Fièvres Typhoïdes : traitements courts

Choléra

Amibiase

FIEVRES TYPHOIDES :traitements courts

*Ciproflox.(n=127), Oflox.(n=251), Peflox.(n=92).

ANTIBIOTIQUES(posologie)

DUREE MOY.(Ext.)

GUERISON (%)

CEFTRIAXONE(3-4g, 75mg/kg/j)

5 jours (3-14)

225/251 (89.6%)

F-QUINOLONES*(dose usuelle)

10 jours(5-15)

461/470 (97%)

FIEVRES TYPHOIDES :Ceftriaxone vs Chloramphénicol

ANTIBIOTIQUES DUREE(jours)

GUERISON(%)

Nbpts

Réf.

CEFTRIAXONE

CHLORAM.

3

14

97

100

38

20 (1)

CEFTRIAXONE

CHLORAM.

7-5

14

85

92

61

62 (2,3)

(1)-Lassère et al, J. Antimicrob. Chemother., 1991, 28, 765-72.(2)Islam et al, J. Infect. Dis., 1988, 158, 742-7.(3)Islam et al, Antimicrob. agents Chemother., 1993, 37, 1572-5.

FIEVRES TYPHOIDES :C3G vs Chloramphénicol

jours

%FEBRILES

01020

3040506070

8090

100

2 4 6 8 10 12

Chloram.Ceftriaxone

Islam et al, J. Infect. Dis., 1988, 158, 742-7.

FIEVRES TYPHOIDES : Fluoroquinolones vs C3G

ANTIBIOTIQUE(dose en g/j)

DUREE(jours)

GUERISON(%)

NbPts

Réf

OFLOX.(0.2x2)

CEFTRX. (3x1)

5

3

100

72

22

25 (1)

CIPROFLOX.(0.5x2)

CEFTRX.(3x1)

7

7

100

83

20

22 (2)

(1) Smith et al, Antimicrob. agents Chemother., 1994, 38, 1716-20.(2)Wallace et al, E.J.C.M.I.D., 1993, 12, 209-11.

FIEVRES TYPHOIDES :Ofloxacine vs Ceftriaxone

01020

3040506070

8090

100

2 4 6 8 10 12

OfloxacineCeftriaxone

%FEBRILES

jours

Smith et al, Antimicrob. Agents Chemother., 1994, 38, 1716-20.

Fièvres Typhoïdes NON compliquées Ofloxacine : 5j (10) = 3j(15mg/kg/j)

Vietnam 1993 438 pts dont 286 < 15 ans ; 228 hémo + Délai moy apyrexie : 2,7 (±1) jours 1 seule rechute (1 dose) Effets adverses :

– vertiges : 6 (1,4%)– arthralgies : 6, dont 2 imputables à

Oflox

Hien TT et al, Clin Infect Dis 1995, 20, 917-23

Fièvres Typhoïdes NON compliquées Ofloxacine (15mg/kg/j) : 3j = 2j3j = 2j

Vietnam, 1993-94 - enfants (n=108) Hémo+ :100. S. Typhi multiR : 86% cas Délai moy apyrexie : 4 (±2,5) jours Persistance fièvre > 7 jours

– « 2 jours » : 6– « 3 jours » : 3, dont 1 rechute

Echec microbiologique : 1 Arthralgies : 0

Vinh et al, A.A.C.1996, 40, 958-61

Fièvres Typhoïdes NON compliquées Ofloxacine

2j2j (15mg/kg/j) = 3j3j (10mg/kg/j)

107 adultes. 95 hémocultures + Délai moy. apyrexie : 97 h Echecs :

– souche Nal-R : 3/5– souche Nal-S : 4/90 (p<0,0001,

RR:13,5)

Nguyen et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 1997, 91, 347-9

Résistance de Salmonella sérotype Typhi

aux quinolones au Viet Nam Wain et al. Clin Infect Dis 1997 ; 25 : 1404-10

Premier isolat Nal-R isolé au Viet Nam en 1993

Délai médian d’apyrexie :– Nal-R : 156 heures– Nal-S : 84 heures (p < .001)

Taux de rechutes (traitement court par ofloxacine):– Nal-R : 33%– Nal-S : 0.8%

Résistance de Salmonella Typhi aux Fluoro - quinolones ?

Inde, 1992 : 1° souche Cipro-R (CMI: 0,3 mg/l) Clin Infect Dis 1997, 24, S106-9 ; JAMA 1998, 279,

579-80

Jaipur, Inde, 2000 (J Trop Pediatr 2001 ; 47:3689-71) – résistance à la ciprofloxacine dans 55% des cas. – re-émergence d ’une sensibilité au

chloramphénicol Le Caire, Egypte, 2000 (Clin Infect Dis 2002 ; 35:1265-8)

– Aucune résistance à la ciprofloxacine et à la ceftriaxone sur 182 souches isolées > 1987

– Resurgence de la sensibilité au chloramphénicol

Fièvres Typhoïdes non compliquées : AzithromycineAzithromycine vs Chloramphénicol

Azithro : 500 mg/j, 7 jours (n=42) Chloramphénicol : 2-3 gr/j, 14 jours (n=35) Guérison clinique : 100% (A) vs 94% (C) Hémo stériles à J8 : 100% (A) vs 94%(C)

Coproculture nég. à J21,35 : 100% ds 2 groupes

Butler et al. Treatment of typhoid fever with azithromycin versus chloramphenicol in a randomized multicentre trial in India.J Antimicrob Chemother 1999 ; 44 : 243-50.

Fièvres Typhoïdes non compliquées : AzithromycineAzithromycine vs Ceftriaxone

Azithro (10 mg/kg/j, 7j) vs CRO (75 mg/kg/j, 7j)

108 enfants ; hémoculture + à S. Typhi : 64. Guérison clinique :

– groupe Azithromycine : 91% (31/34)– groupe Ceftriaxone: 97% (29/30)

Rechute : 4 dans le groupe Ceftriaxone

Frenck et al. (Cairo, Egypt) Clin Infect Dis 2000 ; 31 : 1134-8.

Fièvres Typhoïdes non compliquées : Azithromycine Azithromycine vs Ciprofloxacin

Azithro : 1 gr J1, 500 mg /j, 6 jrs (n=36) Ciprofloxacine :500mg x2 /j, 7 jrs(n=28) 100% de guérison clinique et

bactériologique (groupe Azithro : 1 hémo + à J4)

Girgis et al.. Azithromycin versus ciprofloxacin for treatment of uncomplicated typhoid fever in a randomized trial in Egypt that included patients with multidrug resistance. Antimicrob Agents Chemother 1999 ; 1441-4.

Fièvres Typhoïdes non compliquées : AzithromycineAzithromycine vs Ofloxacin

Azithromycine(1g/j) vs Ofloxacin (200 mg/j), 5j 88 hémocultures + à S. Typhi (86) ou Paratyphi A

(2) Souches Nal R : 53% (CMI 90 oflo R/S : 0.5/0.03

µg/ml) Guérison clinique :

– Groupe Azithro : 95% (42/44)– Groupe Oflo : 86,4% (38/44)

Souches Nal R, groupe Oflo : – augmentation du délai d ’apyrexie– persistance coproculture + : 7/17 (41%)

Chinh NT et al (Viet Nam); Antimicrob Agents Chemother 2000 :1855-9.

Traitement des fièvres typhoïdesen France, en 2004 ?

Fluoroquinolones :– 5 jours (2-10)– Adulte– Enfant, si souche multi-R

Alternatives aux FQ – Ceftriaxone (75 mg/kg/j, ≤4g) : 5 jours– Azithromycine (10 mg/kg/j) : 5 à 7 jours– Cotrimoxazole : 15 jours

Fièvres Typhoïdes : traitements courts

Choléra

Amibiase

Vibrio cholerae

Bacille Gram négatif, mobile, incurvé Saprophyte dans l ’eau des estuaires, parasite du

zooplancton Vibrio cholerae sérovar O1 (LPS) : seul épidémique Confinée au sous-continent Indien jusqu ’au

XIXème siècle A partir de 1817, avec l ’essor de la machine à

vapeur V. cholerae O1 biotype classique s ’est répandu dans le monde à travers 7 pandémies

Le choléra en 7 pandémies... Le choléra en 7 pandémies...

1ère pandémie (1817-1823)– l'Inde, Golfe Persique, Est de l ’Afrique, propagation par

voie terrestre 2ème pandémie (1829-1851)

– Asie, Moyen-Orient, Europe, Afrique, Amérique du Nord 3ème pandémie (1852-1859)

– Amérique latine, pandémie de la propulsion à vapeur : train, bateau

4ème pandémie (1863-1879) : Ouverture du canal de Suez 5ème pandémie (1881-1896) :

– Tous les continents, sauf l ’Australie– Isolement du vibrion par Koch (Alexandrie)– Concept de l'hygiène de l'eau, premiers essais de

vaccination 6ème pandémie (1899-1923)

– dans les pays à hygiène défectueuse– les mesures de quarantaine aux frontières

1961 : Vibrio cholerae O1 biovar El Tor 1905 : lazaret d'El Tor (presqu’ île du Sinaï) 1938 : épidémies limitées à l ’ archipel des Célèbes 1961 : diffusion en Asie et Afrique 1991: Pérou puis extension rapide à toute l'Amérique

latine 1992 : nouvelle souche non-O1 épidémique

– Inde et Bangladesh– Sérovar O139 « Bengale »

Possède tous les facteurs de virulence (toxines,pili) de souches O1

Dérive d ’une souche O1 El Tor par acquisition de gènes codant pour LPS O139

Pas d ’immunité (anti LPS) croisée O1 - O139 8ème pandémie ?

Le choléra : 7ème pandémie ….Le choléra : 7ème pandémie ….

Choléra : chiffres 2002

Vibrio choleraeVibrio cholerae O1 biotype El Tor O1 biotype El Tor 142 311 cas rapportés Létalité : 3.95 %, jusqu ’à 30 % en zone à haut

risque Afrique la plus touchée : 137 866 cas (97%)Afrique la plus touchée : 137 866 cas (97%)

RD CongoRD Congo MalawiMalawi MozambiqueMozambique TanzanieTanzanie Afrique du SudAfrique du Sud

Inde : 3455 cas Europe : 7 cas

WER, 1 Aug 2003

Maladie strictement humaine– Près de 90% des infectés restent

asymptomatiques– Seulement 10% auront une diarrhée, dont– Environ 1% auront un choléra sévère

Polymorphisme génétique des récepteurs des entérocytes

Sujets caucasiens– relativement résistants à la toxine cholérique– grande fréquence des hétérozygotes pour le

CFTR (canal chlore impliqué dans la fuite hydrique)

Cholera

Choléra : physiopathologie

Inoculum : 1011 (eau) - 103 à 106 (nourriture) Mécanisme non invasif Facteurs de virulence :

– Flagelle ; Pili ou protéïne TCP = adhésine ; LPS

– Toxine Toxine cholérique

– 5 sous-unités L (ctxB) ; 1 sous-unité H (ctxA)– Activation de l ’adényl cyclase : élévation

AMPc

Vaccins anti-cholériques oraux

Bactéries entières tuées (WC) et sous-unité B recombinante (rBS) :– 2 doses à une semaine d ’intervalle– Protection de 85-90 % à 6 mois, 60 % à 2 ans

Souche V. cholerae O1 atténuée vivante (CVD 103-HgR)– Dose unique– Protection de 95% contre Vc classique et 65% contre Vc

El Tor après inoculation 3 mois après vaccination de volontaires sains US

– Pas de confirmation sur le terrain (Indonésie) Pas d ’indication officielle dans les situations

d ’endémie « L ’utilisation de vaccins cholériques oraux dans

une situation d ’urgence est admise »

Fièvres Typhoïdes : traitements courts

Choléra

Amibiase

Amibiase: définition Présence dans le colon d’ Entamoeba Entamoeba

histolyticahistolytica,même en l’ absence de signes cliniques.

L’ amibe se présente sous plusieurs formes :– histolytica : pathogène, – minuta : végétative, – kystique : infestante.

E. histolytica (10% des cas) est indifférentiable au plan microscopique d ’autres amibes non pathogènes : E. dispar ou E. moshkovskii.

Amibiase : épidémiologie

cosmopolite ; pays à bas niveau d’ hygiène, promiscuité

Réservoir : humain Maladie à transmission fécale : les

kystes survivent de plusieurs jours à mois, dans le milieu extérieur.

Deux modes épidémiques :– endémique : porteurs sains, malades– cas sporadiques : rivage méditérranéen

Amibiase colique

“Incubation” de 15 jours à plusieurs mois

Dysenterie : rare – Enfant +++ en pays tropical ;

exceptionnelle chez le touriste .– Selles glairo - sanglantes ; pas de pus,

épreintes et ténesme, douleur des 2 FI– Pas de fièvre

Diarrhée sub-aiguë : plus fréquente – 5 à 10 selles pâteuses /j, ± glaires/sang– Pas de fièvre, état général conservé– Diagnostic

Ex. des selles : amibes +++ Rectoscopie inutile

Amibiase colique

Diarrhée chronique– 2 à 3 selles pâteuses / j, pouvant

alterner avec des périodes de constipation ;

– souvent, tableau de “colopathie chronique”

– Diagnostic : ex. répétés des selles rectoscopie + biopsies

Amibiase colique

Amoebome :– Tumeur inflammatoire du colon, avec

présence d’ amibes dans cette néoformation

– Tableau de sub - occlusion– Diagnostic différentiel :

adénocarcinome du colon tuberculose iléo - caecale Crohn

Amibiase aigüe nécrosante :– Péritonite ; choc

Amibiase colique

Amibiase colique : diagnostic

Ex. parasito des selles : selles à l’ état frais, sur platine chauffante– amibe mobile, hématophage– pas de leucocytes

Mise en évidence dans les selles d’ une adhésine (Gal-GalNAc, ELISA) ou d ’ADN (PCR), permettant de différencier E. histolytica d ’amibes non pathogènes

Coproculture si fièvre : Shigella,.. ?

Sérologie (IHA) : + dans 70% cas en phase aiguë

Rectoscopie : ulcérations “en coup d’ ongle” Coloscopie : pour éliminer une pathologie

colique dans les formes chroniques ; association possible.

Amibiase colique : diagnostic

Amibiase hépatique

Asie du Sud - Est, Inde Afrique en forêt Adulte > enfant ; H > F Pas d’ antécédent digestif dans 50 à 60%

cas

Début brutal ou progressif Triade (Fontan) :

– fièvre– douleur HCD, irradiant à l’ épaule D,

avec signe de l’ ébranlement – hépatomégalie

Rechercher :– point de douleur exquis– syndrome pseudo-pleurétique de la

base D

Amibiase hépatique : Clinique

Amibiase hépatique : évolution

Guérison possible .. mais rare

Extension :– Lobe D :

rupture dans la plèvre, abcès sous-phrénique,

péritonite.

– Lobe G Péritonite,péricardite , amibiase cutanée

Amibiase hépatique : formes cliniques

Fièvre isolée, sans hépatomégalie douloureuse

Hépatomégalie sans fièvre Formes refroidies par la

chloroquine Formes ictériques (10%) Formes autochtones (10%)

Amibiase hépatique : diagnostic Séjour en pays d’ endémie ;

– durée le plus souvent > 1 mois– incubation : 9 fois sur 10 < 5 mois,

jusqu’ à plusieurs années Examens d’ orientation :

– VS > 50– leucocytose > 10,000 / mm3,

polynucléose– Rx thorax : élévation de la coupole

droite, comblement du cul-de-sac droit

Echographie, T.D.M. Sérologie : positive après 7° jour Coprologie : négative dans la grande

majorité des cas. Diagnostic différentiel :

– En zone tropicale : K primitif du foie +++

– En france : abcès à pyogènes (Strep. complexe “milleri”, ..)

Amibiase hépatique : diagnostic Examens de confirmation

Amibiase : traitement

Amœbicides de “ contact ”:– paromomycine: 500 mg x 3 / j PO*paromomycine: 500 mg x 3 / j PO*– Intétrix®– (furoate de diloxanide : 500 mg x3 / j PO)

Amœbicides tissulaires :

– Métronidazole : 10 à 15 mg/kg x 3 (1,5-2 g) /j, IV ou PO

– (Dé-Hydro-Emétine : 1 mg / kg / j, SC )

* Blessmann et al, N Engl J Med 2002, 347, 1384

Indications thérapeutiques

Métronidazole : 7 à 10 jours Puis amoebicide de contact : 7 à 10 jours Ponction du plus gros abcès : double

intérêt– diagnostique pour éliminer un abcès à

pyogène– thérapeutique : évacuer les gros abcès avec

risque de rupture– Attention si doute hydatidose !

Amibiase : suivi Clinique :

– régression de la fièvre et des douleurs en quelques jours

– VS : diminution de 1/2 en 10 - 15 jours Echographie :

– 40 % : normalisation en 2 mois– 45 % : régression partielle en 6 à 12 mois– 15 % : persistance d’ une “cicatrice”

Sérologie : “ négativation ” entre M3 et M12.

Taux de rechute : <5%

Amibiase : suite et fin

Un vaccin ?– Lectine Gal-GalNAc– IgAs intestinales

Pour en savoir plus :Pour en savoir plus : R. Haque et al. Amebiasis. N Engl J Med 17 Apr 2003, 348 :1565-73