Femme de 50 ans hospitalisée en réanimation pour un coma d’étiologie

indéterminée.

Dr Laurent Martin-Lefèvre

Guillaume Bouvier

Antécédents :

• Syndrome dépressif aggravé depuis le décès de sa mère il y a 1 an.

• Nombreuses hospitalisations aux urgences pour ivresse aigüe et pour chute dans un contexte d'alcoolisation aigüe.

• Ethylisme chronique.• TTT habituel : Espéral, Séropram, Noctran, Séresta,

Loxapac.

Histoire de la maladie :

• Patiente adressée aux urgences pour intoxication poly-médicamenteuse volontaire (Espéral et Seresta).

• Troubles de conscience fluctuants sans signe de localisation.

• Intubation puis extubation à H5 devant l’amélioration de la conscience.

• Ré-intubation 9 heures plus tard car score de Glasgow à 3/15 puis adressée en réanimation.

Examen clinique :

• Apyrexie.• Clonies des épaules décrites avant la sédation mise en

place aux urgences.• Ecchymoses multiples d’âges différents.• Au réveil : tétraplégie flasque, déviation du regard vers la

gauche, absence de signe de Babinski, ROT absents, pupilles intermédiaires réactives, pas de réponse aux ordres simples.

• Reste de l’examen clinique sans particularité.

Biologie :

• Leucocytes 7,85 G/L, Hb 11,6 g/dL, VGM 102fl.• TP 40%, F.V 102%.• Na 147 mmol/L, K 5.7 mmol/L, Ca 2.12 mmol/L.• Ethanolémie négative.• Lactates normaux.• Reste du bilan biologique sans particularité.

Ponctions lombaires :

• A l’arrivée : – Protéinorachie 4,7 g/L, glycorachie 6 mmol/L.– Cellulorachie : 8 éléments/mm3 (pas de formule réalisée),

liquide xanthochromique (1700 hématies/mm3), culture stérile.

• A J2 :– Protéinorachie 2,52 g/L, glycorachie 7,62 mmol/L.– 15 éléments/mm3 (formule panachée à prédominance

lymphocytaire), liquide xanthochromique (1200 hématies/mm3), culture stérile, PCR Herpès négative, anapath normale.

Autres :

• EEG : tracé pathologique car ample et ralenti, surchargé d'éléments lents de la bande delta et thêta avec parfois quelques stigmates d'activité paroxystique résiduelle, sans signe de localisation.

• TDM cérébrale : examen dans les limites de la norme, retrouvant un décollement crânio-cortical circonférentiel.

Hypothèses ?

Hypothèses :

• Encéphalopathie post-anoxique.• Encéphalopathie carentielle (Gayet-Wernicke).• Coma toxique (Séresta, Espéral).• Encéphalopathie métabolique : mais pas de trouble

ionique majeur, contexte peu évocateur.• Encéphalite et ménigo-encéphalite infectieuse : mais

ponctions lombaires normales.• Aspect xanthochromique des PL ?

IRM cérébrale :

Séquence T2 : hypersignal pallidum. Restriction de la diffusion.

Séquence T2 : discrets hypersignaux au niveau du tronc cérébral.

Hypersignaux punctiformes en Flair de la substance blanche

Pas d’anomalie à l’angio-IRM 2 hématomes sous-duraux bifrontaux.

Evolution :

• Stabilité clinique initiale.• Après quelques jours :

– Amélioration de l’état de conscience.– Disparition des troubles oculomoteurs.– Récupération très progressive de la force musculaire

aux membres supérieurs.– Evolution encore en cours….

Diagnostic :

• Probable encéphalopathie à l’Espéral (Disulfiram).• Pas ou peu d’argument pour une autre étiologie.• Variabilité clinique des cas rapportés dans la littérature :

coma, polyneuropathie.• Evolution en accord avec ces cas : évolution

progressivement favorable avec récupération en plusieurs mois (entre 6 mois et 1 an).

• Aspect IRM des lésions compatible (mais aussi compatible avec une encéphalopathie post-anoxique).