifs et contraintes comme un lieu d’examen

souvent mal adapté, l’accessibilité restreinte du personnel infirmier et parfois du dossier

médical. Nous avons donc voulu savoir quel était le ressenti des médecins libéraux sur

leurs pratiques médicales au sein des EHPAD.

Cette enquête, menée au sein d’un panel de 120 médecins généralistes de Côte

d’Or, tirés au sort, a montré une certaine satisfaction (80%) de l’exercice libéral au sein

des EHPAD avec toutefois de nombreuses remarques et points à améliorer. A la vue des

75

résultats, la zone géographique d’exercice (en milieu rural ou semi-rural) est un élément

déterminant pour la bonne pratique de la médecine libérale en EHPAD. Ceci peut

s’expliquer par une certaine expérience (durée d’exercice de plus de 20 ans au sein de

ces institutions) et par un nombre d’EHPAD à visiter moins important. Le temps consacré

à l’acte médical est considéré comme normal, témoin de cette satisfaction. Les médecins

libéraux font différentes propositions afin d’améliorer leur pratique, comme notamment,

un meilleur échange entre les différents intervenants, la prise en charge de la personne

âgée par un médecin ayant acquis des compétences particulières en gériatrie et pourquoi

pas dans un cadre salarial, l’harmonisation du dossier médical, la mise en place d’une

rémunération plus adaptée avec la création d’une cotation spécifique pour l’activité en

EHPAD. Certains sont prêts à participer aux réunions annuelles tant réclamées par les

établissements et les médecins coordonnateurs.

L’évolution démographique impose une adaptation urgente de notre mode de

prise en charge aux ainés. Différents travaux sont actuellement en cours pour

réglementer l’exercice des différents intervenants (médecins libéraux, médecin

coordonnateur, kinésithérapeute…). La complexité de cette tâche réside dans

l’association des impératifs émanant des nombreux intervenants et le respect de la

personne institutionnalisée. Toutes les mesures visant à uniformiser et garantir un suivi

gériatrique de qualité doivent rester acceptables et applicables tant pour les

professionnels que pour nos ainés.

76

Bibliographie

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Officiel n°167 du 21 juillet 2001 : 11737.

[5] Arrêté du 26 avril 1999 relatif à la composition du tarif journalier afférent aux soins ,

résultant du droit d’option tarifaire mentionné à l’article 9 du décret 99-316 du 26 avril

1999 relatif au modalité de tarification et de financement des établissements hébergeant

des personnes âgées dépendantes, modifié le 4 mai 2001 . Journal Officiel n°106 du 6 mai

2001 : 7114.

[6] Décret n°99-317 du 26 avril 1999 relatif à la gestion budgétaire et comptable des

EHPAD, abrogé par le décret n°2003-1010 du 22 octobre 2003 relatif à la gestion

budgétaire, comptable et financière ,et aux modalités de financement et de tarification

des établissements et services sociaux et médico-sociaux mentionnés au I de l’article

L.312-1 du CASF et des établissements mentionnés au 2°de l’article L.6112 du Code de

Santé Publique. Journal Officiel n°98 du 27 avril 1999 : 6248.

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[8] Arrêté du 26 avril 1999 fixant le contenu du cahier des charges de la convention

pluriannuelle prévue à l’article 5.1 de la loi n°75-535 du 30 juin 1975, modifié par l’arrêté

du 13 aout 2004. Journal Officiel n°98 du 27 avril 1999 : 6256.

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familles Journal Officiel n°140 du 19 juin 2007 page 10543 texte n° 35 faisant référence à

l’arrêté du 12 mai 2006 relatif au référentiel destiné à la réalisation de coupes

transversales dans les unités de soins de longue durée .Journal Officiel n°121 du 25 mai

2006 ; 28 : 7778.

[21] Décret n°560-2005 du 27 mai 2005 relatif à la qualification aux missions et au mode

de rémunération du médecin coordonateur exerçant dans un établissement hébergeant

des personnes âgées dépendantes. Journal Officiel n°123 du 28 mai 2005 ; 23 : 9363.

[22] Décret 547 du 11 avril 2007 relatif au temps d'exercice du médecin coordonnateur

exerçant dans un établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes

mentionné au I de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles. Journal

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[25] Code de déontologie médicale [Site internet] 2010 [accédé le 22 avril 2010] URL :

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[26] Loi du 6 janvier 1978 relative à l’information, aux fichiers et aux libertés, Journal

Officiel du 7 janvier 1978 page 227 modifiée par la loi relative à la protection des

personnes physiques à l’égard des traitements de données à caractère personnel du 6

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national.medecin.fr/article/reforme-du-fonctionnement-des-ehpad-973

81

ANNEXE 1 : SCHEMA ARS BOURGOGNE

82

ANNEXE 2 : EXEMPLE DU LIVRET DU CENTRE GERIATRIQUE DE CHAMPMAILLOT.

CHU DE DIJON EHPAD DE CHAMPMAILLOT REGLEMENT DE FONCTIONNEMENT Conformément au Décret N°2003-1095 du 14 novembre 2003 relatif au Règlement de Fonctionnement institué par l'art L.311.7 du code de l'Action Sociale et des Familles. _ Avis consultatif favorable du Conseil de la Vie Sociale de l'EHPAD du 20 mars 2006, _ Avis favorable de la Commission Médicale d’Etablissement du 12 mars 2007 _ Avis favorable du Comité Technique d’Etablissement du 15 mars 2007 _ Délibération du Conseil d’Administration du 19 mars 2007 Ce règlement de fonctionnement s’adresse aux personnes âgées et aux acteurs de l’établissement. Il définit les règles générales et permanentes d'organisation et de fonctionnement de l'établissement dans le respect des droits et des libertés de chacun. Il précise les modalités d’association de la famille à la vie de l’établissement. Il est remis à toute personne accueillie ou à son représentant légal avec le livret d’information et le contrat de séjour. Il est disponible dans les services de soins. Les équipes sont à la disposition de la personne accueillie pour lui en faciliter la compréhension, le cas échéant. Il est également remis à chaque personne qui intervient à titre bénévole au sein de l’établissement. Le présent règlement est révisé chaque fois que nécessaire et au moins une fois tous les 5 ans. Les modifications font l’objet d’avenants conclus dans les mêmes conditions que le règlement initial. Les résidents ou leurs représentants légaux sont informés de celles-ci par tous les moyens utiles. Il précise les éléments suivants : I – GARANTIE DES DROITS DES USAGERS 5 1.1 - PROJET D'ETABLISSEMENT/PROJET DE VIE : 5 1.2 - DROITS ET LIBERTES 7 a. VALEURS FONDAMENTALES. 7 b. PERSONNE DE CONFIANCE ET PERSONNE REFERENTE 7 c. CONSEIL DE LA VIE SOCIALE 8 d. CONSEIL D’ADMINISTRATION 8 1.3 - DOSSIER DU RESIDENT 9 a. SECRET PROFESSIONNEL 9 b. DEVOIR D'INFORMATION 9 1.4 - RELATIONS AVEC LA FAMILLE ET LES PROCHES 9 1.5 - PREVENTION DE LA VIOLENCE ET DE LA MALTRAITANCE 10 1.6 - CONCERTATION, RECOURS ET MEDIATION 10 a. AU SEIN DE L’ETABLISSEMENT 10 b. A L'EXTERIEUR DE L'ETABLISSEMENT 11 II – FONCTIONNEMENT DE L’ETABLISSEMENT 11 2.1 - REGIME JURIDIQUE DE L’ETABLISSEMENT 11 2.2 - PERSONNES ACCUEILLIES 12 2.3 - COMMISSION D’ADMISSION 12 2.4 - ADMISSION 13 2.5 - CONTRAT DE SEJOUR 13 2.6 - CONDITIONS DE PARTICIPATION FINANCIERE ET DE FACTURATION 14 2.7 - INTERRUPTION DE LA PRISE EN CHARGE 14 a – ABSENCE POUR CONVENANCES PERSONNELLES 14 b – ABSENCE POUR HOSPITALISATION 15 2.8 - SECURITE DES BIENS ET DES PERSONNES, RESPONSABILITES ET ASSURANCES 15 a. SECURITE DES PERSONNES 15 b. BIENS ET VALEURS PERSONNELS 15 c. ASSURANCES 16 2.9 SITUATIONS EXCEPTIONNELLES 16

83

a. VAGUE DE CHALEUR 16 b. INCENDIE 17 c. VIGILANCE SANITAIRE 17 III – REGLES DE VIE COLLECTIVE 17 3.1 – REGLES DE CONDUITE 17 a. RESPECT D’AUTRUI 17 b. SORTIES ET ABSENCES 18 c. EXCLUSION 18 d. VISITES 18 e. ALCOOL – TABAC 19 f. NUISANCES SONORES 19 g. RESPECT DES BIENS ET EQUIPEMENTS COLLECTIFS 19 h. SECURITE 19 3.2 - ORGANISATION DES LOCAUX COLLECTIFS ET PRIVES 20 a. LES LOCAUX PRIVES 20 b. LES LOCAUX COLLECTIFS 21 3.3 - REPAS 21 a. LIEU 21 b. MENUS, REGIMES 21 c. INVITES 22 3.4 - ACTIVITES ET LOISIRS 22 3.5 - COIFFURE 22 3.6 - PRISE EN CHARGE MEDICO-SOCIALE 22 3.7 - PRODUITS PHARMACEUTIQUES ET D'INCONTINENCE 23 3.8 - LE LINGE ET SON ENTRETIEN 23 3.9 - PRATIQUE RELIGIEUSE 24 3.10 - FIN DE VIE 24 3.11 - OBSEQUES 24 3.12 - COURRIER 25 3.13 - TRANSPORTS 25 3.14 - ANIMAUX 25

84

ANNEXE 3 : CHARTRE DES DROITS ET LIBERTES DE LA PERSONNE AGEE.

CHARTE DES DROITS ET DES LIBERTES

DE LA PERSONNE AGEE DEPENDANTE

Fondation Nationale de Gérontologie 1999

Ministère de l’emploi et de la solidarité

La vieillesse est une étape pendant laquelle chacun doit pouvoir poursuivre son épanouissement. La plupart

des personnes âgées resteront autonomes et lucides jusqu'au dernier moment de leur vie. L'apparition de la

dépendance, quand elle survient, se fait à un âge de plus en plus tardif. Cette dépendance peut être due à

l'altération de fonctions physiques et/ou l'altération de fonctions mentales. Même dépendantes, les personnes

âgées doivent continuer à exercer leurs droits, leurs devoirs et leurs libertés de citoyens. Elles doivent aussi

garder leur place dans la cité, au contact des autres générations, dans le respect de leurs différences. Cette

charte a pour objectif de reconnaître la dignité de la personne âgée devenue dépendante et de préserver ses

droits.

Article I - Choix de vie

Toute personne âgée dépendante garde la liberté de choisir son mode de vie.

Article II - Domicile et environnement

Le lieu de vie de la personne âgée dépendante, domicile personnel ou établissement, doit être choisi par elle

et adapté à ses besoins.

Article III - Une vie sociale malgré les handicaps

Toute personne âgée dépendante doit conserver la liberté de communiquer, de se déplacer et de participer à

la vie de la société.

Article IV - Présence et Rôle des proches

Le maintien des relations familiales et des réseaux amicaux est indispensable aux personnes âgées

dépendantes.

Article V - Patrimoine et revenus

Toute personne âgée dépendante doit pouvoir garder la maîtrise de son patrimoine et de ses revenus

disponibles.

Article VI - Valorisation de l'activité

85

Toute personne âgée dépendante doit être encouragée à conserver des activités.

Article VII - Liberté de conscience et pratique reli gieuse

Toute personne âgée dépendante doit pouvoir participer aux activités religieuses ou philosophiques de son

choix.

Article VIII - Préserver l'autonomie et prévenir

La prévention de la dépendance est une nécessité pour l'individu qui vieillit.

Article IX - Droits aux soins

Toute personne âgée dépendante doit avoir, comme tout autre, accès aux soins qui lui sont utiles.

Article X - Qualification des intervenants

Les soins que requiert une personne âgée dépendante doivent être dispensés par des intervenants formés,

en nombre suffisant.

Article XI - Respect de la fin de vie

Soins et assistance doivent être procurés à la personne âgée en fin de vie et à sa famille.

Article XII - La recherche : une priorité et un devo ir

La recherche multidisciplinaire sur le vieillissement et la dépendance est une priorité.

Article XIII - Exercices des droits et protection jur idique de la personne

Toute personne en situation de dépendance devrait voir protéger ses biens mais aussi sa personne.

Article XIV - L'information, meilleur moyen de lutte contre l'exclusion

L'ensemble de la population doit être informé des difficultés qu'éprouvent les personnes âgées dépendantes. Lorsqu'il sera admis par tous que les personnes âgées dépendantes ont droit au respect absolu de leurs

libertés d'adulte et de leur dignité d'être humain, cette charte sera appliquée dans son esprit.

86

ANNEXE 4 : CONTRAT DE SEJOUR: MODELE DE L EHPAD DE CHAMPMAILLOT DIJON.

CHU DE DIJON

EHPAD DE CHAMPMAILLOT

CONTRAT DE SEJOUR

Etabli conformément : - à la loi du 2 janvier 2002 rénovant l'action sociale et médico-sociale, article L 311-4 du Code de l’action sociale et des familles - au décret n°2004-1274 du 26 novembre 2004 relatif au contrat de séjour ou document individuel de prise en charge - aux dispositions contenues dans le règlement départemental d’aide sociale - aux dispositions contenues dans la convention tripartite pluriannuelle - aux délibérations du Conseil d'Administration - au Règlement de Fonctionnement de l’EHPAD de Champmaillot � Avis consultatif favorable du Conseil de la Vie Sociale de l'EHPAD du 3 juillet 2006 � Avis favorable de la Commission Médicale d’Etablissement du 12 mars 2007 � Avis favorable du Comité Technique d’Etablissement du 15 mars 2007 � Délibération du Conseil d’Administration du 19 mars 2007

SOMMAIRE

PREAMBULE

P 3

I. DEFINITION AVEC L’USAGER OU SON REPRESENTANT LEGAL DES OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE

P 5

II. DUREE DU SEJOUR

P 5

III. PRESTATIONS ASSUREES PAR L'ETABLISSEMENT

P 5

IV. COUT DU SEJOUR

P 6

V. CONDITIONS PARTICULIERES DE FACTURATION ET INTERRUPTION DE LA PRISE EN CHARGE

P 7

a. Absence pour convenances personnelles P 7 b. Absence pour hospitalisation

P 7

VI. RESILIATION DU CONTRAT

P 8

a. Révision P 8 b. Résiliation volontaire à l’initiative du Résident ou de son représentant légal P 8 c. Résiliation à l’initiative de l’Etablissement

P 8

VII. RESPONSABILITES RESPECTIVES

P 9

ANNEXE FINANCIERE

87

ANNEXE 5 : OBJECTIF DU PLAN ALZHEIMER 2008-2012. Le plan Alzheimer 2008-2012 a été élaboré sur la base des travaux de la Commission présidée par le Professeur Joël Ménard, qui a remis le 8 novembre 2007 un rapport insistant sur la nécessité d’organiser et de fédérer une prise en charge globale autour et pour le bénéfice de la personne malade et de ses aidants.

Objectif n°1 : Apporter un soutien accru aux aidant s • Mesure n°1 : Développement et diversification des s tructures de répit • Mesure n°2 : Consolidation des droits et de la form ation des aidants • Mesure n°3 : Amélioration du suivi sanitaire des ai dants naturels

Objectif n°2 : Renforcer la coordination entre tous les intervenants • Mesure n°4 : Labellisation sur tout le territoire d e Maisons pour l’autonomie et l’intégration des

malades d’Alzheimer (MAIA) • Mesure n°5 : Mise en place de « coordonnateurs » su r l’ensemble du territoire

Objectif n°3 : Permettre aux personnes atteintes et à leurs proches de choisir le soutien à domicile

• Mesure n°6 : Renforcement du soutien à domicile en favorisant l’intervention de personnels spécialisés

• Mesure n°7 : Amélioration du soutien à domicile grâ ce aux nouvelles technologies

Objectif n°4 : Optimiser le parcours de soins • Mesure n°8 : Elaboration et mise en oeuvre d’un disp ositif d’annonce et d’accompagnement • Mesure n°9 : Expérimentations de nouveaux modes de r émunération pour les professionnels de

santé • Mesure n°10 : Création d’une carte d’information « Maladie d’Alzheimer » pour chaque malade • Mesure n°11 : Création des consultations mémoire da ns les zones non pourvues • Mesure n°12 : Création de « centres mémoire de ress ources et de recherche » dans les zones non

pourvues • Mesure n°13 : Renforcement des consultations mémoir e à forte activité • Mesure n°14 : Surveillance des accidents iatrogènes médicamenteux • Mesure n°15 : Amélioration du bon usage des médicam ents

Objectif n°5 : Améliorer l’accueil en établissement pour une meilleure qualité de vie des personnes atteintes de la maladie d’Alzheim er

• Mesure n°16 : Création ou identification, au sein d es EHPAD, d’unités adaptées pour les patients souffrant de troubles comportementaux

• Mesure n°17 : Création d’unités spécialisées au sei n des services de Soins de Suite et de Réadaptation (SSR), pour malades atteints d’Alzheimer

• Mesure n°18 : Hébergement des malades jeunes • Mesure n°19 : Identification d’un « centre national de référence pour les malades Alzheimer jeunes »

Objectif n°6 : Valoriser les compétences et dévelop per les formations des professionnels

• Mesure n°20 : Un plan de développement de métiers e t de compétences spécifiques pour la maladie d’Alzheimer

Objectif n°7 : Fournir un effort sans précédent pou r la recherche • Mesure n°21 : Création d’une fondation de coopérati on scientifique pour stimuler et coordonner la

recherche scientifique • Mesure n°22 : Développement de la recherche cliniqu e sur la maladie d’Alzheimer et amélioration de

l’évaluation des thérapies non-médicamenteuses • Mesure n°23 : Allocations doctorales et post-doctor ales • Mesure n°24 : Postes de chefs de clinique assistant s et assistants hospitalo-universitaires • Mesure n°25 : Recherche en sciences humaines et soc iales • Mesure n°26 : Soutien de groupes de recherche sur d es approches innovantes • Mesure n°27 : Soutien de groupes de recherche en mé thodologie et Sciences Humaines et Sociales

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• Mesure n°28 : Création d’un centre de recherche sur le traitement automatisé de l’image • Mesure n°29 : Études et suivi dans le temps d’impor tantes populations de malades (cohortes) • Mesure n°30 : Génotypage à haut débit • Mesure n°31 : Exploitation du séquençage du génome d u microcèbe • Mesure n°32 : Formation à l’épidémiologie clinique • Mesure n°33 : Développement des liens entre la rech erche publique et l’industrie

Objectif n°8 : Organiser un suivi épidémiologique • Mesure n°34 : Mise en place d’un suivi épidémiologi que

Objectif n°9 : Informer et sensibiliser le grand pu blic • Mesure n°35 : Mise en place d’un numéro unique et d ’un site Internet d’information et d’orientation

locale • Mesure n°36 : Tenues d’assises régionales pour acco mpagner la mise en oeuvre du plan • Mesure n°37 : Connaissance du regard porté sur la m aladie

Objectif n°10 : Promouvoir une réflexion et une dém arche éthique • Mesure n°38 : Création d’un espace de réflexion éth ique sur la maladie d’Alzheimer • Mesure n°39 : Lancement d’une réflexion sur le stat ut juridique de la personne atteinte de la maladie

d’Alzheimer en établissement • Mesure n°40 : Organisation régulière de rencontres autour de la thématique de l’autonomie de la

personne souffrant d’une maladie d’Alzheimer • Mesure n°41 : Information des malades et leurs proc hes sur les protocoles thérapeutiques en cours

en France

Objectif n°11 : Faire de la maladie Alzheimer une p riorité européenne • Mesure n°42 : Inscription de la lutte contre la mal adie d’Alzheimer comme priorité de l’Union

Européenne lors de la présidence française • Mesure n°43 : Valorisation et promotion de la reche rche au plan européen • Mesure n°44 : Tenue d’une conférence européenne à l ’automne 2008

• Mesure S1 : Etude d’opinion et de perception de la maladie et de l’impact du plan auprès des patients et des aidants

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ANNEXE 6 : RAPPORT DE MISSION REMIS A MADAME NORA BERRA SECRETAIRE D’ETAT AUX AINES

13 MESURES

pour une meilleure prise en soin des résidents en EHPAD

RELATIVES AUX MISSIONS DU MÉDECIN COORDONNATEUR ET À LEUR MISE EN ŒUVRE

1 Modifications et réécriture du décret fixant les missions du médecin coordonnateur

2 Clarification de la position statutaire du médecin coordonnateur vis à vis de l’équipe soignante, dont le cadre

de santé et l’infirmière coordonnatrice

3 Création d’une Commission de Coordination Gériatrique (CCG) au sein de l’EHPAD, présidée par le médecin

coordonnateur

4 Clarification de la position statutaire du médecin coordonnateur

vis à vis de la direction administrative

RELATIVES AUX RELATIONS DES EHPAD AVEC LES PROFESSIONNELS LIBÉRAUX

5 Contrat portant sur les conditions d’exercice

que tout professionnel de santé libéral intervenant en EHPAD s’engage à signer

6 Charte, ou convention

de bonnes pratiques de soins Médecin traitant – Médecin Coordonnateur

RELATIVES À LA FORMATION ET LA QUALIFICATION DES MÉDECINS COORDONNATEURS

7 Formaliser et standardiser la formation du médecin coordonnateur en intégrant au sein de la capacité de gérontologie un module « EHPAD » prenant en compte les dimensions institutionnelle, juridique, gestion,

coordination et management, évaluation de la personne et des pratiques

RELATIVES À LA QUALITÉ DES SOINS EN EHPAD

8 Temps de travail du médecin coordonnateur (proposition de la FFAMCO)

9 Création d’un poste d’infirmière coordinatrice et de (géronto)psychologue (Proposition de la FFAMCO)

10 Définition d’un périmètre de prescription accordé au médecin coordonnateur

11 Revalorisation de la rémunération du médecin coordonnateur

(Proposition de la FFAMCO)

12 Mise à disposition du médecin coordonnateur et de l’équipe soignante

de documents types ayant fait l’objet d’un consensus, pour une pratique plus efficiente

RELATIVES À L’ÉVALUATION DES BESOINS EN SOINS REQUIS, « COUPE TRANSVERSALE PATHOS »

13 Renforcement du rôle du médecin coordonnateur

dans la mise en œuvre de l’outil PATHOS

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ANNEXE 7 : LETTRE ACCOMPAGNATRICE DU QUESTIONNAIRE.

Isabelle VEUILLOTTE 12, rue Vivant Carion 21000 DIJON

Dijon le 17 mars 2010

Madame, Chère Consœur, Monsieur, Cher Confrère, Je suis étudiante en dernière année de DES de médecine générale et je sollicite votre aide pour ma thèse de doctorat en médecine. Mon travail cherche à étudier le ressenti des médecins généralistes qui interviennent en tant que médecin traitant dans les EHPAD. Ce travail est dirigé par le Dr D. Richard praticien hospitalier à l’hôpital gériatrique de Champmaillot et a reçu l’assentiment du Directeur du département de médecine générale de la faculté de médecine. Je vous demande de consacrer un peu de votre temps pour remplir un questionnaire assez simple sur l’analyse de votre collaboration au sein des EHPAD et à réfléchir sur les avantages et inconvénients de cette pratique. Je m’engage à vous tenir au courant du développement de ce travail si vous le souhaitez et à cette fin je vous demande de m’en informer et de me transmettre vos coordonnées (cf. fin du questionnaire) Je vous remercie de l’accueil que vous accorderez à ce questionnaire que je vous remercie de bien vouloir me retourner à l’aide de l’enveloppe T ci-jointe et vous adresse mes respectueuses salutations. JN.BEIS Dr D. RICHARD Isabelle VEUILLO TTE

Directeur du DMG PH Champmaillot Interne

Faculté de médecine

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ANNEXE 8 : CONSEIL NATIONAL DE L ORDE DES MEDECINS, CIRCULAIRE N°10-023.

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96

ANNEXE 9: DOSSIER MEDICAL STANDARDISE, ELABORE PAR L ASSOCIATION DES

MEDECINS GERIATRES DE LA COTE D OR, PROPOSE PAR LE CDOM A L ENSEMBLE DES

INSTITUTIONS.

ADMISSION EN EHPAD DOSSIER MEDICAL STANDARDISE

A remplir par le médecin traitant

Elaboré par les médecins gériatres de Côte d'Or

ETAT CIVIL NOM :………………………………………NOM DE JEUNE FILLE:……………………… PRENOMS …………….……………………………………………………………………… DATE ET LIEU DE NAISSANCE …………………………………………………………... SEXE : □ –Masculin □ - Féminin DERNIER DOMICILE …………………………………………………………………...…… …………………………………………………………………………………………………..

SITUATION ACTUELLE (cocher la bonne case)

Actuellement le patient se trouve : □ – hospitalisé □ – à domicile □ – autre Le patient a-t-il été hospitalisé récemment ? □ – oui dans quel service…………………………………………………………………………. □ - non Le patient est-il indemne de toute affection contagieuse □ – oui et peut-il sans danger pour l'entourage vivre en collectivité ? □ – non Le patient est-il porteur d'un germe multi-résistant ? □ – oui lequel…………………………………………………………………………………… □ – non Le patient a-t-il donné son accord pour entrer en EHPAD ? □ – oui □ – non Le patient présente-il des troubles du jugement □ – oui ne lui permettant pas de donner cet accord ? □ – non Existe-t-il une mesure de protection juridique ? □ – oui □ – non A-t-il désigné une personne de confiance ? □ – oui □ – non Le patient est-il en ALD ? □ – oui motif …………………………………………… □ – non

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Nom du Médecin traitant …………………………………………………………….…. ………

Adresse .………………………………………………………………………………………...… Téléphone :………………………………………Messagerie ………………………………

DONNEES MEDICALES (Antécédents) .POIDS :………… TAILLE : …………… à la date du ……………………………….. VACCINS : □ – Tétanos date :………………… □ – Grippe date :………………… □ – Pneumocoque date : …………………

□ – Autre(s) …………………………………………. date :…………………… ANTECEDENTS CHIRURGICAUX …………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………

TRAITEMENTS EN COURS

MEDICAMENTS MATIN MIDI SOIR COUCHER KINESITHERAPIE : □ – oui quel type……………………………………………….

□ – non

REGIME ALIMENTAIRE □ – oui quel type………………………………………………. □ – non APPAREILLAGES : □ – oxygène □ – sonde urinaire □ – dialyse □ – assistance respiratoire □ – sonde gastrique □ – stomie

ETAT PSYCHIQUE A = léger L = léger I = important M = majeur

A L I M Désorientation □ □ □ □ Troubles de la mémoire □ □ □ □ Troubles du caractère □ □ □ □ Agressivité □ □ □ □ Troubles du sommeil □ □ □ □ Etat dépressif □ □ □ □ Déambulation / fugues □ – oui □ - non Alcoolisme □ – oui □ - non Délires □ – oui □ - non Maladie psychiatrique □ – oui □ – non type :………………………… Résultat MMS : ________/ 30 date……………………

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ETAT PHYSIQUE SYSTEME NERVEUX :

□ Troubles de l'équilibre et chutes □ Syndromes extra-pyramidaux □ Comitialité □ Neuropathie périphérique □ Affection du système nerveux central □ Autres………………………………………………………………..

APPAREIL CARDIOVASCULAIRE □ HTA □ AVC date…………………… □ Troubles de rythme □ Artérites des membres inférieurs □ Insuffisance cardiaque □ Maladie thrombo-embolique □ Cardiopathie ischémique □ Hypotension orthostatique □ Stimulateur cardiaque date…………………… □ Maladie veineuse chronique □ Valvulopathie □ Autre(s)…………………………………………………………….

APPAREIL RESPIRATOIRE □ Insuffisance respiratoire chronique □ Asthme □ Cancer ……………………………….. □ BPCO □ Tuberculose récente □ Trachéotomie □ Autres(s)

APPAREIL URINAIRE □ Pathologie haut appareil □ Insuffisance rénale □ Affection vésico-prostatique □ Incontinence urinaire □ Autre(s)……………………………………………………………

APPAREIL DIGESTIF □ Ulcère gastrique ou duodénal □ Hernie, éventration □ Hernie hiatale, RGO □ Incontinence anale □ Lithiase biliaire □ Colopathie □ Cancer……………………………………………………………… □ Troubles de la déglutition □ Autre(s)……………………………………………………………

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ETAT PHYSIQUE (suite)

HEMATOLOGIE □ Affection caractérisée …………………………………………….

DERMATOLOGIE □ Escarres localisation(s)…………………………………………….

□ Ulcères

□ Autres…………………………………………………………………

APPAREIL GENITAL

□ Néoplasie utérine □ Prolapsus □ Cancer du sein □ Pathologie de la ménopause □ Autres ……………………………………………………………….

METABOLISME, ENDOCRINOLOGIE □ Diabète insulino-dépendant □ Diabète non insulino-dépendant □ Dysthyroïdie □ Autre…………………………………………………………………

OPHTALMOLOGIE □ Maladie(s) de la rétine □ Glaucome □ Autres………………………………………………………………..

AUDITION □ Altérée □ Prothèse(s)

APPAREIL LOCOMOTEUR □ Arthrose symptomatique □ hanches □ genoux □ épaules □ Rhumatisme inflammatoire □ Déformation rachidienne □ Fractures □ Ostéoporose □ Prothèses □ pathologies des pieds □ Autre(s) AUTRE(S) ANTECEDENT(S) IMPORTANT(S), ALLERGIES …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

COMMENTAIRES, RECOMMANDATIONS ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

100

DEGRE D'AUTONOMIE

GRILLE AGGIR S = Spontanément T = Totalement C = Correctement H = Habituellement Pour chaque item, cocher les cases lorsque les conditions ne sont pas remplies et que la réponse est NON. Puis codez par A, B ou C en bout de ligne selon le nombre d'adverbes cochés : A = aucun adverbe n'est coché B = Une partie des adverbes est cochée C = Tous les adverbes sont cochés Activités réalisées par la personne seule : S T C H CODE

Cohérence : Communication

Comportement

Orientation : dans le temps

dans l'espace

Toilette Haut

Bas

Habillage Haut

Moyen

Bas

Al imentation Se servir

Manger

Elimination (Hygiène) Urinaire

Fécale

Transferts (Se lever, se coucher s'asseoir)

Déplacements à l'intérieur

Déplacements à l'extérieur

Alerter

101

Groupe Iso-Ressources défini par le système informatique

DOSSIER REMPLI PAR…………………………………………………………………………………….. Fait à ……………………………….. le ………../…………/…………….. Signature et cachet du médecin

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TITRE DE LA THESE : IMPLICATION DES MEDECINS LIBERAUX EN

ETABLISSEMENT D’HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES DEPENDANTES.

AUTEUR : Isabelle VEUILLOTTE

RESUME : Ce travail a tenté de déterminer comment le médecin libéral perçoit son

activité en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).

L’évolution démographique conduit à un vieillissement de la population, c’est dans ce contexte

qu’une série de décrets et réformes des établissements d’hébergement des personnes âgées

mène à la création des EHPAD. La gestion de ces structures a conduit à la création de grilles

analytiques de l’état sanitaire et fonctionnel de la personne âgée, afin de cadrer les soins médico-

techniques nécessaires à sa bonne prise en charge. Leur bon fonctionnement est régi par 3

maillons que sont la direction de l’établissement, le médecin coordonnateur et le médecin libéral

considéré comme un intervenant extérieur.

Notre enquête a porté sur la pratique de 120 médecins généralistes exerçant en Côte

d’Or et ayant répondu à notre questionnaire.

A la vue des résultats, la zone géographique d’exercice est un élément déterminant pour

la bonne pratique de la médecine libérale en EHPAD. Le temps consacré à l’acte médical est

considéré comme normal. Différentes propositions sont faites, comme notamment une meilleure

communication entre les différents intervenants, le passage d’une activité libérale à une activité

salariale, l’uniformisation des logiciels informatiques. Certains praticiens sont prêts à participer

aux réunions annuelles tant réclamées par les établissements que part les médecins

coordonnateurs.

Différents travaux tentent de combler les vides législatifs. La complexité des impératifs

émanant des nombreux intervenants rend cette tâche compliquée et longue à mettre en place.

Toutes les mesures visant à uniformiser et garantir un suivi gériatrique de qualité doivent rester

acceptables et applicables.

MOTS- CLES : établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes,

médecin traitant, médecin généraliste, législation, réglementation, médecin coordonnateur,

gériatrie.

Documents

FACULTE DE MEDECINE DE DIJON ANNEE 2010 … · de sections de cures médicales (SCM), ... On parle même d’hospitalorequérance. La plupart des USLD se trouvent au sein des centres