7/24/2019 Formulaire_resiliation

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Nom, prnom:

Adresse :..

Tlphone : .

|_|_|_|_|_| Ville : .

LETTRE RECOMMANDEE

DE DEMANDE

DE RESILIATION

Madame, Monsieur,

Jai lhonneur de vous informer par la prsente lettre recommande que jentends faire cesserles effets du contrat dassurance n.. couvrant :

Le vhicule : marque/type :

n dimmatriculation...

Autre risque : .

A lexpiration de la priode en cours, soit, sauf erreur,

le : ..

(article L113-12 du code des assurances) en respectant un pravis de 2 mois.

Suite laugmentation de ma cotisation dassurance, la rsiliation prenant effet

le.

Loi Chatel du 28 juillet 2005.

Par ailleurs, je vous remercie de bien vouloir accuser rception de la prsente et vous prie de :

madresser, par retour du courrier, un relev dinformations (art.12 de la clause dite

de bonus malus )

me rembourser la portion de cotisation correspondant la priode postrieure la date

deffet de la rsiliation.

A.

Le

SIGNATURE (prcde de la mention lu et approuv )