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Les neuf cents réseaux de santérépertoriés en France contribuentà la coordination, à la continuité

et à la qualité des soins par le décloi-sonnement qu’ils réalisent entre ungrand nombre d’acteurs de ville et d’éta-blissements de santé, ainsi qu’entre lesprofessionnels des domaines sanitaireet social. La définition du système d’in-formation de la coordination dessoins menée par le Groupement pour lamodernisation du système d’informa-tion hospitalier (GMSIH) a été centrée

sur l’analyse de création de valeur parles réseaux et sur l’intérêt de straté-gies collaboratives pour amplifier leurefficacité.

Contribution à la création de valeurDans les réseaux, la coordination desacteurs rend nécessaire l’accès auxinformations sur la personne dans saglobalité, réduisant la fragmentationdes segments de production de soins.Relier acteurs et domaines d’interven-

Thérèse FICATIERDirecteur de projet

Groupement pour la modernisation du système d’information hospitalier

Système d’informationde la coordination

des soins :levier de performance

Rendre les SI ville-hôpital communicants

afin de favoriser la coordination entre les acteurs

de la prise en charge : l’analyse du fonctionnement

des réseaux de santé conduit à une lecture

rénovée de leur système d’information.

Dans une vision globale de la prise en charge

et une approche de continuité des soins,

un système d’information de la coordination

des soins assurerait le lien entre les multiples acteurs

pluridisciplinaires des domaines sanitaire et social.

Haute information en santé

Haute information en santé

Thérèse FicatierSystème d’information de la coordinationdes soins : levier de performance . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Jean Guicheteau, Frédéric AndréJean Pierre SobczakDossier patient informatisé : une solution de déploiement originale . . . 35

Pierre Thépot, Arnaud HansskeChristian Lebrun, Pierre MarquisDolorès Couvreux, Christian IsardMobilite@CH-Arras.fr : l’information nomade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39

Pierre Pauchard, Erwann Fontaine, Thierry Le Guen, Gérald EgmannTélémédecine en Guyane . . . . . . . . . . . . . . 42

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tion est porteur de création de valeurpar l’amélioration de la profondeurde l’information dont dispose chaqueprofessionnel pour assurer la priseen charge.Le réseau n’est pas une couche orga-nisationnelle supplémentaire, et leSI de la coordination des soins n’estpas un SI dédié à construire de façonspécifique. Dans un contexte deressources contraintes, face à unedemande croissante résultant notam-ment de l’allongement de la duréede vie, de pathologies multiples et dechronicité, le SI de la coordination dessoins permet la mise en relation desproducteurs de soins et de servicesautour des informations relatives àla personne.Ce SI contribue à proposer à l’usager, etau professionnel de santé, l’accès à l’en-semble des informations nécessaires surles soins, les droits et les prestationssociales, la santé et les services à lapersonne, sous forme de « guichetunique ». L’organisation d’une plate-forme de services de proximité autourdu médecin traitant, afin de mieux assu-rer la fonction de régulation, de premierrecours, avec orientation de l’usager,doit être facilitée par le SI de la coor-dination des soins.

Décloisonnement de la coordination de soins et servicesLes réseaux sont les lieux d’expérimen-tation de nouveaux modes de fonction-nement, avec prise en charge de typesde population selon des processuslongitudinaux (parcours de soins sur laligne de vie des patients).Le SI des réseaux contribue à la créa-tion de valeur, induite en particulier parla proximité, pour les patients commepour les professionnels de santé. Leconcept de coordination repose surles échanges d’information autour de lapersonne à prendre en charge, notam-ment entre prescripteurs et prestatairesde soins et de services. Un SI commu-nicant, système d’information d’inter-médiation entre les SI existants, estau centre du modèle organisationnel deplateformes de services de proximité.Le recours à l’expertise, réducteur derisques, de plus en plus nécessaire pourles professionnels de santé en raisond’une plus grande spécialisation, devraitêtre facilité par l’identification des expertsdans le SI de la coordination des soins.L’utilisation de la télémédecine ou de latélésurveillance pour l’amélioration de laqualité de la prise en charge et du suivides patients conduit à envisager l’inté-

gration de technologies innovantes dansle SI de la coordination des soins.L’une des priorités actuelles du SI de lacoordination des soins est de favoriser lerecours à des ressources réparties, sourced’efficience pour notre système de santédans un contexte de raréfaction d’exper-tises ou de problèmes prégnants de loca-lisation. Il importe de limiter les transfertsde patients (personnes âgées, acciden-tés graves) aux seuls cas indispensables,d’éviter les afflux aux urgences hospita-lières ou encore les reports de prise encharge. Le SI de la coordination des soinscontribue à optimiser l’organisation del’offre de soins en en fluidifiant l’accèspar une information distribuée.Les nouvelles technologies ontcommencé à modifier considérable-ment notre système de santé. Ellesrendent possible une prise en chargeà distance, avec une organisationcentrée sur la personne et non sur lelieu de production des soins, lieud’exercice du professionnel de santé.La réflexion managériale conduit àanalyser les interrelations entre lesprocessus de production - porteuses àla fois de difficultés et de performance- et à appréhender la coordination -moyen d’optimisation des parcours desoins.

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Haute information en santé

SI de la prise en chargeglobale et du guichetuniqueLe fonctionnement des réseaux de santé,dans leur très grande diversité, présentedes caractéristiques communes avecle concept de coordination de la produc-tion de soins et de services. Cette coor-dination se décline sur deux axes :• organisation d’une prise en charge

globale et coordonnée, associant, parexemple, des actions de suivi socialet d’appui psychologique favorisantle maintien à domicile grâce auxdiverses prestations de services à lapersonne ;

• actions de prévention, avec dépistageet éducation thérapeutique.

Il s’agit de répondre à des besoinscorrespondant à la notion de santédéfinie par l’OMS : « Un état decomplet bien-être physique, mental

et social. » Afin d’éviter le recourssystématique à l’hospitalisation, laprise en charge de proximité utiliseraau mieux l’ensemble des compé-tences locales réparties sur un bassinde vie pour constituer l’équipe quiassurera le suivi du patient, en fonc-tion de chaque situation, dans uneapproche personnalisée de « gestionde cas ». Les passages aux urgencesseront réduits par l’organisation d’unniveau de premier recours « en ville »,qui facilitera l’orientation directe despatients et favorisera une meilleureprogrammation des hospitalisations.Dans une perspective de continuitédes soins et de réduction des séjourshospitaliers, les sorties d’hospitalisa-tion pourront être améliorées par l’or-ganisation du retour à domicile, enappui du médecin traitant, et facili-tées par l’accès à une information

exhaustive et actualisée sur lesressources des structures médico-sociales.L’utilisation des nouvelles technolo-gies devrait permettre aux usagers dusystème de santé, comme aux profes-sionnels, d’identifier rapidement l’offrede soins et de services et de connaîtrel’ensemble des droits et prestations favo-risant l’accès aux soins.

Organisation des stratégies collaborativesLa formalisation des échanges d’in-formation met en évidence la multi-plicité des acteurs concernés, l’ab-sence de limite entre les domainessanitaire et social, et procure unevision plus large des besoins àcouvrir par le SI de la coordinationdes soins. L’analyse des flux d’in-formation relatifs aux réseaux desanté permet, dans une démarched’urbanisation des SI, de les regrou-per en grands blocs fonctionnels(schéma ci-contre).

SI territorial et de proximitéLe SI de coordination des soins àconstruire devrait être le support dudécloisonnement des échanges entretous les acteurs de prises en chargedevenues complexes du fait de l’évo-lution sociétale et de situations parti-culières à gérer : populations vieillis-santes, démographie médicale, planAlzheimer, zones de précarité… Ilimpose cohérence, structuration, inter-opérabilité entre systèmes existants,et doit favoriser l’optimisation de la priseen charge diagnostique, thérapeutiqueet sociale.L’approche par les besoins des popu-lations est essentielle pour intégrer ladimension prévention et éducationthérapeutique ; elle exige de définirun cadre géographique pour le SI dela coordination, qu’il s’agisse du terri-toire de santé, du bassin de vie, dudépartement… La mise en œuvre dece SI ne peut se faire dans la seuleperspective d’« outil lage » desréseaux de santé ; le SI de la coor-

S p é c i a l H ô p i t a l E x p o 2 0 0 8

SAVOIR

Patient■ Identification

Ressources■ Répertoires

Connaissances■ Protocoles

Santé publique■ Épidémiologie■ Couverture des besoins en santé

des populations

COORDONNER

Prise en charge■ Orientation■ Prise en charge globale

et coordonnée - Coordination pluridisciplinaire

■ dont maintien à domicile…

PILOTER

Évaluation■ Évaluation de l’activité■ Bénéfices attendus

(analyses médico-économiques, retour sur investissement)

■ Responsabilité non territoriale (nationale ou régionale) ■ Responsabilité territoriale

>> Besoins du SI cible et niveaux de responsabilité

>> Concept de système d’information de la coordination des soins

Les modélisations des processus de soins ont conduit jusqu’à présent à décrirel’activité hospitalière par rapport à la mise en œuvre du système d’information dela production de soins.Le concept de coordination a été analysé par les universitaires et chercheurs danssa différenciation, pouvant conduire à une graduation, par rapport aux notionsde coopération ou de collaboration.S’appuyant sur la réflexion approfondie d’un groupe de travail constitué parune quinzaine de coordonnateurs de réseaux de santé, le GMSIH a défini lesystème d’information de la coordination des soins et ses caractéristiques majeuresde SI d’intermédiation mettant en relation les champs sanitaire et social.Une enquête auprès d’environ 10% des réseaux de santé existants a permisd’affiner ce concept et d’en vérifier la réalité.Sa mise en œuvre est une étape dans la construction progressive des SI de santé.

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dination des soins s’inscrit dans ladémarche d’ensemble de construc-tion du SI de santé.

SI de santéRendre les SI existants communicantspermettrait de gérer les processuslongitudinaux induits notamment parla chronicité. L’évolution vers les SI desanté, reliant les épisodes de soinsassurés dans le temps, serait unfacteur de performance important pournotre système de santé, avec uneamélioration réelle de la qualité et dela continuité des soins. Trois axes sontà développer pour rendre les SIcommunicants :• l’axe « stratégique », avec organi-

sation des maîtrises d’ouvrage, défi-nition du modèle économique, orien-tation de l’évolution de l’offre indus-trielle et accompagnement dudéploiement de cette offre ;

• l’axe « structuration » du SI de lacoordination des soins, avec l’en-

semble des composants d’infrastruc-ture : identification des personnes(usagers et professionnels) ou desstructures (santé et social), sécuritédes SI - dont sécurisation deséchanges, authentification desacteurs, traçabilité…-, gestion desannuaires ; c’est sur cet axe que leGMSIH orientera prioritairement lesprojets à conduire sur le SI desréseaux de santé ;

• l’axe « informations de santépublique », pour doter les entitésde coordination de véritables outilsd’analyse de la prise en charge,enrichir les SI de santé en contri-buant à l’amélioration des pratiquesprofessionnelles et permettre desagrégations de données pour réali-ser de véritables analyses de santépublique sur les besoins, les offresde soins et les modes de prises encharge de populations.Afin de capitaliser sur les expéri-mentations réalisées par les réseaux

de santé, le SI de la coordination dessoins devrait permettre de disposerd’indicateurs de performance adap-tés, avec comparaison de modesde prises en charge et analyse d’im-pacts qui contribueront à éclairer lesdécisions en termes d’organisationde l’offre de soins.

Les nouvelles technologies permet-tent de relier les acteurs distants encharge d’un patient. Cette évolutionfavorise le passage de pratiques indi-viduelles isolées, dans un espacenumérique personnel, à l’intégration del’ensemble des producteurs de soins ausystème de santé, avec enrichissementdes informations de santé partagées.La création de valeur, induite par despratiques collaboratives entre les multi-ples acteurs d’une prise en chargeglobale, sera renforcée par la mise enœuvre du SI de la coordination dessoins dans des entités telles que lesréseaux de santé ou les maisons desanté pluridisciplinaires. ■

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Jean GUICHETEAUDirecteur des finances et du système d’information

Frédéric ANDRÉDirecteur informatique

Centre hospitalier de Valenciennes

Jean Pierre SOBCZAKDirecteur du système d’information

Groupe Association hospitalière Nord Artois cliniques(AHNAC), Hénin-Beaumont

Dossier patient informatisé : une solution de

déploiement originale

Une convention de partenariatsignée en 1999 entre le centrehospitalier de Valenciennes

(CHV) et la clinique Teissier marque ledébut de l’histoire. Pour les deux établis-sements situés de part et d’autre de lamême avenue à Valenciennes, cetteconvention donne naissance au groupe-ment d’intérêt économique AHNAC-CHV.

Plusieurs activités font doublon et unnouvel établissement de six cents litsest programmé. Dans cette perspective,à la demande de l’ARH, les deux parte-naires décident de partager ces activi-tés sur le site commun, en les faisantporter par le partenaire le plus adéquat :pneumologie et chirurgie viscérale sontdévolues à la clinique, cardiologie,

orthopédie et plateaux techniques aucentre hospitalier de Valenciennes.Projet architectural et organisation desservices sont mis en place pour l’ou-verture du site, prévue en 2008. Trèsvite se pose la question du partage desinformations relatives au patient : quandcelui-ci, hospitalisé en pneumologie àla clinique Teissier, doit être muté encardiologie, c’est-à-dire à l’hôpital (quin’est plus de l’autre côté de la rue maisdans le couloir d’en face), commentfaire suivre son dossier médical et sesrésultats d’examens ?

Dossier patient communLe centre hospitalier avait dans sonschéma directeur 2003 un projet dedossier patient informatisé destiné àremplacer le dossier minimum adoptéen 1998. La clinique Teissier appartientau groupe AHNAC (1600 lits), établis-sement participant au service publichospitalier (PSPH) issu de l’ancienrégime minier et possédant de nombreuxétablissements dans la région, surtoutdans le Pas-de-Calais (autour d’Hénin-Beaumont). Le groupe ne dispose pasde dossier informatisé.Les deux entités recherchent un produitcommun destiné à faciliter leurséchanges ultérieurs. Une consultation

L’informatisation de la production de soins

et du dossier patient est un objectif prioritaire

des établissements de santé. Les coûts

de développement et de maintenance peuvent être

optimisés, le paramétrage partagé et les délais

de mise en œuvre réduits par un nouveau mode

de déploiement : l’Application Service Provider.

Le centre hospitalier de Valenciennes et le groupe

Association hospitalière Nord Artois cliniques,

établissement participant au service public

hospitalier, ont conjugué leurs efforts.

Ils déploient aujourd’hui sur ce mode

leur solution de dossier unique du patient.

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S p é c i a l H ô p i t a l E x p o 2 0 0 8 Haute information en santé

privée est engagée par le GIE sur lemodèle du dialogue compétitif, avec deuxlots : rapprochement des identités entreles systèmes et dossier patient.Rappelons le principe de cette consulta-tion: le maître d’ouvrage rédige un cahierdes charges fonctionnel et engage lanégociation avec plusieurs éditeurs, invi-tés à faire acte de créativité et à propo-ser les solutions les plus appropriéesau cahier des charges. Ce caractère inter-actif de la consultation est important, carc’est dans ce dialogue que s’élaboreprogressivement une solution originale.

Serveur d’identité communEn l’absence d’identifiant national, l’iden-tification fiable d’un patient est une opéra-tion complexe. Toutes les études démon-trent qu’au sein même d’un établissement,il existe entre 10 et 20% de doublons.Ces chiffres ne s’élèvent respectivementqu’à 3 et 6% pour l’ANHAC et le CHV,mais la complexité demeure lorsque l’onenvisage une infrastructure commune:comment identifier de manière unique unpatient qui possède une identité spécifiquedans chacune des organisations?Cette identification est le préalable auxéchanges professionnels et à la consti-tution d’un dossier unique patient (DUP).Tous les éléments de son identité doiventêtre exploités pour rechercher et traiterdoublons, homonymies ou collisions. Un

certain nombre de services sont requis.Parmi eux, un serveur de rapprochementd’identité, objet du lot n°1.

Couverture fonctionnelleLes principales fonctionnalités inscritesau cahier des charges sont présentéesau sein du tableau ci-contre (couverturefonctionnelle).Outre cette couverture, une originalité dece DUP réside dans l’intégration de fonc-tionnalités nouvelles qui assurent unemeilleure qualité des soins (gestion deprocessus et levée d’alertes).Plusieurs générations de système d’in-formation hospitalier (SIH) existent :• première génération : informatisation

des processus d’un service ;• deuxième génération: informatisation

des processus d’un établissement ;• troisième génération: partage d’infor-

mations entre établissements grâce audossier médical personnel (DMP).Projet national ;

• quatrième génération: informatisationdes processus intra et interétablisse-ment permettant :- l’organisation et optimisation duparcours du patient,

- le partage de l’information médicale,- la traçabilité des actes,- la facturation au juste coût entreétablissements, services et vers lepatient.

Cette orientation processus-métier dusystème d’information accompagne leprofessionnel de santé dans ses prises dedécisions. Elle intègre la logique médicaledans la gestion du SIH: lors d’une pres-cription, le DUP avertit le prescripteurd’une difficulté éventuelle liée à unepathologie associée (diabète…) sans lebloquer dans sa décision.

Vers le modeApplication Service ProviderL’objectif initial a profondément évolué aucours de la réflexion conduite par lesdirections respectives et les groupes d’uti-lisateurs. Cette réflexion s’est poursuivieau cours du dialogue avec les éditeurs,dans le cadre du marché. Elle a intégréles modalités les plus récentes d’héber-gement d’applications déjà opération-nelles dans d’autres secteurs que la santé,

ou implantées hors de l’hexagone dansle même secteur : Application ServiceProvider (ASP). Son principal atout est deremplacer l’achat de solutions par unelocation et un hébergement-éditeur. Cetteévolution est très intéressante, car elle faitpasser l’informatique du statut d’inves-tissement à celui de prestation de serviceà part entière.

Avantages• Possibilité de mutualiser les moyens

entre deux ou plusieurs structures. Undossier patient requiert une mainte-nance renforcée, gage d’une disponi-bilité permanente et d’une sécurité sansfaille. Ces moyens sont coûteux, maispeuvent être externalisés et partagés.

• Approche commune des processus desoins entre plusieurs entités. Gage dequalité, cette orientation processus-métier du système d’informationaccompagne le professionnel de santédans ses prises de décisions et insufflede la logique médicale dans la gestionSIH. Ce concept favorise l’efficience desprocessus de soins.

• Partage d’une base de connaissancemétiers via un paramétrage de la solu-tion. Les professionnels utilisent unebase de connaissance partagée etcommune. Ils bénéficient d’un déploie-ment plus rapide et démarrent l’en-semble des fonctionnalités DUP sansavoir tout à réinventer. La collaborationéditeur-établissements dans le para-métrage de l’application est renforcée.

• Achat d’un service et non plus d’uneapplication, garantie de souplesse etd’évolutivité. Dans l’ancien système,l’établissement contractualisait l’achatd’un droit d’usage (licence) sur unesolution déterminée. Il en était d’unecertaine façon prisonnier. Dans le modeASP, la contractualisation ne porte plussur une application: elle intègre la four-niture de fonctionnalités définies avecune exigence de qualité de serviceassociée, quel que soit le support logi-ciel et matériel correspondant.

• Dimensionnement des prestations: lamutualisation des moyens et desservices permet de dimensionner lesprestations à la taille exacte des clients.Les solutions-éditeur deviennent acces-

>> Couverture fonctionnelle

Médicale

• Gestion des antécédents et observation

• Édition et validationdes données médicales- protocoles- comptes rendus- observation médiclae- feuille de surveillance- score

• Prescription- médicaments- examens

• Résultats d’examen- biologie- imagerie

• Gestion des consentements

• Présentation des pathologies, des actes

• Gestion des consultations- spécialité- préopératoires- suivi postopératoire

Soins

• Infirmiers- transmissions· médicaments· soins· pansements

- paramètres vitaux· température· tension· pulsations

- feuille de surveillance· postopératoire· réanimation· pansements

• Kinésithérapie

• Ergothérapie

• Diététique

Administrative

• Coordonnées du patient

• Coordonnées des médecins correspondants

• Coordonnées de la famille et des proches

• Correspondancedu patient

• Suivi financier

Source: groupement d’intérêt économique AHNAC-CHV

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sibles aux petits établissements. Ellesapportent une qualité de paramétrageet une sécurité inaccessibles dans uneformule traditionnelle, sinon à un coûthumain et financier hors de portée.

• Recentrage sur l’activité de soins: cettesolution permet aux établissements dese recentrer sur leur métier principal - lessoins - et de disposer d’un outil de typeindustriel qui se charge de l’évolutionréglementaire (programme de médicali-sation des systèmes d’information, tari-fication à l’activité, certification de laHaute Autorité de santé…). L’ASPcomprend un service de maintenance24h/24. Les établissements clients n’ontplus à faire l’acquisition de serveurs, àgérer les applications qui y résident, às’occuper des tâches d’exploitation asso-ciées (sauvegardes, installation desmises à jour). Ils se «contentent» decontractualiser avec le fournisseur deprestations, de suivre l’évolution ducontrat, chaque membre adhérentsupplémentaire faisant diminuer un coûtmoyen qui n’est pas proportionnel à leurnombre.

• Perspective de déploiement régionalou national : l’ASP est susceptible defavoriser une politique nationale ourégionale d’informatisation du dossierpatient et de répondre plus efficacementaux préoccupations des autorités desanté sur la transmission des données.

Inconvénients / risquesQuels sont les inconvénients éventuels?Il s’agit plutôt de risques qu’il convientd’anticiper pour en atténuer ou supprimerles effets.La charge principale reposant désormais surle fournisseur, l’application doit être spécifi-quement calibrée et développée pour ce typede fonctionnement. Ce n’est pas le cas detoutes, mais les fournisseurs les plus impor-tants du marché y viennent. L’organisationde l’hébergement doit être adaptée et le four-nisseur détenteur d’une autorisation d’hé-bergement des données de santé.L’établissement doit imposer desexigences sur la disponibilité du serviceet réviser entièrement la teneur ducontrat proposé. Le GIE AHNAC-CHVa fait appel à un cabinet juridique pour

élaborer des règles équilibrées quant auxobligations à respecter. Il ne faut surtoutpas se contenter du contrat type desfournisseurs d’ASP ! Il faut enfin êtreparticulièrement attentif à la configura-tion du réseau, qui détermine la dispo-nibilité et la rapidité des échangesclient/serveur, et ne pas hésiter à inves-tir dans la taille et la sécurité du réseau.

La gestion d’équipes informatiquescomplètes et disponibles 24h/24

représente un investissement consé-quent au regard de la complexité dessolutions de soins. Le mode ApplicationService Provider permet aux établisse-ments de santé d’alléger cette chargeinformatique. Elle offre à leurs équipesla possibilité de recentrer leursressources sur la stratégie, la gestion deprojet et la conduite du changement. Cetype d’externalisation de l’infrastructuretend à se généraliser dans plusieurssecteurs d’activité, industrie et banquenotamment. La notion d’hébergeur dedonnées de santé rend désormais possi-ble ce type d’évolution. ■

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Une forte intégration technolo-gique, des partenariats industrielssolides et innovants (NCS) ont

rendu possible cette mobilité. Ainsi qu’unemutation profonde dans la façon de penserle soin. Notre postulat: faire courir l’infor-mation médicale plutôt que soignants etmédecins. Les équipes ont accès à l’infor-mation quand elles en éprouvent le besoin,grâce à des terminaux multimédias et/outablet PC Wifi (photos ci-dessous).

Si la démarche d’informatisation globalea commencé dès 2002, la créationd’un circuit de recueil des donnéespertinent s’appuyant sur les fonction-nalités du système d’information et lanouvelle architecture a prévalu dès lamise en service du nouveau site. Faceaux enjeux de la tarification à l’activité,il était indispensable de disposer d’in-formations exhaustives, de qualité, etce rapidement.

Accueil décentraliséLe centre hospitalier d’Arras est passé d’unaccueil centralisé à un accueil décentra-lisé. Chaque étage a une banque d’ac-cueil. Ses deux agents sont rattachés à lacellule du suivi de l’information patient(CSIP) dépendant du département d’in-formation médicale (DIM). Ce redéploie-ment présente l’avantage d’un meilleurrecueil de l’information relative à l’admis-sion des patients (proximité des servicesde soins). Il place également la CSIP enposition d’autorité quant à la qualité durecueil, ce qui permet le managementattendu au regard des objectifs fixés et desmissions d’évaluation.Chaque dossier ouvert se voit attribuer unnuméro d’épisode, valable pour toute ladurée du séjour. À chaque venue dupatient, un nouveau dossier est ouvert. Ilest alors aisé, depuis le progiciel Clinicom(Siemens Health Services), d’aspirer lesdonnées mémorisées sur le dossier précé-dent. Pas de ressaisies inutiles.Afin d’éviter de trop longues files d’attenteaux différents points d’accueil, l’hôpitalprivilégie le système des « admissionsprogrammées» : le dossier administratifdu patient est préparé avant qu’il seprésente au guichet d’accueil. Ce quin’empêche pas de vérifier, à son arri-vée, un certain nombre de données.Agents d’accueil et services de soinsalimentent le dossier au cours du séjour.Le cas échéant (admissions prononcéesaux urgences et suivies d’une hospitali-sation, patients mineurs…), les infor-mations manquantes au moment de l’ad-mission sont complétées. Des avis de

Mob

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Pierre THÉPOTDirecteur

Arnaud HANSSKEMédecin DIM, responsable de la politique

du système d’information

Christian LEBRUNDirection des services d’information

Pierre MARQUISChef du service gynécologie-obstétrique

Dolorès COUVREUXPraticien hospitalier, service de gynécologie-obstétrique

Christian ISARDDirecteur des finances, centre hospitalier d’Arras

Mobilite@CH-Arras.fr :l’information nomade

L’hôpital a migré de l’information sédentaire à l’information nomade. Ouvert en 2007,

le nouveau centre hospitalier d’Arras a fait le choix de la mobilité. Architecture physique,

système d’information tout IP, outils de communication, workflows

et management fonctionnent en synergie.Objectif : une structure plus performante

et plus ouverte sur son environnement, où la technologie, placée au service de l’homme,

préfigure l’hôpital de demain.

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Haute information en santé

régularisation sont alors transmis auxpatients ou des démarches téléphoniquesentreprises. Au retour, les informationsrelatives à ces avis sont saisies en différé.

Dossier administratifdématérialiséS‘assurer de la bonne identité du patientadmis est un point majeur sur lequel l’en-semble des acteurs s’est accordé. L’identitépatient est le support base de toutes lesdémarches médicales et administratives(transfusion, relations avec les organismessociaux…). La cellule du suivi de l’infor-mation patient (CSIP) joue le rôle d’inter-face entre les agents d’accueil (recueil desdonnées à la source) et le service factu-ration comprend trois agents chargés detraiter les doublons d’identités et dedossiers. Elle rédige les procédures, assurele paramétrage des fichiers du progicielClinicom et accompagne les agents d’ac-cueil dans l’utilisation des modulesClinicom (acquisition, consolidation).Elle veille au bon recueil des données injec-tées dans le système d’information.Le service de facturation gère la factu-ration des dossiers, l’archivage papier despièces administratives, le contentieux. Iltraite les retours courrier (complète lesdossiers), met en place les flux B2 etadresse les avis des sommes à payer. Ceservice est en contact direct avec la caisseprimaire d’assurance maladie.

Un lecteur de mise à jour des cartesvitales (technologie GPRS) est installésur chaque banque d’accueil. Il permetd’accéder à des informations fiables,notamment sur la partie caisse primaired’assurance maladie. Les cartes demutuelle sont scannées sous formatPDF. Une phase de synchronisationinjecte ensuite les fichiers dans le dossiermultimédia Clinicom. Le schéma estidentique pour tous les autres docu-ments administratifs : le dossier admi-nistratif et l’ensemble de ses pièces sontintégralement dématérialisés.Les demandes de prise en charge«mutuelle» sont réalisées par l’agent sursupport électronique, lorsque l’hôpital n’estpas conventionné. Le centre hospitalierd’Arras a opté pour l’externalisation de cettegestion qui supprime de nombreuses acti-vités chronophages, notamment dans l’en-voi des demandes. Le prestataire a pourmission d’obtenir les accords, de les retour-ner sous format électronique et de les injec-ter dans le dossier patient. Les délais deretour sont divisés par quatre par rapportà l’ancienne organisation.Les agents d’accueil gèrent leur conten-tieux. Le CSIP vient renforcer cette missionen prenant en charge les activités de lafacturation. Les avis de sommes à payersont en cours de dématérialisation et lesenvois externalisés.Cette dématérialisation des donnéesmédico-administratives génère efficience,qualité et gain de temps : 100% desdossiers externes et d’hospitalisationavaient été facturés au 20 janvier 2007.La mobilité logistique n’a pas été oubliée.Les véhicules autoguidés (figure ci-dessus)libèrent d’un travail peu valorisant lesagents logisticiens. Ces derniers concen-trent désormais leur attention à l’arrivéedes chariots dans les services après appelsur leur téléphone Wifi Ip mobile.

Du zéro papier à la qualité des soinsLa politique d’informatisation engagée en2002 au centre hospitalier d’Arras visaitune dématérialisation globale. La nouvelledisposition des lieux et des secrétariats,la gestion aménagée de l’équipe médi-cale de gynécologie-obstétrique ontdéclenché, à l’ouverture du nouvel hôpi-tal, une réflexion médicale sur l’optimi-

sation des processus de prise en chargeet d’accès aux dossiers médicaux deconsultation. Avec un objectif : faire courirl’information médicale plutôt que les prati-ciens. Le service de gynécologie-obsté-trique bénéficie depuis 2007 d’unenumérisation totale du dossier médical :• agendas des consultations externes ;• circuit complet de la numérisation des

demandes ;• retours de résultats de biologie en

temps réel intégrés au dossier patient ;• dictée numérique pour tous les méde-

cins, sur PC en connexion directe avecle dossier patient, en mode nomadeavec «sténorettes» numériques ou viatéléphones IP Wifi mobiles ;

• accès aux images du service de radio-logie via Picture Archiving Commu -nication System (Pacs) ;

• ouverture du dossier aux médecins deville: plus de 50000 pages lues en 2007par les médecins libéraux via NetAcess.

Le process informatique soutient ets’adapte complètement au nouveau modede fonctionnement du service.Les photocopieurs ont été reconfiguréspour scanner et envoyer les informationsdans le dossier patient multimédia àtravers un processus très simple. Celles-ci sont disponibles à tout moment et entout lieu par les praticiens. Les tempsde classement de nombreux résultatsextérieurs sont optimisés.L’ancien dossier («dossier vert ») a éténettoyé, réordonné puis scanné en formatPDF sur des outils multifonctions tradi-tionnels, avant d’être réinjecté dans ledossier multimédia de la patiente.Un module complémentaire gestionnairede workflow multimédia (Zenidoc) a étésynchronisé au logiciel Clinicom, organi-sant le workflow :• une liste de patientes apparaît à la

connexion;• en sélectionnant l’une d’elles, le méde-

cin active une fenêtre qui donne accèsà plusieurs possibilités de lecture1, toutcela dans l’ordre que le praticien désire;

• le praticien code les actes réalisés(CCAM).

Plus de 4000 patientes ont bénéficiédepuis juillet de ce nouvel outil de soins,qui améliore la prise en charge para-médicale et médicale, tout en respectantles obligations médico-légales. ■

1. Les possibilités delecture sont lessuivantes : lire lesantécédents, lire ledossier vert corres-pondant à l’anciendossier, lire une pagescannée directementdepuis le bureaumédical lors d’unevisite précédente, lireles derniers résultats.

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>> L’hôpital d’Arras récompensé pourson système d’information innovant

Le centre hospitalier d’Arras a reçu, le 3 avril à la Maison del’Amérique latine à Paris, le Grand Prix 2008 des TrophéesEntreprise et Société de l'information. Décerné par les rédac-tions de Cio-online.com et du Monde informatique.fr, cesTrophées récompensent depuis huit ans le travail effectuépar la direction informatique d'une entreprise, d'une asso-ciation ou d'une collectivité au service d'un projet métier. Lecentre hospitalier d'Arras a été particulièrement distingué parle jury parmi les douze nominés. Plusieurs objectifs illus-traient son dossier de candidature : « recentrer les équipessoignantes sur leurs missions propres en optimisant leurtemps de travail ; être attractif pour la clientèle avec desprestations hôtelières de qualité; ne saisir qu'une fois et uneseule les données d'un patient, quel que soit le portail d'en-trée; améliorer la communication vers les acteurs extérieurspour une meilleure continuité des soins.»

En savoir plus :http://www.lemondeinformatique.fr/actualites/lire-le-centre-hospitalier-d-arras-grand-prix-des-trophees-entreprise-et-societe-de-l-information-25774.htmlhttp://www.cio-online.com/

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Haute information en santéS p é c i a l H ô p i t a l E x p o 2 0 0 8

Professionnels de santé ennombre insuffisant, plateauxtechniques et moyens de

communication limités, grands centresaccessibles uniquement par voiefluviale ou aérienne : pour les popula-tions guyanaises de l’intérieur desterres, la prise en charge sanitaire restebien en deçà des services offerts auxcitadins. Si la majorité de la popula-tion vit sur la côte et dans les villes deCayenne, Kourou et Saint-Laurent duMaroni, où sont implantés les troishôpitaux du département, ainsi que lamajorité des ressources de santé guya-

naises, les vingt-et-un postes de santétenus par du personnel paramédicalreprésentent le seul accès aux soinspour les 20 % d’habitants qui viventdans l’intérieur des terres (visuel 1).Seuls les plus importants de cescentres comptent un médecin généra-liste. Dans ce contexte, l’expérience detéléconsultation par satellite conduitede décembre 2001 à mai 2002 portesur trois spécialités - parasitologie,dermatologie, cardiologie - quatrecentres de santé disséminés à l’inté-rieur des terres et un cahier descharges. Il s’agit :

• au plan médical : de valider uneméthode de diagnostic à distance et deproposer une thérapie ;

• technique : de vérifier l’efficacité dusystème dans un environnementextrême (forêt équatoriale, taux d’humi-dité élevé, alimentation électrique aléa-toire, couverture nuageuse…) et d’éva-luer son acceptation par les utilisateurs;

• économique : de valider et comparerles coûts de la télémédecine par rapportà la prise en charge existante.

Le travail des équipes pluridisciplinaires,aux cultures professionnelles différentesmais complémentaires, repose sur unpartenariat médico-scientifique entre lecentre hospitalier Andrée-Rosemon deCayenne (CHAR), le Centre nationald’études spatiales (CNES) et l’Institut demédecine et de physiologie spatiale(MEDES). Dans ce schéma, l‘exper-tise médicale est apportée par le CHAR.Chaque poste de santé est équipé d‘unevalise de télémédecine (visuel 2), unlogiciel est spécifiquement développépar MEDES et la confidentialité desdonnées assurée.Les résultats sont bons : à l’issue dessix mois d’expérimentation, la Guyanes’engage dans l’élaboration d’un véritableréseau de télémédecine. Dès 2004, outreles spécialités médicales initiales, lesystème intègre l’ophtalmologie, la gyné-

Télémédecine en Guyane

Pierre PAUCHARDDirecteur du centre hospitalier Andrée-Rosemon, Cayenne

Erwann FONTAINEPraticien hospitalier contractuel, SAMU 973

Thierry LE GUENPraticien hospitalier SAMU 973,

responsable de l’Unité fonctionnelle de télémédecine

Gérald EGMANNPraticien hospitalier SAMU 973, chef de service

Centre hospitalier Andrée-Rosemon, Cayenne

La Guyane est un grand département d’outre-mer (86 000 km)

recouvert à 80 % par la forêt équatoriale. Région côtière

et villes concentrent les trois hôpitaux et les principales

ressources de santé. À l’intérieur des terres, les ressources

médicales sont plus modestes. Vingt-et-un postes de santé

tenus par du personnel paramédical assurent la couverture

sanitaire d’une population disséminée. En cas de problème

grave, l’évacuation est la seule solution. Comment faciliter

l’accès de ces populations isolées à des spécialistes ?

La première expérience de télémédecine est lancée fin 2001.

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cologie obstétrique, la pédiatrie, l’image-rie (neurochirurgie), la diabétologie, lacancérologie et la traumatologie. Tous lescentres et postes de santé à l’intérieur desterres sont équipés. Les trois hôpitaux

du département sont reliés au réseau, etune liaison avec la Martinique est établie,principalement pour des avis thérapeu-tiques concernant des scanners cérébraux(absence de neurochirurgiens en Guyane).

>> Répartition de l’offre en services publics en Guyane - visuel 1 >> Station portable de médecine - visuel 2

Extension du systèmeLes années 2006-2007 voient naître denouveaux projets :• l’installation d’un module de surveil-

lance épidémiologique assure unrecueil statistique quotidien, un recueilsyndromique hebdomadaire et desalertes épidémiologiques;

• le développement de la téléobstétriquesemble très prometteur. Elle concerne

Communément appelée valise de télémédecine, elle comprend unordinateur portable, un appareil photo numérique, un électrocardio-

graphe numérique, un microscope, une Webcam, une liaison dedonnées (ligne téléphonique, terminal satellite B-GAN ou VSAT).

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Haute information en santé

l’envoi d’images échographiques pourdatation de grossesse et permet dediminuer le nombre d’évacuations sani-taires de parturientes engagées dansun processus d’interruption volon-taire de grossesse1. Actuellement, deuxcentres (Maripasoula et Saint-Georges)et un poste de santé (Trois Sauts)disposent d’échographes. Nous souhai-terions augmenter ce parc échogra-phique ;

• la création d’une passerelle entre leserveur de télémédecine et leserveur de résultats du laboratoirede l’hôpital de Cayenne génère gainde temps et automatisation de l’en-voi des résultats d’analyses au centrede santé concerné ;

• l’extension du réseau aux centres desanté du littoral évite de longs dépla-cements, notamment en dermato-logie ;

• la mise en place d’un réseau médi-cal ville-hôpital dans deux spéciali-tés (dermatologie et cardiologie) esten cours.

Les perspectives de développementrésident dans la visioconférence et laréalisation d’échographies à distanceen temps réel. Condition nécessaire desuccès : un réseau haut débit à coûtajusté, adossé à une architectureparfaitement adaptée aux besoins duterrain.

Quelques difficultés demeurent, prin-cipalement dues aux conditions clima-tiques (chaleur et humidité) qui impo-sent un renouvellement quinquennaldu matériel. L’isolement est un autreproblème : en cas de panne du maté-riel, l’assistance technique n’a pas lesmêmes temps de réponse qu’en zonecôtière ou urbanisée. Enfin, le person-nel des centres de santé change enfinsouvent : des formations au matérieldoivent être prodiguées régulièrementà tous les nouveaux arrivants. Maisl’adaptation culturelle est satisfaisante.En service depuis plusieurs années, leréseau est entré dans les mœurs.

Exemples-type d’utilisationLe recours à la télémédecine intéresseplusieurs disciplines et pathologies. Lacardiologie d’abord, qui répond parti-culièrement bien à la téléconsulta-tion. L’électrocardiogramme numériquejoint au dossier médical permet auxspécialistes hospitaliers, et au person-nel soignant local, de traiter les patientssur place en toute sécurité, ou deprocéder à une évacuation et d’enévaluer l’urgence.Les pathologies parasitaires et derma-tologiques, fréquentes en Guyane,peuvent tout aussi efficacement êtrediagnostiquées à distance. Un exem-ple ? Nos équipes ont eu à traiter le cas

d’un enfant de deux ans présentant unimportant impétigo de la face. Grâceau diagnostic établi à partir de docu-ments photographiques et au traite-ment prescrit par le spécialiste, l’éva-cuation sanitaire du bambin, initiale-ment demandée par l’infirmière, a puêtre évitée.

Rapport coût-bénéficeLe réseau de télémédecine guyanaispermet de rompre l’isolement des popu-lations et des professionnels de santé.Un de ses principaux atouts, bienconnu, est qu’il résorbe la fracture exis-tant en matière de couverture sanitaire.D’un point de vue médical, l’utilité etla fiabilité de ce système ne sont plusà démontrer.Deux facteurs atténuent l’éloge. La télé-médecine reste un outil opérateur-dépendant, et les coûts d’investisse-ment et de fonctionnement ne sont pasnégligeables : le prix d’une valise est dedix mille euros et une téléconsulta-tion (par téléphone satellite) revient àsoixante-dix-huit euros, dont cinquante-trois en frais de communication.En contrepartie, une thèse réalisée en2004 a montré que, sur une périodede dix-sept mois, vingt-deux évacua-tions sanitaires ont pu être évitées. Ellesreprésentent une économie de plus dequatre-vingt mille euros 2 (transporthéliporté, hospitalisation…). Le rapportcoût-bénéfice se révèle donc à l’avan-tage du système. Pérennisé grâce àl’implication de ses partenaires, il conti-nue à s’améliorer et s’étendre. ■

1. Dr Thierry Le Guen, «Étude sur l’évaluationde la télé-obstétrique en Guyane», août 2004.

2. Thèse de médecine générale, «Bilan médi-cal de dix-sept mois de télémédecine enGuyane française», soutenue le 17 décembre2004 par le Dr Erwann Fontaine.

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>> Électrocardiogramme (ECG) numérique - visuel 3

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