Fièvre chez un patient porteur d’un drain ventriculaire

Rossi Marine

Thomas Sébastien

Internes DES Anesthésie réanimation

CHU Grenoble

Introduction

• Fièvre :– Une des manifestations de la réponse inflammatoire– Définition arbitraire

• Variable entre 38°C et 38,5°C, une ou plusieurs fois consécutives• Elévation de la centrale > ou = à 38,3°C sur 2 mesures

– Mesure • Thermistance IV si présence d’un cathéter de Swan-Ganz• Thermistance sur sonde vésicale• Sondes de rectales, oro-pharyngées ou oesophagiennes

Introduction

• Dérivation Ventriculaire = DV :– Dériver le LCR transitoirement ou définitivement – À l'aide d'un drain implanté dans les ventricules

Introduction

• Dérivation ventriculaire externe = DVE• Dérivation ventriculo-péritonéale = DVP• Dérivation ventriculo-cardiaque = DVC…

Indications des DV : Hydrocéphalies

• Objectifs :– Drainage de la production quotidienne de LCR– Normalisation et monitorage fiable de la PIC pour les DVE

• Indications :– HSA– Trauma crânien– Tumeurs intra crâniennes– Hydrocéphalies idiopathiques– Ventriculites ou ventriculites sur valve interne

Étiologies

• Fièvre non liée au système ventriculaire– Étiologie des fièvres en réanimation

• PAVM• Infections urinaires• Infections de KT• TVP…

– Fièvres liées à la pathologie à l’origine de la pose du DV• HSA : vasospasme • Tumeur neurologique : syndrome paranéoplasique• TC : fièvre neurologique

• Fièvre liée au système ventriculaire = ventriculites

– Étude sur 12 ans entre 1993 et 2005– 200 patients, HSA = 48,3%– Incidence infection = 23,3%! (entre 0 et 27% dans la

littérature)

Pathogénie et microbiologie

• Voie de contamination cutanée– Plaie opératoire– Matériel– Souvent précoce, dans les 2 mois

Pathogénie et microbiologie

• Voie de contamination à partir de l’extrémité distale du shunt (= DVP)– Germes : entérobactéries notamment BGN– Perforation digestive ou translocation batérienne– Colonisation lente et insidieuse jusqu’à 60j après la chirurgie

• Voie de contamination d’origine hématogène– Foyers infectieux situés à distance – Germes : Streptococcus viridans, E Coli…

• DVP :– Fièvre– Symptomatologie

abdominale– Tableau de péritonite

• DVP :– Fièvre– Symptomatologie

abdominale– Tableau de péritonite

• DVC :- Bactériémies- Embols septiques- Endocardites- Anévrysmes Mycotiques

• DVC :- Bactériémies- Embols septiques- Endocardites- Anévrysmes Mycotiques

Diagnostic

• Clinique non spécifique!• Toute fièvre ou dysfonctionnement doit

conduire à l’étude microbiologique du LCR!

• Clinique non spécifique!• Toute fièvre ou dysfonctionnement doit

conduire à l’étude microbiologique du LCR!

Traitement

• Ablation de la DV• Mise en place d’une DVE• Antibiotiques IV• Nouvelle DV après stérilisation du LCR• Antibiotiques par voie intraventriculaire

– Pas de consensus • Sur le choix de l’antibiotique• Sur la posologie à administrer

– Risque de toxicité cérébrale

• Population pédiatrique porteuse de DVP• Infection de DV compliquée

– Hydrocéphalie multicompartimentale– Organismes multiples– Péritonite sévère– Infections d’autres sites

• 3s ttt ATB IV + 2s ttt intraventriculaire + nouvelle DV• Réduction

– Durée du traitement– Durée de séjour– Diminution de la récidive

• Revue de la littérature portant sur DVP et DVA :– 17 études, 2134 patients– Résultats de la métaanalyse

• Antibioprophylaxie à la pose associée à une ↓ des infections• Pas de différence dans les sous-groupes

– DVP/DVC– Âge– Durée de la prophylaxie par ATB, donc à ne pas poursuivre plus de 24h

– À évaluer :• ATB, combien de doses?• DV imprégnée d’ATB?

Étude sur 11 ans, 802 procédures, 534 patients

• Étude du bénéfice de la mise en place d’un protocole pour :– L’insertion de la DVE– Les soins infirmiers– La surveillance

• Incidence des infections chute de 12 à 5,7% avec la mise en place du protocole

• Seuls FdR retrouvés d’infection :– Fuite de LCR– Violation du protocole

• La DVE est « sûre »!

Conclusion

• Taux d’infections relativement élevé• Facteurs de risques bien identifiés• Bénéfice d’une antibioprophylaxie pour drains permanents• Pas de prélèvements quotidiens de LCR• Pas de changement systématique des DVE• Traitement :

– Antibiothérapie Intra veineuse +/- Intrathécale– Changement du cathéter