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Faculté de Médecine Paris 7 - Denis Diderot Département de FMC
LES TUMEURS DE LA PROSTATE
Module 4 : Traitement du cancer de la prostate
Professeurs Vincent DELMAS
et Alain EDDI
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Cancer de la prostate : quelques dates
• Au XIXème siècle cancer fréquent, mortalité importante : 10% de survie à 5 ans
• 1974 : classification de Gleason
• 1987 : PSA
• 2011 : savoir utiliser le PSA
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En France• 70.000 nouveaux cas de cancer de la
prostate/an
• 33.000 prostatecomie radicale/an
• Question du surdiag. et du surtraitement
• La surveillance active est-elle facile à l’ère du PSA ? il n’y a pas de protocole validé de surveillance active.
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CANCER DE LA PROSTATE TRAITEMENT
Qui ?
Quand ?
Comment ?
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QUI traiter ?
Espérance de vie > 10 ans et Gleason < 7 : tt de « REMISSION » (alias de « guérison », quelque soit le stade de la maladie (TNM)
Espérance de vie < 10 ans ou Gleason >7 ou stade métastatique : tt PALLIATIF
QUAND traiter ?
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L’étude Suédoise
Does surgery better than watchfull waiting ?Évolution de « l’état d’esprit » des urologues suédois :
• 1995 Perhaps• 1998 Probably no• 2000 Possible• 2003 Probably yes
• … et, depuis 2005 :
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Faut-il opérer ?
From October 1989 through February 1999, we randomly assigned 695 men with early prostate cancer to WW or RP
During a median of 12.8 years, 166 of the 347 men in the radical-prostatectomy group and 201 of the 348 in the watchful-waiting group died (P=0.007).
In the case of 55 men assigned to surgery and 81 men assigned to watchful waiting, death was due to prostate cancer. This yielded a cumulative incidence of death from prostate cancer at 15 years of 14.6% and 20.7%, respectively and a relative risk with surgery of 0.62
The survival benefit was similar before and after 9 years of follow-up, was observed also among men with low-risk prostate cancer, and was confined to men younger than 65 years of age.
The number needed to treat to avert one death was 15 overall and 7 for men younger than 65 years of age.
Among men who underwent radical prostatectomy, those with extracapsular tumor growth had a risk of death from prostate cancer that was 7 times that of men without extracapsular tumor growth
N Engl J Med 2011; 364:1708-1717 May 5, 2011
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Il faut opérer !
Radical Prostatectomy versus Watchful Waiting inEarly Prostate Cancer, N Engl J Med 2011; 364:1708-1717May 5, 2011
« Conclusions : Radical prostatectomy was associated with a reductionin the rate of death from prostate cancer. Men withextracapsular tumor growth may benefit fromadjuvant local or systemic treatment. (Funded by theSwedish Cancer Society and the National Institutes ofHealth.) »
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COMMENT traiter ?
Traitement de rémission :
* chirurgie = prostatectomie radicale
* radiothérapie = conformationnelle, interstitielle
Traitement palliatif :
* hormonothérapie
* chimiothérapie
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CANCER DE LA PROSTATE TRAITEMENT
Bilan pré-thérapeutique ?
De la maladie :
PSA, BPE
Classification de Damico
Scanner pelvien ? IRM pelvienne ? Scintigraphie
osseuse ?
Du patient :
âge, état général
comorbidités
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A - Traitements de rémission LA PROSTATECTOMIE RADICALE
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A - Traitements de rémission LA PROSTATECTOMIE RADICALE
Rétropubienne/Abdominale : env. 40%
Cœlioscopique : env. 20%
Cœlioscopique robotisée : env. 20%
Périnéale : < 1%
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LA PROSTATECTOMIE RADICALE
Avantages = enlève toute la prostate
Inconvénients = incontinence (< 1%)impuissance (fqte)marges positives ?
Efficacité = la meilleure chance de rémission
prolongée
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ERECTION ET PR
Intérêt de l ’impact
psychologique du retour
précoce des érections et de
l ’activité sexuelle brisant le
cercle vicieux négatif
(McCullough 2001)
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Concept de rééducation pharmacologique de l’érection après PR
Protection endothélialeIPDE5
Prévention de la fibroseProtection tissulaireIIC PGE1
NeuroprotectionNS/RP
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B - Traitements de rémission (2) :LA RADIOTHERAPIE
Externe : R.conformationnelle (la + efficace)
Interne : R. interstitielle, curiethérapie, brachythérapie
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A - Traitements de rémission (3) :LA RADIOTHERAPIE
Avantages = pas d ’incision chirurgicale
Inconvénients = laisse la prostate en place
cystite radique
rectite radiqueEfficacité = à peu près comparable à la
chirurgie (85% de PSA indosable à 5 ans)
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Traitements à visée « curative » (3)
LA THERMOTHÉRAPIEL ’ABLATHERM TM
en cours d’évaluation … depuis + de 15
ans
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B – Traitements palliatifs :L’HORMONOTHERAPIE
Castration médicale
- analogue de la LH-RH
triptoréline, gosériline, busériline
- anti-androgènes non stéroïdiens
flutamide, nilutamide, bicalutamide
Antagonistes de la LH-RH : Firmagon ?
- anti-androgènes stéroïdiens
acétate de cyprotérone
Castration chirurgicale
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HORMONOTHERAPIE :les cibles
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B – Traitements palliatifs (2) :L’HORMONOTHÉRAPIE
Avantages = traitement médical / chirurgical (castration) simple
Inconvénients = effet anti-androgènes
* flare-up
* bouffées de chaleur
Efficacité = dépend du type histologique (Gleason)
échappement
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RADIOTHERAPIE + HORMONOTHERAPIE
(Protocole Bolla)
Radiothérapie conformationnelle
Homonothérapie : analogue de la LH-RH pendant 1 an (6 mois si gleason faible/18 mois si gleason fort)
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RADIOTHERAPIE + HORMONOTHERAPIE
Avantages = hormonothérapie potentialise l’effet de la radiothérapie
Inconvénients = * ceux de la radiothérapie et de
l’hormonothérapie
* recul ?
Efficacité = * supérieure à celle de la radiothérapie seule
* identique à la chirurgie
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Hormonothérapie et ostéoporose
Après 10 ans de traitement (BJUI, nov 2003) :
•Lien non prouvé : effet de l’âge?
•Prévention systématique : – ostéodensitométrie après 3 ans de traitement – si ostéoporose nette : Ca 500 mg et Vit D 400 UI
(discutable ?)
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B – Traitements palliatifs (3) :LA CHIMIOTHÉRAPIE
1 : doxétacel
2 : doxyrubicine
3 : moutardes à l’azote : estramustine
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Protocole actuel de chimiothérapie
• Doxétaxel (75 mg/m2) + prednisone
Toutes les 3 semaines pendant 9 cycles
• Doxétaxel 70mg/m2 toutes les 3 semaines sur 6 cycles
Avec analogues de la LH-RH pendant 1 an
Protocole « Rising PSA » après PR
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CHIMIOTHERAPIE
• Avantages = peut rattraper un échappement
• Inconvénients = ceux de la chimiothérapie
• Efficacité = en moyenne 2 mois de survie -> indication à peser
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• Le dépistage par le PSA conduit à un grand nombre de diag => surdiagnostic
• Diag de tumeurs à bas risque (d’Amico)
• Conduisant à des traitements de cancers dit indolents qui n’auraient jamais fait parler d’eux, ni en morbidité, ni en mortalité spécifique => surtraitement
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Dépistage du cancer de la prostateTrop ? ou Pas assez ?
• Etudes sur la mortalité : contradictoires
• Dépistages : généralisés ou sélectifs (facteurs de risques) ?
• Dépistage organisés ou opportunistes ?
• Et ne pas oublier que le dépistage répond aussi au consumérisme médical…
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Peut-on mieux déterminer qui va évoluer ? Question du sur-tt
• Classification de d’Amico
• Tables de Partin
• Nomogramme de Kattan
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Options thérapeutiques :1 - KP faible risque
• Surveillance active
• Prostatectomie radicale
• Curiethérapie (I125)
• Radiothérapie conformationnelle (70G)
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Options thérapeutiques :2 - KP risque intermédiaire
• Prostatectomie radicale avec dissection lymphonodale
• Radiothérapie conformationnelle (>74G ou en escalade de dose)
• Radiothérapie conformationnelle avec hormonothérapie
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Options thérapeutiques :3 - KP risque élevé
• PSAV > 2ng/an• BP>50%• 30% de cancer / 50% de grade 4 / présence de grade 5
• Prostatectomie radicale avec dissection lymphonodale + radiothérapie conformationnelle + hormonothérapie de 3 ans
• Hormonothérapie seule, si espérance de vie < 10 ans
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CANCER DE LA PROSTATE Arbre décisionnel
Espérance de vie < 10 ans (âge - comorbidité)
Troubles mictionnels Asymptomatique
T.R.« laisser vivre en paix »
normal anormal
PSA
B.P.E.
Traitement adapté des troubles mictionnels
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CANCER DE LA PROSTATE Arbre décisionnel
Espérance de vie > 10 ans (âge - comorbidité)
Asymptomatique
dépistage systématique
T.R. et PSA normaux
Surveillance annuelle
T.R. + PSA
T.R.et/ou PSA anormaux
B.P.E.
PSA L/T Bilan préthérapeutique
+-
TDM ? Scin.Oss. ?
Classification de d’Amico ?
>20 % 20-10% <10%
PSA PSA Refairesemestriel trimestriel BPE
(à partir 40 ans)
Troubles mictionnels ATCD de K prostate familial
Recommandation AFU
(à partir 50 ans)
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Pour conclure :Qui et Quand traiter ?
La question du « sur-traitement » : excès de
dépistage ou principe de précaution ?
En résumé :
• Traiter trop tôt ? ou attendre que le malade soit inopérable ?
• Le traitement est-il utile quand il est possible et possible quand il est nécessaire? W. Whitemore
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CAS CLINIQUE 1 (1/6)
Homme de 60 ans, en bon état général, vient consulter
pour des troubles mictionnels à type de pollakiurie
nocturne (2 fois) et impériosités; pas de dysurie nette.
T.R. = prostate 40 g, souple
QUE FAITES VOUS ?
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CAS CLINIQUE 1 (2/6)
A - Rien
B - Traitement médical
C - Echographie urinaire
D - Créatininémie - ECBU
E - PSA
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CAS CLINIQUE 1 (3/6)
Echo : reins normaux, vessie normale, résidu post-mictionnel 80 cc - Prostate 40 g
Créatininémie = 87 µmol/lPSA = 5.9 ng/ml (N < 4)
ECBU: Sang = 0 Leuco = 0 Germes = 0
QUE LUI PROPOSEZ VOUS ?
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CAS CLINIQUE 1 (4/6)
Après avis d ’un urologue,
des biopsies prostatiques échoguidées sont faites.
Elles sont négatives.
QUELLE SERA LA DEMARCHE ?
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CAS CLINIQUE 1 (5/6)
• Il a pris un traitement médical (alfuzosine) pour ses
troubles mictionnels : ceux-ci sont inchangés
• le PSA à 3 mois est à 6.1 ng/ml (n<4) avec un rapport libre/total à 9 %
QU ’EN DEDUISEZ-VOUS ?
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CAS CLINIQUE 1 (6/6)
A - Ce résultat est normal avec l’alfuzosine
B - Vous demandez un nouveau PSA dans 3 mois
C - Vous lui conseillez une IRM prostatique
D - Vous lui proposez une résection endoscopique de
la prostate
E - Vous changez le traitement médical
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CAS CLINIQUE 2 (1/2)
Homme de 78 ans, en bon état général vient consulter
pour des troubles mictionnels à type de pollakiurie
nocturne (2 fois) et impériosités; pas de dysurie nette.
T.R. = prostate 40 g, souple
QUE FAITES VOUS ?
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CAS CLINIQUE 2 (2/2)
A - Rien
B - Traitement médical (si besoin)
C - Echographie urinaire
D - Créatininémie - ECBU
E – PSA
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