LES ESCARRES EN USLD ET EN EHPAD

Christine JOUSSELIN IDE EMPC DU CHU DE BORDEAUX

USLD ET EHPAD : DEFINITIONS

!   Unités de Soins de Longue Durée (USLD) « Etablissements qui accueillent et prennent en

charge des personnes présentant une pathologie organique ou une polypathologie, soit active au long court, soit susceptible d’épisodes répétés de décompensation, et pouvant entraîner ou aggraver une perte d’autonomie »

!  Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD)

Etablissements accueillant des personnes âgées dont le maintien à domicile est difficile du fait d’une perte d’autonomie. Les pensionnaires ne sont pas en phase aigüe

USLD ET EHPAD : LES MISSIONS

!  Assurer aux patients les soins d’entretien de la vie, les soins médicaux et techniques, les soins relationnels, les soins palliatifs

!   Prévenir l’apparition ou l’aggravation de la

dépendance !   Elaborer un projet de vie individuel

LE PERSONNEL

USLD EHPAD EQUIPE

MEDICALE Médecin coordonateur Médecins assistants Internes de garde la nuit

Médecin coordonateur Médecins traitants Au CHU de Bordeaux : présence permanente d’un médecin

EQUIPE PARA

MEDICALE

1 IDE / 20 pensionnaires 1 aide soignante / 6 à 8 p, 1 psychologue, 1 diététicienne Kinésithérapeutes, 1 orthophoniste, 1 ergothérapeute, 1 psychomotricienne

1 IDE coordinatrice 1 IDE / 60 pensionnaires Des Aides soignants selon moyens Au CHU de Bordeaux : présence de personnel soignants 24h / 24h et 7j / 7j mais pas de plateau technique

LES PENSIONNAIRES

USLD EHPAD Age moyen 85 ans Dépendance élevée Besoin en soin élevé Prise en charge palliative Taux de mortalité + de 30% DMS + de 50 mois

Age moyen 80 ans Dépendance modérée Besoin en soin faible Prise en charge palliative

PREVALENCE DES ESCARRES EN 2013

Pôle de gérontologie

clinique

Nombre de patients

Nombre d’escarres

Médecine 33 10 (30.3%)

SSR 68 13 (19.11%)

USLD 110 29 (26.36%)

EHPAD 109 17 (15.59%)

TOTAL 378 69 (18.25%)

PREVENTION DES ESCARRES : LES MOYENS

!   Evaluation des pratiques professionnelles !   Création d’un groupe « escarres en gérontologie » depuis 2001 avec pour objectif d’harmoniser les pratiques dans la prévention et le traitement des escarres en respectant les recommandations de l’HAS. !   Formation des membres du groupe (binôme IDE/AS de chaque service + 1CS + 1 diététicienne + 1 ergothérapeute + 1 médecin gériatre) !   Réflexion / mise en place des actions

PREVENTION DES ESCARRES : LES ACTIONS 1 !   Identification du patient à risque d’escarres = Score de Braden : - à l’entrée,

- puis une fois par trimestre - et à chaque modification de l’état du patient.

!   Mise en place d’actions adaptées et personnalisées

au patient selon facteur(s) repéré(s) dans l’échelle de Braden

PREVENTION DES ESCARRES : LES ACTIONS 2 !   Diminuer la pression = Positionnement

- Utilisation de supports adaptés (cales de décubitus, supports fauteuil…) obtenus par la collaboration avec les services économiques, - Traçabilité avec feuille de positionnement commune à tous les services

Position date

Fauteuil 60°

Fauteuil 30°

Demi DLD

Demi DLG

Dorsal ½ assis

Dorsal 30°

Talons dans vide

signer

Etiquette patient : NOTER HEURE DANS LA CASE

PREVENTION DES ESCARRES : LES ACTIONS 3 !   Lutte contre le cisaillement

- Formation du personnel / mobilisation du patient dans le lit - Collaboration avec ergothérapeute pour obtention de fauteuils adaptés à la morphologie du patient

!   Prise en charge nutritionnelle : élaboration d’un arbre

décisionnel validé par le CLAN en collaboration avec la diététicienne. - Suivi nutritionnel (ingestat, poids, bilan sang…) - Enrichissement de l’alimentation +/- CNO - Pose de GPE après avis multidisciplinaire et selon volonté du patient

PREVENTION DES ESCARRES : LES ACTIONS 4

!   Lutte contre la macération - Hygiène +++

La prévention des escarres = prise en charge multidisciplinaire Efficace, puisque peu d’escarres se constituent pendant le

séjour ( soit motif de placement en USLD, soit dégradation de l’état du pensionnaire)

TRAITEMENT DES ESCARRES EN USLD ET EN EHPAD !   Traitement de longue durée !   Augmentation du temps du soin = pb en EHPAD !   L’objectif du soin devra être déterminé en équipe et

en accord avec le souhait du pensionnaire :

Recherche d’une cicatrisation ou soins de confort ?

Des réunions d’éthique peuvent aider à la décision

Soins de confort ≠ ne rien faire

L’escarre nécessite les bons pansements au bon moment

Mais aussi une prise en charge globale de la personne âgée,

Y compris des éventuels troubles du comportement

Avant le choix du pansement, l’équipe soignante doit : - se poser la question de l’objectif du soin, - s’adapter à l’état clinique souvent instable du patient - tenir compte des souhaits du pensionnaire

SPECIFICITE DE L’ESCARRE EN GERIATRIE

TRAITEMENT DES ESCARRES : L’EVALUATION GERIATRIQUE

!   Va permettre de connaitre : - Les facteurs de risque, les comorbidités - L’état fonctionnel, nutritionnel, social… => Estimer l’espérance de vie et la qualité de vie

Prise en charge palliative ou curative ?

Objectif curatif = cicatrisation Objectif palliatif = soins de confort

Objectifs du soin

ð Curatif ? •  GPE ou Sonde naso-

gastrique?, recherche ostéite (IRM, biopsie osseuse), Chirurgie Plastique ? En fonction de: l’espérance de vie l’accord du patient Palliatif ? •  Contrôle des symptômes

généraux et locaux

Risques du soin En fonction de l’objectif -  Évaluer le risque, l’efficacité, les effets secondaires, l’inconfort

TRAITEMENT DES ESCARRES EN GERIATRIE : REFLEXION ETHIQUE …

TRAITEMENT DES ESCARRES : EVALUATION DE LA DOULEUR !   Si la communication est possible :

- échelle d’auto évaluation, type EVA ou EVS !   Si trouble de la communication ou de la compréhension :

- échelle d’hétéro évaluation réalisée par l’équipe soignante, type ECPA.

!   Principes généraux de la prise en charge :

- précaution d’emploi des antalgiques : prise en compte des fonctions rénale et hépatique du sujet = prises espacées ou diminuées

- prise en charge globale : douleur +/- Σd confusionnel associé

PRISE EN CHARGE DES TROUBLES DU COMPORTEMENT !   Chez les personnes démentes, le soin peut être vécu comme une

agression physique : opposition, agressivité, maintien du pansement difficile,

⇒  Se présenter calmement ⇒  Etablir une relation de confiance (expliquer l’intérêt du soin,

prévenir le patient et négocier avec lui le moment du soin, le différer si besoin)

⇒  Mettre en place une ambiance favorable (musique, télé, distraction…hypnose si possible) = accompagnement d’une tierce personne

⇒  Utiliser des pansements non ou peu adhésifs / respect de la peau péri lésionnelle en cas d’arrachage (se servir de slip, chaussettes, bandes… pour maintenir les pansements) plusieurs « couches » peuvent gêner l’accès

⇒  S’armer de patience, et…recommencer !

TRAITEMENT DES ESCARRES : CONDUITE A TENIR CHEZ LA PERSONNE AGEE Détersion du tissu

nécrotique La détersion de la nécrose prévient le risque infectieux

Gestion de l’exsudat Pansement adapté à l’exsudat Risques de macération des berges Utiliser un protecteur cutané

Pansements secondaires Eviter les pansements secondaires non remboursés. Attention aux adhésifs Espacer les rythmes de changements

Diagnostic de l’escarre infectée

Ne pas utiliser l’écouvillonnage (Surestime le nombre de bactéries)

Traitement de l’escarre infectée

Ne pas utiliser d’antiseptiques ou antibiotiques locaux

Mesures générales

1. Poursuivre les mobilisations 2. Prise en charge nutritionnelle 3. Prise en charge de la douleur

TRAITEMENT DES ESCARRES EN FIN DE VIE

!   Objectifs principaux : - Soins de confort - Traitement de la douleur

!   Traitement Local :

- Détersion non prioritaire - Pansement choisi pour espacer les renouvellements - Gestion des odeurs

!   Traitement général :

- Nutrition en second plan - Dimension relationnelle des soins +++

« Le regard gériatrique » rend la prise en charge de l’escarre spécifique

!   Décider l’objectif de soins !   Suivre les directives du patient !   Évaluer le patient âgé en équipe multidisciplinaire

!   Évaluation gériatrique !   Évaluation gérontologique

!  IDE, AS !  mais aussi assistante sociale, Kiné, Ergo,

diététicienne + Psy

CONCLUSION